stoke mandeville hospital john hampton unit (cmht) oxfordshire and buckinghamshire mental health

St. Lukas-Klinik | Dr. Jürgen Kolb |

Ambulante psychiatrische Arbeit in EnglandEin Erfahrungsbericht

Stoke Mandeville HospitalJohn Hampton Unit (CMHT)

Oxfordshire and Buckinghamshire Mental Health NHS Foundation Trust



Politische und finanzielle Rahmenbedingungen

England Gesamtbudget des NHS 7,6% des BIPDeutschland Gesundheitswesen 10,7% des BIPEurop. Schnitt 8,9%

90% des NHS Budget wird aus der Einkommensteuer finanziert+ Tabaksteuer und geringe Patientenzuzahlungen

Jährlich werden kommunale (sektorale) Budgets mit den sog. Strategic Health Authorities (Regulierungsbehörden) verhandelt.



ParlamentParlament

Department of Health (DH) GesundheitsministeriumDepartment of Health (DH) Gesundheitsministerium

FinanzministeriumFinanzministerium

Strategic Health Authorities (StHA) RegulierungsbehördeStrategic Health Authorities (StHA) Regulierungsbehörde

Primary Care Trusts (PCT)

Primary Care Trusts (PCT)

Secondary Care Trusts (SCT)

Secondary Care Trusts (SCT)

local council (Komunalbehörde)local council (Komunalbehörde)



Primary care (PC)

Kommunal organisiert in sog. Primary Care Trusts (PCT)

Sicherstellungsauftrag d.h. die Gesamtverantwortung für alle ambulanten Leistungen in einem sog. Sektor

Sektor umfasst jeweils ca. 300 000 Menschen

Steuerung über Hausarzt (Gatekeeper)

80% des NHS Budgets

150 in England

Kontrolle entsprechend medizinischen Richtlinien (NICE) und politischen Richtlinien (Strategic Health Authorities)



Primary Care (ambulante und hausärztliche Versorgung)

- Apotheker, - Optiker,- Zahnärzte, - Hausärzte (GP),- NHS Walk-in-Center,- NHS Direct,



Secondary care

Fach(arzt)behandlung in Regel nach Überweisung durch GP oder andere PC Instanz

Acute Trust, Träger eines oder mehrere Krankenhäuser

Care Trust, entstehen durch Zusammenarbeit von Kommune und NHS seit 2002 für chronisch Kranke

Ambulanz Trust; 12 in England bearbeiten den Bereich Krankentransport.

Mental Health Trust (MHT),



Mental health trust (MHT)

• Ursprünglich Einzugsgebiet circa 100 000 Bewohner• Anbieter von jeder Form psychiatrischer Behandlung in Zusammenarbeit mit den Kommunen.• Das Budget wird jährlich mit PCT und Kommune verhandelt.• Es gibt 73 MHTs in England.• Die Versorgung beschränkt sich in der Regel auf die Diagnosegruppen F0-F3 und F7• Die übrigen Krankheitsbilder werden im Bereich Primary Care versorgt.• Kalkulation: 2 von 1000 Bewohner benötigen Versorgung durch MHTs



Aktuelle gemeindepsychiatrische Versorgung

Seit 1990 strukturierter Aufbau von Community Mental Health Leitlinien zur Versorgung von psychisch Kranken an ihrem Wohnortwerden 1991 im sog. „Care Programme Approach“ festgelegt

Aufgaben:• Begutachtung, Aufnahme und Verlaufskontrolle

• Zuweisung ein Fallmanagers (CareCoordinators)

• Erstellen und Pflege eines Behandlungs- und Betreuungsplans (careplan) • Behandlung durch multidisziplinäres Community Mental Health Team (CMHT)



Community Mental Health Team(CMHT)das zentrale Instrument der (ambulant) psychiatrischen Versorgung

Die 5 wichtigen Berufsgruppen (Teamstärke 5-20 Mitglieder) :• Psychiater• Fachpfleger (Community Psychiatric Nurse (CPN) )• Klinischer Psychologe• Ergotherapeuten (Occupational Therapy)• Sozialarbeiter

Meist vorhanden:• Sekretärin• Team Manager



Community Mental Health Team

Nicht Berufsgruppen spezifische Funktionen:

Keyworkers = Carecoordinator Community Support Workers (Mischung Sozialpäd.+Sozialarbeiter)Psychotherapie Counsellors (professionelle Seelsorge mit einfachen PT Ausbildungen)Befrienders (Ehrenamtliche Helfer)

Je nach lokalen Besonderheiten variable Besetzung und Funktionen



Wie arbeitet ein Mental Health Team

Leitlinien zum inhaltlichen Verständnis

• Alle Teammitglieder haben Erfahrung in den subjektiven Belastungen psychischer Krankheit.• Unterstützung und Zuspruch werden angeboten• Ein klares Bild der Probleme und Ressourcen wird im Team erarbeitet• Erarbeitung einer individuellen Hilfestruktur.• Es erfolgt ein multiprofessioneller Informationsaustausch• Die Pfleger geben auch Hilfe bei vielen sozialen Problemen (z.B. Arbeitsplatzverlust) • Auch Ergotherapeuten und Sozialarbeiter haben Informationen über Medikamente• Der “Service User” wird in der Regel nicht das ganze Team sehen. • Nach einigen Kontakten wird ein Carecoordinator festgelegt



Wie arbeitet ein Mental Health Team

Meist an einer stationären Versorgungseinheit angegliedert. Die Teammitglieder sind alle mobil mit PKWs

Die Pat, die sich nicht vorstellen können, werden dort, wo sie sich befinden, aufgesucht. (Hometreatment)

Alle neuen und relevante alte Fälle werden in wöchentlichen Teamkonferenzen vorgestellt und je nach Schwerpunkt des Falles wird der Pat. einem Teammitglied zugewiesen.Diese Person ist dann auch meist Carecoordinator und für den Careplan zuständig.



Phil B. im Februar 2010

• Zu seiner eigenen Tätigkeit erzählt er, dass er circa 15 bis 20 Patienten pro Woche sieht. • Erwartet werden 15 Patienten.• Er verschreibt alle psychiatrischen Medikamente• 85% seiner Patienten sehen nie einen Psychiater.• Überweisung oder Konsultation eines Psychiaters bei unklarer Diagnosen oder Therapieresistenz.• 35% seiner Arbeitszeit verbringt er mit Patienten .• 65% der Arbeitszeit mit Dokumentation, Anfahrt und Konferenzen. • Derzeit besteht das Team in Buckingham noch aus sechs CPN. • Zu meiner Zeit waren es 11 CPN.



Community Psychiatric Nurse (CPN)

Ausbildung • Ausgebildete Psychiatriepfleger mit mehrjähriger Berufserfahrung im stationären Bereich

Tätigkeitsspektrum

• Wird auf Überweisung durch GP, Station, jedem Mitglied des Mental Health Teams tätig.

• Einsatz: zu Hause, in der Klinikambulanz oder in einer hausärztlichen Praxis

• Akutbehandlung, Verlaufskontrolle und Rückfallmanagement

• Häufig in der Rolle der Carecoordinator oder Keyworkers

• Support für soziales Umfeld z.B. Familie • Reintegration nach stat. Aufenthalt

• Aufklärung über Medikamente, Monitoring der medikamentösen Behandlung



Rolle des Psychiaters

Der Consultant hat eine überwachende Verantwortung für das Management der Patienten.

Ein Consultant Psychiatrist arbeitet in einem Community Mental Health Team und hat auch Verantwortung für stationäre Behandlungen.

Häufig übernimmt er auch die Konsiliarpsychiatrie für andere Abteilungen des lokalen Krankenhauses.



Care Coordinator

• Meist Mitglied des CMTHs

• Auswahl nach Schwerpunkt des Hilfebedarfs

• meist psychiatrischer Fachpfleger oder Sozialarbeiter

• Erstellt, pflegt und überwacht die Umsetzung des Careplans

• Koordiniert und führt die notwendigen Leistungen zusammen

• Hält persönlichen Kontakt



Careplan

10-15 seitiges Dokument, zunehmend digital

Erfasst u.a. folgende Bereiche (needs):• Substanzmißbrauch, Lernstörung, Perönlichkeits(störungen)• Bedürfnisse (Needs)• Körperliche Gesundheitsproblem (z. B. Notwendigkeit einer Diät)• Wohnen, Arbeit, (Freizeit)Aktivitäten, Risiken, • Rückfall-Prävention,• Krisenplan (Kontaktperson, Hilfestrategien aus Vergangenheit, Frühzeichen)• Psychiatrischer und psychologischer Befund



Needs and Unmet Needs (Bedürfnisse)

„Need assessment implies a focus on the person`s needs, rather than the services available.“

Besonderer Focus auf Bedürfnisse, welche nicht vom bestehen Service abgedeckt werden.

„Unmet Needs“ stellt auch die Frage, ob Ressourcen zu Verfügung stehen oder nicht.



Levels of Need

Standard:• Braucht in einem oder mehreren Lebensbereichen Unterstützung• Ist selbst in der Lage die Krankheit zu managen• Kann selbständig Kontakt mit Service halten• Ist eine Gefahr für sich oder andere• Ist in ein Netzwerk mit Unterstützung eingebundenErweitert (special needs):• Schwere psychische Krankheit mit Selbstverletzung und Gewalt in der Vorgeschichte• Lehnt Hilfe ab, ist aber hilflos in den meisten Lebensbereichen• Kriminelle Handlungen in der Vorschichte



Occupational therapy (Ergotherapie)

Leitbild:

• Hilfe beim Zurechtfinden im häuslichen Umfeld und bei den alltäglichen Anforderungen zurecht zu kommen,

• Reintegration nach langer stat. Behandlung,

• Untersuchung und Begleitung bei der Fähigkeit zur Selbständigkeit, z.B. Hausarbeit, Hygiene, kochen (Hometreatment),

• Verschiedene Kreativtherapien,

• Entspannungsverfahren,

Gruppen in der Ambulanz mit Zielen wie:

• Entwicklung von Sozialverhalten, • Arbeitstherapie,• alltägliche Entscheidungen und Planungen üben



Social worker

• Sozialarbeiter ist ein wichtiger Bestandteil eines CMHT,

• Sie sind meist bei der Kommunalbehörde angestellt und werden in das CMHT entsandt

• Schwerpunkte sind z.B. Finanzen, Wohnungsangelegenheiten oder Kinderversorgung



Vorzüge England

• Bei psychiatrische Erkrankungen kann das englische Gesundheitssystem seine Vorteile ausspielen.

• Klare, landesweite Organisationsstrukturen mit Rahmenbedingungen, die sich auf kommunale Besonderheiten anpassen lassen.

• Ausgereifte multiprofessionelle Behandlung.

• Enge Verzahnung mit kommunalen Behörden.

• Durchgehende ambulante und stationäre Behandlung.

• Zentrale Dokumentation, i.R. des englischen Datenschutz möglich.

• Kostengünstig, da hohe pflegerische und sozialarbeiterische Kompetenz.

• Allgemeinmedizin ist froh, wenn der überwiesene Pat. angenommen wird.

• Patient und seine Bedürfnisse im Mittelpunkt und nicht die Abrechnungserfordernisse.



Anregungen für eigene ambulante Arbeit

• Multiprofessionelles Mental Health Team

• Multiprofessionelle Dokumentation (careplan, mit Krisenplan)

• Systematische Erfassung der Bedürfnisse (Needs) des Patienten

• Regelmäßige Basisbetreuung durch ambulante, ggf. aufsuchende Pflege und Sozialarbeit

• Nicht ärztlicher Carecoordinator (Fallführer)

• Keine Verwechslung der Bedürfnisse der Leistungsanbieter mit den des Patienten



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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