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Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginoseP. Scagnelli, A. Simoncelli

Cod.

01819228

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otoneurologia2000

Serie editoriale:CLINICAL CASE

MANAGEMENT

Aggiornamento periodico:

OTONEUROLOGIA 2000

Novembre 2006 / n. 25

Coordinamento Scientifico:

Dr. Giorgio Guidetti

Audio-Vestibologia eRieducazione VestibolareAzienda Unitaria Sanitaria Localedi Modenae-mail: [email protected]

Coordinamento editoriale:Mediserve

© 2006 MEDISERVE S.r.l

Milano - Firenze - Napoli

otoneurologia2000Novembre 2006 / n. 25

SOMMARIO

Studio neuroradiologico

delle sindromi vertiginose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

P. Scagnelli, A. Simoncelli

OTONEUROLOGIA

otorino 25 mod 20-11-2006 16:06 Pagina 1

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Metodiche neuroradiologicheper il “sistema dell’equilibrio”

L’attuale impiego delle tecniche neuroradio-logiche nello studio delle patologie otoneu-rologiche che coinvolgono le strutture dellarocca petrosa e della fossa cranica posterio-re è strettamente legata allo sviluppo inquesti ultimi decenni delle sofisticate meto-diche di diagnostica per immagine quali laTomografia Computerizzata (TC spirale) e laRisonanza Magnetica (RM ad alto campo).

Indicazioni diagnostichee cenni di tecnica

La definizione diagnostica delle sindromivertiginose, in particolare, non può pre-scindere da una approfondita formazioneculturale specifica del neuroradiologo edalla stretta collaborazione con il clinicootoneurologo per caratterizzare, in pri-mis, il disturbo a seconda della sede del

deficit (vertigine centrale e vertigine peri-ferica). Utile ai fini diagnostici neurora-diologici è, inoltre, la distinzione dal

punto di vista topografico delle vertiginiperiferiche che possono essere distinte inlabirintiche e retrolabirintiche e delle ver-tigini centrali distinte in nucleari e sopra-nucleari.

Allo scopo di esaminare i principali centrianatomici che realizzano il complesso“sistema dell’equilibrio”, le tecniche neu-roradiologiche attualmente utilizzate sonorappresentate da TC, RM, AngioRM e

angiografia digitale (AGF).

• Nello studio delle vertigini periferiche l’uti-lità di TC e RM è tuttoggi controversa: tali tec-niche appaiono indicate qualora sia necessa-rio confermare la diagnosi clinica escludendocon certezza una causa centrale del sintomo.

• Nello studio delle vertigini centrali, inve-ce, il ricorso ad indagini neuroradiologicheappare indispensabile al fine dell’identifica-zione della causa eziologica del disturbo.

TC Spirale o “Volumetrica” Multistrato

L’indagine TC attualmente è l’esame neu-roradiologico di prima scelta per lo studiodelle strutture ossee di orecchio esterno,medio ed interno. In particolare, lo studioTC consente la valutazione delle seguentistrutture anatomiche:

• pareti ossee dell’orecchio esterno• spessore e continuità della membrana

timpanica• conformazione e ossificazione della

catena ossiculare• cavità timpanica

otoneurologia 2000 | numero 24 | LUGLIO 2006otoneurologia 2000 | numero 25 | NOVEMBRE 2006

STUDIO NEURORADIOLOGICO DELLE SINDROMI VERTIGINOSEPaola Scagnelli*, Anna Simoncelli

*Direttore UOS Neuroradiologia, Fondazione Policlinico “San Matteo” - Pavia


otoneurologia 20004

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• labirinto osseo• finestra ovale e finestra rotonda• pareti ossee del condotto uditivo interno (CUI)• tegmen• canale di Falloppio• acquedotto vestibolare• dotto cocleare e cavità mastoidee.

L’esame TC deve essere eseguito conapparecchi che impiegano la tecnologiaspirale, adottando piani e parametri diacquisizione specifici: piano assiale apaziente supino utilizzando algoritmo diricostruzione ad alta definizione per lostudio delle strutture ossee, matrice 512x 512, spessore di strato 0.5 mm, collima-zione 0.65 mm/sec.In casi specifici lo studio può essere com-pletato con un’acquisizione coronale(secondo un piano piano parallelo allabranca montante della mandibola) in tec-nica sequenziale a paziente prono. L’evoluzione della TC con tecnica spiraleha permesso di ottenere scansioni dispessore submillimetrico con rapidaacquisizione e di realizzare ricostruzionimultiplanari (MPR coronali, sagittali eparasagittali). Con tale metodica è inoltre possibile rea-lizzare ricostruzioni tridimensionali gene-rando pixel dai dati ottenuti mediante laselezione del range di densità e l’elimina-zione delle strutture superficiali. In talmodo si può ottenenere una suggestiva edettagliata rappresentazione anatomicadelle piccole strutture dell’orecchio neiloro rapporti e della loro sede secondovari orientamenti e punti di osservazione(“otoscopia virtuale”) senza tuttaviaincrementare la dose radiogena sommi-nistrata al paziente. Con TC spirale multistrato è possibileoggi eseguire acquisizioni AngioTC volu-metriche per lo studio di volumi ampi intempi brevi con un’elevatissima risolu-zione spaziale. Ciò si realizza medianteinfusione per vena di mezzo di contrasto

(mdc) iodato ad alta velocità (100 ml/sec)per ottenere durante la massima opaciz-zazione vascolare la rappresentazionedella circolazione intracranica e dei vasiepiaortici.

RM ad alto campo e applicazione di

sequenze specifiche

Fino a qualche anno fa la RM aveva un ruoloinsoddisfacente nello studio della patologiadell’orecchio medio e dell’orecchio interno.Oggi, grazie alla diffusione di macchine adalto campo (1.5T - 3 T) e al perfezionamentodi sequenze specifiche per lo studio di tali finistrutture, la RM permette di valutare con ele-vata accuratezza diagnostica non solo lapatologia extrassiale dell’angolo pontocere-bellare e della sostanza encefalica, ma anchemorfologia e lesioni del fascio vascolonervo-so acusticofaciale, delle strutture del labirin-to membranoso e del VII nervo cranico.

• L’utilizzo di apparecchiature ad alto campopermette, infatti, di ottenere un’ottimalerisoluzione spaziale e di contrasto, mentrel’applicazione di sequenze fortemente T2pesate, per la scarsa sensibilità agli artefattida movimento e una buona soppressionedel segnale dei tessuti stazionari permette direalizzare un adeguato risalto delle struttureliquide (endo e perilinfa).

• Lo studio RM delle sindromi vertiginose pre-vede un’indagine mirata alle strutture dellafossa posteriore con sequenze standard a stra-to sottile (3 mm) TSE T1 e T2 pesate sui pianiassiale e coronale. L’esame è completato consequenze a strato sottile (3 mm) T1 pesate FatSat dopo somministrazione di mezzo di con-trasto paramagnetico.

Il protocollo neuroradiologico di studio RMdelle patologie dell’angolo pontocerebellaree dell’orecchio interno prevede inoltre,necessariamente, l’utilizzo di sequenze 3DCISS (Constructive Interference in Steady


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Studio neuroradiologico delle sindromi vertiginose 5

State) che forniscono immagini GE forte-mente T2 dipendenti (TR 12.30; TE 6.15) constrati di spessore submillimetrico (0.80 mm).

• L’elevata risoluzione spaziale e di contra-sto ottenuta in tempi contenuti (3 minuticirca) permette di ottenere acquisizionivolumetriche ed eseguire ricostruzioni MIP(Maximun Intensity Projection) e MPR(Multi Planar Recostruction) delle fini strut-ture del pacchetto acustico faciale dalla suaporzione intracisternale sino al fondo delCUI, del labirinto membranoso, del dottoendolinfatico e del dotto perilinfatico.

• In particolare le sequenze CISS e le sequen-ze T1 dopo somministrazione di mdc rappre-sentano la miglior combinazione per lo stu-dio di tutte le patologie del labirinto membra-noso nella diagnosi differenziale tra labirinti-te, emorragia e tumori del labirinto.

• Nel riscontro di formazioni espansive infossa posteriore è possibile ottenere un’e-satta mappatura dei rapporti anatomici tralesione e formazioni vascolari venose earteriose utile ai fini prechirurgici utilizzan-do sequenza VIBE (Volume InterpolatedBreathold Examination). Le sequenza VIBE è una sequenza GE T1pesata Fat Sat, volumetrica (voxel isotropi-co), a spessore submillimetrico (0.73 mm)che prevede un’acquisizione basale, ad unaconcatenazione, e durante iniezione in boloe.v. di mdc. Tale tecnica permette di ottene-re la visualizzazione delle strutture vascola-ri in fase arteriosa, in fase venosa precoceed in fase venosa tardiva, nonché i diversitempi d’impregnazione di una eventualelesione espansiva. Tali sequenze, acquisitesul piano assiale o coronale, possono esse-re rielaborate nella fase di post-processingmediante ricostruzioni MIP 3D e MPR.

• In caso di sospetto diagnostico di verti-gine centrale di origine ischemica, puòessere utile lo studio Diffusion del paren-chima cerebellare e del tronco per l’identi-ficazione di danni ischemici in fase ipera-cuta non evidenziabili con le sequenze

standard (T2, DP e FLAIR). Tale metodica misura il movimento di trasla-zione termica browniano delle molecoled’acqua (diffusione) sommato agli sposta-menti dovuti alla perfusione tissutale e alflusso attraverso la rete microvascolare. Latecnica Diffusion è in grado di rilevare modi-ficazioni tissutali che, alterando l’equilibro traambiente intra ed extracellulare, influisconosulla diffusione delle molecole d’acqua. Nello studio di diffusione il software è ingrado di effettuare diversi stadi di elabora-zione dei dati rappresentati da 3 immaginipesate in diffusione dipendenti da T2 (b0),DP (b 500) e T1 (b1000) e una mappa ADC(Coefficiente di Diffusione Apparente). La mappa ADC fornisce il valore direttodella diffusione convertito in immaginiindipendenti dagli influssi di T1, T2 e DP.L’analisi del segnale nelle immagini pesa-te in diffusione integrato con il segnaledella mappa ADC permette di caratterizza-re la lesione e, nel caso si tratti di eventoischemico, di identificarne il momentoevolutivo.

• Lo studio Perfusion RM è una tecnica diimaging dinamico basata sull’iniezione inbolo di mdc paramagnetico endovena esulla rilevazione sequenziale rapida dellemodificazioni della suscettibilità magne-tica indotte durante il primo passaggiointravascolare di mdc iniettato rapida-mente che mantiene una concentrazionetale che gli effetti del T2 superano quellidel T1, realizzando quindi accorciamentodi segnale anche nelle immagini T2 pesa-te. Impiegando modelli di studio dellamedicina nucleare questa tecnica per-mette di ottenere una determinazionequantitativa del volume ematico cerebra-le regionale (rCBV) rappresentata grafica-mente dalla curva segnale/tempo. La tecnica Perfusion RM viene utilizzata nelladiagnosi delle lesioni ischemiche in fase ipe-racuta associata allo studio Diffusion perdeterminare l’estensione eventuale reversi-bilità della lesione ischemica (penombra


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ischemica) in seguito ad intervento terapeu-tico tempestivo.Lo studio AngioRM senza mdc (TOF 3D ePC) e con mdc (CE Care Bolus) permette dievidenziare la morfologia ed eventualialterazioni a carico dei principali vasi arte-riosi del circolo intracranico e dei princi-pali vasi epiaortici.

• La tecnica TOF (Time of Flight) si basa sulrilevamento dell’elevato segnale in T1 intrin-seco delle strutture vascolari ad alto flussoreso possibile dall’esaltazione del segnale deiprotoni in movimento all’interno di un volu-me (slab) di acquisizione e dalla saturazionedei protoni stazionari tissutali. Le immaginivengono acquisite utilizzando singoli slab omulti slab suddivisi in multiple partizioni dacui è possibile ottenere proiezioni angiografi-che finali con algoritmo MIP.

• La tecnica Contrast Enhanced permettedi ottenere immagini con maggior contra-sto tra sangue tessuti stazionari eliminandogran parte degli artefatti presenti nelle tec-niche senza mdc grazie alla ulteriore ridu-zione del tempo di rilassamento T1 del san-gue mediante acquisizioni alla massimaconcentrazione intravascolare di un bolo dicontrasto ad alto flusso ricorrendo a speci-fici accorgimenti tecnici (Care Bolus).Anche con questa tecnica è possibile ilpost-proceesing MIP e SDD (ShadedSurface Display) delle immagini acquisiteper ottenere immagini angiografiche.

• La tecnica PC (Phase Contrast) è unametodica di studio AngioRM che non utiliz-za il mdc. Rispetto alle altre tecniche angio-grafiche di RM necessita di una preventivadeterminazione del valore del gradiente dicodifica di velocità di flusso (Venc) ed è soli-tamente impiegata nello studio dei vasiextracranici in quanto fornisce una buonapanoramicità e una soddisfacente soppres-sione dei tessuti stazionari. In particolare la tecnica PC 2D con codificadella direzione e del verso del flusso puòrisultare utile in alcune condizioni patolo-

giche, come nello studio della sindromedel “furto della succlavia”. L’angiografia digitale, tecnica invasiva cheprevede l’esposizione prolungata a radia-zioni ionizzanti e l’infusione intra-arteriosadi mdc iodato, è auspicabile solo nei casidi esame AngioRM marcatamente limitatoda artefatti (da movimento o metallici)non esaustiva ai fini diagnostici o nei casisia previsto un intervento terapeuticoendovascolare.

Semeiotica neuroradiologicanelle sindromi vertiginoseperifericheSindromi vertiginose periferichelabirintiche vere

Rientrano nel gruppo delle sindromi verti-ginose periferiche labirintiche vere:

• sindrome di Menière

• Vertigine Posizionale Benigna

• fistola endolinfatica

• labirintiti batteriche piogeniche (da pro-pagazione attraverso la finestra ovale diinfezioni dell’orecchio medio)

• labirintiti autoimmuni primarie o secon-darie (sindrome di Cogan) (Figura 1)

• ischemia labirintica acuta

• tumori labirintici (schwannomi).

Si premette che l’applicazione degli stru-menti neuroradiologici nella diagnosi diffe-renziale tra queste diverse forme eziologicheriveste ad oggi un ruolo marginale in quan-to, nonostante la sensibilità e la specificitàdelle metodiche più avanzate siano sicura-mente aumentate, queste presentano ancoralimiti intrinseci che le rendono inferiori ai testimpiegati tradizionalmente dal clinico. Per la malattia di Menière già in passato siipotizzò la probabile esistenza di una pre-disposizione anatomica nei pazienti con


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tale affezione in base a studi sulla morfo-logia dell’osso temporale in pazientimenierici rispetto ai controlli. Tali studi dimostravano che i pazienti consospetta idrope endolinfatica presentava-no caratteristici reperti TC:

• ridotta pneumatizzazione periacqueduttale

• ridotta pneumatizzazione medialmenteall’eminenza arcuata

• acquedotto vestibolare di dimensioniridotte, corto e con stretta aperturaesterna.

Con l’avvento della RM alcuni studi hannodimostrato la presenza di un enhancementdel sacco endolinfatico correlabile ad unostato acuto della sintomatologia in relazio-ne ad un possibile processo infiammatorio-reattivo. Solo nelle fasi in esiti si realizzascomparsa dell’enhancement con evoluzio-ne fibrotica del sacco che presenta dimen-sioni ridotte. L’esame RM presenta, tuttavia,ancora limiti di risoluzione spaziale per cuilo studio della morfologia del sacco endo-linfatico l’esame TC rimane di prima scelta.

Si accenna alla possibilità che anomalie

Figura 1. Sindrome di Cogan.

Immagini RM T1 pesate dopo infusione di mdc (piano coronale). Marcato contrast enhancementdelle strutture labirintiche bilateralmente.

Sindromi vertiginose periferiche labirintiche vere


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vascolari possono causare clinicamentesindromi sovrapponibili a sindrome diMenière. In particolare le ectopie/ectasiedel golfo della giugulare possono essereben documentate dalle immagini TC chedimostrano come una fossa giugulareposta troppo cranialmente associata allapresenza di diverticolo del golfo della giu-gulare a seguito del rimodellamento del-l’osso della rocca petrosa possa giungerein continuità con il labirinto osseo.

Nella fistola perilinfatica (Figura 2) il ricor-so alla diagnostica per immagini offre lapossibilità di documentare le condizioniche provocano una lesione a livello dellamembrana della finestra ovale o della fine-stra rotonda o un’apertura patologicaattraverso la capsula otica con conseguen-te patologica comunicazione tra spazio

perilinfatico dell’orecchio interno e cassatimpanica. In seguito ad un raccordoanamnestico che contempli un pregressotrauma scatenante (barotrauma, traumacranico, etc.), interventi chirurgici di stape-dectomia in otosclerosi (cause iatrogene),patologie dell’orecchio medio o malforma-zioni dell’orecchio interno (colesteatoma,otite cronica media, deiscenza del canalesemicircolare superiore) (Figura 3) è consi-gliabile eseguire uno studio TC.

• Lo studio TC ad alta definizione rappre-senta, infatti, il miglior ausilio diagnosticonel sospetto di fistola perilinfatica in quan-to sufficientemente accurato nello studiodella parete ossea del labirinto, nell’identi-ficazione di malformazioni dell’orecchiointerno e delle deiscenze del canale semi-circolare superiore.

Figura 2. Fistola labirintica.

Sequenze RM T1 pesate dopo somministrazione di mdc secondo i piani assiale e coronale. Presenza dienhancement cocleare destro in paziente con sindrome vertiginosa acuta post-traumatica (barotrauma).



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• L’indagine TC rappresenta il primostep anche nello studio dell’otite croni-ca non colesteatomatosa e del colestea-toma. In particolare il colesteatoma può rapi-damente causare distruzione (aspetto“molato”) delle strutture ossee dell’orec-chio medio circostanti la lesione. Da pre-cisare che tale erosione è determinata dacompressione cronica delle struttureossee da parte del colesteatoma e non

da infiltrazione litica delle stesse. Per talemeccanismo si può venire a creare unasoluzione di continuità a carico dellestrutture del labirinto osseo che produceuna comunicazione anomala tra la peri-linfa e l'orecchio medio, in particolare acarico della parete del canale semicirco-lare laterale (Figura 4). All’esame TC si può anche evidenziareerosione della parete ossea del canale delfaciale.

Figura 3. Deiscenza del Canale Semicircolare Superiore.

TC ad alta risoluzione con algoritmo di ricostruzione ad alta definizione per lo studio delle strut-ture ossee. Scansioni coronali, sagittali e parasagittali dell’orecchio destro. Si evidenzia soluzione di continuità a carico della parete ossea superiore del canale semicirco-lare superiore di destra che appare deiscente.



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• Lo studio RM si è rilevato particolar-mente indicato nello studio postoperato-rio e nel follow-up. Le immagini T1 pesa-te dopo infusione di mdc permettono didifferenziare la perla colesteatomatosa,che non si modifica dopo mdc, dalla pre-senza del tessuto di granulazione, cheessendo vascolarizzato, presenta diffusoed omogeneo enhancement postcontra-stografico.

• Utile nella diagnosi differenziale tra tes-suto di granulazione nelle otiti cronichesemplici e colesteatomatosa e residuicolesteatomatosi postchirurgici si è rile-

vato lo studio Diffusion dove il segnaledel colesteatoma appare aumentato sianelle acquisizioni B500 e B1000 che nellamappa ADC (Figura 5). Il limite di tale studio appare però esserela risoluzione che determina numerosifalsi positivi con lesioni inferiori ai 5 mm.

Nelle complicanze di interventi di stape-

dectomia, la diagnosi di fistola perilinfati-ca concorda con reperti TC di immagine dilivello fluido nell’orecchio medio e presen-za di bolle d’aria lungo l’impianto dellaprotesi stapediale.

Figura 4. Fistola labirintica in colesteatoma.

TC ad alta risoluzione. Scansione coronale orecchio sinistro. Presenza di tessuto molle cheoccupa la cavità timpanica con erosione del setto di Koerner.Soluzione di continuità a carico della parete ossea del canale semicircolare laterale.



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Per quanto concerne i tumori endolabirinti-

ci in particolare (schwannomi, neurofibro-mi) si sottolinea l’aumento di frequenza diriscontro di tali tumori di piccolissimedimensioni proprio grazie alla disponibilitàdi sofisticate sequenze di ultima generazio-ne in RM. Le sequenze CISS permettono,grazie alla loro elevata risoluzione spaziale,di evidenziare piccoli difetti di riempimentonell’ambito del normale segnale simil-liquorale endolabirintico. La massima accu-

ratezza diagnostica, dipendente dall’intensocontrast enhancement che caratterizza talilesioni, si ottiene con le immagini T1-dipen-denti dopo somministrazione e.v. di mdcparamagnetico (Figura 6).Il rilievo di una minuscola neoformazioneendolabirintica tuttavia, se appare forte-mente orientativo verso la diagnosi dischwannoma, non consente di escluderecon certezza una diversa natura dellalesione (angiomi, granulomi).

Figura 5. RM Diffusion.

Immagini pesate in diffusione (b0-b500-b1000) e mappa ADC.Piccolo residuo colesteatomatoso in esiti di TPL iperintenso nelle immagini dello studio Diffusion.




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Anche per le altre cause di sindrome verti-ginosa periferica ad eziologia labirinticavera (labirintiti) l’esame RM permette diidentificare solo i segni indiretti di tali affe-zioni: iperintensità nelle immagini T1pesate della componente metaemoglobi-nica dell’emorragia labirintica e l’impre-ganzione cocleare e/o vestibolare e deicanali semicircolari secondaria a flogosiirritativa associata ad alterazione dellabarriera ematolabirintica.

Da ricordare inoltre che, per le forme suverosimile base autoimmune o di eziolo-gia virale, il reperto RM può apparirenegativo anche dopo infusione di mdc.

• In presenza di enhancement postcontra-stografico, è stata dimostrata una chiara

correlazione tra il reperto di impregnazio-ne della coclea e del vestibolo e la presen-za di sintomatologia oggettiva o soggetti-va riferibile a lesione cocleare/vestibolarecon impregnazione cocleare segmentariache coinvolge selettivamente i diversi girie spesso si correla all’ampiezza della fre-quenza del deficit acustico.

• In controlli seriati nel tempo si è dedottoche l’impregnazione labirintica mostra uneffetto soglia; pertanto, a dosi standardsolo nei processi flogistici di medio-graveentità si osserva una chiara impregnazio-ne labirintica che diminuisce con l’atte-nuarsi della sintomatologia.

Le ricostruzioni MIP delle acquisizioniCISS del labirinto membranoso offronoscarsa utilità nello studio di tali affezioni in

Figura 6. Schwannoma labirintico.

Immagini CISS ed immagini T1 pesate dopo infusione di mdc acquisite con tecnica Fat Sat (pianoassiale). A carico del labirinto destro si evidenzia difetto di riempimento ipontenso nelle imma-gini CISS a cui corrisponde intensa impregnazione dopo infusione di mdc.




Sequenza RM CISS assiale; scansione TC assiale.Marcata dilatazione del sacco e del dotto endolinfatico di sinistra.

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relazione alla presenza di artefatti a bassosegnale che possono determinare unafalsa positività.

Parossismi vertiginosi sono stati rilevatianche in pazienti con sindrome dell’ac-quedotto vestibolare allargato (EVA

Syndrome).

La diagnosi neuroradiologica di tale pato-logia viene posta al riscontro TC di unacquedotto vestibolare che presentidimensioni maggiori di 1.5 mm al punto dimezzo tra la “common crus”e l’aperturaesterna. In RM le sequenze CISS risultano indi-spensabili per l’identificazione di un dottoe di un sacco endolinfatico di dimensioniaumentate (> 1.5 mm) permettendo ancheuna valutazione volumetrica di tali struttu-re (Figura 7).

Nella valutazione di anomalie cocleari evestibolari frequentemente associate adun acquedotto vestibolare ampio, studirecenti non hanno dimostrato sostanzialidifferenze in termini di sensibilità traesame TC ad alta risoluzione ed immaginiRM fortemente T2 pesate 3D.

Sindromi vertiginose periferiche retrolabirintiche

La neurite vestibolare virale entra in diagno-si differenziale con altre condizioni patologi-che di origine periferica che coinvolgonol’VIII nervo cranico nel suo tratto intracanala-re e intracisternale, quali il neurinoma dell’a-

custico, le neuropatie tossiche o ischemiche,le neuropatie in corso di meningosi, emosi-

derosi, le malattie granulomatose, i conflitti

neurovascolari ed i tumori glomici.

Figura 7. EVA syndrome.



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Difetto di riempimento a carico del CUI di destra ipointenso nelle immagini CISS cui corrispondeimpregnazione dopo mdc nelle immagini T1 pesate


• L’esame TC fornisce un’accuratezzadiagnostica insoddisfacente nello stu-dio di tali patologie, in quanto limitatoda artefatti da indurimento del fasciofotonico per l’elevata densità dell’ossodella rocca petrosa e delle piccoledimensioni delle strutture nervose daanalizzare. Tale metodica spesso pre-senta reperti negativi non solo all’esa-me eseguito in condizioni basali maanche nelle scansioni acquisite dopoiniezione di mdc iodato che solo rara-mente sono in grado di rilevare unenhancement intracanalare isolato.Pertanto, di fronte ad un sospetto clini-co di patologia retrolabirintica la negati-vità di un’indagine TC non esclude lapossibilità di una lesione.

• L’esame di elezione è rappresentatodalla RM mirata al CUI che permette di

evidenziare enhancement contrastografi-co intracanalare anche di estensione dipochi millimetri (Figura 8).

La sensibilità delle sequenze RM T1 pesa-te dopo infusione di mdc è molto buonanelle neuriti vestibolari, ma limitatamentealla fase acuta e sub-acuta, poiché solo inquesta fase si verifica la rottura di barrie-ra emato-neurale e scarsamente specificaper una diagnosi differenziale tra le altrecause di impregnazioni patologiche delnervo vestibolare (meningosi, granulo-matosi). Non è infrequente che gravi infezioni vira-li coinvolgano contemporaneamente iltronco encefalico, i nervi vestibolari, illabirinto con dimostrazione dell’estensio-ne del processo evidenziata dell’enhance-ment postcontrastografico delle variestrutture coinvolte.

Figura 8. Neurinoma del CUI.


• L’utilizzo delle moderne sequenze forte-mente T2 pesate a strato sottile (CISS) hapermesso di abbandonare il ricorso alleobsolete e invasive tecniche di cisterno TC(con mdc iodato o gassoso intratecale)(Figura 9), che in passato erano l’unico

strumento a disposizione del neuroradio-logo per evidenziare le alterazioni intrinse-che del fascio nervoso acusticofaciale, ildecorso anomalo intracanalare di vasiarteriosi o la presenza di piccole lesionioccupanti spazio nel CUI.

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Si noti l’elevata risoluzione spaziale e di contrasto ottenute con studio RM nelle sequenze CISS (GE for-temente T2 pesate) paragonata alle immagini di cisterno TC, metodica invasiva ormai abbandonata perlo studio del fascio vascolonervoso acusticofaciale.

Figura 9. Cisterno TC e sequenze CISS RM.



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• La RM con sequenze CISS mirate alCUI (Figura 10), infatti, permette di stu-diare il decorso e morfologia del nervovestibolare dalla sua emergenza dalponte al fondo del CUI, decorso o morfo-logia anomala di formazioni vascolari delcircolo posteriore che coinvolgano laREXIT zone o la RENTRY zone o il seg-mento cisternale del nervo vestiboloco-cleare (loop vascolari dell’AICA, doli-coectasia vertebrobasilare, aneurismidel circolo posteriore).

• Le immagini di base (partizioni)dell’AngioRM TOF sono utili nella defini-zione di conflitto neurovascolare grazieall’elevata risoluzione spaziale e ad unottimale contrasto e visibilità sia dellestrutture vasali ad elevata intensità disegnale che di strutture nervose a mediaintensità e degli spazi liquorali a bassaintensità. Inoltre le ricostruzioni volume-triche consentono la riformattazione deidati originali in sezioni submillimetrichenei tre piani dello spazio.

• Lo studio delle strutture vascolarimediante tecnica VIBE con mdc permetto-no di ottenere una migliore definizionetopografica delle anomalie vascolari(Figura 11) e di distinguere le strutturevascolari arteriose da quella venose(Figura 12), di estrema utilità specie nelmappaggio vascolare prechirurgico dellelesioni espansive dell’angolo pontocere-bellare.

La RM con mdc inoltre permette di evi-denziare la presenza di eventuali lesioni

espansive del CUI (neurinoma vestibolare,metastasi, etc.) (Figura 13) o dell’angolo

pontocerebellare in sede extrassiale (neu-rinoma, meningioma, angiomi, cisti epi-dermoide, cisti aracnoidea, lipoma, etc.) ointrassiale a svilippo intracisternale conuna buona specificità grazie alla cono-scenza di caratteristiche semeiologicheRM tipiche di ciascuna delle patologie

suddette ottenute dalla combinazione disequenze ottimali.

Nelle lesioni intracanalari di piccole

dimensioni spesso la TC è in grado di evi-denziare solo segni indiretti di alcunepatologie espansive dell’angolo pontoce-rebellare (ex per il neurinoma dell’acusti-co): slargamento e assottigliamento dellaparete del CUI, accorciamento della suaparete posteriore, dislocazione verso ilbasso della cresta falciforme che appariràaccorciata o assente. La diagnosi neuroradiologica dei paragan-

gliomi (tumore glomo timpanico e tumoreglomo giugulotimpanico) si basa sulla inte-

grazione di reperti ottenuti da TC, RM e AGF.

Ciascuna di tali metodiche, infatti, permet-te di identificare caratteristiche semeiolo-giche specifiche di tali tumori che, integra-te, forniscono una diagnosi di certezzanell’indagine differenziale con altre pato-logie occupanti lo spazio carotideo (tumo-ri maligni, meningiomi, neurinomi, trom-bosi venose, dissecazioni ICA, ascessi,aneurismi carotidei). In relazione alla sede e alle dimensioni, itumori glomici possono presentare reper-

ti TC differenti.

• I piccoli tumori glomi timpanici si eviden-ziano come una massa della densità dei tes-suti molli, in corrispondenza del promonto-rio cocleare, con marcato enhancementpostcontratografico. Il tessuto molle puòinvadere la cavità timpanica, dislocare late-ralmente la membrana timpanica occupan-do l’ipotimpano, estendersi anteromedial-mente sino ai tratti verticale e orizzontaledella carotide petrosa e posteromedialmen-te nel canale dell’ipoglosso.

• Il tumore glomo giugulare origina dallafossa giugulare e si estende nella basecranica attraverso il canale dell’ipoglosso.Provoca erosione della fossa giugulareanteriormente e superiormente, esponen-


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Figura 10. Conflitto neurovascolare.

Figura 11. Conflitto neurovascolare.

Immagini RM T2 pesate (coronale ed assiale). Si evidenzia piccola formazione vascolare chedecorre in prossimità dell’aditus del CUI destro.

Immagini RM CISS e VIBE. Nelle immagini CISS meglio si evidenziano rispetto alle immagini T2pesate standard (vedi Fig.10) i rapporti che la formazione vascolare contrae con le strutture delfascio acusticofaciale. Nelle immagini dello studio VIBE la formazione vascolare suddetta presentacontrast enhancement precoce (fase I o fase arteriosa) ed appare verosimilmente riferibile ad AICA.




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Partizione assiale TOF 3D, VIBE fase arteriosa, VIBE fase venosa.Presenza di anomala formazione vascolare cerebellare destra visualizzabile allo studio TOF etipizzabile come venosa allo studio VIBE dove risulta evidenziabile nella sola fase venosa

do l’arteria carotide interna petrosa e inva-dendo l’orecchio medio.

• Nei chemodectomi di marcate dimen-sioni la TC ad alta risoluzione può essereutile per identificare l’origine del tumoreesaminando la porzione ossea tra fossagiugulare e ipotimpano. L’erosione dellacresta ossea che separa il bulbo della giu-gulare dalla carotide petrosa solitamenteindica un tumore glomo giugulare.

• La TC può aiutare ad escludere altre lesio-ni come arteria carotide interna aberrante odeiscenza del bulbo della giugulare.

• Nei chemodectomi di marcate dimensioni laTC ad alta risoluzione può essere utile per iden-tificare l’origine del tumore esaminando la por-zione ossea tra fossa giugulare e ipotimpano.L’erosione della cresta ossea che separa ilbulbo della giugulare dalla carotide petrosasolitamente indica un tumore glomo giugulare.

Figura 12. DAV.


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Figura 13. Metastasi K parotide.

Diffusione di K parotideo lungo la guaina del nervo faciale. Slargamento del forame stilomastoi-deo visualizzabile alla TC e del canale del nervo stesso.Tessuto molle patologico che presenta mar-cato enhancement postcontrastografico occupa il CUI destro come visualizzabile allo studio RM.




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Figura 14. Paraganglioma.

Figura 15. Paraganglioma.

Scansione TC coronale senza mdc e scansione TC coronale dopo infusione di mdc.Tessuto molle adeso al promontorio occupa l’ipotimpano. La lesione presenta enhancementpost-contrastografico marcato ed omogeneo in fase arteriosa.


Sequenze RM T1 pesante dopo infusione di mdc e AGF.Tessuto molle disomogeneamente ipoiperintenso nelle immagini T1 pesate (“aspetto sale e pepe”).Tipico quadro angiografico con aspetto “cotonoso” della neocircolo patologico in fase arteriosa.


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• La TC può aiutare ad escludere altrelesioni come arteria carotide internaaberrante o deiscenza del bulbo dellagiugulare.

Il tumore glomo giugulare, inoltre, deveessere distinto dal tumore glomo vagale.Quest’ultimo appare localizzato al di sottodella base cranica, lungo la parete posterio-re dell’arteria carotide interna e tipicamentenon si estende alla fossa cranica posteriore.

• La RM permette non solo di caratterizza-re la lesione, ma anche di fornire un’accu-rata valutazione della sua estensioneintracranica, di rilevare l’eventuale multi-centricità e il coinvolgimento di strutturevascolonervose.

• Il reperto patognomonico RM di tali for-mazioni espansive è rappresentato dalcaratteristico aspetto “sale e pepe” (Figura14) nelle immagini T1 e T2 pesate per lapresenza di zone di vuoto di segnale in rela-zione all’elevato flusso ematico dei vasiintralesionali e tributari al tumore che lorendono ipervascolarizzato.

Per tale caratteristica lo studio contrasto-grafico (TC e RM) e lo studio angiograficosono essenziali per la diagnosi di tumoreglomico, in quanto utili a dimostratre laloro intensa, diffusa e disomogeneaimpregnazione, i tempi di enhancement ela rappresentazione vascolare tumorale e irapporti della lesione con le arterie caroti-di e la vena giugulare.

• Nello studio AngioTC è importanteacquisire le immagini in fase vascolareprecoce data la caratteristica neovasco-larizzazione arteriosa dei tumoriglomi(Figura 15).

• Le tecniche AngioRM TOF 3D e CErappresentano tecniche con elevatasensibilità e specificità nell’identifica-zione del tumore e dei vasi arteriosiafferenti alla lesione pur mantenedo

una sensibilità minore rispetto allaangiografia digitalizzata.

Ottimi risultati si sono ottenuti, nellanostra esperienza, anche con la tecnicaVIBE, che permette di visualizzare la dina-mica vascolare del tumore medianteacquisizioni rapide e submillimetriche.

I reperti angiografici caratteristici dellapresenza di un chemodectoma sono rap-presentati dall’opacizzazione di una strut-tura di forma ovalare con aspetto di tipo“cotonoso” (vedi Figura 14), che si dispo-ne tra la carotide interna ed esterna e chepresenta una vascolarizzazione sostenutada rami della carotide esterna (in partico-lare l’arteria faringea ascendente).

L’arteriografia selettiva dell’arteria vertebrale,della carotide interna e il cateterismo superse-lettivo dei rami della carotide esterna rappre-senta la procedura diagnostica che fornisce lapiù elevata quantità di informazioni sulla lesio-ne glomica: sede, dimensione, lesioni atero-sclerotiche eventualmente presenti.

È importante ricordare che l’angiografiadigitalizzata rappresenta un indispensabilestrumento diagnostico in tale patologia chepuò trasformarsi in un intervento terapeuti-co di embolizzazione prechirurgica dellalesione. Mediante l’utilizzo di microcatereriè possibile eseguire un cateterismo super-selettivo dei piccoli vasi afferenti principal-mente derivanti dalla arteria carotide ester-na (l’arteria faringea ascendente, i rami del-l’arteria mascellare l’arteria auricolareposteriore, l’arteria stilomastoidea e le arte-rie occipitali) attraverso i quali si può pro-cedere alla terapia embolizzante.

L’embolizzazione preoperatoria ha loscopo di realizzare una riduzione dell’ap-porto arterioso alla lesione con conse-guente diminuzione delle dimensioni deltumore e riducendo i rischi di sanguina-mento durante l’atto chirurgico.



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Semeiotica neuroradiologicadelle sindromi vertiginosecentrali

Le sindromi vertiginose centrali si pos-sono distinguere topograficamente in sindromi nucleari e sovranucleari(vasculopatie acute e croniche, ascessi,emorragie e tumori cerebrali, encefaliti,encefalomieliti disseminate postinfetti-ve, sclerosi multipla, emicrania) (Figura16). Per ciascuna di tali patologie il ricorso alladiagnostica per immagine (RM e AngioRMin particolare) riveste un ruolo fondamen-tale in quanto indispensabile per una pre-cisa definizione eziologica dei sintomi. Ireperti ottenuti dalle diverse metodichesono nella maggior parte dei casi caratte-

ristici e indicativi di una specifica patolo-gia che può essere così identificata.

In corso di patologie cerebrovascolari

che coinvolgono il sistema vertebrobasi-lare nella sua funzione di irrorazionedelle principali strutture nervose centralidel “sistema dell’equilibrio” (regionipontomidollari laterali, sedi dei nucleivestibolari e cervelletto), le vertigini sipossono manifestare come sintomo iso-lato o associato ad altre manifestazionicliniche. Tali disordini possono variare clinica-mente, in relazione all’entità del danno

(dalla ischemia vertebrobasilare transito-ria e reversibile agli ictus ischemici oemorragici pontomidollari e cerebellaricompleti) e al territorio di vascolarizza-

zione coinvolto in rapporto al vaso inte-

Figura 16. Angioma cavernoso bulbare.

Sindromi vertiginose centrali

Immagini sul piano sagittale acquisite con tecnica GE e T2 pesate.Marcata ipointensità di segnale al passaggio pontomidollare da depositi emosiderinici.


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ressato (porzione midollare laterale perinteressamento dei rami laterali o media-li della PICA o per infarto vertebrale -porzione pontomidollare laterale perinfarto dell’AICA - porzione cerebellareinferiore per interessamento delle arteriecerebellari inferioni anteriori e posteriori- porzione cerebellare superiore percoinvolgeminto della SCA - flocculo earteria uditiva interna per interessamen-to della arteria cerebellare media)(Figura 17). L’insufficienza vertebrobasilare può rico-noscere multipli meccanismi eziologicisu base ateromasica:• lesioni stenosanti emodinamicamentesignificative

• placche ulcerate

• dissezioni;

e non ateromasica:

• sindrome del “furto della succlavia”

• fenomeni compressivi su base spondilosica

• megadoligobasilare (Figura 18)

• sindrome di Arnold Chiari

• collagenopatie vascolari

• vasculiti.

La diagnosi eziologica delle vasculopatienon aterosclerotiche da collagenopatia eautomimmuni risulta essenzialmentebasata su quadri clinico-laboratoristici osu esame bioptico.


Figura 17. Neurite vestibolare ischemica in fase subacuta.

Immagine FLAIR e T1 pesata dopo somministrazione di mdc Fat Sat.Nell’immagine FLAIR si evidenzia iperintensità di segnale a carico del flocculo cerebellare destro.Nelle immagini acquisite dopo infusione di mdc si osserva impregnazione marcata dell’areacorrispondente associata a contrast enhancement del fondo del CUI di destra e delle strutturelabirintiche omolaterali.



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Nel sospetto clinico di ictus (ischemico o emor-ragico) coinvolgente il sistema vertebrobasilare,il primo step diagnostico in regime d’urgenza èrappresentato dallo studio TC della sostanza

encefalica che permette di escludere o confer-mare la presenza di iperdensità delle compo-nenti emorragiche intraparenchimali dell’ictus.

• La TC dell’encefalo, tuttavia, permettedi evidenziare le lesioni ischemiche sola-

mente in fase subacuta (dalle 12 ore a 2-3 settimane dall’evento), documentando-ne l’ipodensità e l’effetto massa, mentrepuò fornire falsi negativi in caso di lesio-ni ischemiche in fase iperacuta (0-6 ore) onell’effetto fogging (dopo la seconda-terza settimana dall’evento ischemico).

La RM rimane l’esame “gold standard” inquanto più sensibile rispetto alla TC nel-

Figura 18. Megadoligobasilare.


Immagini TOF 3D ricostruzioni MIP e partizione assiale.Iperintensità di segnale del flusso delle strutture vascolari arteriose.Immagine CISS. Meglio si evidenziano i rapporti della basilare con le strutture del tratto intra-cisternale del pacchetto acusticofaciale.


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l’identificazione di lesioni di piccoledimensioni a livello midollare e cerebel-lare e nell’identificazione di lesioni ische-miche in fase iperacuta. • In particolare le sequenze pesate in dif-fusione permettono di rilevare l’edemacitotossico che si realizza nelle prime oredell’evento ischemico e non visualizabilecon sequenze rm standard (T2 e FLAIR).

• Lo studio Diffusion consente, infatti, dievidenziare come iperintensità focale disegnale nelle sequenze con coefficientedi diffusione b500 e b1000 le aree chepresentano riduzione delle molecoled’acqua libera interstiziale (edema cito-tossico) che si verifica entro pochi minutidall’evento ischemico.

• Il valore del coefficiente di diffusioneapparente nella mappa ADC si presentaridotto determinando un segnale ipoin-tenso in corrispondenza delle aree sud-dette; tale riduzione di segnale e massi-ma tra le 8-32 ore dopo l’evento acuto,rimane marcatamente ridotto nei succes-sivi 3-5 giorni per normalizzarsi 1-4 setti-mane dopo l’inizio dello stroke. Questopattern può essere diverso in caso di pre-coce riperfusione che può pseudonorma-lizzare i valori di ADC già in 1-2 giornata. Si ricorda che tali sequenze hanno unimportante limite legato alla loro partico-lare sensibilità alla suscettibilità magneti-ca e alla disomogeneità di campo magne-tico che determina spesso nelle immagi-ni della base cranica artefatti all’interfac-cia osso-tessuto molle.

Può essere utile in fase iperacuta combi-

nare l’imaging di diffusione con lo studio

di perfusione (perfusion RM). L’associazione di tali tecniche ha lo scopodi predire dell’evoluzione e della gravitàdel danno ischemico in fase iperacuta,quando il focolaio ischemico è caratteriz-zato da una zona centrale con riduzionemarcata dei valori di ADC e da una porzio-

ne periferica più ampia dove tale fenome-no è meno marcato (penombra ischemicao area arischio di infarto) rilevabile comeriduzione di rCBV (decremento curvasegnale/tempo) nelle immagini Perfusione suscettibile di recupero con interventoterapeutico di riabitazione vascolare ade-guato e tempestivo (es. stenting, fibrinoli-si intra-arteriosa o sistemica).

• Un altro vantaggio della RM è rappre-sentato dalla possibilità di studiare,anche durante la stessa sessione diesame, lo stato di flusso dei principalivasi epiaortici tramite angio-RM con inie-zione rapida di mezzo di contrastomediante tecnica Care Bolus.

La tecnica Angio-RM contrast-enhanced

(CE), permette mediante l’utilizzo dimezzo di contrasto paramagnetico (gado-linio-DTPA) iniettato a “bolo” per viavenosa di evidenziare i vasi arteriosi nelmomento del primo transito del bolo alloro interno, fornendo una rappresenta-zione anatomo-funzionale dei vasi stessi,e quindi avvicinandosi molto più all’an-giografia digitale tradizionale con eviden-te minor invasività. L’attuale limite di talemetodica è dato dalla non elevata risolu-zione spaziale, che non consente di otte-nere immagini dei vasi di minore calibrocomparabili a quelle dell’angiografiadigitale.

• Uno studio angiografico esaustivo oltread individuare la lesione patologica(placca ateromasica ulcerata, displasiafibromuscolare, dissezione, stenosi) deveinquadrare la stessa nel contesto dell’in-tero circolo cerebrale (documentando lamolteplicità delle lesioni a carico deitronchi epiaortici e delle principali arterieintracraniche).

Per la diagnosi radiologica della sindro-

me del “furto della succlavia” è necessa-rio dimostrare la presenza della stenosi



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Figura 19. Displasia fibromuscolare.

Ricostruzione SSD di Angio RM CE.Carotide interna con diffuse irregolarità di calibro e di parete.



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succlavia prossimalmente all’emergenzadell’arteria vertebrale ed il flusso inverti-to a livello dell’arteria vertebrale stessa.La tecnica angiografica contrastografica(CE) permette di visualizzare la stenosi,mentre per dimostrare l’inversione diflusso a livello dell’arteria vertebrale sideve utilizzare la tecnica AngioRM PC 2D.Nelle immagini PC di fase con codificacaudo craniale il segnale dell’arteria ver-tebrale con flusso retrogrado appareuguale al segnale di flusso delle strutturevenose.

• Studi recenti hanno dimostrato unabuona sensibilità e specificità della tecnicaCE nello studio del sistema arterioso ver-tebrobasilare. Tale tecnica, pertanto, sem-brerebbe poter vicariare l’arteriografiadigitale specie se concordante con i datiultrasonografici.

• L’AGF risulta pertanto limitata a pazientiselezionati nei quali pemangono dubbi diinquadramento diagnostico.

Tuttavia la metodica angiografica per ilsuo alto potere di risoluzione rappresen-ta ancora oggi il “gold standard” cui farriferimento per una valutazione ottimalemorfologica e funzionale del circolointra-extracranico in quei pazienti neiquali le informazioni ottenute con meto-diche non invasive risultino incomplete odiscordanti, quando sia previsto un inter-vento di trombolisi intrarteriosa o diangioplastica o sia necessario fornireinformazioni emodinamiche sui tempi dicircolo cerebrale verificando l’attivazionedi circoli collaterali di compenso.

Nello studio della fibrodisplasia musco-

lare (Figura 19), l’Angio RM TOF rendela diagnosi difficile, in quanto ostacola-ta da fenomeni di flusso turbolentocreati dall’alternanza di stenosi e dilata-zioni vasali che caratterizzano questapatologia.

L’esame angiografico, pertanto, rappre-senta la metodica di elezione e permettedi distinguere le alterazioni vasali inalmeno tre categorie:

• aspetto “a corona di rosario” con multi-ple irregolarità concentriche distanziatecon interposizione di segmenti arteriosinormali o dilatati (tipo 1);

• stenosi tubolare con lesione concentricacon restringimento regolare del lumedel vaso (tipo 2);

• solo una parete del segmento vascolarerisulta colpita e può mostrare una tascasimil diverticolare o una stenosi conaspetto a setto (tipo 3).

Lo studio AngioRM può essere inveceutile per valutare aneurismi cerebraliassociati e complicanze quali la disseca-zione (Figura 20).

Nella diagnosi di dissecazione vasale laTC può essere utile per evidenziare leconseguenze della dissecazione vasalecome ischemie o un’emorragia subarac-noidea. L’angiografia digitale rappresentatutt’oggi il “gold standard” per la diagno-si di dissecazione vertebrale.

Reperti angiografici caratteristici sonorappresentati dalle irregolarità parietali odalla occlusione vasale, dalla presenza diun doppio lume o dalla formazione dipseudoaneurisma.Caratteristico è il riscontro di una ridu-zione di calibro di un lungo segmentoarterioso ("string sign") e di un restrin-gimento associato a dilatazioni prossi-mali o distali (“string of pearls sign”).Le tecniche di AngioRM hanno dimo-strato una minor sensibilità ma un’equi-valente specificità rispetto all’angiogra-fia digitale.



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Ricostruzione MIP di Angio RM CE con aspetto “a coda di topo” del tratto postbulbare dell’ICA.Ottima correlazione tra quadro RM e quadro AGF.


Figura 20. Dissecazione.


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L’angiografia digitale è oggi indicata,quindi, solo nel forte sospetto clinico didissecazione in assenza di reperti positiviRM o AngioRM. Il valore della RM èdovuto principalmente alla possibilità difornire immagini ad alta risoluzione infossa posteriore e alla capacità peculiaredi visualizzare e datare l’ematoma intra-murale.

Il tipico aspetto RM dell’ematoma intra-murale può essere visualizzato su acqui-sizioni assiali T1 e T2 pesate in cui è rap-presentato da un aumento del diametroesterno dell’arteria, dalla presenza di unaregione eccentrica di alto segnale asso-ciato a riduzione delle dimensioni dellume vasale. Studiando il segnale rileva-to in tali sequenze è inoltre possibile otte-nere una datazione dell’ematoma in rela-zione alle modificazioni dei prodotti didegradazione dell’emoglobina al suointerno.

All’angio RM TOF si può riscontrare uncalibro vasale normale o aumentato nellafase emoglobinica dell’ematoma sottoin-timale in quanto essendo questa sostan-za paramagnetica e quindi ad elevatosegnale nelle sequenze T1 viene inclusanelle immagini MIP proiettive angiografi-che ottenendo in tal modo dei falsi nega-tivi. Le AngioRM a contrasto di fase sonopiù vantaggiose grazie alla completa sop-pressione dei tessuti stazionari e quindianche del segnale dell’ematoma intramu-rale consentendo la visualizzazione dellume residuo con aspetti simili all’angio-grafia convenzionale.

Ulteriori reperti RM di dissecazione verte-brale includono: il flap intimale, l’enhan-cement della parete, l’evidenza di unopseudolume e la dilatazione aneurismati-ca dell’arteria, la stenosi luminale e lascomparsa del segnale di flusso distal-mente alla dissecazione.

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