Syok Hipovolemik ec Gastroenteritis akut

pada anak

Citra anggar kasih masang

10-2010-139

Email : citramasang@yahoo.co.id

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Abstract

Shock is a clinical syndrome that occurs as a result of hemodynamic and metabolic disorder

characterized by failure of the circulatory system to maintain adequate perfusion to vital

organs of the body. Hypovolemic shock may result from significant fluid loss (other than

blood). Two examples of hypovolemic shock caused by fluid loss include refractory

gastroenteritis and extensive burns. The loss of fluid can be at the top of the external and

internal fluids. External fluid loss mainly occurs in gastroenteritis, however the external fluid

loss can also arise from sunburn, poly Uriah, and burns. While the internal fluid loss caused

by a number of liquids gathered on peritoneal and pleural space. External fluid loss is also

accompanied with a loss of electrolytes.

Key word : Shock hypovolemik, Fluid loss

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik

yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat

ke organ-organ vital tubuh. Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan cairan

yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan

cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas. Terjadinya kehilangan

cairan dapat di bagi atas cairan eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal terutama

terjadi pada gastroenteritis, walaupun demikian kehilangan cairan eksternal ini juga dapat

timbul dari sengatan matahari, poli uria, dan luka bakar. Sedangkan kehilangan cairan

internal di sebabkan oleh sejumlah cairan yang berkumpul pada ruangan peritoneal dan

pleura. Kehilangan cairan eksternal ini juga di sertai dengan kehilangan elektrolit.

Kata kunci : Syok hipovolemik, kekurangan cairan

Pendahuluan

Shock hipovolemic merupakan keadaan berkurangnya perfusi organ dan

oksigenasi jaringan yang disebabkan gangguan kehilangan akut dari darah atau cairan

tubuh yang dapat disbabkan oleh berbagai keadaan.Penyebab terjadiya syok hipoolemik

diantaranya adalah diare, Luka bakar, Muntah (dehidrasi),dan trauma maupun

perdarahan karena obsetri. Syok hipovolemik merupakan salah satu jenis syok dengan

angka kejaian yang terbanyak dibandingkan syok lainnya. Menurut Daljith Sing, paa

tahun 2005, persentase angka kejadian syok hipovolemik dibandingkan dngan syok jenis

lainnya mencapai 35%.1

Shock hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut

(shock hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian di Negara

Negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Salah satu penyabab terjadinya shock

hemoragik tersebut diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan. Menurut WHO cedera

akibat kecelakaan setiap tahunnya menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh

dunia. Angka kematian pada pasien trauma yang mengalami syok hipovolemik di Rumah

sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap mencapai 6% Sedangkan angka kematian

akibat trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan peralatan yang

kurang memadai mencapai 36%. Syok hipovolemik juga terjadi pada wanita dengan

perdarahan karena kasus obsetri, angka kematian akibat syok hipovolemik mencapai

500.000 per tahun dan 99% kematian tersebut terjadi di Negara berkembang. Sebagian

besar penderita syok hipovolemik akibat perdarahan meninggal setelah beberapa jam

terjadinya perdarahan karena tidak mendapat penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.

Diare pada balita juga merupakan salah satu penyebab terjadninya syok hipovolemik.

Menurut WHO, angka kematian akibat diare yang disertai syok hipovolemik pada balita

di Brazil mencapai 800.000 jiwa. Sebagian besar penderita meninggal karena tidak

mendapat penganagan pada waktu yang tepat.1

Penatalaksanaan syok hipovolemik yang adekuat terutama pada fase kompensata

akan memberikan outcome yang cukup baik. Penelitian yang dilakukan oleh Daljit Singh

(2005) menunjukkan bahwa angka keberhasilan penaganan syok hipovolemik pada fase

kompensata di Rumah sakit India mencapai 98%, Sedangkan angka keberhasilan

penanganan syok hipovolemik fase dekompensata di Rumah sakit di India mencapai

40%.

Terapi cairan yang tepat meruapakan salah satu cara untuk penatalaksanaan syok

hipovolemik. Terapi caiarn yang tepat akan brdampak pada penurunan angka mortalitas

pasien syok hipovolemik, akan tetapi terapi cairan yang tidak tepat akan mengakibatkan

komplikasi yang dapat membahayakan pasien misalnya edem paru dan gangguan

elektrolit.1

Hipotesis : Perempuan 6 tahun lemas, pucat, berkeringat dingin karena syok hipovolemik ec

gastroenteritis akut.

Primary survey

Langkah utama dan penting dalam menilai pasien yang datang dalam kondisi syok

adalah dengan melakukan survei primer, dimulai dari :

1. Airway maintenance, langkah pertama dalam survei primer adalah penilaian jalan

nafas. Bila pasien masih dapat berbicara, maka kemungkinan jalan nafas tidak ada

hambatan, namun apabila pasien tidak sadarkan diri, kemungkinan pasien tidak dapat

mempertahankan jalan nafasnya. Jalan nafas dapat dibebaskan dengan melakukan

triple airway maneuver yakni head tilt, chin lift, jaw thrust. Jika terdapat hambatan

jalan nafas karena cairan, maka cairan tersebut harus dibersihkan dari mulut. Apabila

terjadi obstruksi, maka dapat dilakukan endotracheal tube.

2. Breathing and ventilation, toraks harus diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi. Tujuan dari langkah ini adalah menilai pasien memiliki nafas yang adekuat

dan menilai apakah terdapat kondisi toraks mengancam nyawa, seperti airway

obstruction, tension pneumothorax, hematothorax, flail chest, open pneumothorax,

cardiac tamponade.

3. Circulation, pada langkah ini, dinilai sirkulasi darah pada seluruh tubuh, dengan

melakukan pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, konjungtiva,

dan waktu pengisian kapiler. Pendarahan adalah salah satu penyebab dari syok

hipovolemik, selain itu kondisi kehilangan cairan lain jga dapat menyebabkan syok

hipovolemik seperti diare berat dan luka bakar masif . Perdarahan eksternal dapat

dikontrol dengan pemberian tekanan.

4. Disability/neurologic assessment, dalam langkah ini, penilaian neurologis dasar

dibuat yakni AVPU (alert, verbal stimuli response, painful stimuli response,

unresponsive). Salah satu cara yang mudah untuk menilai pada langkah ini adalah

dengan Glasgow Coma Scale.

5. Exposure and environmental control, pasien harus tidak berpakaian, dengan

penguntingan pakaian, berikan selimut untuk mencegah hipotermia.2

Critical Care Scoring

Penilaian pada penyakit menjadi metode yang popular untuk menjadi triage pasien,

banyak cara penilaian yang diperkenalkan, namun masing-masing mempunyai keterbatasan

tersendiri. Dari banyak cara penilaian akan dibahas yang sering digunakan pada unit gawat

darurat.2

1. Glasgow Coma Scale (GCS), menilai koma pada pasien dengan trauma kepala. Skala

ini didasarkan pada pembukaan mata, respon verbal, dan respon motorik. Total dari

skala ini adalah penjumlahan skor dari ketiga respon ini yang bervariasi dari nilai

terendah 3 sampai nilai tertinggi 15 yang berarti sadar penuh. Pemeriksaan pasien dan

penghitungan GCS dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 1 menit.

Tabel 1 Glasgow Coma Scale2

Eye Verbal Motor

4 = spontan 5 = orientasi penuh 6 = patuh perintah

3 = suara 4 = bicara bingung 5 = menunjuk rangsang

2 = nyeri 3 = bahasa hanya kata 4 = menarik pada nyeri

1 = tidak ada 2 = hanya suara bukan kata 3 = flexi

1 = tidak ada 2 = ekstensi

1 = tidak ada

2. Trauma score, penilaian ini diperlukan karena meningkatnya kasus pasien trauma

yang diterima unit gawat darurat. Penilaian ini berdasar pada GCS dan status dari

sistem kardiovaskular dan respirasi. Range nilai dari skala ini adalah 1-16

3. Revised trauma score, merupakan alat penilaian yang paling banyak digunakan untuk

trauma fisiologis. Penilaian ini dinilai dari GCS, tekanan darah sistol, dan frekuensi

nafas.

Setelah pemeriksaan survei primer dilaksanakan, atas kecurigaan pasien mengalami syok

hipovolemik, maka pasien perlu mendapatkan terapi resusitasi cairan. Perkiraan jumlah

cairan yang hilang pada kondisi hypovolemik tidak mudah dilakukan, pengurangan cairan

ekstrasel sebesar 15-25% atau sekitar 2-4L diperlukan sebelum timbulnya perubahan pada

tekanan darah atau frekuensi nadi. Jumlah cairan yang harus digantikan adalah cairan basal

yang diperlukan setiap hari, dan defisit cairan yang diakibatkan oleh diare dan muntah.2

Secondary survey

setelah survei primer telah dilaksanakan dan resusitasi telah diberikan, sehingga tanda

vital kembali normal, survei sekunder dapat dimulai. Survei sekunder mencakup pemeriksaan

fisik yang lengkap, kemudian anamnesis yang lengkap pula. Pemeriksaan laboratorium

lanjutan dapat dilakukan sesuai dengan indikasi. Apabila pada saat dilakukannya survei

sekunder, kondisi pasien memburuk, maka survey primer kembali dilaksanakan dengan

kecurigaan adanya ancaman terhadap nyawa pasien.2

Anamnesis

Anamnesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis

dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan

Gambar 2 www.myrome.org

terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut

aloanamnesis. Untuk pasien bayi dan anak yang belum dapat memberi keterangan,

aloanamnesis paling sering digunakan.

Pada pasien terutama pasien anak, sebagian terbesar data untuk menegakkan

diagnosis diperoleh dari anamnesis. Hambatan langsung yang dijumpai dalam pembuatan

anamnesis pasien anak ialah pada umumnya aloanamnesis, dan bukan autoanamnesis. Dalam

hal ini, pemeriksa harus waspada akan terjadinya bias oleh karena data tentang keadaan

pasien yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.

Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis:

Identitas pasien: nama; umur; jenis kelamin; nama orangtua; alamat; umur,

pendidikan dan pekerjaan orangtua; agama dan suku bangsa.

Riwayat penyakit: keluhan utama

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak kapan diare ?

Sehari berapa kali ?

Bagaimana konsistensi fecesnya, warnanya, ada ampas, berbau ?

Apakah ada demam ?

Apa ada muntah ?

Ada sesak napas ?

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Riwayat makanan

Riwayat keluarga

Dari anamnesis pada ibunya pasien didapatkan diare sejak 2 hari yang lalu terakhir dengan

frekuensi 4-5x/hari, sebanyak 1 aqua gelas, berisi cairan dan ampas, tidak ada darah maupun

lendir, tidak berbau.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran, tanda-

tanda vital, glasgow coma scale, waktu pengisian kapiler, pemeriksaan tekanan vena

jugularis, abdomen patologis yang dilakukan setelah kondisi gawat telah ditatalaksana dan

pasien kondisinya kembali stabil.

Tanda-tanda vital yang diperiksa pada pasien adalah suhu tubuh, frekuensi nafas, frekuensi

nadi, tekanan darah. Glasgow coma scale seperti yang sudah dijelaskan diatas

Hal yang dilakukan pada pemeriksaan abdomen adalah:

1. Inspeksi untuk melihat bentuk abdomen simetris atau tidak, datar atau menonjol,

warna kulit dan apakah dan apakah ada vena yang berdilatasi, juga dilihat aoakah

adanya gerakan pada abdomen.

2. Palpasi dilakukan untuk mengetahui adana nyeri pada tekanan dan pelepasan sentuhan

pada bagian abdomen tertentu.

3. Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran hati atau adanya perforasi

lambung, hal ini dilakukan dengan pembedaan suara timpani yang terdapat pada

rongga kosong dengan gas, dan suara pekak yang merupakan suara perkusi organ.

4. Auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus yang meningkat atau

adanya suara nadi pada abdomen seperti pada kasus aneurisma aorta.

Penilaian derajat dehidrasi dengan :

1. Keadaan dan tingkah laku

2. Mata, air mata, rasa haus

3. Turgor kulit

4. Ubun-ubun cekung pada anak

5. Nadi cepat dan lemah

6. Pada keadaan asidosis metabolik terdapat pernapasan yang cepat dan dalam.

Didapatkan hasil pemeriksaan fisik pasien adalah tekanan darah 100/80, akral dingin, CRF

3detik, frekuensi nadi adalah 110 kali/menit teraba lemah, frekuensi nafas adalah 40

kali/menit, suhu tubuh 38,5oC. pada pemeriksaan abdomen didapatkan adanya hipertimpani,

hiperperistaltik, tidak ada nyeri tekan abdomen, perut sedikit membuncit. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan bahwa pasien dicurigai syok hipovolemik. Kemudian dari hasil anamnesis

dan pemeriksaan fisik diperkirakan pasien mengalami gastroenteritis.2

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium mungkin berguna dalam menentukan penyebab dari hipotensi.

Namun, resusitasi pada pasien dengan syok tidak boleh tertahan hanya karena menunggu

hasil laboratorium.3

Nilai hematokrit pada pasien dengan syok hipovolemik bervariasi dari rendah,

normal, hingga tinggi tergantung dari penyebab dan durasi syok. Saat kehilangan darah

berlangsung, evaluasi pada pengisian kapiler dengan cairan interstitial hematokrit dapat

bernilai normal. Namun apabila pasien mengalami perdarahan yang kronis namun perlahan,

dan terlambat untuk diketahui maka hematokrit akan bernilai rendah. Saat hipovolemia

terjadi karena kehilangan cairan bukan darah seperti diare, muntah, nilai hematokrit akan

tinggi. Asam laktat terakumulasi pada pasien dengan syok yang berat hingga menyebabkan

metabolisme anaerob. Penilaian elevasi asam laktat arterial dengan kecepatan

pembuangannya dengan volume resusitasi serta kontrol perdarahan merupakan marker yang

penting. Kegagalan untuk membuang kenaikan asam laktat arterial menunjukkan bahwa

resusitasi tidak adekuat. Jika telah diberikan resusitasi cairan yang cukup, namun masih tetap

tinggi kadar asam laktat arterial, maka harus dicari penyebab hipoperfusi yang lain.2

Pada pasien non-trauma dengan syok hipovolemik memerlukan pemeriksaan USG

jika dicurigai adanya aneurisma aorta abdominal. Jika perdarahan saluran crna dicurigai,

maka diperlukan pemasangan nasogastrik tube, dan lavage gaster dilakukan. Endoskopi juga

dapat dipergunakan untuk mengetahui sumber perdarahan. Pada kecurigaan deseksi aorta

maka diperlukan pemeriksaan CT-Scan. Jika dicurigai adanya trauma abdomen, maka FAST

USG dilakukan pada pasien, dengan kondisi stabil atau tidak stabil. Jika dicurigai adanya

trauma pada tulang panjang yang menyebabkan fraktur, maka diperlukan foto radiologis 2

posisi.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien dengan pengeluaran cairan

tanpa darah berlebih seperti kasus diare adalah kadar elektrolit dan juga Ph tubuh, karena

pada kasus-kasus ini ditakutkan terjadi pembuangan elektrolit berlebihan khususnya kalium

dan dapat terjadi metabolik asidosis.3

Working diagnosis

Syok hipovolemik adalah kondisi medis dimana terdapat kehilangan cairan yang

cepat, sehingga mengakibatkan gagal organ multipel karena volume darah yang bersirkulasi

dalam tubuh tidak adekuat, syok hipovolemik paling banyak disebabkan oleh karena

kehilangan darah yang cepat (hemoragik). Selain dari perdarahan, syok tipe ini dapat berasal

dari kehilangan cairan selain darah yang juga signifikan, contohnya adalah kehilangan cairan

karena gastroenteritis diare dan luka bakar yang masif. Tingkat keparahan dari syok

bergantung tidak hanya pada volume cairan yang defisit tapi juga pada umur pasien dan

riwayat penyakit pasien sebelumnya. Faktor lain yang menentukan juga adalah kecepatan

volume cairan yang hilang, hal ini penting karena menentukan keberhasilan respons

kompensasi. Syok hypovolemik dibagi atas tipe yang ringan, sedang, dan berat yang

bergantung pada jumlah darah yang berkurang.3,4

Tabel 2 Klasifikasi syok hipovolemik2

Patofisiologi Gejala klinis

Ringan (<20% volume

darah)

Perfusi organ yang dapat

toleransi iskemia berkurang

(kulit, lemak, tulang, otot

lurik) redistribusi aliran

darah pada organ vital

Komplain tentang perasaan

dingin. Perubahan tekanan

darah dan frekuensi nadi

akibat perubahan postural

kulit yang pucat, dingin,

agak biru. Urin menjadi

lebih pekat

Sedang (20-40% volume

darah)

Perfusi organ yang dapat

tahan terhadap iskemia

yang kurang baik berkurang

(pankreas, lien, ginjal)

Keluhan haus, oligouria,

tekanan darah lebih rendah

dari normal pada posisi

telentang

Berat ( >40% volume

darah)

Perfusi ke otak dan jantung

berkurang

Pasien teragitasi, bingung.

Tekanan darah sangat

rendah disertai frekuensi

nadi yang cepat dan lemah.

Takipneu dapat terjadi. Jika

dibiarkan henti jantung

dapat terjadi

Diagnosis banding

A. Syok Septik

 Syok septik merupakan syok yang disertai adanya infeksi (sumber infeksi). Pada

pasien trauma, syok septik bisa terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah

sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan

kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.  Syok septik adalah penurunan tekanan darah

yang berpotensi mematikan karena adanya bakteri dalam darah.

Menurut M. A Henderson (1992) Syok septic adalah syok akibat infeksi berat, dimana

sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman yang sering

menyebabkan syok ini.

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa

organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. Hasilnya

adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan.4

TANDA DAN GEJALA

1. Demam tinggi > 38,9 JC, sering diawali dengan menggigil kemudian suhu turun dalam

beberapa jam (jarang hipotermi).

2. Takikardia (denyut jantung cepat) lebih cepat dari 100 denyut / menit.

3.  Hipotensi (sistolik < 90 mmHg)

4. Petekia, leukositosis atau leokopenia yang bergeser ke kiri, trombositopenia

5. Hiperventilasi dengan hipokapnia

6. Gejala lokal misalnya nyeri tekan didaerah abdomen, periektal

7. Syok septik harus dicurigai pada pasien dengan demam, hipotensi, trombositopenia

atau koagulasi intravaskuler yang tidak dapat diterangkan penyebabnya.

B. Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan perfusi

jaringan didalam penghantaran oksigen dan zat-zat gizi, serta pembuangan sisa-sisa metabolit

pada tingkat jaringan, yang terjadi karena penurunan/tidak cukupnya curah jantung untuk

mempertahankan alat-alat vital akibat dari disfungsi otot jantung terutama ventrikel kiri,

sehingga terjadi gangguan atau penurunan fungsi pompa jantung.3-5

Pada syok kardiogenik ini terjadi suatu keadaan yang diakibatkan oleh karena tidak

cukupnya curah jantung untuk mempertahankan fungsi alat-alat vital tubuh akibat disfungsi

otot jantung. Hal ini merupakan suatu keadaan gawat yang membutuhkan penanganan yang

cepat dan tepat, bahkan dengan penanganan yang agresif pun angka kematiannya tetap tinggi

yaitu antara 80-90%. Penanganan yang cepat dan tepat pada penderita syok kardiogenik ini

mengambil peranan penting di dalam pengelolaan/penatalaksanaan pasien guna

menyelamatkan jiwanya dari ancaman kematian.4

Syok kardiogenik ini paling sering disebabkan oleh karena infark jantung akut dan

kemungkinan terjadinya pada infark akut 5-10%. Syok merupakan komplikasi infark yang

paling ditakuti karena mempunyai mortalitas yang sangat tinggi. Walaupun akhir-akhir ini

angka kematian dapat diturunkan sampai 56% (GUSTO), syok kardiogenik masih merupakan

penyebab kematian yang terpenting pada pasien infark yang dirawat di rumah sakit.5

Syok kardiogenik diakibatkan oleh kerusakan bermakna pada miokardium ventrikel

kiri yang ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri, yang mengakibatkan gangguan berat

pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan.

Kriteria untuk diagnosis syok kardiogenik telah ditetapkan oleh Myocardial Infarction

Research Units of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Syok kardiogenik ditandai

oleh hal-hal sebagai berikut:

1. Tekanan arteria sistolik < 90 mmHg atau 30 sampai 60 mmHg di bawah batas

bawah sebelumnya.

2. Adanya penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama :

a. Keluaran kemih < 20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium

dalam kemih.

b. Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingin, lembab

c. Terganggunya fungsi mental

3. Indeks jantung < 2,1 L/(menit/m2)

4. Bukti-bukti gagal jantung kiri dengan peningkatan LVEDP/tekanan bajikapiler

paru-paru (PCWP) 18 sampai 21 mmHg.

Kriteria ini mencerminkan gagal jantung kiri yang berat dengan adanya gagal ke

depan dan ke belakang. Hipotensi sistolik dan adanya gangguan perfusi jaringan

merupakan ciri khas keadaan syok. Penurunan yang jelas pada indeks jantung sampai

kurang dari 0,9 L/(menit/m2) dapat ditemukan pada syok kardiogenik yang jelas.5,16

Pada sebagian besar pasien syok kardiogenik, didapatkan sindrom klinis yang terdiri

dari hipotensi seperti yang disebut di atas; tanda-tanda perfusi jaringan yang buruk,

yaitu oliguria (urin<30 ml/jam), sianosis, ekstremitas dingin, perubahan mental, serta

menetapnya syok setelah dilakukan koreksi terhadap faktor-faktor non miokardial

yang turut berperan memperburuk perfusi jaringan dan disfungsi miokard, yaitu

hipovolemia, aritmia, hipoksia, dan asidosis. Frekuensi nafas meningkat, frekuensi

nadi biasanya > 100 x/menit bila tidak ada blok AV. Sering kali didapatkan tanda-

tanda bendungan paru dan bunyi jantung yang sangat lemah walaupun bunyi jantung

III sering kali dapat terdengar. Pasien dengan disfungsi katup akut dapat

memperlihatkan adanya bising akibat regurgitasi aorta atau mitral. Pulsus paradoksus

dapat terjadi akibat adanya tamponade jantung akut.5

C. Syok Neurogenik

Syok neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi hipotensi dan

penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels).3

Syok neurogenik terjadi karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di

seluruh tubuh.

Syok neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari syok distributif, hasil dari

perubahan resistensi pembuluh darah sistemik yang diakibatkan oleh cidera pada sistem

saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam).5,6

Penyebabnya antara lain : 

1. Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal).

2. Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur

tulang.

3. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat anestesi spinal/lumbal.

4. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom).

5. Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.

Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda

tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi)

kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia .

Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi

bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena,

maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.5,6

ETIOLOGI

Syok hipovolemik adalah tergangguanya sistem sirkulasi akibat dari volume, darah

dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau

kehilangan plasma darah.3

Tabel No. 2 Penyebab Syok Hipovolemik

Perdarahan

Hematom subkapsular hati

Aneurisma aorta pecah

Perdarahan gastrointestinal

Perlukaan berganda

Kehilangan plasma

Luka bakar luas

Pankreatitis

Deskuamasi kulit

Sindrom Dumping

Kehilangan cairan ekstraselular

Muntah (vomitus)

Dehidrasi

Diare

Terapi diuretik yang sangat agresif

Diabetes insipidus

Insufisiensi adrenal

Manifestasi klinis

Tanda dan gejala syok hipovolemik tidak akan muncul sampai sesorang mengalami

kehilangan cairan tubuh atau darah hingga 10-20%. Apabila terjadi syok hipovolemia, tanda

dan gejala yang akan muncul yaitu terjadi takikardi (denyut jantung menjadi cepat),

menurunnya tekanan darah, dan terjadi gangguan perfusi jaringan sehingga pasien tampak

pucat dan terjadi penurunan capilary refill (pengisisan kapiler) pada jidat, kuku, dan bibir.

Pasien juga dapat merasakan pusing, mual, lemas, dan merasa sangat haus. Semua tanda -

tanda-tanda tersebut dapat muncul pada kebanyakat tipe syok.

Berbeda dengan orang dewasa, tekanan darah pada anak - anak ketika terjadi syok

hipovolemia, akan tertap normal untuk mempertahankan suplai atau perfusi jaringan sehingga

sering kurang diperhatikan Namun apabila telah mngalami tahap dekompensasi, tekanan

darah nya akan menurun secara cepat.Oleh karena itu, ketika terjadi pendarahan internal

(pendarahan yang terjadi di dalam tubuh) pada anak-anak, harus segera ditangani meskipun

tidak tampak tanda - tanda syok pada umum nya (tekanan darah yang menurun).7

Stage Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik dibagi menjadi 4 tingkatan. Empat tingkatan ini dikanal juga dengan

'Tenis's Shock Hypovolemic Shock". Hal ini dikarenakan 4 tingkatan dari persentase

kehilangan darah pada stage ini mirip dengan skor pada olah raga tenis, yaitu 15, 15-30, 30-

40, 40.4,8

Stage 1 Stage 2 Stage 3

(Classic sign)

Stage 4

%

Kehilangan

volume darah

<15% volume

total (750 ml)

15% - 30%

volume total

(750 – 1500 ml)

30% - 40%

volume total

(1500 – 2000

ml)

>40% volume

total (>2000

ml)

Cardiac

Output

Normal

terkompensasi

oleh konstriksi

pembuluh

darah

Tidak mampu

dikompensasi

oleh konstriksi

pembuluh darah

Tidak mampu

dikompensasi

oleh konstriksi

pembuluh

darah

Tidak mampu

dikompensasi

oleh konstriksi

pembuluh

darah

Tekanan

darah

Normal TD sistolik

normal namun

diastolic

meningkat

sehingga gap

antara sistolik

dan diastolic

(pulse pressure)

TD sistolik

menurun <100

mmHg

Menurun

hingga < 70

mmHg

menurun.

Laju nafas Normal Meningkat

namun <

30x/menit

Takipnea jelas

(>30 x /menit)

Takipnea jelas

(>30 x /menit)

Nadi Normal Takikardi

(>100x/menit)

Takikardia

jelas (>120 x /

menit)

Takikardia

(>130 x/ menit)

dengan pulsasi

yang lemah

Kulit Kulit mulai

pucat

Pucat, dingin

karena alian

darah menuju ke

organ vital

Berkeringat,

dingin dan

pucat

Berkeringat,

dingin, dan

sangat pucat

Status Mental Normal hingga

sedikit tampak

cemas/ gelisah

Gelisah ringan

(restless)

Bingung,

cemas, agitasi

Penurunan

kesadaran,

lethargy, coma

Pengisian

Kapiler

Normal Delayed (Waktu

pengisian

kapiler

memanjang)

Delayed Absent

Urine Output Normal Menurun (20-30

ml / jam)

20 ml /jam Sangat

menurun

hingga absent-

Tidak berarti

Penatalaksanaan

Prinsip umum tatalaksana, resusitasi pada pasien dengan syok hipovolemik pada

ruang ICU dilaksanakan dengan dasar yang terkontrol. Seperti pada semua keadaan gawat,

prioritas dari airway, breathing, circulation harus dilaksanakan terlebih dahulu. Akses

intravena harus minimal melalui dua jalur. Kateter vena sentral tidak boleh dimasukkan

melalui vena jugularis atau subclavian pada pasien dengan syok hipovolemik karena risiko

terjadinya pneumothorax. Penilaian dengan cepat pada sumber perdarahan. Sumber potensial

adalah perdarahan adalah perdarahan saluran cerna, luka bakar, robeknya jahitan pada

jaringan vaskular.3

Resusitasi cairan

Resusitasi cairan dengan cepat adalah dasar dari tatalaksana terapi syok hipovolemik.

Cairan harus diinfus pada kecepatan yang tepat untuk mengoreksi defisiensi cairan. Pada

pasien yang muda, infus biasanya dilakukan dengan kecepatan penuh yang disanggupi oleh

alat dan akses vena. Pada pasien yang lebih tua atau dengan penyakit jantung, infus harus

diperlambatkan setelah terjadi respon perbaikan untuk mencegah terjadinya efek

hipervolemia. Cairan parenteral dibagi dua yakni kristaloid dan koloid, yang berbeda dari

berat molekul.

1. Kristaloid, cairan kristaloid memiliki berat molekul yang rendah yakni <6000.

Walaupun cairan ini banyak jenisnya, namun yang dapat dipakai untuk syok

hipovoemik adalah cairan yang isotonis dan memiliki natrium sebagai komponen

utama. Karena memiliki viskositas yang rendah maka dapat diberikan dengan banyak

dari vena perifer. Karena cairan isotonik memiliki osmolalitas yang sama dengan

cairan tubuh, maka tidak ada perpindahan cairan kedalam atau keluar dari ruang

intrasel. Kondisi cairan dalam extrasel adalah 75% ekstravaskular dan 25%

intravaskular. Administrasi cairan koloid adalah 3 kali dari jumlah cairan tubuh yang

hilang, karena kurang dari 2 jam hanya tersisa 20% dari jumlah cairan yang diinfus

berada pada ruang intravaskular. Cairan koloid aman dan efektif untuk resusitasi

pasien dengan syok hipovolemik. Komplikasi dari penggunaan cairan ini adalah

undertreatment dan overtreatment. Parameter klinis seperti restorasi urine output,

frekuensi nadi yang berkurang, peningkatan tekanan darah harus dievaluasi, untuk

menilai apakah jumlah cairan yang diberikan sudah adekuat. Kateter vena sentral

berguna untuk memonitor cairan yang adekuat pada pasien dengan penyakit

kardiopulmonar. Administrasi cairan kristaloid yang berlebihan berhubungan dengan

edema generalisata. Edema pulmonar tidak umum terjadi, kecuali apabila kuantitas

cairan yang diberikan mampu meningkatkan tekanan hidrostatik paru. (>25-

30mmHg). Edema subkutan dapat menjadi masalah yang diperhatikan karena

mengganggu mobilitas pasien, meningkatkan potensi ulkus decubitus.5

2. Koloid, cairan ini memiliki berat jenis molekul yang tinggi untuk efek osmotiknya.

Karena itu, cairan koloid akan berada didalam ruang intravaskular dalam waktu yang

lama. Jumlah cairan koloid yang lebih sedikit dibandingkan dengan cairan kristaloid

diperlukan untuk terapi resusitasi karena sifat berat molekulnya yang berat, sehingga

menarik cairan dari ruang ekstravaskular ke ruang intravaskular. Pada metaanalisis

dari percobaan random, prospektif dengan 26 sampel ditemukan peningkatan angka

sebesar 4% pada kematian dengan penggunaan albumin dibanding kristaloid sebagai

terapi resusitasi.

a. Albumin adalah koloid yang paling sering digunakan. Memiliki berat molekul

66.000-69.000 dan tersedia sebagai larutan dengan konsentrasi 5% dan 25%.

Serum albumin normal adalah 96% albumin, dimana fraksi protein plasma adalah

83%. Waktu paruh waktu dari albumin adalah 8 jam, walaupun kurang dari 10%

kadarnya keluar dari intravaskular setelah administrasi. Saat 25% albumin

dimasukkan, didapatkan volume intravaskular 5 kali dari jumlah volume koloid

yang dimasukkan. Seperti pada kristaloid, monitoring dari terapi cairan ini harus

dilakukan, karena dapat terjadi fungsi pulmonar yang berkurang.2

b. Hetastarch adalah produk sintetik yang tersedia dengan konsentrasi 6% yang

diencerkan pada normal salin. Berat molekulnya sama dengan albumin, dan

sekresi melalui ginjal sebanyak 46% dalam 2 hari, dan sisa 64% dieliminasi dalam

8 hari. Cairan ini merupakan volume expander yang efektif, dan dengan efek

yang bertahan dari 3 jam hinga 24 jam. Kebanyakan pasien merespons dengan

infus cairan 500-1000 cc, namun menjadi komplikasi paru, ginjal, dan hepar

apabila dosisnya >20cc/kgBB. Cairan ini mempunyai efek menurunkan kadar

trombosit dan anti faktor VIII. Karena itu biasanya digunakan hanya 500-1000cc.2

c. Dextrans, terdapat dua buah cairan ini yang beredar yakni dxtrans 70 dan dextrans

40. Keduanya dapat digunakan sebagai volume expander. Dextrans 40 di saring

oleh ginjal dan menyebabkan efek diuresis, sedangkan dextrans 70 di metabolisme

menjadi CO2 dan air. dextrans 70 bertahan lebih lama pada intravaskular

dibandingkan dengan dextrans 40. Dextrans 70 lebih disenangi untuk volume

expander karena waktu paruhnya yang bertahan hingga beberapa hari. Komplikasi

yang dapat terjadi adalah gagal ginjal, anafilaksis, dan perdarahan. Dextrans 40

yang digunakan untuk diuresis malah bisa menurunkan jumlah volume plasma,

sedangkan dextran 70 dihubungkan dengan kejadian gagal ginjal. Kedua cairan ini

inhibisi adhesi trombosit dan agregasi trombosit melalui faktor VIII.6

Komplikasi

Sequele neurologis, hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya perfusi pada otak

yang merupakan organ vital. Kematian, disebabkan oleh kegagalan organ multipel karena

hipoperfusi, khususnya organ vital seperti otak dan jantung. Asidosis metabolik, dehidrasi

menimbulkan gejala syok, sehingga filtrasi glomerulus berkurang, sehingga konsentrasi asam

bertambah dan berakibat pH tubuh menurun. Hipokalemia dengan gejala lemah otot, aritmia,

ileus paralitik.Hipoglikemi dengan gejala lemas, apatis, syok dan kejang.8

Preventif

Tersediannya larutan gula dan garam di rumah dan segera berikan kepada anak yang

mengalami diare akut.

Perbaikan higiene seperti kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan

setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare.

Perbaikan kebersihan lingkungan dan sarana air minum.

Pencegahan berulang pada keadaan yang dapat menyebabkan syok

Prognosis

Jika keadaan syok dan dehidrasi tidak ditangani secara cepat dan tepat akan berakibat buruk.

Kesimpulan

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan

metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang

adekuat ke organ-organ vital tubuh. Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari

kehilangan cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi

akibat kehilangan cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas.

Dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat dapat mengurangi angka mortilitas

pada orang dengan keadaan syok. Berdasarkan anamesis dan pemeriksaan yang tepat pasien

dapat disumpulkan menderita syok hipovolemik yang disebabkan gastroenteritis akut. Pasien

mengalami diare yang menyebabkan kekuranggan cairan sehingga menurun kan perfusi

beberapa jaringan dan organ vital.

Daftar pustaka

1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;

2007.h 37,47

2. Burnside, McGlynn. Adam’s diagnosis fisik (alih bahasa: dr. Henny Lukmanto).

Jakarta: EGC;2004.h 117-22.

3. Abrutyn E, Braunwald E, Fauci AS et all editor. Harrison’s principle of internal

medicine 16th ed. New York:McGrawhill;2005.h 1602-2.

4. Kliegman, Stanton, Schor, Behrman. Nelson textbook of pediatrics 19 th ed. New

York. Elsevier: 2011; h. 1276-1281.

5. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;

2000.

6. Rudolph Abraham M., Hoffman Julien I.E., Rudolph Colin D.. Buku ajar pediatri

Rudolph volume 2. Ed 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.

7. Bongard F S, Sue D Y, Vintch J R E. Current diagnosis & treatment critical care. New

York:McGrawhill;2008.h 10-2, 222-30.

8. Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, et al. A systematic review of the relationship

between blood loss and clinical signs. PLoS One. 2013;8(3):e57594. Diunduh pada 21

november 2014