tc de tórax en espiración y en decúbito prono

8/19/2019 TC DE TÓRAX EN ESPIRACIÓN Y EN DECÚBITO PRONO

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TC DE TÓRAX EN ESPIRACIÓN Y EN DECÚBITO PRONO:

revisión de su utilidad en distintas patologías pulmonares.

Poster no.: S-0809

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: N. Baraibar Argota, A. Gargallo Vaamonde, A. Sáez de OcárizGarcía, S. Cervantes Ibañez, H. Gómez Herrero, A. OvelarFerrero; Pamplona/ES

Palabras clave: Infección, Congénito, Artefactos, Procedimiento diagnóstico, TC-Alta resolución, TC, Tórax, Sistema respiratorio, Pulmón

DOI: 10.1594/seram2014/S-0809

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Objetivo docente

Los estudios de tomografía computarizada (TC) en espiración y en decúbito prono sonestudios complementarios al estudio de TC de tórax inspiratorio. El objetivo de estetrabajo es revisar una serie de patologías en las que estos estudios complementarios

pueden ayudar a hacer un diagnóstico más preciso.

Revisión del tema

TC ESPIRATORIO

Las áreas patológicas en los estudios espiratorios son áreas con ATRAPAMIENTOAÉREO, reflejando una relación con la fisiopatología del pulmón, en este caso con laOBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO.

Los estudios de TC espiratorio pueden ser útiles en pacientes con patologías queasocien una obstrucción al flujo aéreo y pueden ayudar a distinguir entre patologíaobstructiva e infiltrativa en los casos de patrones pulmonares inhomogéneos en losestudios inspiratorios.

TÉCNICAS

Hay varias técnicas de TC espiratorio descritas: estudios dinámicos espiratorios,estudios sincronizados con espirómetros y estudios obtenidos en apnea después deespiración forzada (los casos mostrados en este trabajo se han realizado con esta últimatécnica).

La adquisición del estudio puede ser secuencial, realizando un número limitado de cortesa distintos niveles, o volumétrica. Estas últimas se pueden realizar con técnicas de bajadosis.

Independientemente de la técnica empleada, siempre es conveniente que el técnico

explique y practique la maniobra de espiración con el paciente antes de la realizaciónde la prueba.

HALLAZGOS NORMALES EN UN TC ESPIRATORIO (Fig. 1 on page 5)


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En un estudio espiratorio normal la densidad del pulmón aumenta, ya que disminuyeel contenido aéreo en el pulmón. Este aumento de densidad puede valorarse de formasubjetiva, aunque también se han descrito formas objetivas de valoración según lamedición de las unidades Hounsfield (UH).

Normalmente, las zonas declives del pulmón muestran un mayor aumento de ladensidad, que es aún mayor en las zonas inferiores, existiendo un gradienteanteroposterior en la densidad pulmonar, mayor en los estudios espiratorios que enlos inspiratorios.

También hay cambios en la vía aérea, como el arqueamiento anterior de la membranatraqueal posterior, útil para confirmar que la técnica espiratoria se ha realizadocorrectamente.

Al disminuir el contenido aéreo también conlleva una disminución del volumenpulmonar.

SEMIOLOGÍA DEL ATRAPAMIENTO AÉREO EN TC ESPIRATORIO. ATRAPAMIENTOAÉREO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

En los estudios de TC espiratorio las áreas de atrapamiento aéreo secundarias apatología obstructiva pueden ser focales, multifocales o difusas, y se ven como zonashipodensas comparadas con el resto del pulmón.

Se ha descrito un "atrapamiento aéreo normal" en sujetos asintomáticos con pruebasrespiratorias funcionales normales que sería el que afecta a aislados lobulillossecundarios y a áreas focales de língula, lóbulo medio y segmentos superiores de lóbulos

inferiores.

RELACIÓN CON PRUEBAS FUNCIONALES Y FUTURO DEL TC ESPIRATORIO

La correlación de los hallazgos en TC espiratorio con las pruebas funcionalesrespiratorias es una cuestión aún no aclarada ya que, como se ha descrito, puede existiratrapamiento aéreo en sujetos asintomáticos.

La correlación con las pruebas funcionales parece depender más de la extensión delatrapamiento.

Trabajos actuales estudian la utilidad de los estudios espiratorios para valorar lafisiopatología del pulmón, especialmente para la valoración de las vías aéreas pequeñas(VAP), la parte de las vías aéreas con un diámetro interno menor o igual a los 2 mm),postulando su utilidad para detectar alteraciones de estas VAP incluso antes de que sealteren las pruebas funcionales.


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Se están intentando desarrollar métodos cuantitativos estandarizados y validados parala valoración objetiva del atrapamiento aéreo, sobretodo en el diagnóstico precoz delpaciente EPOC, ya que la mayor limitación al flujo aéreo en estos pacientes se daprincipalmente en las VAP por la existencia de una patología inflamatoria crónica.

Aunque algunos autores recomiendan la realización de estudios inspiratorios yespiratorios de forma sistemática, en especial para el estudio de las VAP, sigue siendoun tema cuestionable y aún en desarrollo.

HALLAZGOS EN TC ESPIRATORIO EN DIVERSAS PATOLOGÍAS PULMONARES

El atrapamiento aéreo en el TC espiratorio está descrito en patologías difusas como:bronquiectasias (Fig. 2 on page 6), enfisema (Fig. 3 on page 6), sarcoidosis(Fig. 4 on page 7), neumonitis por hipersensibilidad (Fig. 5 on page 8 y Fig. 6on page 9), bronquiolitis constrictivas de diversas etiologías (Fig. 7 on page 10 yFig. 8 on page 11) incluido el síndrome de Swyer James (Fig. 9 on page 12) y enel asma (Fig. 10 on page 13), revelando una fisiopatología obstructiva.

También se puede ver atrapamiento de forma focal en patologías como las atresiasbronquiales, secuestros (Fig. 11 on page 14) y en patologías infiltrativas focales devías aéreas, por ejemplo en la tuberculosis (Fig. 12 on page 15).

La mayoría de estas patologías van a tener alguna alteración en el estudio de TCinspiratorio, pero hay que tener en cuenta que en patologías como la bronquiolitisconstrictiva, asma, neumonitis por hipersensibilidad o sarcoidosis este estudio inicialpuede ser normal y podríamos ver sólo la patología en el TC espiratorio, por lo quepuede ser necesaria la realización de TC espiratorios con TC inspiratorios normales

dependiendo de la sospecha clínica (casos de las Fig. 6 y 8).

En la traquebroncomalacia hay una debilidad de las paredes de las vías aéreas. Elhallazgo en el estudio espiratorio, además del atrapamiento, consiste en una reduccióndel diámetro anteroposterior de la tráquea y de los bronquios principales de más de un50%.

TC EN DECÚBITO PRONO

La realización de un TC de tórax en decúbito prono es una herramienta útil que nos puedeconfirmar o descartar la existencia de patología en las zonas declives, para diferenciarel aumento de densidad secundario a las atelectasias gravitacionales, que pueden sermuy llamativas si el paciente no puede realizar una correcta inspiración (Fig. 13 on page16, Fig. 14 on page 17, Fig. 15 on page 18 Y Fig. 16 on page 19).


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También puede ser útil para la valoración de las lesiones cavitadas que presentanlesiones nodulares en su interior correspondientes a micetomas, que se movilizarían alvariar la posición (Fig. 17 on page 20).

El principal problema de estas exploraciones adicionales (TC espiratorio o en decúbitoprono) es el aumento de radiación que conllevan, por lo que su uso debería plantearse

en casos seleccionados, teniendo en cuenta los hallazgos del TC inspiratorio basal ola sospecha clínica, y siempre valorando la posibilidad de realización de estos estudioscon técnicas de baja dosis.

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Fig. 1: HALLAZGOS NORMALES EN TC ESPIRATORIO En B (corte axial de estudioespiratorio) se aprecia el aumento de densidad difuso del parénquima pulmonar conrespecto al estudio espiratorio (A) y el arqueamiento anterior de la membrana posteriortraqueal (flecha). En reconstrucciones volumétricas se observa en el estudio espiratorio(D) la disminución del volumen pulmonar y el gradiente anteroposterior de densidadmayor que en el estudios inspiratorio (C).


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Fig. 2: BRONQUIECTASIAS Mujer de 51 años, exfumadora, con sibilancias en laauscultación. El TC mostraba bronquiectasias cilíndricas y patrón en mosaico enel estudio inspiratorio (A, TC inspiratorio con reconstrucción MinIP), apreciándose

atrapamiento aéreo patológico en el estudio espiratorio (B, TC espiratorio conreconstrucción MinIP).


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Fig. 4: SARCOIDOSIS Mujer de 78 años con odinofagia y ensanchamiento mediastínicoen Rx de tórax, en relación con adenopatías. Se realiza biopsia transbronquial de lasadenopatías, observándose presencia de granulomas compatibles con sarcoidosis. A.

Adenopatías mediastínicas, que disminuyeron de tamaño tras tratamiento corticoideo. B.TC inspiratorio: Ténue patrón en mosaico. C. TC espiratorio con reconstrucción MinIP:Áreas hipodensas compatibles con atrapamiento aéreo patológico.


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Fig. 5: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Paciente de 70 años poseedor deperiquitos con cuadro respiratorio agudo de disnea. En Rx presentaba condensacionesparcheadas y tenue patrón intersticial. Criobiopsia compatible con neumonitis por

hipersensibilidad. A. TC inspiratorio: Múltiples áreas de aumento de densidad difusas envidrio deslustrado. En lóbulos superiores parecen individualizarse imágenes de nodulilloscentrolobulillares milimétricos. B. TC espiratorio: Signo del «embutido de cabeza de

jabalí» con tres densidades pulmonares diferentes (opacidad en vidrio deslustrado,pulmón normal y pulmón anormalmente hiperclaro que refleja atrapamiento aéreo).


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Fig. 6: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Varón de 48 años que trabaja en unmatadero de aves. Presenta disnea progresiva con patrón restrictivo y descenso dela difusión de CO en las pruebas de función respiratoria. Criobiopsia compatible con

neumonitis por hipersensibilidad. A. Estudio inicial: Opacidad difusa en vidrio deslustradocon nódulos centrilobulillares mal definidos y áreas radiolucentes de morfología lobulillar.B. Estudio de control en inspiración: Sin alteraciones. C. Estudio de control en espiración:Zonas hipodensas aisladas de pequeño tamaño en relación con atrapamiento aéreo,con la zona más extensa en LII.


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Fig. 7: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA POSTRASPLANTE Varón de 30 años conantecedentes de LLA con trasplante de presursores hematopoyéticos y posterior EICH.Presenta disnea en relación con bronquiolitis constrictiva. A. En el estudio inspiratorio (A)

se visualizan tenues áreas parcheadas de densidad en vidrio deslustrado, con un patrónpulmonar en mosaico. B. En el estudio espiratorio se acentúa el patrón en mosaico, loque indica la existencia de atrapamiento aéreo.


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Fig. 8: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA IDIOPÁTICA Mujer de 31 años no fumadoracon disnea de esfuerzo, que en las pruebas de función respiratoria presenta obstrucciónmuy severa sin hiperreactividad. Sospecha clínica de bronquiolitis constrictiva

confirmada con criobiopsia. En el estudio adquirido en inspiración (A) no se aprecianalteraciones significativas. En el estudio espiratorio (B y C,reconstrucción MinIP) seobservan áreas de atrapamiento aéreo patológico, de predominio en lóbulos inferiores,de distribución segmentaria parcheada.


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Fig. 9: SWYER-JAMES (BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA POSTINFLAMATORIA)Mujer de 45 años con disnea de moderados esfuerzos que presenta patrón obstructivoen las pruebas de función respiratoria. En el estudio inspiratorio (A, B, C) se observa

hipodensidad difusa de todo el LII con pequeñas bronquiectasias cilíndricas proximales(flecha). En el estudio espiratorio (D, E) se identifica atrapamiento aéreo significativo dedicho lóbulo. En la vía aérea proximal no se evidencian lesiones obstructivas.


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Fig. 10: ASMA Mujer de 77 años diagnosticada de Asma Bronquial. Presentaempeoramiento clínico con disnea de pequeños esfuerzos. A. TC inspiratorio(reconstrucción minIP): Patrón inhomogéneo del parénquima pulmonar con áreas

parcheadas hipo-hiperdensas de bordes geográficos. B. TC espiratorio (reconstrucciónminIP): Se confirma atrapamiento aéreo patológico.


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Fig. 12: TBC (afectación de pared bronquial y parenquimatosa) Exfumador de 58años con tos seca no productiva y ruidos torácicos. Asimismo presenta disnea degrandes esfuerzos. A, B. Densidad de tejidos blandos en región hiliar izquierda con

engrosamiento de la pared de la porción proximal de los bronquios del LSI y del LII yestenosis de los mismos. Adenopatías mediastínicas e hiliares. C. Nódulo de bordesirregulares parcialmente cavitado localizado en LSI de aproximadamente unos 2 cm. D.En el estudio espiratorio con reconstrucción MinIP se evidencia atrapamiento aéreo delLII secundario a la estenosis del bronquio lobar.


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Fig. 13: ARTEFACTO Mujer de 54 años a la que se le realiza un TC de tórax paravaloración de un nódulo identificado en Rx preoperatoria. Se identifican áreas deaumento densidad en vidrio deslustrado en lóbulos inferiores, de predominio en regiones

declives (A). Se completa el estudio realizando TC en decúbito prono (B), en el quese observa la desaparición de las áreas de aumento de densidad, compatibles conatelectasias gravitacionales dependientes de la posición. Asimismo se puede apreciarla aparición de áreas de densidad en vidrio deslustrado en las regiones anteriores(porciones declives en posición prona).


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Fig. 14: NINE EN ESCLEROSIS SISTÉMICA DIFUSA Mujer de 36 años con esclerosissistémica difusa y pruebas de función respiratoria dentro de la normalidad. Hallazgoscompatibles con neumonía intersticial no específica (NINE). Signos de neumopatía

intersticial inespecífica con áreas de vidrio deslustrado de predominio subpleural en laregión posterior de ambos lóbulos inferiores (A), que persisten en el estudio en decúbitoprono (B). Reconstrucción MIP (C) que muestra la afectación predominante de loscampos inferiores y regiones subpleurales. En la reconstrucción MinIP (D) se observanbronquiectasias por tracción (flecha) de predominio en regiones posteriores de lóbulosinferiores.


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Fig. 15: NINE EN ESCLERODERMIA Mujer de 59 años esclerodermia y disnea demedianos esfuerzos. En el estudio inicial se observa un aumento de densidad basal,pero el estudio estaba espirado y con movimientos respiratorios, por lo que se interpretó

como artefacto. En un estudio posterior se ve que no es tal, sino que corresponde a unaafectación intersticial extensa, ya con bronquiectasias por tracción, con evidencia delcambio sobretodo en el lóbulo medio. En este caso se podría haber diagnosticado antessi se hubiera completado el estudio inicial con una adquisición en decúbito prono. Encasos de pacientes poco colaboradores en las respiraciones el estudio en prono puedeayudar a descartar patología en las áreas declives.


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Fig. 16: ASBESTOSIS Varón 62 años trabajador con contacto con amianto.Imágenes de aumento de densidad en vidrio deslustrado de localización subpleural,predominantemente en lóbulos inferiores (A, C), que persisten en decúbito prono (B, D).

Estos hallazgos pueden observarse en la NINE o en la asbestosis (probable en este casopor su antecedente laboral e indistinguible una patología de otra mediante esta técnicade imagen). Además se observan placas pleurales calcificadas paraespinales derechasy en pleura diafragmática, características del antecedente de contacto con amianto porsu morfología y distribución (flechas).


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Fig. 17: MICETOMA Mujer de 26 años con antecedente de tuberculosis a los 18años correctamente tratada con cavidad apical derecha residual e imágenes debronquiectasias. Desde hace tres meses presenta broncorrea abundante y purulenta

y la Rx de control muestra un aumento de densidad dentro de la cavidad, sin nivel.Cavidad de bordes irregulares de aproximadamente 6 cm en el lóbulo superior derechocon alguna imagen de bronquiectasia quística adyacente asociada (A, C). La cavidadpresenta en su interior contenido hipodenso de aspecto redondeado que se moviliza enel decúbito prono (B, D). Se realizó resección de la cavidad con contenido fúngico.


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Conclusiones

Los estudios en decúbito prono y en espiración pueden ser de gran utilidad para hacer eldiagnóstico en una serie de patologías pulmonares, por lo que los radiólogos torácicosse deben familiarizar con los mismos.

La realización de estos estudios complementarios se basa en los hallazgos del estudio deTC inspiratorio de base o de datos clínicos de sospecha de algunas patologías concretasen las que el estudio basal puede ser normal

Estos estudios se deberían reservar para casos concretos por el aumento de radiaciónque conllevan.

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