Journal of Applied Oral Science

Appl Oral Sci. 2014 May-Jun; 22(3): 241–248.

doi: 10.1590/1678-775720130629

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANQUILOGLOSIA EN NIÑOS: SERIE DE CASOS Marina Azevedo JUNQUEIRA, Nayara Nery Oliveira CUNHA, Lidiane Lucas Costa e SILVA, Leandro Borges ARAÚJO, Ana Beatriz Silveira MORETTI, Carlos Eduardo Gomes

COUTO FILHO, y Vivien Thiemy SAKAI

Corresponding address: Vivien Thiemy Sakai - School of Dentistry, Federal University of Alfenas - Rua

Gabriel Monteiro da Silva, 700 - Alfenas-MG - Brazil -37130-000 - Phone #: 55 35 3299 1425 - Fax #: 55 35

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Resumen Este trabajo presenta una serie de casos clínicos de anquiloglosia en niños, que fueron abordados por diferentes técnicas: frenotomía y frenectomía con el uso de una sola pinza hemostática, dos pinzas hemostáticas, una sonda acanalada o láser. También presenta información sobre las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de las técnicas. La elección de la técnica se basa en la edad del paciente, la longitud del frenillo y la disponibilidad de instrumentos y equipos. Todas las técnicas presentadas para el tratamiento de anquiloglosia son exitosas y requieren un profesional experto. El láser puede ser considerado una alternativa simple y segura para los niños, con reducción en la cantidad de anestésico local, de sangrado y de la posible infección, inflamación y malestar. Palabras clave: Frenectomía, Frenotomía, Frenillo lingual, Cirugía oral, Anquiloglosia. INTRODUCCIÓN La anquiloglosia, también conocida como lengua atada, es una anomalía congénita caracterizada por un frenillo lingual anormalmente corto . Su

prevalencia es alrededor de 4,4% a 4,8% en los recién nacidos, con una proporción hombre-mujer de 3:1. Clínicamente, el término se ha utilizado para describir diferentes situaciones, tales como una lengua fusionada al piso de la boca, así como una lengua con movilidad reducida debido a un frenillo lingual corto y grueso. Hay continua controversia sobre los criterios diagnósticos y el tratamiento de la anquiloglosia. Varios estudios establecen criterios de diagnóstico basados en la longitud del frenillo lingual, la amplitud de movimientos de la lengua,

aspecto en forma de corazón cuando la lengua es protruida y el grosor de la membrana fibrosa. En los niños, la anquiloglosia puede conducir a problemas

de lactancia materna, trastornos del lenguaje, mala higiene oral y “bullying” durante la infancia y la adolescencia. Durante el siglo 18, las parteras utilizan, para dividir el frenillo lingual, sus uñas afiladas. Durante más de un siglo, una “cucharada ranurada” fue creada específicamente para liberar las lenguas atadas. Los pediatras han utilizado dispositivos similares durante décadas, pero la recurrencia es común. Hoy en día, varias técnicas quirúrgicas se han descrito para corregir un frenillo anormal. Las siguientes técnicas son de particular interés en odontología pediátrica: frenotomía y frenectomía con el uso de una sola pinza hemostática, dos pinzas hemostáticas, una sonda acanalada o láser. Por lo tanto, el propósito de este artículo es describir una serie de casos clínicos de anquiloglosia, que fueron abordados por varias técnicas. Además, se presenta información sobre las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de las técnicas. Casos clínicos FRENOTOMÍA Un niño de dos años de edad con anquiloglosia fue remitido a la Clínica de Odontología Pediátrica para el manejo de una afección oral debido a retraso en el lenguaje. En el examen intraoral se observó una lengua en forma de corazón durante la protrusión y un frenillo lingual corto con inserción anterior (fig. 1A). Después de la antisepsia extraoral e intraoral con clorhexidina al 2% y al 0,12%, respectivamente, se consiguió la anestesia local tópica mediante la aplicación de una “mezcla eutéctica de anestésicos locales” de lidocaína al 2,5% y prilocaina al 2,5% (EMLA®) (Eutectic Mixture of Local Anesthetic)

durante 5 minutos. Se secciono el frenillo con tijeras Goldman Fox, en un solo movimiento, mediante la elevación de la lengua hacia el paladar (fig. 1B) y se cortó a través del tejido blanco y fibroso a lo largo de una línea paralela con la lengua (fig. 1C). No se necesitó sutura. Frenectomía con el uso de una pinza hemostática Un niño de ocho años de edad con anquiloglosia fue referido por un terapista de lenguaje para someterlo a una frenectomía debido a la restricción de los movimientos de la lengua y su función. Clínicamente, el paciente presentaba un frenillo lingual corto y grueso con inserción anterior (Fig. 2A y B). Después de la antisepsia, se realizó los bloqueos de los nervios linguales bilaterales y la infiltración local en la zona anterior con lidocaína al 2% y epinefrina al 1:100.000. Se utilizó una sutura de seda 3-0 en la punta de la lengua para tracción. El frenillo fue sujetado con una pequeña pinza hemostática curva, con la curva convexa orientada hacia la superficie ventral de la lengua (Fig. 2C). La primera incisión se hizo con una hoja de bisturí #15, siguiendo la curvatura de la pinza hemostática, cortando a través del borde superior del frenillo (Fig. 2D). La segunda incisión se hizo en el borde inferior del frenillo,

cerca del piso de la boca (Fig. 2E). A continuación, se escindió el frenillo, dejando una herida en forma de diamante. Los bordes de la herida fueron socavados con las puntas romas de las tijeras de disección (Fig. 2F). Se llevó a cabo un cierre sin tensión con una primera sutura absorbible de Vicryl 5-0 en el medio de la herida. Se colocaron suturas adicionales a lo largo de la base de la lengua y en el piso de la boca (Fig. 2G). El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y las suturas restantes fueron retiradas después de 7 días (Fig. 2E).

Figura 1. Frenotomía en un bebé con anquiloglosia. A) Lengua en forma de corazón

durante la protrusión por un frenillo lingual cortó con inserción anterior. B) La lengua se sostiene hacia el paladar y las tijeras están colocadas para cortar el frenillo. C) Se corta el

frenillo a través del tejido blanco y fibroso a lo largo de una línea paralela con la lengua

Figura. 2. Frenectomía con el uso de una sola pinza hemostática. A) Frenillo lingual corto

y grueso con inserción anterior. B) Restricción para la elevación de la punta de la lengua

causada por la fijación anormal a la base de la lengua. C) El frenillo se sujeta con una pequeña pinza hemostática curva, con la convexidad de la curva orientada hacia la superficie ventral de la lengua. D) La primera incisión se realiza siguiendo la curvatura de

la pinza hemostática, cortando a través del borde superior del frenillo. E) La segunda incisión se realiza en el borde inferior del frenillo. F) Los bordes de la herida se diseccionan

con las puntas romas de la tijera. G) Se colocaron suturas absorbibles. H) Aspecto clínico de la zona operatoria al séptimo día postoperatorio.

Frenectomía con el uso de dos pinzas hemostáticas Un niño de ocho años de edad, de sexo masculino que se sentía socialmente avergonzado por un frenillo corto fue referido para tratamiento. El examen clínico reveló frenillo lingual corto y grueso, y por tanto se indicó la frenectomía lingual (Fig. 3A y B.). Se llevó a cabo La antisepsia, la anestesia y la tracción de la lengua como se describió en el caso anterior. Se colocaron dos pinzas hemostáticas; una pinza hemostática curva en el borde superior del frenillo y una pinza hemostática recta en el borde inferior del frenillo, con sus puntas reunidas en el aspecto de profundo cerca de la base de la lengua (Fig. 3C ). Se realizaron dos incisiones con una hoja de bisturí #15, siguiendo las pinzas hemostáticas, cortando a través de los bordes superior e inferior del frenillo, escindiendo completamente un tejido triangular sostenido con las pinzas hemostáticas (Fig. 3D). Se extirparon restos de fibras (Fig. 3E), se realizó una disección roma y se colocaron suturas de seda 3-0 (Fig. 3F).

Figura 3. Frenectomía con el uso de dos pinzas hemostáticas. A) Aspecto clínico de la lengua durante la protrusión. B) Frenillo lingual corto y apretado. C) Frenillo sujetado con

dos pinzas hemostáticas, con sus puntas reunidas en el aspecto profundo cerca de la base de la lengua. D) Escisión triangular de tejido retenido con las pinzas. E) Escisión de restos de fibras. F) Colocan de suturas de seda.

Frenectomía usando sonda acanalada Se llevó a cabo la antisepsia, la anestesia y la tracción de la lengua como se describió en el caso anterior. Se coloca una sonda acanalada en el borde superior del frenillo en contacto con la cara ventral del frenillo. Se realiza la cirugía con una hoja de bisturí # 15 desde la punta hasta la base de la lengua siguiendo la sonda acanalada (Fig. 4C y D). Se retira la sonda acanalada. Se extirpa el frenillo restante (Fig. 4E) y los bordes de la herida son disecados y suturados con seda 3-0 (Fig. 4F).

Figura 4. Frenectomía con el uso de sonda acanalada. A) Lengua en forma de corazón

durante la protrusión. B) Frenillo lingual corto con inserción apical. C) La lengua se eleva

hacia el paladar con la sonda acanalada. D) Se realiza la incisión desde la punta hasta la base de la lengua. E) Se realiza la escisión del frenillo restante. F) Colocación de suturas.

Frenectomía con laser Un niño de sexo masculino de siete años de edad, fue remitido a la Clínica de Odontología Pediátrica por un terapista de lenguaje debido a que presentaba problemas de lenguaje debido a un frenillo lingual corto (Fig. 5A). Se realizó la

antisepsia extraoral e intraoral, la anestesia de nervio lingual (Fig. 5B) y la tracción de la lengua como se describió previamente. La incisión del frenillo se llevó a cabo con láser de diodo a una longitud de onda de 800 nm y potencia de 2 W en el modo sin contacto, que se aplicó continuamente en la zona central del frenillo desde la punta hasta la base de la lengua (Fig. 5 C y D). No fue necesario la aspiración excepto por el vapor producido por láser de diodo durante el corte. No se realizó sutura, y el período postoperatorio transcurrió sin complicaciones (Fig. 5E).

Figura 5. Frenectomía con láser. A) Frenillo lingual corto. B) Anestesia infiltrativa del nervio

lingual. C. Aplicación de láser de diodo en la zona central del frenillo. D) Aplicación del láser desde la punta hasta la base de la lengua. E) Aspecto clínico del sitio quirúrgico en el

decimocuarto día postoperatorio.

DISCUSIÓN En el presente trabajo, se presenta una serie de casos de niños diagnosticados con anquiloglosia y su abordaje con diferentes técnicas quirúrgicas. La

elección de la técnica se basa en las circunstancias apropiadas cuidadosamente evaluadas antes de la operación. La causa exacta de anquiloglosia es desconocida, aunque es probable que sea debido a un desarrollo anormal de la mucosa que cubre los dos tercios anteriores de la lengua móvil. En la mayoría de los casos, la anquiloglosia se observa como un hallazgo aislado en niños. Sin embargo, varios síndromes están asociados con este hallazgo físico, incluyendo el síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Beckwith-Wiedemann, el síndrome de Simosa, paladar hendido ligada al cromosoma X y el síndrome orofaciodigital. Además, se reporta que el consumo de cocaína materna puede aumentar el riesgo de anquiloglosia a más del triple.

Después del establecimiento del diagnóstico de anquiloglosia en los niños, los médicos pueden tener dificultades con el manejo de estos pacientes, ya que no hay consenso sobre la indicación, el tiempo y el tipo de intervención quirúrgica. El examen del frenillo lingual debe considerar los aspectos morfológicos y funcionales de la lengua. Se debe indicar la cirugía ante limitaciones funcionales debido a anquiloglosia si la evaluación demuestra que la función puede mejorar por medio de la cirugía. El diagnóstico correcto de anquiloglosia y la intervención temprana son imprescindibles, ya que pueden ocurrir varias consecuencias que van desde la restricción del movimiento de la lengua hasta el deterioro del crecimiento mandibular. En las madres lactantes, puede causar dificultades en la lactancia, pobre transferencia de leche y daños en el pezón, lo que resulta en el destete precoz y pobre ganancia de peso en los bebés. Los problemas de fono-articulación son las indicaciones más comunes para la cirugía del frenillo lingual en los niños en edad preescolar. La frenotomía (recorte del frenillo lingual) es la técnica más indicada para los bebés con anquiloglosia, ya que es un procedimiento conservador, simple y rápido que puede realizarse en el consultorio durante la consulta inicial. Los bebés experimentan sólo mínimas molestias y pueden amamantarse inmediatamente después del procedimiento, ya que el frenillo lingual es delgado y con pocos vasos sanguíneos, resultando en muy poco sangrado después del corte, como se ve en el primer caso que aquí se presenta. La limitación de esta técnica es la posibilidad de recurrencia y la necesidad de realizar procedimientos complementarios para liberar la lengua de manera satisfactoria. La frenectomía corresponde a la escisión completa del frenillo. Este procedimiento es más invasivo y difícil de realizar en los niños pequeños, aunque los resultados son más predecibles, disminuyendo la tasa de recurrencia. No hay parámetros concluyentes con respecto al momento de la frenectomía en la literatura. Sin embargo, la cirugía debe ser realizada antes de que el niño desarrolle patrones anormales de deglución y de lenguaje. Cuando el procedimiento se realiza en niños mayores, deben ser derivados a

un terapista de lenguaje con el fin de restablecer las funciones normales de la lengua. En los casos que aquí se presentan, las frenectomías se realizaron con la ayuda de diferentes instrumentos y equipos, tales como pinzas hemostáticas, sonda acanalada y láser. Las pinzas hemostáticas se utilizan para delimitar el área a ser extirpada, así como para guiar las incisiones. Cuando se utilizan dos pinzas hemostáticas, se reduce el riesgo de laceración accidental de tejido blando, ya que el operador sólo debe seguir las pinzas hemostáticas con una hoja de bisturí para eliminar completamente el tejido. Por lo tanto, los médicos que no tienen una amplia experiencia en la realización de frenectomía en niños pueden sentirse más seguros cuando utilizan dos pinzas hemostáticas ya que se determina previamente la ubicación de las incisiones. Sin embargo, cuando el frenillo es demasiado corto, el uso de dos pinzas hemostáticas puede no ser factible debido a la limitación de espacio. Por lo tanto, sólo una pinza hemostática clampada en el borde superior del frenillo puede ser útil para guiar la incisión en la superficie ventral de la lengua. Después de la liberación de la lengua, se debe tener cuidado de no lesionar los conductos submandibulares al hacer la segunda incisión en el borde inferior del frenillo. La sonda acanalada permite un firme control de la lengua durante la anestesia y sirve como una guía para la incisión en el borde superior del frenillo. Sin embargo, la frenectomía usando la sonda acanalada no elimina la necesidad de la tracción de la lengua con una sutura de seda a fin de estabilizar la lengua durante la disección y sutura de la herida. La tecnología láser ha sido considerada como una alternativa a las técnicas convencionales, presentando varias ventajas tales como: tiempo operatorio más corto, cauterización del tejido y esterilización, hemostasia, uso de menos anestésico local y menos complicaciones postoperatorias (dolor, inflamación e infección). El láser también mejora el acceso y la visualización debido a la falta de instrumentos interpuestos y de sangrado en el campo operatorio. Además, se elimina la necesidad de sutura?? y se mantiene una profundidad

uniforme en el sitio quirúrgico, reduciendo el daño innecesario a los músculos de la lengua. Por todas estas características, el láser es bien tolerado por los niños. Es necesario mencionar que todos los pacientes, después de las cirugías, fueron referidos a un terapista del lenguaje para obtener un mejor movimiento de la lengua y la articulación del lenguaje, y se les realizo seguimiento por más de dos años después del tratamiento en nuestra clínica. CONCLUSIÓN Todas las técnicas presentadas para el tratamiento de la anquiloglosia son exitosas y requieren un profesional experto. El láser puede ser considerado como una alternativa simple y segura para los niños, reduciendo la cantidad de anestésicos locales, sangrado y posibilidad de infección, la inflamación y el malestar.

REFERENCIAS http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072276/