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octobre - novembre 2014 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours

Bureau de la SOFOPPrésident : C. Karger - 1er Vice-Président : P. Lascombes- 2e Vice Président : c. GLorion - Futur 2e Vice Président : J. cottaLorda

Ancien Président : J. LechevaLLier - Secrétaire Général : P. Wicart - Trésorier : F. accadbLed - Représentant SOFCOT : J. n. LiGier

Membres du Bureau : t. haumont, F. choteL, r. Gouron, F. Launay, PL. docquier

la Gazette est dorénavant publié en format A4, afin d’être directement imprimée à partir de votre ordinateur via notre adresse www.livres-medicaux.com

FondateurJ.C. POULIQUEN †

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EditeurSAUrAMPS MEDICALS.a.r.l. D. TOrrEILLES

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La Gazette de la SOciété Française d’Orthopédie Pédiatrique

N°42

Editorial SO.F.O.P.

Génèse des lésions « microtraumatiques » chez l’enfantet l’adolescentpar B. Dohin ............................................................................................ 2

Quel sport pour quel enfant ?

par r. Elbaum .........................................................................................4

Plaidoyer échographique en pathologie ostéoarticulairetraumatique et sportive de l’enfant et l’adolescentpar Ph. Iscain .........................................................................................9

Indications opératoires incontournablesen pathologie sportive du genou chez l’enfantpar F. Accadbled ................................................................................. 12

réunion à venir ...................................................................................15

Les tendinopathies du pied revisitéesen orthopédie pédiatriquepar Cr. Muller , P. Chrestian............................................................ 16

Le sport chez l’enfant : entre suractivité et traumatologie,quel risque ? Un éclairage éthiquepar M. Caillol ........................................................................................ 19

Avec Christian Morin nous vous proposons de consacrer un numéro de la Gazette à la pathologie chirurgicale du sport de l’enfant et de l’adolescent. Pourquoi ce choix ? Les raisons en sont mul-tiples.

Une mutation globale de la traumatologie en 2014La traumatologie de la voie publique a occupé notre activité pendant 3 décennies. Désormais c’est la pathologie traumatique sportive qui prend le relais. C’est incontestablement la pa-thologie du futur de notre spécialité. Des lésions osseuses et surtout ligamentaires jusque là in-connues apparaissent (rachis cervical, sacrum, cheville, poly-fractures, fractures étagées).

Une nécessaire adaptationde nos techniques chirurgicales Citons la miniaturisation de l’ostéosynthèse, l’adaptation des techniques d’arthroscopie, l’ECMS, l’ostéosynthèse percutanée...

Une évolution de la sociétéLe sport occupe maintenant une place centrale dans la vie de l’enfant. Dans les lésions aigues et chroniques, la reprise de l’activité après un traumatisme est au centre des préoccupations de l’enfant, de la famille, des entraineurs et des médecins du sport.

Ce qui nous oblige à une réflexion sur la gestion du circuit court de traitement : un traitement raccourci certes mais efficace et légitime ! Ce qui pose à la fois un double problème de logistique et d’éthique du soin.

Un nouveau choix des priorités des examens d’imagerieLa radiographie initiale demeure non négo-ciable (dépistage premier des tumeurs os-seuses) encore faut-il bien la centrer. L’échographie bien indiquée, bien réalisée voit naître véritablement les lésions à la jonction os-tendon. Moins onéreuse montrant les lésions d’interface, de surface et intra musculaire, elle occupera rapidement une place centrale au sein des explorations complémentaires précédent ou se substituant à l’IrM, tomodensitométrie, et scintigraphie. Le fil rouge de ce numéro est le suivant :

Comprendre les lésionsC’est le but des articles de Bruno DOHIN et robert ELBAUM portant sur l’anatomopatholo-gie et sur la question fondamentale : quel sport pour quel enfant ? Le morphotype et l’âge, le sport pratiqué conditionnent les lésions.

Les reconnaître :Le chapitre de Philippe ISCAIN sur l’échographie vous montrera des lésions en train de naître. Extraordinaire !

L’article de Christian MULLEr attire notre atten-tion sur les tendinopathies de l’enfant et de l’adolescent, pathologie méconnue.Les traiter Prendre une décision opératoire n’est pas tou-jours simple pour une lésion souvent grave alors que la cause en est le jeu ! Franck ACCABLED a réussi ce pari de la clarté à travers le chapitre «  les indications opératoires incontournables en pathologie du genou ».

Inclure ces lésions dans une perspective hu-maine et éthique On ne saurait terminer cette réflexion sans une approche éthique du problème, poursuite, arrêt, ralentissement de la pratique sportive, gestion par le praticien des pressions subies de la part de l’entourage et de ses confrères.L’orthopédiste pédiatre dont le seul but doit être la préservation du corps de l’enfant devient alors le MEDIATEUr par excellence. C’est Michel Caillol, riche de sa formation de chirurgien or-thopédiste et de philosophe qui évoque pour nous le problème.

Nous vous souhaitons une bonne lecture.

Pierre CHRESTIAN et Christian MORIN

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Génèse des lésions «microtraumatiques»chez l’enfant et l’adolescent

par B. Dohin

L’étiologie des lésions apophysaires ou épiphysaires dites « de surcharge » a été peu étudiée en dehors des observa-tions histologiques. L’évidence clinique du principal facteur de survenue a probablement diminué l’intérêt de la com-préhension des mécanismes intimes de cette pathologie bénigne. Mais l’augmentation de la fréquence de ce type de pathologie pourrait redonner une légitimité à explorer la physiopathologie des ostéochondroses et ostéochondrites de l’enfant et adolescent.L’évolution des techniques d’imagerie associée à l’augmen-tation de la demande en matière de lésions secondaires au sport a permis le développement d’une « nouvelle » sémiolo-gie échographique ou IrM. Cependant, la plupart du temps, le tableau clinique initial ou les examens d’imagerie simples suffisent encore au diagnostic positif. Œdème, épaississe-ment, fragmentation constatés avec ces imageries ne font souvent que confirmer (s’il en était besoin) que la douleur est bien en rapport avec une lésion tissulaire chronique et bénigne.La lésion tissulaire la plus connue est celle de l’ostéochon-drite disséquante. L’ischémie osseuse est confirmée histo-logiquement dans un grand nombre de cas, parfois c’est un aspect de fracture sous chondrale. Cependant, encore récemment, il était impossible de conclure à un méca-nisme physiopathologique clair et rien ne semble tranché entre microtraumatismes répétés et ischémie. L’ostéoné-crose serait elle primitive ou secondaire ? Il a été confirmé par ailleurs qu’il existe un phénomène de séquestration osseuse qui, chez le jeune enfant, conduit à une revascu-larisation du fragment à travers une cicatrice (interface) cartilagineuse  ; celle-ci peut-soit subir une ossification et un remodelage aboutissant à la réintégration du fragment, -soit, à l’approche de la maturité, évoluer vers une interface fibreuse comparable à une pseudarthrose compromettant ainsi la vitalité du fragment. L’imagerie par IrM a contribué à cette interprétation. L’ostéochondrite primitive de hanche, de même que les ostéochondrites juvéniles diverses, déjà décrites par des auteurs anciens (Köhler-Mouchet, Freiberg, etc), semble relever d’une même histologie. Quant à l’étiolo-gie, celle-ci reste encore inconnue.Le mécanisme physiopathologique des ostéochondroses est lui aussi mal connu, mais une découverte récente ouvre une porte à la compréhension du phénomène, toujours rat-taché à la répétition de traumatismes minimes, mais répé-tés, dont les conséquences s’additionnent jusqu’à dépasser les processus physiologiques de réparation. Le siège de survenue des ostéochondroses est la jonction entre un tendon et une apophyse. Chez l’enfant cette jonc-tion est constituée de cartilage hyalin qui est une matrice formée d’eau, de protéoglycanes (principalement chondroï-tine sulfate et kératan sulfate) liées à de l’acide hyaluronique (également une glucoaminoglycane), de glycoprotéines et de collagène de type II en faible quantité. Ce cartilage est destiné à être le siège d’une ossification enchondrale au niveau du noyau d’ossification secondaire et d’une ossifica-tion membraneuse en surface.

Les tendons, eux, sont essentiellement constitués de fibres de collagène type I et comportent aussi du collagène de type III dont la présence augmente en cas de lésion tissu-laire ou de vieillissement, et enfin, d’un peu de myosine et d’actine ; ils sont peu cellulaires. Les tendons sont parfois considérés comme du tissu périosté modifié.La jonction entre le tendon et l’os (ou chez l’enfant l’apophyse encore cartilagineuse) est donc une zone de transition. Dans celle-ci on trouve du fibrocartilage qui est le témoin de la nécessité pour le tissu, de répondre à des contraintes méca-niques importantes. Sa structure associe celle du cartilage hyalin et celle du tissu conjonctif dense riche en fibres colla-gènes. Son implication dans l’ostéochondrose semble avoir été confirmée chez l’homme par l’observation d’altérations de cette structure tissulaire et d’un processus de réparation localisé en particulier à la limite du noyau d’ossification. C’est donc la zone de fragilité.Ce qui peut apparaître comme prometteur, c’est la décou-verte de ces dernières années, lorsque des études fonda-mentales ont mis en avant le caractère ubiquitaire des fibres de Sharpey initialement identifiées au niveau du ligament alvéolo-dentaire et dont le rôle dans la cohésion entre pé-rioste, muscle, tendon et os semble essentiel. Ces fibres sont constituées principalement de collagène de types III et VI associées à de l’élastine. Elles ont la propriété de ne pas se calcifier au cours de leur traversée de l’os compact vers l’os trabéculaire en profondeur. Elles gardent ainsi des proprié-tés élastiques essentielles à leur rôle de transmission méca-nique.

Deux types de fibres de Sharpey ont été décrites : tangen-tielles et verticales, impliquées dans les échanges bioméca-niques entre muscle, tendon ou périoste et os. Chez l’enfant au squelette immature, ce sont des fibres obliques, dont le rôle est identique, qui ont été identifiées.

Fig. 1 : Identification des fibres de Sharpey au niveau de la jonction muscle -périoste – os.M : muscle ; P : périoste ; Os : Os cortical ; Sh : fibres de Sharpey. L’image montre la pénétration des fibres de Sharpey à partir du périoste vers l’os cortical et ses expansions terminales. (Université d’Aberdeen)

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Génèse des lésions «microtraumatiques»chez l’enfant et l’adolescent

par B. Dohin

Si certaines des fibres s’interrompent brutalement en péné-trant dans le tissu osseux, d’autres se prolongent dans l’os trabéculaire pour y créer une connexion intime en s’étalant en éventail afin d’augmenter la surface de contact. L’implication de ces fibres de Sharpey dans la physiopatho-logie de l’ostéochondrose pourrait être très probable en rai-son de certaines de leurs propriétés physiologiques : issues du périoste, elles sont présentes chez l’embryon et ont déjà un rôle dans la transmission des contraintes mécaniques externes (muscles, tendons) au tissu osseux ainsi que dans le remodelage de celui-ci, ce phénomène se poursuivant au cours de la croissance. Elles sont sensibles à l’activité muscu-laire : soumises à une activité musculaire, leur présence aug-mente chez le rat jusqu’à un seuil d’activité au-delà duquel il n’y a plus d’augmentation de leur nombre. Simultanément, et en réponse à une augmentation concomitante des fibres de collagène de type III, l’os cortical sous jacent augmente sa teneur en ostéopontine et sa vascularisation.Ces zones d’ancrage tendon-os sont particulièrement sen-sibles à la survenue de microfissures dites « de fatigue », c’est-à-dire secondaire à une sollicitation excessive.

Ces microfissures ont été identifiées dans l’environnement immédiat des fibres de Sharpey et c’est là que leurs proprié-tés interviendraient dans la pathologie  : la résistance des fibres à la calcification pourrait empêcher la réparation des microfissures. Les conséquences en seraient : d’une part l’ac-cumulation et l’absence de réparation de ces microfissures conduisant à des fractures, et d’autre part la libération d’en-zymes hydrolytiques déclenchant un processus d’autolyse. Ces hypothèses méritent d’être confirmées évidemment, mais elles paraissent très plausibles.

Références :FALCIGLIA F. & AL. Osgood Schlatter lesion : histologic features of slipped anterior tibial tubercle. Int J Immunopathol Pharmacol, 2011. 24(1 Suppl 2): p. 25-8.AArON J. Periosteal Sharpey’s fibers : a novel bone matrix regulatory sys-tem ? Bone Research, 2012. 3(August 2012): p. Article 98, 1-10.SHEA KG. & AL. Osteochondritis dissecans knee histology studies have variable findings and theories of etiology. Clin Orthop Relat Res. 2013 Apr;471(4):1127-36.

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Quel sport pour quel enfant ?par R. Elbaum

IntroductionLe sport a considérablement évolué parmi nos jeunes ces

vingt dernières, non seulement en quantité mais également en intensité.Cependant, faire du sport n’est pas sans conséquence. Et dans certains cas, l’enfant ou l’adolescent en paiera le prix fort. Sa maquette ostéo-cartilagineuse n’est pas toujours apte à subir des contraintes mécaniques aussi importantes que celles subies par un adulte normalement constitué.Lors de nos consultations, nous sommes confrontés, depuis un certain nombre d’années, à un accroissement inquiétant de pathologies liées à une pratique sportive de plus en plus intensive chez nos jeunes patients. Un grand nombre de ces lésions sont liées à des contraintes mécaniques répétées sur un squelette en croissance. Ces lésions appelées « patholo-gie de surcharge » peuvent survenir chez des patients de plus en plus jeunes et touchent actuellement indifféremment les garçons que les filles. Les localisations sont multiples, mais le genou représente une des articulations la plus fréquemment touchée. Ainsi, les ostéochondroses et tendinopathies d’insertion (maladie d’Osgood-Schlatter, maladie de Sinding-Larsen, tendinite de la patte d’oie …), les chondropathies fémoro-patellaires, les ostéochondrites représentent une cause de consultation très fréquente et de motifs d’incapacité. Par ailleurs, les lé-sions méniscales ou ligamentaires chez le sujet jeune sont également de plus en plus fréquentes. Elles sont probable-ment liées à leur diagnostic plus précoce grâce à l’imagerie par résonnance magnétique mais aussi et surtout à l’inten-sité de la pratique sportive que nous ne connaissions pas il y a plus d’une vingtaine d’années.Cependant, comme l’a reconnu l’OMS [1], l’activité physique, et donc le sport en particulier, représente un moyen de se défendre contre un grand nombre de maladies, notamment les pathologies cardio-vasculaires, l’obésité voire même la dépression, et la pratique du sport chez le sujet jeune lui permet de développer ses capacités physiques, mentales et stimule son autonomie.Alors pourquoi ne pas commencer tôt ! Dès lors, comment déterminer si tel ou tel sport sera plus adapté à un enfant ou si telle ou telle morphologie est nécessaire à la pratique d’un sport en particulier.

La croissance du système ostéoarticulaire de l’enfantLe système locomoteur est caractérise par ses compo-

sants élémentaires (os, muscles tendons) et par son système de jonction (articulations).La croissance de ces différents éléments devra être harmo-nieuse et équilibrée au cours des différentes poussées de croissance.Si un de ces éléments est altéré, c’est l’ensemble du système ostéoarticulaire qui est compromis.La croissance peut être divisée en trois ou quatre périodes et il faudra mettre à profit cette période croissance pour per-mettre à l’enfant d’acquérir ses compétences :

• La petite enfance comprenant également la première an-née de vie.

• l’enfance qui s’étend jusqu’à la période de la préado-lescence.• L’adolescence avec sa dernière poussée de croissance et la maturation sexuelle qui la caractérise.

Au cours de la petite enfance, une forte poussée de crois-sance va permettre le développement de différents sys-tèmes et fonctions de l’organisme (Fig. 1).

Au cours de cette période, on verra apparaître une matura-tion progressive du système nerveux, avec un contrôle mus-culaire de plus en plus élaboré. Ce phénomène permettra d’affiner la coordination ainsi que la psychomotricité. Ces modifications passant d’abord par la verticalisation progres-sive et une adaptation de la posture du corps à la marche et aux mouvements. Ce n’est qu’à partir de l’âge de +/- sept ans que le mode de fonctionnement structural et fonctionnel va s’installer de façon plus définitive [2]. Par ailleurs, l’harmoni-sation entre les muscles agonistes et antagonistes respon-sables des mouvements ne se réalise que vers l’âge de neuf ou dix ans.La préadolescence sera le siège d’un deuxième pic de crois-sance, le pic de Sempé (Fig. 2).

Fig. 1 : Les 5 premières années sont représentéespar une forte poussée de croissance

Fig 2 : Courbe de croissance et pic pubertaire de Sempé

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Quel sport pour quel enfant ?par R. Elbaum

A la puberté, la croissance s’accélère au-delà de 6 cm par an, avec une prise de taille de 25cm chez le garçon et 18 cm chez la fille en moyenne.Toutes ces étapes vont déterminer une adaptation du sys-tème musculo-squelettique à la charpente ostéo-articulaire. Cependant, ces poussées de croissance ont comme corol-laire un déséquilibre entre la croissance osseuse et la crois-sance musculo-tendineuse. En effet de nombreuses études ont démontré une différence entre la vitesse de croissance de l’os par rapport à celle du couple muscle-tendon [3,4]. Ce déséquilibre aura comme conséquences chez le jeune enfant, des manifestations douloureuses reprisent sous le terme « douleur de croissance » mais surtout chez le plus grand et le sportif en particulier une série de pathologies de surcharges et de technopathies.

Sport et somatotypes Nous sommes tous égaux mais tellement différents...

Dès la première mitose, le déterminisme génétique va nous attribuer nos premières caractéristiques. C’est au cours de la deuxième enfance et surtout de la préadolescence que les caractéristiques morphologiques commenceront à se définir. Enfant longiligne, petit trapu, marche en rotation externe associant des pieds plats valgus ou en rotation interne, enfant en surcharge pondérale, pré-sence ou non d’un trouble de la statique rachidienne (hyper-lordose, hypercyphose, scoliose). Toutes ces caractéristiques orienteront en partie vers tel ou tel sport où bien les contrin-diqueront.Quelle sera la répercussion de ces déformations sur la mor-phologie à plus long terme ?Prenons l’exemple des troubles rotationnels des membres inférieurs. L’antéversion exagérée aura-t-elle une influence sur les performances d’une jeune danseuse ? Une torsion ti-biale excessive améliore-t-elle le démarrage du jeune sprin-ter ? Très peu d’études en parlent.Staheli [5] évoquait déjà cette notion de morphologie en étudiant les performances de certains sportifs qui présen-taient une antéversion exagérée du col fémoral. Cette mor-phologie semblait leur apporter un atout pour certains et leur permettait d’exceller dans leur discipline grâce à une biomécanique adaptée.Ces différences morphologiques sont à intégrer dans la no-tion de somatotypie. C’est-à-dire les différents types fonda-mentaux de corps humains (Fig. 3) :• l’endomorphe présente un centre de gravité bas asso-

ciant un bon équilibre et une bonne puissance muscu-laire au niveau des membres inférieurs.

C’est dans cette catégorie que l’on retrouvera les lutteurs, les judokas, les skieurs, les rugbymen…Leur point faible sera le genou (rupture méniscale, lésion du pivot central, arthrose compartimentale médiale

• l’ectomorphe est plutôt longiligne avec un centre de gravité plus élevé. Il est caractérisé par ses propriétés d’endurance et d’élasticité.

Ce morphotype se retrouvera plutôt dans les sports comme le basket, l’escalade, le cyclisme, la course à pied…Il sera plus fréquemment affecté par des lésions du rachis, voire même d’autres articulations.

• le mésomorphe correspond au type intermédiaire. Il sera impliqué dans tout type de sport en fonction de sa taille. Les petits gabarits se retrouveront plutôt dans la gymnastique ou les sports acrobatiques, les moyens dans la nage ou le sprint et enfin les grandes tailles dans tous les sports sauf les sports acrobatiques.

La technique de somatotypie de Heath et Carter (1967) per-met de mettre en évidence le développement relatif des composantes morphologiques en calculant la formule typo-logique et de répertorier ainsi les caractéristiques des diffé-rents sportifs (Fig. 3).

Il faut également tenir compte d’autres critères, tels que les rapports anthropométriques concernant le tronc et les membres qui doivent être surveillés pendant la période de croissance, notamment au moment de la poussée puber-taire.Ainsi dans certaines disciplines sportives, une proportion déterminée peu constituer un atout ou un inconvénient. Un exemple typique est celui du nageur ou les rapports entre ses épaules (distance bi-acromial) et son bassin (distance bi-crête) ainsi que le diamètre transverse et antéropostérieur du thorax sont souvent évalués.Cependant, les caractères morphologiques ne sont pas le seul déterminant dans le choix d’un sport. Le facteur ethnique est également un élément à considé-rer. Il suffit de voir les performances sportives des coureurs de fonds éthiopiens ou de sprint jamaïcains lors des Jeux Olympiques. De nombreuses études ont démontré que les critères de vélocité et de puissance étaient particulièrement marqués chez des sportifs de race noire. Le basket en est un exemple avec une majorité de joueurs noirs au sein de la NBA. Par contre, en natation, ce sont des athlètes blancs qui sont omniprésents.

Fig 3 : Les différents somatotypes et la représentationde la somatotypie selon Heath et Carter

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Quel sport pour quel enfant ?par R. Elbaum

La psychologie de l’enfant a également toute son impor-tance. Ainsi, l’esprit de groupe ou d’entraide sera favorisé par la pratique de sports d’équipe (football et rugby), les capacités de concentration et tactiques par des sports plus individuels (tennis et arts martiaux) et également la volonté de réussite ou le goût de l’effort par des sports beaucoup plus physiques tels que le cyclisme. Un enfant agressif ou hyperkinétique pourra être mieux canalisé par des sports intensifs ou d’équipe.L’encadrement familial et le rôle des parents n’est pas étran-ger à ce choix. Leur questionnement est d’ailleurs à consi-dérer.Faut-il ou non obliger son enfant à faire du sport ? Est-il ca-pable de le pratiquer ? Quels sont les risques qu’il encoure à court et à long terme ?L’aspect social et géographique a également son importance dans ce choix. Grandir à Marseille ou à rio va naturellement orienter de nombreux jeunes vers le football. On pratiquera plus fréquemment le golf si on habite le 16ème que la Seine-Saint Denis. Vivre au bord de l’océan Atlantique incitera aux sport nautiques (planche à voile, kite surf…)

Les sports et leurs conséquences chez l’enfantIl existe une pathologie spécifique de l’enfant liée à la pra-

tique sportive. Parmi l’éventail de sports proposés au sein de nos écoles, de nos fédérations et autres clubs sportifs, le choix est difficile. Sans être exhaustif, voici quelques-uns des plus populaires ainsi que leurs répercussions sur le squelette de l’enfant en croissance :

• le footballC’est probablement un des sports les plus pratiqués parmi les jeunes. Il s’agit d’un sport d’équipe par excel-lence mais où l’individualisme n’est pas rare.Le somatotype est plutôt mésomorphe de taille moyenne.L’âge idéal pour débuter ce type de sport se situe vers cinq/six ans en sachant que, pendant cette période, il doit rester ludique et éviter tout contact brutal qui risquerait de créer des lésions traumatiques avec des conséquences fâcheuses sur la croissance résiduelle (fracture du coude , du poignet, du tibia, fracture attei-gnant les cartilages de croissance avec risque d’épiphy-siodèse, …). Cependant, c’est surtout à partir de l’âge de neuf ou dix ans que le petit footballeur va commen-cer à s’affirmer sur le terrain.les pathologies de surcharge les plus fréquemment rencontrées sont diverses et affectent principalement le genou mais également la hanche.L’ostéochondrose de la pointe de la rotule, maladie de Sinding-Larsen, qui touche les tout jeunes adolescents et la maladie d’Osgood-Schlatter qui affecte les adoles-cents plus âgés. Ces deux affections dont la pathogé-nie est similaire ont fort heureusement une évolution bénigne mais, dans certains cas, un passage à la chroni-cité avec calcification intra-tendineuse voire même une avulsion de la tubérosité tibiale ont été décrites, pour la maladie d’Osgood-Schlatter.

Les tendinites d’insertion ou les avulsions de l’épine iliaque antéro-supérieure sont surtout causées par le shoot régulier ou contre résistance. Des erreurs d’entraî-nement, une musculature peu échauffée ainsi qu’une rétraction des chaînes musculaires postérieures sont souvent à l’origine de ce type d’affection. Viennent en-suite les fractures de stress ou autres périostites simi-laires à celles décrites chez les adultes. Les tendinites d’insertion du droit antérieur sont également fréquem-ment décrites chez nos jeunes footballeurs. Les trauma-tismes aigus ainsi que les entorses de genou associant des lésions ligamentaires ou méniscales représentent une part également importante de nouvelles patho-logies et lié au mécanisme de pivot fréquent dans ce sport.

• le basketC’est également un sport d’équipe mais où l’esprit tac-tique sera beaucoup plus sollicité.Dans ce type de sport, la morphologie jouera évidem-ment un rôle. Une grande taille sera bien sûr un atout. On retrouvera plutôt un somatotype ectomorphe. Cependant, grand nombre d’équipes nationales ou internationales dont celles de NBA possèdent au sein de leur « team » des joueurs de taille moyenne, parfois plus agiles et plus rapides que leurs coéquipiers de plus grande taille.C’est dans ce type de sport de détente que les contraintes mécaniques peuvent entraîner des avul-sions traumatiques ou des lésions de surcharge notam-ment par des mécanismes de traction sur les apophyses (Fig. 4). Aucune partie du squelette ne sera épargnée, aussi bien le membre supérieur avec ses pathologies de l’épaule, le rachis avec le risque accru de spondylo-lyse ainsi que l’ensemble des pathologies de surcharge du membre inférieur. Des fractures de stress sont fré-quentes et responsables d’un nombre croissant égale-ment d’incapacités sportives.

• le rugbyLe rugby représente la quintessence même du sport de contact. Ce sport est très apprécié car c’est un sport col-lectif où l’esprit d’équipe est très fort.

Fig 4 : Avulsion simultanée bilatérale de la tubérosité tibiale antérieure chez un jeune sportif

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Quel sport pour quel enfant ?par R. Elbaum

Tous les gabarits sont acceptés et les facteurs anthro-pométriques (poids, taille, masse corporelle) sont plu-tôt utilisés dans le choix de la position du jeune sportif sur le terrain. Les plus légers ou rapides se retrouveront, soit comme demi de mêlée, soit dans les lignes arrière. Les plus lourds joueront avec les avants et pourront être piliers.Malheureusement, ce sport, par son intensité et ses contacts, sera également responsable d’un grand nombre de lésions traumatiques parfois graves (entorse du genou avec rupture du pivot central, traumatisme du rachis cervical, fracture du membre supérieur ou du massif facial). Ce sport sera donc contre-indiqué chez un certain nombre d’enfants, notamment ceux qui pré-sentent des pathologies rachidiennes ou une fragilité osseuse constitutionnelle. Cependant, le rugby a le mé-rite d’être une excellente école de vie, surtout chez des jeunes enfants pour lesquels un besoin d’encadrement est nécessaire.

• le hockeyLe hockey sur gazon est devenu ces dernières années un sport très populaire en Europe et en particulier dans notre pays, la Belgique. Il a l’avantage d’attirer aussi bien les garçons que les filles.Des critères physiques particuliers ne sont pas néces-saires à la pratique de ce sport. Cependant, l’endurance comme dans beaucoup d’autres sports est fondamen-tale.Le hockey, comme l’ensemble des sports de contact, est pourvoyeur d’un grand nombre de lésions, qu’elles soient de surcharge ou de lésions aiguës. La posture permanente en flexion du tronc dans ce sport en avant n’est pas recommandée au patient souffrant de patholo-gies rachidiennes (dystrophie vertébrale de croissance).

• la natationLa natation reste probablement le sport par excellence. Cependant, sa popularité n’égalise pas celle du football et son attrait est bien moins grand. Ses vertus ne sont plus à démontrer mais ce sport nécessite une réelle motivation pour persévérer. Pour les jeunes nageurs, il est vivement conseillé d’alterner les différents types de nage.La pratique des quatre nages (crawl, brasse, papillon, dos crawlé) nécessite cependant chacune une morpho-logie particulière. L’ectomorphe pour la brasse ou le dos, le mésomorphe de grande taille pour le crawl ou le papillon.Il ne faut pas oublier non plus les sous disciplines telles que la natation synchronisée, la nage avec palmes, la plongée sous-marine…Ce sport est idéal pour les jeunes présentant notam-ment des troubles de la statique rachidienne (scoliose, cyphose) et représente un bon complément chez des adolescents qui se plaignent régulièrement de lombal-gies d’origine indéterminée.

Par ailleurs, la natation sera vivement recommandée chez des enfants atteints de pathologies orthopédiques chroniques (maladie de Legg-Calvé-Perthes, IMOC,…) ou lors d’une revalidation postopératoire (arthrodèse vertébrale, ligamentoplastie, …).Cependant ce sport, malgré l’ensemble de ses qualités, peut dans certaines situations être pourvoyeur de pa-thologies voire même être contre-indiqué.Ainsi la brasse ou le plongeon sera contre-indiqué en cas de spondylolyse. La brasse sera également moins recommandée en cas de pathologie fémoro-patellaire. Le crawl par ses mouvements de circumduction de l’épaule peut entrainer des lésions de surcharge notam-ment au niveau de la coiffe des rotateurs. Il sera éga-lement contre-indiqué en cas d’instabilité chronique (luxation récidivante) ou constitutionnelle de l’épaule (Ehler-Denlos)

• les arts martiauxLes arts martiaux peuvent être également proposés à des enfants qui nécessitent bien souvent de canaliser leur énergie ou un certain encadrement. Aucune dis-position morphologique particulière n’est requise. Les enfants sont de toute façon répartis en fonction de leur poids et de leur catégorie.Certains sports, comme le judo, pourront cependant être contre-indiqués en cas de problème rachidien notamment. En dehors d’une fragilité osseuse constitu-tionnelle, il n’y a pas d’autre contre-indication à la pra-tique de ce type de sport.

• la danse classiqueLa danse classique représente une sport admirable par sa grâce mais à risque par les contraintes et les déforma-tions qu’elle entraîne. Ce qui fait que ses exigences au fur et à mesure de la croissance rendent ce sport moins attrayant voire même ingrat. Beaucoup de jeunes pré-adolescentes l’abandonnent alors qu’elles sont en plein progrès.Il est vrai que la danse classique, de par sa rigueur, ses gestes précis et ses contraintes mécaniques, entraîne une série de pathologies chroniques ou de lésions de surcharge qui découragent nombre de futurs petits rats. Ainsi, les ostéochondroses du pied (Maladie d’Ise-lin, maladie de Sever, maladie de Freiberg) et autres sésamoïdites sont légion. Des périostites du tibia et les hanches à ressaut ne sont pas rares non plus.

• la gymnastique sportiveLa gymnastique sportive représente, quant à elle, une spécialité où les critères morphologiques auront pro-bablement leur importance. En effet, il suffit de voir les jeunes gymnastes lors des Jeux Olympiques pour com-prendre qu’une constitution physique avec une taille pas trop grande et une musculature bien développée est nécessaire pour la bonne pratique de cette activité.rappelons cependant que certaines affections ortho-pédiques peuvent être favorisées par la pratique de ce sport (spondylolyse, maladie de Panner, Madelung-like).

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Quel sport pour quel enfant ?par R. Elbaum

• le ski alpin et ses variantes (surf, snowboard…)Le ski est devenu de plus en plus populaire et s’est fort démocratisé ces vingt dernières années. Dès son plus jeune âge, l’enfant est déjà sur les planches.Il n’y a pas de morphologie particulière pour la pratique de ce sport cependant le type mésomorphe grâce à un centre de gravité plus bas et une bonne musculature des membres inférieurs aura plus de facilité à dévaler les pistes.Ce sport est cependant grevé d’un très haut pourcen-tage de traumatisme avec notamment les fractures spi-roides du tibia.Garrick [6] décrit un taux de 10 traumatismes pour 1000 skieurs par jour. La tranche d’âge la plus touchée se si-tue entre 12 et 15 ans.D’autres auteurs ont également démontré que malgré l’amélioration des fixations et des bottines de ski ainsi que des mesures de sécurité sur piste, cela n’a pas dimi-nué le nombre de traumatismes chez les jeunes. Près de 30 % des fractures spiroïdes du tibia se produisent chez les moins de 10 ans. Le genou et la cheville sont une des principales localisations. Des études ont montré que la fille était plus fréquemment lésée que le garçon. Les lésions ligamentaires du genou dont les ruptures du LCA sont également devenues très fréquentes et no-tamment chez les surfeurs en raison du verrouillage de la cheville sur la planche avec un mécanisme de « pivot shift  » lors de certaines chutes. Le poignet est égale-ment fréquemment touché avec des décollements épi-physaires Salter 2 nécessitant bien souvent une réduc-tion. En effet l’enfant ou l’adolescent lors de sa chute se réceptionnera sur les mains, l’utilisation des bâtons de ski étant actuellement de plus en plus « ringarde ». Enfin, un des derniers risques de ce sport de glisse, est représenté par la collision entre un skieur adulte non confirmé qui descend une piste à vive allure et percute violemment un tout jeune skieur qu’il ne peut éviter. Peuvent en résulter, des lésions multiples aussi bien ostéoarticulaires que des organes internes (thoracique, splénique, rénal …). La gravité de ces lésions sera liée à l’importance de la vitesse et des masses corporelles lors de la collision. Les traumatismes crâniens, surtout en cas de hors pistes ou lors du slalom entre les sapins, lorsque l’enfant ne porte pas de casque de protection sont également fréquemment décrits.

Conclusion : Quel sport pour quel enfant ?Le sport présente un rôle bénéfique pour l’enfant grâce à

différents paramètres :üDéveloppement de la musculature üDéveloppement de la trophicité osseuseüAmélioration des postures souvent hypotoniquesüAmélioration cardio-respiratoireüBien-être physique et psychologique

Cependant si la pratique du sport chez le sujet jeune doit rester avant tout un loisir et lui permettre de se construire au fur et à mesure de sa croissance, une pratique excessive peut progressivement avoir l’effet inverse, avec des lésions ostéocartilagineuses dont les conséquences à long terme risquent de compromettre son avenir fonctionnel.

Une répercussion sur la croissance staturale avec décalage du pic est également une des conséquences néfastes des entrainements intensifs.En contrepartie, il ne faut pas perdre de vue que pour cer-tains, il représente un véritable défi et une raison d’être.Pour d’autres encore le sport représente leur avenir et ils décideront d’en faire leur métier.C’est surtout à cette dernière catégorie de jeune que la pré-vention s’adresse car leur performance sportive aura un impact sur leur squelette en croissance.L’activité sportive chez l’enfant et l’adolescent doit respecter un cahier des charges :Chez le jeune au cours de la période pré pubertaire, le sport doit avoir un caractère polymorphe permettant une amélio-ration de la coordination et une maturation des gestes.Une activité intensive sera contre-indiquée et l’entraîne-ment nécessitera une éducation musculaire qualitative au détriment d’une musculation excessive.Par contre, chez l’adolescent, les entraînements seront plus spécialisés avec comme finalité de s’impliquer d’avantage dans la compétition et lorsque l’ensemble des critères sont réunis (morphotype, somatotype…) ils pourront, s’ils le dé-sirent, passer du sport amateur au sport compétition.Enfin, le choix d’un sport chez l’enfant ne sera pas unique-ment lié à des caractéristiques physiques mais également à des caractéristiques psychologiques (besoin de s’exprimer ou d’éliminer une part d’agressivité), à l’entourage familial (parents omniprésents ou qui se surinvestissent), éducatif, aux conditions socio- culturelles (le football représente une échappatoire pour les enfants des banlieues ou des favelas)Mais quel que soit leur tropisme initial, la pratique du sport devra malgré tout rester, pour la plupart de ces enfants, un moyen de s’exprimer, de se défouler, de se dépenser et de se socialiser.

Références1. recommandations mondiales en matière d’activité physique pour la santé, OMS 20102. BOISACQ-SCHEPENS N, FAYT C . Le contrôle nerveux du mouvement et sa maturation chezl’enfant. l’Enfant et le Sport. De Boeck Université 1998.3. zIV I. & AL. Muscle growth in normal and spastic mice in Developemental Medicine & child neurology Vol 26,issue1,February 1984.4 .LONGIS B, MArCHEIx P-S, CHArISSOUx J-L. Le tendon d’Achille chez le nouveau-né et l’adolescent. Rev Chir Orthop vol 99 Issue 4,supplément, juin 2013.5. STAHELI & AL. Femoral Anteversion and Physical Performance in Adoles-cent and Adult Life. Clinical Orthopaedics & Related Research. 129():213-216, 1977.6. GArrICK J.G, rEQUA rH. Injury patterns in children and adolescent ski-ers, Am.J.Sports.Med.7:245 1979.

Communications orales : CHrESTIAN P. Quel Sport pour quel enfant  ?: Somatotypes et risques traumatiques. rouen, avril 2009DE BILLY B., LANGLAISJ., CHrESTIAN P. Epidémiologie des accidents spor-tifs de l’enfant, Entretiens de Bichat sept 2004CHrESTIAN P., MAxIMIN MC. L’enfant et le football

Livres recommandés : MICHELI LJ. Pediatric and adolescent Sport Medicine. Little,Brown and Company 1984MICHELI LJ. Pediatric and Adolescents Sport Injuries Clinics in Sports Medi-cine Vol 9 October 2000 THIEBAULD CM, SPrUMONT P. L’Enfant et le Sport De Boeck Université 1998KArANTANAS A H. Sport injuries in Children and Adolescent. Medical Radi-ology Springer-Verlag 2011Chrestian P., de Billy B. Guide illustré des fractures des membres de l’enfant Sauramps Medical

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L’échographie est bien sûr un moyen complémentaire d’exploration indissociable des techniques d’imagerie radio-graphiques, scintigraphiques, TDM et IrM mais elle souffre d’un défaut de confiance et de reconnaissance dans les pathologies courantes notamment en traumatologie quoti-dienne ou sportive de l’enfant et de l’adolescent.Celles-ci pourraient néanmoins bénéficier de son apport pour améliorer leur prise en charge initiale. Se pose le problème non pas de la disponibilité du « temps machine » comme pour l’IrM mais de celle du « temps méde-cin ». La possibilité d’obtenir un examen à court terme dans les services d’accueil d’urgence hospitaliers et non hospi-taliers étant limitée, il apparaît nécessaire d’étendre et de démocratiser l’expertise échographique du squelette de l’enfant.Tout en rappelant l’étape fondamentale première de l’exa-men clinique, notons enfin que l’échographie est le seul exa-men d’imagerie - en raison de son mode de réalisation –qui correspond de fait  à une «  consultation  » échographique, aidant la pertinence diagnostique par corrélation clinique («  validation  » digitale sous la sonde du point douloureux suspecté, temps de l’exploration couplé à l’interrogatoire).

La force de l’échographie - et non pas sa faiblesse - est son caractère «  opérateur-dépendant  », la quête diagnostique étant « au bout de la main », parfois déconcertante de facilité au poser de la sonde, la médecine restant bien sûr « méde-cin-dépendante ».

Domaines d’application courants de l’imagerie échogra-phique en traumatologie pédiatrique

Bien sûr il n’est plus nécessaire de rappeler l’intérêt de l’échographie dans le domaine de la radio protection indis-sociable du principe ALArA.Cependant, pour nombre de traumatismes du squelette appendiculaire mais également du tronc, l’échographie devrait être plus souvent une alternative à la multiplication des incidences radiographiques complémentaires (obliques / tangentielles …) ou comparatives.L’étude circonférentielle d’une pièce squelettique appendi-culaire sur la totalité de sa périphérie accessible complète souvent de manière suffisante l’analyse des projections des 2 voire 3 incidences de base d’un bilan radiographique. En cas de doute radiographique concernant un épanche-ment articulaire sur clichés de qualité moyenne, l’échogra-phie devrait être préférée à la répétition des clichés si acces-sible rapidement  : l’hémarthrose voire la lipohémarthrose sont de diagnostic aisé, différenciables, au stade précoce, de l’hydarthrose.

Les traumatismes de la cheville de l’enfant sont, comme chez l’adulte, d’une fréquence extrême. Le filtre clinique pour ju-ger de la gravité d’une entorse reste la première étape.La sous-estimation de certaines entorses collatérales laté-rales graves de cheville avec désinsertion complète du liga-ment fibulotalien antérieur (LFTA) et bilan radiographique initial normal est une réalité conduisant à des chevilles pédiatriques puis adultes instables (Fig. 1) voire à d’autres complications (ostéochondrite, arthrose post-traumatique).

Comment limiter leur incidence ?Le point fondamental à comprendre est que seule la

coque cartilagineuse recouvrant l’extrémité de la malléole fibulaire de l’enfant peut être avulsée par le ligament fibulo-talien antérieur +/-fibulocalcanéen.La structure avulsée est, soit strictement radio transparente, soit accompagnée d’une fine lamelle calcifiée arrachée au noyau épiphysaire, donc non ou peu visible sur les inci-dences radiographiques du fait de sa faible minéralisation (ou de la superposition sur l’os sous-jacent). La visualisation directe de cet arrachement avec ou sans lamelle calcifiée est par contre d’individualisation aisée en échographie (Fig. 2).

Plaidoyer échographique en pathologie ostéoarticulairetraumatique et sportive de l’enfant et de l’adolescent

par Ph. Iscain

Fig. 2 : Fille 6 ans, entorse en varus, RX normale et douleur malléolaire modérée. Echographie non demandée lors de la prise en charge initiale. Etude à J+2.Interface linéaire (flèches) de la coque cartilagineuse avulsée (au sein des poin-tillés) par le ligament fibulotalien antérieur : apparition d’un « gap » liquidien (étoile) prouvant la mobilité du fragment lors d’une manœuvre dynamique douce (flèche ouverte).

Fig. 1 : Fille 10 ans, instabilité et notion « d’hyperlaxité ».Petite ossification fibulaire.

Ossicule fibulaire sur lequel s’insère le ligament fibulotalien antérieur (LFTA). La preuve de sa mobilité est apportée par le varus (flèche ouverte) objectivant l’écart entre fibula et ossicule (flèche double).

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Un temps dynamique « doux » en inversion prouve la mobi-lité du fragment et permet de proposer pour l’enfant une stratégie d’immobilisation ou de fixation adéquate.Ainsi, le principe de « décalottage » cartilagineux par traction ligamentaire s’avère un équivalent épiphyso-ligamentaire de la sleeve-fracture apophyso-tendineuse patellaire.

Pathologie de masse, les traumatismes du pied et de la che-ville à bilan radiographique normal devraient pouvoir béné-ficier d’une exploration échographique précoce dans les premiers jours en cas de discordance radioclinique. A terme, un consensus sur «  quand et à qui prescrire  » une échographie complémentaire précoce dès la prise en charge en service d’accueil traumatologique dans un but de « dépis-tage » des lésions occultes pourrait résulter d’une réflexion de la communauté orthopédique pédiatrique.

Ce premier exemple d’imagerie épiphysaire affirme l’impor-tance de l’échographie dans l’imagerie directe du « cartilage dans tous ses états » du squelette de l’enfant.En effet le cartilage physaire possède aussi sa sémiologie propre malgré un abord étroit permettant d’affirmer bon nombre de décollements épiphysaires [Salter 1] non dia-gnostiqués en radiographie (Fig. 3). S’en rapprochent les fractures-avulsions marginales non dégagées par les inci-dences classiques (Fig. 4).

Marquons l’intérêt majeur de l’échographie dans la patholo-gie macro ou micro traumatique apophysaire. Elle permet une nouvelle approche des lésions trauma-tiques aiguës, subaiguës et chroniques des apophyses en cours d’ossification en lançant une réflexion sur un conti-nuum physiopathologique entre ces différentes entités.Une nouvelle sémiologie échographique se dégage, « fine », à l’identique de ses «  lignes » en limite de visibilité au sein

des massifs apophysaires non matures soumis à contraintes sportives répétitives mais à révélation souvent « subaiguë » ou « aiguë ».Ainsi, la présence d’une petite image linéaire sur le versant profond des apophyses, que l’on pourrait appeler « signe de la ligne », semble présent dans bon nombre de cas de suspi-cion clinique de lésion apophysaire de traction. La question se pose d’un « signe direct » possible d’avulsion microtrau-matique à un stade initial (Fig. 5).

L’IrM n’est pas en mesure jusqu’à présent d’imager directe-ment la solution de continuité non déplacée intra chondrale. Dans la foulée, une nouvelle réflexion peut être menée sur la terminologie d’« apophysite » retrouvée en IrM chez l’enfant sportif.

Bien évidemment à la suite de ce plaidoyer en faveur du couple écho-cartilagineux, se place le champ d’exploration, immense, des lésions ligamentaires, rétinaculaires, aponé-vrotiques, musculaires, tendineuses et corticopériostées accessibles en échographie.

Plaidoyer échographique en pathologie ostéoarticulairetraumatique et sportive de l’enfant et de l’adolescent

par Ph. Iscain

Fig. 3 : Garçon 12 ans, traumatisme cheville football, œdème et douleur du cou de pied à l’appui. Bilan RX normal aux urgences. Echographie différée : héma-tome extra articulaire (étoiles) fusant en avant de la physe tibiale avec « clivage linéaire » physaire (flèches). Décollement épiphysaire Salter 1.

Fig. 4 : Garçon 10 ans, trauma du pied et de la cheville avec œdème du médio-pied , douleur à l’appui et RX normales. Fractures marginales dorsales de la base du 2e méta et du 3e cunéiforme, épaississement capsulaire cuboïdomé-tatarsien, sans lésion échographique du versant dorsal de l’interligne C2-M2. Entorse médiotarsienne latérale.

Fig. 5 : Garçon 13 ans,douleur antérieure de hanche, course et accélération (football).

Image linéaire (flèche) sur le versant profond de l’épine iliaque antéro infé-rieure gauche faisant évoquer une fissure apophysaire.

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Plaidoyer échographique en pathologie ostéoarticulairetraumatique et sportive de l’enfant et de l’adolescent

par Ph. IscainJe rappellerai seulement l’intérêt fondamental connu de tous de la dimension écho-dynamique que ce soit concer-nant l’étude :• des fragments ou ossicules post traumatiques instables

apophysaires ou épiphysaires,• des lésions ligamentaires non consolidées ou cicatrici-

elles incompétentes,

• des lésions rétinaculaires et luxations tendineuses (fibu-laires, tibial postérieur, extenseur ulnaire du carpe…

• des ressauts tendinobursaux ou musculaires (doigts, psoas, tractus iliotibial à la hanche et au genou…),

• des conflits sur matériel d’ostéosynthèse,• des syndromes canalaires dynamiques,• des phénomènes adhérentiels post traumatiques ou

post opératoires (attraction et incarcération nerveuse dans du tissu cicatriciel).

Au final, rappelons que la force de cette technique réside dans ses principes physiques  de construction de l’image  : c’est une imagerie de révélation d’INTErFACES logiquement destinée à bon nombre de lésions traumatiques, au premier rang desquelles les solutions de continuité !Elle s’allie aux autres techniques mais est la plus simple d’accès pour montrer la solution de continuité «  intra  » chondrale, l’interface ostéochondrale, ligamentopériostée ou périostochondrale. Elle est supérieure en cela à l’IrM avec une meilleure réso-lution.Développons de nouveaux réflexes : « moins on voit d’os en radio, plus on voit de cartilage en écho » pour en déduire une logique de prescription. L’échographie se veut un examen intermédiaire riche d’en-seignements dans l’arbre décisionnel vers l’indication ou non d’une imagerie plus lourde (scintigraphie/TDM/IrM) (Fig. 6).

Pour conclure, il existe un triple intérêt potentiel de l’écho-graphie : • sa dimension d’examen de dépistage,• celui d’exploration diagnostique suffisante pour de

nombreuses pathologies courantes,• son coût raisonnable, le moins onéreux de l’offre

échographique, malgré la nécessité d’une expertise obligeant à une passion anatomique permanente.

Si nous avions à la résumer, l’échographie pourrait se définir comme une « imagerie clinique à faible coût, tridimensionnelle et d’interfaces, en temps réel, non irradiante… et disponible » !

Références :SANS N, BAKOUCHE S, PONSOT A, FArUCH M, LAPEGUE F. Faut-il réaliser une échographie de la cheville en/aux urgences dans les entorses aiguës de la cheville  ? in Actualités en échographie de l’appareil locomoteur sous la Direction de BrasseurJL, MercyG, Massein A,Absi P, Grenier P, Sauramps Médical, Montpellier, 2013, 85-93.rAVEY JN, DUBOIS C, GHELFI J, CHAUSSArD C, CrACOWSKI JL, GONNET N, HODAJ E, BANIHACHEMI JJ. Place de l’échographie dans les entorses aiguës de cheville  : A propos d’une étude pronostique comparative randomisée écho-télos sur 388 patients, in Actualités en échographie de l’appareil loco-moteur sous la Direction de BrasseurJL, MercyG, Massein A, Absi P, Grenier P, Sauramps Médical, Montpellier, 2013, 65-83.JOUVE JL, JACOPIN S, BLONDEL B, LAUNAY F, VIEHWEGEr E, BOLLINI G. Pra-tiques intensives du sport chez l’adolescent : retentissement musculosque-lettique, in « L’imagerie en traumatologie du sport » sous la direction de Sans N, Lhoste-Trouillaud A, Cohen M, Guerini H, Coudreuse JM, Catonné Y, SIMS opus xxxVII, Sauramps Médical, Montpellier, 2010, 67-79.CHrESTIAN P, SArrAT P, COHEN M. Entorses de la cheville de l’enfant et de l’adolescent. Encyclopie Médico-chirurgicale 27-050-A-80, Podologie, Else-vier Masson, 2004.MAxIMIN MC, ISCAIN P, COHEN M, rOCHE N, CHrESTIAN P. Prise en charge des laxités chroniques post traumatiques de la cheville de l’enfant et de l’adolescent, in « Maîtrise Orthopédique » N°208, Novembre 2011 mensuel, 1 ; 8-12.

Fig. 6  : Fille 15 ans, douleurs persistantes du genou droit une semaine après mécanisme de «  torsion  » et RX normales. Epanchement articulaire modéré et « plage hypoéchogène » au sein de l’échancrure intercondylienne contre le condyle latéral (étoile)  : suspicion de lésion du LCA et demande d’étude IRM (confirmation).

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Indications opératoires incontournablesen pathologie sportive du genou de l’enfant

par F. AccadbledEpidémiologie [1]

Les enfants pratiquent de plus en plus en plus tôt et de manière intensive des sports à risque pour leurs genoux, c’est-à-dire en «  pivot-contact  », très souvent sans prépa-ration adaptée. Les traumatismes occasionnés lors de la pratique du football et du rugby ont été comparés en Nou-velle-zélande : le rugby occasionne plus de blessures mais de sévérité moindre, le football touche plus le membre pelvien  [2]. Selon McIntosh et al. la prévalence des bles-sures augmente avec l’âge et le niveau [3]. Le plaquage est la phase la plus pourvoyeuse de blessures. La fréquence et la sévérité des blessures restent inférieures à celles de la population adulte [4]. Les attelles avec composants rigides du genou sont interdites, les attelles souples ont tendance à augmenter le risque et les strappings sont inefficaces au bout de cinq minutes à l’exception du strapping patel-laire [5]. Les chaussures n’ont que peu ou pas d’incidence sur les blessures [6]. Par contre, une évaluation médicale avant la saison, s’appuyant sur les antécédents traumatiques et une formation des entraîneurs sur la prévention et la prise en charge initiale des blessures ont un effet positif [7, 8]. En Australie, un parent sur quatre empêcherait la pratique d’un sport à son enfant par peur des blessures. Les sports incri-minés sont dans l’ordre le rugby à treize, le rugby à quinze puis le football australien pour les garçons et le roller et le football pour les filles.

Macrotraumatismes• Fractures

Fractures-décollement épiphysairesLes fractures décollement épiphysaires déplacées du

fémur distal et du tibia proximal nécessitent une réduction. Celle-ci peut se faire par manœuvres externes pour les types I et II de Salter et Harris. Ces fractures autour du genou étant la plupart du temps instables, leur stabilisation requiert sou-vent une ostéosynthèse par broches ou vis percutanées. Les lésions de type III et IV représentent une indication chirur-gicale dès lors qu’elles sont déplacées, ce qui est au mieux évalué par une imagerie en coupes. La réduction doit être parfaite et systématiquement contrôlée par arthrotomie ou arthroscopie. La stabilisation requiert une ostéosynthèse par broches ou vis percutanées. Le risque d’épiphysiodèse postraumatique existe dès le stade I de Salter et Harris. Il est proportionnel au déplacement initial et à l’énergie du traumatisme. Les conséquences cliniques d’une épiphy-siodèse autour du genou sont importantes étant donné le caractère très fertile de ces physes.

Fractures avulsion apophysairesLes avulsions de la tubérosité tibiale surviennent généra-

lement lors d’une violente contraction contrariée du quadri-ceps. L’extension active du genou est impossible et on note sur les radiographies une rotule anormalement haute.Selon Ogden, le type I correspond à une fracture d’un seg-ment de la « trompe de tapir », le type II est une fracture sou-levant la trompe en totalité et enfin le type III marque une irradiation à la surface articulaire du tibia. Ce dernier type nécessite une exploration articulaire, par arthroscopie ou ar-throtomie. Le traitement est quasi-exclusivement chirurgical

avec réduction et ostéosynthèse par broches ou vis (Fig.1).

Le risque de genu recurvatum par épiphysiodèse est faible, ces fractures survenant habituellement en fin de croissance  [9]. L’avulsion du ligament patellaire peut éga-lement survenir au pôle distal de la patella, réalisant un dégantage de celle-ci ou «  sleeve fracture  ». Le fragment peut être exclusivement chondro-périosté, la sémiologie radiographique se limite alors à une image de rotule haute et pivotée. Le traitement consiste en une suture directe aidée par des ancres ou des broches, protégée éventuellement par un cerclage.

Fracture de l’éminence intercondylienne du tibiaIl s’agit de l’avulsion par le ligament croisé antérieur (LCA)

d’un pavé plus ou moins volumineux au niveau de son inser-tion tibiale. Meyers et McKeever classent en trois stades ces fractures selon le déplacement du fragment sur l’incidence de profil [10]. Avant l’âge de 8ans, on recherche un aspect de « chips » lié à une avulsion presque uniquement cartilagi-neuse de l’insertion du LCA (Fig. 2).

Fig. 1 : Fracture-avulsion apophysaire de la TTA ostéosynthésée par broche

Fig. 2 Aspect de « chips » lié à une avulsion presque uniquement cartilagineuse de l’insertion du LCA

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Indications opératoires incontournablesen pathologie sportive du genou de l’enfant

par F. AccadbledParfois, la lésion n’est objectivée que sur l’IrM [11]. Le traite-ment chirurgical, au mieux par arthroscopie, est recomman-dé dès le type II, c’est-à-dire pour toute fracture déplacée. Il permet de libérer une fréquente interposition du segment antérieur du ménisque médial ou du ligament interméniscal et d’effectuer un bilan articulaire à la recherche de lésions associées. Il existe de manière constante des lésions intra ligamentaires sans rupture. McLennan et al. ont proposé une remise en tension du LCA en abaissant artificiellement son insertion par creusement de la logette tibiale et fixation dans cette position [12]. Cet artifice pourrait théoriquement éviter une laxité résiduelle. Les procédés de fixation sont nombreux : laçage résorbable ou au fil métallique, brochage simple ou multiple, vissage résorbable ou non.

• Lésions ménisco ligamentairesLigament croisé antérieur (LCA)

L’indication chirurgicale est posée devant la présence d’une instabilité et/ou d’une lésion méniscale. L’instabilité précède les lésions méniscales secondaires et représente par con-séquent le virage dangereux de cette pathologie. Cette in-stabilité n’est cependant pas toujours clairement exprimée. L’enfant décrit plutôt une difficulté à réaliser ses gestes sportifs ainsi que des épisodes étiquetés «  entorses  » à ré-pétition. La sensation au cours de la manœuvre du ressaut rotatoire est parfois reconnue par le patient comme proche de ses symptômes. La reconstruction intra articulaire du LCA adaptée au squelette en croissance a été bien décrite avec plusieurs variantes techniques dont aucune n’a fait la preuve de sa supériorité [13]. Les résultats chez l’enfant sont satisfaisants [14]. Les complications liées à la croissance du genou sont le plus souvent liées à des erreurs techniques, c’est pourquoi il est recommandé de réserver cette chirurgie à des mains entrainées [15]. En l’absence d’instabilité, après prise en charge en kinésithérapie adaptée chez un patient ayant repris ses activités sportives, nous proposons un trait-ement conservateur avec surveillance régulière. Cette situa-tion concerne environ un tiers des patients qui nous sont ad-ressés. La survenue de symptômes d’instabilité ou de lésion méniscale secondaire représente un argument formel en fa-veur d’une reconstruction du LCA. Les impératifs du sportif de haut niveau amènent parfois à répondre à la demande de reconstruction rapide du LCA sans avoir mis le genou à l’épreuve et dans le but de remettre le sportif au plus vite dans le circuit de la compétition.

Ligament croisé postérieur (LCP)Ces lésions sont rares et le plus souvent consécutives à

un choc direct sur la face antérieure du tibia, genou fléchi. Elles sont essentiellement représentées par des avulsions osseuses. En cas de déplacement, la réduction et l’ostéo-synthèse s’imposent. Les ruptures intra ligamentaires pures sont exceptionnelles. L’instabilité postérieure chronique se manifeste par des douleurs antérieures du genou et une limitation fonctionnelle. Il est important de rechercher une composante de laxité postéro-latérale associée. Des tech-niques fiables de reconstruction du LCP existent en cas d’instabilité postérieure [16].

Lésions méniscalesLes lésions méniscales traumatiques peuvent être isolées

ou bien associées à une instabilité antérieure du genou. Elles se manifestent le plus souvent par des douleurs et des blocages [17]. L’examen complémentaire de référence est l’IrM. Un hypersignal méniscal de grade III représente une indication chirurgicale. Il faut cependant prendre garde à un hypersignal d’origine vasculaire chez un patient asymptom-atique  [18]. La réparation est conduite sous arthroscopie. Conserver le capital méniscal est une priorité. Une lésion in-férieure à 10mm et stable au crochet peut être simplement avivée à la râpe arthroscopique. Il faut savoir manier les trois types de suture qui ont chacun leurs indications (all-inside : segments postérieur et moyen, inside-out : segments posté-rieur et moyen et outside-in : segments antérieur et moyen). Les « anses de seau » luxées ne sont pas rares. La qualité et l’intégrité du tissu méniscal sont des critères de conserva-tion plus importants que la zone lésionnelle ou l’ancienneté de la lésion [19].

• Pathologie fémoro patellaireElle est riche et complexe, y compris en traumatologie du sport [20]. Il est fondamental d’analyser les différents para-mètres tels que le morphotype du membre inférieur, la laxité ligamentaire, la présence d’une dysplasie trochléenne et/ou rotulienne, d’une rotule haute, etc… Un paramètre négligé peut causer l’échec d’un traitement chirurgical.

InstabilitéEn présence d’un échec du traitement orthopédique bien conduit comprenant : éviction des activités en pivot, renfor-cement musculaire, proprioception et port d’une genouil-lère souple à évidement rotulien lors de la pratique sportive, le traitement chirurgical s’impose. La présence d’une chon-dropathie est un argument supplémentaire pour proposer une stabilisation chirurgicale. Si le principe de la chirurgie « à la carte » reste d’actualité, la reconstruction du ligament fémoro patellaire médial au tendon gracilis est actuellement la plastie médiale de choix avec de bons résultats [21]. Du fait de la proximité entre insertion fémorale du ligament et cartilage de croissance, une fixation extra osseuse est pru-dente [22]. Le traitement chirurgical d’un premier épisode de luxation fémoro patellaire n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport au traitement orthopédique, en l’ab-sence bien sûr de fracture ostéochondrale associée [21, 23].

Fractures ostéochondralesCes « lésions de passage » sont fréquentes après un épisode de luxation fémoro patellaire, et doivent être systématique-ment recherchées [24]. Les luxations spontanément réduites ne sont pas rares, ainsi il faut évoquer ce diagnostic devant toute hémarthrose inexpliquée. La radiographie standard peut être prise en défaut car la composante osseuse du frag-ment peut être mineure voire absente. Ainsi, la réalisation systématique d’une IrM nous semble une bonne pratique après toute luxation fémoro patellaire. Le fragment provient le plus souvent du condyle fémoral latéral en zone portante, le traumatisme se produisant en flexion du genou.

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Indications opératoires incontournablesen pathologie sportive du genou de l’enfant

par F. AccadbledL’arthroscopie est au mieux réalisée dans les 3 semaines sui-vant le traumatisme. En fonction de la taille du fragment et de la localisation du défect, on procède à une ablation simple ou à un vissage. En cas de fracture ancienne, le fragment est souvent arrondi et augmenté de volume et doit ainsi être « retaillé » au bistouri pour une congruence optimale avec la zone receveuse. La cicatrisation est possible même si la composante osseuse est minime voire absente [25].

Microtraumatismes• Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux

Le Symposium SOFCOT de 2005 a précisé les indications chez l’enfant et l’adolescent [26]. La chirurgie est indiquée le plus souvent après l’âge de 12 ans, en l’absence d’amé-lioration des symptômes par le repos sportif et de recons-truction radiographique. La présence seule de signes « d’ins-tabilité  » du fragment à l’IrM n’a que peu de valeur chez l’enfant [27]. L’arthroscopie permet le bilan visuel et palpa-toire des lésions, mais aussi d’apprécier la stabilité du car-tilage surfacique. Le traitement consiste en des micro per-forations transcartilagineuses du fond de la niche à l’aide d’une broche de 15 /10èmes de mm si le cartilage est jugé stable. L’objectif est de stimuler la revascularisation de l’os sous chondral. La zone est repérée par la couleur terne ou le ramollissement du cartilage puis 5 à 10 perforations sont réalisées au moteur. Si le fragment est instable, il est fixé par vis voire plot ostéochondral [28]. L’arthroscopie permet éga-lement l’ablation d’un fragment libre plus ou moins associée à une mosaïcplastie si le défect doit être greffé. Le vissage et la mosaïcplastie peuvent être combinés, 2 plots ostéochon-draux renforçant le montage.

• OstéochondrosesElles sont représentées par les maladies d’Osgood Schlat-

ter pour la tubérosité tibiale et de Sinding Larsen Johansson pour la pointe de la rotule. Ces pathologies ne représentent pas d’indication chirurgicale et la guérison spontanée est la règle. Cependant, après la fermeture des cartilages de croissance, un ossicule intra tendineux peut être à l’origine de douleurs persistantes (Fig. 3). En cas de résistance au traitement médical, l’exérèse arthroscopique représente un traitement de choix par rapport à l’exérèse par voie transten-dineuse conventionnelle, évitant ainsi une cicatrice anté-rieure souvent douloureuse en particulier dans la position à genoux [29].

ConclusionLes indications chirurgicales dans la traumatologie spor-

tive du genou de l’enfant ont évolué parallèlement au pro-grès de l’imagerie mais également des techniques chirurgi-cales et à l’amélioration de leurs résultats. N’oublions cepen-dant pas que Le meilleur résultat est obtenu en évitant la blessure. Des efforts sont nécessaires vers la prévention pri-maire et secondaire, sur le modèle des scandinaves [30]. S’il est important de permettre à nos jeunes patients de s’épa-nouir à travers leur activité sportive préférée, il est dans cer-tains cas raisonnable de les inciter à en diminuer l’intensité voire de changer de discipline.

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Fig. 3 : Ossicule intra tendineux séquel-laire d’une « maladie » d’Osgood Schlatter

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Indications opératoires incontournablesen pathologie sportive du genou de l’enfant

par F. Accadbled21. VAVKEN P, WIMMEr MD, CAMATHIAS C, QUIDDE J, VALDErrABANO V, PAGENSTErT G. Treating patella instability in skeletally immature patients. Arthroscopy 2013;29:1410-22.22. NELITz M, DOrNACHEr D, DrEYHAUPT J, rEICHEL H, LIPPACHEr S. The relation of the distal femoral physis and the medial patellofemoral liga-ment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:2067-71.23. NIETOSVAArA Y, PAUKKU r, PALMU S, DONELL ST. Acute patellar dislo-cation in children and adolescents. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2009;91 Suppl 2 Pt 1:139-45.24. TOUPIN JM, LECHEVALLIEr J. Osteochondral fractures of the external femoral condyle after traumatic patellar dislocation during physical exer-cise in children. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1997;83:540-50.25. WALSH SJ, BOYLE MJ, MOrGANTI V. Large osteochondral fractures of the lateral femoral condyle in the adolescent : outcome of bioabsorbable pin fixation. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1473-8.

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13-14 mars 2015Parisréunion annuelle du geS

25-27 mars 2015ecole nationale des artsParisJournées de la SofoPmaladies neuro-musculaires

15-18 avril 2015marseilleePoS réunion annuelle

29 avril - 2 mai 2015atlantaPoSna annual meeting

30 septembre - 4 octobre 2015minneapolisSrS meeting

réunions à venir

ParU cHeZ SaUramPS medicaltHe YoUngartHritic kneeM. Bonnin, S. Lustig,A. Pinaroli, E. Servien, J-M. Fayard, R. Badet,G. Demey, T. Aït Si Selmi,F. Trouillet

Isbn : 978 284023 969 7242 pagesoctobre 2014

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le genoUde l'enfantC. Karger, L. Schneider,P. Gicquel, J.-M. Clavert

Isbn : 978 284023 876 8238 pagesmars 2013

42 €

NOUVEAU

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Véritables « pathologies oubliées » de la littérature scien-tifique pédiatrique, les tendinopathies n’ont guère droit de cité dans les traités spécialisés d’orthopédie pédiatrique, autant anglophones que francophones.Paradoxalement, le diagnostic « passe-partout » de « tendi-nite », tout comme celui de « douleurs de croissance », reste trop souvent posé, par facilité et sans véritable démarche décisionnelle systématisée, par nombre de médecins, peu ou pas spécialisés dans le domaine de l’orthopédie pédia-trique, lorsqu’un enfant consulte pour une douleur non traumatique de l’appareil locomoteur.Citons d’emblée la « doctrine » ostéopathique : considérant, comme l’a formulé AT Still, que « le muscle est la vitrine de l’ar-ticulation », l’ostéopathe voit plutôt dans la souffrance ten-dineuse, en dehors de tout contexte de maladie inflamma-toire, l’expression d’une dysfonction articulaire sous-jacente au trajet de l’unité myotendineuse impliquée, manifesta-tion qui disparaîtra une fois le dérangement articulaire cor-rigé.Pour rendre cette confusion d’idées intelligible, il nous parait donc opportun d’opérer une « mise à jour » d’autant qu’un nouveau paradigme de médecine fonctionnelle s’ins-talle progressivement, éclairant d’une lumière différente certaines idées reçues. Nosologiquement d’abord, les termes « tendinite » & « tendi-nose » ont été abandonnés au profit du vocable de « tendi-nopathie », corporéale ou enthésale selon sa localisation au niveau du corps ou de l’insertion, que l’on qualifiera ensuite en fonction de l’étiologie. Le terme de « péritendinopathie » n’a, quant à lui, pas véritablement détrôné celui de « téno-synovite ». Les notions de « tendinodynie » ou « tendinalgie » décrivent globalement une douleur imputée à un tendon. Il est indéniable que de multiples problèmes peuvent af-fecter les tendons chez l’enfant mais qu’ils s’y manifestent bien plus rarement que chez l’adulte  : tendinopathie cal-canéenne, aponévrosite plantaire, tendinopathie du flexor hallucis longus, de l’extensor digitorum longus, de l’extensor hallucis longus du tibialis posterior (ou plus souvent ténosy-novite), ténosynovite des fibulaires (peroneus longus - bre-vis), sésamoïdite (flexor hallucis longus) …

Pour rappel, la littérature parle de tendon de type 1, lorsqu’il possède une gaine synoviale (couche viscérale et pariétale) et un trajet courbe, tels les EDL, FDL, TA, TP …, et de type 2 face à un trajet direct et l’absence de gaine ténosynoviale, comme dans l’exemple du tendon calcanéen. La structure microscopique de base est commune aux 2 types, formée de fibres de collagène, essentiellement de type 1, assem-blées en faisceaux denses.Le maillon faible de la poutre composite myoténosque-lettique varie en fonction de l’âge (Fig. 1). Alors que chez l’adulte la zone fragile inclut en général la jonction myoten-dineuse et le corps du tendon, chez l’enfant il se situe plu-tôt au niveau de l’insertion du tendon (enthèse) sur le carti-lage apophysaire non ossifié. Il en résulte une prédilection, surtout chez l’enfant et le jeune sportif immature, pour les atteintes de la jonction tendino-ostéo-cartilagineuse, alors que les lésions dégénératives et les ruptures tendineuses restent exceptionnelles.

Cette notion de « maillon faible » de l’unité myo-tendineuse explique la forte prépondérance des ostéochondroses par rapport aux tendinopathies chez l’enfant, mais n’exclut en rien la possibilité d’une lésion isolée ou associée du tendon.La biomécanique de l’os et du muscle explique certaines particularités du sujet en croissance, évoluant par ailleurs dans le temps. Le modèle de AV Hill montre ainsi des dif-férences significatives, chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte, entre les composantes contractiles (CC) et élastiques, en série (CES) comme en parallèle (CEP) (Fig. 2).

Les tendinopathies du pied revisitéesen Orthopédie Pédiatriquepar CR. Muller* et P. Chrestian

* CHU Liège et CHBAH Seraing-Belgique)

Fig. 1 : La résistance des ligaments est classiquement plus grande par rapport à l’os chez les enfants. En outre, aux moments des poussées de croissance en pré-adolescence et adolescence, la fragilité s’accroîtau niveau du cartilage de conjugaison.(Pediatric musculoskeletal disease with an emphasis on ultra-sound, Wilson D, Springer –Verlag 2005)

Fig. 2 : Le modèle biomécanique de Hill chez l’enfant montre essentiellement une prépondérance de la composante élastique en parallèle (CEP). Il en ré-sulte une prévalence accrue des pathologies neuro-fonctionnelles (perte de glissement) : tableaux fréquents au tennis, «  restriction de mobilité globale  » et souvent ténosynovite satellite  ; par exemple, nerf sural et ténosynovite des extenseurs du pied, ou nerf tibial antérieur et ténosynovite du peroneus longus (communication personnelle et schémas du Dr M. Joris, médecin référent de la ligue francophone belge de tennis).

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Les tendinopathies du pied revisitéesen Orthopédie Pédiatrique

par CR. Muller et P. ChrestianSchématiquement et très grossièrement la CC corres-pond au corps musculaire, la CEP à l’aponévrose et la CES au tendon. Ces notions biomécaniques, souvent mécon-nues, expliquent les diverses prises en charge, notamment kinésithérapiques, à appliquer en fonction des différentes tranches d’âge touchées.Les lésions dégénératives des tendons restent donc rares chez l’enfant et résultent en général de contraintes méca-niques sur des pieds déformés, tels que le pied bot varus équin ou le pied plat valgus sévère). En cas d’IrC traitée par hémodialyse, des dépôts amyloïdes peuvent être identifiés aussi bien dans les tissus para-articulaires que dans les corps tendineux.L’aspect hyperhémié des tendons et gaines synoviales est plutôt l’apanage des atteintes inflammatoires, typiques des formes juvéniles d’arthrite rhumatoïde et de spondylarthro-pathie. En cas d’atteinte isolée d’une gaine ténosynoviale, il faut, ben sûr, toujours exclure une étiologie infectieuse, en particulier si l’anamnèse peut révéler une histoire de piqure ou autre traumatisme pénétrant.Notre propos se limitera à préciser l’approche spécifique aux tendinodynies, venant compléter l’interrogatoire et l’examen clinique classiques décrits dans tous les traités d’orthopédiatrie. Ce faisant, rappelons-nous l’aphorisme de P. rIGAULT « On n’examine pas le pied d’un enfant mais un enfant et ses pieds ! »Outre de préciser les facteurs de risque d’ « overuse » bien dé-crits par LJ Michelli, l’anamnèse visera essentiellement le dis-tinguo entre douleur nociceptive versus neuropathique ou mixte, en se référant notamment au questionnaire « DN4 ».Les douleurs neuropathiques nous permettront ainsi d’éli-miner les problématiques de douleurs projetées c.à.d. mé-tamériques (notion de segment médullaire facilité de Korr et sommation spatio-temporelle des influx afférents) et de douleurs rapportées, souvent d’origine viscérale (notion de convergence médullaire).L’examen clinique étudiera plus particulièrement la triade douloureuse apparaissant à l’étirement (course externe), à la contraction contrariée contre résistance (isométrique en va-riant la course de l’unité myotendineuse) et à la palpation di-recte. Une auscultation au stéthoscope (instrument « oublié » de l’orthopédiste !) peut compléter cet examen analytique. Dans la mesure où « ne fait pas une tendinopathie qui veut », il y a toujours un contexte global à préciser soit morphologique (surpoids ou obésité, typologie musculaire, asynchronisme de croissance, déséquilibre agonistes – antagonistes, hyper-laxité constitutionnelle ou raideur globale), soit suractivité sportive avec pratique de sports inadaptés à la morpholo-gie (danse) avec possible sur-programmation de chaîne(s) musculaire(s), soit défaut de matériel adapté au terrain ou au jeu (football, jeu avec crampons au lieu de barrette sur terrain stabilisé). La notion de « terrain » pourra encore être affinée  : à côté des terrains biomécanique (myotype, axes anatomiques) et neurophysiologique (axes posturaux), le médecin pourra également rechercher les terrains « acide » ou « oxydé » ou « intoxiné » ou « inflammatoire chronique de bas grade » en s’aidant des recommandations en médecine nutritionnelle et fonctionnelle (carence en vitamine D,

acidose métabolique fruste, déséquilibre du rapport Acide Arachidonique/Acide Eicosapentaénoïque idéalement égal à 1, dysbiose, «  leaky gut syndrome  », surcharge des méca-nismes de détoxination hépatique …).La tendinopathie ayant très peu de traduction car souvent intra-tendineuse, l’imagerie médicale permet ensuite de séparer les tendinopathies soit en lésionnelles, soit en fonc-tionnelles selon la présence ou de l’absence d’anomalie ob-jectivée par l’examen para-clinique.L’échographie et l’échodoppler couleur sont les examens de choix et suffisent pour compléter le diagnostic. Toutefois pour limiter le risque d’ignorer un diagnostic différentiel important, il peut être utile de recourir soit à la radiographie standard en vue d’exclure un ossicule accessoire, une osté-chondrose ou –ite, une tumeur aussi bien bénigne que ma-ligne, soit à la scintigraphie pour ne pas ignorer une fracture de fatigue, soit à la TDM pour documenter une coalition. Pour l’heure, l’IrM a peu de place mais nous a permis de déjouer le piège d’un muscle accessoire chez un teenager .La méfiance est de rigueur vis-à-vis des pseudo-tendinopa-thies qui sont la primo-manifestation d’un rhumatisme ju-vénile chronique, le sport n’étant qu’un élément révélateur. D’où l’importance d’une biologie à la recherche d’un syn-drome inflammatoire et à, là aussi, l’éventuelle scintigraphie qui est l’examen le plus précoce.Au terme de cette démarche diagnostique, clinique et para-clinique, le lien de causalité physique ou contextuel ainsi éta-bli, le traitement se focalisera logiquement sur l’étiopatho-génie du problème et ne se contentera pas d’être, comme encore trop souvent, simplement « symptomatique ». Parmi l’arsenal thérapeutique moderne à notre disposition, la kinésithérapie d’assouplissement global occupe une place de choix, à condition qu’elle respecte les modèles bioméca-niques propres aux différentes tranches d’âge (la tendino-pathie n’est qu’un signe de la « raideur »). Les ondes de choc restent très discutées chez l’enfant. La gestion des facteurs de risques et l’approche métabolique nutritionnelle (pour éviter « l’illégalité physiologique » du sportif de haut niveau) sont devenues des paramètres incontournables. Parfois une immobilisation, absolue par plâtre ou relative par orthèse, peut être indiquée. Les sports chaussés pourront être escor-tés du port de semelles biomécaniques thermo-moulées pour optimaliser la répartition baropodométrique. Enfin, une chirurgie de débridement (tibialis posterior) ou d’apo-névrotomie (gastrocnémien court) pourra parfois trouver une place dans les cas rebelles aux traitements conserva-teurs.Face à l’émergence de problématiques nouvelles, le message se cristallise donc sur une invitation à désormais prendre en compte, outre les problèmes lésionnels bien documentés par l’imagerie médicale, la pathologie fonctionnelle, type dérangement articulaire, liée au sport et à son environnement, ainsi que la pathologie somatico-émotionnelle à expression locomotrice. Il faut (ré)apprendre à dire : « Je ne sais pas pour l’instant » ; à passer la main (« le regard neuf  »)  ; à résister à la pression parentale une fois qu’on a éliminé les affections graves et mortelles (pas de « Fukushima radiologique »).

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Les tendinopathies du pied revisitéesen Orthopédie Pédiatrique

par CR. Muller et P. ChrestianEn guise de conclusion, ce thème des tendinopathies pédia-triques reste peu reconnu car peu connu. Pourtant on voit fleurir des problèmes d’aponévrosite plantaire, de patholo-gie du tendon d’achille, de pathologie du tibialis posterior et de pathologie de l’extenseur du 1, pour ne citer que les plus fréquemment rencontrées en pratique Mais ceux-ci n’appa-raissant que sur certains «  terreaux  » particulièrement fer-tiles : type, intensité et quantité de sport  pratiqué, terrains biomécaniques et / ou biochimiques perturbés. Le mes-sage de la prévention, souvent porté en dérision, apparaît ici particulièrement fondamental. A la génétique du sujet vient s’ajouter celle de l’environnement (épigénétique), à la biomécanique de l’enfant celle du sport pratiqué (biotech-nologie), à la biologie du patient celle de son alimentation (nutrigénomique) … Ce nouveau paradigme revisité plonge le chirurgien orthopédiatre au cœur de la «  médecine inté-grée » du 21ème siècle !

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rockwood and wilkinS’ fractUreS in cHildren 8th editionJ. Flynn, D. L. Skaggs, P. M WatersIsbn : 978 145114 393 51252 pages, octobre 2014Wolter Kluwers

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Le sport chez l’enfant : entre suractivité et traumatologie,quel risque ? Un éclairage éthique

par M. Caillol*Lorsque l’on questionne sur l’activité sportive de l’enfant

dans notre société, avant même de prendre le point de vue du chirurgien orthopédiste infantile, il convient de clarifier deux notions. La première est celle de la finalité de l’activité sportive. La seconde est celle de l’existence ou non de limites à cette activité. Avant ces clarifications, aucune réflexion sur la mission précise assignée au chirurgien d’enfant ne pourra avoir de sens, puisque la particularité d’un enfant, en outre, est d’être vulnérable.Précisons qu’un éclairage éthique sur ce sujet ne saurait, à aucun moment, être moralisateur.

Quelle est la finalité de l’activité sportive ?On conviendra que, fondamentalement cela consiste en

une recherche d’épanouissement. En luttant contre une cer-taine passivité qui laisserait son corps se dégrader plus vite que de nature et en l’entraînant à donner le maximum de ses possibilités, l’homme recherche une certaine harmonie (mens sana in corpore sano). Cela se traduit le plus sou-vent en compétition. Mais compétition, comme concours, cela consiste à courir avec autrui, à se mesurer certes, mais avec ce respect qui valorise plus le mérite que le résultat. Peu nous importerait dans le fond que, grâce à des artifices techniques de plus en plus sophistiqués – voire chirurgi-caux –, un cycliste parvienne à grimper le col du Galibier à 120 km/h. Ce qui séduit au contraire, c’est l’effort du sportif pour vaincre, par ses seuls moyens. Or force est de reconnaître que notre société, celle dans la-quelle nous vivons et que nous façonnons, aspire plus à la performance qu’à une saine compétition. Le résultat compte alors plus que l’effort pour parvenir à un but. Cela est particulièrement délétère chez l’enfant qui cherche à trouver sa place dans le monde et qui ne peut s’épanouir qu’en présence de l’autre. Tant qu’autrui lui permet de se comparer et de s’améliorer, tout va bien. Mais dès lors que ce n’est plus l’autre, mais le temps, la longueur, ou les points qui deviennent objets de référence, l’enfant risque bien de perdre tout repère et d’être sans cesse frustré de se mesurer avec de l’inaccessible. Il est donc de la conscience éthique de tout chirurgien or-thopédiste infantile de rester sans cesse vigilant quant à la finalité que recherche l’enfant sportif. Plus que d’écouter seulement l’entraîneur, le club, voir la famille, il doit s’atta-cher à repérer aussi chez l’enfant ses réelles motivations. Il pourra alors lui permettre de concourir sainement, mais certainement pas de l’aider chirurgicalement à améliorer ses performances. Nous pourrions parler ici de dopage et le médecin complice ne ferait plus de la médecine.

Existe-t-il des limites à l’activité sportive ?repousser ses limites tant physiques qu’intellectuelles a

été une quête incessante de l’être humain. Freud évoquait cette blessure narcissique qui nous pousserait à devenir mieux que ce que nous a fait la nature (Hilflosichkeit) et les transhumanistes aujourd’hui n’aspirent à rien de moins que de parvenir à un au-delà de l’homme, enfin débarrassé de ses misères. Tout naturellement il existe de même dans le sport une ten-dance à battre sans cesse tous les records.

Et comment mieux le faire qu’en façonnant l’homme dès le début, c’est-à-dire dans son enfance, voire sa petite en-fance ? Ce désir pousse familles et entraîneurs à développer le plus tôt possible, les capacités physiques de l’enfant. Mais, en dehors du fait qu’il s’agit toujours du désir d’un autre, comme tout désir il est souvent sans limite. Or un dévelop-pement sportif sans limite – une suractivité – vise presque à une transformation : créer par exemple le nageur idéal, ou le tennisman hors normes, etc.Mais, osons le dire, des limites naturelles existent qu’il se-rait dangereux de chercher à dépasser. La résistance d’un enfant, tant sur le plan physique que moral, reste fragile et si l’activité sportive comme épanouissement est tout à fait souhaitable, l’acharnement focalisé vers une performance toujours plus lointaine devient délétère.Tous les médecins connaissent parfaitement les limites natu-relles d’un corps humain, en particulier de celui d’un enfant. Si l’on sait par exemple, qu’au-delà du doublement de la fré-quence cardiaque on accentue le risque de fibrillation, il faut aussi se rappeler que os, muscles et articulations ne peuvent pas tout supporter. Le développement de la fréquence des traumatismes sportifs infantiles en est sans doute la preuve.Il semble donc essentiel que le chirurgien orthopédiste in-fantile précise chaque fois les limites qu’il deviendrait immo-ral d’imposer à un enfant, d’autant qu’en tant que tel, il est particulièrement vulnérable.

L’enfant comme un être vulnérableFaut-il rappeler que le fondement de toute médecine

– donc de la chirurgie – consiste à prendre soin d’une per-sonne humaine souffrante ? Toute souffrance crée de la vul-nérabilité et l’éthique du soignant précisément est d’être sans cesse en tension entre l’appel devant cette vulnérabi-lité et le respect de l’autonomie de tout être humain. Certes l’enfant, en tant que personne, est autonome, mais son autonomie n’est pas totalement affirmée (ni légalement, ni moralement). D’autre part, parmi les hommes, l’enfant a une vulnérabilité plus grande puisque, étant en devenir, il n’est pas encore actualisé. A l’instar d’une personne en situa-tion de handicap, ou d’une personne âgée dépendance, la vulnérabilité essentielle – ontologique – de l’enfant, rend la responsabilité du chirurgien beaucoup plus morale que strictement juridique. Les risques traumatologiques induits par un excès d’activité sportive sont d’autant plus grands chez l’enfant que ses car-tilages de croissance par exemple ne sont pas soudés ; que toute plastie ligamentaire chez lui est plus hasardeuse ; que des lésions articulaires, méniscales par exemple, auront des conséquences majeures. S’il existe inéluctablement dans toute action chirurgicale une certaine dimension sacrificielle (les premiers opérés d’une technique donnée, par exemple), il convient d’en protéger le plus possible l’enfant qui grandit.

Le regard éthiqueSans tomber dans le piège grossier de la moralisation qui

voudrait interdire à tout enfant la pratique d’aucun sport, il importe donc de garder toujours un regard éthique.

*Docteur en médecine et en philosophie

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Ce regard qui permet au chirurgien,dont la mission est de prendre soin d’enfants que l’on dit sportifs, de prendre conscience d’une part que la finalité du sport n’est pas de ga-gner à tout prix, mais de concourir et d’autre part qu’il existe d’évidentes limites à ce que peut accomplir un être humain. Ce regard qui,par ailleurs, lui rappelle que sa mission, plus que de réaliser l’acte technique d’intervenir chirurgicale-ment, consiste à prendre soin d’une personne humaine. Ce regard qui l’interpelle devant la particulière vulnérabilité de l’enfant, cet être en puissance, faisant fi des injonctions du club, de l’entraîneur, de la famille peut-être, pour préserver la personne qu’est cet enfant.

Levinas a sans doute raison d’insister ici sur la responsabi-lité morale, celle qui oblige sans réciprocité. Sans ce regard, et devant l’insistance de notre société à idolâtrer la perfor-mance, la chirurgie ortho-pédiatrique pourrait se perdre. A chacun de l’éviter.

COMMENT NOUS SOMMES DEVENUS BIPÈDESLE MYTHE DES ENFANTS-LOUPS

La marche bipède est-elle inscrite dans nos gènes ?Que nous apprennent les fossiles laissés par nos ancêtres ? Quels changements se sont produits au cours de notre évo-lution qui ont adapté notre morphologie à la bipédie ?

Comment un tout-petit se redresse-t-il, comment apprend-il à marcher ? Comment son squelette doit-il s’adapter pour composer avec la gravité et les lois de l’équilibre ? Et pour-quoi, parfois, cet apprentissage ne se fait-il pas ou bien se fait-il mal ?

fruit de la sélection naturelle, la bipédie nous est de-venue si familière qu’on en oublierait presque le défi qu’elle constitue. enfants loups, enfants sauvages, fa-milles quadrupèdes en turquie ou en irak sont là pour nous rappeler combien cet équilibre ne va pas de soi…

CHRISTINE TARDIEUChristine Tardieu est biologiste de l’évolution, paléontologue,spécialiste de morphologie fonctionnelle et biomécanicienne.Directrice de recherche au CNRS, elle travaille au laboratoire d’anatomie comparée du Muséum national d’histoire naturelle de Paris.

Le sport chez l’enfant : entre suractivité et traumatologie,quel risque ? Un éclairage éthique

par M. Caillol

Isbn : 978 273812 859 1224 pagesoctobre 2012Odile Jacob 23,90€

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