Manejo de Urgencias psiquiátricas en

embarazo, lactancia y postparto

Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía

Tutor: Dra. Sterling Mariana Arróliga

SERVICIO DE EMERGENCIAS

OBJETIVO GENERALDefinir el manejo de las urgencias psiquiátricas durante el embarazo, lactancia y puerperio

OBJETIVOS Objetivos específicos

1. Señalar los factores de riesgo para la aparición de trastorno mental durante el embarazo, lactancia y el puerperio

2. Advertir las consideraciones generales que deben tenerse sobre el uso de psicofármacos

3. Señalar las complicaciones en el gestante con tratamiento psiquiátrico.

4. Describir los condicionamientos terapéuticos generales y por grupos farmacológicos.

5. Enumerar consejos prácticos sobre el uso de psicofármacos en gestantes.

INTRODUCCIÓN

La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna enfermedad mental.

El embarazo no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a la aparición de éstos

Es fundamental la información del riesgo-beneficio asociados al tratamiento médico.

INTRODUCCIÓN

Talidomida, 1958 Se estima que el consumo de psicofármacos en

mujeres en edad fértil es del 30% La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha

estimado que es del 20-40% Tendencia a evitar el tratamiento farmacológico

en la mujer gestante La enfermedad psiquiátrica se considera la

principal variable relacionada con la mortalidad materna

Oates M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br Med Bull. 2003;67:219-29.

INTRODUCCIÓN

El embarazo y el puerperio son períodos de particular susceptibilidad para las enfermedades psiquiátricas.

En el periodo prenatal existen influencias dramáticas hormonales y fluctuaciones.

Las enfermedades mentales durante el embarazo y en el postparto son frecuentemente en las salas de emergencias Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Rachel L. Glick, Jon S. Berlin, Avrim Fishkind

Lippincott Williams & Wilkins, 2008 - 538 páginas

PREVALENCIA Depresión/ansiedad en el embarazo: 8.5 al 11% (Gaines, et. al, 2005).

Depresión Posparto: 10 – 20% (Evans G, et. al, 2007) Trastorno de Pánico Posparto 11% de las madres

primerizas. (Wisner, Peindl and Hanusa, 1996). Trastorno Obsesivo-Compulsivo Posparto: 3 al 5%

(Brandes et al, 2004). Trastorno de Psicosis Posparto: 1 y 4 de cada 1,000

partos (Gaines, et. al, 2005). Hay un 10% de infanticidio/suicidio asociado con la

psicosis posparto por lo que resulta imperativo tratar este trastorno inmediatamente

EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

EMBARAZO

LACTANCIA

PUERPERIO

SITUACIONES

1. La paciente embaraza en la que se inicia un enfermedad psiquiátrica

2. La paciente con enfermedad mental que se mantiene con tratamiento psicofarmacológico y desea concebir

3. La paciente que tomando tratamiento psiquiátrico queda embarazada inadvertidamente

PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO

Factores para iniciar tratamiento

1. Análisis riesgo – beneficio 2. Evaluación de riesgo para el feto y la lactancia3. Riesgo de herencia del trastorno4. Antecedentes familiares y personales de

respuestas a determinados fármacos.5. Eficacia del fármaco6. Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la

madre.

CONSIDERACIONES

Etapa que se administra el fármaco• Primer trimestre• Tercer trimestre

Tipo y dosis del psicofármaco

Propiedades del psicofármaco• Peso molecular• Solubilidad• Metabolización

FACTORES DE RIESGO

Primípara

Estado civil

Estado socioeconómi

co

Antecedentes de

enfermedad mental

Abandono del tratamiento

Poco soporte social y familiar

Deprivación del sueño

FACTORES DE RIESGO

Complicaciones obstétricas en la

gestación y el postparto

Gestación no deseada

Antecedentes familiares

Ansiedad Materna

Violencia doméstica

Historia de trastorno disfórico

premenstrual

Mayor número de ingresos

Modificaciones fisiológicas e implicaciones en la farmacocinética

Modificaciones del

embarazo

e implicaciones

farmacocinéticas

Factores que contribuyen en la

función de

barrera e

intercambio

de sustan

cias

FISIOLOGÍA

Estimulan el eje HPA Noradrenalinda

Amigdala

Estrógeno

Inhibidor Corteza prefrontal

Hipocampos

Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas

Stress System Disregulation in Perinatal and Pospatrum

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y GESTACIÓN

Enfermedad Complicaciones

Esquizofrenia Gestaciones son planificadas

• El máximo riesgo es Muerte perinatal

• Episodio psicóticoParto prematuroParto pretérminoBajo peso para la edad gestacional

Trastorno BipolarAlto riesgo de exacerbación de los síntomas durante el puerperio inmediato

Depresión Parto pretérmino y bajo peso

Consideraciones sobre el uso de

psicofármacos

Embarazo confirmado

Complicaciones de

psicofármacos durante el embarazo

Gravedad del cuadro

psiquíatrico

Psicoterapia insuficiente?

Beneficios vrs riesgos

Antecedentes embrioteratoge

nia

Amenorrea enmascarada

COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

Madre

Propias de la enfermedad psiquiátrica

Efectos secundarios de los

psicofármacos

COMPLICACIONES EN GESTANTES CON TRATAMIENTO

PSIQUIÁTRICOEmbrión - Feto

Primer Trimestre

AbortosToxicidad

Teratogénesis

Tercer trimestre

S.F.A.

Parto

Parto prolongadoParto distócico

Asfixia

PSICOFÁRMACOS EN EMBARAZO LACTANCIA Y PUERPERIO

ANTIDEPRESIVOS

ISRS

Primer trimestreAnencefaliaCraneosinostosisOnfalocele

Tercer trimestre

Distrés respiratorioLlano débilHipotoníaTaquipnea transitoria

ATD Estudios menos exhaustivos y menos rigurosos

Otros Datos limitados

VenlafaxinaDuloxetinaReboxetinaMirtazapinaBupropión

Riesgo incrementado de malformaciones congénitas o efectos adversos neonatales

ANTIDEPRESIVOS En agosto 2009, el Colegio Estadounidense de

Obstetricia y Ginecología y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría emitieron una recomendación conjunta sobre el tratamiento de la depresión durante el embarazo.

Hasta la fecha podríamos afirmar que: Si existiera un aumento de riesgo para las malformaciones

congénitas, ese riesgo es muy bajo.

En caso de existir ese riesgo, no hay un IRS más seguro que otro, ya que todas las drogas de este tipo han sido asociadas con un aumento de riesgo de malformaciones en algún estudio.

Yonkers KA, Wisner KL, Stewart DE, Oberlander TF, et al. The management of depression during pregnancy: a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol

2009;114:703-13.

ANTIDEPRESIVOS

Evitar el uso de antidepresivos en las embarazadas con depresión mayor leve

En embarazadas con un episodio de depresión mayor de intensidad moderada o grave se recomienda iniciar o mantener el tratamiento con los antidepresivos.

Mantener la medicación en las pacientes que han presentado con anterioridad recurrencias al intentar retirar el tratamiento

De los ISRS → la fluoxetina. ATD → Desipramina o nortriptilina

ANTIPSICÓTICOS

Durante la gestación se recomienda la sustitución del estabilizante del ánimo y las benzodiacepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones congénitas asociado a la utilización de los estabilizantes del ánimo en el primer trimestre de embarazo.

Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre

No se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito

Se debe utilizar dosis bajas pero si requieren dosis mayores o estén en politerapia deben suspender la lactancia materna.

Se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo.

ANTIPSICÓTICOS

Antipsicóticos típicos

Haloperidol Ha mostrado mayor seguridad en su usoDe elección en la depresión psicótica

ClorpromacinaMejor estudiadoTratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos.

Tioridacina Mayor peso al nacimiento

Potencia

Alta Baja

Acción farmacológica

RápidaLiberación Retardada

(Depot)

ANTIPSICÓTICOSAntipsicóticos atípicos

Clozapina B

Diabetes gestacional materna, CefalohematomaHiperpigmentación de pliegues, Hipotonía, Convulsiones neonatales, Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales

Olanzapina C

Problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión, exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo

Risperidona C

incidencia de muerte súbita y de prematuridad, abortos espontáneos, oligohidramnios. Con 4-6 mg/día no se han observado alteraciones en el neurodesarrollo.

Retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de lamortalidad fetal.Con dosis de 200 mg/día los valores en leche materna son bajos

Quetiapina C

Teratogenia

Fisura palatinaLabio leporino Incremento de la incidencia

Síndrome de exposición

Retraso del crecimiento, dismorfia, retraso mental y psicomotor, hipotonía, hipotermia, respiración débil.

Bajo riesgo de producir malformaciones congénitas

Loracepam es la benzodiacepina de elección durante la gestación al tener menor concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia.

BENZODIACEPINAS

EUTIMIZANTESPSCOFÁRMACOS

Sales de Litio

Gestación

Cardiopatía de Ebstein, arritmias cardíacas, hipoglicemia, diábetes insípida nefrogénica, polihindramnios, alteraciones tiroides, prematuridad e hipotonía

LactanciaLetargo, hipotonía, alteraciones en electrocardiograma e intoxicación

Valproato 1 -3,8% Defectos de tubo neuralSíndrome valproico Fetal: alteraciones del crecimiento fetal, dismorfia facial, anomalías de los miembros y tabiques cardíacos, retraso de desarrollo y síndrome de asperger. La incidencia global de malformaciones congénitas se sitúa entre el 2,2 y el 5,7%.

Carbamacepina

Dismorfía facial, defectos del tubo neural, labio leporino, malformaciones cardiovasculares y anomalías del tracto urinario, hemorragias neonatales

Lamotrigina Deformaciones faciales. Se asocia con ácido fólico

CONSEJOS PRACTICOS

Evitar terapéuticas innecesarias Favorecer los tratamientos

psicosocioterapéuticos Calcular beneficios – riesgos Es posible que el gestante no tenga

conciencia de enfermedad y niegue terapia oral por lo que habrá que hacer un notificación judicial

Recordar que el 20% de mujeres en edad fértil toma algún psicofármaco con consumo creciente del mismo

CONSEJOS PRACTICOS Máxima prudencia durante la blastogénesis y

organogénesis Evitar tratamientos complicados (IMAO, Litio) Precaución con BDZ en el tercer trimestre y parto El orden de antidepresivos sería imipramina, fluoxetina,

sertralina y citalopram en dosis moderadas Evitar la lactancia si se inicia psicofármacos Antipsicóticos según el orden: Haloperidol,

clorpomacina, risperidona y olanzapina No está probado que los psicofármacos aumenten la

morbilidad teratogénica Del 2 – 3% de todas las teratogenias son desconocidas

BIBLIOGRAFÍA Emergency Psychiatry: Principles and Practice, Lipson Glick

Rachel, Berlin Jon S, Fishkind Avrim, Zeller L. Scott, Williams & Wilkins, 2008 – 538 páginas

Manual de Urgencias psiquiátricas, Chinchilla Alfonso, Elservier Espaa S.A. Ed 2, 2009 – 792 Páginas.

Perinatal and Postpartum Mood Disorders: Perspectives and Treatment Guide for the Health Care Practitioner Susan Dowd Stone MSW, LCSW, Alexis E. Menken PhD Springer Publishing Company, 12/5/2008 - 400 páginas

Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Oates M. Br Med Bull. 2003;67:219-29.

MUCHAS GRACIAS