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REVISÃO DE LITERATURA / LITERATURE REVIEW

Terapêutica nutricional para constipação intestinal empacientes oncológicos com doença avançada em uso deopiáceos: revisão*

The nutritional therapy for bowel constipation in oncologic patients withadvanced disease in opioids used: review

*Artigo referente ao Trabalho de Conclusão do Curso de Nutrição Oncológica do Instituto Nacional de Câncer.

Professora do Departamento de Nutrição da Faculdade JK, Aluna Especial do Curso de Mestrado em Ciências da Saúdeda Universidade de Brasília (UnB), Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA),Especialista em Nutrição Clínica e Cirúrgica pela FHDF (Programa de Residência) e Especialista em Nutrição Clínicapela Universidade Federal Fluminense (UFF). Enviar correspondência para: SQN 214 / 413 Bloco K, Asa Norte;70873-110 Brasília, DF - Brasil. E-mail: [email protected]

Recebido em julho de 2001.

ResumoConstipação intestinal é um distúrbio comum em pacientes com câncer devido à síndromede anorexia-caquexia, e sua freqüência está elevada naqueles com doença avançada e em usode drogas opiáceas para tratamento da dor. A terapêutica nutricional na unidade de cuidadospaliativos é fundamental para o sucesso do tratamento, pois ela minimiza os desconfortoscausados por distúrbios como a constipação intestinal, oferece dietas adequadas ao estadofisiológico e proporciona prazer. A incorporação de nutrientes "laxativos" oferece benefícios,como a restauração do trânsito intestinal, aumento do peso das fezes e o restabelecimento dafreqüência da defecação. Este artigo trata-se de uma revisão bibliográfica onde será abordadaa constipação intestinal como conseqüência do uso de opióides para tratamento da dor empacientes oncológicos em cuidados paliativos.Palavras-chave: nutrição; dietoterapia; fibra na dieta; constipação; analgésicos opióides;pacientes incuráveis; cuidados paliativos.

AbstractBowel constipation is a typical disorder in cancer patients because of the anorexia-caquexia syn-drome, and its frequency is high in patients with advanced disease who use opioids for painmanagement. The nutritional component in palliative care is very important for the overall treat-ment, as it helps lessening the severity of the disorders the patient presents, making him feel better.The use of laxative nutrients are quite beneficial in reducing bowel constipation. This article is areview of the importance of nutrition for bowel constipation in palliative care patients who useopioids.Key words: nutrition; diet therapy; dietary fiber; constipation; opioid analgesics; incurable pa-tients; palliative care.

Helimar Senna dos Santos

Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 263-269

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INTRODUÇÃO

No Brasil, o câncer é a segunda causa demorte por doença (27,63% do total).1 Em1999, cerca de 1,8% dos gastos em altacomplexidade destinaram-se para oncologiae 12,8% foram gastos com internaçãohospitalar para tratamento de câncer.2

Segundo a Organização Mundial de Saúde(OMS), a cada ano 9 milhões de pessoasmorrem de câncer. Por isto, os programas dedetecção precoce das neoplasias sãofundamentais para o sucesso do tratamento edo bom prognóstico.3

Os avanços no campo da terapiaoncológica tornaram muitos tumores curáveisou passíveis de melhora. Quando a cura nãoé possível, como em casos de pacientes que,na ocasião do diagnóstico, possuem doençaavançada e incurável, o objetivo do tratamentoé proporcionar uma qualidade de vidasatisfatória, controlando a doença e seussintomas com o uso de terapia paliativa.4-6

Nela está incluído o alívio da dor destespacientes, que ocorre em 67% dos pacientescom câncer metastático.7,8 Assim, o exercícioda medicina paliativa, a qual se dedica aoestudo de pacientes com doença ativa,progressiva e avançada, para quem oprognóstico é limitado e a assistência é voltadapara a qualidade de vida, passa a ser o princi-pal objetivo do tratamento.9 O controle dador, de outros sintomas e dos problemaspsicológicos, sociais e espirituais sãosoberanos.10

O alívio da dor em pacientes oncológicosrequer o uso de medicamentos, como osopióides, e de outras formas de terapia, comoa neurocirurgia e anestesia. Entretanto, aadministração de drogas opiáceas produzmuitos efeitos colaterais, incluindo aconstipação intestinal (CI), cujo controle sefaz necessário para promover a qualidade devida dos pacientes com doença avançada.

A CI é um problema comum entre ospacientes com doença avançada em uso deopiáceos e pode ser definida como a falta defreqüência ou a dificuldade de defecar, comos números de movimentos intestinaisreduzidos, que resultam no desconforto oudor, podendo ser diagnosticada como dois oumenos movimentos intestinais por semana.

Estudos têm demonstrado que cerca de 40%a 80% dos pacientes em cuidados paliativoscursam com constipação, e esta proporçãoaumenta para 90% ou mais quando ospacientes são tratados com opiáceos. Alémdeste fato, existe uma série de outros fatoresimplicados em sua gênese, como a baixaingestão alimentar de fibras, hipocalemia, faltade mobilidade, distúrbios neurológicos, usode medicamentos e outros. Este distúrbiopode ser agravado ou precipitado com aadministração de drogas opiáceas.11

Este artigo tem por objetivos identificaras principais terapias nutricionaisanticonstipantes para os pacientes com câncerem cuidados paliativos, identificar oscomponentes dietéticos que auxiliam aregulação do trânsito intestinal e apontar asdificuldades da realização de uma alimentaçãoequilibrada para o controle da CI, em estudosdescritos na literatura nos últimos 15 anos.

CONSTIPAÇÃO INTESTINALCOMO CONSEQÜÊNCIA DO

USO DE OPIÁCEOS

A dor do câncer é descrita como crônicae progressiva. Afeta a atividade, a função, oapetite, o sono dos pacientes, além dedeprimir o paciente e aumentar o risco desuicídio.8,12

Estima-se que 30% dos pacientes emtratamento curativo apresentam dor, e estaproporção aumenta para 70% a 90% dospacientes, em caso de doença avançada. Ador deve ser aliviada para que o paciente voltea desenvolver sua capacidade funcional e tenhauma sobrevida mais confortável até omomento final. Este alívio pode ser alcançadode muitas maneiras e o tratamento deve serindividualizado, com as abordagensnecessárias para a minimização da dor.7,13,14

Uma das estratégias de tratamento da doré o uso de analgésicos opióides, que sãocompostos naturais ou sintéticos queproduzem efeitos semelhantes aos da morfina.São fármacos obtidos do extrato Papaversomniferum - papoula, como a morfina e acodeína.15,16 Os principais medicamentosopióides são: a) morfina (utilizadaamplamente), b) meperidina (opiáceo

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sintético, não relacionado à morfina),c) metadona (opiáceo sintético, tão potentequanto a morfina), d) fentanil (quimicamenterelacionado à meperidina, é 80 vezes maispotente que a morfina), e) heroína,f ) propoxifeno, g) codeína (menos potenteque a morfina, mas potente por via oral),h) pentazocina, i) buprenorfina, j) naloxonae; l) naltrexona1.5 Existem também osanalgésicos não opióides, como o ácido acetil-salicílico e antiinflamatórios não esteróides(AINE) que são importantes no tratamentoda dor, pois se verifica uma alta concentraçãode prostaglandinas no local da dor que podeser bloqueada pelos AINE.7

A morfina e seus correlatos combinam-se seletivamente a vários sítios dereconhecimento existentes no organismo paraproduzirem os efeitos farmacológicos.17 Oslocais no cérebro envolvidos na transmissãoda dor e na alteração da reatividade aosestímulos nociceptivos (dolorosos) parecemser os principais sítios nos quais os opióidesagem. Os receptores também podem serencontrados, em altas concentrações, no tratogastrointestinal (TGI).15,16

No TGI, quando os terminais são ligadoscom opióides, ocorre redução no estímuloque cria necessária contração propulsiva. Estaação reduz a motilidade gástrica, as secreçõesbiliar, pancreática e intestinal, e atrasa adigestão dos alimentos. Este atraso expõe oconteúdo intestinal à superfície mucosa porum longo tempo, aumentando a absorção defluidos.18 O longo tempo de trânsito intesti-nal e a absorção de grande quantidade defluidos tornam as fezes ressecadas eendurecidas causando a CI. As dificuldadese desconfortos relacionados à CI podem estarassociados à sensação de esvaziamento retalincompleto, sucedido por dor abdominal,flatulência, distensão, anorexia, cefaléia,edema e a presença ou não de náuseas.19-21

A constipação, como consequência do usode opiáceos, é um efeito reconhecido einevitável. Os efeitos constipantes sãomediados por uma ação no sistema nervosocentral e local. No estômago, a motilidadepode estar reduzida, mas o tônus deveaumentar, principalmente na porção centrale a secreção de ácido clorídrico está reduzida.No intestino delgado, o tônus de repouso

aumenta, com espasmos periódicos, mas aamplitude das contrações não propulsivasestão diminuídas, isto atrasa a passagem dobolo fecal e permite uma absorção maior deágua, resultando na constipação.17,18,23 Em1946, foi realizado um estudo que mensurouos efeitos da morfina sobre o aumento damotilidade do tipo I (descrita como osmovimentos segmentados) e redução dosmovimentos tipo II (movimentos queconduzem a evacuação), resultando emcontato prolongado dos alimentos com aparede intestinal e aumento da absorção defluidos. Além disto, foi verificado que amorfina atrasa o trânsito intestinal,especificamente no ceco e no cólonascendente, sugerindo que os problemas depropulsão se iniciam no cólon proximal eculminam distalmente com a inibição dadefecação.24

Este distúrbio ocorre por razões variadas,que vão desde o estilo de vida até condiçõespatológicas. Os pacientes com cânceravançado desenvolvem falência autonômica,a qual está associada a síndrome anorexia-caquexia, relacionada com a motilidade gas-trointestinal anormal e sintomas como a an-orexia, náuseas e constipação.18, 22

A avaliação da CI deve ser minuciosa,uma vez que estes pacientes possuem váriosfatores de risco e as complicações devem seravaliadas cuidadosamente. Devem serconsiderados a história da freqüência e dadificuldade de defecação, a história de dorou tenesmo, os sintomas relacionados àconstipação e exames físico e retal paraverificar a presença de sangramentos.20,22

Deve-se utilizar escalas eficazes que medema presença e a severidade da constipação,adaptando-as às populações em que serãoaplicadas.

O controle da dor é essencial para a boaprática em saúde e requer cuidadosaconsideração acerca da dose apropriada, tipode droga e doença a ser tratada. A dorassociada ao câncer ou outras doençasavançadas deve ser tratada, e preocupaçõescom tolerância e dependência devem serignoradas, quando necessário, em favor doconforto dispensado ao paciente, entretantoa dose limite da droga deve ser semprerespeitada, para evitar o desenvolvimento de

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tolerância e alterações intestinais, como aconstipação.17

TERAPÊUTICA NUTRICIONAL

A alta freqüência da CI em cuidadospaliativos indica que a profilaxia deve seraplicada, uma vez que sua causa émultifatorial.23 Em se tratando de CI induzidapelo uso de narcóticos, o tratamento deve serpreventivo.24

A mudança no estilo de vida dos pacientesdeve ser recomendada e é benéfica pormelhorar as funções fisiológicas básicas. Ospacientes devem: a) possuir um tratamentoindividualizado; b) ser orientados quanto aosmalefícios do uso excessivo de laxantes;c) ser encorajados a ter hábitos intestinaisregulares, respeitando, sempre que possível,o reflexo gastrocólico após as refeições,principalmente após o desjejum.25,26

Segundo a Associação Dietética Ameri-cana (ADA), o controle da constipação podeser realizado através do consumo de fibras(25 a 35g/dia, para indivíduos com mais de20 anos e de 10 a 13g por 1000 Kcal paraidosos), da incorporação de dieta balanceada,isto é, com altas quantidades de carboidratoscomplexos e reduzida quantidade de gorduras,da atividade física regular e da ingestãohídrica adequada.27,28

Os benefícios gastrointestinais reconhecidoscom o uso de fibras dietéticas (FD) são: a) efeitolaxativo, promovido pelas fibras insolúveis;b) redução na pressão intraluminal, pois o bolofecal se torna mais macio e úmido; c) reduçãodo tempo de trânsito intestinal, protegendo ocólon de substâncias citotóxicas; d) elevaçãodo volume fecal e; e) proliferação bacterianaelevada29. Contudo, estes benefícios não sãoefetivos sem que haja um consumo adequadode líquidos, pois eles são importantes paralubrificar e aumentar o processo de misturadas fezes. É recomendado que seja ingerido,por dia, de um e meio a dois litros de água(1,5 a 2L/dia). Caso ocorra um baixoconsumo hídrico, o paciente poderáapresentar efeitos adversos causados peloconsumo de fibras, entre estes podemosobservar desde a produção excessiva de flatosaté obstrução em qualquer parte do tubo

digestivo, sendo mais comum nos intestinos.Para os pacientes que apresentam aumentoda plenitude gástrica e por isto possuemdificuldades para ingerir os alimentos e aquantidade hídrica recomendada, algumasmedidas dietoterápicas como: a)administração de líquidos com temperaturasquentes meia hora antes de o pacienteevacuar; b) oferta hídrica na forma degelatinas; c) preparações líquidas com valoresnutricionais adequados e; d) evitar a ofertade líquidos que contenham poucos nutrientesnecessários,24,30 são indicadas para promovero consumo de líquidos adequado, sem queocorram prejuízos no consumo de nutrientes.

Em pacientes com doença avançada, otratamento da constipação é baseado naprevenção, através da educação nutricional,possibilitando-lhes o conhecimento dofuncionamento intestinal e de medidaspreventivas adequadas, como o consumo depelo menos 5 a 10g de fibras por dia. Quandoo distúrbio já está instalado, a dieta e o usode agentes laxativos naturais como a lactulose,que embora seja um dissacarídeo sintéticoformado por frutose e galactose, promove umefeito laxativo, uma vez que não émetabolizada ou absorvida no organismo,podem fazer parte do tratamento deescolha.24,31 Um outro nutriente que temapresentado resultados satisfatórios empacientes com constipação crônica, é oisomalto-oligossacarídeo, que é um amidoresistente à digestão humana. Asuplementação diária com 10g por 30 diasem pacientes do sexo masculino, promoveua melhora da freqüência da defecação e dasensação de tenesmo, além de aumentarprodução de ácidos graxos de cadeia curta ea absorção intestinal de cálcio e fósforo.32

A modificação física da FD também é umamedida dietética que possibilita a ingestão dequantidades suficientes destes produtos semque ocorra o aumento substancial da pleni-tude e como conseqüência, menor ingestãode alimentos. O cozimento dos alimentospode causar quebra das reações, que,aparentemente, aumentam o conteúdo defibras dos alimentos. Isto ocorre porque háuma perda de água dos alimentos durante acocção, tornando a FD mais biodisponível.33

Outra alternativa para o tratamento da CI

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é a suplementação de L-arginina, que reduzo atraso no trânsito intestinal produzido pelamorfina, podendo ser um efeito causado peloaumento da liberação de óxido nítrico, quetem sido identificado como neuro-moduladorintestinal.24 Porém deve-se observar que oóxido nítrico é um radical livre que causaefeitos deletérios ao organismo e pode resultarem complicações indesejáveis comotoxicidades cardíaca, renal, pulmonar entreoutras. Seu uso deve vir sempreacompanhado de suplementações devitaminas antioxidantes, como as vitaminasC, A e E.

O sucesso do tratamento nestes pacientesé dificultado pela baixa ingestão de alimentos,devido a causas variadas pertinentes à própriadoença avançada, e também por causa dasalterações que a constipação pode causar,como náuseas, vômitos, sensação de pleni-tude e anorexia. Estes fatores são cruciais notratamento dietoterápico, pois limitam aprática do profissional nutricionista que atuaem unidades de tratamento paliativo. O planodietoterápico destes pacientes deve ser o maisindividualizado possível e promover o efeitolaxativo desejado. As refeições devem serfracionadas, sendo oferecidas na consistênciae temperatura que melhor forem convenientesao paciente. Elas devem ser compostas poralimentos de hábito do paciente e comaspecto e sabor agradáveis.

O tratamento realizado na enfermaria decuidados paliativos deve possuir a integraçãode toda a equipe hospitalar a fim de controlartodas as causas possíveis de CI. A condutanutricional dependerá do momento e dossintomas encontrados, isto é, deverá seravaliada a cronicidade da CI e o grau dascomplicações existentes. A terapêuticanutricional deve ser adequada às condiçõesatuais, levando em consideração a capacidadegástrica do paciente, com a oferta dequantidades satisfatórias de calorias, fibras elíquidos, suficientes para amenizar ossintomas da CI.

CONCLUSÃO

A dietoterapia ou terapêutica nutricionalé parte fundamental no tratamento e na

qualidade de vida de pacientes oncológicosem cuidados paliativos, uma vez que um dosprazeres que ainda pode estar conservado é oconsumo de alimentos.

A constipação intestinal comoconseqüência do uso de opióides é umsintoma comum e interfere na qualidade devida dos pacientes. Seu controle está,principalmente, na intervenção nutricionaladequada, permitindo que o distúrbio sejaminimizado sem que métodos invasivos edesconfortáveis sejam utilizados. Aalimentação deste pacientes deve sercompatível com seu estado fisiológico atual.Assim, a ingestão hídrica e a oferta de fibrase de nutrientes devem ser realizadas de acordocom a capacidade de aceitação do paciente,isto é, deve-se evitar a ocorrência de pleni-tude gástrica e outros desconfortos físicos epsicológicos. É importante que o bem estardo paciente seja a prioridade no momentoem que a terapia, seja ela nutricional ou não,for instituída.

Alguns componentes dietéticos como alactulose, o isomalto-oligossacarídeo, a FD ea L-arginina exercem efeitos positivos nointestino, produzindo a melhora da eficiênciados movimentos intestinais, o aumento dopeso das fezes e a elevação da freqüência dadefecação. Estes nutrientes devem integrar aterapia nutricional paliativa, pois minimizamos sintomas de CI e conseqüentementerestauram o bem-estar do paciente. Medidasdietéticas eficazes, como a oferta hídricasatisfatória e a ingestão adequada denutrientes auxiliam no tratamento da CI epossibilitam a manutenção do estadonutricional do paciente sem que ocorradepleção maior. A dieta deve ser atrativa ecomposta por alimentos de hábito dospacientes.

É importante também avaliar a CI ediferenciá-la de outros distúrbios intestinaisque possam vir a ocorrer, como a impactaçãofecal. É necessário conhecer o momento emque o tratamento com opiáceos foi instituídoe se houve terapias dietéticas ou outrasmedidas terapêuticas aliadas a este. Umacompanhamento eficaz, tanto a nívelambulatorial, quanto na enfermaria éimportante para a determinação da terapianutricional a ser instituída e para conhecer



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os sintomas iniciais apresentados pelospacientes.

Em cuidados paliativos, todos os esforçosdevem estar direcionados à promoção do bem-estar físico e psicológico dos pacientes. Oprofissional nutricionista deve ter em menteque o consumo de alimentos é capaz deminimizar desconfortos, cuidar de distúrbiosorgânicos, nutrir e proporcionar prazer.

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