Oficina General de Terrenos de TexasDesarrollo Comunitario y Reactivación

14.27 Verificación de la discapacidad/las necesidades especiales

Información del proyectoNombre del Subdestinatario o Representante de la Oficina General de Terrenos (General Land Office, GLO):     

Número de contrato o WO:      

Nombre del solicitante:      

Nombre del cosolicitante:      Nombre de la persona que alega tener la discapacidad (si es diferente del solicitante o del cosolicitante):     Domicilio físico del solicitante:      

Ciudad:       Estado: Texas Código postal:      

InstruccionesA fin de prestar asistencia específica a los solicitantes del programa u otras personas que reclaman una discapacidad/necesidades especiales, GLO debe verificar la condición del solicitante. Existen tres métodos de verificación, dependiendo de si la discapacidad/necesidad especial es notoria o no notoria, o si la persona con discapacidad/necesidades especiales recibe beneficios federales relacionados con la discapacidad. Diríjase a la siguiente sección que corresponde a las circunstancias del solicitante u otra persona que alega la discapacidad/las necesidades especiales mencionadas anteriormente.

Discapacidad (Elija UNA opción)

☐ 1. Discapacidad notoria: Marque esta casilla si, según el criterio razonable del representante de GLO, la persona mencionada anteriormente tiene una discapacidad/necesidad especial notoria. Ejemplos de discapacidades/necesidades especiales notorias son la ceguera o la necesidad permanente de usar una silla de ruedas. No se requiere una verificación adicional de la discapacidad/las necesidades especiales.

☐ 2. Recibo de beneficios federales por discapacidad:Marque esta casilla si la persona mencionada anteriormente recibe un Seguro Social por Discapacidad (“SSDI”), Seguro de Ingreso Suplementario (“SSI”), Administración de Veteranos (“VA”) u otros beneficios federales. El Subdestinatario debe ser capaz de verificar los beneficios actuales a través de una documentación razonable que puede incluir una carta de verificación de beneficios de la agencia federal involucrada, cheques cancelados o documentos de depósito directo, un Formulario del Programa CDBG-DR 14.10 completo (“Verificación de Beneficios del Seguro Social”) al mostrar un recibo de SSDI o beneficios SSI relacionados con la discapacidad, o registros similares. No se requiere una verificación adicional de la discapacidad/las necesidades especiales.

Tipo de documentación proporcionada:      

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☐ 3. Certificación por un profesional médico:Marque esta casilla si la persona mencionada anteriormente no tiene una discapacidad/necesidad especial notoria y no recibe beneficios federales relacionados con la discapacidad. En tales circunstancias, el estado de discapacidad/necesidades especiales únicamente puede verificarse mediante la certificación de un profesional médico. El representante de GLO debe obtener dicha certificación de la siguiente manera.

Para el solicitante o persona que alega la discapacidad:El profesional médico que suscribe tiene conocimiento de si la alegada discapacidad cumple la definición aplicable a esta verificación para que usted o su familia puedan calificar para recibir asistencia para vivienda en virtud del Programa de Recuperación ante Desastres de GLO. USTED NO ESTÁ OBLIGADO A OTORGAR SU CONSENTIMIENTO RESPECTO DE LA DIVULGACIÓN DE ESTA INFORMACIÓN. Sin embargo, el representante de GLO debe recibir la información solicitada del profesional médico para determinar cualquier alojamiento de construcción aplicable. La GLO o su representante podrán solicitar únicamente al profesional médico la información mínima necesaria para determinar si se cumple la definición aplicable de discapacidad .

Por la presente, autorizo la divulgación de la información solicitada al representante de GLO.Nombre de la persona autorizada:     

Firma de la persona autorizada:     

Fecha:     

Para el profesional médico cuya certificación de discapacidad se solicita a continuación:La GLO tiene la obligación contractual ante el Programa de Subvención en Bloque para el Desarrollo Comunitario para la Recuperación ante Desastres de los Estados Unidos (“Programa”) de verificar la discapacidad al prestar asistencia para vivienda. El Solicitante ha afirmado que él, o el miembro de su familia mencionado anteriormente, tiene una discapacidad que un profesional médico debe documentar. Una persona autorizada ha consentido legalmente a divulgar a GLO la opinión médica que figura a continuación en relación con la discapacidad alegada. Toda la información proporcionada por un profesional médico se utilizará únicamente a fin de establecer la condición de discapacidad. La GLO o sus representantes no podrán preguntar acerca de la naturaleza de la discapacidad de una persona, y los profesionales médicos no deben revelar detalles o diagnósticos específicos.

Por la presente certifico que, en mi opinión, la presunta discapacidad del solicitante o de la persona mencionada anteriormente que alega la discapacidad ☐Cumple ☐No cumple la definición de discapacidad establecida en esta verificación.

Firma del profesional médico:     

Cargo y organización:     

Fecha:     

Adaptaciones de construcción

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Esta sección se utiliza en determinadas solicitudes para especificar las adaptaciones de construcción que se requieren para satisfacer las necesidades a largo plazo de la persona con discapacidad. El Solicitante debe devolver este formulario a GLO o a sus representantes durante la consulta para determinar la elegibilidad y el nivel de las prestaciones de vivienda.

Lea a continuación y marque con una “X” el casillero correspondiente que describa con precisión a la persona mencionadaanteriormente y sus necesidades de accesibilidad.1) Por defecto, el Solicitante recibirá una bañera/ducha estándar sin barras de agarre a menos que esta hoja especifique lo contrario. Por lo tanto, revise las Opciones de Estilo de Baño Accesible y marque la mejor y única opción que ayudar a la persona con discapacidad. Nota: Según el Manual de Construcción de GLO, las características de accesibilidad se diseñarán y construirán de conformidad con las normas de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA 2010), con excepciones del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (Department of Housing and Urban Development, HUD), a menos que el solicitante especifique lo contrario mediante una adaptación razonable.☐ Bañera/ducha HC-2 con bloqueo y barra de agarre(No cumple con las disposiciones de ADA)

☐ Bañera/ducha HC-3 con bloqueo, barras de agarre,Asiento plegable, agarradera de ducha (cumple con las disposiciones de ADA)

☐ Ducha adaptada para silla de ruedas HC-4 con barras de agarre, asiento plegable, agarradera de ducha (cumple con las disposiciones de ADA)

☐ Bañera/ducha estándar N/A

2) Por defecto, la selección HC marcada anteriormente se instalará en el baño principal. Si el Solicitante necesita la selección de HC instalada en un baño diferente, marque la casilla y especifique el baño de elección.

☐ Selección HC a instalar en el siguiente baño:      

3) Adaptaciones adicionales (Marque solo las opciones que correspondan):

Nota: Todos los baños estándar y HC seleccionados tendrán asientos de inodoro que cumplen con las normas de ADA. Todas las viviendas tendrán accesos sin escalones, lo que significa que se instalará una rampa o un ascensor si están elevadas.

☐ Piso de vinilo(Sin alfombra) ☐ Lavavajillas ☐ Discapacidad

visual☐ Discapacidad

auditiva4) Proporcione una explicación de las selecciones realizadas anteriormente o de cualquier necesidad especial adicional que se pueda solicitar:     

Firmas

Bajo pena de perjurio, certifico que la información que se presenta en esta declaración jurada es correcta y precisa a mi leal saber y entender. Asimismo, comprendo que proporcionar declaraciones falsas en este documento es un acto de fraude. La información falsa, engañosa o incompleta puede hacer que no se me permita participar en Programas que acepten esta Declaración jurada. El Título 18, Artículo 1001 del

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Código de los EE. UU. establece que una persona es culpable de un DELITO GRAVE si realiza declaraciones falsas a sabiendas y deliberadamente ante cualquier departamento del Gobierno de los Estados Unidos.Nombre del Subdestinatario o Representante de la Oficina General de Terrenos (General Land Office, GLO):       Fecha:      

Firma del Subdestinatario o Representante de GLO:      Nombre en letra imprenta del solicitante:      

Fecha:      Firma del solicitante:      

Nombre en letra imprenta del cosolicitante:      Fecha:      

Firma del cosolicitante:      

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Opciones de Estilo de Baño Accesible**El diseño final, el color o la disposición de las instalaciones pueden variar respecto de lo que

se muestra a continuación. HC designa opciones de “Dificultad”.

HC–2 Bañera/ducha con bloqueo y barra de agarre (no cumple con las disposiciones de ADA)

HC–3 Bañera/ducha con bloqueo, barras de agarre, asiento plegable y agarradera de ducha (cumple con las disposiciones de ADA)

HC–4 - Ducha adaptable para silla de ruedas con barras de agarre, asiento plegable y agarradera de ducha (cumple con las disposiciones de ADA)

NOTA: Las opciones HC-3 y HC-4 también incluyen un lavabo accesible, así como elementos de cocina accesibles.

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