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Journal d’apprentissage

Union Technique du Mali

Projet Kénéya Sabatili « Assurer la santé »

Contenus

Le Projet .................................................................................................................................. 1

Que quoi le projet traite t-il? ................................................................................................................... 1

Faits Marquants ....................................................................................................................... 3

Quelques indicateurs clés ........................................................................................................................ 3 Que s’est-il passé au cours du projet? ..................................................................................................... 4

Leçons ................................................................................................................................... 14

Sur l’extension de la mutualité comme stratégie d’extension de la protection sociale au secteur informel.................................................................................................................................................. 14 Sur la mise en place d’un partenariat public privé dans le cadre de l’instauration d’une couverture maladie universelle ................................................................................................................................ 14 Sur la stratégie de distribution et de sensibilisation ............................................................................. 15 Sur le processus de fusion des mutuelles de santé ............................................................................... 16

Prochaines Etapes .................................................................................................................. 17

Le Projet

Que quoi le projet traite-t-il?

L’Union Technique de la Mutualité Malienne (UTM) est une structure faîtière créée en avril 1998 qui

regroupe les mutuelles de santé au Mali. Elle est présente dans sept des huit régions du Mali et soutient

80 mutuelles de santé, aussi bien en zone rurale, où elle apporte assistance technique aux mutuelles de

village (5 200 bénéficiaires en 2010) qu’en zone urbaine où elle gère depuis 2000 un produit santé

dénommé Assurance Maladie Volontaire (AMV). Ce produit couvre les soins primaires et secondaires

dans les structures de soin public. Il est proposé aux populations des neuf principales villes du pays

(60000 bénéficiaires en 2010). L’UTM est également régulièrement sollicitée par le gouvernement et par

les bailleurs de fonds pour contribuer aux réflexions portant sur la mise en place de régimes d’assurance

maladie à l’échelle nationale.

Société de coopération pour le développement international (SOCODEVI), une ONG internationale

basée au Canada, soutient des projets portés par des institutions ou mouvements mutualistes,

coopératifs ou associatifs, et contribue au développement durable des pays où elle intervient en ayant

pour objectif l’autonomisation des populations. SOCODEVI, en partenariat avec la MACIF sont présent

depuis 2007 à Sikasso, où elles ont créés et soutiennent une mutuelle de santé couvrant aujourd’hui

2300 bénéficiaires. L’assistance de SOCODEVI a pris fin en février 2012.

MACIF est une mutuelle d’assurances de droit français qui a célébré en 2010 ses 50 ans d’existence aux

côtés de 4.8 millions de sociétaires. Elle est aujourd’hui le premier assureur de la famille, de

l’automobile et des deux-roues en France. La MACIF s’est engagée dans des projets de micro-assurance

en Inde, au Sénégal et au Mali, en collaboration avec des ONG ou des organisations de développement

international. L’assistance de la MACIF a pris fin en février 2012.

L’objectif du projet est de tester dans une région du Mali la mise en place d’une assurance santé

universelle, incluant la prise en charge des populations travaillant dans le secteur agricole et informel. La

politique de protection sociale au Mali a opté pour la mise en place de trois mécanismes afin d’assurer à

la population malienne un système de financement du système de santé : un régime d’assurance

obligatoire pour les fonctionnaires de l’Etat et les travailleurs du secteur privé; un système basé sur la

mutualité pour les travailleurs des secteurs informel et agricoles et un régime d’assistance médicale

pour les indigents. Si le régime obligatoire et celui d’assistance sont en cours d’achèvement, la stratégie

nationale d’extension de la mutualité (SNEM), qui devra assurer la prise en charge de la grande majorité

de la population, n’en est qu’à la phase d’élaboration. La SNEM prévoit la création de mutuelles par

commune, district et région, en charge de la gestion et du suivi de l’assurance maladie (promotion,

adhésion, collecte des primes, gestion des sinistres, contrôle des structures de soins). Le produit

couvrira à la fois les soins de santé primaire (au sein des centres de santé publics) que les

hospitalisations (au sein des hôpitaux publics des districts et régions) es primes d’assurance

correspondantes seront subventionnées à 50 % par l’Etat et à 50% par les familles bénéficiaires.

Afin de servir de pilote à la mise en œuvre de la SNEM à l’échelle nationale, l’UTM, a lancé Kénéya

Sabatili (PKS), dans la région de Sikasso. L’objectif du projet est de tester les mécanismes à mettre en

Journal d`apprentissage : mai 2014 2

place pour un fonctionnement effectif du partenariat entre mutuelles et Etat (notamment les modalités

de paiement de la subvention et de suivi de l’information), ainsi que de renforcer les modes de

promotion des produits traditionnellement proposées par les mutuelles de santé.

Résumé du projet Dénomination du projet: Kénéya Sabatili Date de lancement du projet: janvier 2011 Durée: trois ans Pays: Mali Produit: produit santé – couverture soins primaires et secondaires

Les principales réalisations

Réalisation d’une étude socio-économique dans les zones d’intervention du projet, pour connaître les cibles sur lesquelles axer les actions et les stratégies de recrutement

Réalisation d’une étude de faisabilité sociale et économique

Restructuration des mutuelles de santé des districts sanitaires de Sikasso et de Koutiala à travers :

o la fusion des mutuelles de santé intervenant dans la même commune, o l’extension des mutuelles de santé à l’étendue des communes, au lieu de l’étendue des aires de santé auparavant, o la mise en place des unions des mutuelles de santé des districts sanitaires de Sikasso et de Koutiala o la mise en commun des subventions reçues par les mutuelles de santé au sein des unions, afin d’offrir plus de services aux mutualistes dans les hôpitaux de district et de région o la professionnalisation de la gestion des mutuelles avec la mise à disposition des mutuelles de techniciens (Agents de développement)

Renforcement des activités d’information, de communication et de sensibilisation à l’endroit des populations cibles, à travers des contrats avec les médias de proximité (radios et presse écrite), la confection des outils de communication (dépliants, autocollants, plaques de signalisation, gadgets, banderoles, etc.), des assemblées de sensibilisation dans les villages et quartiers, ainsi que dans les groupements, associations et coopératives


Faits Marquants

Quelques indicateurs clés

L’objectif du projet était l’atteinte de 25 000 personnes couvertes au 31.12.2013.

Indicateurs 2010 2011 2012 2013

Nombre de personnes couvertes 6065 7427 8446 10892

Ratio de sinistres encourus (Ratio de sinistralité) 0,97 0,89 0,8 0,48

Taux de fidélisation 53% 59% 79% 73%

Ratio de croissance 0,03 0,22 0,14 0,29

Taux de pénétration 1,97% 2,39% 2,69% 2,80%

Etat des mutuelles restructurées au 31/12/2013

Mutuelles Année de

restructuratio

n

Année de

démarrage

des

activités

Nombre

d’adhérents

(2010)

Nombre

d’adhérents

(janvier 2014

Nombre de

bénéficiaires

Taux de pénétration

(population cible

estimée à 80% de la

population)

MUSCUS 2011 2012 ND 1 512 5 825 2,73%

MUSCKO 2012 2014 ND 360 1 521 1.91%

NONGON 2011 2011 107 281 1 864 16%

KAFANA 2011 2011 47 142 1 044 7%

KLELA 2013 ND 165 616 1,87%

MPESSOBA 2013 ND 91 378 0,89%

Source : Antenne opérationnelle de l’UTM de Sikasso et projet PKS

Etat de viabilité économique et financière des mutuelles restructurées au 31/12/2013

Mutuelles Taux de recouvrement Taux de sinistralité Ratio de liquidité immédiate

MUSCUS 82% 85,66% Pas de dette à court terme

MUSCKO 82,46% 70,04% Pas de dette à court terme

NONGON 100% 70,70% Pas de dette à court terme

KAFANA 100% 66,13%

ND

KLELA 57,96% 54,89% Pas de dette à court terme

MPESSOBA ND ND ND

Source : Antenne opérationnelle de l’UTM de Sikasso et projet PKS


Que s’est-il passé au cours du projet?

La situation avant le lancement du pilote

Il existe 9 mutuelles reconnues par la DNPSES dans le district de Sikasso et 7 dans le district de Koutiala

en 2010. Seules les mutuelles urbaines du district de Sikasso font preuve d’un certain dynamisme, grâce

notamment au soutien de l’UTM et de SOCODEVI. Dans le district de Koutiala, les mutuelles ont

pratiquement cessées leurs activités.

Chaque mutuelle couvre une aire de santé, définie comme étant la zone de couverture d’un centre de

santé communautaire surtout en milieu rural. En milieu urbain, les communes sont constituées de

plusieurs aires de santé.

Les mutuelles en milieu urbain offrent une couverture des soins primaires (centres de santé publics) et

secondaires (Hôpital de Sikasso). Les mutuelles en milieu rural ne couvrent que les soins primaires.

Le taux de pénétration des mutuelles est très faible (0.04%) avec 5780 bénéficiaires pour une population

cible de 1.3 million habitants.

Comme validé par l’atelier d’autodiagnostic ainsi que l’étude socio-économique réalisée au démarrage

du projet, les mutuelles de la zone souffrent de :

un très faible taux de couverture de la population cible ;

des difficultés de recouvrement de cotisations;

un manque de motivation des responsables des mutuelles (problème de bénévolat),

une insuffisance dans la formation des responsables des mutuelles,

la discontinuité et l’irrégularité des activités d’information et de sensibilisation,

l’irrégularité dans la tenue des réunions statutaires de la mutuelle,

la surconsommation des services par les membres,

inexistence de fonds de réserve légale ;

l’insuffisance dans la gestion des mutuelles et la non transmission des rapports d’activités à la

tutelle ;

En 2009, la DNPSES a conclu un accord avec les mutuelles agréées pour le financement de 50% de leurs

cotisations. 7 mutuelles sont concernées par cet accord sur la zone du projet.

Fin 2010, le Conseil des Ministres du Gouvernement du Mali a validé la stratégie nationale d’extension de la protection sociale développée par le ministère du développement social. Cette stratégie prévoit la constitution d’une mutuelle par commune afin d’offrir une couverture santé volontaire au secteur informel, le co financement par le gouvernement des cotisations des mutualistes, le renforcement des capacités des acteurs et la mise en œuvre d’une stratégie de communication pour faire connaitre cette nouvelle approche et le renforcement du partenariat avec d’autres acteurs.

En 2011, le gouvernement a également fait le choix d’instaurer une phase pilote, à travers 3 régions pilotes pour le test de cette stratégie sur 3 ans : Sikasso, Ségou et Mopti.


Document de description de la phase pilote de la stratégie nationale

Afin de tester la mise en œuvre de la stratégie, l’UTM et SOCODEVI ont décidé d’initier le projet PKS et

de créer une mutuelle par commune sur les districts de Koutiala et Sikasso, soit 6 communes.

Le processus de restructuration des mutuelles

La première étape dans la création d’une mutuelle par commune dans le district de Sikasso et Koutiala a

été la réalisation d’un atelier d’autodiagnostic, regroupant l’ensemble des mutuelles des deux districts,

afin de présenter la stratégie nationale, le projet PKS et de définir collectivement les prochaines étapes

du projet.

La structure retenue pour la mise en place de la stratégie nationale « une commune, une mutuelle » est

la suivante :

Les mutuelles de communes prennent en charge les prestations au niveau des centres de santé

communautaires

L’union des mutuelles de district prend en charge les prestations aux niveaux des centres de

santé de référence (hôpital de district)

L’union régionale (à créer) prendra en charge les prestations au sein de l’hôpital régional

L’union nationale (à créer) les prestations au niveau de l’hôpital de Bamako.

Cette nouvelle structuration nécessite :

Un recadrage territorial des activités des mutuelles afin de couvrir le secteur de la commune et

non plus de l’aire de santé (nécessité de mettre à jour les conventionnements des structures de

soins).

Un processus de fusion des mutuelles lorsque plusieurs mutuelles sont actives sur une même

commune

Le processus de fusion se fait en deux temps : une fusion administrative et une fusion technique. Ces

processus sont longs, avec un délai moyen d’un an pour un démarrage des activités des nouvelles

mutuelles.

Principales étapes de la fusion administrative :

http://www.microinsurancefacility.org/sites/default/files/Strat%C3%A9gie%20version%20Finale%20avril%202010.pdf


Demande d’agrément

Principales étapes de la fusion technique :

1- Les nouvelles mutuelles crées ont décidé d’un produit commun et homogène pour les mutuelles rurales et urbaines. Cela implique une ouverture des droits des membres des mutuelles rurales aux services de l’hôpital de district et de l’hôpital régional à Sikasso et nécessite une formation des centres de santé ruraux pour le référencement des bénéficiaires vers ces structures. Le changement de territorialité et la fusion des mutuelles nécessitent également une renégociation de conventions signées avec les prestataires de santé. La tarification du produit, effectuée sur la base des soins en ambulatoire et en hospitalisation disponibles dans les structures de soins, à l’échelle de la pyramide sanitaire, pour une cotisation mensuelle de 460 FCFA/bénéficiaire (5 520 FCFA par an et par bénéficiaire en milieu urbain et 2 000 FCFA par an et par bénéficiaire en milieu rural), a été portée à 6 600 FCFA par an et par bénéficiaire et à 5 000 FCFA par an et par bénéficiaire en milieu rural. De nombreux débats ont eu lieu entre la tutelle et le projet pour confirmer ce montant.

2- La mise en commun des effectifs des mutuelles implique le renouvellement des outils d’identification des mutualistes. Il s’agit ici surtout des codes et des badges d’identification des mutualistes. En milieu rural, cela a nécessité l’introduction de cartes avec photo, qui n’étaient pas utilisées précédemment. La production des cartes a été décentralisée sur Sikasso, améliorant grandement les délais de production. La fusion nécessite également la refonte du système d’information. Pour se faire, l’UTM a adopté l’approche suivante :

- faire le diagnostic de l’existant dans les mutuelles en termes de procédures, de système d’information et de gestion et de matériel informatique,

- tenir compte des résultats du diagnostic pour élaborer les procédures, - réaliser la programmation informatique avec une proposition d’architecture logicielle à quatre

niveaux (mutuelle de santé – union de district – fédération régionale – fédération nationale), - installation de la solution informatique et des documents pour les utilisateurs, - formation des utilisateurs.


La solution informatique développée entre décembre 2011 et Juin 2012, est une application WINDEV. Elle prend en charge quatre fonctions de gestion de l’assurance maladie : la gestion des effectifs en termes d’adhésion et de bénéficiaires (inscription de nouveaux adhérents et de bénéficiaires, leur radiation, l’attribution des références, etc.), la gestion des cotisations (ouvertures et suspension des droits aux prestations, la mise à jour des listes des bénéficiaires à transmettre mensuellement aux structures de soins conventionnées, etc.), les prestations et l’analyse du risque, avec la production des statistiques.

3- Le personnel salarié sous l’ancien système mutualiste comptait 8 agents, employés par la MUSARS (7

agents) et le MIPROSSI (1 agent). Afin de répondre à un besoin d’efficacité, il a été décidé de ne garder

que 4 agents de développement salariés pour le développement des 6 mutuelles dans le district de

Sikasso et 2 dans le district de Koutiala. C’est un processus qui a été difficile et qui nécessite une très

grande transparence et une évaluation objective des agents. Le retrait prématuré du Consortium de

SOCODEVI et de la MACIF ayant privé les mutuelles de substantielles subventions de fonctionnement,

ces mutuelles ont été amenées à réviser les conditions de travail des salariés à la hauteur de leur

capacité, ce qui a conduit à la démission des anciens salariés. De nouveaux recrutements ont été alors

effectués, toute chose qui a retardé la fusion technique.

4- Le plan de travail des mutuelles couvrent les aspects suivants :

Information et sensibilisation des populations

La stratégie diffère en milieu rural et en milieu urbain. En milieu rural, une équipe composée des

responsables de mutuelles, des Conseillers Municipaux, des responsables sanitaires et d’au moins un

technicien de l’UTM, du PKS ou du Service de Développement Social et de l’Economie Solidaire (SDS-ES)

organisent des rencontres avec les populations villages par villages, afin de leur présenter les objectifs

de la mutuelle. En milieu urbain, l’accent est mis sur l’identification de groupes susceptibles de cotiser,

avec une dizaine de groupes contactés par mois. Néanmoins, l’adhésion des groupes restent difficile.


Communication

Les radios de proximité les plus écoutées

sur les différentes zones du projet ont été

identifiées pour la signature d’un contrat

de partenariat, portant sur la production et

la diffusion de publicités, d’émissions et

magazines santé portant sur la mutualité,

le sponsoring d’émission radiophonique de

grande écoute et la réalisation de jeux

radiophoniques sur la mutualité.

Il est régulièrement diffusé sur ces radios,

des émissions-débats, des tables rondes sur

les mutuelles. Les jeux-concours

radiophoniques sont actuellement, une stratégie utilisée pour également mieux faire connaître les

avantages de la mutualité et susciter l’adhésion des populations.

Activité d’information sanitaire

Une marche a ressemblé les adhérents, les partenaires de la mutuelle, ainsi que les autorités

administratives de Sikasso. Elle a rassemblé près de 200 personnes. Au-delà de son objectif de visibilité,

la marche a été organisée pour présenter aux populations, les vertus d’une activité sportive sur le corps

humain, en cette période de résurgence des maladies cardiovasculaires dû aux habitudes alimentaires et

de sédentarisation, et leur démontrer que seule une activité sportive régulière et ordonnée peut

prévenir. Elle comportait également un aspect d’éducation à la santé.

Nouveau paysage mutualiste dans le district de Sikasso et Koutiala

Avant 2011


Au 31.12.2013 (Démarrage des activités des mutuelles restructurées : juillet 2012 à Sikasso et mars 2013

et janvier 2014 pour le district de Koutiala préciser date de démarrage des activités).

La subvention de l’Etat

Durant la période Janvier 2011 – Décembre 2013, les subventions de l’Etat au titre des exercices 2010,

2011 et du premier trimestre 2012 ont été versées. Malgré les retards important dans les paiements

(allant jusqu’à à 1 an, au lieu du trimestre prévu), il est a noté que les financements ont été attribués

malgré la suspension des crédits de fonctionnement aux services publics qui a lieu pendant la période

de trouble politique au Mali.

Exercice Exercice 2010 Exercice 2011 1er trimestre 2012

Montant de la

subvention

12 026 305 FCFA 15 788 151 FCFA

(incluant 3 947 039 FCFA, soit

25% des cotisations de

subvention de fonctionnement

à titre exceptionnel)

3 786 006 FCFA

Date de remise Payé trimestriellement

L’utilisation de la subvention n’a pas été clarifiée par l’organisme de tutelle.

Les mutuelles fusionnées ont donné leur accord pour verser ces fonds sur le compte de l’Union de

district. La subvention servira à réduire le montant à charge en milieu urbain, soit sur la base des

nouvelles cotisations (6 600 FCFA par an et par bénéficiaire) un montant de 3 300 FCFA par an et par


bénéficiaire en milieu urbain au lieu 5 820 FCFA précédemment. En milieu rurale, la subvention

permettra d’élargir le panier de soin aux hôpitaux de référence. Il sera désormais de 5 000 FCFA, avec un

versement de 2 500 FCFA par an et par bénéficiaire pour les mutualistes et le reste pris en charge par la

subvention, au lieu de 2 000 FCFA par an et par bénéficiaire, qui donnait droit à une prise en charge

seulement au premier niveau (CSCOM).

Le projet a mis en place le process suivant :

50% des subventions des communes rurales et 75% des subventions des mutuelles urbaines sont

reversées à l’union de district pour la couverture des soins secondaires. Cette différence est instaurée

pour la simple raison que les mutuelles urbaines offraient déjà à leurs membres des prestations au

niveau des hôpitaux de district et de région, ce qui fait que leur niveau d’utilisation des services à ces

niveaux était élevé. L’accès à ces services étant nouveau pour les mutualistes du niveau rural, il va de

soit leur fréquentation serait plus basse, avant que l’habitude ne s’installe. C’est pour cette raison que

cette différence a été instaurée, en termes d’équité.

Le processus de paiement

Première partie : de la collecte des données, à l’introduction de la requête

Structures Tâches réalisées

Services de Développement Social et de

l’Economie Solidaire (SDS-ES)

Collecte des données auprès des mutuelles : les effectifs, le

montant des cotisations collectées, le montant des

prestations versées aux structures de soins, le montant des

frais de fonctionnement. Les données collectées sont

transmises aux DRDS-ES

Directions Régionales de

Développement Social et de l’Economie

Solidaire (DRDS-ES)

Procède à la mise en commun des données (qui deviennent

régionales) transmises par les SDS-ES et les transmettent à la

DNPS-ES

Direction Nationale de la Protection

Sociale et de l’Economie Solidaire

(DNPS-ES)

Met en commun les données transmises par les DRDS-ES (qui

deviennent des données nationales), pour leur transmission au

Ministère de tutelle. Les données à transmettre portent sur le

montant des cotisations collectées qui serviront de base à la

requête de la subvention aux mutuelles

Le Ministère du Développement Social,

de la Solidarité et des Personnes Âgées

Le Ministère, à travers sa Direction Administrative et

Financière, introduit la requête auprès du budget national (le

Trésor Public), qui après la vérification de la régularité de la

requête, ordonne son paiement


Deuxième Partie : Mise à disposition de la subvention aux mutuelles bénéficiaires

Structures Tâches réalisées

Trésor Public central Verse le montant de la subvention totale de toutes les

mutuelles, sur le compte bancaire de la DNPS-ES à traves la

régie

Direction Nationale de la Protection

Sociale et de l’Economie Solidaire

(DNPS-ES)

verse dans le compte bancaire des DRDS-ES, le montant total

des subventions accordées aux mutuelles par région, sur la

base des subventions précédemment déterminées

Directions Régionales de

Développement Social et de l’Economie

Solidaire (DRDS-ES)

Remet aux mutuelles de santé, le chèque représentant le

montant des subventions accordées

Le paiement de la subvention sur le compte de la DRDS – ES (au lieu du versement sur le compte de

chaque mutuelle) a permis d’accélérer le délai de versement mais s’est accompagné de coûts de

transaction élevés.

Pour les mutuelles tout d’abord, dû à la nécessité de se déplacer dans les capitales régionales mais

ensuite les frais bancaires imposés par les banques des différentes DRDS-ES.

L’engagement des acteurs

La stratégie nationale prévoyait la mise en place d’outils de coordination et de suivi de la phase de

pilotage, à savoir :

Un comité de pilotage et de suivi de la phase pilote (CPSPP) présidé par les Secrétaires Généraux des ministères du Ministère du Travail des Affaires Sociales et Humanitaires (MTASH), du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique (MSHP), du Ministère de la Famille et de la Femme et de l’Enfant (MFPFE). Ce comité est chargé de :

valider les plans opérationnels annuels de développement de la mutualité y compris le cadrage financier,

recruter les agences d’exécution, mobiliser les financements nécessaires pour la mise en œuvre de la stratégie, apprécier les résultats des activités exécutées dans le cadre de la présente stratégie, donner les orientations et instructions visant l’atteinte des résultats poursuivis par la stratégie.

Il est censé se réunir deux fois par an et rend compte de ses travaux aux Ministres en charge de la Protection Sociale et de la Santé. Un Comité Technique au niveau national (CT) présidé par le directeur de la DNPSES ayant pour rôle la coordination technique des activités exécutées dans le cadre du projet Pilote de la Stratégie. Ce comité est chargé de :

valider les supports de formation, valider les outils de gestion des mutuelles, valider le plan de communication, apprécier les demandes d’investissement,


apprécier les résultats des activités exécutées dans le cadre de la présente stratégie, transmettre au CPSPP l’appréciation des résultats atteints, soumettre au CPSPP toutes corrections qu’il juge nécessaires pour favoriser l’atteinte des

objectifs Le CT est censé se réunir au moins trois fois par an et rend compte de ses travaux au CPSPP. Un comité du Suivi Régional (CSR) présidé par le gouverneur de la région ayant pour rôle de suivre les activités prévues au niveau de la région. A ce titre, il est chargé de :

faciliter la mise en œuvre des activités programmées, mobiliser les ressources locales, apprécier les résultats des activités exécutées dans le cadre de la présente stratégie, transmettre au CT l’appréciation des résultats atteints, proposer au CT toutes corrections qu’il juge nécessaires pour favoriser l’atteinte des objectifs.

Le CSR est censé se réunir au moins quatre fois par an et rend compte de ses travaux au CT. Le CSR a été mis en place sur Sikasso tardivement (septembre 2011) et ne s’est réunit qu’1 fois dans le courant de l’année 2013. Par manque de structure réglementaire (décret, arrêté ministériel, note de service …) donnant pouvoir à

ces différents comité, ils n’ont pas joué leur rôle durant la phase du projet.

Le cadre de concertation pour le suivi de la restructuration des mutuelles n’a pu se tenir que deux (2)

fois durant tout le processus. Les deux réunions qui se sont tenues ont été prises en charge par le PKS et

ont permis d’entretenir les acteurs composant le cadre de suivi, sur l’évolution du projet, notamment les

restructurations réalisées et celles en cours en son temps.

Les collectivités décentralisées se sont senties responsabilisées par la Stratégie nationale qui a ramené le

développement des mutuelles de santé, sous la responsabilité des communes. Cette responsabilisation

a décuplé les efforts des Conseils Communaux dans l’accompagnement des mutuelles, surtout au niveau

des communes rurales. C’est ainsi que certains conseils communaux ont décidé d’insérer un appui aux

mutuelles, dans le budget communal des exercices à venir. La participation des Conseillers Communaux

aux côtés des responsables des mutuelles et des techniciens de la mutuelle aux activités d’information

et de sensibilisation dans les villages, et leur participation en terme de logistique pour le bon

déroulement des activités, ont été d’un apport capital dans la mobilisation des communautés.

La stratégie de distribution

Une étude socio-économique du milieu a été commanditée pour identifier les principales sources de

revenus des populations, répertorier les formes d’organisations socio-économiques, ainsi que les

différents mécanismes de solidarité et mesurer la possibilité qu’ils servent de levier pour étendre la

couverture maladie à leurs membres. L’étude est parvenue à la conclusion que les organisations

communautaires de types associatifs, les groupements, les coopératives, etc. représentent un fort

potentiel d’adhésion pour le mutuelle. Néanmoins, seules les associations déjà structurées

permettraient la mise en place de contrat groupe.


Les adhésions de groupe intéressent ces associations, mais la contrainte d’un contrat de groupe (le non-

paiement des cotisations d’un membre du groupe peut affecter l‘accès aux soins de tout le groupe) et

les difficultés qu’elles connaissent dans le fonctionnement interne, restent fortes pour une mise en

œuvre effective de ces contrats. Le rapport de l’étude a fait ressortir la liste de certaines organisations

notamment :

- les faîtières des associations ;

- les associations, coopératives et groupements ;

- les conseils municipaux ;

- les relais communautaires ;

- etc.

Le projet misait également sur le réseau des Institutions de Micro-Finance (IMF) intervenant dans la

zone de mise en œuvre du projet, mais ces dernières n’ont pas montré d’intérêt à ce partenariat, par

peur des taches additionnelles nécessaires à la commercialisation du produit. La mise en œuvre du

projet s’est faite sans l’implication de ce réseau, même si certains salariés de ces institutions ont adhéré

aux mutuelles.

La stratégie de communication

Le plan communication élaboré au niveau national n’ayant pu été mis en œuvre, la communication a été

particulièrement axée sur les produits des mutuelles. En l’absence de la communication institutionnelle

et d’envergure nationale prévue avec l’implication de tous les acteurs, l’accent a été particulièrement

mis sur l’information et la sensibilisation directe des populations cibles, avec l’utilisation des médias

locaux.

Des contrats de partenariats ont été signés avec des radios locales, portant sur la production et la

diffusion de publicités, d’émissions et magazines santé portant sur la mutualité, le sponsoring

d’émission radiophonique de grande écoute et la réalisation de jeux radiophoniques sur la mutualité.

Ce partenariat a pour objectif de faire parvenir à travers les ondes, les messages d’information et de

sensibilisation sur la mutualité et les services des mutuelles de santé aux populations.


Leçons

Sur l’extension de la mutualité comme stratégie d’extension de la protection sociale au

secteur informel

L’homogénéisation du paysage mutualiste grâce à la fusion de mutuelles souvent en compétition

renforce la confiance des acteurs. La fusion sur la commune de Sikasso des mutuelles MUSARS et

MIPROSSI a permis un gain d’efficacité dans la sensibilisation des populations cibles ainsi qu’une

croissance des effectifs de 43% entre fin 2010 et fin 2013. Cela a également permis la refonte des

accords avec les structures de soins et la simplification des procédures de sinistres.

La mise en place de mutuelles à l’échelle communale permet l’implication des autorités communales

dans le projet, et donc un support institutionnel plus fort. Sur Sikasso et Koutiala, les représentants des

communes se sont fortement investis dans les activités de sensibilisation des populations et ont parfois

alloué une partie de leur budget au développement de la mutuelle de leur commune. Dans le cadre de

la décentralisation au Mali, les compétences liées à la santé ont été transférées aux collectivités, ce qui

justifie d’autant le passage d’une mutuelle par aire de santé à la mise en place d’une mutuelle

communale. Enfin, il y a 703 communes au Mali contre 1000 aires de santé et le passage à l’échelle de la

commune permettra donc une rationalisation des efforts.

Il est important dans un second temps de passer à une mutuelle à l’échelle du district et de

transformer les mutuelles communales en sections ou représentations de la mutuelle de district. En

effet, cela permettra un appui plus effectif et une simplification des procédures.

Le subventionnement des primes d’assurance par l’Etat permet une amélioration de la valeur des

produits pour les assurés. En effet, en zone urbaine, cela a permis la réduction des coûts pour les

assurés et en zone rurale, une amélioration de la prise en charge, incluant maintenant les prestations

d’hospitalisation.

Sur la mise en place d’un partenariat public privé dans le cadre de l’instauration d’une

couverture maladie universelle

Il est crucial de mettre en place des organes de suivi effectifs, incluant l’ensemble des acteurs au

niveau national et local et définissant clairement les rôles et responsabilité de chacun. Dans le cadre

du projet, les comités de pilotage, comité technique et comité régionale n’ont pas fonctionné. Le

manque de structure légal pour de tels comité, ainsi que les éléments de contexte politique au Mali,

n’ont pas permis une responsabilisation des acteurs. Sans un fort leadership national, le projet reste un

projet porté par les mutuelles à titre individuel, souffrant des défis connus sur ce secteur.

L’Etat doit susciter la confiance des populations, et prouver son engagement et sa capacité à soutenir

la stratégie. Cela passe tout d’abord par une communication forte sur les objectifs et engagement de

l’Etat. Dans le cadre du projet, le plan de communication prévu par le comité de pilotage n’a pas été mis

en place. Une grande majorité des populations ignorent qu’ils peuvent adhérer à une mutuelle et

obtenir un soutien de l’Etat. Sans un tel plan, et un travail coordonné de l’ensemble des acteurs, la

sensibilisation restera portée par les mutuelles, avec une capacité réduite de conduire à des taux

d’adhésion élevé.


Le calcul du montant des primes d’assurance est le premier travail clé pour la définition des modalités

de mise en œuvre de la couverture santé « universelle ». Dans le cas du Mali, les simulations de primes

définies par l’Etat diffèrent largement de celles effectuées par l’UTM pour la région de Sikasso. Les

différences sont dues au fait : 1- que les coûts des soins délivrés dans les centres de santé publics ne

sont pas homogènes sur l’ensemble du territoire malien (ils sont plus élevés sur la région de Sikasso), 2-

que les simulations de primes faites par l’UTM prennent en compte le recrutement et financement de

personnel salarié. L’accord qui sera trouvé entre l’UTM et les autorités de tutelles concernant le niveau

de prime à considérer pour le cofinancement sera décisif pour la définition des prochaines étapes du

projet.

La mise en place de subventions sans autres forme de soutien ne permet pas un impact majeur en

termes d’adhésion. En effet, les objectifs d’adhésion n’ont pas été atteints et seul 2.80% de la

population bénéficie d’une couverture santé via les mutuelles sur la zone d’intervention du projet. Un

soutien en termes de communication institutionnelle et opérationnelle, d’amélioration de la qualité des

soins, de renforcement des capacités des acteurs et soutien à la mise en place de partenariats est

également nécessaire.

Sur la stratégie de distribution et de sensibilisation

Bien que représentant un fort potentiel, les adhésions de groupe se sont avérées difficiles à mettre en

place. Le principal frein à la mise en place de contrat de groupe tient à la structure même de la

mutuelle, nécessitant une adhésion solidaire des membres du groupe. Toute personne ne payant pas sa

prime conduit à la non couverture des autres membres du groupe. Les institutions de microfinance,

partenaires idéal pour la distribution du produit, n’ont pas adhérées au projet, en l’absence d’un

business case suffisamment clair.

La sensibilisation à travers les groupes organisés est néanmoins porteuse, permettant aux agents un

travail de promotion plus efficace. La cartographie des groupes présents sur la zone du projet a permis

la mise en place de plan de sensibilisation pour chaque agent. Les principaux groupes ciblés sont les

ateliers et les garages en zone urbaine et les coopératives agricoles en zone rurale. Sur les 458 nouvelles

adhésions enregistrées en 2013, environ 102 proviennent de cette cible.

Il est nécessaire d’avoir des agents de développement rémunérés, en charge de la sensibilisation et de

la collecte des primes, pour un développement des mutuelles. Il est néanmoins nécessaire que les

administrateurs bénévoles soient également engagés, afin que le projet soit perçu comme

communautaire. Les expériences passées de mutuelles « frauduleuses » ont renforcé la crainte des

populations, et l’engagement des autorités et administrateurs des mutuelles permet un renforcement

de la confiance.

Les activités d’information et de sensibilisation doivent être réalisées de façon continue. L’implication

des médias de proximité (radio et presse écrite) dans la diffusion des informations sur les mutuelles,

conjuguée avec les activités d’information et de sensibilisation réalisées dans les quartiers et villages par

les responsables des mutuelles, permettent d’améliorer la connaissance sur la mutuelle. Une étape

réalisée auprès des nouveaux adhérents donne comme première source d’information les

sensibilisations des agents puis l’information donnée sur les radios locales.


Sur le processus de fusion des mutuelles de santé

Le processus de fusion de mutuelle est long, mais peut être raccourci si la fusion administrative et

technique est faite en parallèle. La première fusion aboutissant à la création de la MUSCUS a pris plus

d’un an. Grace aux leçons tirées de cette première expérience, les fusions des mutuelles dans le district

de Koutiala ont été plus courtes (6 mois en moyenne).

L’engagement d’un facilitateur neutre dans le processus de fusion est facteur de succès. C’est le rôle

qu’a joué le coordonateur du projet, qui a permis la prise en compte des craintes de l’ensemble des

parties prenantes et leur adhésion au projet.


Prochaines Etapes

Agrément de la mutuelle fusionnée de la commune urbaine de Koutiala et de l’Union des

mutuelles du district de Koutiala,

Restitution fin juin des résultats de l’étude du milieu,

Mise en œuvre du plan de communication sur la stratégie nationale en générale et sur la

connaissance des mutuelles de santé en particulier,

Mise à disposition des mutuelles du cofinancement de l’année 2013.

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