Appropriatezza Terapeutica

V Nazionale GIBIS

Roma, 13/15 Maggio 2015

Andrea Giusti

Bone Clinic

Department of Gerontology and Musculoskeletal Sciences,

Galliera Hospital, Genoa, Italy

Osteoporosi e Appropriatezza Terapeutica

Appropriatezza deve tener conto del Paziente

- Identificazione del Paziente da Trattare (Quantitativo)

- Soglia Terapeutica

- Terapia Appropriata (Qualitativo)

- EBM

- Costo/Efficacia e Rischi/Benefici

Appropriatezza deve tener conto del SSN

- Risorse Economiche SSN

- Obiettivi

Osteoporosi e Appropriatezza Terapeutica:

una Dicotomia

Appropriatezza deve tener conto del Paziente

- Identificazione del Paziente da Trattare

- Soglia Terapeutica

- Terapia Appropriata

- Costo/Efficacia

- Rischi/Benefici

Appropriatezza deve tener conto del SSN

- Risorse Economiche SSN

- Obiettivi

Soglia Terapeutica

Criteri di

Rimborsabilità

Uno sguardo alla “Vecchia” Nota 79 Condizione/Classe di Rischio Terapia

Prevenzione Secondaria

Pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e pregressa frattura osteoporotica al polso

Nuova frattura vertebrale/femore in corso di trattamento da almeno un anno per

una pregressa frattura vertebrale/femore Teriparatide

Cumulativamente 3 o più fratture vertebrali severe/femore

Prevenzione Primaria

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o

< -5 per ultrasuoni falangi) N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e - storia familiare di fratture vertebrali/femore - artrite

reumatoide e altre connettiviti - menopausa prima 45 anni di età

Terapia Cortisonica

Età > 50 anni in trattamento > 3 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti N-BPs (ALD±D, RSD,

ZLD)

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e terapia cortisonica cronica

N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR

Età > 50 anni in trattamento > 12 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti +

una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate Teriparatide

Soglia Terapeutica vs Criteri

Rimborsabilità

Blocco Androgenico

Totale in K Prostata

Shao YH et al., BJU International 2013

75994 Patients

CRFs for Fracture

12 years FU

Il Trattamento dell’Osteoporosi in Italia:

Siamo (stati) Appropriati?

Uno sguardo alla “Vecchia” Nota 79 Condizione/Classe di Rischio Terapia

Prevenzione Secondaria

Pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e pregressa frattura osteoporotica al polso

Nuova frattura vertebrale/femore in corso di trattamento da almeno un anno per

una pregressa frattura vertebrale/femore Teriparatide

Cumulativamente 3 o più fratture vertebrali severe/femore

Prevenzione Primaria

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o

< -5 per ultrasuoni falangi) N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e - storia familiare di fratture vertebrali/femore - artrite

reumatoide e altre connettiviti - menopausa prima 45 anni di età

Terapia Cortisonica

Età > 50 anni in trattamento > 3 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti N-BPs (ALD±D, RSD,

ZLD)

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e terapia cortisonica cronica

N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR

Età > 50 anni in trattamento > 12 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti +

una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate Teriparatide

Appropriatezza Terapeutica in Italia nel

Paziente Fratturato

Harrington J 2006

Bassa Prescrizione di Farmaci dopo

Frattura di Femore in Italia

Degli Esposti L et al., Reumatismo 2012

16,3% Farmaco per Osteoporosi (± CaD)

Bassa Prescrizione di Farmaci dopo

Frattura di Femore Area Metropolitana di

Genova

Degli Esposti L et al., Reumatismo 2012

DRG 2011 2012 2013

Ricoveri

Frattura Femore 1.552 1.435 1.481

Costo 9.440.797 8.797.974 8.876.862

% Terapia

Dimissione 17,1% (265) 16,2% (233) 16,5% (244)

38% dei Pazienti Potenzialmente Trattati in

maniera Inappropriata

Degli Esposti L et al., Reumatismo 2012

Deficienza Vit. D, Frattura di Femore e

Risposta ai Bisfosfonati

90% ipovitaminosi D

~51% iperparatiroidismo

Giusti A et al. J Endocr Invest 2006

Adami S et al., Osteoporos Int 2009

In pazienti trattati con anti-riassorbitivi ed ipovitaminosi D il

rischio di frattura annualizzato è maggiore che nei normo-

vitaminosici D

Deficienza Vit. D, Frattura di Femore e

Risposta ai Bisfosfonati

90% ipovitaminosi D

~51% iperparatiroidismo

Giusti A et al. J Endocr Invest 2006

17% dei Pazienti Trattati con Farmaco

Potenzialmente Inappropriato – Rischio

Eventi Avversi, Bassa Efficacia, Alto Costo

Degli Esposti L et al., Reumatismo 2012

17% dei Pazienti Trattati con Farmaco

Potenzialmente Inappropriato – Rischio

Eventi Avversi, Bassa Efficacia, Alto Costo

Adami S et al CTI 2013

17% dei Pazienti Trattati con Farmaco

Potenzialmente Inappropriato – Rischio

Eventi Avversi, Bassa Efficacia, Alto Costo

Adami S et al CTI 2013

Pedrazzoni M et al JEI 2011

17% dei Pazienti Trattati con Farmaco

Potenzialmente Inappropriato – Rischio

Eventi Avversi, Bassa Efficacia, Alto Costo

Pedrazzoni M et al JEI 2011

Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), EMA/PRAC/136656/2013, 11 April 2013

Il Trattamento dell’Osteoporosi in Italia:

Siamo Appropriati? Treatment-Gap in Italy

Svedbom A et al., Arch Osteoporos 2013

IOF threshold: Estimated Number (in thousands) of women or men treated

(blue)and patients eligible for treatment that are not treated

(red)

Gap = 30%

Gap = 59%

x1000

Il Trattamento dell’Osteoporosi in Italia:

Siamo (stati) Appropriati rispetto all’EU

Uno sguardo alla “Vecchia” Nota 79 Condizione/Classe di Rischio Terapia

Prevenzione Secondaria

Pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e pregressa frattura osteoporotica al polso

Nuova frattura vertebrale/femore in corso di trattamento da almeno un anno per

una pregressa frattura vertebrale/femore Teriparatide

Cumulativamente 3 o più fratture vertebrali severe/femore

Prevenzione Primaria

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o

< -5 per ultrasuoni falangi) N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e - storia familiare di fratture vertebrali/femore - artrite

reumatoide e altre connettiviti - menopausa prima 45 anni di età

Terapia Cortisonica

Età > 50 anni in trattamento > 3 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti N-BPs (ALD±D, RSD,

ZLD)

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e terapia cortisonica cronica

N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR

Età > 50 anni in trattamento > 12 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti +

una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate Teriparatide

Come Stiamo Trattando i Pazienti Rispetto

agli altri Paesi Europei?

Hernlund E et al., Arch Osteoporos 2013

Il Trattamento dell’Osteoporosi in Italia:

Come Migliorare Appropriatezza?

Osteoporosi e Appropriatezza Terapeutica

in Italia: Come Migliorare Appropriatezza

Appropriatezza deve tener conto del Paziente

- Identificazione del Paziente da Trattare (Quantitativo)

- DeFRA

- Fracture Liaison Services

- Terapia Appropriata (Qualitativo)

- Normalizzazione dei Livelli Vitamina D

- EBM e Costo/Efficacia nella scelta della

Terapia

Appropriatezza deve tener conto del SSN

- Rivedere i Criteri di Rimborsabilità per le Nuove

Catergorie di Rischio (Nota 79)

Identificazione e Management

Paziente da Trattare

Frattura di femore: Rischio a 10 anni

DeFRA Defra2Hip0BMD

20,0015,0010,005,000,00

FR

AX

Hip

BM

D0

CR

F20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

FR

AX

TM

Capture the Fracture Campaign:

Fracture Liaison Services

Akesson K et al., OI 2013

Incidence of Second Osteoporotic Fracture in

the First Year after Hip Fracture

Segal E et al., Age Ageing 2005

Mean time from first to second Hip Fracture 8.4 ± 4.4 months

38% Only Calcium & Vitamin D

6% Alendronate

2% Raloxifene

100% Calcium & Vitamin D

42% Alendronate

Fracture Liaison Service – Australia:

Impact on Fragility Fractures

Van Der Kallen J et al., Int J Rheum Dis 2014

RRR 65%

Glasgow-based Fracture Liaison Services

International Osteoporosis Foundation

During the First Decade:

- Over 50,000 fractured pts assessed;

- Cost-effectiveness Analysis May ’11;

- 18 Fracture Prevented (11 Hip)

- 21,000 GBP saved per 1,000 pts

managed in Glasgow-FLS versus

usual care in england

Osteoporosi e Appropriatezza Terapeutica

in Italia: Come Migliorare Appropriatezza

Appropriatezza deve tener conto del Paziente

- Identificazione del Paziente da Trattare (Quantitativo)

- DeFRA

- Fracture Liaison Services

- Terapia Appropriata (Qualitativo)

- Normalizzazione dei Livelli Vitamina D

- EBM e Costo/Efficacia nella scelta della

Terapia

Appropriatezza deve tener conto del SSN

- Rivedere i Criteri di Rimborsabilità per le Nuove

Catergorie di Rischio (Nota 79)

Terapia Appropriata

Vitamin D status in Europe

Prevalenza Ipovitaminosi D Genova e

Reggio Emilia: 10 anni dopo

320 anziani ospedalizzati 957 pazienti consecutivi

ricoverati per frattura di

femore

Lauretani F et al. JEI 2012

>80% ipovitaminosi D

~60% iperparatiroidismo 90% ipovitaminosi D

~51% iperparatiroidismo

Giusti A et al. J Endocr Invest 2006

Stato Vitaminico D e risposta alle

terapie anti-riassorbitive 1515 women treated with Raloxifene 60 mg, Alendronato 70 mg o Risedronato 35 mg

Variazione % annua (media ± DS), normalizzata per fattori confondenti, della

densità minerale scheletrica durante terapia con antiriassorbitivi in base allo

stato vitaminico D

Vit. D Deficienza Vit. D Normale P

N N

DMO

Lombare

169 0,22 ± 6,76 579 2,11 ± 6,50 ,002

DMO

Femore Tot

119 0,51 ± 5,64 500 1,70 ± 5.01 ,049

DMO Collo

Femore

117 -0,83 ± 6.58 506 0.77 ± 6,14 ,034

Adami S et al., Osteoporos Int 2009

Adami S et al., Osteoporos Int 2009

In pazienti trattati con anti-riassorbitivi ed ipovitaminosi D il rischio di frattura annualizzato è maggiore

che nei normo-vitaminosici D

Deficienza Vit. D, Frattura di Femore e

Risposta ai Bisfosfonati

Terapia Appropriata

Vitamin D Deficiency

Pharmacological Treatment

La Medicina Basata sull’Evidenza

Esperienza clinica

Studi Retrospettivi

Trial Clinico Controllato Randomizzato (RCT)

Meta-analisi di RCTs

Pharmacological Agents to Prevent Hip

Fracture: ORs against Placebo

Murad MH et al., JCEM 2012

Analisi Costo/Efficacia

Adami S et al., CTI 2013

Osteoporosi e Appropriatezza Terapeutica

in Italia: Come Migliorare Appropriatezza

Appropriatezza deve tener conto del Paziente

- Identificazione del Paziente da Trattare (Quantitativo)

- DeFRA

- Fracture Liaison Services

- Terapia Appropriata (Qualitativo)

- Normalizzazione dei Livelli Vitamina D

- EBM e Costo/Efficacia nella scelta della

Terapia

Appropriatezza deve tener conto del SSN

- Rivedere i Criteri di Rimborsabilità per le Nuove

Catergorie di Rischio (Nota 79)

Uno sguardo alla “Vecchia” Nota 79 Condizione/Classe di Rischio Terapia

Prevenzione Secondaria

Pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e pregressa frattura osteoporotica al polso

Nuova frattura vertebrale/femore in corso di trattamento da almeno un anno per

una pregressa frattura vertebrale/femore Teriparatide

Cumulativamente 3 o più fratture vertebrali severe/femore

Prevenzione Primaria

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o

< -5 per ultrasuoni falangi) N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e - storia familiare di fratture vertebrali/femore - artrite

reumatoide e altre connettiviti - menopausa prima 45 anni di età

Terapia Cortisonica

Età > 50 anni in trattamento > 3 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti N-BPs (ALD±D, RSD,

ZLD)

Età > 50 anni T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o

< - 4 per ultrasuoni falangi) e terapia cortisonica cronica

N-BPs (ALD±D, RSD,

IBD, ZLD), SERMs, SrR

Età > 50 anni in trattamento > 12 mesi dosi > 5 mg/die prednisone o equivalenti +

una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate Teriparatide

Perché la Necessità di Revisionare la

“Vecchia” Nota 79?

1. Definire con più accuratezza le soglie di rischio e di intervento terapeutico:

1. Implementazione strumento per il calcolo del Rischio

2. Fratture non-Vertebrali/non-Femorali

3. Densità Minerale Ossea della Colonna (T-score)

2. Rivalutare il limite della soglia di età (50 aa)

3. Adeguare la Nota 79 alle evidenze che hanno identificato “nuove” condizioni

cliniche/malattie che incrementano il rischio di frattura:

1. Malattie Fragilizzanti Osso (AIDS, Ipercorticosurrenalismo)

2. Farmaci Fragilizzanti Osso (Inibitori Aromatasi, ADT)

3. Comorbilità

4. Implementare soglie di rischio che tengano conto del rapporto costo/efficacia e

rischio/efficacia dei Farmaci

5. Standardizzare l’uso di alcuni Farmaci (Zoledronato) e rivalutare la reale necessità

del Piano Terapeutico per il Denosumab

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79

T-score Vertebrale

Malattie Disabilitanti

e/o Croniche

Fratture Non-

Vertebrali/Non-

Femorali

Inibitori Aromatasi

Blocco Androgenico

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: Inibitori Aromatasi

Becker TL et al., J Am Geriatr Soc 2012

Fra

ctu

re r

ate

(%

)

OR 1.64 OR 1.40 OR 2.14 OR 1.45

Marshall D et al. BMJ 1996

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: T-score Vertebrale

T-score Vertebrale

Bagger YZ et al., Osteoporos Int 2009

The predictive value of baseline Spine & Total Hip BMD

Adjusted Relative Risk for Incident Non-Vertebral Fracture

PERF Study

1804 Postmenopausal Women

Aged 45-70 years

Spine BMD Total Hip BMD

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Normal BMD

Osteopenia

Osteoporosis

95% CI

1.1-2.0

1.5-3.2

1.2-2.2

1.4-3.5

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: T-score Vertebrale

Risk of Incident Fractures in Women Osteoporotic Only at

Spine - Overall and by Total Hip BMD Tertiles

Within women osteoporotic only at

spine, total hip BMD tertiles were as

follows:

- low T-score < -1.9;

- middle T-score -1.5 to -1.9;

- high T-score > -1.5

T-score Vertebrale

Fink HA et al., J Clin Densitom 2008

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: T-score Vertebrale

Fratture Non-

Vertebrali/Non-

Femorali

Hodsman AB et al., Arch Intern Med 2008

Manitoba Bone Density Program

Historical cohort study 21,432

Women > 45 years

Referred for BMD testing

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: Fratture Non-Vert/Non-Fem

Fratture Non-

Vertebrali/Non-

Femorali

Spine Humerus Patella Pelvis

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Morin SN et al., J Bone Miner Res 2014

Type Previous Fracture

Increased risk of major osteoporotic fracture (HR adjusted

for age and femoral neck T-score, 95% CI) for women who

had sustained a previous fracture

95% CI

1,72-2,53

1,44-2,01

1,10-2,18 1,04-2,02

Retrospective Historical Cohort 39,991

Women > 45 years

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: Fratture Non-Vert/Non-Fem

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: Malattie Croniche

Numero di Malattie

Croniche e Fratture

Osteoporotiche

Leslie WD et al. Bone 2007

N°=318776 Pazienti

Follow-up: 1994-2004

ADGs definisce il grado di Comorbilità

Specifiche Malattie

Croniche e Fratture

Osteoporotiche

Disease Adjusted-HR (any fracture) 95% CI Ref.

Parkinson 1.89 1.67–2.14 Pouwels S et al. OI 2013

HIV 1.75 1.24–2.48 Guerri‐Fernandez R et al.

JBMR 2013

Multiple Sclerosis 1.40 1.33-1.46 Bazelier MT et al., MSJ

2012

Dementia 1.97 1.80-2.13 Hippisley-Cox J et al BMJ

2012

Asthma/COPD 1.27 1.23-1.31 Hippisley-Cox J et al BMJ

2012

Principi che hanno inspirato la “Nuova”

Nota 79: Malattie Croniche

Appropriatezza Terapeutica e Nota 79:

Conclusioni

Definizione dei Criteri di Rimborsabilità ≠ Appropriatezza

Terapeutica

Nuova Nota 79 Integrare la Nota Attuale producendo

ulteriore Stratificazione (Processo Evolutivo)

Necessario Implementarla nella Sua Completezza