C A L I F O R N I A S T AT E U N I V E R S I T Y D O M I N G U E Z H I L L SC A S T E M I N S T I T U T E F O R I N N O VAT I O N & I M P R O V E M E N T, C S I 3

Attention Students And Parents!

The STEM Lab School Is Coming To Banning High School This Summer!

This is a great opportunity for you to experience Science, Technology, Engineering, and Mathematics (STEM) in a new and exciting way! You will collaborate with

classmates to develop and construct STEM based projects such as, Hyrdogen Race Cars and Rocket Launchers!

Start Date: June 25th • End Date: July 19th

The STEM Lab School Is From Monday-Thursday From 9 a.m. - 12 p.m.

Join The Fun! Visit Your Main Office For An Application! For More Information Contact Us

310.243.2467

C A L I F O R N I A S T AT E U N I V E R S I T Y D O M I N G U E Z H I L L SC A S T E M I N S T I T U T E F O R I N N O VAT I O N & I M P R O V E M E N T, C S I 3

¡AtencionPadres y Estudiantes!

! El Laboratorio Escolar de STEM Llega a Banning High School Este Verano ¡

Está es una gran oportunidad para que experimenten en las áreas de Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas (STEM) de una manera nueva y emocionante! Podrás colaborar con compañeros de clase para desarrollar y construir proyectos basados en STEM, como carreras

de autos de hidrógeno y lanzadores de cohetes!

Fecha de Inicio: 25 de Junio • Fecha de FinalizaciÓn: 19 de Julio El Laboratorio Escolar de STEM Será de Lunes a Jueves de 9 a.m. - 12 p.m.

!Únete a La Diversión¡ ¡Visita La Oficina Principal Para Una Solicitud!

Para Más Información, Llame a

310.243.2467

CA STEM Inst i tute for Innovation and Improvement at California State Univers i ty Dominguez Hi l ls

1000 East Victor ia Street. Carson, CA 90747 310-243-2467

STUDENT INFORMATION

F IRST NAME : ________________________________________ M. I ._____ LAST NAME: _____________________________________

D.O.B : ___/___/___ CURRENT SCHOOL: __________________________________________CURRENT GRADE LEVEL : _______

ADDRESS: ______________________________________________________________________________________________________

CITY : _____________________________________________ STATE : ___________________ Z IP CODE: _______________________

By signing below, I authorize the school’s staff and CSU Dominguez Hills to use my child’s grades, test scores, and

academic data to determine the best placement for my child in their Lab School classes and evaluate the effectiveness of

the Lab School Program.

PARENT NAME: _____________________________________ M. I .______ LAST NAME: ____________________________________

HOME NUMBER : _____________________________________ CELL/WORK NUMBER: ____________________________________

EMERGENCY CONTACT PERSON: ________________________________________________________________________________

RELATIONSHIP : _______________________________________ PHONE NUMBER : ________________________________________

PARENT S IGNATURE: ___________________________________________________________________________________________

Please complete and submit to the schools main office.

FOR OFFICE USE ONLY

Complete Application

Incomplete Application

o Missing Visual/ Audio Image Release Form

o Missing Fab Lab Liability Waiver

2018 SUMMER S T E M L A B S C H O O L

ONE APPLICATION PER STUDENT

CA STEM Inst i tute for Innovation and Improvement at California State Univers i ty Dominguez Hi l ls

1000 East Victor ia Street. Carson, CA 90747 310-243-2467

I N F O R M A C I O N D E E S T U D I A N T E

PRIMER NOMBRE : _____________________________________ M. I .______ APELL IDO: ____________________________________

FECHA DE NACIMIENTO : ___/___/___ ES C U E L A : _______________________________________NIVEL DE GRADO: ________

DIRRECIÓN: _____________________________________________________________________________________________________

CIUDAD: _________________________________________ESTADO: ________________ CÓDIGO POSTAL : ___________________

Al firmar abajo, autorizo al personal de la escuela y CSU Dominguez Hills que utilizen calificaciones de mi hijo(a),

resultados de pruebas y datos academicos para determiner la major ubicacion para mi niño(a) en sus clases del Laboratorio

Escolar de STEM y evaluar la eficacia del programa del Laboratorio escolar de STEM:

NOMBRE DEL PADRE : _____________________________________ M. I .______ APELL IDO: _________________________________

NÚMERO DEL PADRE : ________________________________ NÚMERO CELLULAR/TRABAJO: _____________________________

PERSONA DE EMERGENCIA : _____________________________________________________________________________________

RELACIÓN: _________________________________________ NÚMERO DE EMERGENCIA : _________________________________

FIRMA DEL PADRE : ______________________________________________________________________________________________

Por favor llene la forma y entrègela a la oficina principal.

FOR OFFICE USE ONLY

Complete Application

Incomplete Application

o Missing Visual/ Audio Image Release Form

o Missing Fab Lab Liability Waiver

2018 VERANO L A B O R A T O R I O E S C O L A R D E S T E M UNA APLICACION POR ESTUDIANTE

University Communications and Public Affairs

1000 East Victoria Street, Carson, CA 90747

310-243-2001 / Fax 310-516-3976

www.csudh.edu

Visual/Audio Image Release Form

I grant permission to California State University, Dominguez Hills (CSUDH), its employees and agents, to take

and use visual/audio images of me. Visual/audio images are any type of recording, including but not limited

to photographs, digital images, drawings, renderings, voices, sounds, video recordings, audio clips or

accompanying written descriptions. CSUDH will not materially alter the original images. I agree that CSUDH

owns the images and all rights related to them. The images may be used in any manner or media without

notifying me, such as university-sponsored web sites, publications, promotions, broadcasts, advertisements,

posters and theater slides, as well as for non-university uses. I waive any right to inspect or approve the

finished images or any printed or electronic matter that may be used with them, or to be compensated for

them.

I release CSUDH and its employees and agents, including any firm authorized to publish and/or distribute a

finished product containing the images, from any claims, damages or liability which I may ever have in

connection with the taking of use of the images or printed material used with the images.

I am at least 18 years of age and competent to sign this release. I have read this release before signing, I

understand its contents, meaning and impact, and I freely accept the terms.

Student Name (please print) Date

Signature Telephone or E-mail address

Signature of parent or guardian if under 18 years of age Address (optional)

Project Name

(Photographer Name/Contact Information/Location/Notes/Photo Caption)

CSI3, CISE, STEM Lab School, Compton Toros Academy, CSUDH affiliates and Foundation including sponsored events

University Communications and Public Affairs 1000 East Victoria Street, Carson, CA 90747

310-243-2001 / Fax 310-516-3976

www.csudh.edu

Permiso para tomar Imágenes Visuales / Audio

Yo doy permiso a la Universidad Estatal de California, Domínguez Hills (CSUDH), sus empleados y agentes, de tomar y utilizar imágenes visuales / audio de mí. Las imágenes visuales / audio son cualquier tipo de grabación, incluyendo pero no limitado a las fotografías, imágenes digitales, dibujos, representaciones, voces, sonidos, grabaciones de vídeo, clips de audio o acompañando descripciones escritas. CSUDH no alterará materialmente las imágenes originales. Estoy de acuerdo que CSUDH posee las imágenes y todos los derechos relacionados con las mismas. Las imágenes se pueden utilizar en cualquier forma o medio sin notificarme, tales como sitios universitarios patrocinados web, publicaciones, promociones, programas, anuncios, carteles y diapositivas de teatro, así como para usos no universitarios. Renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar las imágenes acabadas o cualquier material impreso o electrónico que se puede usar con ellos, o para ser compensado por ellos.

Libero CSUDH y sus empleados y agentes, incluyendo cualquier empresa autorizada a publicar y / o distribuir un producto terminado que contiene las imágenes, de cualquier reclamación, daño o responsabilidad que pueda tener siempre en relación con la toma de utilización de las imágenes o impreso material utilizado con las imágenes.

Tengo por lo menos 18 años de edad y competente para firmar este comunicado. He leído este comunicado antes de firmar, entiendo su contenido, significado e impacto, y acepto libremente los términos.

Nombre del estudiante (letra de imprenta) Fecha

Firma Teléfono o correo electrónico

Firma del padre o tutor si es menor de 18 años de edad Dirección (opcional)

Nombre Del Proyecto (Fotógrafo Nombre / Información de Contacto / Ubicación / Notas / Pie de foto)

CSI3, CISE, STEM Lab School, Compton Toros Academy, CSUDH affiliates and Foundation including sponsored events