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Etat de Vaud

Document mdico-social detransmission v3

bauche(version mis jour le 20.09.2017)

Copyright 2017: Etat de VaudUnit systme d'information en santAvenue des Casernes 21014 Lausanne

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version date statut domaine

1.0 05.06.2014 DMST v2.1 - approuv Schweiz

[download (https://medshare.net/fileadmin/downloads/cda-ch/CDA-CH-SMCP_fr_V1.0.pdf)]

draft 20.09.2017 DMST v3.0 - brouillon Schweiz

[download (https://medshare.net/fileadmin/downloads/cda-ch/CDA-CH-SMCP_fr_V20170920.pdf)]

Auteurs Tony Schaller (medshare Sarl)

Identification de ce documentAbrviation: CDA-CH-SMCPOID: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3

Objectif et positionnement de ce document

Le prsent document dfinit la norme technique et smantique pour lchange lectronique et struc-tur des donnes dcrites concernant le dossier lectronique du patient (DElP).

Egalit entre les femmes et les hommes

Afin de faciliter la lecture de ce document et sauf mention contraire, le masculin gnrique est utili-s pour dsigner les deux sexes.

Version lectronique

Le contenu de ce document est galement disponible sur le wiki: http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-CH-SMCP_(specification)/fr La spcification normative, y compris les rgles Schema-tron, est publie sur Art-Decor sous le lien suivant: Art-Decor CDA-CH-SMCP - Document mdico-social de transmission (http://ehealthsuisse.art-decor.org/index.php?prefix=cdachsmcp-).

Ce guide fait rfrence la version 20-09-2017 21:17 sur Art-Decor.

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Sommaire1 Resum ....................................................................................................................................... 72 Introduction ................................................................................................................................ 8

2.1 Situation initiale et motivation ................................................................................................ 82.2 Statut et but du document...................................................................................................... 82.3 Lecteurs concerns ............................................................................................................... 8

2.3.1 Interoprabilit comme condition pralable .................................................................... 82.3.2 Objectifs .......................................................................................................................... 92.3.3 Limites............................................................................................................................. 9

2.4 Principes et technologies de base ......................................................................................... 93 Responsabilits........................................................................................................................ 104 Bases formelles......................................................................................................................... 11

4.1 Notation ................................................................................................................................ 114.2 Rapport dautres normes et guides dimplmentation .......................................................11

4.2.1 Profils dintgration IHE................................................................................................. 124.2.2 HL7 V3 .......................................................................................................................... 124.2.3 HL7 Clinical Document Architecture (CDA) .................................................................. 12

4.3 Recommandations normes et architecture .......................................................................... 124.4 Traductions .......................................................................................................................... 13

5 Cas dapplication...................................................................................................................... 145.1 Introduction .......................................................................................................................... 145.2 Storyboard ........................................................................................................................... 14

5.2.1 UC 1 .............................................................................................................................. 145.3 Mchanisme de transport .................................................................................................... 14

6 Spcification (normative) ........................................................................................................ 166.1 Gnralits .......................................................................................................................... 16

6.1.1 Mots-cls....................................................................................................................... 166.1.2 Optionalit ..................................................................................................................... 166.1.3 nullFlavor....................................................................................................................... 17

6.2 Hirarchie du guide dimplmentation ................................................................................. 186.3 Acteurs et transactions ........................................................................................................ 186.4 Mtadonnes selon le dossier lectronique du patient........................................................ 19

6.4.1 Rle de lauteur ............................................................................................................. 196.4.2 Statut de disponibilit du document .............................................................................. 196.4.3 Classification du document ........................................................................................... 206.4.4 Niveau de confidentialit ............................................................................................... 206.4.5 Format du document ..................................................................................................... 206.4.6 Type de linstitution de sant......................................................................................... 206.4.7 Langue du document .................................................................................................... 206.4.8 MIME Type du document .............................................................................................. 216.4.9 Discipline mdicale dont relvent les donnes saisies dans le document.................... 216.4.10 Sexe du patient ........................................................................................................... 216.4.11 Type du document ....................................................................................................... 21

6.5 Structure CDA...................................................................................................................... 21

Sommaire

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6.5.1 Prsentation graphique simplifie du contenu du document ........................................ 236.5.1.1 Document ............................................................................................................... 236.5.1.2 Section 'Bilan de sant' .......................................................................................... 246.5.1.3 Section 'Statut des fonctions'.................................................................................. 256.5.1.4 Section 'Anamnse sociale' .................................................................................... 256.5.1.5 Section 'Liste des problmes' ................................................................................. 256.5.1.6 Section 'Allergies et autres ractions indsirables'................................................. 256.5.1.7 Section 'Attitude' ..................................................................................................... 266.5.1.8 Section 'Commandes de traitement' ....................................................................... 266.5.1.9 Section 'Directives anticipes' ................................................................................ 266.5.1.10 Section 'Mdicaments actifs' ................................................................................ 276.5.1.11 Section 'Capacit de travail'.................................................................................. 276.5.1.12 Section 'Mode de transport' .................................................................................. 276.5.1.13 Section 'Commentaire'.......................................................................................... 28

6.6 CDA Document Level Templates......................................................................................... 296.6.1 Social-medical care plan V2.......................................................................................... 29

6.7 CDA-CH Header Level Templates rfrenc de CDA-CH-SMCP ....................................... 556.7.1 Realm............................................................................................................................ 556.7.2 DocumentId................................................................................................................... 566.7.3 ConfidentialityCode ....................................................................................................... 586.7.4 DocumentLanguage...................................................................................................... 596.7.5 SetIdAndVersionNumber............................................................................................... 616.7.6 DocumentReplacement................................................................................................. 62

6.8 CDA-CH-SMCP Header Level Templates ........................................................................... 656.8.1 Document Title .............................................................................................................. 656.8.2 Author............................................................................................................................ 666.8.3 Recipient ....................................................................................................................... 706.8.4 Patient ........................................................................................................................... 726.8.5 Mother Tongue .............................................................................................................. 786.8.6 French Communication ................................................................................................. 806.8.7 Insurance - Illness ......................................................................................................... 836.8.8 Insurance - Accident ..................................................................................................... 866.8.9 Insurance - Complementary.......................................................................................... 886.8.10 Employer ..................................................................................................................... 916.8.11 Patient Contact ............................................................................................................ 936.8.12 Legal Authenticator ..................................................................................................... 966.8.13 Document Code ........................................................................................................ 100

6.9 CDA Section Level Templates ........................................................................................... 1016.9.1 Assessments Section - plain text ................................................................................ 1016.9.2 Medical Devices Section - plain text ........................................................................... 1036.9.3 Review of Systems Section - coded............................................................................ 1066.9.4 Functional Status Assessment Section - coded.......................................................... 1086.9.5 Social History Section - coded .....................................................................................1126.9.6 Active Problems Section - coded .................................................................................1146.9.7 Allergies and other Adverse Reactions Section - plain text .........................................1176.9.8 Care Plan Section - coded ...........................................................................................119

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6.9.9 Provider Orders Section - coded................................................................................. 1226.9.10 Advance Directives Section - coded ......................................................................... 1246.9.11 Results Section - coded ............................................................................................ 1266.9.12 Diet and Nutrition Section - plain text ........................................................................ 1306.9.13 Admission Diagnosis Section - coded....................................................................... 1336.9.14 Discharge Diagnosis Section - coded ....................................................................... 1366.9.15 Intake and Output Section - plain text ....................................................................... 1396.9.16 Medications Section - coded ..................................................................................... 1416.9.17 Chief Complaint Section - plain text .......................................................................... 1446.9.18 Ability To Work Section - coded ................................................................................ 1476.9.19 Transport Mode Section - coded ............................................................................... 1496.9.20 Remarks Section - coded.......................................................................................... 1516.9.21 Pain Scale Assessment Section - coded .................................................................. 1536.9.22 Physical Function Section ......................................................................................... 156

6.10 CDA Entry Level Templates............................................................................................. 1596.10.1 Social History Observation........................................................................................ 1596.10.2 Inability To Work Observation ................................................................................... 1656.10.3 Problem Concern Entry............................................................................................. 1676.10.4 Problem Entry ........................................................................................................... 1706.10.5 Care Plan Observation.............................................................................................. 1736.10.6 Evaluation Observation ............................................................................................. 1756.10.7 Review Of Systems Observation .............................................................................. 1786.10.8 Transport Act............................................................................................................. 1806.10.9 Performer .................................................................................................................. 1836.10.10 Transport Observation............................................................................................. 1846.10.11 Advance Directive Observation ............................................................................... 187

6.11 Codes et domaines de valeurs ........................................................................................ 1906.11.1 Social History Elements ............................................................................................ 1906.11.2 Care Plan Elements .................................................................................................. 1926.11.3 Evaluation Elements.................................................................................................. 1936.11.4 Review Of Systems Elements ................................................................................... 1946.11.5 Transport Elements ................................................................................................... 1956.11.6 Activity Of Daily Living Scale ..................................................................................... 196

7 Validation, technologies et outils ......................................................................................... 1987.1 Exemples de documents CDA du DMST........................................................................... 198

8 Annexe .................................................................................................................................... 1998.1 Remarques ........................................................................................................................ 1998.2 Documents rfrencs....................................................................................................... 1998.3 Sommaire des illustrations................................................................................................. 1998.4 Sommaire des tableaux ..................................................................................................... 200

Sommaire

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1 ResumTODO tsc (en attente de commentaires de Beat Haldemann): Migration de http://e-health-wiki.ch/in-dex.php/CDA-CH-SMCP_(project)/fr

La technologie de base choisie est le profil de contenu Patient Plan of Care (PPOC) (http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdf) rvision du04.10.2013 qui se base sur le cadre technique IHE Patient Care Coordination (PCC) (http://www.ihe.net/technical_frameworks/#pcc). IHE PCC fait quant lui rfrence la norme HL7Clinical Document Architecture (CDA), Release 2, 2005 (http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7).

Le cas dapplication dans le chapitre "5 Cas dapplication" peut ainsi tre mis en uvre de manireexemplaire en respectant les dispositions dexcution de la loi fdrale sur le dossier lectroniquedu patient (LDEIP) (https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesetzgebung/gesetzgebung-mensch-gesundheit/gesetzgebung-elektronisches-patientendossier.html). Par ailleurs, lutilisation duDMST pourrait tre tendue dautres cantons. Il sera par ailleurs possible lavenir de procder un change de donnes lchelle nationale et internationale travers dun National ContactPoint (NCP) .

Le chapitre "6 Spcification (normative)" dfinit la spcification normative. Celle-ci documente les in-dications concrtes de mise en uvre, les contenus des champs et les supplments lis unDMST, IHE PPOC et HL7 CDA. La spcifications CDA-CH du groupe dutilisateurs HL7 Suisse (HL7Benutzergruppe Schweiz) est galement prises en compte dans ce cadre. Linteroprabilit techni-que est aborde avec la description des lments en-tte CDA (Header) et corps CDA (Body).Linteroprabilit smantique est quant elle traite avec la prsentation concrte de tableaux devaleurs en lien avec les systmes de codes rfrencs.

Le concept de validation rfrenc trois niveaux permet dobtenir une conformit leve des don-nes mdico-sociales avec ce guide dimplmentation et les normes et technologies qui y sont rf-rences. Les rgles Schematron permettent une validaion automatise des documents CDA. Grce ce systme, les mmes rgles de validation sappliquent pour tous les logiciels et leurs fournis-seurs et sont utilises de la mme manire aussi bien par lmetteur que par le rcepteur.

Le Whitepaper CDA-CH - Validation, technologies et outils (https://www.hl7.ch/default/assets/File/Publikationen/WhitePaperCDATechnologien_V1_0.pdf) (disponible que en allemand) rfrencau chapitre "7 Validation, technologies et outils" comporte une description des technologies et desoutils qui sadresse aux lecteurs chargs de la mise en uvre du prsent guide dimplmentation.

LEtat de Vaud recommande tous les prestataires informatiques pour les institutions de sant dese pencher sur cette spcification.

CDA-CH-SMCP

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http://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdfhttp://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdfhttp://www.ihe.net/technical_frameworks/#pcchttp://www.ihe.net/technical_frameworks/#pcchttp://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesetzgebung/gesetzgebung-mensch-gesundheit/gesetzgebung-elektronisches-patientendossier.htmlhttps://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesetzgebung/gesetzgebung-mensch-gesundheit/gesetzgebung-elektronisches-patientendossier.htmlhttps://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesetzgebung/gesetzgebung-mensch-gesundheit/gesetzgebung-elektronisches-patientendossier.htmlhttps://www.hl7.ch/default/assets/File/Publikationen/WhitePaperCDATechnologien_V1_0.pdfhttps://www.hl7.ch/default/assets/File/Publikationen/WhitePaperCDATechnologien_V1_0.pdf

2 Introduction

2.1 Situation initiale et motivationLe DMST est utilis par lensemble des partenaires du domaine sanitaire (hpitaux, Bureaux R-gionaux dInformation et dOrientation des rseaux de soins, soins domicile, EtablissementMdico-Sociaux, etc.) pour la transmission des informations mdico-sociales lors dun transfert depatients. Cest une photographie au moment du transfert du patient. Ce document existe depuisplus de vingt ans dans le canton de Vaud. En 2009, le document a t harmonis et structur afinde permettre les premiers changes lectroniques de donnes (changes entre BRIO et EMS) avecintgration des donnes dans le systme dinformation des receveurs. Des nouvelles versions ontt publi dans leas annes 2014 (DMST v2.1) et 2017 (DMST v3). La cybersant avec lchangelectronique de document sest tendue dans le canton aux hpitaux et plus rcemment aux soins domicile. Pour continuer le dveloppement de la cybersant de manire inter cantonale, ce formatdchange a t tre mis sur pied.

Documents crs selon ce format d'change, conviennent galement les besoins du DEIP.

2.2 Statut et but du documentLe prsent document dcrit le contenu de CDA-CH-SMCP (specification)/fr et dfinit ainsi un for-mat dchange unifi dinformations dans le systme de sant Suisse. Il contient le texte tel quil at labor par lquipe du projet et comporte la spcification normative base sur la norme HL7CDA. Aprs consultation large chelle, eHealth Suisse recommande dappliquer cette spcifi-cation comme norme nationale.

2.3 Lecteurs concernsLe prsent guide dimplmentation sadresse aux mdecins ainsi quaux prstateurs de soins, auxproducteurs et aux fournisseurs de logiciels et de systmes ainsi quaux autres professionnels de lasant qui traitent le prsent sujet.

Les spcialistes ICT trouveront la spcification au chapitre "6 Spcification (normative)" et des f-rences des documents traitant des technologies et des outils de validation ainsi que dautres do-cuments daide ( Supporting Documents ) au chapitre "7 Validation, technologies et outils". Unedescription des cas dapplication est propose au chapitre "5 Cas dapplication".

2.3.1 Interoprabilit comme condition pralable

Une implmentation judicieuse des dclarations lectroniques suppose une interoprabilit des sys-tmes participants. Dans ce domaine, le HL7 EHR Interoperability Work Group a fait la distinc-tion suivant[Anmerkung 1] :

interoprabilit technique interoprabilit smantique interoprabilit de processus

Les systmes interoprables au niveau technique sont des systmes qui peuvent changer desdonnes entre eux. Linteroprabilit smantique signifie que linformation peut tre correctementinterprte par le systme rcepteur. Linteroprabilit de processus traite de lintgration des syst-mes dans le droulement du travail.

Le prsent format dchange comporte les spcifications concernant linteroprabilit smantiquedes systmes dans le contexte des CDA-CH-SMCP (specification)/fr.

CDA-CH-SMCP

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:StatusZweck/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:Leserschaft/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:VoraussetzungInteroperabilit%C3%A4t/fr

Linteroprabilit technique est ncessaire pour que linteroprabilit smantique puisse tre abor-de. Elle couvre notamment le mcanisme de transport des dclarations. Le format dchange nedfinit aucune disposition en matire de mcanismes de transport, mais fournit dans le chapitre "0Mcanisme de transport" des recommandations pour la mise en uvre l o elles sont judicieuses.A partir de la page 3, le chapitre "5 Cas dapplication" prsente des cas dapplication pertinents etfournit des indications pour une implmentation approprie. Ces indications se fondent sur desrflexions en matire dinteroprabilit de processus. Les dispositions ce sujet et le traitement ap-profondi de ce thme ne font cependant pas lobjet du guide d'implmentation.

2.3.2 Objectifs

TODO tsc (en attente de commentaires de Beat Haldemann): Migration de http://e-health-wiki.ch/in-dex.php/CDA-CH-SMCP_(project)/fr

2.3.3 Limites

TODO tsc (en attente de commentaires de Beat Haldemann): Migration de http://e-health-wiki.ch/in-dex.php/CDA-CH-SMCP_(project)/fr

2.4 Principes et technologies de baseLes cas dapplication lis au CDA-CH-SMCP (specification)/fr peuvent tre mis en uvre selonles recommandations de la stratgie eHealth Suisse. Les informations lectroniques devraient treaccessibles dans le dossier lectronique du patient et permettre aux participants de les traiter parvoie lectronique.

Le prsent guide dimplmentation est entirement bas sur les profils dintgration IHE et la normeHL7 Clinical Document Architecture (CDA). Voir aussi chapitre "4 Rapport dautres normes etguides dimplmentation" .

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http://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/CDA-CH-SMCP_(project)/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:GrundlagenBasistechnologien/fr

3 ResponsabilitsLditrice approuve expressment lutilisation du prsent guide sans droits de licence ni redevancespour la transmission de documents mdico-social de transmission et indique que cette approba-tion a t donne avec laccord de tous les collaborateurs qui ont particip llaboration de ce gui-de.

Lutilisateur est responsable de lutilisation quil fait du format dchange.

CDA-CH-SMCP

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4 Bases formelles

4.1 NotationLes reprsentations abrges et les pictogrammes suivants sont employs dans le prsent docu-ment.

Notation Signification ExempleXXXX Variable alphanumrique[N/A] Not applicable (non applicable)

[XXXX] Indication de documents rfrencs [Rapport mdicalVHitG]

Dsignation de rgles CDA selon le [Rapport mdicalVHitG] allemand

Dsignation de rgles CDA supplmentaires pour la Suisse

[xx]

Dsignation des langues:

de = allemandfr = franaisit = italienen = anglais

[de]

[XX]

Optionalit (voire galement chapitre #Optionalit):

M = Mandatory / ObligatoireNP = Not permitted / Non autorisR = Required / NcessaireR2 = Required if known / Ncessaire si connuO = Optional / OptionnelC = Conditional / Ncessaire sous conditions

[O]

[X..X]

Cardinalits:

0..1 = une fois au maximum0..* = multiple sans minimum1..1 = exactement une fois1..* = une fois ou plusieurs fois

[1..*]

[Tabelle 1] Notations utilises dans ce document

4.2 Rapport dautres normes et guides dimplmentationLa prsente spcification repose sur les bases suivantes:

CDA-CH-SMCP

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:Notation/fr

4.2.1 Profils dintgration IHE

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est une initiative internationale visant amliorerlchange lectronique de donnes entre systmes informatiques dans le systme de sant. IHElabore des profils dintgration qui dfinissent comment implmenter des normes existantes (parexemple : HL7, DICOM) dans des processus de travail afin que les systmes dinformations des dif-frents producteurs soient interoprables et puissent communiquer les uns avec les autres sanspertes dinformations. IHE a t lanc en 1998 aux Etats-Unis; lEurope et lAsie ont suivi peuaprs. IHE Suisse a t fond en 2010.

Pour ce format dchange les bases dcrits brvement dans le chapitre "0 Tutoriel pour profilsdintgration IHE" sont important.

Les documents labors sur la base des profils de contenu IHE (Content Profiles) peuvent treclasss dans un dossier (Folder) de l'architecture IHE Cross-enterprise Document Sharing (XDS).Ce profil d'intgration IHE est la base pour le dossier patient lectronique distribu (EPD) en Suis-se. Les profils de contenu IHE rfrences dans le prsent format dchange se basent sur le stan-dard de base pour les contenus de documents HL7 CDA R2.

4.2.2 HL7 V3

HL7 (abrviation de Health Level Seven ) dsigne une norme internationale dchange lectroni-que de donnes dans le systme de sant. Le chiffre 7 se rapporte la septime couche dumodle OSI et prcise ainsi que la norme HL7 standardise avant tout la communication au niveaudes applications. HL7 a t dfini en 1987 aux Etats-Unis. Aujourdhui, une organisation commer-ciale (HL7.org) pro-pose la norme HL7 en versions 2.x et 3.0. HL7.org est galement lorganisationfa-tire de tous les utilisateurs HL7 et coordonne leurs activits au niveau international. Les HL7Affiliates sont aujourdhui prsents dans plus de 30 pays, dont la Suisse.

Le prsent guide dimplmentation se base sur HL7 version 3. Base sur du XML, cette 3e versionrepose sur un modle dobjet important nomm Reference Infor-mation Model (RIM). Ce mod-le constitue le fondement de spcifications telles que la Clinical Document Architecture (CDA) etdonc galement du prsent guide dimplmentation.

4.2.3 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)

La norme HL7 Clinical Document Architecture est une norme officielle ANSI et HL7 dont la versionactuellement valable R2 date de 2005. Il sagit l de lun des plus de 30 domaines diffrents de lafamille de normes HL7 V3 labore en suivant une orientation objet et documente dans le HL7 Re-ference Information Model (RIM).

Sur cette base ont t dfinies les normes eCH-0089[1] et eCH-0121 [2] en suivant le processus destandardisation eCH (normes concernant la cyberadministration).

4.3 Recommandations normes et architecturePar ailleurs, le prsent document se rapporte des recommandations qui ne peu-vent pas tre di-rectement intgres dans la pyramide de rfrence reprsente ci-dessus et ont dj t fourniespar eHealth Suisse (eHealth Organe de coordination Confdration-cantons) :Normes et architecture: :

Recommandations I (Edition 2009)[3]

Recommandations II (Edition 2010)[4]

Recommandations III (Edition 2011)[5]

Recommandations IV (Edition 2013)[6]

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:Integrationsprofile/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:HL7_V3/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:HL7CDA/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:EmpfehlungenSA/fr

Recommandations V (Edition 2014)[7]

Concept OID (Edition 2011)[8]

Smantique et mtadonnes:br />

Recommandations I (Edition 2013)[9]

En particulier Recommandation 9 : Orientation vers HL7 CDA comme format de document

La prsente spcification est conforme aux recommandations susmentionnes deHealth Suisse etainsi l'architecture et la stratgie e-Health en Suisse. En choi-sissant IHE et HL7 pour bases tech-nologiques, les documents crs sont de plus interoprables au-del des limites usuelles.

4.4 TraductionsCette version du document est disponible en allemand et en franais.

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:Uebersetzungen/fr

5 Cas dapplicationLes cas dapplication reprsents ici (UC = Use Case) se rapportent des exemples tels quils seprsentent aujourdhui aux diffrents acteurs du systme de sant suisse concerns par la thma-tique prsent. Certains de ces cas dapplication ne sont possibles que si toutes les informations per-tinentes sont interoprables et peu-vent circuler grce des mcanismes dimportation etdexportation.L'objectif est d'une part la mise disposition des informations sur ltat de sant dun patient pourles personnes impliques dans la voie de traitement sous une forme lisible par l'homme. D'autrepart des processus doivent tre optimiss dans les systmes informatiques par le traitement lec-tronique de ces informations. Il en dcoule les cas dapplication dcrits ci-aprs.

5.1 IntroductionTODO tsc (en attente de commentaires de Raphael Veronneau / Beat Haldemann)

5.2 StoryboardTODO tsc (en attente de commentaires de Raphael Veronneau / Beat Haldemann)

5.2.1 UC 1

TODO tsc (en attente de commentaires de Raphael Veronneau / Beat Haldemann)

5.3 Mchanisme de transportLes cas dapplications dcrites ci-dessus ncessitent une communication entre les applications l'metteur et le rcepteur. Lorsque la mise en uvre, les informations mdicales (contenu) et letransport de ces informations (communication) sont distinguer.

[Abbildung 1] Communication vs contenu

Ce document prcise le contenu (content). La spcification de la voie de transport ne fait pas partiedu prsent document. Il est recommand que la transaction "Provide and Register Document Set-b"[ITI-41] du profil d'intgration IHE Cross-Enterprise Document Reliable Interchange (XDR) soit app-liqu. Le profil d'intgration IHE XDR rfrenc afin que les normes existantes (ebRIM [Anmerkung 2] ,

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:Transportmechanismus/frhttp://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Ehscda_trsp_mech_fr.png&filetimestamp=20170822120415&

ebRS [Anmerkung 3] , MTOM [Anmerkung 4] , XOP [Anmerkung 5] ). Des conseils pour la mise en uvre sont documen-t dans [IHE ITI TF-2x][10], Appendix V, Web Services for IHE Transactions. La mme transactionest galement applicable pour le DElP. Le pertinent profil d'intgration IHE est libell DocumentSharing Cross-Enterprise (XDS.b)".

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6 Spcification (normative)La spcification normative est trs complte et dtaille. La complexit de cette spcification rsultede la rutilisation de nombreux principes tirs de la norme HL7 CDA, des profils dintgration IHEbass sur cette dernire et des prcisions lies son application suisse (CDA-CH). Le fait de pou-voir atteindre ainsi une interoprabilit smantique entre des systmes dinformation (qui ne se con-naissent pas nces-sairement) et en degr lev de rutilisation du code source associ justifie lacomplexit de la spcification. Cest grce cela quil est possible de mettre en uvre les objectifsde la stratgie eHealth Suisse.

6.1 GnralitsUn document cre selon la prsente spcification est un document HL7 CDA et constitue ainsi unobjet dinformation dfini et complet qui peut contenir des textes, des images et dautres lmentsmultimdia. Les documents CDA donnent des informations sur ltat de sant dun patient un mo-ment donn. Ils contiennent des donnes administratives (en-tte ou Header) et mdicales (corpsou Body) et sont cods en eXtensible Markup Language (XML).br/>

La prsente spcification dfinit le document CDA-CH-SMCP (specification)/fr comme modleCDA se basant sur les prcisions helvtiques ([CDA-CH][1] et [CDA-CH-II][2]). Documents produits decette manire sont entirement compatibles avec la norme internationale HL7 CDA R2 (dition nor-mative 2005) et donc interoprable l'chelle internationale.

Cette spcification a pour objectif de permettre aux producteurs de logiciels dimplmenter leurssystmes pour le traitement et la gestion de CDA-CH-SMCP (specification)/fr dautres producteursde logiciels sans prendre en compte lmetteur et le rcepteur. Des rgles Schematron seront la-bores pour la prsente spcification. Elles permettent une validation automatise et harmonisedes documents CDA.

La mise en uvre des rgles Schematron se construit sur la base de la norme ISO Schematron:http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=40833

6.1.1 Mots-cls

DOIT (angl. MUST ou SHALL) dsigne une indication qui doit imprativement tre respecte. Cor-respond aux critres de conformit [R] et [M].NON AUTORIS (angl. NOT PERMITTED) dsigne une interdiction qui doit imprativement tre re-specte. Correspond au critre de conformit [NP].DEVRAIT ou RECOMMAND (angl. SHOULD) dsigne une recommandation pragmatique. Il estsouhaitable et recommand que la demande soit implmente, mais il peut y avoir des raisons pourles rfrences celle-ci nest pas concrtise.Correspond au critre de conformit [R2].PEUT ou OPTIONNEL (angl. MAY, OPTIONAL). Limplmentation de la demande est optionnelle,elle peut aussi ne pas tre concrtise sans obligation de fournir une raison valable. Correspond aucritre de conformit [O].

6.1.2 Optionalit

Le tableau suivant dfinit lutilisation dlments contraignants, recommands et optionnels ainsique les cardinalits y relatives, utilisation de nullFlavor comprise. La dfinition suivante a t re-prise du chapitre 4.3 de [ELGA Gnralits] et a galement t dclare normative pour la prsentespcification. Celle-ci prcise les dispositions IHE (ralises sur le modle du chapitre 2.3.1 [IHEPCC-TF2]) concernant [R] et complte les lments [M] et [NP].

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http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:SpezifikationAllgemeines/frhttp://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=40833

Optionalitten Cardinalitspossibles

Utilisationde nullFla-

vorDescription

[M]1..1

1..*NON AU-TORIS

Llment DOIT tre indiqu avec une vrita-ble valeur correcte.

nullFlavor ou valeurs Factices : NON AUTO-RIS.

[NP] 0..0 NON AU-TORIS Llment est NON AUTORIS.

[R]1..1

1..*PEUT treutilis

Llment DOIT tre disponible dans linstance.Lutilisation de nullFlavor est requise silinformation nest pas connue. Valeurs fac-tices : NON AUTORIS.

[R2]0..1

0..*NON AU-TORIS

Llment DEVRAIT tre disponible danslinstance pour autant quil soit connu. Sil nestpas connu, il ne peut pas tre cod danslinstance. nullFlavor : NON AUTORIS.

[O]0..1

0..*PEUT treutilis

Llment est OPTIONNEL. Lmetteur peut men-tionner llment. Les lments optionnels videsne sont pas autoriss sauf utilisation dun nullFla-vor.

[C] [N/A] [N/A]

Critre de conformit CONDITIONNEL. La con-formit de llment varie en fonction des autreslments, situations ou tats. Les dpendancesconcrtes sont chaque fois signales.

6.1.3 nullFlavor

Lorsquune valeur nest pas connue, il est possible de prciser le motif du manque dindications enutilisant le code nullFlavor selon "0 Cas d'indications manquantes (nullFlavor)", l o cela est autori-s conformment au tableau ci-dessus. Si un nullFlavor est utilis, AUCUN attribut supplmentairesauf que xsi:type est permis.

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6.2 Hirarchie du guide dimplmentation

[Abbildung 2]Rapport dautres normes - Pyramide de rfrence

La prsente spcification se base sur les principes suivants selon la hirarchie suivante:

1. HL7 Version 3 (http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfm)2. HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (http://www.hl7.org/implement/standards/

cda.cfm)3. Spcification CDA-CH, dition 2017 (http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-

CH_2017_(specification))4. IHE PCC Content Profile Patient Plan of Care (PPOC) - Revised 2013-10-04

(http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdf)

6.3 Acteurs et transactionsLe graphique suivant montre les acteurs et transactions dfinis par ce format dchange. Elle illustreque les acteurs impliqus autour CDA-CH-SMCP (specification)/fr peuvent crer un document surla base du profil de contenu IHE correspondant.

[Abbildung 3]Acteurs selon IHE PCC TF-2

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:CDA-CH-SMCP_Pyramide.png&filetimestamp=20170828055717&http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfmhttp://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfmhttp://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfmhttp://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-CH_2017_(specification)http://e-health-wiki.ch/index.php/Ehscda:CDA-CH_2017_(specification)http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdfhttp://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_PPOC.pdfhttp://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:ShareContentActors.png&filetimestamp=20170309080708&

IHE dsigne la mise en uvre du transport avec les profils dintgration IHE XDS, XDR, XDM. XDMn'est pas pertinent pour le problme actuel; Il ne serait donc pas discut en dtail. Les profilsdintgration IHE XDS et XDR ralisent linteraction Share content avec la transaction IHE Provide and Register Document Set-b [ITI-41] :

[Abbildung 4] Acteurs et transactions (concrtement pour XDS et XDR)

Dans le cadre de toutes les transactions mentionnes ci-dessus, le contenu du do-cument report(Content) est identique et structur selon le chapitre "6 Structure CDA". Pour une description pr-cise des acteurs, transactions et contenus, il est utile de se rfrer la documentation IHE [IHE ITITF-2b], cha-pitres 3.32 Distribute Document Set on Media et 3.41 Provide and Register Docu-ment Set-b , puisque la transmission effective / lenregistrement effectif (Share Content) ne sontpas parties intgrantes de la prsente spcification.

6.4 Mtadonnes selon le dossier lectronique du patientLiaison avec les mtadonnes du dossier lectronique du patient selon l'annexe 3 de lordonnancedu DFI sur le dossier lectronique du patient, entre en vigueur le 15 Avril 2017.

6.4.1 Rle de lauteur

Value-Set autorise: EprAuthorRole (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.1.3&effectiveDate=2017-04-15T17:10:29), corre-spondant la personne mettrice du DMST.

Elment CDA correspondant: /ClinicalDocument/author/functionCode, dfini par le template CDA-CH V2: Author (https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.9.23&effectiveDate=2017-09-05T13:08:24)

6.4.2 Statut de disponibilit du document

Value-Set autorise: EprDocumentAvailabilityStatus (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.2&effectiveDate=2017-09-06T14:41:36) (Approved pour de nouvel-les documents).

Elment CDA correspondant: aucun, car ce n'est qu'un attribut du registre XDS.b.

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:XDSXDR.png&filetimestamp=20160202085907&https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.1.3&effectiveDate=2017-04-15T17:10:29https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.1.3&effectiveDate=2017-04-15T17:10:29https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.9.23&effectiveDate=2017-09-05T13:08:24https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.9.23&effectiveDate=2017-09-05T13:08:24https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.2&effectiveDate=2017-09-06T14:41:36https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.2&effectiveDate=2017-09-06T14:41:36https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.2&effectiveDate=2017-09-06T14:41:36

6.4.3 Classification du document

Valeur fixe requise: 1261000195102 (Clinical Care Referrals) du Value-Set EprDocumentClassCode(201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.3&effectiveDate=2017-09-06T14:37:23)


6.4.4 Niveau de confidentialit

Value-Set autorise: EprDocumentConfidentialityCode (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.5&effectiveDate=2017-04-15T23:36:23)

Elment CDA correspondant: /ClinicalDocument/confidentialityCode, dfini par le template CDA-CHV2: Confidentiality Code (https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.19&effectiveDate=2017-03-28T21:08:56) (contienttoujours le valeur initial, valide au moment de la cration du document et ne serais jamais changdans le document mme si le patient changes le niveau de confidentialit de ce document dans sonDEP!).

6.4.5 Format du document

Valeur fixe requise: urn:che:epd:EPD_Structured_Document (Structured EPD document) duValue-Set EprDocumentFormatCode (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.9&effectiveDate=2017-04-16T10:45:54)


6.4.6 Type de linstitution de sant

Value-Set autorise: EprHealthcareFacilityTypeCode (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.11&effectiveDate=2017-04-16T11:04:09), correspondant l'institution mettrice du DMST.


6.4.7 Langue du document

Value-Set autorise: EprDocumentLanguage (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.13&effectiveDate=2017-04-16T11:31:45)

Elment CDA correspondant: /ClinicalDocument/languageCode (CDA requis l'utilisation de IETFRFC 3066 (http://www.ietf.org/rfc/rfc3066.txt), mais le valeur doit correspondre au valeur des mta-donnes.)

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https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.3&effectiveDate=2017-09-06T14:37:23https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.3&effectiveDate=2017-09-06T14:37:23https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.3&effectiveDate=2017-09-06T14:37:23https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.5&effectiveDate=2017-04-15T23:36:23https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.5&effectiveDate=2017-04-15T23:36:23https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.5&effectiveDate=2017-04-15T23:36:23https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.19&effectiveDate=2017-03-28T21:08:56https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.19&effectiveDate=2017-03-28T21:08:56urn:che:epd:EPD_Structured_Documenthttps://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.9&effectiveDate=2017-04-16T10:45:54https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.9&effectiveDate=2017-04-16T10:45:54https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.11&effectiveDate=2017-04-16T11:04:09https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.11&effectiveDate=2017-04-16T11:04:09https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.11&effectiveDate=2017-04-16T11:04:09https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.13&effectiveDate=2017-04-16T11:31:45https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.13&effectiveDate=2017-04-16T11:31:45http://www.ietf.org/rfc/rfc3066.txthttp://www.ietf.org/rfc/rfc3066.txt

6.4.8 MIME Type du document

Valeur fixe requise: text/xml (XML-Text) du Value-Set EprDocumentMimeType (201704.0-stable)(https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.16&effectiveDate=2017-04-16T11:38:22)


6.4.9 Discipline mdicale dont relvent les donnes saisies dans le document

Valeur fixe requise: 722165004 (Nursing) du Value-Set EprDocumentPracticeSettingCode(201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.18&effectiveDate=2017-04-16T11:45:32)


6.4.10 Sexe du patient

Value-Set autorise: EprGender (201704.1-beta) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.25&effectiveDate=2017-09-06T13:55:32)

Elment CDA correspondant: /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/administrative-GenderCode, dfini par le template CDA-CH V2: Patient - recordTarget (https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.1&effectiveDate=2017-09-05T15:18:06)

6.4.11 Type du document

Valeur fixe requise: 721915006 (Admission request document (record artifact)) du Value-Set EprDo-cumentTypeCode (201704.0-stable) (https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.27&effectiveDate=2017-06-12T17:44:36)

Elment CDA correspondant: /ClinicalDocument/code/translation, dfini par le template CDA-CHV2: Document Code (https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.44&effectiveDate=2017-09-14T11:36:18)

6.5 Structure CDALa structure du document CDA est dcrite en dtail dans les chapitres suivants. Pour le lecteurpress, nous proposons ici un rsum trs simplifi des lments de ce format d'change:

CDA Header

Titre, langage, moment de la cration, code, version et ID du document Patient (donnes dmographiques, coordonnes, langue maternelle, communication en

franais, tat civil, religion, ) Auteur (donnes dmographiques, coordonnes) Rcipient (donnes dmographiques, coordonnes) Validation du document (Legal Authenticator) Indications sur des participants

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https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.16&effectiveDate=2017-04-16T11:38:22https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.16&effectiveDate=2017-04-16T11:38:22https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.16&effectiveDate=2017-04-16T11:38:22https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.18&effectiveDate=2017-04-16T11:45:32https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.18&effectiveDate=2017-04-16T11:45:32https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.18&effectiveDate=2017-04-16T11:45:32https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.25&effectiveDate=2017-09-06T13:55:32https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.25&effectiveDate=2017-09-06T13:55:32https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.1&effectiveDate=2017-09-05T15:18:06https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.1&effectiveDate=2017-09-05T15:18:06https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.1&effectiveDate=2017-09-05T15:18:06https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.27&effectiveDate=2017-06-12T17:44:36https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.27&effectiveDate=2017-06-12T17:44:36https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--ch-epr-?id=2.16.756.5.30.1.127.3.10.1.27&effectiveDate=2017-06-12T17:44:36https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.44&effectiveDate=2017-09-14T11:36:18https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--hl7chcda-?section=templates&id=2.16.756.5.30.1.1.10.2.44&effectiveDate=2017-09-14T11:36:18

Assurances (maladie, accident, complmentaire : caisse et N assur) Employeur actuel Rseau du patient (Famille, entourage et proches aidants ainsi que des professi-

onnels, y inclus rle, contact en urgence, vit avec la personne, donnes dmographi-ques, coordonnes)

Lien vers un document prcdent qui est remplac par le prsent document

CDA Body

1. Evaluation (Assessments): Cette section est requise par IHE PPOC mais elle nest pas utili-se dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenus fixes.

2. Dispositifs mdicaux (Medical Devices, External Devices): Cette section est requise par IHEPPOC mais elle nest pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient quedes contenus fixes.

3. Bilan de sant (Review of Systems): Respiration, Alimentation, hydratation, tat nutritionnel,Elimination, Etat de la peau, plaies, cicatrices, Mobilit (chute, posture, coordination), Addic-tions, Douleur, Humeur (tristesse, anxit, etc.), Fugue, dambulation, errance, Sommeil, fa-tigue, Violence envers soi-mme ou autrui, Etat cognitif, Autres (cardiaque, neurologique,etc.)

4. Statut des fonctions (Coded Functional Status Assessment)1. Gravit de la douleur (Pain Scale Assessment): Cette section est requise par IHE

PPOC mais elle nest pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contientque des contenus fixes.

2. Fonction physique (Physical Function): AVQ, AIVQ, Mobilit, Communication / Vision,Fonctions cognitives

5. Anamnse sociale (Social History): Origine, Nationalit, Enfants mineurs charge, Permis desjour / d'tablissement, Mandat pour inaptitude, Plan de crise conjoint, Mandat judiciaire,Assurances sociales (RI, AVS, AI, LPP, PC, RFM, API, OVAM, Autres), Profession, Curatelle,Chmage, PLAFA, Mesures ambulatoires, Protocole mesures de contrainte, Date de la der-nire valuation, Habitat, Parcours de vie

6. Liste des problmes (Active Problems): Problmatiques7. Plainte principale (Chief complaint): Cette section est requise par IHE PPOC mais elle nest

pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenus fixes.8. Allergies et autres ractions indsirables (Allergies and Other Adverse Reactions Section):

Allergies connues9. Attitude (Treatment Plan / Care Plan): Avant le transfert, la personne a t prise en charge

du/au , Suivi ambulatoire, Projet de la personne, Objectifs de soins et d'accompagnement dela personne, Soins poursuivre et soins prvoir, Consultations planifies, Consultations prvoir, La personne a t informe et a donne son accord

10. Commandes de traitement (Provider Orders): Motif de ce DMST11. Directives anticipes (Advance Directives)12. Rsultats (Coded Results): Cette section est requise par IHE PPOC mais elle nest pas utili-

se dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenus fixes.13. Dite et nutrition (Diet and Nutrition): Cette section est requise par IHE PPOC mais elle nest

pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenus fixes.14. Diagnostic d'admission (Admission Diagnosis): Cette section est requise par IHE PPOC mais

elle nest pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenusfixes.

15. Diagnostic de sortie (Discharge Diagnosis): Cette section est requise par IHE PPOC mais el-le nest pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des contenus fi-xes.

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16. Injection et sortie des liquides (Intake and Output): Cette section est requise par IHE PPOCmais elle nest pas utilise dans CDA-CH-SMCP. Par consquent, elle contient que des con-tenus fixes.

17. Mdicaments actifs (Medications - list of active): Mdicaments18. Capacit de travail (Ability to work): Arrt de travail19. Mode de transport (Transport Mode): Moment du transport, Transport effectu par20. Commentaire (Remarks): Commentaires Rseau Professionnels

6.5.1 Prsentation graphique simplifie du contenu du document

Les illustrations suivantes montrent le contenu du document CDA de manire symbolique.

6.5.1.1 Document

[Abbildung 5] Contenu du DMST Note: Les lments en gris sont requis par IHE PPOC mais ne sont pasutilises dans le DMST. Par consquent, ils contiennent que des contenus fixes.

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_content_doc_fr.png&filetimestamp=20170920182651&

[Abbildung 6] Donnes administratives (CDA Header)

[Abbildung 7] Structure des chapitres (CDA Body)

6.5.1.2 Section 'Bilan de sant'

[Abbildung 8] Observation pour Bilan de sant

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_content_header_fr.png&filetimestamp=20170920183118&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_content_body_fr.png&filetimestamp=20170920183300&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationBilanDeSante_fr.png&filetimestamp=20170920183703&

6.5.1.3 Section 'Statut des fonctions'

[Abbildung 9] Section Statut des fonctions

[Abbildung 10] Observation pour Fonction physique

6.5.1.4 Section 'Anamnse sociale'

[Abbildung 11] Observation pour Anamnse sociale

6.5.1.5 Section 'Liste des problmes'

Cette section ne contient que du texte narrative. Voir illustration 'Structure des chapitres (CDA Bo-dy)' dessus.

6.5.1.6 Section 'Allergies et autres ractions indsirables'


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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_SectionStatutDesFonctions_fr.png&filetimestamp=20170920185306&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationFonctionPhysique_fr.png&filetimestamp=20170920185420&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationAnamneseSociale_fr.png&filetimestamp=20170920185738&

6.5.1.7 Section 'Attitude'

[Abbildung 12] Observation pour Attitude

6.5.1.8 Section 'Commandes de traitement'


6.5.1.9 Section 'Directives anticipes'

[Abbildung 13] Observation pour Directives anticipes

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationAttitude_fr.png&filetimestamp=20170920190443&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationDirectivesAnticipees_fr.png&filetimestamp=20170920190631&

6.5.1.10 Section 'Mdicaments actifs'

[Abbildung 14] SubstanceAdministration pour Mdicaments actifs

6.5.1.11 Section 'Capacit de travail'

[Abbildung 15] Observation pour Arrt de travail

6.5.1.12 Section 'Mode de transport'

[Abbildung 16] Act pour Mode de transport

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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_SubstanceAdministrationMedicamentsActifs_fr.png&filetimestamp=20170920190750&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationArretTravail_fr.png&filetimestamp=20170920190839&http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ActModeTransport_fr.png&filetimestamp=20170920190936&

[Abbildung 17] Observation pour Mode de transport

6.5.1.13 Section 'Commentaire'


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http://e-health-wiki.ch/index.php?title=Datei:Smcp_ObservationModeTransport_fr.png&filetimestamp=20170920191023&

6.6 CDA Document Level Templates6.6.1 Social-medical care plan V2

Id 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3 Effective Date valid from 20170824 18:00:03

Status Draft Version Label 2017

Name CDA-CH-SMCP-V2 Display Name Social-medical care plan V2Description Social-medical care planContext Pathname /Classification CDA Document Level TemplateOpen/Closed Open (other than defined elements are allowed)

Used by / Uses

Used by 0 transactions and 0 templates, Uses 37 templates

Uses as Name Version

2.16.756.5.30.1.1.10.2.25 Include Realm (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.10.2.23 Include Document Id (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.13 Include Document Code (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.1 Include Document Title (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.10.2.19 Include Confidentiality Code (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.10.2.22 Include Document Language (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.10.2.20 Include Set Id and Version Number (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.4 Include Patient (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.2 Include Author (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.3 Include Recipient (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.12 Include Legal Authenticator (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.7 Include Insurance - Illness (2017) DYNAMIC

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2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.8 Include Insurance - Accident (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.9 Include Insurance - Complementary (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.10 Include Employer (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.11 Include Patient Contact (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.10.2.13 Include Document Replacement (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.1 Containment Assessments Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.2 Containment Medical Devices Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.3 Containment Review of Systems Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.4 Containment Functional Status Assessment Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.5 Containment Social History Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.6 Containment Active Problems Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.17 Containment Chief Complaint Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.7 Containment Allergies and other Adverse Reactions Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.8 Containment Care Plan Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.9 Containment Provider Orders Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.10 Containment Advance Directives Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.11 Containment Results Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.12 Containment Diet and Nutrition Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.13 Containment Admission Diagnosis Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.14 Containment Discharge Diagnosis Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.15 Containment Intake and Output Section - plain text (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.16 Containment Medications Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.18 Containment Ability To Work Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.19 Containment Transport Mode Section - coded (2017) DYNAMIC

2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.3.20 Containment Remarks Section - coded (2017) DYNAMIC

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Relationship

Specialization: template 2.16.840.1.113883.10.12.2 (DYNAMIC)Specialization: template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1 (DYNAMIC)Specialization: template 2.16.756.5.30.1.1.10.1.8 (DYNAMIC)Specialization: template 2.16.756.5.30.1.1.1.1.4 (DYNAMIC)

Item DT Card Conf Description Label

hl7:ClinicalDocument 1 1 M (CDA-V2)Name languageCode

Variable letValue substring(cda:ClinicalDocument/cda:languageCode/@code,1,2)

Included 1 1 M from 2.16.756.5.30.1.1.10.2.25 Realm (DYNAMIC)

hl7:realmCode CS 1 1 M Swiss Realm (CHE) of HL7 CDA (CDA-V2)

@code CONF 1 1 F CHE

hl7:typeId II 1 1 M HL7 CDA R2, 2005 (CDA-V2)

@root uid 1 1 F 2.16.840.1.113883.1.3

@extension st 1 1 F POCD_HD000040

hl7:templateId II 1 1 M IHE Patient Plan of Care, Trial Implementation of October 4, 2013 (CDA-V2)

@root uid 1 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1

hl7:templateId II 1 1 M Swiss Realm of IHE Patient Plan of Care (CDA-V2)

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hl7:templateId II 1 1 M CDA-CH-SMCP Social-medical care plan (CDA-V2)

@root uid 1 1 F 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3

Included 1 1 M from 2.16.756.5.30.1.1.10.2.23 Document Id (DYNAMIC)

CDA-CH-SMCP

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hl7:id II 1 1 M The document id MUST be declared. (CDA-V2)

@extension st 0 NP NP/not present

@root uid 1 1 R MUST contain the document id as Globally Unique Identifier (GUID).

Example

Included 1 1 M from 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.13 Document Code (DYNAMIC)

hl7:code CE 1 1 M The document code MUST be specified using LOINC.The LOINC code for this document is 56447-6 (Plan of Care Note).(CDA-V2)

@code st 1 1 F 56447-6

@codeSystem oid 1 1 F 2.16.840.1.113883.6.1

@codeSystemName st 1 1 F LOINC

@displayName st 1 1 F Plan of Care Note

hl7:translation CD 1 1 R The Swiss EPR metadata code for this document is 1261000195102 (ClinicalCare Referrals).(CDA-V2)

@code st 1 1 F 1261000195102

@codeSystem oid 1 1 F 2.16.840.1.113883.6.96

@codeSystemName st 1 1 F SNOMED CT

@displayName st 1 1 F Clinical Care Referrals

Included 1 1 M from 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.3.10.2.1 Document Title (DYNAMIC)

hl7:title ST 1 1 M

The document title must read as specified, regarding the documents language: [de]: 'Sozial-medizinischer Pflegeverlegungsbericht' [fr]: 'Document mdico-social de transmission' [it]: 'TOTRANSLATE' [en]: 'Social-medical care plan'

(CDA-V2)

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