Année 2016 N°

Thèse Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Sonia SANTOS

Née le 20 avril 1987 à Blois (41000)

ÉLABORATION ET ÉVALUATION D’UN QUESTIONNAIRE DE TRIAGE DES URGENCES OPHTALMOLOGIQUES AU CENTRE HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE DE TOURS

Présentée et soutenue publiquement le 22 novembre 2016 devant un jury composé de

Président du jury : Professeur Pierre Jean PISELLA, Ophtalmologie, PU-PH, Faculté de Médecine - Tours Membres du jury : Professeur Said LARIBI, Urgence, PU-PH, Faculté de Médecine - Tours Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine -Tours Docteur Guillaume VANDERMEER, Ophtalmologie, CCA, Faculté de Médecine - Tours Directeur de thèse : Docteur Marie Laure LE LEZ, Ophtalmologie, PH, CHU - Tours

Résumé

Introduction:LabaissedesophtalmologistesdanslarégionCentreValdeLoireamènedeplusenplusdepatientsà sedirigervers lesurgencesdenotre serviced’ophtalmologiedeBretonneaudeTours. L’augmentation constante du nombre de consultations d’urgence nous a amenés àélaborerunquestionnairedetriagedesurgencesparniveaudegravitéafind’apporterunemeilleurepriseenchargedespatients.MatérieletMéthode:Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique réalisée au sein du service deconsultationsd’ophtalmologieduCHUBretonneaumenéependant2périodesdifférentes,de mai à juillet 2015 et de novembre 2015 à février 2016. Un questionnaired’autoévaluation a été remis à tous les patients se présentant aux urgencesophtalmologiques. Lemédecin examinant le patient récupérait lors de la consultation lequestionnaireetlecomplétaitparlediagnosticmédical.Lorsdel’analysedesrésultats,lesdifférentes pathologies ont été classées en quatre niveauxde gravité.Un score de triagepermettantdediscriminerlespatients«nonurgents»despatients«urgents»aétéréaliséàl’issuedel’analysedesréponsesauxquestionnairesetdesdiagnosticsmédicaux.Résultats:1025questionnairesontétéanalysés.57pathologiesontétédiagnostiquéesetclasséesenquatre niveaux de gravité (de 1: non grave et sans menace du pronostic visuel à 4:nécessitant une prise en charge urgente avecmenace du pronostic visuel). Le niveau degravité 3 était le plus fréquemment retrouvé. Le score de triage élaboré avait unesensibilitéde67,4%etunespécificitéde75,2%.Conclusion:Lequestionnaireélaboréestunbondébutpourunoutildetriagedesurgences.Cependant,une amélioration du questionnaire et un recueil des données réalisé par l’infirmièrepourraientêtreenvisagéafind’augmenterlasensibilitéetlaspécificitédutestetpermettreunmeilleurtriagedesurgences.

Mots clés : questionnaire, triage, urgence, diagnostic, ophtalmologiste

Purpose:Ophthalmologist's constant reduction in the central region brings more and morepatient tomoveuremergencyservice inBretonneauHospital.Theconstant increaseofthenumberofemergencyconsulttowardsoationbrought ustosetupasurveyofsorting of emergencies by level of gravity to provide a better care-management ofpatients.MaterialsandMethods:Itwasasingle-centerprospectivestudyintheophthalmologyconsultationoftheCHUBretonneauduringtwodifferentperiods:fromMaytoJuly2015andfromNovember2015toFebruary2016.Aselfassesmentsurveywasprovidedtoallpatientscomingtothe ophthalmology emergency. Survey was collected during consultation time andmedicaldiagnosiscompletedbytheclinician.Whenanalyzingtheresults,alldiagnoseddiseases were classified into four levels of severity. A score of sorting allowing todiscriminatebetweenthepatients"noturgent"oftheurgentpatientswasrealizedattheendofthesurveyandmedicalanalysis.Results:1025surveywereanalyzed.57diseaseswerediagnosedandclassifiedintofourlevelsofseverity(1:noemergencyandnovisualthreatto4:emergencywithvisualthreat).Theseveritylevel3wasthemostfrequentlyfound.Thesurveytriagehadasensitivityof67,4%andaspecificityof75,2%.Conclusions:The survey is a good begining for emergency triage. An improved survey(withmodifedquestions)anddatatucksbythenursecouldbehoweverevaluatedtoincrease the sensitivity and specificity of our test and allow a better sorting ofemergencies.Keywords:questionary,triage,emergencie,diagnosis,ophthalmologist

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4

5

REMERCIEMENT A Monsieur le Professeur Pisella. Vous me faites l’honneur de présider le jury de cette thèse. Merci de m’avoir accueillie dans votre service il y a 6 ans avec gentillesse. Ce fut un honneur de partager vos connaissances médicales et chirurgicales pendant les 3 mois que nous avons passés ensemble. A Monsieur le Professeur Laribi. Vous avez accepté de juger mon travail et je vous en remercie. A Madame le Professeur Lehr-Dryiewicz. Vous avez accepté de juger mon travail et je vous en remercie. A Madame le Docteur Le Lez. Merci d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse. Tu m’as fait découvrir et aimer la rétine médicale. Je te remercie pour ta disponibilité et pour toutes les connaissances que tu t’efforces de nous transmettre chaque jour. A Monsieur le Docteur Vandermeer. Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Je te remercie pour ta bonne humeur constante et ta disponibilité. Ta dextérité chirurgicale et la recherche de la perfection sont pour moi un modèle. Je suis heureuse d’avoir passé ces 3 mois à tes cotés. A Jérémy Pasco. Sans ton aide ce travail n’aurait pas abouti. Je te remercie de ton investissement pour la réalisation des statistiques et pour tout ce que tu m’as appris. Je t’en suis très reconnaissante. A Madame le Docteur Arsène. Merci pour les connaissances médicales que tu m’as transmises ainsi que tes précieux conseils au niveau chirurgical. A Monsieur le Docteur Majzoub. Ce fut un honneur que d’être passé en binôme avec toi. Merci pour ta bienveillance et ta disponibilité. A Monsieur le Docteur Rateau. Merci d’avoir essayé de développer mon coté « rebelle » pendant les 3 mois à tes cotés. J’espère avoir été à la hauteur. A Madame le Docteur Lala. Merci pour tes conseils et ton enseignement en pédiatrie. A Monsieur le Docteur Baudet. J’ai découvert l’ophtalmologie dans votre service. Merci de transmettre vos connaissances médicales et chirurgicales avec toujours la même passion et gentillesse. A mes assistants et chefs de clinique : Naoual, Flavien, Thomas, Gildas. Merci pour votre disponibilité, votre bonne humeur. Malgré la charge de travail, vous êtes toujours là pour nous donner des avis et je vous en remercie. A mes co-internes (et anciens co internes) : Léa, Ammar, Guillaume, Tiphanie, Yasmine, Sophie, Marianne, Etienne, Marie, Florie, Sarah, Kanav, Talal, Hebah, Nassim. Merci pour tous ces bons moments que nous avons passés ensemble. Je vous remercie d’avoir pris le temps de compléter mes questionnaires, je vous en suis infiniment reconnaissante.

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Aux infirmières et aides-soignantes de notre consultation : Muriel, Eliane, Frédérique, Graziella et Dominique. Merci de prendre si bien soin de nous chaque jour. Votre gentillesse à l’égard des patients est un exemple pour tous. A Julie, Nathalie, Elisabeth, Valérie, Renata, nos drôles de dame du bloc opératoire sans oublier « notre gars » Bernard. Merci pour votre bonne humeur et votre gentillesse. Aux orthoptistes (Martine, Marie, Béatrice, Christine, Nathalie, Najwa) et élèves orthoptistes. Merci pour votre aide au quotidien. A toutes les secrétaires : Christine, Claudia, Marie Christine, Josette, Frédérique et nos deux infirmières de programmation Valérie et Sylvie. Merci de votre disponibilité et de votre gentillesse. J’ai aimé être à vos cotés pendant ces 3 années. A Marie T et Annie : promis on pensera à redonner la feuille bleue au patient… Et Alexandre, notre enquêteur qui retrouve les dossiers introuvables ! Merci pour votre gentillesse. Aux filles des explorations fonctionnelles alias « les Majzoubettes ». Merci pour votre gentillesse et votre bonne humeur. Aux filles de l’ambulatoire. Merci pour votre gentillesse à notre égard. Au service d’hospitalisation. Merci de votre aide pour la gestion des urgences le weekend. Malgré votre charge de travail, vous avez toujours été disponible pour moi. A tous mes amis. Ellen, Guillaume, Damien, Sandy, Yannick, Diane, Marina. Nous avons « grandi » ensemble pendant les 5 années d’externat et continuons pendant l’internat. J’espère que notre amitié durera toujours. A mes amis de lycée. Anne Laure, Mélanie, Romain, Sandrine. Malgré les années qui passent vous êtes toujours là à mes cotés et je vous en remercie. A mes parents, pour l’amour et l’éducation que vous m’avez inculquée, pour votre soutien sans égal. Je suis fière d’avoir des parents comme vous et j’espère ne jamais vous décevoir. A ma grande sœur Sylvie, mon beau frère Hervé et à mes 2 neveux Timothé et Elisa. Chaque moment passé à vos cotés me remplit de joie. A mon mari. Merci pour ton soutien, ta patience et l’amour que tu me portes. Je ne saurais imaginer ma vie sans toi. A Albin, mon trésor, tu illumines notre quotidien par tes sourires et tes câlins. Je t’aime. A tous ceux que j’ai oublié de citer.

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SERMENTD’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

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TabledesmatièresINTRODUCTION..............................................................................................................................................9

GENERALITES...............................................................................................................................................101.URGENCESOPHTALMOLOGIQUES:EPIDEMIOLOGIE..............................................................................................102.DEMOGRAPHIEMEDICALE..........................................................................................................................................103.LESERVICED’OPHTALMOLOGIEDUCHUBRETONNEAU(TOURS)...................................................................134.OBJECTIFDEL’ETUDE.................................................................................................................................................14

MATERIELETMETHODES:......................................................................................................................16

ANALYSESTATISTIQUE:...........................................................................................................................18ANALYSEDEREGRESSIONLOGISTIQUE:......................................................................................................................18

RESULTATS:.................................................................................................................................................20GENERALITES:..................................................................................................................................................................20RESULTATDEL’ANALYSEUNIVARIEE(SCOREDEGRAVITE1-2VERSUS3-4):....................................................25RESULTATDEL’ANALYSEMULTIVARIEEAVECPROCEDUREDESCENDANTE:.......................................................26

DISCUSSION:.................................................................................................................................................29

CONCLUSION:...............................................................................................................................................34

BIBLIOGRAPHIE:........................................................................................................................................35

ANNEXE...........................................................................................................................................................37

GLOSSAIRE:..................................................................................................................................................38

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INTRODUCTION

L’urgencemédicale est définie dans le dictionnairemédical comme «une situation

pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très

rapidement»ouencore«situationquipeutentraînerunpréjudiceirréparables’iln’yest

porté remède à bref délai». En ophtalmologie, les urgences sont très rarement vitales

mises à part certaines pathologies neuro-ophtalmologiques. Elles peuvent cependant

mettreenjeulepronosticfonctionnelvisueldupatientcequijustifieàcetitreuneprise

enchargeadaptéeaumêmetitrequen’importequellepathologiepriseenchargedansun

serviced’urgencegénérale.

L’urgence dans le milieu médical est différemment ressentie par le médecin et le

patient. La pathologie oculaire est souvent associée à une inquiétude particulière de la

partdespatientsenraisondurisquepotentield’atteintefonctionnelleoudecécité.Ainsi,

ladouleuroculaireestparfoisvécuecommetrèsangoissantepourlepatientquil’associe

à un danger immédiat et à une urgence presque «vitale» alors qu’elle peut témoigner

d’unepathologiebénigne.

L’objectif de cette étude était de réaliser un questionnaire permettant de trier les

patientsconsultantauxurgencesophtalmologiquesparniveaudegravitéafind’optimiser

leur prise en charge. L’objectif secondaire était de réaliser un état des lieux

épidémiologiquedesurgencesauseinduCHUBretonneau.

10

GÉNÉRALITÉS

1.Urgencesophtalmologiques:épidémiologie

Ilestdifficilederecenserprécisémentlenombredepatientsconsultantpourune

urgence ophtalmologique au sein des urgences générales. Une étude de 2016 réalisée

danstroisCentresHospitaliersenBretagne(Rennes,LorientetSaint-Brieuc)faisaitétat

de2%desmotifsdeconsultations(1).Certainesétudesde1987et1993ontretrouvéun

pourcentageallantde1,5à6,1%desmotifsdeconsultations(2,3).(2)(3).

Ilestnéanmoinslicitedepenserquecenombrerisqued’augmentercomptetenu

deladémographiemédicaleenophtalmologieetdeladifficultéd’obtenirunrendez-vous

rapidechezsonophtalmologiste.

2.Démographiemédicale

Selon les chiffres du Conseil de l’Ordre National des Médecins, le nombre

d’ophtalmologistes en exercice a diminué de 1,28 % entre 2007 à 2015; un

ophtalmologistesurdeuxpartantàlaretraiten’estpasremplacé.Enparallèle,lesbesoins

augmentent: croissance de la population française, augmentation du nombre de

diabétiques(relevantd’unsuiviannuel),etsurtoutvieillissementdecettepopulation.Le

babyboomdel’aprèsguerrearriveàl’âgedelaretraiteetlesplusde60ansreprésentent

18,8%delapopulationen2016(Figures1,2),cequisetraduitparuneaugmentationdes

pathologies ophtalmologiques liées au vieillissement (cataracte, glaucome,

dégénérescencemaculaireliéeàl’âge,pathologiesvasculairesrétiniennes…).

Oncomptait au1er janvier2016,5091ophtalmologistes selon leDREES (activité

libérale,salarialeetactivitémixte)enFrancemaisavecunerépartitiontrèsinégalesurle

territoire(Figure3).Avecunedensitéde5,5pour100000habitants,larégionCentreVal

de Loire se situe en dessous de la moyenne nationale qui est de 7,5 pour 100 000

habitants.

11

Figure1:PyramidedesâgesenFrancemétropolitaineau1erjanvier2016.SourceINSEE.

Figure2:Evolutiondunombred’ophtalmologistesde2007à2015enFranceexerçantuneactivitélibérale

oumixte(chiffresduConseildel’OrdredesMédecins).

44444462

4545

4517

4484 44814459

4418

4387

4300

4350

4400

4450

4500

4550

4600

année2007

année2008

année2009

année2010

année2011

année2012

année2013

année2014

année2015

12

Au1erjanvier2016,oncomptabilisait43ophtalmologistesenIndreetLoire,dont35à

Tours. Cenombre risquedediminuer: 28%d’entre euxont60 ansouplusdansnotre

département.DanslerestedelarégionCentreValdeLoire,lenombred’ophtalmologistes

estbeaucoupplusfaible(Figure4).

Cettebaissedunombred’ophtalmologistescoupléeauvieillissementdelapopulation

explique les délais d’attente souvent longs, enmoyenne plus de 6mois pour avoir un

rendez-vousenIndreetLoire(4).Cetempsd’attenteamènelespatientsàvenirconsulter

directement dans les structures d’urgences pour des motifs qui ne relèvent pas d’une

urgenceophtalmologique.

Figure3:répartitiondesophtalmologistesenFranceau1erjanvier2016(sourceDREES)

13

Figure4:Nombred’ophtalmologistesselonledépartementau1erjanvier2016sourceDREES

(DirectiondelaRecherche,desEtudes,del’EvaluationetdesStatistiques).

3.Leserviced’ophtalmologieduCHUBretonneau(Tours).

Le service d’ophtalmologie du CHRU de Tours se compose d’un Professeur des

universités- Praticien Hospitalier, de cinq praticiens hospitaliers, de deux chefs de

clinique,d’unassistant,deneufinternesetdedeuxétudiantsfaisantfonctiond’interne.Le

personnelparamédicalcomportedeuxinfirmières(IDE),deuxaides-soignantes(AS)ainsi

quesixorthoptistestitulaires.Lesétudiantsdel’écoled’orthoptie(onzedansleservice)

participentégalementaubon fonctionnementduservice.En2015,33739consultations

externes (hors explorations fonctionnelles) et 12004 consultations d’urgence ont été

réalisées.

Enjournéeouvrable,lesurgencesophtalmologiquessontaccueilliesde8h30à18h00

dansleservicedeconsultationoùuneunitéaétéspécialementcréée.Uninterne,aidépar

unétudiantorthoptiste,examineetprendenchargelespatients.Toutepersonnequise

présente en urgence est enregistrée à l’accueil général. Aucun tri n’est réalisé,

l’enregistrement étant réalisé par du personnel non médical. Les urgences

ophtalmologiques sont ainsi en accèsdirect, sanspasserpar lesurgences générales. Le

soir, lanuit et leweekend,uneastreinte«interne» et «sénior»permetd’assurerune

permanencedessoins.

94

30

2218

43

0

10

20

30

40

50

60

CHER INDRE LOIRET EUREETLOIRE

LOIRETCHER

INDREETLOIRE

14

Lenombredepatientsvuauxurgencesophtalmologiquesaugmenterégulièrement

depuisplusieursannéesavecactuellementplusde1000consultationsparmois (Figure

5).

4.Objectifdel’étude.

Pour les raisons précédemment explicitées, le nombre de patients consultant aux

urgences ophtalmologiques augmente et l’absence de triage des urgences explique, en

partie, l’engorgement des salles d’attentes. Les urgences générales sont confrontées au

même problème et des échelles de triages des urgences ont été évaluées: l’ESI

(EmergencySeverity Index), leMTS (ManchesterTriageScale) ou le CIMU (Classification

InfirmièredesMaladesauxUrgences)(5,6,7,8).Ceséchelles,courammentutiliséesdansles

services d’accueil des urgences générales, permettent de hiérarchiser la gravité des

urgences,afindemieuxgérerl’affluxdesurgencesetainsipermettreunemeilleureprise

en charge et un délai d’attente adapté en fonction du niveau de gravité du patient.

(5)(6)(7)(8).

En France, il n’existe pas à notre connaissance de système de triage ou de

hiérarchisationdesurgencesophtalmologiques.Uneétudeitalienneproposeunscorede

gravité(RESCUE)(9,10)basésur lessymptômesqueprésente lepatientetattribuépar

l’infirmièred’accueiletd’orientation.En2015,uneéquipeenArabieSaouditeaméliorela

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

2012 2013 2014 2015

Figure 5: Evolution du nombre d’urgences ophtalmologiques durant les 4 dernières années au CHU

Bretonneau(Tours).

15

sensibilitédecescoredetriageenintégrantplusdesymptômesetsignescliniques(11).

Nous n’avons pas retrouvé d’études où un triage était fait à partir d’un questionnaire

remisaupatient.

L’objectif de ce travail était d’établir, à partir d’un auto-questionnaire, une

évaluation simple et rapide du niveau de gravité des urgences ophtalmologiques pour

permettre une meilleure gestion du flux de patients consultant aux urgences

ophtalmologiques. L’objectif secondaire était de réaliser un état des lieux

épidémiologiquedesurgencesophtalmologiquesconsultantauseinduCentreHospitalier

RégionalUniversitairedeTours.

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MATERIELETMETHODES:

Un questionnaire regroupant les plaintes les plus fréquentes et les plus souvent

décritesparlepatient(annexe1)aétécrééafindepouvoirenfaireunoutild’évaluation

de gravité. Ce questionnaire comportait trois parties. La première partie collectait les

donnéesdémographiquestelsqueladatedenaissance,lesexe,lecodepostaldulieude

résidenceainsiquelescirconstancesdeconsultationdupatient(consultationspontanée,

patientadresséparsonophtalmologisteouparsonmédecintraitant).Silepatientn’était

pas adressé, il lui était demandé s’il avait consulté son médecin traitant ou

ophtalmologiste pour ce problème. La seconde partie du questionnaire colligeait les

symptômes rapportés par le patient classés en 4 groupes : les symptômes visuels, les

signes oculaires, la notion de traumatisme et l’atteinte palpébrale. Enfin, une troisième

partie demandait au patient de classifier, selon son ressenti, le degré d’urgence de son

motifdeconsultationsuruneéchellede1à4(1:peuurgentà4:urgenceextrême).Lafin

duquestionnaireétaitdestinéeà l’internedesurgencesquidevait inscrire lediagnostic

médicalretenuetsilepatientétaitconvoquépouruncontrôle.

Nous avons réalisé une étude prospectivemonocentrique au sein du service de

consultationd’ophtalmologieduCHRUBretonneaudurant2périodesde l’année(du10

maiau10 juillet2015etdu10novembre2015au13février2016).Lequestionnairea

étéproposéàtouslespatientsseprésentantauxurgencesophtalmologiques.Nousavons

exclulespatientsadressésparunautreserviced’hospitalisationetceuxquin’étaientpas

en mesure de le remplir (barrière de la langue, inaptitude psychique, illettrisme). Les

questionnaires insuffisamment complétés ont été également exclus. Lorsqu’il s’agissait

d’unenfant,leparentaccompagnantremplissaitlequestionnaire.

Lequestionnaireétaitdistribuéparl’infirmièreouparl’orthoptisteaumomentde

l’accueil du patient aux urgences ophtalmologiques du lundi au vendredi de 8h30 à

18h00. En conséquence, les patients consultant en dehors de ces périodes n’ont pas

remplilequestionnaire.

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Lesdiagnosticsmédicauxposésparl’internedesurgencesontétéclassésen4

niveauxd’urgence:

• Niveau1:patientnécessitantuneconsultationophtalmologiquemaisnon

urgente(rendezvoussansurgence).Exemple:lunettes.

• Niveau2:patientdontlapathologiepeutêtretraitéeparlemédecin

traitant.Exemple:conjonctivite.

• Niveau3:patientrelevantde«l’urgencerelative»(patientdevantêtrevu

dansles48heuresenophtalmologie).Exemple:corpsétranger.

• Niveau4:patientrelevantde«l’urgenceabsolue»(patientdevantêtrevu

leplusrapidementpossible).Exemple:abcèsdecornée.

18

ANALYSESTATISTIQUE:

Analysederégressionlogistique:

L’objectifétaitdecréerunscored’urgencebasésurunensembled’itemsissusde

l’auto-questionnaire. Une valeur était attribuée à chaque item. La somme obtenue

permettait d’établir le score d’urgence. Le patient devrait alors être classé comme

relevantdesurgencesounonselonunseuilquenousdevionsdéterminer.

Pour générer ce score, nous avons cherché à créer un modèle. La variable

expliquée était le fait de relever des urgences ou non: les niveaux de gravité 1 et 2

attribués par l’interne ont été considérés comme ne relevant pas des urgences. Les

niveauxdegravité3et4ontétéjugéscommerelevantdesurgences.

Nousavonsretenue10variablesàanalyserafindecréernotrescoredetriage:

- adresséparmédecintraitant

- adresséparl’ophtalmologiste

- antécédentophtalmologique:chirurgie,greffe,uvéite,porteurlentille

- duréedessymptômes

- lecaractèreunioubilatéral

- ledélaid’apparition(progressifoubrutal)

- laprésencedesymptômesvisuels

- laprésencedesymptômesoculaires

- lanotiondetraumatisme

- laprésencedesignespalpébraux

Afin de limiter le risque de sur-modélisation, nous avons séparé nos sujets en 2

groupes:

- Un groupe d’entraînement qui a permis de générer le modèle via une

régressionmultiple,forméde75%del’effectif.

19

- Ungroupedetestquiaévaluélespropriétésintrinsèquesdumodèleproposé,

formédes25%del’effectifrestant.L’attributiondugroupeaétéfaitedefaçon

aléatoire.

Uneanalyseunivariéesurces10variablesaétéfaitedansunpremiertempssur

l’ensembledessujets.Lesvariablesjugéescliniquementpertinentesainsiquecellesayant

une significativité inférieure à 0,25 en analyse univariée ont été retenues. Elles ont été

soumisesàuneanalysemultivariéeparrégressionmultiplesurlegrouped’entraînement

dumodèleparrégressionpasàpasdescendante.Lasensibilitéet spécificitédumodèle

finalontétéévaluéessurlegroupedetestafindelimiterlerisquedesur-modélisation.

Nous avons ainsi récupéré un coefficient pour chaque item. Afin d’aboutir à un

score utilisable en pratique courante, chaque coefficient a été multiplié par 100 afin

d’obtenirunnombreentier.

Cesanalysesontétéréaliséesàl’aidedulogicielR.

20

RESULTATS:

Généralités: 1096 questionnaires ont été récoltés du 10 mai au 10 juillet 2015 et du 10

novembre 2015 au 13 février 2016. 71 questionnaires ont été exclus en raison de

nombreuses données manquantes soit 1025 questionnaires exploitables au total. Les

hommesreprésentaient53%despatients(506patientssurles953ayantprécisélesexe-

donnéemanquantepour72patientsavecunemoyenned’âgede50,8ans.Larépartition

despatientsainsiqueleurmoyenned’âgesontrésuméesdansletableau1.

89,6%despatientsétaientdomiciliésdansledépartementd’IndreetLoireet6,1%

despatientsvenaientduLoiretCher,départementleplusproche.Onconstateégalement

que2%despatientsvenaientdedépartementspluséloignés:de laSartheetde l’Indre

(tableau2).

Lamajoritédespatientsestvenuespontanémentauxurgences:ainsi, seulement

13 % des patients étaient adressés par leur médecin traitant, et 4 % par leur

ophtalmologiste. Cependant, environunquart despatients (27%)avaient consulté leur

médecin traitant. L’absence de consultation chez le médecin traitant invoquée par le

patient est l’absence de rendez-vous possible, rapidement et le fait de consulter un

spécialiste directement (tableau 3). Les données diffèrent concernant le rendez-vous

avecunophtalmologiste,dontl’inaccessibilitéapparaîtaupremierplan(tableau4).

AGE(année)population nombre pourcentage moyenne écarttype Min-Max

Femme 447 44,0% 53 21,13 (0-94)

Homme 506 49,0% 48,5 19,12 (0-95)

noncommuniqué

72 7,0% 53,4

total 1025 50,8 20,56

Tableau1:caractéristiquedelapopulationétudiée(sexeetâge)

21

Motif NOMBREMédecinabsent/indisponible/nonjoignable 4211,8%Pasletemps133,7%Problèmesurvenuleweek-end 133,7%Urgence 13437,8%Pasdemédecintraitant 30,8%N'ontpaseuderendezvousenurgence 329%PatientdéjàsuiviauCHUenophtalmologie 226,2%Délaitroplongpouravoirunrendezvous 30,8%Médecinnoncompétentdanscedomaine 4312,1%Médecintraitanttroploin 82,3%Antécedentophtalmologique 226,2%Accidentdutravail205,6%

Motif NOMBRE

Médecinabsent/indisponible/nonjoignable 359,5%Pasletemps 92,4%Problèmesurvenuleweek-end 30,8%Urgence 6216,7%Pasd'ophtalmologuetraitant 9325,1%N'ontpaseuderendezvousenurgence 4712,7%PatientdéjàsuiviauCHUenophtalmologie 184,9%Délaitroplongpouravoirunrendezvous 6617,8%Ophtalmologistetroploin 133,5%Accidentdutravail246,4%Ophtalmologuetroploin 5%

CP DEPARTEMENT NOMBRE

37 INDREETLOIRE 876 89,66%41 LOIRETCHER 60 6,14%62 PASDECALAIS 1 0,10%75 PARIS 2 0,20%78 YVELINES 4 0,41%94 VALDEMARNE 1 0,10%72 SARTHE 10 1,02%27 EURE 1 0,10%86 VIENNE 5 0,51%74 HAUTESAVOIE 2 0,20%28 EUREETLOIRE 3 0,31%36 INDRE 12 1,23%

TOTAL 977 100%Tableau2:Lieud’habitationdespatientsayantconsultéauxurgencessur977réponses

Tableau3:Motifdenonconsultationdumédecintraitant(sur355réponses)

Tableau4:Motifdenonconsultationdel’ophtalmologistetraitant(sur370réponses)

22

Concernantl’évaluationsubjectivedelagravité,lesniveaux2et3étaientlesplus

représentés.Enrevanche,aprèsanalysedudiagnosticmédical,lesniveaux1et3étaient

majoritaires (figure 6). 148 patients soit 14% des patients ont été convoqués pour un

contrôle.

Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre le niveau de

gravité ressenti par le patient et l’évaluation dumédecin (p=0,8) en tout confondu. En

revanchesiondifférencielesniveauxdegravitélespatientsde3et4,sous-estimaienten

réalité le niveaude gravité (p<0,05).A l’inverse, pour les gravitésdeniveau1 et 2, les

patientsavaienttendanceàsurestimerleniveaudegravité(p<0,05).

Figure 6: Niveau de gravité ressenti patient versus médecin sur l’ensemble des motifs deconsultations.

23

57 pathologies ont été diagnostiquées et classées en 4 niveaux de gravité (1

correspondantà l’absencedemenacedupronosticvisueletrelevantd’uneconsultation

programméeà4correspondantàunemenaceimmédiatedupronosticvisuelenl’absence

de prise en charge immédiate). Le tableau 5 illustre le classement des pathologies en

fonction du niveau de gravité médicale. Il existait statistiquement plus d’urgence de

niveau3et4chezlespatientsadressésparleurophtalmologistetraitant(p<0,05)que

parlemédecintraitant(Figure7).

Figure7:Niveaudegravitéenfonctiondel’orientationdupatient.★ :statistiquementsignificatif

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

ADRESSEPARMEDECINTRAITANT

ADRESSEPAROPHTALMO

VENUSPONTANEMENT

NIVEAU1

NIVEAU2

NIVEAU3

NIVEAU4

★

★

24

Niveau1 Niveau2 Niveau3 Niveau4

Lunettes28(2,7%)

Conjonctivite113(11%)

Corpsétranger122(11,9%)

Abcèsdecornée16(1,5%)

Sécheresse55(5,3%)

Chalazion72(7%)

Ulcèredecornée51(4,98%)

Décollementderétine15(1,4%)

Ptérygion8(0,7%)

Hémorragiesousconjonctivale30(2,9%)

Kératiteherpétique17(1,6%)

OcclusionArtèreCentraleRétinienne1(0,1%)

Capsulose8(0,7%)

Allergie1(0,1%)

Kératiteautre67(6,5%)

AVC/Dissectioncarotidienne2(0,2%)

Diabète1(0,1%)

Migraine12(1,1%)

Uvéite29(2,8%)

NévriteOptiqueIschémiqueAntérieureAigue(NOIAA)

1(0,1%)

Cataracte21(2,05%)

Coupd’arc2(0,2%)

Épisclérite11(1%)

DégénérescenceMaculaireLiéeàl’Age(DMLA)9(0,8%)

Examennormal88(9%)

NévriteOptiqueRétroBulbaire(NORB)2(0,2%)

Déchirurerétinienne6(0,6%)

Blépharite37(3,6%)

Sclérite11(1%)

CauseneurologiqueautrequeAVC14(1,3%)

Glaucome5(0,4%)

Pathologierétinienne15(1,46%)

Luxationimplant/Cristallin3(0,3%)

Avispostchirurgieenville

1(0,1%) Décollementpostérieurduvitré

72(7%)Kératitesouslentille

2(0,2%)

Rosacée1(0,1%)

Ciltrichiasique8(0,7%)

Plaiedeconjonctive/Paupière3(0,3%)

Pathologiedepaupière12(1,1%)

Kyste/Ulcèreconjonctival7(0,6%)

Glaucomenéovasculaire1(0,1%)

Basedow1(0,1%)

Strabismeaigu1(0,1%)

RebondInflammatoirepostchirurgiedelacataracte7(0,7%)

Contusionoculaire

18(1,7%)Œdèmepapillaire

3(0,9%

Hypertonieoculaire1(0,1%)

Cellulite/Dacryocystite2(0,2%

Œdèmedecornée3(0,2%)

Rejetdegreffe2(0,2%)

OcclusionVeineCentrale

Rétinienne(OVCR)5(0,5%)

Brûlureparbase1(0,1%)

Hémorragieintravitréenne6(0,6%)

PostopdedécollementdeRétine1(0,1%)

Extériorisationpointdecornée1(0,1%)

Plaiedeglobe1(0,1%)

Tableau5:Classementdesdiagnosticsenfonctiondes4niveauxdegravitéennombre(pourcentage).

25

266 des patients (26 %) ont consulté pour une urgence de niveau 1, avec des

diagnostics très variés, dont l’absencedepathologie (9%). 55patients (5,3%)avaient

unesécheresseoculaireet37(3,6%)uneblépharite.28patients(2,7%)ontconsultéen

urgencepourobtenirunenouvellecorrectionoptique.Leniveaudegravité2concernait

231patients(22%)dont113(11%)pourconjonctiviteet72(7%)pourchalazion.438

patients(43%)ontconsultépouruneurgencedegravité3dont122(11,9%)pourcorps

étranger cornéen, 72 (7 %) pour décollement postérieur du vitré et 67 (6,5 %) pour

kératite.Lesurgencesdeniveau4nereprésentaientque90patients(9%)dont16(1,5

%)abcèsdecornéeet15(1,4%)décollementsderétine(Tableau5)

Résultatdel’analyseunivariée(scoredegravité1-2versus3-4):

Les résultats de l’analyse univariée sont résumés dans le tableau 9. Plusieurs

variablesapparaissentsignificativementassociéesàunscoredegravitéélevé.Lavariable

laplussignificativeestlefaitquelepatientaitétéadresséparsonophtalmologiste.Les

autresvariablessont: lesexemasculin, lecaractèreunilatéralde l’atteinte, lanotionde

traumatisme, la brutalité de la symptomatologie, et l’orientation du patient par son

médecingénéraliste.

26

Tableau9:Analyseunivariéescoredegravité1-2versus3-4

Résultatdel’analysemultivariéeavecprocédurepasàpasdescendante: 750sujetstirésausortontétéinclusdanslegrouped’entraînementquiapermis

degénérerlemodèle.91sujetsontétéexclusenraisondevaleursmanquantessurles10

variablesexplicativesretenues.L’analysemultivariéepasàpasadoncétéréaliséesurun

effectifde659sujets.

Les résultats de l’analyse multivariée sont résumés dans le tableau 10. Sept

variables ont été retenues par cette analyse: l’orientation par l’ophtalmologiste,

l’antécédent d’uvéite, la présence d’un problème visuel ou de paupière, la durée des

symptômes, la latéralité et la notion de traumatisme. Toutes ces variables étaient

statistiquementsignificativesenanalysemultivariée.

Variables OddsRatio intervalledeconfiance95% phomme 0,90 0,84-0,97 0,01adresséparmédecintraitant 0,87 0,78-0,96 0,01adresséparophtalmologiste 1,50 1,25-1,83 <0,001antécédentchirurgical 1,11 0,83-1,50 0,45antécédentgreffe 1,25 0,76-2,04 0,36porteurdelentille 0,95 0,82-1,09 0,5antécédentd'uvéite 1,22 0,96-1,54 0,09monolatéralité 1,38 1,27-1,50 <0,001apparitionbrutale 1,14 1,06-1,23 <0,001problèmevisuel 1,00 0,93-1,08 0,84problèmeoculaire 0,93 0,84-1,03 0,207problèmepaupière 0,89 0,83-0,96 <0,001traumatisme 1,43 1,33-1,55 <0,001duréeinférieure3jours 1,25 1,18-1,33 2,79e-13duréeinférieureà15jours 1,34 1,23-1,46 8,47e-12

duréeinférieureà1mois 1,40 1,27-1,55 1,88e-11

27

Variables OddsRatio intervalledeconfiance padresséparophtalmologiste 1,58 1,32-1,89 <0,001

antécédentuvéite 1,30 1,05-1,59 0,01

problèmevisuel 1,07 0,99-1,15 5,00E-02

problèmedepaupière 0,89 0,83-0,95 1,00E-03

durée 1,13 1,08-1,19 <0,001

monolatéralité 1,26 1,16-1,36 <0,001

Traumatisme 1,37 1,27-1,48 <0,001

Tableau10:Résultatdel’analysemultivariée(score1-2versus3-4).

A partir des résultats de l’analysemultivariée, un score d’évaluation de gravité des

urgencesaétécréé.Lescoefficientspermettantd’attribuerunpoidsplusoumoinsimportant

àchaque itemretenuenanalysemultivariéeafindecalculer lescoreglobaldegravitésont

représentés dans le tableau 11. La valeur seuil ayant la meilleure sensibilité et spécificité

attribuéepar l’analysestatistiqueestde42.Lesautresvariablesn’ontpasété retenues.En

additionnantlesvaleursdechaqueitem,onobtientlescorefinald’urgence.

Le modèle final proposait donc 7 variables explicatives. Celui-ci a été testé sur le

groupe test comprenant 275 sujets. Aucun sujet ne possédait de valeur manquante

concernantles7variablesretenues.

L’applicationdecescoresurlegroupedetestapermisderetrouverunesensibilitéde

67,4%etunespécificitéde75,2%.Parailleurscetestpossédaitunevaleurprédictivepositive

Variables ScoreAdresséparl’ophtalmologiste 46Antécédentuvéite 26Problèmevisuel 7Problèmedepaupière -11Monolatéralité 23Traumatisme 31Délaide3à15jours 13Délaidequelquesheuresà3jours 26

Tableau11:scoredetriagedesurgences

SEUIL=42Score>42:urgence3-4Score<42:urgence1-2

28

de74,5%etunevaleurprédictivenégativede68,1%.LacourbeROCest représentéepar la

figure8avecuneairesouslacourbede0,77.

Exemple:unpatientseprésentantauxurgencesavecunantécédentd’uvéite(26),un

problèmevisuel(7)etmonolatéralité(23):scorede56->patientdegravité3-4.

FractiondeFauxPositifs(1-spécificité)

Fractiondevraispositifs(sensibilité)

Figure8:CourbeROCdutest.

29

DISCUSSION:

L’accèsauxsoinsrapidesestdevenuunenjeudansnotresociété.Lapopulationest

en constante augmentation tandis que le nombredemédecindiminue. L’ophtalmologie

faitpartiedesspécialitéspourlesquellesl’accessibilitérapideestdeplusenplusdifficile.

Il en résulte un afflux croissant de consultations aux urgences ophtalmologiques.

L’objectif de ce travail était de créer un outil facile et rapide d’utilisation afin de

hiérarchiserlesurgencesetdoncdefaciliteretaméliorerlapriseenchargedespatients.

Ainsi, à partir des questionnaires intégrant une multitude de symptômes, nous

avonspuétablirunscoredont lasensibilitéestde67,4%et laspécificitéde75,2%. Il

n’existe pas, à notre connaissance, de questionnaire de triage des urgences

ophtalmologiques rempli par le patient en France. Cependant, nous pouvons constater

uneaméliorationtrèssensibledelasensibilitéetdelaspécificitélorsquel’évaluationest

réaliséeparuneinfirmière.Ainsi,dansl’étudeRESCUE,l’infirmièred’accueildesurgences

établissaientunscored’urgencebasésurquatreparamètres:douleur,rougeur,baissede

lavue,plaieoculaire.Cescoreavaitunesensibilitéde90,7%etunespécificitéde97,2%.

Uneétudede2015réaliséeenArabieSaouditereprenantlesrésultatsdel’étudeRESCUE

mais en y ajoutant plus de symptômes et de signes cliniques a permis d’augmenter la

sensibilitédutestà98,7%maisavecunespécificitémoinsbonnede87%(9,10,11).

Ceci souligne l’importance d’un interrogatoire réalisé par un personnel médical

qualifié, le patient ne pouvant juger la gravité de ses symptômes qui relèvent de très

nombreuxcritèressubjectifs,duvécudupatientetpeutêtredesonniveausocial.Ainsi,

lesrésultatsduquestionnairepouvaientêtrefausséslorsquelepatientnerépondaitpas

avecexactitudeauquestionnairepouvantexpliquerenpartiedesrésultatsdesensibilité

et spécificité plus faible. Un questionnaire amélioré avec un nombre plus limité de

paramètres et remplis non pas par le patientmais par une infirmière d’accueil formée

pourlesurgencesophtalmologiquespourraitaméliorerlafiabilitéduscoredetriagedes

urgences.

Concernant la gravité desmotifs de consultation, 52%des patients ont consulté

pourunmotifdeniveau3ou4.Pour les48%restantdegravité1-2unrendezvousen

30

urgencen’étaitpasjustifié.Lespatientssous-estimaientleurgravitépourlesniveaux3

et 4 et sur-estimaient leur gravité pour les niveaux 2. Une étude réalisée au service

d’ophtalmologie de l’Hôtel Dieu (Paris) en 2013 avait également retrouvé une sous

évaluation de la gravité de leur affection (20). Ainsi, certaines pathologies pourtant

bénignesontunvécuangoissantpourlepatient.C’estlecasparexempledel’hémorragie

sous conjonctivale parfaitement indolore mais très impressionnante pouvant faire

surestimer la gravité l’affection. De même, un chalazion très douloureux et pouvant

parfoisfairebeaucoupgonflerlapaupièrepourraêtrecotéengravité4parlepatient.A

l’inverse, une baisse visuelle indolore unilatérale n’inquiétera pas obligatoirement le

patientalorsqu’ilpourra s’agird’undécollementde rétineoud’uneocclusionveineuse

rétinienne.Leressentiétantpropreàchacun,ilestdonctrèsdifficiled’évaluerlagravité

del’urgenceensefiantaupatient.

Les urgences de niveau 4 ne représentent que 9% des patients, cependant ce

chiffreestsousestimé,cespatientsayantétéparfoisexaminésdirectementsansremplir

lequestionnaire,notammentceuxadressésparleurophtalmologiste.Ainsi,sil’onprend

l’exempledelaplaiedeglobe,uneseuleaétérecenséeparnotrequestionnairependant

cettepériode.Lepatient l’avaitestiméeenniveaud’urgence2enraisondel’absencede

douleuretdebaissevisuelleimportante.Durantlapériodedel’étude,troisautresplaies

du globeoculaireont étépris en chargedans le service en étant vudirectementpar le

médecindesurgences.

Ainsi, il existe quelques limites à notre étude. Le fait que le questionnaire ne

puisse être complété par tous les patients consultant aux urgences est une première

difficulté qui nous encourage dans l’idée que celui ci devrait être rempli par une

infirmièred’accueiletd’orientation.Lespersonnesillettrées,neparlantpaslefrançaisou

ayant une acuité visuelle basse ne permettant pas la lecture si celle ci n’est pas

accompagnéeétaientdans l’incapacitéderépondreauquestionnaire. Ilenestdemême

pour l’évaluation subjective du patient qui peut être biaisé comme déjà expliquée ci

dessus.Ladifficultédelectureduquestionnaire,bienquesimplifiéentermemédicaux,a

pu posé quelques problèmes de compréhension vis-à-vis du patient constituant

également un frein à sa mise en pratique. Enfin, nous n’avons recueilli que 1025

31

questionnairessur5mois.Si l’onestimequ’ilya1000urgencesparmois,nousn’avons

interrogé qu’un patient sur 5 tout en sachant que nous ne donnions le questionnaire

qu’aux heures ouvrables (de 8h à 18h00) et que certains jours, du fait de l’afflux, les

questionnairesn’ontpasétéremisauxpatientsparl’infirmièreoul’orthoptiste.Aussi,de

nombreux questionnaires insuffisamment complétés par le patient ou par oubli du

diagnosticfinaldumédecinontétéexclusayantpourconséquenceunpetitgroupetestde

275patientspourgénérernotrescoredesensibilitéetspécificité.

Notre étude a aussi permis une analyse épidémiologique de ces urgences en

ophtalmologie.

L’âge moyen des patients ayant consulté en urgence était de 50,8 ans,

significativement plus haut que l’ensemble des consultations d’urgences de 2015 (48,9

ans–p=0,008).L’âgemoyendespatientsconsultantauxurgencesophtalmologiquesest

variabled’unpaysàl’autremaisavecuneprédominanceaprès40ans(12,13,14).

Lespatientssontmajoritairementdeshommes(49%)(p=0,001)enconcordance

aveclapopulationayantconsultélesurgencesophtalmologiquesen2015dansleservice

oùleshommesétaientmajoritaires(52,8%).Cesdonnéessontcomparablesaveccellede

lalittérature,probablementliéàunplusgrandnombredetraumatismechezl’homme

notammentlescorpsétrangerscornéens,accidentsdetravailfréquentchezlespatients…

(1,2,15,16,17,18).(15

)(16)(2)(17)(1)(18).

La majorité des patients habitent dans la région d’Indre et Loire (89,6 %). On

constatenéanmoinsque6%despatientsvenaientduLoiretCher,1%delaSartheetde

l’Indre situé respectivement à environ 100 km et 70 km de Tours. La pénurie

d’ophtalmologistesdanscesrégionsobligelespatientsàsedéplacerdeplusenplusloin

de leur lieu d’habitation. Ainsi, en 2015, une convention entre le CHU de Tours et les

urgencesdeChâteaurouxestsignéeafinquenouspuissionsaccueillirlespatientsdecette

région très déficitaire en ophtalmologiste. Dans les autres Centres Hospitaliers de la

régionCentreValdeLoire(Orléans,Blois,Bourges),lesurgencesophtalmologiquessont

32

examinées aux urgences générales par un urgentiste avant qu’un avis soit demandé à

l’ophtalmologistepermettantainsidefaireunpremiertriageetdediminuerlenombrede

consultations. Ce mode de fonctionnement représente la majorité des CH et CHU de

France. Le CHU de Tours, fait office d’exception, en accueillant en première ligne les

urgences. Ce fait est sans conteste une des principales causes d’augmentation des

urgences: facilitéd’accès,moinsd’attenteparrapportauxurgencesgénérales.Ainsi,de

2012à2015,onconstateuneaugmentationde31%dunombred’urgence.Malgrétout,

de nombreux patients préfèrent venir directement dans notre centre hospitalier sans

consulter au préalable dans leur centre de référence bien plus proche de leur lieu

d’habitation.(15)(19)).

25,1% des patients (qui ont répondu) n’avaient pas d’ophtalmologiste traitant.

L’absence de suivi chez le spécialiste incite voire oblige le patient à venir consulter

directementauxurgences,structurepermettantunaccèsfacileausoins.Lamajoritédes

patients(83,2%)sontainsivenusconsulterspontanémentenurgencecequiadéjàété

constaté dans d’autres études portant sur les urgences ophtalmologiques (15, 19). Les

urgencesgénéralessontconfrontéesàcettemêmeproblématique:ellessontplébicitées

etjugéespratiques.Ainsi,parmilesprincipalesraisonspourserendreauxurgences,les

Françaiscitentd’abord«lagarantied’êtrehospitaliséenurgencesinécessaire»(76%),

puislecôté«pluspratiquecarlesexamenscomplémentairessontréalisésdesuite»(59

%). Ce choix intervient ensuite parce qu’ils ne savent «pas où trouver unmédecin de

gardelanuitet/ouleweek-end»(43%),enraisondu«besoind’avoirunautreavisque

celui dumédecin traitant» (28%), de l’absence de frais à avancer (24%), ou la non-

désignationdemédecintraitant(8%)(sondageréaliséparTNSSofrespourlaFédération

HospitalièredeFrance,2013).

59%despatientsadressésparleurmédecintraitantétaientclassésenniveaude

gravité 1-2 contre 8% (3 patients) par leur ophtalmologiste traitant. Ces 3 patients en

questionétaientliésàdeserreursd’orientationavecdespatientsquiaulieudeprendre

unrendezvousdansnotreservicepourunavisnonurgentsontvenusdirectementaux

urgences.Ainsi,lamajoritédespatientsadressésparleurmédecintraitantn’étaitpasdes

urgences immédiates.L’inquiétudedupatient faceàunproblèmeophtalmologiquepeut

inciter lemédecin traitant à adresser facilement le patient auxurgences. Ceci est peut-

33

être en rapport avec la singularité de l’examen ophtalmologique pour un médecin

généraliste. Ce point ne peut qu’encourager les échanges entre ophtalmologistes et

généralistesparlebiaisdeformationsoud’enseignementafindepromouvoirlapriseen

charge des pathologies ophtalmologiques courantes (conjonctivite, hémorragie sous

conjonctivale…).

La consultation en urgence pour les lunettes de 2,7 % apparaît très faible, par

rapportàlademande.Lespatientssontinformésdurefusdeprescriptiondelunettesen

urgence. Les accepter entraînerait une inflation de consultations qui ne relèvent pas a

prioridel’urgence.Ainsi,auCHU,desaffiches,réaliséesenconcertationaveclesmédecins

sontexposéesàlaconsultationetdanslehalld’entréedel’hôpital.En2008,ceproblème

national de prescription optique a amené le Ministère de la Santé à élargir les

compétences des opticiens, pour renouveler les lunettes sans ordonnance, si cette

ordonnance date de moins de 3 ans. Depuis le 17 octobre 2016, la validité de

l’ordonnanceestpasséede3ansà5ans,pourlespatientsde16à42ans.

4)(11)

34

CONCLUSION: Les urgences ophtalmologiques représentent une part importante de nos

consultations.Lapénuriecroissantedespécialistesincitelespatientsàvenirconsulteren

urgence.Lequestionnairequenousavonscrééavaitpourbutde trier lesurgencespar

niveaudegravitéafindepouvoirexaminerlespatientslesplusurgentsdanslesmeilleurs

délais. Lesrésultatsdenotreétudeontmontréunebonnesensibilitéetspécificitémais

endessousdesétudesdéjà réaliséesnepermettantpasde faireunbonclassementdes

urgences. Le patient n’est pas toujours à même d’apprécier la gravité de son état

suggérant que seul l’examen par l’ophtalmologiste permet de juger de la gravité du

patient.Laperspectived’unquestionnaireamélioréavecdesinformationscollectéespar

une tierce personne pourrait cependant être envisagé afin d’améliorer la spécificité de

notretestetpermettreunmeilleurtriagedesurgences.

35

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36

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37

ANNEXE

Annexe1:Questionnairedetriagedesurgencesophtalmologiques

1

2

38

GLOSSAIRE:BLEPHARITE:inflammationdurevêtementcutanédespaupières.CAPSULOSE: opacification secondaire de la capsule postérieur du cristallin après unechirurgiedelacataracte.CHALAZION: inflammationetenkystementd'uneouplusieursglandesdeMeibomiusauniveaudelapaupière.DACRYOCYSTITE:inflammationdusaclacrymalsecondaireàundysfonctionnementdesvoieslacrymalesdûàunesténose.DECOLLEMENT POSTERIEUR DU VITRE: liquéfaction et contraction du vitré quiprovoquentdesimpressionsde"filaments"ou"mouches"devantlesyeuxEPISCLERITE:inflammationdutissuenveloppantlasclérotique(sclère).PTERYGION: lésion bénigne de la conjonctive, membrane superficielle qui tapisse lasurfacedel'œil.SCLERITE:inflammationdelasclérotique,tuniqueexterneduglobeoculaire.UVEITE: inflammationd’unepartie oude la totalité de l’uvée. L’uvée est composéedel’iris,delachoroïdeetducorpsciliaire.

39

40

Vu, le Directeur de Thèse Vu, le Doyen

De la Faculté de Médecine de Tours

Tours, le

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SANTOSSoniaMoskalyk43 pages – 11 tableaux – 8 figures – 1 annexe Résumé : Introduction:Labaissedesophtalmologistesdans la régionCentreValdeLoireamènedeplusenplusdepatientsà sediriger vers les urgences de notre service d’ophtalmologie de Bretonneau de Tours. L’augmentationconstantedunombredeconsultationsd’urgencenousaamenésàélaborerunquestionnairedetriagedesurgencesparniveaudegravitéafind’apporterunemeilleurepriseenchargedespatients.MatérieletMéthode:Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique réalisée au sein du service de consultationsd’ophtalmologie du CHUBretonneaumenée pendant 2 périodes différentes, demai à juillet 2015 et denovembre 2015 à février 2016. Un questionnaire d’autoévaluation a été remis à tous les patients seprésentant aux urgences ophtalmologiques. Le médecin examinant le patient récupérait lors de laconsultationlequestionnaireetlecomplétaitparlediagnosticmédical.Lorsdel’analysedesrésultats,lesdifférentes pathologies ont été classées en quatre niveaux de gravité. Un score de triage permettant dediscriminer les patients «non urgents» des patients «urgents» a été réalisé à l’issue de l’analyse desréponsesauxquestionnairesetdesdiagnosticsmédicaux.Résultats:1025questionnairesontétéanalysés.57pathologiesontétédiagnostiquéesetclasséesenquatreniveauxde gravité (de 1: non grave et sans menace du pronostic visuel à 4: nécessitant une prise en chargeurgenteavecmenacedupronosticvisuel).Leniveaudegravité3était leplus fréquemmentretrouvé.Lescoredetriageélaboréavaitunesensibilitéde67,4%etunespécificitéde75,2%.Conclusion:Le questionnaire élaboré est un bon début pour un outil de triage des urgences. Cependant, uneaméliorationduquestionnaireetunrecueildesdonnéesréaliséparl’infirmièrepourraientêtreenvisagéafind’augmenterlasensibilitéetlaspécificitédutestetpermettreunmeilleurtriagedesurgences.Mots clés : questionnaire, triage, urgence, diagnostic, ophtalmologiste Jury : Président du Jury : Monsieur le Professeur PISELLA Directeur de thèse : Madame le Docteur LE LEZ Membres du Jury : Monsieur le Professeur LARIBI Membres du Jury : Madame le Professeur LEHR-DRYLEWICZ Membres du Jury : Monsieur le Docteur VANDERMEER