Tiefes chemisches Peeling mit Phenol –Renaissance eines Goldstandards?Deep Chemical Peeling with Phenole – Renaissance of a Gold Standard

Autoren T. Walker1, L. Wiest2, A. Boer3, C. Bayerl1

Institute 1 Klinik für Dermatologie und Allergologie, Dr. Horst Schmidt Kliniken, Wiesbaden2 Hautärztin, Residenzstraße 7, München3 Dermatologikum Hamburg

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1215077Online-Publikation: 28. 9. 2009Akt Dermatol 2010; 36:73–82 © Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0340-2541

KorrespondenzadresseDr. med. Torsten WalkerKlinik für Dermatolgieund AllergologieHSK, Wilhelm Fresenius KlinikStädtische Klinikum WiesbadenLehrkrankenhaus derUniversität MainzAukammallee 3965191 WiesbadenTorsten_Walker@gmx.de

Übersicht 73

Allgemeine Überlegungen!

Die Maßnahmen zur Hautverjüngung sind zahl-reich und aus dem Repertoire eines ästhetisch ar-beitenden Dermatologen nicht mehr wegzuden-ken. Die Anwendungen von Botulinumtoxin Aund Fillern sollte beherrscht werden. Sie habenin der kosmetischen Dermatologie ihren berech-tigten Stellenwert. Allerdings kann nicht jede Fal-te mit Augmentationsverfahren befriedigend ver-bessert werden. Neben der Faltenausbildung las-sen weitere „Komponenten“ unsere Haut alt er-scheinen. Zum einen kommt es zur Ausbildungoder Weitstellung von Gefäßen, das heißt vasku-läre Prozesse spielen eine Rolle. Aber auch fahlesHautkolorit und Grobporigkeit sind neben Pig-mentierungen Kennzeichen der alternden Haut.Die jugendlich wirkende Haut zeichnet sich ne-ben ihrer Faltenlosigkeit auch durch einen helle-ren und klaren Teint sowie durch Feinporigkeitaus. Die älter werdende Haut bekommt einenmehr gräulich-bräunlichen Farbton. Hier besitztdas chemische Peeling mit Phenol einen un-schlagbaren Vorteil gegenüber dem Face-lift, daes sowohl Hauttextur und Struktur, Pigmentie-

rungen und das Hautkolorit positiv beeinflusst.Dadurch tritt – auch wenn der Straffungseffektgeringer als beim Face-lift ist – ein nicht zu unter-schätzender Verjüngungseffekt mit der Anwen-dung eines einzigen Verfahrens ein.

Geschichte des chemischen Peels!

Die Ägypter der Antike badeten die Haut in Esels-milch zur Verbesserung der Elastizität, wie im Pa-pyrus Ebers vor 3500 Jahren beschrieben. Sicher-lich war das Wissen, dass der hautverjüngendeEffekt auf der α-Hydroxy-Milchsäure beruht, un-bekannt. 1882 entdeckte der deutsche Derma-tologe Unna die Wirkung von Resorchin, Salicyl-säure, Phenol und Trichloressigsäure an der Hautund beschrieb sie [1]. Der britische DermatologeMackee benutzte bereits 1903 Phenol-Lösung zurAknetherapie und publizierte seine Ergebnisse1952 [2]. Während des Ersten Weltkrieges wurdePhenol-Lösung von Dr. La Gassé zur Therapie vonPulvereinsprengungen im Gesichtsbereich mitguten kosmetischen Ergebnissen eingesetzt. Hier-bei wurde bereits ein Okklusivverband nach Ap-

Zusammenfassung!

Chemische Peelingverfahren zur Hautverjüngunghaben in der Geschichte der Medizin eine langeTradition. Bereits im Papyrus Ebers wurden vor3500 Jahren erste chemische Peels beschrieben.Das Phenol-Peeling wurde in den 40er-Jahrendes letzten Jahrhunderts von Laienoperateurenin den USA durchgeführt. Baker und Gordon mo-difizierten die Lösung und der wissenschaftlicheDurchbruch mit Anerkennung der Methode er-folgte in den 60er-Jahren. Seither ist es eine Stan-dardmethode der Hautverjüngung. Mit Einfüh-rung der Lasertechnologie wurde das Phenol-Peeling zurückgedrängt. Mit einiger Erfahrung

nach CO2-Laser skin resurfacing wurde allerdingsauch diese Methode wegen der Nebenwirkungenund der teils unbefriedigenden kosmetischen Er-gebnisse wieder verlassen. Einige neue Lasersys-teme sind zurzeit auf dem Markt, müssen sichaber erst bewähren und ihr Stellenwert wird sicherst in einigen Jahren zeigen. Das tiefe Peeling mitPhenol bietet sehr gute und verlässliche Ergebnis-se, die darüber hinaus lang anhaltend sind. Eshandelt sich hierbei aber um eine dermatologi-sche, invasive Maßnahme, die Erfahrung undeiner intensiven Patientenführung bedarf. Diekosmetischen Ergebnisse sind überzeugend undführen zu einer hohen Patientenzufriedenheit.

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plikation des Phenols angewendet. Seine Tochter Antoinette ver-wendete dieses Verfahren 1930 und 1940 in der Nähe von LosAngeles zur Faltenbehandlung. Diese Laienoperateure richtetendas „House of Renaissance“ ein, in dem u.a. auch Silikoninjektio-nen erfolgten. Eines dieser Häuser war dann auch in Florida be-heimatet. Das Ehepaar Adolph und Marthe Brown, er Mund-Kie-fer- und Gesichts-Chirurg und sie Dermatologin, führten in denspäten 50er- und frühen 60er-Jahren histologische Studien zumPhenol-Peel durch. Zu diesem Zeitpunkt waren unterschiedlichePhenol-Mischungen auf dem Markt, die neben Phenol u.a. Sali-cylsäure, Oliven- oder Sesamöl enthielten. Zu diesem Zeitpunkterfuhr der plastische Chirurg Dr. Thomas Baker in Miami, dass esin Los Angeles und auch in Miami eine „mysteriöse Lösung“ zurFaltenbehandlung gäbe. Laienoperateure arbeiteten bislangmehr oder weniger im Verborgenen und die genaue Zusammen-setzung der Lösung war geheim. In Zusammenarbeit mit demEhepaar Brown und Gordon wurden dann auf einem Kongressvon Baker ausgezeichnete fotografisch dokumentierte Ergebnissepräsentiert, die zur fachlichen Anerkennung der Baker-Gordon-Phenol-Peels führten [3,4]. In den 70er-Jahren war das ChemicalPeeling ein häufig durchgeführtes Verfahren zur Hautverjüngungund zahlreiche Ergebnisse und Studien wurden publiziert. Wei-tere Säuren wie Trichloressigsäure oder α-Hydroxysäuren(Fruchtsäuren) etablierten sich. Die Arbeit von Stegman in den80ern am Tiermodell und menschlichen Modell verglich die his-tologischen Effekte von Peeling und Dermabrasion und war weg-bereitend für die Durchführung des chemischen Peelings (Rezep-tur siehe unten) [5,6].

Allgemeine Klassifikation der chemischen Peels!

Je nach Art der verwendeten Substanz können unterschiedlicheEindringtiefen mit unterschiedlichen Ergebnissen erreicht wer-den. Dieses ist entscheidend für die Indikationsstellung(●" Tab. 1).

Oberflächiges PeelingHier haben sich die Fruchtsäuren (α-Hydroxysäuren), insbeson-dere die Glykolsäure durchgesetzt. Diese sind kommerziell er-hältlich und relativ einfach in der Handhabung. Meist könnendiese Peelings von fachlich geschultem Personal unter ärztlicherAufsicht durchgeführt werden. Indikationen sind Akne vulgaris,allerdings nicht als alleinige Therapieform, sondern am bestenin Kombination mit einer differenzierten Lokaltherapie. DesWei-teren kann eine Verbesserung der Hautstruktur und Textur er-reicht werden. Antikomedogene und antientzündliche Eigen-schaften besitzt die Fruchtsäure nicht, ihre Wirkweise beruhtauf einer pH-Verschiebung ins saure Milieu. Der Effekt derFruchtsäure ist limitiert; die Eindringtiefe rein epidermal, ca.

0,06mm. Durch Kombination mit Salicylsäure kann die Wirk-weise verstärkt werden. Zur Faltenbehandlung eignet sich dieFruchtsäure nicht. Indikation siehe●" Tab. 1. Weitere oberfläch-liche Peeling-Substanzen sind: Salicylsäure, Pyruvatsäure, Jess-nerʼsche Lösung und Trichloressigsäure bis zu einer Konzentra-tion von 30%. Aber auch Adapalen und Azelainsäure sind ober-flächlich schälende Substanzen.

Mitteltiefes PeelingHier ist die Eindringtiefe ca. 0,45mm bis in die papilläre Dermis.Dieses kann mit Trichloressigsäure in einer Konzentration von60% erreicht werden. Allerdings ist die Säure nicht kontrollier-bar, das Narbenrisiko hoch. Daher ist man dazu übergegangen,die Konzentration der Trichloressigsäure nicht höher als 35%igzu wählen und sie dafür zusätzlich mit anderen Säuren zu kom-binieren, um eine entsprechende Eindringtiefe zu erreichen, diebis in die papilläre Dermis reicht. Hierfür stehen unterschiedlicheKombinationsmöglichkeiten zur Verfügung.1. Nach Brody: CO2 und TCA 35%2. Nach Coleman: Glykolsäure und TCA 35%3. Nach Monheit: Jessnerʼsche Lösung und TCA 35%4. Nach Grimes: Salicylsäure 10% und TCA 35%5. NachWiest und Walker: Peel No. 2 deep (Fa. Dermasence,

Glykolsäure 50% und Salicylsäure 25%) und TCA 35%Die Wirksamkeit und Eindringtiefe konnte histologisch bis in diepapilläre Dermis nachgewiesen werden [7]. Indikation des mit-teltiefen TCA-Peels ist die moderate Faltentherapie und solareElastose. Die Behandlung perioraler Falten hat enttäuscht.

Tiefes chemisches PeelingZur Behandlung tiefer Falten, insbesonders perioraler Falten, lie-fert das Phenol-Peeling überzeugende Ergebnisse. Selbst tiefe Fal-ten verschwinden bzw. werden gemildert (●" Abb. 18). Ein sicht-barer Straffungseffekt tritt zusätzlich ein. Außerdem werdenHautstruktur und -textur wesentlich verbessert. Auch das fahleHautkolorit verschwindet. Die Eindringtiefe beträgt ca. 0,6mmund reicht bis in die retikuläre Dermis. Schon 1952 wurden amMeerschweinchen histologische Untersuchungen nach Phenol-Peels durchgeführt und kompakte Kollagenbündel wurden in pa-ralleler Anordnung in der oberen Dermis nachgewiesen [2]. DieseErgebnisse wurden 1960 durch Ayres bestätigt. Auch hier wur-den neue Kollagenfaserbündel subepidermal in paralleler Anord-nung nachgewiesen [8]. Weitere Untersuchungen konnten dieseErgebnisse bestätigen. Interessanterweise steigt die Schädigungder Haut mit Erhöhung der Konzentration des Phenols nicht an.100%-Phenol-Lösung zerstört die Dermis nur unwesentlich (his-tologisch bestätigt) mehr als 25%ige Lösung [9]. HistologischeUntersuchungen nach Phenol-Peeling wurden durchgeführt. Sohat Baker Biopsien von 22 Patienten gewonnen, die sich einemPhenol-Peel unterzogen haben. Hier war der Nachbeobachtungs-zeitraum bis 13 Jahre nach durchgeführtem Peeling. Er konntehistologisch eine verminderte solare Elastose sowie eine deutli-che Vermehrung elastischer Fasernetze nachweisen. Dies korre-liert mit dem lang anhaltenden klinischen Effekt des Phenol-Pee-lings [10]. Auch Kligman et al. gewannen Biopsien aus Phenol be-handelter Haut 1,5 bis 20 Jahre nach dem Peeling und konntendiese Ergebnisse bestätigen. Die Melanozyten werden nichtdurch ein Phenol-Peeling eliminiert und waren sogar vereinzeltvermehrt. Die Melaninsynthese war unvollständig, Melaningra-nula waren epidermal nachweisbar. Somit erklärt sich die Hypo-pigmentierung, eine Depigmentierung findet nach einem Phe-nol-Peel nicht statt [11]. Unsere klinischen Erfahrungen bestäti-

Tab. 1 Indikationen für chemisches Peeling.

oberflächiges Peeling(AHA, Salizylsäure,TCA 30%)

ergänzende Therapie bei Akne comedonica,papulo-pustulosa, Verhornungsstörungen,epidermale Pigmentläsionen, Hautalterung,Grobporigkeit

mitteltiefes Peeling(TCA 35–50%)

moderate Falten, Photoaging, Lentiginessolares, Hyperpigmentierungen, oberfläch-liche Narben

tiefes Peeling(Phenol)

tiefe Falten, ausgeprägte Aknenarben,ausgeprägtes Fotoaging

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gen das (siehe Text histologische Untersuchung). Die Haut wirdnach einem Phenol-Peeling heller und frischer (●" Abb. 1–3),eine Pigmentierung findet nach wie vor statt (●" Abb. 4, 5).

OkklusionIm Gegensatz zu einem Trichloressigsäure-Peeling sollte nachdem Auftragen der Phenol-Lösung eine Okklusion erfolgen. Die-ses kann entweder mit einer Vaseline-Creme oder besser abermit einem Tape-Verband erfolgen. Der Okklusionsverband er-höht die Penetration des Phenols und verbessert somit die klini-schen Ergebnisse. Dieses konnten Spira [9] und Stegman [5,6]histologisch nachweisen.

Durchführung des chemischen Peeling mit Phenol!

AllgemeinesChemisch handelt es sich bei Phenol um eine Karbolsäure, die1834 durch Ferdinand Runge entdeckt wurde. In der Konzentra-tion von 1% ist Phenol bakteriostatisch, über 1% sogar bakterizid.Phenol besitzt eine lokalanästhetische Wirkung. Gelöstes Phenolbesteht aus Phenol 88% in Wasser. Es ist fettlöslich und kanndurch Auftragen von Glycerin von der Haut entfernt werden. Phe-nol wird schnell perkutan aufgenommen. Daher müssen Phenol-Peelingmaßnahmen langsam durchgeführt werden, um die Re-sorption und die damit möglichen Nebenwirkungen gering zuhalten. 88%iges auf die Haut aufgetragenes Phenol führt zur so-fortigen Keratokoagulation und damit zum Stopp der Eindring-tiefe. Daher ist reines Phenol weniger effektiv. Die klassische Phe-nol-Formel ist die nach Baker-Gordon (●" Tab. 2). Hierbei liegt diePhenol-Konzentration bei ca. 50–55% und die Eindringtiefereicht bis in die retikuläre Dermis [12]. Verwendet man hingegenPhenol-Lösungen in einer Konzentration von 30% oder weniger,so ist der Effekt geringer. Wir verwenden diese nach Hetter mo-difizierten Lösungen zum Peeling des Halses mit o.a. Lösung(●" Tab. 2). Hexachlorophen wird als Oberflächenspannunghe-rabsetzendes Agens zugegeben, um ein gleichmäßigeres Peeling

Abb. 1 a Vorher. b 6 Monate post Baker-Gordon-Peel.

Abb. 2 a Vorher: Detailaufnahme. b 6 Monate post Baker-Gordon-Peel.

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zu ermöglichen. Das aus demNachtschattengewächs Croton tigli-um gewonnene Öl dient als epidermolytisches Vesikans, das dieWirkung des Phenols verstärkt und zu einer deutlichen Entzün-dung und zur Kollagenneogenese führt (siehe Abschnitt Rolle desCrotonöls). Die Lösung mischt sich nicht und muss permanentgerührt werden. Eine längere Lagerung ist nicht empfehlenswert.Eine ca. ein Jahr alte Lösung zeigte einen deutlichen Wirkverlustgemäß unserer Erfahrung. Wir verwenden seither nur frisch her-gestellte Baker-Gordon-Peel-Lösung.

TechnikDas chemische Peeling bedarf eines gewissen manuellen Geschi-ckes. Zunächst wird das Gesicht desinfiziert und gründlich mitAceton entfettet. Generell kann durch den Applikationsdruckund die Anzahl der Applikationen die Eindringtiefe variiert wer-den mit unterschiedlichen Konsequenzen. Im Gegensatz zur La-sertherapie, bei der technisch die Eindringtiefe festgelegt ist,kann diese beim Peel sehr schnell variieren. Als einzigen klini-schen Parameter zur Bestimmung der Eindringtiefe dient das sogenannte „frosting“. Es beschreibt die mehr oder weniger schnelleintretende Weißfärbung der Haut (siehe●" Abb. 6). Es handeltsich hier um eine Keratokoagulation, das heißt epidermales unddermales Eiweiß fällt aus. Dieses stoppt das weitere Eindringender Säure. Die Eindringtiefe des Phenol-Peels reicht bis in die re-tikuläre Dermis. Die Lösung wird unter permanentem Rührenlangsam und gleichmäßig auf die Haut mit einem Watteträgeraufgetragen. Das Frosting sollte weißlich-gräulich sein. Augen-brauen und das Lippenrot werden mitgepeelt. Auch die Augen-oberlider werden bis zum Tarsus behandelt (●" Abb. 7), allerdingsweniger kräftig. Mit einem Verlust von Haaren oder auch perma-nentem Make-up ist nicht zu rechnen. Starke Falten werden miteinem mit Watte umwickelten Zahnstocher nachgearbeitet. DiePerioralregion kann wegen der Dicke der Dermis kräftiger ge-peelt werden. Wichtig ist die Demarkationslinie zu versteckenund fließende Übergänge zu schaffen. Daher wird an der Stirnbis in den Haaransatz gepeelt, die Ohrläppchen werden mitbe-handelt und die Demarkationslinie ist im Kieferwinkel und un-terhalb des Kinnes. Im Anschluss an das Peel wird ein Okklusiv-

verband für 24 Stunden direkt auf die Haut aufgeklebt (●" Abb. 8).Das Brennen verstärkt sich hierunter nochmals für die Dauer vonca. 8–9 Stunden. Die Schmerzhaftigkeit des Phenol-Peelings er-fordert eine Sedo-Analgesie. Auchwegen der möglichen Arrhyth-mien ist die Anwesenheit eines Anästhesisten sinnvoll. In eige-

Abb. 3 Detail-aufnahme.a vorher, b 6 Monatepost Peel.

Abb. 4 Vor Phenol-Peel nach Baker-Gordon. b 2 Jahre post Peel mit gutemErgebnis und erhaltener Pigmentierung.

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nen Versuchen, haben wir auch Phenol-Peels ohne Anästhesienur mit einem Tranquilizer und Metamizol-Tropfen durchge-führt. Auch Kombinationspeeling-Behandlungen (Phenol in eini-gen Bereichen und TCA) können so durchgeführt werden. Das ge-samte Peeling dauert ca. 1 Stunde ohne die Vorbereitungszeit.Danach sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtetwerden. Eine systemische Antibiose ist nicht erforderlich. EineHerpesprophylaxe unumgänglich.Eine spezifische Vorbehandlung ist umstritten. In einem klini-schen Halbseitenversuch haben wir eine Gesichtshälfte mit einer

Tretinoin- und Hydrochinon-haltigen Creme einseitig vorbehan-deln lassen. An der vorbehandelten Seite war das Frosting gleich-mäßiger und erschien schneller, über die klinische Relevanz kannnoch keine Aussage getroffen werden. Unabdingbar ist ebenfallseine Vorbehandlung mit Botulinumtoxin A in hohen Dosierun-gen, um die Mimik ruhigzustellen. Es hat sich gezeigt, dass es zueinem wesentlich besseren Kollagenaufbau kommt (Wiest, nichtpubliziert, [13]). Durch die Ruhigstellung der muskulären Aktivi-tät während der Wundheilungsphase nach Phenol-Peeling kannsich nicht wieder das alte Faltenmuster ausbilden. Durch die Ru-higstellung der Muskulatur mit Botulinumtoxin A verändert sichdie Stoffwechsellage der Muskulatur, positive Effekte auf dieWundheilung wären denkbar. Wir applizieren Botulinumtoxin AzweiWochen vor der Durchführung des Phenol-Peelings, kürzere

Tab. 2 Rezeptur der Peel-Lösung.

Baker-Gordon-Formel modifizierte Lösung

für Dekolleté

Phenol USP 88% 3 ml Phenol 6,5746 g

destilliertesWasser

2ml gereinigtesWasser

13,6450 g

Flüssigseife 8 Tropfen Triclosanum 0,0009 g

Crotonöl 3 Tropfen Crotonöl LGG 0,0204 g

Abb. 5 Detail-aufnahme.

Abb. 6 Frost-Grad III.

Abb. 7 Auftragen der Peel-Lösung am Auge.

Abb. 8 Okklusiv-Verband unmittelbar post Peel.

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Abstände sind wegen der Diffusionsgefahr nach eigenen Beob-achtungen problematisch, weil es durch das massive Ödem desPhenol-Peels zu möglichen unerwünschten Nebenwirkungenkommen kann.

NachsorgeDie postoperative Nachsorge ist aufwendig und erfolgt stadien-gerecht (●" Abb. 9–11). Hier gibt es keine allgemein verbindli-chen Regeln. Nach 24 Stunden wird der Tapeverband abgenom-men, was in der Regel nicht schmerzhaft ist, da durch das Exsu-

dat der Verband fast von alleine „abschwimmt“. DieWundversor-gung besteht in täglichen Débridements und Anwendung vonfett-feuchten Verbänden. Zur Förderung der Wundheilung ver-wenden wir nach dem vorsichtigen mechanischen Entfernenvon Exsudat und Krusten mit einer Kompresse oder einer Pinzet-te ein hyaluronsäurehaltiges Serum. In der Regel fetten wir dannfür 2–3 Tage mit Fusidinsäure-haltiger Salbe und Vaseline imWechsel. Zwischendurch werden feuchte Kompressen aufgetra-gen. Vaseline wird gut toleriert, sollte aber wegen der verstärk-ten Milienbildung nicht länger als 10–14 Tage angewendet wer-den. Häufig tritt am 4. Tag ein Brennen und ein unangenehmesHautgefühl auf. Dann sollte auf andere Produkte in Cremeformausgewichen werden.Nach 2–3 Tagen ist die Schwellung rückläufig, nach 10 Tagensind die meisten Krusten abgeheilt und der Patient ist wieder ge-sellschaftsfähig. Die Rötung persistiert für ca. 2–4 Monate, kannaber in der Regel gut mit Make-up kaschiert werden. Die Thera-pie muss individuell und situationsgerecht erfolgen. Beschwer-lich für den Patienten ist das Spannungsgefühl, welches ca. 2Wo-chen anhält. Auch über eine länger persistierende verstärkteSchmerzempfindlichkeit einzelner Gesichtspartien, insbesonde-re der Temporalregion wird vermehrt berichtet. Das Débride-ment ist zeitintensiv. Der Patient wird über einen Zeitraum von8 Tagen täglich in die Praxis einbestellt. Eine erfahrene Kosmeti-kerin oder geschulte Arzthelferin kann das Débridement undauch Lymphdrainagen durchführen. Eine ärztliche Kontrolle zurfrühzeitigen Erkennung von möglichen Wundheilungsstörungenist jedoch unabdingbar.

Risiken und NebenwirkungenEs handelt sich beim Phenol-Peeling um einen größeren, invasi-ven und aufwendigen Eingriff, der intensive Patientenvorberei-tung und Aufklärung erfordert. Für den Patienten gestaltet sichdie lange Ausfallszeit von 2 Wochen oft problematisch, ist aberunumgänglich. Das Risiko einer Narbenbildung ist gering und

Abb. 9 Unmittelbar nach Abnahme des Tape-Verbandes.

Abb. 10 24 Stunden nach Abnahme des Verbandes.

Abb. 11 10 Tage post Peel.

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kann mit < 1% angegeben werden, hängt aber vom Behandler ab.Die Risiken der Sedo-Analgesie sind bekannt und eher als geringeinzustufen. Das Risiko der Arrhythmien kann durch das langsa-me Auftragen der Lösung deutlich gemindert werden. Nach neu-en Publikationen wird das Risiko auf 6,6% geschätzt. Allerdingssind alle kardialen Veränderungen dokumentiert worden, auchdie, die klinisch nicht relevant waren (1/3 der dokumentiertenFälle). Insgesamt wird die Kardiotoxizität nach Phenol-Peel als

gering angegeben. Diabetes, Hypertension und Depression gin-gen mit einem erhöhten Arrhythmierisiko einher [14].Die dem Phenol-Peel oft angelastete maskenhaft wirkende „Ala-basterhaut“ tritt nur nach mehrfach durchgeführten Peelingbe-handlungen mit Phenol auf. Einmaliges Phenol-Peeling führt zueiner deutlichen Hautauffrischung, der Teint bekommt, wie ein-gangs erwähnt, seine rosige und helle Nuance zurück(●" Abb. 12a,b). Auch Hauttyp III und IV nach Fitzpatrick kannbehandelt werden, allerdings kann es zu diskreten unregelmäßi-gen Pigmentverschiebungen kommen (●" Abb. 13a,b).

Histologische Veränderungen nach Phenol-Peel(●" Abb. 14–17)Die feingewebliche Untersuchung aktinisch geschädigter Hautvor Durchführung eines Phenol-Peels zeigt unter einer regelrechtstratifizierten Epidermis und einer weitgehend unauffälligen pa-pillären Dermis eine von aktinischer Elastose durchsetzte retiku-läre Dermis (●" Abb. 14a, 15a, 16a). Typischerweise ist die aktini-sche Elastose im oberen Drittel der retikulären Dermis am ausge-prägtesten, setzt sich aber bis in die tiefe retikuläre Dermis fort.Das Ausmaß der aktinischen Elastose ist abhängig von der Loka-lisation, so findet sich z.B. in der Haut derWangenregion deutlichmehr aktinische Elastose als am seitlichen Hals (●" Abb. 14d,15d).In 3 Monate nach Phenol-Peel entnommenen Gewebeproben istdie Epidermis regelrecht stratifiziert, zeigt jedoch ein abgeflach-tes Reteleistenrelief (●" Abb. 14b, 15b). Die papilläre Dermis istnicht abgrenzbar. In der retikulären Dermis finden sich horizon-tal parallel ausgerichtete kompakte Kollagenfasern durchsetztvon Fibroblasten (●" Abb. 15b). Das kollagene Bindegewebe die-ser superfiziellen narbigen Fibrose ersetzt weitgehend die aktini-sche Elastose im oberen Drittel der retikulären Dermis. In derElastika-Färbung ist der Verlust der aktinischen Elastose im obe-ren Drittel der retikulären Dermis sehr deutlich darstellbar(●" Abb. 16b). Zusätzlich finden sich schüttere lymphohistiozytä-re Infiltrate oberflächlich perivaskulär (●" Abb. 14b, 15b).

Abb. 12 Vor tiefem Phenol-Peel (ausgeprägte Lichtschädigung bei 48-jähriger Patientin). b 2 Jahre post Peel.

Abb. 13 Vor tiefemBaker-Gordon-Peel. bdiskrete Unregelmäßig-keit in der Pigmentie-rung 10 Monate postPeel.

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Sechs Monate nach Durchführung eines Phenol-Peels ist die su-perfizielle narbige Fibrose in der Dermis histologisch immernoch deutlich sichtbar, der Verlust der aktinischen Elastose kannweiterhin in der Elastika-Färbung herausgestellt werden(●" Abb. 14c, 15c, 16c). Allerdings ist die strukturelle Organisa-tion des neu gebildeten kollagenen Bindegewebes verbessert:Kollagenfasern sind nicht mehr horizontal parallel orientiert,sondern beginnen sich netzartig auszurichten, ähnlicher einernormalen, nicht aktinisch geschädigten retikulären Dermis(●" Abb. 15c). Die papilläre Dermis und das epidermale Reteleis-tenrelief beginnen sich zu rekonstituieren. Ein Entzündungszell-infiltrat findet sich nicht mehr, jedoch sind die dermalen Fibro-blasten weiterhin etwas vermehrt.

Neben den strukturellen Veränderungen in der retikulären Der-mis fällt infolge der Phenol-Behandlung auch eine geringe Erhö-hung der Melanozytendichte in der basalen Epidermis auf(●" Abb. 17a–d). Ähnlich der Situation in der Epidermis nahevon frischen Operationsnarben, kann in der Phenol-behandeltenHaut eine Zunahme der Anzahl der basalen Melanozyten festge-stellt werden (●" Abb. 17b), die auch bis zu 6 Monate nach Phe-nol-Behandlung noch anhält (●" Abb. 17d).Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die histologi-schen Veränderungen im Sinne einer superfiziellen Fibrose mitVerdrängung der vorbestehenden aktinischen Elastose einen kli-nisch deutlich sichtbaren Glättungseffekt („rejuvenation“) an derHaut erklären können.

Abb. 14 a–d Biopsien aus der Wangenregionvor Phenolpeel (a), 3 Monate nach Phenol-Peel (b),6 Monate nach Phenol-Peel (c) sowie unbehandelteHaut vom seitlichen Hals zeitgleich entnommen (d).Vor Phenol-Peel (a) sowie in der unbehandeltenHaut (d) zeigt sich eine aktinische Elastose insbe-sondere im oberen Drittel der retikulären Dermiswährend 3 Monate und 6 Monate nach Phenol-Peeleine deutliche narbige Fibrose im oberen Drittel derretikulären Dermis die aktinische Elastose ersetzthat. Hämatoxylin & Eosin × 100.

Abb. 15 a–d Biopsien aus der Wangenregionvor Phenolpeel (a), 3 Monate nach Phenol-Peel (b),6 Monate nach Phenol-Peel (c) sowie unbehandelteHaut vom seitlichen Hals zeitgleich entnommen (d).Vor Phenol-Peel (a) sowie in der unbehandeltenHaut (d) zeigt sich eine erhaltene papilläre Dermiswährend 3 Monate nach Phenol-Peel (b) die papil-läre Dermis nicht darstellbar ist, die epidermalenReteleisten sind verstrichen. Subepidermal findensich parallel horizontal ausgerichtete Kollagenfasernund etwas vermehrte Fibroblasten sowie perivasku-läre Entzündungszellinfiltrate. Sechs Monate nachPhenol-Peel ist die narbige Fibrose besser organi-siert mit retikulär verwobenen Kollagenfasern undohne Entzündungszellinfiltrate (c), die papilläreDermis ist flach rekonstituiert. Hämatoxylin & Eosin× 200.

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Renaissance?Die Vorteile des chemischen Peelings mit Phenol sind klar: DieVerbesserung des Hautbildes ist deutlich – bei geringem techni-schem Aufwand. In Halbseitenstudien konnte die Überlegenheitdes Phenol-Peeling gegenüber dem CO2-Laser nachgewiesenwerden [15,16]. Außerdem sind die Ergebnisse lang anhaltendund mehrere Zeichen der Hautalterung werden gleichzeitig the-rapiert. Die Studienlage zu Laser Skin Rejuvenation ist eherschlecht. Auch problematische Falten, wie die periorale Faltenbil-dung, können angegangen werden (●" Abb. 18a,b). Diese sindselbst einem Face-lift nicht zugänglich. Das Verfahren des Phe-nol-Peelings wird seit über 100 Jahren durchgeführt. Entspre-chende histologische Untersuchungen sind durchgeführt wordenund die Wirksamkeit konnte vielfach bestätigt werden[2,3,5,6,9–12,15,16]. Auch eigene histologische Untersuchun-gen haben die Wirksamkeit erneut bewiesen. Wir konnten in

Biopsien (●" Abb. 14–17) schon nach 6 Tagen die Kollagenneubil-dung nachweisen (Prof. Stolz, Hautklinik München Schwabing).Auch Verlaufsbiopsien konnten zwar die massive toxische Reak-tion nachweisen, andererseits aber auch den schnellen Heilungs-verlauf dokumentieren. Ein entscheidender weiterer Vorteil istdie Technologieunabhängigkeit des Verfahrens. Die Zusammen-setzung des Phenol-Peels ist seit 1962 unverändert geblieben.Die Verbrauchsmaterialien sind kostengünstig.Das Verfahren bietet somit entscheidende Vorteile: Sicher in derAnwendung, die Ergebnisse sind vorhersagbar, Non-Respondergibt es nicht. Dennoch ist der Informationsstand zum Phenol-Peeling gering. Die Substanzen sind preiswert und über die Apo-theke zu beziehen. Zum anderen sind die Substanzen negativBGA-monographiert, was die rechtliche Situation erschwert.Dies gilt aber auch für Botulinumtoxin, sobald man es nicht fürdie Glabella-Falte verwendet. Sicher liegt ein Teil der Zurückhal-

Abb. 17 a–d Biopsien aus der Wangenregionvor Phenolpeel (a), 3 Monate nach Phenol-Peel (b),6 Monate nach Phenol-Peel (d) sowie unbehandelteHaut vom seitlichen Hals zeitgleich entnommen (c).In der Melan A-Färbung zeigt sich nach Phenol-Peel(b und d) eine etwas erhöhte Melanozytenanzahl inder Basalzellreihe.

Abb. 16 a–d Biopsien aus der Wangenregionvor Phenolpeel (a), 3 Monate nach Phenol-Peel (b),6 Monate nach Phenol-Peel (c) sowie unbehandelteHaut vom seitlichen Hals zeitgleich entnommen (d).In der Elastikafärbung (× 100) stellt sich der Verlustder aktinischen Elastose im oberen Drittel der reti-kulären Dermis nach Phenol-Peel (c und d) deutlichdar.

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Walker T et al. Tiefes chemisches Peeling mit Phenol – Renaissance eines Goldstandards?… Akt Dermatol 2010; 36: 73–82

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tung in der bekanntlich starken Schwellung, der massiven Exsu-dation und Krustenbildung sowie der aufwendigen Nachsorgebegründet. Beim Phenol-Peel handelt es sich um ärztliche Kunstim ureigenen Sinn: eine gute Ausbildung, Übung, fundiertesWis-sen, ein bisschen Mut, manuelles Geschick , straffe aber dennocheinfühlsame Patientenführung, und vor allem Zeit … sind uner-lässlich für ein gutes Gelingen.

Abstract

Deep Chemical Peelingwith Phenole – Renaissance of aGold Standard!

Chemical peels have been well known for thousands of years. Inthe Papyrus Ebers the first chemical peels have been described.Deep chemical peels were performed by lay surgeons in the 40sin the US. First clinical investigations and observations were doneby Baker and Gordon in the early sixties and by that time chemi-cal peels with phenol weremedically accepted andwell known inplastic surgery and one of themost usedmethods for skin rejuve-

nation. With the development of new ablative laser systems theknowledge and experience of the deep peel got lost. As a matterof fact lasers are an important tool for skin rejuvenation, butsometimes overestimated and long-term effects of new systemsare not known or proven. Many laser systems are on the market,whereas the excellent results promised still have to be proven.Deep chemical peeling with Phenol gives long lasting and excel-lent results. Patient's satisfaction is extremely high related to thecosmetic outcomes.

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Abb. 18 65-jährigePatientin vor Baker-Gor-don-Peel. b 2,5 Jahrepost Peel.

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Walker T et al. Tiefes chemisches Peeling mit Phenol – Renaissance eines Goldstandards?… Akt Dermatol 2010; 36: 73–82

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