Tight Blood Glucose Control Is Renoprotective in Critically Ill

patients

Miet Schetz et alJ Am Soc Nephrology 2008

Noémie AUDRENDESAR Grenoble

Introduction

• 2 grandes études ont montré un effet bénéfique du contrôle strict de la glycémie chez les patients de réanimation: diminution de la mortalité et de la morbidité (notamment fonction

rénale)

» Van den BergheG, intensive insulin therapy in the critically ill patients, new England J. of medecine

» Van den Berghe G, intensive insulin therapy in the medical ICU , New England J. of medecine

• Les résultats de ces études ont été rassemblés pour étudier plus spécifiquement la fonction rénale de ces patients

Materiel et méthodes

• Population:• Adultes entrant en réanimation chirurgicale du

2/01/2000 au 18/02/2001, sous ventilation mécanique (exclusion: patients participant à une autre étude ou

moribonds):1548 patients• Adultes entrant en réanimation médicale,

necessitant à priori plus de 3 jours de réa (exclusion:

patients chirurgicaux, nutrition orale):1200 patients• Exclusion de 41 patients avec Insuffisance rénale

terminale

Randomisation

Traitement intensif: insulinothérapie débutée des que gly>1,1g/l (objectif: 0,80<gly<1,15)

• Traitement réalisé par perfusion d’insuline en continu (Actrapid)• Randomisation correcte sur différents criteres

Traitement conventionnel: début d’ insulinothérapie ssi

gly>2,15g/l (objectif: 1,8<gly<2)

Classification défaillance rénale

•Dans les 2 études de départ la défaillance rénale nouvellement acquise était définie par un taux de creat x 2 (soit la combinaison de R-i et R-F)•Oligurie définie par diurése quotidienne <400 ml•L’EER est décidée par les medecins ayant en charge le patient•Classification modifiee pour l’étude: taux de base = taux à l’entrée

Résultats

• 20% de l’ensemble des patients ont developpé une défaillance rénale.

• Augmentation de tous les évenements renaux chez patients med/chir

résultats• Effet protecteur de l’insulinothérapie

intensive uniquement pour l’incidence de mR-IF

• Pas d’effet sur l’oligurie et l’EER (sauf patients chirurgicaux)

Résultats

• Patients médicaux sont plus graves

• Apres exclusion de 101 patients necessitant une EER dans les 48 1eres heures le traitement intensif diminue significativement le taux d’EER

Résultats

• La normoglycémie semble être protectrice sur la fonction rénale

Résultats

• Les besoins en insuline sont plus importants chez les patients qui développent une défailllance rénale

Analyse des mécanismes• Les lipides

• Le traitement intensif augmente le taux de LDL et HDL cholestérol mais diminue les trigly

• Une regression logistique montre que un taux elevé de LDL est associé a un effet renoprotecteur

Analyse des mécanismes• Marqueurs activation endothéliale• Le traitement intensif semble diminuer le

taux de ICAM et de Eselectin• Les patients mR-IF ont un taux de ICAM et

eselectin plus haut• Protoxyde d’Azote• IIT diminue significativement le taux de

NO• Les patients avec mR-IF ont un taux elevé

de NO

Analyse des mécanismes

Discussion

• Cette seconde analyse montre que la normoglycemie a un effet protecteur rénal

• Elle ne diminue pas le nombre d’EER et d’oligurie

• L’effet semble plus important pour les patients chirurgicaux

Discussion

• Taux de creat de base = taux à l’entrée

• IIT est un ttmt préventif: ne permet pas de traiter une IR préexistante (explique le meilleur rendement en chirurgie)

• Apres exclusion des patients requerant une EER dans les 48 premieres heures l’IIT diminue significativement le taux d’EER

Discussion

• Hyperglycémie induit une diminution des défenses immunitaires l’IIT protegerait du sepsis

• Pas d’effet protecteur direct de l’insuline (études animales)

• Effet protecteur possible sur le métabolisme lipidique

• Role protecteur sur l’endothelium• L’hyperglycemie entraine une augmentation

du NO, NO associé avec insuffisance renale

Conclusion

• Analyse secondaire d’une étude précédente (memes critiques).

• Précise l’effet de l’insulinothérapie intensive sur la fonction rénale et recherche d’un mécanisme explicatif

• Necessité d’un temps d’hospit long pour voir un effet positif

• Moins d’effet sur les patients les plus graves