Syndrome compartimental Syndrome compartimental abdominalabdominalSyndrome compartimental Syndrome compartimental abdominalabdominal

Alina Cividjian Stoian DESAR Lyon, DESC Rea med

janvier 2010 Lyon

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) e-mail: info@wsacs.orgWebsite: http://www.wsacs.org

IntroductionIntroductionSyndrome compartemental abdominal Syndrome compartemental abdominal (SCAb)(SCAb)

Conséquences de l’hyperpression abdominale connues de longue date

Wendt E.. Arch Physiologische Heilkunde. 1876;57:525-7

Bradley S, Bradley G. J Clin Invest. 1947;26:1010-22

Description SCAb: chirurgie pédiatrique Gross R Surgery 1984

Chez l’adulte: Chirurgie aorte abdominale et traumatologie (damage control) +++

« hypothèse intestinale »:hypothèse intestinale »: participation dans le participation dans le SDMVSDMV

Facteur de risque supplémentaire de morbi mortalité

Malbrain CCM 2005

Pratiques très différentes selon les services de Réa

Avant 2006: absence de consensus pour définition, méthodes de mesure, diagnostic et traitement….

« syndrome negligé »….

IntroductionIntroductionSyndrome compartimental abdominal Syndrome compartimental abdominal (SCAb)(SCAb)

1,3% réanimateurs ne connaissent pas le SCAb1,3% réanimateurs ne connaissent pas le SCAbMalbrain CCM 2006, enquettes ESICM , SCCMMalbrain CCM 2006, enquettes ESICM , SCCM

Kimball EJ et all Survey of intensive care physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Crit Care Med 2006

Yelon JA, Ivatury RR, Wolfe I, et al. Surveyed opinion of burns surgeons on the abdominal compartment syndrome.In: Annual Meeting of the American Burn Association. Chicago, IL: American Burns Association; 2002.

Ravishankar N, Hunter J. Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United Kingdom: a national postal questionnaire study. Br J Anesth 2005

EpidémiologieEpidémiologie

Hyper pression intra abdominale: 18%-81% selon: le seuil retenu et définition du type de pathologie initiale

(médicale/chirurgicale)

SCAb: 20 % en période post opératoire de chirurgie abdominale ( PIA > 20 mm Hg et insuffisance rénale )

Meldrum et al. Am J Surg 1997,

Ertel et al. CCM 2000

SCAb: 4,2% à l’admissionMalbrain CCM 2005

World Society of the Compartmental Abdominal World Society of the Compartmental Abdominal SyndromSyndrom

groupe international d’expertsrecommandations réactualisées

Beaucoup avancées depuis 15 ans

“The WSACS was founded to promote education and research on IAH and ACS”

“The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) has created evidence-based medicine recommendations for the management of patients with IAH/ACS

DéfinitionsDéfinitionsWSACS 2007WSACS 2007

Pression intra abdominale (PIA) = pression au sein de la cavité abdominale, égale en tout pointégale en tout point

Pression de perfusion abdominale (PPA)= PAM – PIA, meilleur indicateur pour perfusion d’organe et prédicteur de survie

Cheatham J Trauma 2000

Pression tubulaire proximale (PTP) = MAP -2 x IAP

Gradient de filtration (FG) = pression de filtration glomérulaire (PFG) �- PTP

Oligurie : premier signe de PIA élevéeSugrue M, Arch Surg 1999

PhysiologiePhysiologie

PIA normale: 0-5 mmHg chez l’adulte sainVariations physiologiques: respiration ( PIA à l’inspiration) vomissement, défécation exercice physiqueHIA chronique « physiologique »:

grossesse, obésité morbide (RGO, troubles sphinctériennes)

Une valeur: doit être interprétée dans un Une valeur: doit être interprétée dans un contextecontexte

Pneumopéritoine chirurgical (cœlioscopie)= modèle HIA transitoire sans conséquences

PIAPIA

Influencée par: Volume des viscères intra abdominaux Pathologie intra abdominale (ascite, tumeur,

sang) Limitation de l’expansion pariétale: brulures,

cicatrices, œdème de paroiEn réa: PIA 5-7 mmHg en moyenne

Malbrain ML, ICM 2006

Hyperpression intra abdominale (HIA) Hyperpression intra abdominale (HIA) = IAP >12 mmHg de façon répétée = IAP >12 mmHg de façon répétée et/ ou permanenteet/ ou permanente

Malbrain ML, ICM 2006

Syndrome compartimental Syndrome compartimental abdominal (abdominal (ACS) ACS)

HIA incontrôlée, rapide et permanente > 20mmHg

( ± PPA < 60 mmHg )

+

retentissement systémique : nouvelle défaillance d’organe (ne relevant pas d’un

autre processus) acidose métabolique, oligurie, élévation pression

ventilation, hypoxémie réfractaire, HTICPhénomène on-off?

Malbrain ML, ICM 2006

Variations nycthéméralesVariations nycthéméralestemps passé à PIA > 12 mmHg:temps passé à PIA > 12 mmHg: seuil pathologique? seuil pathologique?

Malbrain ML, ICM 2006

Variation respiratoires sous ventilation Variation respiratoires sous ventilation mécaniquemécanique

G Plantefeve MAPAR 2003

ClassificationClassification

ACS primaire (abdominal):

pathologie initiale intra abdominale ou trauma

patients « chirurgicaux »

ACS secondaire

(extra abdominal): pathologie extra abdominale

sepsis, brulure etc patients « médicaux »

ACS récurent (tertiaire): récidivant après le traitement initial, « a second hit phenomenum », « a second hit phenomenum », « open abdomen compartment syndrome »

ACS mixte: pathologie combinée abdo et extraabdominale

EtiologiesEtiologies G Plantefeve,MAPAR 2003

Facteurs de risque de SCAbFacteurs de risque de SCAbCheatham ML , Malbrain ML ICM 2007Cheatham ML , Malbrain ML ICM 2007

VNI et HIAVNI et HIA

Facteurs de risque indépendants pour HIAFacteurs de risque indépendants pour HIA

Chirurgie abdominale Iléus: effet mécanique direct

Défaillance hépatique: ascite, coagulopathie

Remplissage massif: cercle vicieux, séquestration liquide

Apparition HIA pendant le séjour en Réa = FDR de mortalité Chez le transplanté hépatique: HIA > 25 mmHg = FDR

indépendant de SDMV et mortalité

Malbrain ML, CCM 2005

Conséquences physiopathologiquesConséquences physiopathologiques

““Perfusion of the organs in any body cavity or compartment Perfusion of the organs in any body cavity or compartment can be compromised when intracompartmental pressure can be compromised when intracompartmental pressure exceeds pressure in the capillariesexceeds pressure in the capillaries  »»

J Balogh World J Surg 2009J Balogh World J Surg 2009

Extra abdominalesExtra abdominales

Intraabdominales

Saggi BH J Trauma 1998

ConséquencesConséquences

ReinDFG, volémie efficace, compression parenchyme et uretèresInsuffisance rénale

Foie flux artère hépatique et Vporte, cytolyse, activité cyt P 450,, circulation colaterale,modific metabolisme glucide et lactate

Digestif perfusion, ischémie muqueuse, nécrose, translocation, SDMV

Poumonrefoulement diaphragmatique,CPT, compliance système respi, VT, travail respiratoire, P ins en VM, hypoxémie, hypercapnie

Conséquences Conséquences

Rénales: oligurie premier signe SCA Foie: cytolyse, activité cyt P 450, donc réadapter

traitement, flux artère hépatique et VP, circulation collatérale, modification du métabolisme des glucides et du lactate

Digestives: perfusion, ischémie muqueuse, nécrose, translocation SDMV

Cérébrales: HTIC même en absence de trauma crânien

« pseudotumor cerebri »:HTIC idiopathique chez « pseudotumor cerebri »:HTIC idiopathique chez l’obese morbidel’obese morbide

La paroi abdominale elle-même est impliquée et subit des phénomènes ischémiques et une infiltration œdémateuse murale qui altèrent progressivement la compliance pariétale abdominale

Conséquences CardiovasculairesConséquences Cardiovasculaires DC par precharge ( retour veineux), compliance

myocarde, dysfonction VD PIA Poesophag, faussement PVC et PAPO, par

transmission de la PIA vers thorax (index de transmission = 50%)

PVC transmurale estimée= PVC –PIA/2= PVC – Poesop PVC corrigée en VS = PVC fin expi –Delta PIA pendant expiration

active

Leatherman J ICM 2007•Variations respiratoires du volume d’ejection Variations respiratoires du volume d’ejection PPV, SPV, SVV PIA le seuil en normo volémie et hypovolemie

•Les indices volumétriques (droits et/ou gauche) :Les indices volumétriques (droits et/ou gauche) :GEDV, LVEDA valeur prédictive acceptable, mieux que PVC/PAPO

Kitano J Appl Physiol 1999

Conséquences pulmonairesConséquences pulmonaires

Refoulement diaphragmatique,CPT, compliance système respi, VT, travail respiratoire, P ins sous ventilation mécanique, hypoxémie, hypercapnie

SDRA: HIA et PAPO > 18 mmHg HTAP: par pression thoracique et compression

directe vasculaire, défaillance VD Risque d’oedeme pulmonaire Position décubitus ventral: augmente la PIA Le réglage de la Pplat et de la PEP devrait tenir

compte de la valeur de PIA : best-PEP = PIA Pplat réelle = Pplat respirateur—PIA/2 Index de transmission = 50%

De Keulenaer BL. ICM 2003

Zones abdominales et pression oreillette droite Zones abdominales et pression oreillette droite (POD)(POD) Takata M, Takata M, J Appl Physiol 1990;69:1961—72J Appl Physiol 1990;69:1961—72

La VCI traverse deux territoires : territoire vasculaire d’amont (extra-abdominal) territoire vasculaire d’aval (intra abdominal)

Zone vasculaire abdominale de type III Zone vasculaire abdominale de type III POD > PIA la VCI est constamment ouverte PIA favorise le remplissage VCI(RVCI) et donc du

cœur

Zone vasculaire abdominale de type II, voire IZone vasculaire abdominale de type II, voire I

POD < PIA le remplissage vasculaire ne dépend plus de gradient

de pression VCI- OD mais du gradient de pression VCI – compartiment abdominal

par régime pression-débit particulier appelé « résistance de Starling »(concept de vascular waterfall)

résistances veineuses dans le territoire vasculaire d’amont et du RVCI (collapsus partiel de la VCI en regard du diaphragme thoracique)

Zones abdominales et pression oreillette droite Zones abdominales et pression oreillette droite (POD)(POD) Takata M, Takata M, J Appl Physiol 1990;69:1961—72J Appl Physiol 1990;69:1961—72

Implications cliniques?

Mortalité SCAbMortalité SCAb

Nécessité de diagnostic précoce ++

Patients avec HIA : 38,8% décèsSCAb: pronostic redoutable sans traitement,

mortalité 80%-100 %Meldrum D Am J Surg 1997

Traitement médical : mortalité 50% Meldrum ML CCM 2005

Evolution ultime du SCA défaillance multi viscérale

Si décompression précoce : mortalité 28 à 67 %Mc Nellis J Arch Surg 2002

Malbrain ML CCM 2005Malbrain ML CCM 2005

PronosticPronostic Pronostic: HIA à l’admission:

n’est pas un FDR indépendant de mortalité, mais prédit la défaillance d’organe (patients avec SOFA élevé)

HIA au décours du séjour Réa = FDR indépendant de mortalité

si PIA > 15mm Hg vs PIA <15mm Hg, p=0,0006

Diagnostic SCAbDiagnostic SCAb

Tableau clinique

Screening des facteurs de risque

Mesure PIA

Tableau cliniqueTableau clinique

Découle des mécanismes physiopathologiquesDécoule des mécanismes physiopathologiques oligurie (10%) acidose métabolique distension abdominale défaillance hémodynamique (50%): hypoTA et respiratoire (70%): augmentation Paw + autre défaillance d’organe

Saggi BH, ACS, J Trauma 1998;45:597

Malbrain Intensive Care Med 2006

Signes cliniques peu spécifiques, peu sensibles, confondants avec d’autres pathologies concomitantes

Screening des facteurs de Screening des facteurs de risquerisque WSACS ICM 2007WSACS ICM 2007Recherche des facteurs de risque chez tous

les patients de Réa: (grade 1B) à l’admission en cas d’apparition d’un nouvelle défaillanceSi ≥ 2 facteurs de risque: mesure de la

valeur de base de la PIA (grade 1B)Examen clinique peu sensible et spécifique…

Si HIA monitorage rapproché de la PIA (grade 1C): toutes les 4 à 6 heures, pas de consensus

Mesure PIA par technique de référence ou une autre technique maitrisée (grade 2C)

Diagnostic – algorithme WSACS 2007Diagnostic – algorithme WSACS 2007

MESURE PIAMESURE PIA

MesureMesure

Abdominal Compartment Syndrome.Saggi, Bob; Sugerman, Harvey; Ivatury, Rao; Bloomfield, GeoffreyJournal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 45(3):597-609, September 1998.

Pression intra vésicale corrélée à la PIA

Mesure PIAMesure PIA Examen clinique peu sensible (40-61%) et peu

spécifique pour apprécier une HIA/SCAbSugrue M, World J Surg 2002

Distension abdominale et périmètre abdominal :peu corrélées à la valeur PIA

Référence = la mesure de la pression intra vésicale

Saggi BH, J Trauma 1998,45:597

Malbrain ML ICM 2004

Recommandations mesure PIV - via sonde FoleyRecommandations mesure PIV - via sonde FoleyWSACS ICM 2006WSACS ICM 2006

La mesure de la PIV est rapide, facile, sure, peu couteuse exprimée en mmHg, en fin d’expiration, position supine

stricte niveau zéro: ligne medio axillaire instillation de 25 mL sérum salé (1 mL/kg pour les

enfants >20kg), à température corporelle mesure après 30-60 secondes après instillation

(permettre relaxation du détrousseur) absence de contraction active des muscles abdos

Mesure discontinue

Contre-indications PIV vessie non compliante ou

absente, traumatisme vésical ou

pelvien, vessie neurologique, chirurgie prostatique, chirurgie urologique basse

avec adhérences pelviennes

vessie radique, hématome pelvien

important air dans circuit

Inconvénients risque infectieux, artefacts inhérents au

matériel /procédure de mesure erreurs d’interprétation (calibration, trapping gazeux, résonnance/ distorsion/ amortissement du signal, malposition du patient)

interférences avec les relevés de diurèse horaire;

le coût du montage initial et le temps consacré à chaque mesure

Recommandations mesure Recommandations mesure PIVPIV

Mesure PIVMesure PIV Première description Kron IL Ann Surg 1984

Recommandations mesure PIVRecommandations mesure PIVWSACS ICM 2006WSACS ICM 2006

Manométrie vésicaleManométrie vésicaleméthode alternative pour mesure rapide et reproductible de méthode alternative pour mesure rapide et reproductible de la PIAla PIA

Mesure discontinue

ne requiert aucun matériel spécifique PIAPIA (en cmH2O)= hh (en cm, la hauteur de la colonne

d’urine dans la sonde urinaire),conversion en mmHg h mesurée verticalement à partir de la ligne

médioaxillaire après remplissage de la vessie (clampage de

la sonde urinaire ou après instillation 50 ml de sérum physiologique) technique facile, précise, reproductible, rapide, peu

coûteuse, dépourvue de risque infectieux, de manipulations intempestives et d’artefacts liés au matériel.

Lee SL, J Trauma 2002 dispositifs commercialisés : FoleymanometerTM,

(Holtech-medical, Copenhague, Denmark) validation nécessaire

Manométrie vésicaleManométrie vésicaleméthode alternative pour mesure rapide et reproductible de méthode alternative pour mesure rapide et reproductible de la PIAla PIA

Mesure discontinue

Mesure continue en « milieu liquidien fermé »

sonde de Foley à trois lumières : monitorage de la PIA continue, après injection dans la vessie de 50 ml de sérum physiologique

Avantages : limite les manipulations de matériel peu consommatrice de temps une fois le calibrage effectué analyse des variations de PIA dans le temps

! surestimation les valeurs de PIA mesurées si altération de la compliance vésicale!

Balogh Z AM J Surg 2004

Mesure continue

Mesure continue en « milieux gazeux fermé »Mesure continue en « milieux gazeux fermé »pression intra gastriquepression intra gastrique

SNG avec ballonnet intraluminal, connecté à un robinet simple relié à une seringue et un transducteur de pression

mesure de PIA : en fin d’expiration, après injection 3 ml d’air dans le ballonnet

la position du transducteur de pression n’a pas d’incidence sur les valeurs mesurées, le « zéro de pression » réalisé en regard de la pression atmosphérique

Inconvénients :erreurs de mesure présence d’un contenu intra gastrique (gaz, nutrition entérale) motilité gastrique problème technique lié au ballonnet (malposition, dégonflage) risques de surinfection nasosinusienne

Schachtrupp A CCM 2006

Mesure continue

Autres techniques de mesure PIA Autres techniques de mesure PIA

Mesure directe PIAMesure directe PIA pendant cœlioscopie À travers des drains ou redons par introduction de

micro transducteurs de pression Par ponction abdominale au lit Pression intrarectale et intrautérine Pression intrarectale et intrautérine : non validées application en pratique clinique fastidieuse et mal

acceptée par le personnel soignant Pression VCI Pression VCI : fortement corrélé à PIAfortement corrélé à PIA aucune méthode validée pour mesurer avec fiabilité

la PIA via la pression dans la VCILee SL, J Trauma 2002

Chez quels patients monitorer la PIA?Chez quels patients monitorer la PIA?

SCAb :Postchirurgie abdominale lourde, urgence : 10%-40%Traumatismes: 10-41%Pancréatite aigue: 10%Brulures graves 40%-70%Après « damage control surgery » :40%Chirurgie aortique

Pourquoi monitorer PIAPourquoi monitorer PIA

Pathologie fréquente, multiples facteurs de risque impact sur morbi mortalité: HIA = FDR independant de

mortalité méthode mesure simple, diagnostic précoce possible Interférence avec pressions thorax, index

hémodynamiques et la pression intracrânienne: modification seuils

traitement possible, si précoce: amélioration survieCheatham M, Acta Clin Belg 2007

TraitementTraitement

Avant consensus 2006-2007Avant consensus 2006-2007

Burch J, Burch J, Surg Clin North Am 1996Surg Clin North Am 1996

Une seule étude utilisant cette classificationPas de corrélation des valeurs PIA avec la

survenue d’une défaillance d ’organePas de conduite thérapeutique validéeUnité de mesure différente (cm H20) et non

pas des mmHg

Avant consensus 2006-2007Avant consensus 2006-2007

Burch J, Burch J, Surg Clin North Am 1996Surg Clin North Am 1996

Mais…

RecommandationRecommandationss WSACSWSACS 20072007

RecommandationRecommandationss WSACSWSACS 20072007

Monitorage PIA si facteur de risque Préservation hémodynamique et réanimation

générale optimale Traitement médical maximal de la PIA Décompression chirurgicale pour SCA

réfractaire

Principes Principes actuelsactuels générales de générales de basebase

“Given the wide variety of patients that may develop IAH/ACS, no one management strategy can be uniformly applied to all patients”

Traitement médicalTraitement médicalTraitement médicalTraitement médical

RecommandationRecommandationss WSACSWSACS 20072007

• La douleur, l’agitation, les asynchronismes ventilatoires peuvent augmenter le tonus des muscles abdominaux

• Donc PIA• Sédation analgésie: peut réduire le tonus musculaire

et indirectement PIA• Fentanyl : Augmente tonus musculaire

Drummond GB, BJA 2002• mais pas de consensus

“While such therapy would appear prudent, no prospective trials have been performed evaluating the benefits and risks of sedation and analgesia in IAH/ACS”

WSACSWSACS 20072007

Curarisation: grade 2C

de courte durée en cas de SCAb modéré, en association avec d’autre techniques de baisse PIA

pas pour SCAb sévère

““NMB is unlikely to be an effective therapy for patients NMB is unlikely to be an effective therapy for patients with severe IAH or the patient who has already with severe IAH or the patient who has already progressed to ACS”progressed to ACS”

WSACSWSACS 20072007

Position demi assise >20° : aggrave HIA modérée, sévère et SCA : grade 2C Une élévation de 2 mmHg peut avoir des conséquences

majeures cliniques des 20° Mesure PIA en DD strict sous-estime la vraie PIA en

position demi assise

WSACSWSACS 20072007

P<0,05P<0,05

•Vidange gastrique: SNG, lavement rectal, exsufflation endoscopique•prokinetiques :cisapride, metoclopramide, domperidone, erythromycine•Colono-prokinetiques : prostygminepas de consensus

“Insufficient evidence is currently available to confirm the benefit of such therapies in IAH/ACS”

WSACSWSACS 20072007

Paracentèse en cas de HIA symptomatique : grade 2C évacuation liquide libre (ascite, sang, abces) sous echo/TDM par radiologue ou réanimateurchez des patients sélectionnés

“Percutaneous catheter insertion under ultrasound guidance allows ongoing drainage of intraperitoneal fluid and may help avoid the need for open abdominal decompression in selected patients with secondary ACS “

WSACSWSACS 20072007

• Eviter remplissage massif : facteur de risque indépendant de HIA/SCA grade 1B

• Utiliser colloïdes ou cristalloïdes hypertoniques si HIA pour diminuer le passage en SCA (grade 1C)

Monitorage hémodynamique pour adapter remplissage Diurétiques et albumine : pas de consensus Hémodyafiltration: pour diminuer le troisième secteur et les

œdèmes pas de consensus

““No recommendations can be made at this time”No recommendations can be made at this time”

WSACSWSACS 20072007

WSACSWSACS 20072007

Maintien PPA à 50-60 mmHg en cas de HIA/SCA Maintien PPA à 50-60 mmHg en cas de HIA/SCA ((grade 1Cgrade 1C))

PIA critique variable interindividuelle PPA prédit mieux la défaillance d’organe que le pH,

lactates, PIA et a une valeur pronostic majeureCheatham J Trauma 2000

Malbrain ML Yearbook of Intensive Care medecine 2002 La pertinence physiologique de la PPA et son impact

thérapeutique font l’objet d’une étude prospective contrôlée en cours (WCACS trial no 5)

NEXAPNEXAP

Le brulé Le brulé SCAb: % surface atteinte SCAb: % surface atteinte et remplissageet remplissage

Si balance liquidienne positive, remplissage massif corrélation directe avec l’incidence de HIA/SCAb

Plutôt colloïdes > cristalloïdes chez les brulés graves pour diminuer l’apparition de HIA

O’Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58(5):1011–8.

Oda J, Yamashita K, Inoue T, Harunari N, Ode Y, Mega K, et al. Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndrome in patients with major burns.Burns 2006;32:151–4.

Pancréatite = modèle de SCAb Pancréatite = modèle de SCAb médicalmédical

60-80% des PA sévères développent une HIA Première description: Pupelis G, Acta Chir Belg 102:71–74,

2002 Précoce: cascade inflammatoire, œdème, iléus ,ascite,

remplissage massif (iatrogenie..?), mortalité surajoutée Tardif: complications locales Thérapeutiques médicales : idem wsacs 2007 +++ Mesure PIA +++ surtout en phase aigue PA « Pondérer » le remplissage vasculaire si possible,

préférer les colloïdes vs cristalloides: pas d’etude, mais extrapolation des recommandations des brulés

Chirurgie de décompression: le bon moment? Plutôt précoce

laparotomie médiane laparostomie subcostale SLAF (subcutaneous linea alba fasciotomy)Effet franc sur baisse PIAAmélioration fonction des organes Complications: hémorragie retro péritonéale

à la décompression, surtout si necrosectomie associée, infections intra abdominales (moins avec la SLAF)

Pancréatite = modèle de SCAb Pancréatite = modèle de SCAb médicalmédical

Traitement médicalTraitement médical

Traitement médicalTraitement médical

Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalTraitement chirurgicalTraitement chirurgical

Décompression Décompression chirurgicalechirurgicale

““It represents a life-saving intervention when a patient’s IAH It represents a life-saving intervention when a patient’s IAH has become refractory to medical treatment options and has become refractory to medical treatment options and organ dysfunction and/or failure is evident”organ dysfunction and/or failure is evident”

Traitement de référence Traitement de référence du SCAbSaggi BH, J Trauma 1998

Meldrum AM J Surg 1997

Efficacité évidente de la chirurgie pour diminuer PIA Diminution mortalité, mais reste > 50%

(possible explication: PEC tardive ?) Aucune étude prospective pour évaluer la survie après

DC Amélioration de la fonction d’organes après

décompression SCA et baisse PIAErtel W, Crit Care Med. 2000;28:1747-5

Sugrue M, Br J Surg. 1995;82:235-8

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open abdomen Open abdomen

La gestion de l’abdomen ouvert est un challenge pour réanimateur et équipe paramedicale

Staged Laparotomy and ACS = Staged Laparotomy and ACS = Damage contrôle Damage contrôle surgerysurgerySaggi BH J Trauma 1998Saggi BH J Trauma 1998

Concept de « Damage contrôle surgery Damage contrôle surgery »: ouverture, exploration, geste à minima et fermeture incomplète

“prolonged operative time prolonged operative time and protracted or extensive surgical repair only invites the bloody vicious cycleinvites the bloody vicious cycle of hypothermia, hypothermia, coagulopathy, and acidosiscoagulopathy, and acidosis”

rapid and focused control of surgical rapid and focused control of surgical bleeding combined with laparotomy gauze pad tamponade and other salvage procedures (e.g., stapled division of bowel without resection, drainage of pancreaticoduodenal and biliary injuries, intravascular shunts) are are essential in avoiding essential in avoiding this vicious cycle and in patient survivalpatient survival””

Décompression chirurgicale si SCA réfractaire (grade 1B)

Traitement de sauvetage Apres correction coagulation et volémie Amélioration dysfonction d’organe mais pas de la mortalité

Chang et al 1998

1) Fermeture abdominale définitive: pas de consensus Peut être bien tolérée si pas défaillance d’organe majeure

2)Techniques diverses de fermeture pariétale: à réévaluer

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open abdomen Open abdomenWSACS 2007WSACS 2007

Incisions de déchargeIncisions de décharge: aponévrotomies des muscles abdominaux laparotomie exploratrice

Indications discutées Indications discutées selon l’étiologie suspectée du SCAb :

aponévrotomies sans laparotomie si hématome rétro-péritonéal

laparotomie pour un SCAb après traumatisme abdominal avec packing

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open abdomen Open abdomenDamage contrôle surgeryDamage contrôle surgery

Fermeture de l’abdomen: partielle ou définitive (complète)

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open abdomen Open abdomen Techniques de fermeture partielle Techniques de fermeture partielle

Lorsque les aponévrotomies ne permettent pas une fermeture pariétale sans tensionsans tension

““Management options for the “open abdomen” include split-Management options for the “open abdomen” include split-thickness skin grafting, cutaneous advancement flap (“skin thickness skin grafting, cutaneous advancement flap (“skin only”) closure, and vacuum-assisted closure techniques” only”) closure, and vacuum-assisted closure techniques”

WSACS 2007WSACS 2007

• Fermeture transitoire de l’abdomen nécessaire dans une première étape: pour protéger tube digestif, assurer la propreté et éviter pertes de liquides et de température

« The focus is the patient not the abdomen« The focus is the patient not the abdomen » Traitement optimal médical général, antiinfectieux,

hémodynamique etcBurch J, Surg Clin North Am.1996;76:833-42

Techniques de « TAC »Techniques de « TAC »PB von Hesbroek World J surg 2009

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open abdomen Open abdomen fermeture partiellefermeture partielle

Bogota bag: sac extensible en plastique mis sur les intestins, visualisation directe du tube digestif facilitée, gestion des fluides difficile

Wittmann patch: fermeture éclaire de l’abdomen Vacuum assisted fascial closure system

Burch J, Surg Clin North Am.1996;76:833-42

Récidive possible de SCAb même après une fermeture partielle abdominale, surtout si gêne à l’expansion du tube digestif changement de dispositif pour baisser PIA

Fermeture précoce J5-J7: seulement dans des cas sélectionnées

“Most patients will tolerate primary fascial closure within 5–7 days if decompressed before significant organ failure develops”before significant organ failure develops”

Fermeture tardive jusqu’à 9-12 mois, perte de substance importante, greffe de peau

Risque complications infectieuses

No recommendations can be made at this timeNo recommendations can be made at this time

WSACS 2007WSACS 2007

DEFINITIVE ABDOMINAL CLOSUREDEFINITIVE ABDOMINAL CLOSURE

Gestion de l’abdomen ouvert : mal codifiée, vrai challengevrai challenge

Situations

1. sepsis abdominal: fermeture abdominale retardée pour laparotomie  »second look »

2. abdomen tendu après remplissage massif ou chirurgie prolongée

3. « damage control » en attente décision chirurgicale définitive

4. SCAb primaire ou secondaire nécessitant décompression abdominale de sauvetage

•Traitement similaire pour SCAb médical et non médical: littérature non consensuelle

•Condition physiopathologique de base similaire

•Prévention: laparostomie préventive: pas de consensus

Schein 1998, Mayberry 1999Schein 1999

•Chez les brulés: idem

Latenser BA, J Burn Care Rehabil. 2002;23:190-5

Décompression chirurgicaleDécompression chirurgicale Open Open abdomenabdomen

Questions pour l’avenirQuestions pour l’avenir

Questions pour l’avenir

La décompression chirurgicale est-elle la seule solution thérapeutique ?

Quel est le bon moment pour la chirurgie et chez quel type de patients???

Le traitement médical par curarisation, aspiration digestive ou hémofiltration est-il efficace sur le SCA et la baisse de la PIA ?

A quelle valeur de PIA faut-il intervenir ? Un chiffre d’HIA même sans répercussions systémiques

doit-il être traité à titre prophylactique ? Mesurer la valeur PIA : moyenne, médiane ou maximale La fréquence de mesure de la PIA, variations

diurnes/nocturnes

ConclusionsConclusionsPathologie souvent négligée mais morbimortalité+Recherche HIA/SCAb: systématiqueMonitorage PIA facile et rapide Intégration dans un algorithme de gestion globalePrévention SCAb par optimisation traitement médicalChirurgie de sauvetage :ne pas retarder?

Il reste beaucoup de choses à faire…..

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) e-mail: info@wsacs.orgWebsite: http://www.wsacs.org

Merci pour votre attention