IX Curs. Controvèrsies en Risc Cardiovascular. 2010

Jesús Castillo. Cap Montserrat

“Tinc una mica de sucre ...”

PRE-DIABETIS

• Ambigüitats en el concepte ?

• Una premonició ?

• Una malaltia ?

• Un perill ?

• Un Factor de Risc ?

Diabetis, Glucèmia bassal alterada (GBA) i, Intolerància (IG)

Diabetis

Glucosa

Normal IG

GBA + IG GBA

2-h Post 75 gr. Glucosa

Glucosa bassal

140 mg/dL 200 mg/dL

126 mg/dL

100 mg/dL

ADA 2003. Criteris diagnòstics

La glucèmia es …

Una variable continua

(ADA,1997)

126 mg/dl

Les complicacions microvasculars AUGMENTEN

a partir de

GB >125 mg/dl, G2h del TTOG > 199 mg/dl o HbA1c > 7%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

70 80 90 100 110 120 130

GB 70 80 90 100 110 120 130

G2h TTOG 40 80 95 125 155 195 220

HbA1c 3,5 4,7 5,3 5,6 5,9 6,4 7

Pre

vale

nç

a d

e R

eti

no

pa

tía

Pima

Egipcis

NHANES II

Què vol dir

PRE-DIABETIS ?

On és la

Controvèrsia ?

CRITERIS DIAGNÒSTICS

• Amb la glucèmia bassal entre 100 i 125mg/dl ,

no hi ha acord en la pràctica sistemàtica de

TTOG (Consens Europeu i ADA).

• El valor de la HbA1C podria ser útil davant la

sospita de diagnòstic de diabetis i sol·licitar

TTOG per confirmar.

Inconvenients de la SOG

• MOLTA VARIABILITAT INDIVIDUAL(16,7%)

• BAIXA REPRODUCTIVITAT (6,4%) DAVANT LA GB

• DIFICULTAT EN LES CONDICIONS DE PRÀCTICA CORRECTE

• MAJOR DESPESA ECONÒMICA (hores de feina perdudes) I, INCOMODITAT PEL PACIENT (Calen més extraccions).

DIVERGENCIAS EN LA RECOMENACIÓ DE TTOG (LA OMS L’ AVALA I L’ ADA NO)

– LA GB TE MENOR COST

– MENOR VARIABILITAT

– MILLOR REPRODUCTIBILITAT

– SENSIB/ESPECIF SEMBLANT(70-80%)

A TTOG.

La GPA en el Test de referència per al

diagnòstic de la diabetis.

Utilitat de la SOG

• En estudis de investigació per aportar evidències.

• En la pràctica clínica pot estar indicada:

– Sospita de diabetis (presència de complicacions microvasculars, amb glucèmia bassal normal, o davant de resultats contradictoris o dubtosos que cal aclarir per si cal fer canvis en la intervenció sanitària).

Història natural de la DM2

Severitat de la diabetis

Diagnóstic

de la DM2

... anys

complicacions macrovasculars

complicacions microvasculars

Fina a 10 anys

Gluc. en dejú

Gluc. postprandial

Resistencia Insulínica

Insulina endògena

Produc. Hepàtica glucosa

UKPDS: complicaciones en el diagnóstico

* varones

Enfermedad microvascular

Neuropatía periférica

Hipertensión

Enfermedad macrovascular

Vasculopatía periférica

Retinopatía

Impotencia

Disminución de los reflejos

Disminución de la vibración

Ictus

Infarto de miocardio

ECG anómalo

Ausencia de pulso pedio

Claudicación intermitente

Cambios isquémicos en la piel

21%

66%*

49%

51%

65%

38%

34%

33%

45%

37%

46%

Adaptado de: UKPDS Group, Diabetes Res 13:1-11, 1990.

GBA I, ITG

• S’associen a major RISC

(4-5 vegades) de

desenvolupar diabetis.

• Tant la GBA com la ITG s’

associen també a un

augment del risc

cardiovascular, sobretot en

el cas de la ITG.

Risc relatiu de mortalitat cardiovascular i total

de individus amb glucèmia bassal alterada, intolerància a la glucosa

i diabetis. Resultats de l’ estudi DECODE24

Consideracions pràctiques

• Tant la ITG com la GBA son altament

predictives de futur desenvolupament de

diabetis, i l’ efecte és acumulatiu.

• Al nostre medi la Prevalença de ITG i de GBA

és del 10-17% i del 6-12%, respectivament.

• Segons criteris l’ ADA 2003, la prevalença de

GBA se triplica hasta el 20-30%.

Dispositius Point-of-Care per a determinar la HB A1c

DOCUMENT DE CONSENS

• L’Hb A1c s’ha d’estandaritzar

• Mètode vàlid IFCC

• Els resultats s’han de presentar – IFCC (mmol/mol)

– NGSP ( %)

• S’ha de utilitzat la fòrmula que els relaciona.

• El valor de glucèmia plasmàtica mitja d’acord amb la fòrmula del ADAG Study, ha d’acompanyar els resultats.

• Els objectius de control de les guies han d’expresar-se en IFCC,NGSP i ADAG

Com comunicar els resultats ?

NGSP (%) • IFCC (mmol/mol)

HBA1c= 53 mmol/mol = 7%

• Glucèmia mitja estimada (eAG)

GM (mg/dl) = 28,7x HBA1c – 46,7

• Relació IFCC-NGSP

NGSP (%) – 2,15

0,915 x 10 IFCC (mmol/mol):

De l’Estudi ADAG a la determinació

de la glucosa mitja estimada:

L’estardardització de l’HbA1c

Es pot diagnosticar la DIABETIS

Amb la determinació de l’HBA1c ?

Dades a favor de la HbA1c com a

mètode de screening i diagnòstic ?

• L’HbA1c no requereix estar en dejù.

• Abarca un major període

• S’afecta relativament poc en el cas de

malaltia i estrés.

• S’utilitza per ajustar tractament i controls

Inconvenients de la HbA1C per fer

el diagnòstic de la diabetis

• Major despesa

• Disponibilitat limitada en determinades regions

del mon.

• Incomplerta correl·lació entre la HbA1C i AG.

• Errors en pacients amb anèmia i

hemoglobinopatíes.

• Variabilitat de la HbA1C: Glicosiladors

alts/baixos, etnies, edat,…

Estàndars d’atenció mèdica en la

diabetis ADA 2010

Criteris actuals

per al

diagnòstic de la

diabetis

DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010

Nous Criteris Diagnòstics

ADA 2010

A1C > 6,5%

El mètode ha d’estar certificat pel Programa Nacional d’ estandarització de la glucohemoglobina (NGSP) dels Estats Units i estandaritzat per l’Estudi sobre el control de la diabetis i les complicacions

(DCCT).

Prevenim, retardem

o senzillament tractem

precoçment la malaltia?

Tuomilehto J, et al.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350

Finnish Diabetes Prevention Study Group

522 subjectes obesos amb IGT (promig edat=55a, IMC=31, 33% homes)

Grup intervenció Consell individualitzat (7 sessions primer any i record trimestral) per assolir objectiu: - del 5% del pes - del 30% de les grases - del 10% grases saturades - fibra (15g /1000 cal) - Exercici moderat >30 minuts/dia

Grup control -folletó consells dietètics i exercici -visites record anuals

Seguiment anual amb TTOG: diagnòstic de DM2 Promig seguiment 3.2 anys

50

60

70

80

90

100

0 any 1 any 2 anys 3 anys 4 anys 5 anys 6 anys

Intervenció

Control

Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetes en 58%

Percentatge de població lliure de diabetis

- 58%

Knowler WC, et al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403

Diabetes Prevention Program 3234 subjectes amb IGT, > 25 a, IMC> 24 (promig edat=51a, IMC=34, 42% homes)

Grup intervenció estils de vida Consell individualitzat (16 sessions durant 24 setmanes i record mensual) per assolir objectiu: - del 7% del pes -Exercici moderat >150 minuts/setmana

Grup Metformina -titulació fins 850 mg/12h -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’

Seguiment anual amb TTOG: diagnòstic de DM2 Promig seguiment 2.8 anys

Grup control -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’

Grup Troglitazona Suspès 1998

?

Incidència DM2: 4.8 7.8 11 casos 100 persones-any

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 any 0,5

anys

1 any 1,5

anys

2

anys

2,5

anys

3

anys

3,5

anys

4

anys

Control

Metformina

Estilo de vida

Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetis en 58% El tractament amb Metformina redueix el risc de diabetis en 31%

Incidència acumulada de diabetis

- 58%

- 31%

Diabetes tipus 2: Programa de Prevenció

de la Diabetis (DPP)

Resultats de l’essaig:

-Els canvis en l’estil de vida

Pèrdua de pes

Exercici físic moderat a diari

-La incidència de diabetis tipus 2 en el

grup de metformina es va reduir en un

31%.

N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23):1829-30; author reply 1829-30.

DPP 1999

58%

31%.

Incidencia de diabetes y perdida de peso

en el Estudio Programa de Prevención

de la Diabetes: resultados a los 10 años

de seguimiento.

10-year follow-up of diabetes incidence

and weight loss in the Diabetes

Prevention Program Outcomes Study

Lancet 2009; 374: 1677–86

10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study Lancet 2009; 374: 1677–86

Diabetes Prevention Program seguimiento 10 a. 3234 subjectes amb IGT, > 25 a, IMC> 24 (promig edat=51a, IMC=34, 42% homes)

Grup intervenció estils de vida Consell individualitzat (16 sessions durant 24 setmanes i record mensual) per assolir objectiu: - del 7% del pes -Exercici moderat >150 minuts/setmana

Grup Metformina -titulació fins 850 mg/12h -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’

Seguimiento anual con TTOG: diagnòstico de DM2 Seguimento 10 años resultados

Grup control -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’

Grup Troglitazona Suspès 1998

?

Incidencia DM2: 5.9 4.9 5.5 casos 100 persones-año

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 any 0,5

anys

1 any 1,5

anys

2

anys

2,5

anys

3

anys

3,5

anys

4

anys

Control

Metformina

Estilo de vida

Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetis en 34% El tractament amb Metformina redueix el risc de diabetis en 18%

Incidència acumulada de diabetes despues de 10 años de seguimiento

- 34%

- 18%

En conjunt els 10 anys de las dues

fases d’aquest estudi la incidència de

diabetis es va reduïr un 34% i 18%

en els grups de IIEV i tractament

amb metformina en comparació amb

el grup placebo.

L’ estudi demostra que tant el

tractament amb metformina com l’

adquisició d’ hàbits saludables en

l’ estil de vida poden retardar o

evitar l’ aparició de la diabetis i

que el benefici es perllonga en el

decurs d’almenys 10 anys.

Estudi StopNIDDM (acarbosa)

Objectiu: Evaluar els efectes de la acarbosa en la prevenció o retràs d’aparició de la DM2 en els intolerants (ITG). Objectiu secundari: aparició de malaltia CV i FRCV Diseny: estudi doble cec, aleatorizat : Acarbosa (714 malalts) vs placebo (715). Duració 3 anys

Estudi StopNIDDM (acarbosa)

Objectiu: Evaluar els efectes de la acarbosa en la prevenció o retràs d’aparició de la DM2 en els intolerants (ITG). Objectiu secundari: aparició de malaltia CV i FRCV Diseny: estudi doble cec, aleatorizat : Acarbosa (714 malalts) vs placebo (715). Duració 3 anys

Bassat en un sol TTOG

positiva com criteri diagnòstic

24,8%

(p < 0,0015)

36,4%

(p < 0,0017)

Bassat en dos TTOG

positives com criteri diagnòstic

TTOG después

del primer año

TTOG después

del segundo año

TTOG después

del tercer año

% l

ibre

de d

iab

ete

s

100

1.400

Días después de la aleatorización

1.300 1.200 1.100 1.000 900 800

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

700 600 500 400 300 200 100 0

Desarrollo de diabetes tipo 2

Duración media

del tratamiento

Placebo

Acarbosa

p < 0,0015

Chiasson, J.-L. et al. Lancet 359:2072-2077, 2002.

STOP NIDDM

Estudio XENDOS (Orlistat)

• Assaig clínic de 4 anys de seguiment. Anàlisi per intenció Tt

2 branques: canvis estils de vida sols o amb Orlistat

• 3305 obesos (IMC>30) amb glucosa normal (79%) o ITG (21%)

• Objectius primaris: incidència DM2 i canvis del pes

Torgerson, JS et al. D. Care. 2004; 27: 155-161

Placebo (IGT)

Orlistat (IGT)

- 45%

Placebo (tots) Orlistat (tots)

- 37%

Estándares de atención médica

en la diabetes ADA 2010 Prevención de la diabetes Tipo 2

• Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), glucosa en ayunas alterada (E), o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% (E), deberán derivarse a un programa de apoyo continuo eficaz para conseguir perder del 5 al 10% de su peso corporal y aumentar la actividad física hasta realizar al menos 150 minutos/semana de actividad moderada (por ejemplo, caminar)

• Las visitas orientativas de seguimiento parecen ser importantes para conseguir los objetivos marcados. (B)

• Partiendo de la base de que la prevención de la diabetes supone un ahorro económico potencial, tales visitas orientativas deberían abonarse por parte de terceros. (E)

• Cada año se deberá llevar a cabo un control de la posible aparición de diabetes en sujetos pre-diabéticos. (E)

Recomendaciones para

individuos con GBA/ITG o ambas( ADA 2010)

GBA o ITG

GBA e ITG más al menos

uno de los siguientes:

• <60 años

• IMC ³35 kg/m2

• Historia familiar de primer grado de diabetes

• Triglicéridos elevados

• HDL bajas

• Hipertensión arterial

• HbA1c >6,0%

Modificaciones del estilo de vida y/o

metformina (850 mg dos veces al

día)

Modificaciones del estilo de vida

(reducción de un 5-10% de peso y

actividad moderada durante 30

min/día)

“Es important considerar totes les teràpies

que puguin disminuir la glucèmia en una

aproximació comprensiva tenint en compte

les característiques del pacient. Existeixen

algunes teràpies provades però, en la

literatura, no hi ha indicacions per a cada

pacient individual i cada professional haurà

de prendre les seves pròpies decissions”.

Gerstein H.C. et al. Diabetes Care 2007; 30(2):432 – 433.