Title 経尿道的膀胱憩室切開凝固術による根治性および臨床効果

Author(s) 石津, 和彦; 中村, 金弘; 小西, 基彦; 吉弘, 悟; 城甲, 啓治; 内藤, 克輔

Citation 泌尿器科紀要 (1992), 38(11): 1211-1214

Issue Date 1992-11

URL http://hdl.handle.net/2433/117711

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀 要38:121H214,1992 1211

経尿道的膀胱憩室切開凝固術による根治性および臨床効果

長門総合病院泌尿器科(医 長:石 津和彦)

石 津 和 彦*

山口大学医学部泌尿器科学教室(主 任:内 藤克輔教授)

中村 金弘,小 西 基 彦,吉 弘 悟**

城 甲 啓 治,内 藤 克輔

TRANSURETHRAL INCISION AND FULGURATION

OF THE BLADDER DIVERTICULUM : RADICALITY

AND CLINICAL EFFICACY

Kazuhiko Ishizu

From the Department of Urology, Nagato General Hospital

Kanehiro Nakamura, Motohiko Konishi, Satoru Yoshihiro,

Keiji Joko and Katsusuke Naito

From the Department of Urology, Yamaguchi University School of Medicine

We performed transurethral incision and fulguration of the bladder diverticulum (TUIFBD) for 8 diverticula in 6 patients. In combination with TUIFBD, one patient received transurethral resection of the prostate and another one transurethral lithotripsy of bladder stones. TUIFBD has been easily performed without any operative complications. All 8 diverticula had shrunken from one to two months after the operation but only one diverticulum had disappeared. Symp-toms related to the bladder diverticulum had disappeared postoperatively in all cases.

In conclusion, TUIFBD can be easily and safely performed in combination with other trans-urethral surgical procedures. TUIFBD may be insufficient for radicality, but is clinically effec-tive.

(Acta Urol. Jpn. 38: 1211-1214, 1992)

Key words: Transurethral incision and fulguration, Bladder diverticulum

緒 言

膀胱憩室に対す る手術 として従来は開腹手術 がおも

におこなわれて きたが,侵 襲 も大き く,重 篤な合併症

の発生 もみ られた1・2).経尿 道的 手 術 としては憩 室 口

切開術 と憩室粘膜凝固術があ り,両 術式を併用 した経

尿道的膀胱憩室切 開 凝 固 術(以 下TUIFBDと 略

す)に よ り良好な結果を えられ た3・4)と報告 され てい

る.今 回,わ れわれはTUIFBDを 施行 し,そ の根

治性 および臨床効果 を検討 した.

*現=山 口大学医学部泌尿器科学教室

**現:長 門総合病院泌尿器科

対 象 お よび 方 法

1990年4月 か ら1992年3月 までの2年 間 に長門総合

病院において6症 例8膀 胱 憩 室 に 対 してTUIFBD

を施行 した(Table).対 象は55歳 か ら90歳 で,男 性4

例,女 性2例 であ った.膀 胱憩室に よる症状 として,

再発性 または難治性膀胱炎を3例 に,二 段排尿 または

尿閉などの排尿障害を3例 に,肉 眼的血尿を2例 に認

めた.全 例 とも脳 血管障害あ るいは骨盤 内腫瘍の手術

の既往 はな く.明らか な神経学的異常を認めず,2例 の

前立 腺肥大症(BPH)以 外 の症例 では 明 らかな膀胱

憩室の原因は認め られなかった.症 例1はTUIFBD

の9ヵ 月前に経尿道的前立腺切除術(TUR-P)を 受

けてお り,症 例5は 中等度 のBPHを,症 例6は4

i212 泌尿紀要38巻Il号1992年

T・b1・1.C・ ・e、 ・ft,an,。reth,ali。,i、i。n。ndf。lg。 ・ati・n・fb1・dd・ ・di・ …i・ ・1・m(TUIFBD)・

症 例 1 2 3 4 5 6

年

主

性

齢(歳)6660

女性 男性

訴 再発性膀胱炎 二段排尿

原 因

合 併 症

併 用 手 術

手術時間(分)62

大 きさ(mm)

術 前45×35

術 後22×17

縮 小 率(%)78

症 状 消失

観察期間(月)2

86

男性

尿閉

BPHBPH

TUP-P術 後BPH

55

872×47

22×31

837×22

15×11

8;1

墜

76

女性

90

男性

再発性膀胱炎 難治性膀胱炎二段排尿

TUR.P

2357

75×53

45×25

72

消失

13

855×47

18×13

827×20

消 失

鵬弊

肉眼的血尿

55

男性

肉眼的血尿

憩室内結石Rt.VUR

膀胱 砕石術

2830

35×27

20×18

62

消失

2

56×30

21×II

86

消失

1

個 の膀胱 憩室 内結石 お よび憩室 と同側の膀胱尿管逆流

現象(VUR)を 合併 していた.憩 室 の個数は2症 例

の2個 以外は1個 で,X線 透視下での排 尿時膀胱造影

にお ける憩 室 の最 大 時の 大きさ は75×53mmか ら

18xI3mmで,憩 室 口はすべて 尿管 口の外 側 または

後方 に位置 していた.尿 閉であ った症例3を 除 きX線

透視下での排尿時膀胱造影か らみた尿流は良好で,排

尿終末時には憩室内以外に造影 剤はほ とん ど残存 しな

か った.

全例 とも腰部脊椎麻 酔に閉鎖神経 ブロックを憩室側

に併用 し,砕 石位にて行 った.器 具はStorz製 切除

鏡を使用 し,切 除 レベルは4.5に,凝 固 レベルは3,5に

高周波発生装置(Martinsystem2000)を セ ッ トし

た5).まずはナイフ型エ レク トロー ドを用いて4),切 開

が尿管 口におよぶ と考 えられる場合以外は憩室 口に筋

層深部に至 る切開を3,6,9お よび12時 の4方 向に

行 った(Fig.IA).切 開はエ レク トロー ドを憩室 口に

軽 く押 し当てて通電 し憩室 口が急に開大 し脂肪組織が

見えるまで切開 した.つ ぎにエ レク トロー ドを ローラ

型に交換 し,憩 室粘膜を一点一点押 し当て粘膜が白色

に変色 す るまで 通電 し粘膜全体 を 凝固 した6)(Fig.

IB).症 例3はTUIFBD後 にTUR-Pを 行 った.

症例5は 憩室 口を切開 した後に憩室 内結石 を膀胱内に

移動 させ,stonepunchで 結石を砕石摘繊 し,最後に

憩室粘膜を凝固 した.術 後2週 間 フ ォー レイカテーテ

ルを留置 し持続轟尿 した、

術後1～2ヵ 月後,術 前 と同様に排尿時膀 胱造影で

憩室の大きさを測定 し,そ の断 面 積か ら縮小 率を 算

出7》した(Fig.2).臨 床効果は膀胱炎症状,排 尿障害

A

B

ノ

に

Fig.1.MethodofTUIFBD.A:Schemaof

incisionofthediverticularneck.

B=Schemaoffulgurationofthediver-

tiCUtarmUCOSa.

お よび肉眼的血尿等 の憩室に よる症状の有無か ら判定

した.

結 果

手術時間(合 併手術を除 く)は23な い し62分で1症

例当 り平均43分,1憩 室当 り平均32分 であ った.ex.

travasat;On,膀 胱穿孔お よび出 血 等の手 術 に よる 合

併症は認 められなか った.術 後のx線 透視 下での排尿

時膀胱造影において,尿 閉であ った症例3で も尿流は

良好で排尿終 末時には憩室内以外に造影剤はほ とん ど

残存 しない ようにな り,全 症例で排 尿後に憩室か ら正

常膀胱部へ造影剤が比較的速 やかに流入す るのがみ ら

石 津,ほ か:経 尿道的膀胱憩室切開凝固術 1213

A

Fig.2. Voidingcystographyofcase2.

A=beforeTUIFBD.

B:onemonthaftertheopera-

tlon

れた。 憩室の縮小率は62～100%(平 均79%)で,全

憩室縮小 したが,完 全消失 した ものはわずかに1憩 室

だけであ った.術 後1な い し13ヵ月(平 均4カ 月)の

観察期間において憩室に よる症状を認 めた ものは1例

もなか った.

考 察

膀胱憩室に対す る手術法 として従来 は開腹手術がお

もに行われてきたが,膀 胱憩室周囲に炎症が伴 う場 合

は手術は容易でな く,手 術侵襲 も大き く,脳 血管障害,

静脈 血栓症,出 血,骨 盤 内膿 瘍 など合 併症の発生 も

少なか らずみ られ た1・2>.経尿道的手 術 と しては憩 室

口を囲むinnermusclecoatを 切断 し憩室 口を開大 さ

せ排尿時に憩室 内の尿を排出 させ ることを 目的 とす る

憩室 口切開術8)と 憩室壁 の粘膜下の結合織 を線維化 さ

せ粘膜の収縮お よび憩室容積の減少を 目的 とす る憩室

粘膜凝固術9)があ り,両 術式を併用 したTUIFBDに

よ り良好 な結果が えられた3・,)と報告 され ている.

膀胱憩室 に対す る経尿道的手術の利点 と して,膀 胱

憩室の原 因 となる前立腺肥大症,膀 胱頸部硬化症な ど

の治 療 を同 時に 行える 点が 挙げ られている3・4).症

例3で はTUIFBDをTUR・Pに 先 行 して 行 った

が,TUIFBDに よる灌流液のextravasationお よ

び視野 の悪化は臨床的に認め られず,TUIFBDに よ

り憩室 内への前立腺切除片の迷入を防止することがで

きた.加 えて,症 例5で は憩室 口切開術に よ り憩室内

結石を膀胱内に移動 させ ることが可能 とな り,憩 室内

に比べ 視野 が良好 で安 全 な膀 胱内で砕 石操 作が行え

た.

今回,TUIFBD施 行1～2カ 月後において1憩 室

は消失 したが,他 の7憩 室は縮小 した ものの残存 し,

TUIFBDに よる憩室の根治性 は十分な ものではなか

った.直 径15mm以 上の憩室 では憩室の後壁と膀胱

壁の段 差をな くす 目的で憩室 口の4時 か ら8時 をル ー

ブエ レク トロー ドで切 除す る ことがすす め られて い

る4)が,こ の方法は穿孔やextravasationの 危険が高

いため,今 回のわれわれはナイ フ型エ レク トロー ドに

よる3～4本 の線状 の切開 しか行わなか った.そ のた

め,憩 室頸部の開 大が不良 となった可能性があ り,そ

の ことは憩室の残存す る一因 とな りうる.ま た,下 部

尿路通過障害の治療 によ り憩室が消失 した症例4)も 報

告 され ている.今 回の症例の中に臨床的に問題 とな る

排尿困難 が治療 後に認め られた ものはなか ったが,中

には潜在的 な下部通過障害が持続 している症例がある

可能性 もある.そ のため,潜 在性の下部通過障害に よ

り憩室が消失 しなかった症例 もあると考え られる.加

えて,TUIFBD施 行3ヵ月に残存 した憩室 も術後6カ

月では さらに縮小 した り消失す ることがあ る4)こ とを

考慮すれば,今 回の評 価時 期 が早す ぎた可 能性 が あ

り,そ のために根治性に おいて満足す る結果がえ られ

なか ったとも考えられ る.し か し,長 径5cm以 上の

憩室では長径5cm未 満の憩室に比べTUIFBDの

効果は劣っていたり)と報告 されてお り,根 本的に大 き

な膀胱憩室に対 して経尿道的手術は根治性において限

界があると考え られた.

今回の症例においてextravasation,膀 胱 穿孔,出

血等の手術に よる合併症はみ られず,手 術時間 も従来

の開放手術1Dに 比較 して短か った,ま た,今 回の観察

期間は短 いが,術 後に膀胱憩室に よる症状は全例にお

いて認め られ なか った.そ のため,TUIFBDは,根

治性においては不十分であるが,簡 便かつ安全で臨床

効果の点か らは十分に満足できる手術方法 であると考

えられた.

結 語

6症 例8膀 胱憩室に対 して経 尿道的膀胱 憩室切開凝

固術を施行 した.

1)1例 は経 尿道的前立腺切除術 を,1例 は経 尿道的

膀胱砕石術を同時に併用 した.

1214 泌尿紀要38巻ll号1992年

2)手 術II寺間は1憩 室当 り平均32分 で,手 術に よる合

併症は認め られなか った.

3)憩室の縮小率は62～100%で,全 憩室 は縮小 し1

憩室は消失 したが,7憩 室は残存 した.

4)膀胱憩室に よる症状を術後に認めた ものは1例 も

なか った.

以上の結果か ら経尿道的膀胱憩室切開凝固術は根治

性に おいては不十分であるが,他 の経尿道的手術を併

用でき,簡 便かつ安全で,臨 床効果の点か らは満足で

きる手術であ ると考 えられた.

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(ReceivedonMayl8,1992AcceptedonJuly24,1992)