traitement de la maladie …traitement de la maladie thromboemboloque veineuse(mtev) fokou marcus ,...
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TRAITEMENT DE LA
MALADIE
THROMBOEMBOLOQUE
VEINEUSE(MTEV)
Fokou Marcus , Chirurgien
Chir vasculaire, Chir generale transplantation.
Lauréat Prix Servier de recherche de
Union Internationale de Phlébologie 2013-2015
TTT MTEV
Fokou M.
2-Bases du traitement1- Physiopathologique
2- Clinique3- terrain
PLAN
4 –Indications therapeutiques
4.1 TTT CURATIF de La MTEV Constituee
4.2 TTT PREVENTIF Prevention primairesecondaire , tertiaire
1. Buts du traitement
3-Moyens et methodes
1-moyens medicaux
2-Methodes instrumentale
3-Methodes chirurgicales
4-pharmacomecaniq 5. Suivi et Resultats
TTT MTEV
Fokou M.
1-Buts du traitement
-Supprimer le thrombus
-Empecher sa mobilisation
-et eviter l‘initiation ou la formation de
nouveaux thrombi
Eviter l‘EP
Eviter la recidive} ComplicationsEviter la MPT
TTT MTEV
Fokou M.
2-Bases du traitement
2-1 Physiopathologie
1- Triade de Virchow
Lesion endotheliale, stase, hypercoagulabilite
2-Apposition du thrombus
proximale et distale par rapport au primo-
thrombus
3-Reorganisation du thrombus
Des la 48e heure il commence a se reorganiser
14e jour il devient fibreux donc definitivement fixe
4-Evolution naturelle du thrombus
Lyse, fibrose , embolie
5-Developpement de la circulation collaterale
Se met en place des obstruction totale du reseau
principal
TTT MTEV
Fokou M.
2-Bases du traitement
2-2 Formes cliniques
1-Symptomatologie
-Asymptomatique ou symptomatique
Severe (massif et obstructif)
modere legere
- EP
2-Delai d‘evolution
Vue tot < 10 jours
Vue tard > 10 jours
3- topographie/anatomie Tete (limite proximale)
Proximale (VC, VI, VFC)
Distal VFS, VP VJ
(Proximale) complications +++ donc ttt agressif
TTT MTEV
Fokou M.
2-Bases du traitement
2-3- Terrain
Etats physiologiques
- age
- la grossesse(risque/20
Accouchement
alllaitement
- long voyage
Etats pathologiques/etiologique
- Cancer avancé (4-20%)
- Malades medicaux severes
- grabataires
- pre-operatoire(chirurgie
lourde)
- thrombophiles
- Obesite
- Compression extrinseque
(myome +++)
- VIH
Medicaments( Contraceptif…)
TTT MTEV
Fokou M.
3-Moyens et methodes
1-moyens medicaux
- Mesures generales
- Les anticoagulants
-La thrombolyse generale
2-Methodes instrumentale
-thrombolyse locale par catheter
- Filtre cave
3-Methodes chirurgicalesThrombectomie per cutanee
Thrombectomie chirurgicale
4-pharmacomecanique
Combine thrombectomie et thrombolyse
Principe, armes,
et procedures
TTT MTEV
3-1 Medicaux
1- Mesures generales
Mesures physiques- Mobilisation, lever precoce
Compression medicaleBas de taille adequate
Classe I (<20 mmhg)
Classe II (20-30mmhg)
Classe III (30-40mmhg)
Compression intermittente
Electrostimulation
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
3-1 Medicaux
2- Anticoagulants1-Les heparines
-Heparine ordinaire (Heparine choay) PM 15k Da
-HBPM 4 kDa
- Enoxaparine Anti Xa
- Fraxiparine Dalteparin
-Fundaparinux analogue synthetique et leger de
l‘heparine (PM 1700 Da) anti Xa par
potentialisation de l‘antithrombine
Difference pharmacocinetique++++
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
3-1 Medicaux
2- Anticoagulants2-Les Anticoagulants oraux
-Les AVK inhibe les Facteurs vit K dependant
(PPBS ) - Coumariniques (Sintron)
- Warfarin
-Les NOAC- Rivaroxaban anti Xa (Xarelto)
- Apixaban anti Xa
- Enoxaban anti Xa
- Dabigatran anti thrombine
Avtg: Pharmaconinetique surveillance
Prob: antidote coutFokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
Fokou M.
3-Moyens et methodes
Les NOAC
TTT MTEV
3-1 Medicaux
3-Les thrombolytiquesLa fibrinolyse est un processus physiologique complexe de
dissolution des caillots sanguins (constitués de fibrine) par la plasmine
Administration PAR VOIE GENERALE ABANDONEE
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
Médicament Origine Demi-vie d’élimination voie d’administration
Streptokinase naturelle 80 minutes IV
Urokinase Naturelle 2 minutes IV
Dérivés du tPA- Alteplase- Rétéplase- Tenectéplase
Synthétique
4 à 5 minutes5h301 à 3 h
IV
3-2 methodes instrumentales
1-La Thrombolyse locale par CatheterKT pose sur le thrombus et delite le medicament
progresivement 3-5j controle Rx ou echo
Pratique: USI, Abord vaculaire par voie centrale
Avantage: reduit les Effets indesirables de le
thrombolyse generale
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
3-2 Methodes instrumentales
2-Le filtre cave -Barriere empeche la mobilsation du caillot
-Amovible et definitif
-- Position infrarenale
-Ss controle RX ou echographique (au lit dumalade)
Indication tres restreinte (morbidite),
cout (chez nous)
Thrombus de gros volume flottant (risque EP )avec
Contre indication aux Anticoagulants a la thrombolyse
et a la chirurgie et Esperance de vie courte
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
Fokou M.
3-Moyens et methodes
filtres caves
TTT MTEV
3-3 chirurgicale:
thrombectomie
1-La
Thrombectomie
per cutanee
(thrombo-
aspiration)Destruction
+aspiration du caillot
par KT concu pour
cela (
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
3-3 chirurgicale : thrombectomie
2-Thrombectomie chirurgicale+FAV
Extraction du thrombus et construction d‘une
Fistule arterioveineuse femorofemorale utilisant
la veine saphene
3-Autres Gestes
- chirurgie a visee etiologique(
Myomectomie, nephrectomie…)
- Fasciotomie,
- crossectomie saphene
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofémorale : Exposition des Vaisseaux
fémoraux
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofémorale: veinotomie fémorale
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofémorale : Mise en place des KT de
Fogarty
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofémorale
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofémorale :Bande d´Esmarsch completant
le geste au membre inferieur
TTT MTEV
Thrombectomie veineuse
iliofemorale : Fistule artérioveineuse
TTT MTEV
Thrombectomie Veine cave et rénale:
Extraction du thrombus
TTT MTEV
Thrombectomie Veine cave et rénale :
Veinorhaphie
TTT MTEV
3-4 Pharmacomecanique
1-La Thrombectomie per-cutanee
(thrombo-aspiration)
+ thrombolyse locale
Avantages: Reduit le temps de la
lyse donc les risques(EI du
medicament)
Fokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
3-5 En resume Quelques schema
therapeutiques
1- HEP-AVK
2 HBPM - AVK
3-HBPM – NOAC
4-NOAC
5- HBPM
6- AVK seuls jamais
+ ou -
- Filtre cave
-Thrombolyse locale par Catheter
-La Thrombectomie per-cutanee (thrombo-
aspiration) + thrombolyse locale
-Thrombectomie chirurgicaleFokou M.
3-Moyens et methodes
TTT MTEV
Fokou M.
4-1 MTEV Constituee
1-Vue tot < 10 jours
-Supra inguinal (Proximale)
VFC VI VC
Medical et
Pharmacomecanique
chirurgie
-Infrainguinal(distale VFS VP VJ)
medical voir ambulatoire
2-Vue tard > 10 jours
quelque soit la topographie TTT
Medical
4- Indications therapeutiques
TTT MTEV
Fokou M.
4-1 MTEV Constituee3- Embolie pulmonaire Rea/USI
Gravite: Coeur stabilite hemodynamique…
terrain…
4 - Phlegmatia C dolens
Thrombectomie veineuse arterielle eviter AVK ,
filtre cave
5- Autres situation cas par cas choix du protocole
en fonction des risques individuels
Il existe d‘inombrables protocoles/consensus par
specialite
Exemple Femme enceinte pas AVK
Cancer
6- TV superficielle Medical et crossectomie
4- Indications therapeutiques
TTT MTEV
Fokou M.
4-2 TTT Preventif
primaire medical les protocoles
dependent du risque et ils sont tres
developpees
Secondaire eviter la recidive
Duree des ttt de la maladie
Tertiaire gestion de la MPT
Compression +++
4- Indications therapeutiques
TTT MTEV
1- Duree du traitement
Curatif 3 mois
1er episode de TVP ou EP avec FR transitoire
6 mois si FR non identifiee
9- 12 mois RECIDIVE DE MTEV
Preventif
Selon le risque
A vie si thrombophilie constitutionnelle et
MTEV repetee
Fokou M.
5- Suivi et resultats
TTT MTEV
2- Surveillance du traitement
Clinique
Symptome de la maladie et saignement
Taille du membres (circonference, volumetrie)
1 semaine amendement des signes
Biologie
Heparine ACT
HBPM Dosage anti Xa (pas en routine)
AVK TP 25-30%
INR 2,5-3
NOAC ???
Imagerie si majoration des signes cliniques
Progression du thrombus, Circulation collaterale
Fokou M.
5-Suivi et resultats
TTT MTEV
Fokou M.
5- Suivi et Resultats
3-Resultats du traitement curatif
Criteres survenue EP ou MPT ou recidive
-TTT medical conventionel
MTE 3% si bonne duree 25 % si courte
MPT 25-30% de la MPT
-Thrombolyse Etude CAVENT ( Lancet 2012 )
MPT 15%
-Thrombectomie chirurgicale pas bcp evaluee > au ttt
medical seul
-TTT Pharmacomecanique
( Etude ATTRACT 692 patient fin 2017) <10 % MPT
TTT MTEV
Fokou M.
5-Suivi et Resultats
Resultats du TTT preventif
Prevention Primaire : Survenue d‘une MTEV
TTT MTEV
Fokou M.
5-Suivi et Resultats
TTT preventif
Prevention Tertiaire:Gestion des sequelles(MPT)
10% des MVC
Etude
en cours de Publication
A L’ Hopital General
De Yaounde (2013- 2017)
Presentation
Boston 2013
Seoul 2015
Melbourne 2018
TTT MTEV
Fokou M.
Plegmatia CD
Amputation 25 %
3 cas en 10 ans
TTT MTEV
Fokou M.
TTT MTEV
Fokou M.
TTT MTEV
Fokou M.
J‘ai tout oublie sauf
TTT MTEV
MERCI
DR Marcus FOKOU
Cameroun
TTT MTEV
