Maladie de Maladie de PARKINSONPARKINSON

Du diagnostic au Du diagnostic au traitementtraitement

HISTORIQUEHISTORIQUE

Première description : parkinson 1817Première description : parkinson 1817

D’autres nom: Trousseau,Charcot, Bloc et D’autres nom: Trousseau,Charcot, Bloc et Marinesco, Brissaud,Lewy, Von EconomoMarinesco, Brissaud,Lewy, Von Economo

CONSIDERATION GENERALECONSIDERATION GENERALE

PREVALENCE 150/100000PREVALENCE 150/100000 INCIDENCE 15/100000INCIDENCE 15/100000 AGE DE DEBUT 55-65 augmentation AGE DE DEBUT 55-65 augmentation

exponentielle jusqu’à 80 ansexponentielle jusqu’à 80 ans SEXE RATIO 1 SEXE RATIO 1

Facteurs étiopathogéniquesFacteurs étiopathogéniques Notion génétique et cas familiauxNotion génétique et cas familiaux

La connaissance des différents aspects de la La connaissance des différents aspects de la MP permet plusieurs approchesMP permet plusieurs approches

L’anatomo-pathologieL’anatomo-pathologie La biochimieLa biochimie La pharmacologieLa pharmacologie La génétique, 10-20% de cas La génétique, 10-20% de cas

familiaux,transmission AD associées à une familiaux,transmission AD associées à une mutation du gène PARK 1 (alpha synucléine) et mutation du gène PARK 1 (alpha synucléine) et PARK 2 (Parkine)PARK 2 (Parkine)

Les facteurs étiologiques: MPTP, pesticide , Les facteurs étiologiques: MPTP, pesticide , rôle du vieillissement du système rôle du vieillissement du système dopaminergique et notion de stress oxydatifdopaminergique et notion de stress oxydatif

Mécanisme de la maladieMécanisme de la maladie De l’environnement à la génétique : MPTP, De l’environnement à la génétique : MPTP,

roténone, paraquat, annonacineroténone, paraquat, annonacine Alpha-synucleine, gène SCNA, proche de MPI, Alpha-synucleine, gène SCNA, proche de MPI,

plus précoce, corrélé aux corps de Lewyplus précoce, corrélé aux corps de Lewy UCH-L1 (AD), Parkine (AR) park juvénile UCH-L1 (AD), Parkine (AR) park juvénile

absence de CL voie absence de CL voie ubiquitine-protéasomeubiquitine-protéasome

Mitochondrie , gènes et environnement : Mitochondrie , gènes et environnement : protéines responsables des MP monogénique; protéines responsables des MP monogénique; pour MPI ? pour MPI ?

OBJECTIFSOBJECTIFS

RECONNAÎTRE LA MALDIERECONNAÎTRE LA MALDIE

PRENDRE EN GHARGE LE MALADEPRENDRE EN GHARGE LE MALADE

REMEDIER AUX COMPLICATIONSREMEDIER AUX COMPLICATIONS

Diagnostic Diagnostic

Il reste clinico-pathologiqueIl reste clinico-pathologique Clinique, car seul le clinicien peut faire le Clinique, car seul le clinicien peut faire le

diagnostic en évoquant les signes positifs et diagnostic en évoquant les signes positifs et les diagnostics différentielsles diagnostics différentiels

Anatomo-pathologique, puisque seul Anatomo-pathologique, puisque seul l’anatomiste peut observer les corps de l’anatomiste peut observer les corps de Lewy, la dépopulation neuronale et la Lewy, la dépopulation neuronale et la dénervation dénervation

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

SIGNES MOTEURS:SIGNES MOTEURS: TremblementTremblement Rigidité ou hypertonieRigidité ou hypertonie AkinésieAkinésie Troubles de postureTroubles de posture

SIGNES NON SIGNES NON MOTEURS :MOTEURS :

Troubles sensitifs et Troubles sensitifs et douloureuxdouloureux

Dysarthrie (LSVT)Dysarthrie (LSVT) DéglutitionDéglutition Troubles psychiquesTroubles psychiques SommeilSommeil Déclin cognitifDéclin cognitif

TREMBLEMENTTREMBLEMENT

« Oscillation rythmique involontaire que « Oscillation rythmique involontaire que décrit tout ou une partie du corps autour de décrit tout ou une partie du corps autour de sa position d’équilibre »sa position d’équilibre »

Le T de R est lent régulier avec fréq entre 4-Le T de R est lent régulier avec fréq entre 4-6htz, distale prédomine au niveau de la 6htz, distale prédomine au niveau de la main main

2 cas de figures : T de R isolé , avec synd 2 cas de figures : T de R isolé , avec synd akinéto-rigideakinéto-rigide

Diagnostic Diagnostic

AKINESIEAKINESIE « Entre la pensée et l’acte, il s’écoule un « Entre la pensée et l’acte, il s’écoule un

temps relativement considérable » Charcottemps relativement considérable » Charcot Défaut de l’initiation motrice,mesuré par TRDéfaut de l’initiation motrice,mesuré par TR Lenteur du mouvement, mesuré par TELenteur du mouvement, mesuré par TE Défaut dans la mélodie cinétiqueDéfaut dans la mélodie cinétique Perte des mvs automatiques et associésPerte des mvs automatiques et associés FatigabilitéFatigabilité Les kinésies paradoxales (Souques 1921)Les kinésies paradoxales (Souques 1921) Organisation de la motricité : plan moteur Organisation de la motricité : plan moteur

(programmes moteurs) et exécution du plan (programmes moteurs) et exécution du plan moteur ,ce dernier est perturbé dans la MPImoteur ,ce dernier est perturbé dans la MPI

Execution du plan moteurExecution du plan moteur L’execution du plan moteur est perturbé chez L’execution du plan moteur est perturbé chez

le parkinsonien, par contre les programmes le parkinsonien, par contre les programmes moteurs sont préservés comme en témoigne moteurs sont préservés comme en témoigne les kinesies paradoxalesles kinesies paradoxales

Dans la MP il ya incapacité à executer Dans la MP il ya incapacité à executer automatiquement des programmes moteurs automatiquement des programmes moteurs pourtant appris (Marsden)pourtant appris (Marsden)

Dépendance aux stimuli extérieurs et lenteur Dépendance aux stimuli extérieurs et lenteur idéo-motrice (bradyphrénie)idéo-motrice (bradyphrénie)

RIGIDITERIGIDITE Forme particulière d’hypertonie musculaire, Forme particulière d’hypertonie musculaire,

elle se caractérise par une résistance elle se caractérise par une résistance accrue perçue lors de la mobilisation accrue perçue lors de la mobilisation passive, la rigidité est dite plastique, peut- passive, la rigidité est dite plastique, peut- être constante, ou céder par à coupêtre constante, ou céder par à coup

Peut être accompagnée d’une contraction Peut être accompagnée d’une contraction perceptibleperceptible

Diagnostic diff avec : spasticité, Diagnostic diff avec : spasticité, oppositionnisme, contraction antalgique, oppositionnisme, contraction antalgique, fibrose musculaire et dystonie fixéefibrose musculaire et dystonie fixée

Aspect neuro-pathologiqueAspect neuro-pathologique Constitution de corps de Lewy : Constitution de corps de Lewy :

inclusion sphérique éosinophile inclusion sphérique éosinophile intracytopalsmique, constitué de alpha-intracytopalsmique, constitué de alpha-synucleine et ubiquitinesynucleine et ubiquitine

Localisation des corps de lewy : bulbe-Localisation des corps de lewy : bulbe-mésencephale-complexe magno cellulaire mésencephale-complexe magno cellulaire basal-hippocampe-cortexbasal-hippocampe-cortex

Conséquence: mort neuronaleConséquence: mort neuronale Sa place dans le complexe syndrome Sa place dans le complexe syndrome

parkinsonienparkinsonien

En 1967 Hoehn et Yahr décrivent 5 stades de En 1967 Hoehn et Yahr décrivent 5 stades de la MP la MP

réactualisée par des études récentes :réactualisée par des études récentes :

Stade 1: atteint unilatérale avec gêne fonctionnelle Stade 1: atteint unilatérale avec gêne fonctionnelle minime ou nulleminime ou nulle

Stade 2 : atteinte bilatérale ou axiale sans altération Stade 2 : atteinte bilatérale ou axiale sans altération de l’équilibrede l’équilibre

Stade 3: Apparition d’une altération de l’équilibre aux Stade 3: Apparition d’une altération de l’équilibre aux changement de direction ou à l’épreuve de la changement de direction ou à l’épreuve de la poussée, il existe une gêne fonctionnelle certainepoussée, il existe une gêne fonctionnelle certaine

Stade 4 : développement complet de la maladie avec Stade 4 : développement complet de la maladie avec incapacité sévère la station debout et la marche incapacité sévère la station debout et la marche sans aide sont encore possiblesans aide sont encore possible

Stade 5 : patient confiné au fauteuil roulant ou au litStade 5 : patient confiné au fauteuil roulant ou au lit

LES DIFFERENTS STADESLES DIFFERENTS STADES

ETAT DE DEBUT DE ETAT DE DEBUT DE LA MALADIE:LA MALADIE:

MPI assez bien MPI assez bien définie avec signe définie avec signe moteurs et peu de moteurs et peu de signe axiauxsigne axiaux

Correspond au stade Correspond au stade 1 et 2 de H et Y1 et 2 de H et Y

MALADIE EVOLUEE :MALADIE EVOLUEE : MPI avec accentuation MPI avec accentuation

des signes moteurs et des signes moteurs et apparition des signes apparition des signes axiaux, fluctuations des axiaux, fluctuations des symptômes par rapport symptômes par rapport au traitementau traitement

Stade 3 et 4 de H et YStade 3 et 4 de H et Y

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

COMPLICATIONS COMPLICATIONS MOTEURSMOTEURS :de l’équilibre et :de l’équilibre et de la posture, trouble de la de la posture, trouble de la parole et de la déglutitionparole et de la déglutition

FREEZINGFREEZING Fluctuation d’efficacité et Fluctuation d’efficacité et

en particulier en particulier akinésie de akinésie de fin de dosefin de dose

Fluctuation imprévisible : Fluctuation imprévisible : ON-OFFON-OFF

COMPLICATIONS COMPLICATIONS RELATIVE AU RELATIVE AU TRAITEMENT:TRAITEMENT:

MOUVEMENTS MOUVEMENTS ANORMAUXANORMAUX: : dyskinésie, mv dyskinésie, mv choréique, dystoniechoréique, dystonie

DECLIN DE LA MALADIEDECLIN DE LA MALADIE

Aggravations des signes moteurs, chutesAggravations des signes moteurs, chutes Accentuations des fluctuationsAccentuations des fluctuations Apparitions des signes dysautonomiques: hypotension Apparitions des signes dysautonomiques: hypotension

orthostatique, troubles urinaires, troubles sexuels, orthostatique, troubles urinaires, troubles sexuels, troubles digestifs(constipation,dysphagie, troubles digestifs(constipation,dysphagie, hypersalivation, hypersudation)hypersalivation, hypersudation)

Survenue de troubles cognitifsSurvenue de troubles cognitifs Manifestations psychiatriquesManifestations psychiatriques Troubles du sommeilTroubles du sommeil

DECLIN COGNITIFDECLIN COGNITIF « Lorsqu’on peut observer les patients aux « Lorsqu’on peut observer les patients aux

stades terminaux de leur maladie dans les stades terminaux de leur maladie dans les hôpitaux de long séjour, on peut constater hôpitaux de long séjour, on peut constater que les troubles cognitifs sont si fréquents que les troubles cognitifs sont si fréquents dans la maladie de Parkinson qu’ils doivent dans la maladie de Parkinson qu’ils doivent être considérés comme faisant partie du être considérés comme faisant partie du tableau clinique » tableau clinique »

Lewy 1923Lewy 1923

TROUBLES COGNITIFSTROUBLES COGNITIFS Trouble de l’attention: persévération idéique Trouble de l’attention: persévération idéique

,évaluation par TMT et span de la WAIS-R ,évaluation par TMT et span de la WAIS-R Trouble des fcts exécutifs: initiation-Trouble des fcts exécutifs: initiation-

planification-contrôle planification-contrôle évaluation: échelle de Mattis et évaluation: échelle de Mattis et WisconsinWisconsin

Troubles visuo-spatiaux, visuoconstructif, Troubles visuo-spatiaux, visuoconstructif, visuoperceptif visuoperceptif évaluation par test de dessin: T de H évaluation par test de dessin: T de H

Trouble de la mémoire épisodiqueTrouble de la mémoire épisodique

Affect avec démence et synd parkinsonienAffect avec démence et synd parkinsonien

Démence PDémence P DCLDCL MAMA

Fct instrumentaleFct instrumentale préservéespréservées Atteinte fct Atteinte fct visuo-sptvisuo-spt

Atteint Atteint précoceprécoce

Tr mnésiquesTr mnésiques Améliorés par Améliorés par indiçageindiçage

Améliorés par Améliorés par indiçageindiçage

Non Non améliorésaméliorés

fluctuationsfluctuations Faibles Faibles Sévères Sévères faiblesfaibles

Tr attentionTr attention présentsprésents SévèresSévères présentsprésents

H visuellesH visuelles Possibles Possibles tardivestardives

Fréquentes Fréquentes précocesprécoces

possiblespossibles

Survenue/tempsSurvenue/temps tardivetardive Ant ou Ant ou

précoceprécoce

antérieureantérieure

EXAMENS EXAMENS COMPLEMENTAIRESCOMPLEMENTAIRES

BIOLOGIE : bilan du métabolisme du cuivre, BIOLOGIE : bilan du métabolisme du cuivre, dosage de la L Dopa (recherche)dosage de la L Dopa (recherche)

IMAGERIE : SCANNE et IRMIMAGERIE : SCANNE et IRM IMAGERIE FONCTIONNELLE : IMAGERIE FONCTIONNELLE :

TEP(Fluore) TEMP ( SPECT)métabolique TEP(Fluore) TEMP ( SPECT)métabolique et DAT SCANNE avec ligand et DAT SCANNE avec ligand dopaminergique ( analogue cannabinoide)dopaminergique ( analogue cannabinoide)

SPECTROSCOPIE :IRM morphologiqueSPECTROSCOPIE :IRM morphologique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Parkinson symptomatique ou secondaire : Parkinson symptomatique ou secondaire : infectieux, intoxications, médicamenteux, infectieux, intoxications, médicamenteux, autresautres

Parkinson « plus » : affections sporadique Parkinson « plus » : affections sporadique ou héréditaireou héréditaire

Syndrome ParkinsonienSyndrome Parkinsonien

PSNPPSNP Atrophie multisystématiséeAtrophie multisystématisée DCBDCB DCLDCL WILSONWILSON HUNTIGTONHUNTIGTON

Symptomes d’alerte Symptomes d’alerte « drapeau rouge »« drapeau rouge »

Instabilité posturale et chutes précocesInstabilité posturale et chutes précoces Dysphagie et dysarthrieDysphagie et dysarthrie Dysautonomie précoce,Dysautonomie précoce, Signe pyramidaux ou cérébelleuxSigne pyramidaux ou cérébelleux Signes corne antérieureSignes corne antérieure ApraxieApraxie Trouble de l’oculomotricitéTrouble de l’oculomotricité DémenceDémence Absence de réponse prolongée à la dopaAbsence de réponse prolongée à la dopa Dystonie exagérée et dyskinésie atypiquesDystonie exagérée et dyskinésie atypiques

Critères révisés pour le diagnostic Critères révisés pour le diagnostic clinique de la DCLclinique de la DCL

Critères essentiels Critères essentiels -existence d’un déclin cognitif progressif -existence d’un déclin cognitif progressif -une altération mnésique patente avec -une altération mnésique patente avec l’évolution même si elle n’est pas présente l’évolution même si elle n’est pas présente au début au début -des déficits aux tests d’attention, de fct -des déficits aux tests d’attention, de fct exécutives ou de capacités V-Sexécutives ou de capacités V-S

Critères centraux Critères centraux -présence de 2 des signes suivants -présence de 2 des signes suivants rendent probable, présence de un signe rend le rendent probable, présence de un signe rend le diagnostic possible *fluctuations de l’état diagnostic possible *fluctuations de l’état cognitif avec variations franches de l’attention cognitif avec variations franches de l’attention et de la vigilance et de la vigilance *hallucinations visuelles récidivantes, *hallucinations visuelles récidivantes, typiquement précises et détaillées typiquement précises et détaillées *syndrome parkinsonien *syndrome parkinsonien

Critères évocateurs Critères évocateurs *tr du comportement du sommeil *tr du comportement du sommeil paradoxal *sensibilité sévère aux paradoxal *sensibilité sévère aux neuroleptiques *anomalie du neuroleptiques *anomalie du transporteur de la dopamine(SPECT)transporteur de la dopamine(SPECT)

Critères compatibles Critères compatibles *chutes répétées et syncope *chutes répétées et syncope *perte de connaissances inexpliquées *perte de connaissances inexpliquées *signes dysautonomiques *signes dysautonomiques *hallucinations dans d’autres *hallucinations dans d’autres modalités que visuelle *idées délirantes modalités que visuelle *idées délirantes *dépression *dépression *préservation relative *préservation relative des structures T-M à l’irm *hypoperfusion des structures T-M à l’irm *hypoperfusion postérieure à la scintigraphie postérieure à la scintigraphie *hypoperfusion myocardique à la scintigraphie *hypoperfusion myocardique à la scintigraphie *anomalie lente temporale à l’EEG *anomalie lente temporale à l’EEG

Critères d’exclusionCritères d’exclusion Succession dans le temps des symptomesSuccession dans le temps des symptomes

Les critères de diagnostic de la Les critères de diagnostic de la MPIMPI

Critères cliniques : VPP : tremblement, l’asymétrie Critères cliniques : VPP : tremblement, l’asymétrie des symptomes, syndrome akinéto-rigide,la réponse des symptomes, syndrome akinéto-rigide,la réponse clinique à la L- Dopa, absence de signes atypiquesclinique à la L- Dopa, absence de signes atypiques

Au début de la maladie les critères cliniques ont une Au début de la maladie les critères cliniques ont une VPP élevésVPP élevés

Après 3-5 ans d’évolution le critère thérapeutique de Après 3-5 ans d’évolution le critère thérapeutique de réponse à la L-Dopa a de la valeurréponse à la L-Dopa a de la valeur

Après 10 ans d’évolution : réponse dopa et Après 10 ans d’évolution : réponse dopa et dyskinésiedyskinésie

Cf conférence de consensus mars 2000 ANAESCf conférence de consensus mars 2000 ANAES

Echelles d’évaluationsEchelles d’évaluations

Échelles globale : échelles de Hoehn et Échelles globale : échelles de Hoehn et Yahr (peu sensible)Yahr (peu sensible)

Échelles analytiques : Webster, columbiaÉchelles analytiques : Webster, columbia Échelles fonctionnelles : Scwab, PDQ-39Échelles fonctionnelles : Scwab, PDQ-39 Échelles multidimentionnelles : UPDRS Échelles multidimentionnelles : UPDRS

comporte 6 sectioncomporte 6 section

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

LES MEDICAMENTSLES MEDICAMENTS

LA REEDUCATIONLA REEDUCATION

LA CHIRURGIELA CHIRURGIE

LES MEDICAMENTSLES MEDICAMENTS

La L DOPALa L DOPA LES AGONISTES DOPAMINERGIQUESLES AGONISTES DOPAMINERGIQUES

: ergoté et non ergoté(Bromocriptine,Lisuride, : ergoté et non ergoté(Bromocriptine,Lisuride, Ropinorole,Pramipexol,Piribédile,Apomorphine)Ropinorole,Pramipexol,Piribédile,Apomorphine)

Inhibiteur de la MAO-BInhibiteur de la MAO-B Inhibiteur de la COMTInhibiteur de la COMT MantadixMantadix AnticholinergiquesAnticholinergiques

STRATEGIES STRATEGIES THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

1ere principe : ne traité que ce qui est 1ere principe : ne traité que ce qui est nécéssaire et en fonction de la plainte et de nécéssaire et en fonction de la plainte et de la demandela demande

2 éme principe : éviter les agonistes à partir 2 éme principe : éviter les agonistes à partir d’un certains agesd’un certains ages

3 éme principe : ne pas changer trop 3 éme principe : ne pas changer trop souvent ou trop rapidement de traitement souvent ou trop rapidement de traitement (fluctuation physiologiques)(fluctuation physiologiques)

STRATEGIES suitesSTRATEGIES suites

Début de la maladie : Début de la maladie : se donner le temps, se donner le temps, observer et revoir et observer et revoir et utiliser en parcimonieutiliser en parcimonie

Certains utilise Certains utilise d’emblée la Dopad’emblée la Dopa

D’autres les agonistesD’autres les agonistes

Périodes des Périodes des fluctuations et fluctuations et dyskinésiedyskinésie

Utilité des formes LP Utilité des formes LP et si possible des et si possible des agonistesagonistes

Se faire aidé par les Se faire aidé par les rééducationsrééducations

STRATEGIE suiteSTRATEGIE suite

MPI avancée :MPI avancée : Toujours LdopaToujours Ldopa Rééducations+++Rééducations+++ Traitements symptomatiquesTraitements symptomatiques Utilité des IACH ?Utilité des IACH ? Place de la toxines botuliques : DystoniePlace de la toxines botuliques : Dystonie

Place de la chirurgiePlace de la chirurgie

ThalamotomieThalamotomie Stimulation thalamiqueStimulation thalamique PallidotomePallidotome Stimulation pallidale ventro-latéraleStimulation pallidale ventro-latérale Stimulation du noyau sous-Stimulation du noyau sous-

thalamique(Benabid 1993)thalamique(Benabid 1993) Allogreffe striataleAllogreffe striatale