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表紙

治験実施計画書標題:<Start of suggested text>

［［症状／疾患］を有する［X 歳から X 歳］の［男性及び／又は女性］被験者を対象とした［研究仮説］に対する［治験薬］［剤型］の［健康評価／転帰］を［治験薬］［剤形］と比較評価する［治験モデル］［主目的］［開発相］［マスキングの種類］［数字］群試験］

<End of suggested text>

治験実施計画書番号:

改訂版番号: ［改訂版番号］

化合物: [番号又は名称]

簡易標題：

開発相：

［略称］：

治験依頼者名:

所在地:製造業者: [製造業者名]

規制当局識別番号: [IND:

EudraCT:

NCT:

WHO:

EUDAMED:

その他:]

承認日:



治験依頼者署名：

［氏名］［役職］

日付

メディカルモニターの氏名及び連絡先は［別途提供する］［ XX に示す］。



治験実施計画書の改訂履歴一覧

<Start of common text>

改訂履歴一覧

版番号承認日

改訂第［X］版：　　　　年　月　日

主な改訂理由:

項目番号及び見出し改訂内容改訂理由の概要

<End of common text>



目次

表紙 3治験実施計画書の改訂履歴一覧.................................................................................................

1. 治験実施計画書の概要................................................................................................1.1. 要約................................................................................................................................1.2. 治験概略図....................................................................................................................1.3. 治験実施スケジュール................................................................................................

2. 緒言................................................................................................................................2.1. 本治験の実施根拠........................................................................................................2.2. 背景................................................................................................................................2.3. ベネフィット・リスク評価........................................................................................2.3.1. リスク評価....................................................................................................................2.3.2. ベネフィット評価........................................................................................................2.3.3. ベネフィット・リスクに関する結論.......................................................................

3. 目的及び［評価項目及び／又は Estimand］...........................................................

4. 治験デザイン................................................................................................................4.1. 治験デザインの概要....................................................................................................4.2. 治験デザインの科学的根拠........................................................................................4.2.1. 治験デザインへの患者の意見....................................................................................4.3. 用量設定の根拠............................................................................................................4.4. 治験終了の定義............................................................................................................

5. 治験対象集団................................................................................................................5.1. 選択基準........................................................................................................................5.2. 除外基準........................................................................................................................5.3. 生活習慣に関する考慮事項........................................................................................5.3.1. 食事及び食事制限........................................................................................................5.3.2. カフェイン、アルコール及びタバコ製品...............................................................5.3.3. 活動.................................................................................................................................5.4. スクリーニング脱落....................................................................................................5.5. ［組入れ／ランダム化／治験薬の投与］の一時延期の

基準................................................................................................................................

6. 治験薬及び併用療法....................................................................................................6.1. 治験薬の投与................................................................................................................6.1.1. 医療機器.........................................................................................................................6.2. 調製／取扱い／保管／管理........................................................................................6.3. バイアス最小化策：ランダム化及び盲検化............................................................6.4. 服薬／投薬遵守............................................................................................................6.5. 用量変更........................................................................................................................6.5.1. 再投与の基準................................................................................................................6.6. 治験終了後の治験薬の継続使用................................................................................



6.7. 過量投与時の治療........................................................................................................6.8. 併用療法........................................................................................................................6.8.1. レスキュー薬................................................................................................................

7. 治験薬の投与中止及び被験者の治験中止・脱落....................................................7.1. 治験薬の投与中止........................................................................................................7.1.1. 肝機能検査値に基づく中止基準................................................................................7.1.2. QTc に関する中止基準................................................................................................7.1.3. 治験薬の投与中断........................................................................................................7.1.4. 再投与.............................................................................................................................7.2. 被験者の治験中止・脱落............................................................................................7.3. 追跡不能........................................................................................................................

8. 治験の評価と手順........................................................................................................8.1. ［有効性及び／又は免疫原性］の評価....................................................................8.2. 安全性評価....................................................................................................................8.2.1. 理学的診察・検査.........................................................................................................8.2.2. バイタルサイン............................................................................................................8.2.3. 心電図（ECG）.............................................................................................................8.2.4. 臨床検査の安全性評価項目........................................................................................8.2.5. 妊娠検査.........................................................................................................................8.2.6. 自殺念慮及び自殺行為のリスクモニタリング.......................................................8.3. 有害事象、重篤な有害事象及びその他の安全性報告............................................8.3.1. 有害事象及び重篤な有害事象情報の収集期間及び頻度........................................8.3.2. 有害事象及び重篤な有害事象の調査方法................................................................8.3.3. 有害事象及び重篤な有害事象の追跡調査................................................................8.3.4. 重篤な有害事象の規制上の報告要件........................................................................8.3.5. 妊娠.................................................................................................................................8.3.6. 心血管系事象及び死亡................................................................................................8.3.7. 有害事象又は重篤な有害事象に該当しない、疾患関連

事象とその転帰............................................................................................................8.3.8. 特に注目すべき有害事象............................................................................................8.3.9. 医療機器の不具合........................................................................................................

ランダム化....................................................................................................................8.4. 薬物動態（PK）...........................................................................................................8.5. ［遺伝学及び／又は薬理遺伝学］............................................................................8.6. バイオマーカー............................................................................................................8.7. 免疫原性評価................................................................................................................8.8. ［医療経済］［医療資源の活用と医療経済］........................................................

9. 統計学的考察................................................................................................................9.1. 統計学的仮説................................................................................................................9.2. 被験者数の決定............................................................................................................9.3. 解析対象集団................................................................................................................



9.4. 統計解析........................................................................................................................9.4.1. 一般的な考慮事項........................................................................................................9.4.2. 主要評価項目.................................................................................................................9.4.3. 副次評価項目.................................................................................................................9.4.4. 三次／探索的評価項目.................................................................................................9.4.5. ［その他の／安全性］解析........................................................................................9.4.6. その他の解析................................................................................................................9.5. 中間解析........................................................................................................................

10. 補助資料及び実施上の考慮事項................................................................................10.1. 別添 1：規制、倫理及び治験管理上の考慮事項.....................................................10.1.1. 規制及び倫理上の考慮事項........................................................................................10.1.2. Financial Disclosure........................................................................................................10.1.3. 同意取得手順.................................................................................................................10.1.4. データの保護................................................................................................................10.1.5. 委員会の構成................................................................................................................10.1.6. 治験データの配布........................................................................................................10.1.7. データの品質保証........................................................................................................10.1.8. 原資料.............................................................................................................................10.1.9. 治験及び実施医療機関における治験の開始及び終了............................................10.1.10. 公表に関する方針........................................................................................................10.2. 別添 2：臨床検査..........................................................................................................10.3. 別添 3：有害事象及び重篤な有害事象：定義並びに記録、

評価、追跡調査及び報告の手順................................................................................10.3.1. 有害事象の定義............................................................................................................10.3.2. 重篤な有害事象の定義................................................................................................10.3.3. 有害事象及び／又は重篤な有害事象の記録及び追跡調

査.....................................................................................................................................10.3.4. 重篤な有害事象の報告................................................................................................10.4. 別添 4：避妊等のガイダンス.....................................................................................10.4.1. 定義.................................................................................................................................10.4.2. 避妊ガイダンス............................................................................................................10.5. 別添 5：遺伝学..............................................................................................................10.6. 別添 6：肝事象発現後に推奨される措置及び追跡調査

［及び投与再開／再投与に関するガイドライン］...............................................10.7. 別添 7：有害事象（AE）、医療機器による有害作用

（ADE）、重篤な有害事象（SAE）、医療機器による重篤な有害作用（SADE）、医療機器による予測できない重篤な有害作用（USADE）及び医療機器の不具合：医療機器の治験における定義並びに記録、評価、追跡調査及び報告の手順....................................................................................................

10.7.1. 医療機器の有害事象及び医療機器による有害作用の定義.....................................................................................................................................



10.7.2. 医療機器の重篤な有害事象、医療機器による重篤な有害作用及び予測できない重篤な有害作用................................................................

10.7.3. 医療機器の不具合の定義............................................................................................10.7.4. 有害事象及び／又は重篤な有害事象及び医療機器の不

具合の記録及び追跡調査............................................................................................10.7.5. 重篤な有害事象の報告................................................................................................10.7.6. 医療機器による重篤な有害作用の報告..................................................................10.8. 別添 8：各国特有の記載事項...................................................................................10.9. 別添 9：略語［及び定義］.......................................................................................10.10. 別添 10：治験実施計画書の改訂履歴.....................................................................

11. 引用文献......................................................................................................................



1. 治験実施計画書の概要

1.1. 要約

治験実施計画書標題：

<Start of suggested text>

［［症状／疾患］を有する［X 歳から X 歳］の［男性及び／又は女性］被験者を対象とした［研究仮説］に対する［治験薬］［剤型］の［健康評価／転帰］を［治験薬］［剤形］と比較評価する［治験モデル］［主目的］［開発相］［マスキングの種類］［数字］群試験］


簡易標題：

本治験の実施根拠：

目的及び［評価項目及び／又は Estimand］：目的［Estimand 及び／又は評価項目］

主要

副次

治験デザイン：

概要：

<Start of example text>

[The purpose of this study is to [health measurement/outcome] of [study intervention] compared with [study intervention] for [study hypothesis] in participants with [condition/disease]. Study details include:

[Study Duration: [X]]

[Treatment Duration: [X]]

[Visit Frequency: [X]]

<End of example text>

被験者数：

< Start of suggested text>



各投与群の評価可能例数として約［X］例ずつ、合計約［X］例を得るために、［ランダム化症例／組入れ症例］［X］例を確保する。そのために、約［X］例の被験者をスクリーニングする。

評価可能な治験完了例として約［X］例を得るために、最大［X］例の被験者を［ランダム化する／組み入れる］。

注意：同意取得の手順［及びスクリーニング］を完了し、被験者本人又は法定代理人が治験への参加に同意したことを「組入れ」と定義する。ただし、治験参加の適格性を確認する目的でスクリーニングを受けたが、治験に参加しない被験者は、治験実施計画書に規定がない限り組入れ症例とみなさない。

< End of suggested text>

投与群及び治験期間：

データモニタリング／その他の委員会の設置：［あり／なし］

1.2. 治験概略図


CONFIDENTIAL Protocol number [[[version number and/or identifier]

1.3. 治験実施スケジュール

手順

スクリーニング

（Day 1前［X］日以

内）

投与期間［日、週等］早期中止

後観察

（最終投与後［X］日間）

備考

–1 1 2 3 4 5 6 7 8

同意取得 X

選択及び除外基準 X

［ランダム化及び／又は治験薬の初回投与前に臨床状態を再確認する。］

人口統計学的特性 X

理学的診察・検査（身長・体重を含む）

X

病歴（嗜好品の使用［及び若年性心血管疾患の家族歴］を含む）

X

嗜好品：［薬物、アルコール、タバコ、カフェイン］

既往歴・合併症 X

［高感度の血清又は尿］妊娠検査（妊娠可能な女性のみ）

X X X X

[検査の実施時期については 8.2.5項：妊娠検査を参照]

［HIV、B 型及び C 型肝炎スクリーニング］

X



手順スクリーニング

（Day 1前

投与期間［日、週等］早期中止

後観察

（最終投与後［X］日

備考

–1 1 2 3 4 5 6 7 8

臨床検査（肝機能検査を含む）

X X X X

12誘導心電図 X X X X X

バイタルサイン X X X X X X X X X X

［ランダム化ランダム］ X

遺伝学的研究用検体 X［投与前／ベースライン］

治験薬 X X

有害事象の評価 X =============================［非自発的な投与部位の事象］

============================= X X［疼痛、発赤又は腫脹］

［自発的有害事象］ X ============================= X X 定義については別添 3 を参照。

重篤な有害事象の評価 X ============================= X X

［医療機器の不具合］ X ============================= X

併用薬・併用療法の確認 X ============================= X X

［治験特有の評価（PK、有効性等）］



2. 緒言


XXX is a novel, potent, and selective long-acting inhaled β2 adrenoreceptor agonist that is being developed for once-daily treatment of asthma and COPD.


2.1. 本治験の実施根拠

2.2. 背景


Antibiotic resistance has been widely publicized and poses a serious threat to public health worldwide. Research efforts in recent years have become increasingly geared towards discovering and developing new classes of antibiotics with modes of action distinct from those of established agents and activity against resistant strains.

[Study intervention name] belongs to a novel structural class of antibiotics: bacterial type II topoisomerase inhibitors (BTIs). The BTIs selectively inhibit bacterial DNA gyrase and topoisomerase IV (homologous type II topoisomerases), which are clinically-validated antibacterial targets inhibited by the quinolone family of antibiotics. The BTIs and quinolones bind to a similar region of the same target proteins; however, they recognize distinctly different amino acids. Therefore, they inhibit different stages of the catalytic cycle of the target proteins.

A detailed description of the chemistry, pharmacology, efficacy, and safety of [study intervention name] is provided in the [Investigator’s Brochure/IDFU/package insert].


2.3. ベネフィット・リスク評価


［治験薬名］の既知及び予想されるベネフィットとリスク、並びに合理的に予想される有害事象の詳細は、［治験薬概要書（IB）／被験者向け説明資料／添付文書／治験安全性最新報告（DSUR）／製品概要及び／又は医療機器の使用説明書（IDFU）］に示す。




2.3.1. リスク評価

臨床的に重要な潜在的リスクリスクと判断したデータ／根拠

の概略

リスク軽減策

治験薬［治験介入］

治験の手順

その他

2.3.2. ベネフィット評価

2.3.3. ベネフィット・リスクに関する結論


Taking into account the measures taken to minimize risk to participants participating in this study, the potential risks identified in association with [study intervention] are justified by the anticipated benefits that may be afforded to participants with [indication].




3. 目的及び［評価項目及び／又は Estimand］

目的［評価項目及び／又は Estimand］

主要

副次

［三次／探索的／その他］



4. 治験デザイン

4.1. 治験デザインの概要

4.2. 治験デザインの科学的根拠

4.2.1. 治験デザインへの患者の意見

4.3. 用量設定の根拠

<Start of suggested text >

本医療機器の治験では「用量」の代わりに［適切な語句を挿入］とする。

<End of suggested text >

4.4. 治験終了の定義


治験の終了日とは、［最後の被験者の最終来院／全被験者中の最後の被験者の治験実施スケジュールで定められた最後の治験手順実施］の日と定義する。

［最終来院］又は［治験実施スケジュールで定められた最後の治験手順］を含め、治験のすべての段階を完了した被験者を、治験完了例とみなす。

<End of suggested text >



5. 治験対象集団


治験実施計画書で規定されている組入れ基準からの逸脱を事前に認めること、すなわち治験実施計画書の不履行や適用除外は認められない。


5.1. 選択基準

以下の基準をすべて満たす場合のみ、治験の組入れ対象とする。

年齢


1. 同意説明文書（ICF）への署名時の年齢が［18］［又は各国における同意可能な法定年齢］歳以上［X］歳以下の被験者。


対象被験者及び疾患特性


2. ［既往歴／合併症、理学的診察・検査、臨床検査、及び心機能の観察］を含む医学的評価により明らかに健康と判定された被験者健康と判定された被験者。

2. ［基準を入力する］である被験者。


体重


3. 体重が［X～X］ kg以内かつ Body Mass Index（BMI）が［X～X］ kg/m2以内。


性別及び避妊等の要件

4. ［男性及び／又は女性］


［男性被験者及び女性被験者］が用いる避妊方法は、臨床試験参加者の避妊方法に関する各国の規制要件に合致していなければならない。

a) 男性被験者



b) 女性被験者


同意取得


5. ICF 及び本治験実施計画書に記載されている要件及び制限の遵守を含め、別添 1で記載されているとおり ICF に署名できる。


5.2. 除外基準

以下のいずれかの基準に該当する場合は、治験の組入れ対象から除外する。

医学的状態1. [ ]

前治療／併用療法2. [ ]

過去／現在の臨床試験への参加経験3. [ ]

診断による評価4. [ ]

その他の除外基準5. [ ]

5.3. 生活習慣に関する考慮事項

1. [ ]

2. [ ]

5.3.1. 食事及び食事制限


1. 治験薬投与開始［X 日］前から最終投与後まで、赤ワイン、セビリアオレンジ、グレープフルーツ又はグレープフルーツジュース、［ザボン、外国産の柑橘系果物、グレープフルーツの交配種又はフルーツジュース］の摂取を控える。

2. 投与後 2 時間までの水分摂取は許容されない。それ以降は自由に摂取してよい。




5.3.2. カフェイン、アルコール及びタバコ製品


1. 各投与期間中は、投与開始の［X 時間］前から薬物動態（PK）及び／又は薬力学的検体の最終採取までカフェイン又はキサンチンを含有する製品（例：コーヒー、お茶、コーラ、チョコレート）の摂取を控える。

2. 各投与期間中は、投与開始の 24 時間前から PK 及び／又は薬力学的検体の最終採取までアルコールの摂取を控える。

3. タバコ製品を使用する被験者には、入院中はニコチンを含有する製品（ニコチンパッチを含む）を使用しないよう指示する。［又は］［スクリーニング時／投与開始時］から最終の後観察終了までタバコ製品の使用を禁止する。


5.3.3. 活動


1. 被験者は臨床検査の各採血の［X 時間］前から激しい運動を控える。治験中は軽い娯楽的活動を行ってもよい（例：テレビ観賞、読書）。


5.4. スクリーニング脱落


スクリーニング脱落例とは、治験への参加に同意したがその後［本治験にランダム化／組入れ］されなかった被験者と定義する。Consolidated Standards of Reporting Trials(CONSORT)の公表に関する要件を満たし、かつ規制当局からの問い合わせに対応するため、スクリーニング脱落例に関して透明性のある報告ができるよう最低限の情報を収集する。最低限の情報には、人口統計学的特性、スクリーニング脱落の詳細、適格性基準及び重篤な有害事象に関する情報を含む。



本治験の参加基準に適合しない被験者（スクリーニング脱落例）については、再スクリーニングを［可／不可］とする。［再スクリーニングされた被験者には、スクリーニング／再スクリーニング時に毎回新規の各々の投与日時は原資料及び症例報告書。］


5.5. ［組入れ／ランダム化／治験薬の投与］の一時延期の基準



6. 治験薬及び併用療法


治験薬とは、本治験実施計画書に従い、被験者に投与するためのあらゆる被験薬、市販製品、プラセボ、又は医療機器と定義される。


6.1. 治験薬の投与

投与群［X］［Y］［Z］

治験薬名［CMC による一般名（必要な場合は商品名）、該当する場合、治験依頼者番号］

［プラセボ］ [レスキュー薬又は負荷物質等、治験のために提供されるその他の追加製剤]

種類［薬剤／医療機器／生物製剤］

［薬剤／医療機器／生物製剤］

［薬剤／医療機器／生物製剤］

剤形［錠剤／アンプル／カプセル］

［錠剤／アンプル／カプセル］

［錠剤／アンプル／カプセル］

力価［製品の力価（単位）］

［製品の力価（単位）］

［製品の力価（単位）］

用法・用量［投与量及び投与頻度］

［投与量及び投与頻度］

［投与量及び投与頻度］

投与経路［経口／筋肉内投与／点滴静注／静脈内投与］

［経口／筋肉内投与／点滴静注／静脈内投与］

［経口／筋肉内投与／点滴静注／静脈内投与］

使用目的［被験薬、プラセボ又は実薬対照薬、偽対照薬、レスキュー薬、基礎治療、負荷物質、診断薬、又はその他］

［被験薬、プラセボ又は実薬対照薬、偽対照薬、レスキュー薬、基礎治療、負荷物質、診断薬、又はその他］

［被験薬、プラセボ又は実薬対照薬、偽対照薬、レスキュー薬、基礎治療、負荷物質、診断薬、又はその他］

治験薬及び非治験薬治験薬又は非治験薬

治験薬又は非治験薬

治験薬又は非治験薬



供給元［必要に応じて記載／変更する：治験依頼者により一括供給される、又は各国の実施医療機関、子会社又は委託機関により調達される。

医療機器の場合、製造業者を記載する。］

［必要に応じて記載／変更する：治験依頼者により一括供給される、又は各国の実施医療機関、子会社又は委託機関により調達される。


［必要に応じて記載／変更する：治験依頼者により一括供給される、又は各国の実施医療機関、子会社又は委託機関により調達される。


包装及びラベル治験薬は［容器］で提供される。各国の要件に従い、各［容器］には必要に応じてラベル表示する。

治験薬は［容器］で提供される。各国の要件に従い、各［容器］には必要に応じてラベル表示する。

治験薬は［容器］で提供される。各国の要件に従い、各［容器］には必要に応じてラベル表示する。

［現在／過去の名称又は別称］

現在／過去の名称又は別称



Example table for when multiple drugs are administered in one arm

ARM Name Wonderdrug plus Standard of Care

Wonderdrug plus Standard of Care

Placebo

Intervention Name

Wonderdrug Standard of Care Placebo for Wonderdrug

Type Drug Biological Drug

Dose Formulation

Tablet Ampule Tablet

Unit Dose Strength(s)

X mg Y ug N/A

Dosage Level(s) One tablet daily Y ug per kg once daily One tablet daily

Route of Administration

Oral IV infusion Oral



Use Experimental background intervention, placebo

IMP and NIMP IMP NIMP IMP

Sourcing Provided centrally by the Sponsor

Provided locally by the trial site,

Provided centrally by the Sponsor

Packaging and Labeling

Study Intervention will be provided in bottles Each bottle will be labeled as required per country requirement

Study Intervention will be provided in ampules. Each ampule will be labeled as required per country requirement

Study Intervention will be provided in bottles. Each [container] will be labeled as required per country requirement

[Current/Former Name(s) or Alias(es)]

N/A Cancer drug N/A

6.1.1. 医療機器


1. 本治験で使用するために提供される［治験依頼者］が製造した医療機器、又は［治験依頼者］のために第三者が製造した医療機器（これらを「治験依頼者の医療機器」と呼ぶ）は［ここに列挙する］。

2. 本治験で使用するために提供されるその他の医療機器（［治験依頼者］が製造したものではない医療機器又は［治験依頼者］のために第三者が製造したものではない医療機器）は［ここに列挙する］。

3. 医療機器の使用に関する説明を［相互参照できるよう該当情報の記載箇所を示す］に示す。

4. 治験責任（分担）医師は、治験期間を通じてすべての医療機器の不具合（医療機器の故障、使用過誤、ラベルの不適切な表示を含む）を記録及び報告し（8.3.9 項を参照）、治験依頼者はこれらを適切に管理しなければならない。


6.2. 調製／取扱い／保管／管理


1. 治験責任（分担）医師又は指名された者は、受領したすべての治験薬について、輸送中に適切な温度条件が維持されたこと、不具合・不整合があった場合は治験薬の使用前までに報告及び解決されていることを確認しなければならない。

2. 治験薬は、治験に組み入れられた被験者のみが投与を受け、許可された実施医療機関の職員のみが治験薬を交付又は投与する。すべての治験薬は、ラベルに記載されている保管条



件に従って、安全かつ管理された環境下、及び（手動又は自動で）監視されている場所で保管する。治験薬の取扱い及び管理は、治験責任（分担）医師及び許可された実施医療機関の職員以外は行わない。

3. 治験責任（分担）医師、実施医療機関、又は実施医療機関の長（該当する場合）は、治験薬の管理、整合性確認及び記録管理（入庫、整合性確認及び最終的な廃棄記録）に関する責任を有する。

4. 未使用の治験薬の最終的な廃棄に関する詳細は［治験手順マニュアル又は別途指定する文書］に示す。


6.3. バイアス最小化策：ランダム化及び盲検化


Study using IVRS/IWRS

All participants will be centrally assigned to randomized study intervention using an Interactive Voice/Web Response System (IVRS/IWRS). Before the study is initiated, the telephone number and call-in directions for the IVRS and/or the log in information and directions for the IWRS will be provided to each site.

Study intervention will be dispensed at the study visits summarized in the SoA.

Returned study intervention should not be re-dispensed to the participants.

Study using Pre-Coded Randomization provided to site

On Day [X] participants will be assigned a unique number (randomization number) in ascending numerical order at each study site. The randomization number encodes the participant’s assignment to one of the [X] arms of the study, according to the randomization schedule generated prior to the study by the Statistics Department at [sponsor/designee]. Each participant will be dispensed blinded study intervention, labeled with his/her unique randomization number, throughout the study.



Open-label, No blinding at site level

This is an open-label study; potential bias will be reduced by the following steps: [central randomization, adjudications].

Open-label using central randomization via (IVRS/IWRS)

This is an open-label study; however, the specific intervention to be taken by a participant will be assigned using an IVRS/IWRS. The site will contact the IVRS/IWRS prior to the start of study intervention administration for each participant. The site will record the intervention assignment on the applicable case report form, if required. Potential bias will be reduced by the following steps: [central randomization, adjudications].



Blind Break (IVRS/IWRS)

The IVRS/IWRS will be programmed with blind-breaking instructions. In case of an emergency, the investigator has the sole responsibility for determining if unblinding of a participants’s intervention assignment is warranted. Participant safety must always be the first consideration in making such a determination. If the investigator decides that unblinding is warranted, the investigator should make every effort to contact the sponsor prior to unblinding a participant’s intervention assignment unless this could delay emergency treatment of the participant. If a participant’s intervention assignment is unblinded, the sponsor must be notified within 24 hours after breaking the blind. The date and reason that the blind was broken must be recorded in the source documentation and case report form, as applicable.

Open-label using blinded randomization

This is an open-label study; however, the specific intervention to be taken by a participant will be assigned using randomization envelopes. The site will receive blinded randomization envelopes that will be opened in ascending numerical order immediately prior to the start of study intervention administration for each participant. The site will record the date and time the envelope was opened.

Blind Break (Envelopes)

A sealed envelope that contains the study intervention assignment for each participant will be provided to the investigator. The sealed envelope will be retained by the investigator (or representative) in a secured area. In case of an emergency, the investigator has the sole responsibility for determining if unblinding of a participants’s intervention assignment is warranted. Participant safety must always be the first consideration in making such a determination. If the investigator decides that unblinding is warranted, the investigator should make every effort to contact the sponsor prior to unblinding a participant’s intervention assignment unless this could delay emergency treatment of the participant. If a participant’s intervention assignment is unblinded, the sponsor must be notified within 24 hours after breaking the blind. Once the study is complete, all envelopes (sealed and opened) must be inventoried and returned to the sponsor.

Blinded study with unblinded site pharmacist who is dispensing intervention

Participants will be randomly assigned in a [1:1] ratio to receive study intervention. Investigators will remain blinded to each participant’s assigned study intervention throughout the course of the study. To maintain this blind, an otherwise uninvolved 3rd party will be responsible for the reconstitution and dispensation of all study intervention and will endeavor to ensure that there are no differences in time taken to dispense following randomization.

This 3rd party will instruct the [participant/participant’s parent(s) or legally authorized representative] to avoid discussing the taste, dosing frequency, or packaging of the study intervention with the investigator.

In the event of a Quality Assurance audit, the auditor(s) will be allowed access to unblinded study intervention records at the site(s) to verify that randomization/dispensing has been done accurately.





［［治験依頼者の安全性担当者］は重篤な有害事象が認められた被験者の治験薬の割付けを盲検解除することがある。重篤な有害事象により、規制当局への緊急報告の提出が必要となった場合は、各国の規制要件及び／又は治験依頼者の方針に従って、被験者の治験薬の割付けを特定した報告書の写しを、治験責任（分担）医師に提出することがある。］


6.4. 服薬／投薬遵守

<Start of suggested text for studies using bulk supplies>

供給されたバルクから被験者ごとに個別の用量が調製される場合、実施医療機関の別の治験担当者が治験薬の用量を確認する。

<End of suggested text for studies using bulk supplies>

<Start of suggested text when participants dosed at site>

実施医療機関で治験薬投与が行われる場合、治験責任（分担）医師の元で、又は指名された者が行う場合には医師の指示に従って、被験者は治験薬の投与を受ける。実施医療機関における各々の投与日時は原資料に記録し、報告する。治験薬の投与量と治験薬を投与される被験者の識別については、治験薬投与者に加えて、実施医療機関の別の治験担当者も投薬時に確認する。［実施医療機関の治験担当者は被験者の口腔を調べて治験薬が服用されたことを確認する。］

<End of suggested text when participants dosed at site>

<Start of suggested text for study intervention(s) administered at home>

被験者が自宅で治験薬を自ら投与する場合、投与遵守状況は各来院時に確認する。遵守状況を［被験者に直接質問することで、回収した錠剤／カプセルを数えることで、等］来院時に評価し、原資料及び関連フォームに記録する。指定された用法・用量からの逸脱を記録する。

各被験者に処方され、投与された［治験薬名］の数量の記録を管理し、治験薬及び治験薬管理表と一致していなければならない。治験薬の投与が遅れた日及び／又は減量した日も含めて、投与開始日、投与終了日を記録する。

<End of suggested text for study intervention(s) administered at home>

6.5. 用量変更

<Start of example text that can be used with study designs that incorporate dose adjustment decisions>

This protocol allows some alteration from the currently outlined dosing schedule, but the [maximum daily dose and/or (predicted) maximum/cumulative exposure] will not exceed [X].

OR

The decision to proceed to the next dose level of [X] (either an increase or a decrease) will be made by the Study Team [and the investigator] based on safety, tolerability, and preliminary [PK and/or pharmacodynamic] data obtained in at least [X] participants at the prior dose level.



OR

The dosing schedule may also be adjusted to expand a dosing cohort to further evaluate [safety, PK and/or pharmacodynamic] findings at a given dose level or to add cohorts to evaluate [up to X] additional dose levels. The study procedures for these additional participant(s)/cohort(s) will be the same as that described for other study participants/cohorts.

OR

If moderate or severe AEs are consistently observed across participants in a cohort or if unacceptable pharmacological effects, reasonably attributable to [study intervention] in the opinion of the investigator are observed in more than [X]% of the participants in a cohort, then dose escalation will be temporarily halted and no further participants will be dosed until a full safety review of the study has taken place. Relevant reporting and discussion with the Medical Monitor, relevant [X] personnel, and the IRB/IEC will take place before resumption of dosing.

OR

If the same SAE occurs in more than [X] participants in a cohort, then dose escalation will be temporarily halted and no further participants will be dosed until a full safety review of the data has taken place. Relevant reporting and discussion with the Medical Monitor, relevant [X] personnel, and the IRB/IEC will take place before resumption of dosing.

The above criteria will apply even if measured PK parameters are below the pre-specified PK stopping criteria, and every effort will be made to take a blood sample at the time of the AE for PK analysis.


減量が必要な場合、以下のとおりに治験薬を投与する。

［変更を示す文章又は表を挿入する］

6.5.1. 再投与の基準


治験に参加したすべての被験者は［X 日目］に治験薬の投与を受ける。被験者が再投与の基準を満たすことを治験責任（分担）医師が確認し、再投与を受けることに被験者が同意する場合は、追加の治験薬の投与を受けることができる。治験薬は治験期間を通して［盲検下で／非盲検下で］投与される。

被験者が［X 日目］以降に再投与を受けるためには、以下の基準をすべて満たさなければならない。

［基準 1］

［基準 2、等］


6.6. 治験終了後の治験薬の継続使用



6.7. 過量投与時の治療


本治験では、［24 時間］［＋/－ X 時間］以内の［治験薬］の投与量が［治験薬の一日投与量を挿入］を超えた場合に過量投与とする。

［過量投与に対し治験依頼者が推奨する特定の治療法はない］［治験薬の解毒剤は Xであり、過量投与された場合に使用してもよい。］



過量投与が認められた場合、［治験責任（分担）医師／治療担当医師］は以下を行う。

メディカルモニターに速やかに連絡する。

被験者を評価し、メディカルモニターと相談の上、治験薬の中断又は減量について決定する。

［治験薬］が検出されなくなるまで（少なくとも［X］日間）、有害事象／重篤な有害事象及び臨床検査値異常について当該被験者を注意深く観察する。

［メディカルモニターから要請があった場合（個別に判断）、治験薬の最後投与日から［X］日以内に PK解析用の血漿検体を採取する。］

過量投与の量及び期間を記録する。


6.8. 併用療法


被験者が治験組入れ時に使用している、又は治験中に使用するすべての［薬剤やワクチン（一般用医薬品又は処方薬、リクリエーションドラッグ、ビタミン類、及び／又はハーブ系サプリメント）、その他の注目すべき特定の種類］を、以下とともに記録しなければならない。

［使用理由

投与開始日及び終了日を含む投与の日付

用量及び投与頻度を含む投与方法に関する情報］

併用療法又は前治療に関して質問がある場合、メディカルモニターに連絡する。

当該薬剤が治験の評価に影響を与えないと治験責任（分担）医師及び治験依頼者が判断しない限り、治験薬投与開始の 7 日前（もしくは酵素誘導の可能性のある薬剤の場合は 14 日前）、又は当該薬剤の半減期の 5倍のいずれか長い方の期間前から、後観察来院完了まで、被験者は処方薬又は処方薬以外の医薬品（ビタミン類、リクリエーションドラッグ及び栄養補助食品又はハーブ系サプリメントを含む）の使用を控えなければならない。



［アセトアミノフェン］は、用量が［2 g／日以下］であれば、［治験中いつでも／スクリーニング期間中のみ、等］使用可能である。他の併用療法については、［必要であれば］メディカルモニター［と相談の上、治験責任（分担）医師］が個別に検討する。


6.8.1. レスキュー薬


実施医療機関は、［［治験依頼者が提供／実施医療機関が準備］する［種類を特定］レスキュー薬を被験者に交付する。］［［種類を特定］レスキュー薬を被験者に交付しない。］以下のレスキュー薬は使用することができる。

1. ［X］

2. ［X］

レスキュー薬は［治験中いつでも］使用できるが、可能であれば治験薬投与後少なくとも［時間／期間を挿入］使用を控える。レスキュー薬の薬剤名、投与日時、及び用法・用量を記録しなければならない。




7. 治験薬の投与中止及び被験者の治験中止・脱落

7.1. 治験薬の投与中止


まれに、被験者への治験薬の投与を完全に中止しなければならないことがある。治験薬の投与を完全に中止した場合、被験者は［X を評価するために治験を継続する。］［治験を継続しない。］治験薬の投与中止時及び後観察期間中に収集すべきデータ、並びに完了すべき追加評価については、治験実施スケジュールを参照する。


7.1.1. 肝機能検査値に基づく中止基準

<Start of common text for liver injury>

被験者が［アルゴリズム］に含まれる条件のいずれかに該当する場合、又は治験実施計画書に規定する中止基準に該当しない肝機能検査値異常の場合でも、治験責任（分担）医師が被験者にとって最善であると判断した場合、治験責任（分担）医師は肝機能検査値異常に基づいて治験薬の投与を中止する。

<End of common text for liver injury >

7.1.2. QTc に関する中止基準

<Start of common text for cardiac changes>

組入れ後に臨床的に重要な所見が確認された場合、治験責任（分担）医師又は資格要件を満たす指名された者は、被験者が治験を継続できるか、及び被験者管理に変更が必要かを判断する。臨床的に重要な所見には［Bazett補正式（QTcB）］［又は］［Fridericia補正式（QTcF）］で補正した QT間隔のベースラインからの変化量を含むが、これに限らない。この心電図（ECG）測定時の判読結果を記録しなければならない。臨床的に意味のある新規所見はすべて有害事象として報告する。

<End of common text for cardiac changes>

7.1.3. 治験薬の投与中断

7.1.4. 再投与

7.1.4.1. 肝機能検査値に基づく中止基準に該当した被験者の投与再開又は再投与



<Start of common text if restart / rechallenge is NOT allowed>

本治験では、肝機能検査値に基づく中止基準に該当した被験者への治験薬の投与再開又は再投与は認められない。

<End of common text if restart / rechallenge is NOT allowed>

<Start of common text if restart / rechallenge IS allowed>

肝機能検査値に基づく中止基準に該当した被験者は、以下の条件を全て満たす場合を除き、治験薬の投与再開／再投与は認められない。

［治験依頼者］の承認が得られている。

IEC 及び／又は IRB の承認が得られている（必要な場合）。更に、

治験薬の投与再開／再投与のための別途の同意書に被験者の署名が得られている。

注意：薬物性肝障害が疑われて治験薬投与を中断した場合は、死亡、肝移植、入院及び黄疸のリスクについて被験者に説明し、投与再開前に再同意を得る。

投与再開／再投与の手順の詳細は［別添 6：肝事象発現後に推奨される措置及び追跡調査［及び投与再開／再投与に関するガイドライン］］を参照する。

［治験依頼者］が被験者に対する治験薬の投与再開／再投与を承認しなかった場合、その被験者への治験薬の投与を完全に中止しなければならないが、治験実施計画書に規定された後観察評価のために治験を継続することがある。

<End of common text if restart / rechallenge IS allowed>

7.2. 被験者の治験中止・脱落


被験者は自らの希望によりいつでも治験を中止できる。また、治験責任（分担）医師は被験者の安全性、行動又は治験手順の遵守上の理由により、いつでも当該被験者の治験を中止することができる。これは稀な事例であると考えられる。

治験中止時には、可能であれば治験実施スケジュールに示す早期中止時来院を実施する。早期中止時及び後観察期間に収集すべきデータ、並びに完了すべき追加評価については、治験実施スケジュールを参照する。

その時点で、被験者への治験薬の投与及び治験への参加を中止する。

被験者が将来の情報開示に関する同意を撤回した場合でも、治験依頼者は同意撤回前に収集したデータを保持して、引き続き使用することができる。

治験の参加を中止した被験者は、採取されたが検査されていない検体の破棄を要請することができる。また、治験責任（分担）医師は実施医療機関の治験記録にその旨を記録しなければならない。




7.3. 追跡不能


被験者が規定された来院日に来院しない状態が繰り返され、実施医療機関が連絡を取ることができない場合、追跡不能とみなす。

被験者が規定された来院日に来院しなかった場合、以下の対応をとる必要がある。

実施医療機関は、可能な限り速やかに被験者に連絡し、来院しなかった分のスケジュールを組み直し、指示した来院スケジュールを遵守する重要性を説明し、被験者の治験継続の意思及び／又は継続すべきか否かを確認する。

被験者を「追跡不能」と判断する前に、治験責任（分担）医師又は指名された者は再度連絡を取るよう最大限の努力を払う（可能な場合、電話を［3］回かけ、必要であれば最後に確認された住所に配達証明郵便を送付する、又は各国で可能な同等の手段を用いる）。連絡を取るために講じた対応について被験者の診療記録等に記録する。

継続的に被験者と連絡が取れない場合、治験から脱落したとみなす。

［実施医療機関の担当者又は独立した第三者は、治験薬を投与されなかった被験者を含めすべてのランダム化された被験者について、法的及び倫理的な基準の範囲内で被験者の生存状況の収集を試みる。生存状況の情報について公開情報源を検索してもよい。生存状況が死亡と判定された場合は、それを記録し、被験者は追跡不能とはみなさない。治験依頼者の担当者は、生存状況に関する情報の収集に関与しない。］

特定の実施医療機関又は治験全体の中止については、別添 1 に示す。




8. 治験の評価と手順


治験の手順と実施時期については、治験実施スケジュールに要約する。本治験実施計画書の不履行や適用除外は認められない。

安全性に関する緊急の懸念事項が生じた場合、発現時又は知り得た時点で、速やかに治験依頼者と協議し、被験者への治験薬の投与を継続又は中止すべきかを判断する。

治験実施の際には、治験実施スケジュールに特定された要件を含め、治験デザインの要件を遵守することが必要不可欠である。

すべてのスクリーニング評価を完了し、被験者候補がすべての適格性基準に適合することを確認しなければならない。治験責任医師治験責任医師はスクリーニング記録を保管する。この記録にはスクリーニングされた全被験者の詳細、適格性基準に適合したことの確認、該当する場合にはスクリーニング脱落の理由が含まれる。

通常の臨床管理の一環として実施され、かつ同意取得前に得られていた検査（例：血球数）は、治験実施計画書で規定している基準を満たし、治験実施スケジュールに規定している期間内に実施されているものに限りスクリーニング又はベースラインとして使用することがある。

治験の盲検性を損なう可能性のある［安全性／臨床検査／解析の結果］は、［治験が盲検解除されるまで］実施医療機関及びその他の盲検下の担当者には報告しない。


［予定外の評価が必要となる場合を含め、全治験期間を通しての各被験者からの採血量は［X］ mL を上回ってはならない。］

［安全性上の理由又は検体取扱い時の技術的な問題のため、採血のやり直し又は予定外の採血を実施する場合がある。］

8.1. ［有効性及び／又は免疫原性］の評価

すべての［有効性及び／又は免疫原性］評価項目の評価時期は治験実施スケジュールに示す。

8.2. 安全性評価

すべての安全性評価項目の評価時期は治験実施スケジュールに示す。

8.2.1. 理学的診察・検査


理学的診察・検査では少なくとも［心血管系、呼吸器系、消化器系及び神経系］の診察並びに身長及び体重測定を行い記録する。



簡易理学的診察・検査では少なくとも［皮膚、肺、心血管系及び腹部（肝臓及び脾臓）］の診察を行う。

治験責任（分担）医師は重篤な既往疾患に関連する臨床的徴候に特に注意を払う。


8.2.2. バイタルサイン


体温（［口腔］［耳内］［直腸］［腋窩］［皮膚］［側頭動脈］）、脈拍数、呼吸数、及び血圧を測定・評価する。

血圧及び脈拍数を自動測定機器を用いて、［該当する場合は被験者の姿勢を規定］測定・評価する。自動測定機器が使用できない場合にのみ手動で測定する。

血圧及び脈拍数は、テレビ・携帯電話等の気を散らすものがない静かな環境で、被験者が 5分間以上安静にした後に測定する。

バイタルサイン（臨床検査用の採血前に測定）は、脈拍数を 1回、血圧を 3回測定する（1分以上の間隔を空け、連続 3回測定した測定結果を記録する）。3回の血圧測定結果の平均値を記録する。

又は

バイタルサインは 5分間の安静後、半臥位にて体温、収縮期／拡張期血圧及び脈拍数［及び呼吸数］を測定する。［血圧及び脈拍数は 3回測定する。最初の測定結果は採用しない。2回目と 3回目の測定結果の平均値を記録する。］


8.2.3. 心電図（ECG）


治験実施スケジュール（1.3 項）に従い、12誘導心電図を［3回］又は［1回］測定し、心拍数、PR、QRS、QT、［QTc］間隔の自動測定データを収集する。［QTc］に関する中止基準及び必要に応じて追加する［QTc］測定については 7.1.2 項を参照する。

［ECG の 3回測定が必要な場合、できるだけ間隔を空けずに（2分以内）3回連続で ECGを測定する。］


8.2.4. 臨床検査の安全性評価項目


実施すべき臨床検査項目一覧は別添 2、実施時期と頻度は治験実施スケジュール（1.3 項）を参照する。



治験責任（分担）医師は、臨床検査報告書を確認して結果を記録し、治験中に臨床的に意味がある意味がある変動が認められた場合には、有害事象として記録しなければならない。臨床検査報告書は、原資料とともに保管しなければならない。

基礎疾患に関連する臨床検査値異常は、被験者の状態が予想以上に重症であると治験責任（分担）医師が判断した場合を除き、臨床的に意味がある意味があるとはみなさない。

治験期間中又は治験薬の最終投与から［期間を記載］以内に臨床検査値が臨床的に意味がある異常と判断された場合、基準値又はベースライン値に戻るまで、又は治験責任（分担）医師もしくはメディカルモニターが臨床的に意味がある意味がある意味がある異常ではないと判断するまで繰り返し検査を行う。

o 治験責任（分担）医師が妥当と判断する期間内に［臨床的に重要な／いずれかの］臨床検査値の異常が基準値／ベースライン値に戻らなかった場合、原因を特定し、治験依頼者に連絡する。

o 別添 2 に示す治験実施計画書で必須とされている臨床検査は臨床検査手順書及び治験実施スケジュール（1.3 項）に従って実施する。

o 治験実施計画書に規定されていない臨床検査を実施医療機関にて測定し、被験者管理の変更が必要となった場合又は治験責任（分担）医師により臨床的に意味があると判断された場合（例：重篤な有害事象、有害事象又は投与量の変更）、その旨を記録する。


8.2.5. 妊娠検査

8.2.6. 自殺念慮及び自殺行為のリスクモニタリング

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INTERVENTIONintervention

INTERVENTION

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［治験薬 X 又は Y］が投与されている被験者を、自殺念慮や自殺関連行動、又は他の行動におけるすべての異常な変化について適切かつ注意深くモニタリングする。特に一連の治験薬の投与開始又は終了時、増量又は減量の用量変更時は注意する。自殺念慮や自殺関連行動の徴候がみられる被験者では、リスクを評価する。自殺念慮や自殺行為に関連する因子をすべて評価した上で、治験薬の投与中止を検討する。

被験者の同意又はアセントの取得時に、［治験薬 X 又は Y］が投与される被験者の家族及び介護者に対し、自殺念慮及び自殺行為の発現のみならず、行動における異常な変化の発現についても被験者を観察し、そのような症状を速やかに治験責任（分担）医師に報告する必要性について注意喚起する。



［治験番号］の治験期間中に、［自殺念慮や自殺関連行動のベースライン時の評価及び／又は投与下で発現した自殺念慮や自殺関連行動］を、［尺度の名称］を用いてモニタリングする。


8.3. 有害事象、重篤な有害事象及びその他の安全性報告


有害事象又は重篤な有害事象の定義を別添 3 に示す。

［自発的及び非自発的有害事象の定義を別添 3 に示す。］

［医療機器に関連する安全性の事象の定義（医療機器による有害作用［ADE］及び重篤な医療機器の有害作用［SADE］）は別添 7 に示す（医療機器の不具合は 8.3.9 項に示す）。］

有害事象の報告は被験者が行う（適切な場合は、介護者、代理人、又は被験者の代諾者が行う）。

治験責任（分担）医師又は資格要件を満たす指名された者は、有害事象又は重篤な有害事象の定義に合致する事象の特定、記録、報告の責任を負う。また、［すべての有害事象又は重篤な有害事象、治験薬もしくは治験手順と因果関係があると判断した有害事象、又は被験者が［治験薬の投与］［治験］を中止するに至った有害事象］を追跡調査する責任を負う（7 項を参照）。

有害事象又は重篤な有害事象の記録、評価、因果関係判定の方法、及び重篤な有害事象の報告書作成及び伝達の手順は別添 3 に示す。

8.3.1. 有害事象及び重篤な有害事象情報の収集期間及び頻度

すべての重篤な有害事象の収集期間は、［ICF への署名時／投与開始時］から［後観察時］までであり、治験実施スケジュール（1.3 項）で規定されている時期とする。

すべての有害事象の収集期間は、［ICF への署名時／投与開始時］から［後観察時］までであり、治験実施スケジュール（1.3 項）で規定されている時期とする。

［同意取得後、治験薬投与開始前に生じた事象は、有害事象ではなく、既往歴／合併症として記録する。］

重篤な有害事象はすべて、別添 3 に従って、いかなる状況においても速やかに記録し、かつ 24 時間以内に治験依頼者又は指名された者に報告する。当該事象について新たな追加情報が得られた場合、治験責任（分担）医師は入手から 24 時間以内に治験依頼者に報告する。

治験責任（分担）医師は、治験終了後の被験者に生じた有害事象又は重篤な有害事象に関する情報を積極的に収集する義務を負わない。ただし、被験者の治験終了後に死亡を含む重篤な有害事象が生じたことを知り、治験薬あるいは治験参加と合理的な因果関係があると見なされた場合は、治験責任（分担）医師は速やかに治験依頼者に連絡する。



8.3.2. 有害事象及び重篤な有害事象の調査方法

有害事象及び／又は重篤な有害事象の特定にあたって、バイアスが生じないように注意する。被験者に対して自由回答形式の非誘導的な質問を口頭で行うことにより、有害事象の発現状況を調べることが望ましい。

8.3.3. 有害事象及び重篤な有害事象の追跡調査

有害事象／重篤な有害事象の初回報告後、治験責任（分担）医師は次回来院日／次回連絡時に積極的に各被験者の追跡調査を行う。重篤な有害事象［及び特に注目すべき有害事象（［X］項に定義）］は、消失するまで、状態が安定するまで、事象が他の原因により発現したことが明らかになるまで、又は当該被験者が追跡不能となる（7.3 項に定義）まで、追跡調査を行う。追跡調査の手順に関する詳細は別添 3 に示す。

8.3.4. 重篤な有害事象の規制上の報告要件

治験中の被験者の安全性並びに治験薬の安全性に対する法的義務及び倫理的責任を果たすためにも、治験責任（分担）医師が重篤な有害事象を治験依頼者に速やかに知らせることは極めて重要である。

治験依頼者は、各国の規制当局及びその他の規制機関に、治験中の治験薬の安全性情報を報告する法的責任を負う。治験依頼者は、規制当局、治験審査委員会（IRB）／独立倫理委員会（IEC）、治験責任（分担）医師への安全性報告に関連する各国に特有の規制要件を遵守する。

治験責任医師は、治験依頼者から重篤な有害事象又はその他の特定の安全性情報（例：重篤な有害事象の要約又は一覧）を記載した治験責任医師に対する安全性報告書を受領した場合、その報告書を確認し、［IB／IDFU／添付文書又はその他の規定文書］とともに保管し、各国の規制要件に従い、必要に応じて IRB/IEC に報告する。

治験依頼者は、治験薬との因果関係が疑われる予測できない重篤な有害事象（SUSAR）について、各国の規制要件及び治験依頼者の方針に従って報告書を作成し、必要に応じて治験責任医師に提出する。

practice to exclude them from the SAE reporting unless deemed possibly related to study intervention


8.3.5. 妊娠<Start of common text>

［女性被験者及び男性被験者の女性パートナー（該当する場合）］のすべての妊娠の詳細を、治験薬投与開始から［妊娠の報告期間は 5.1 項に示す治験薬投与終了後の避妊期間と一致させる］まで収集する。

妊娠が報告された場合、治験責任（分担）医師は該当するフォームに妊娠情報を記録し、［女性被験者又は男性被験者の女性パートナー（女性パートナーから必要な同意署名を取得後）］の妊娠を知った時点から［24 時間以内］に治験依頼者に提出する。



妊娠自体は有害事象又は重篤な有害事象とみなされないが、妊娠の合併症又は医学的な理由による選択的中絶は、有害事象又は重篤な有害事象として報告する。

妊娠の転帰が異常（例：自然流産、胎児死亡、死産、先天異常、異所性妊娠）な場合、重篤な有害事象として報告する。

被験者［／妊娠した女性パートナー］を追跡調査して妊娠の転帰を確認する。治験責任（分担）医師は被験者［／妊娠した女性パートナー］及び新生児に関する追跡情報を収集し治験依頼者に送付する。

治験責任（分担）医師は、治験終了後に妊娠に関連する重篤な有害事象が発現し、治験薬との因果関係に合理的な可能性があると判断した場合には、8.3.4 項の記載に従って治験依頼者に報告する。治験責任（分担）医師には治験参加終了後の被験者［／妊娠した女性パートナー］におけるこのような情報を積極的に収集する義務はないが、自発報告により重篤な有害事象を知る場合がある。

治験参加中に妊娠が判明した女性被験者は、［治験薬の投与を中止又は治験を中止する。］［治験薬の投与継続を希望できる。］



妊娠が判明した場合は治験薬を投与継続する前に、以下を確認しなければならない。

治験依頼者及び関連する IRB/IEC の文書による承認が得られている。

被験者の署名による同意が得られている。

妊娠の転帰及び被験者と出生児の状態のモニタリングすることに治験責任（分担）医師が合意している。


8.3.6. 心血管系事象及び死亡

8.3.7. 有害事象又は重篤な有害事象に該当しない、疾患関連事象とその転帰

以下の疾患関連事象（DRE）は［治験の対象疾患、状態］の被験者でよく認められ、重篤又は生命を脅かす状態となる可能性がある。

事象 A

事象 B

事象 C

事象 D

これらの事象は本治験で対象とする疾患に典型的に発現するため、事象が重篤な有害事象の定義に合致する場合であっても治験依頼者への報告は重篤な有害事象の標準的な緊急報告の手順に従わない。これらの事象は［適切な期間］以内に記録する。［これら DRE は［独立データモニタリング



委員会、社内安全性評価委員会、安全性評価チーム、その他］により定期的にモニタリングされる。10.1 項を参照する。］

注意：ただし、次の状況のいずれかに該当する場合、事象は有害事象／重篤な有害事象（DREではなく）として記録及び報告しなければならない。

事象の重症度、頻度又は期間が当該被験者で予測される範囲を超えていると治験責任（分担）医師が判断した。

事象と治験薬の投与との因果関係に合理的な可能性があると治験責任（分担）医師が判断した。

8.3.8. 特に注目すべき有害事象

8.3.9. 医療機器の不具合

required


本治験では医療介入として使用される医療機器が提供される。世界中の規制当局への報告義務を果たすために、治験責任（分担）医師は治験中に発生した医療機器の不具合の定義に該当する事象を調査して記録する責任を負う。医療機器の不具合に関する定義を別添 7 に示す。注意：有害事象／重篤な有害事象の定義に該当する不具合は治験実施計画書の別添 7 に示す手順に従う。

8.3.9.1. 医療機器の不具合の調査期間

事故につながる医療機器の不具合については、医療機器が使用される治験の全期間において特定、記録及び報告する。

治験終了後、医療機器の不具合が被験者に発現したことを知り、治験のために治験依頼者が提供した医療機器と合理的な因果関係があるとみなされた場合は、治験責任（分担）医師は速やかにこれを治験依頼者に知らせる。

医療機器の不具合の記録方法については別添 7 に示す。

8.3.9.2. 医療機器の不具合の追跡調査

追跡調査は、治験薬の投与を中止する被験者も含め、すべての被験者に対して行う。

治験責任（分担）医師は不具合の性質及び／又は因果関係をできる限り解明するために必要な追跡検査を確実に実施する。

新規又は追加情報を、当初記入したフォームに記録し、すべての変更事項に治験責任（分担）医師が署名し日付を記入する。



8.3.9.3. 医療機器の不具合の治験依頼者への迅速報告

当該事象が治験実施計画書に定義されている医療機器の不具合に該当すると治験責任（分担）医師が判断した後、［24 時間］以内に治験依頼者に報告する。

Medical Device Deficiency Report Form を［送付方法］にて治験依頼者に送付する。［送付方法］が使用できない場合、［代わりの方法］を用いる。

医療機器の不具合の報告を受領する連絡先窓口は治験依頼者とする。

8.3.9.4. 医療機器の不具合に関する規制上の報告要件

治験依頼者が治験で使用される医療機器に関連する特定の安全性情報を適切な規制当局及びその他の組織へ報告する法的責任を果たすために、治験責任（分担）医師は治験で使用するために提供された医療機器で発生したすべての不具合を速やかに治験依頼者に報告する。

治験責任（分担）医師又は各国の規制要件に応じた責任者（例：実施医療機関の長）は、IRB/IEC への医療機器の不具合の報告について適用される各国の規制要件を遵守する。


8.4. ランダム化薬物動態（PK）<Start of suggested text>

［本治験では、PKパラメータを評価しない。］


［治験薬／その他］の［血漿／血清／全血／尿］中濃度を測定するために、治験実施スケジュール（1.3 項）に従い［治験実施スケジュールに明記されていない場合にのみ時点を規定する］、約［X］ mL の［血漿／血清／全血／尿］検体を採取する。

治験責任（分担）医師と治験依頼者が許可し、合意した場合には、治験中に採取ポイントを追加して最大［X］検体採取してもよい。検体採取の時期は、適切なモニタリングを確実に実施するために（例：最高血漿中濃度到達時間により近い時間のデータを入手するために）、新たに得られたデータに基づいて治験実施中に変更することがある。

生体検体の採取及び取扱いに関する指示事項は、治験依頼者が提供する。各検体を実際に採取した日時（24 時間表示で記載）をすべて記録する。

検体は、［治験薬］の PK 評価に使用される。各［血漿／血清／全血］検体は、［X］等分（［PK、その他の解析、及び予備］それぞれ 1個）される。［治験薬］の［血漿／血清／全血］中濃度分析用の検体は、治験中又は治験終了後に懸念が生じた場合に、安全性又は有効性の評価に使用されることもある。

［遺伝学的解析に関する同意が取得されていない場合は］、これらの［血漿／血清／全血］検体を用いた遺伝学的解析は実施されない。被験者の機密は保持される。来院時に［治験薬］の［複数項目］の測定のために［血漿／血清／全血等］検体を採取する場合、その来院で得られた十分な量の 1 検体を分割して使用してもよい。



治験薬の薬物濃度の測定結果によって治験の盲検が維持できない［可能性がある］場合、薬物濃度に関する情報は［治験の盲検が解除されるまで］、実施医療機関又は盲検下の関係者には報告されない。


8.5. ［遺伝学及び／又は薬理遺伝学］


本治験では、遺伝学的評価を実施しない。



治験の遺伝学的解析への参加に同意した被験者から、DNA抽出のための［血液又は唾液］検体［X］ mL を採取する。被験者の遺伝学的研究への参加は任意である。遺伝学的研究への参加を希望しない場合も被験者は治験に参加できる。

DNA抽出に失敗した場合、代わりの遺伝学的研究用血液検体の採取を被験者に依頼してもよい。同意取得の際にその旨の同意が含まれていない場合は、代わりの検体を採取するために ICF への署名が必要となる。

［遺伝学的研究に関する情報は、別添［5 遺伝学］を参照する。］これらの検体の採取、輸送、廃棄プロセスの詳細を［記載場所を明記］に示す。


8.6. バイオマーカー


本治験では、バイオマーカーを評価しない。



本治験には、他のバイオマーカー研究のための検体採取も含まれる。バイオマーカー研究のために以下の検体が必要であり、治験実施スケジュールに示す通り、本治験の全被験者から採取する。

o ［血液／唾液］

o ［他に必要なバイオマーカー用検体］

可能な場合に被験者から採取する任意のバイオマーカー研究用検体を以下に示す。

o ［任意のバイオマーカー用検体］

［治験実施計画書で特定された目的］について、［治験薬］に対する臨床的反応である［治験実施計画書で特定された反応］との関連性を評価するために、検体の検査を実施する。



更に、検体を保管し、［治験実施計画書で特定された根拠］に関わると考えられる異型バイオマーカー（［RNA の特定の候補遺伝子／全ゲノム解析、血清中物質、又は組織バイオマーカー］を含むがこれに限らない）の解析を実施し、［治験薬］への臨床的反応との関連性を評価する。

他の検体は、［治験薬の標的、疾患経過、病態に関わる経路、及び／又は治験薬の作用機序］に関わる［測定方法、分析方法、予後診断、及び／又はコンパニオン診断薬を開発するため］の研究に使用される場合がある。


8.7. 免疫原性評価


［治験薬］に対する抗体の評価は、治験実施スケジュールに従いすべての被験者から採取した［血漿／血清］検体を用いて行う。更に、治験薬の投与を中止した又は治験を中止した被験者からは最後の来院時に［血漿／血清］検体を採取しなければならない。これらの検体は治験依頼者あるいは治験依頼者により指名された者が分析する。

［血漿／血清］検体について、［治験薬］に結合する抗体をスクリーニングし、陽性が確認された検体についてはその力価を報告する。［治験薬］に対する抗体の安定性を確認するため、及び／又は［治験薬］の免疫原性を更に特徴づけるため等にその他の解析が行われることもある。

［治験薬］に対する抗体の検出や特性評価は、確立された分析法を用いて、治験依頼者が、又はその監督下で実施する。［治験薬に対する抗体を検出するために採取したすべての検体は］抗薬物抗体データの解釈をするために［治験薬］の血清中濃度評価も行う。抗体の更なる特徴づけ、及び／又は治験薬の作用に対する中和活性を評価することがある。検体は、［治験薬］に対する免疫応答の追加解析を可能とするため、治験依頼者が選定した保管施設において、最後の被験者の最終来院から最長［X］年保管されることがある（又は各国の規制要件に従う）。


8.8. ［医療経済］［医療資源の活用と医療経済］


［本治験では、医療経済／医療資源の活用と医療経済に関するパラメータを評価しない。］



治験全体を通じ、全被験者の受療に関わる［医療経済／医療資源の活用と医療経済］データは、治験責任（分担）医師及び実施医療機関担当者が記録する。治験実施計画書に必須とされる手順、検査、及び受療は除外する。

収集されたデータは探索的な医療経済分析に使用され、以下の項目を含む。

手術及び指定された処置（入院及び外来）を含む、受療の回数及び期間



入院期間（ICUも含めた病棟ごとの入院期間を合算した総入院日数又は入院期間）

診断及び治療のための検査、処置の数及び種類

外来受療及び治療（かかりつけ医又は救急来院、検査及び処置、並びに投薬を含む）




9. 統計学的考察

9.1. 統計学的仮説

9.2. 被験者数の決定

< Start of suggested text>

各投与群の評価可能例数として約［X］例ずつ、合計約［X］例を得るために、［ランダム化症例／組入れ症例］［X］例を確保する。そのために、約［X］例の被験者をスクリーニングする。

評価可能な治験完了例として約［X］例を得るために、最大［X］例の被験者を［ランダム化する／組み入れる］。

注意：同意取得の手順［及びスクリーニング］を完了し、被験者本人又は法定代理人が治験への参加に同意したことを「組入れ」と定義する。ただし、治験参加の適格性を確認する目的でスクリーニングを受けたが、治験に参加しない被験者は、治験実施計画書に規定がない限り組入れ症例とみなさない。

< End of suggested text>

9.3. 解析対象集団


For the purposes of analysis, the following analysis sets are defined:

Participant Analysis Set Description

Randomized

Evaluable

Safety [All randomized participants who are exposed to study intervention. Participants will be analyzed according to the intervention they actually received].

Defined Analysis Data Sets Description

[Analysis set for primary estimand]

[All randomized participants. For participants who discontinue study intervention and/or receive rescue therapy, post discontinuation or post rescue observations not be included].

[Defined set 2] [All randomized participants who are exposed to study intervention.



For participants who discontinue study intervention and/or receive rescue therapy, all post discontinuation or post rescue observations will be included in the analysis set].


9.4. 統計解析


統計解析計画書は［盲検解除／最初の被験者の最初の来院／データベース固定］に先立って最終化する。統計解析計画書には、本項に記述された統計解析に関する更なる技術的な詳細を記載する。本項は主要評価項目及び主な副次評価項目を含む重要な評価項目に対して予定されている統計解析計画の要約を示す。


9.4.1. 一般的な考慮事項

9.4.2. 主要評価項目

9.4.3. 副次評価項目

9.4.4. 三次／探索的評価項目

9.4.5. ［その他の／安全性］解析

9.4.6. その他の解析

9.5. 中間解析


［中間解析の要約を記載する］

統計解析計画書に、中間解析計画の詳細を記載する。




10. 補助資料及び実施上の考慮事項

10.1. 別添1：規制、倫理及び治験管理上の考慮事項


10.1.1.規制及び倫理上の考慮事項

本治験は治験実施計画書及び以下の事項を遵守して実施する。

o ヘルシンキ宣言及び国際医学団体協議会（Council for International Organizations of Medical Sciences：CIOMS）の国際倫理指針（International Ethical Guidelines）を含め、国際ガイドラインに基づく倫理原則

o 適用される ICH 医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）ガイドラインo 適用法規

治験責任医師は、治験開始前に IRB/IEC に治験実施計画書、治験実施計画書の改訂版、ICF、IB、［IDFU］及びその他の関連文書（広告等）を提出し、IRB/IEC による審議及び承認を受けなければならない。

被験者の緊急の危険回避に必要な変更を除き、治験実施計画書の改訂には、治験デザインの変更を適用する前に IRB/IEC の承認が必要である。

被験者の緊急の危険を回避するために必要な変更を除き、治験実施計画書及び重要な改訂がなされた治験実施計画書は、適用する前に規制当局の承認が必要である。

治験責任医師は、以下の責任を負う。

o IRB/IECが定めた要件、方針、及び手順に従い、年 1回又は更に頻回に治験実施状況報告書を IRB/IEC に提供する。

o IRB/IEC の手順に従い、重篤な有害事象又はその他の重大な安全性所見を IRB/IEC に通知する。

o 実施医療機関での治験実施、並びに米国連邦基準（CFR）第 21条の要件、ICHガイドライン、IRB/IEC、治験に関する欧州規則 536/2014（該当する場合）、医療機器の治験に関する欧州医療機器規則 2017/745（該当する場合）の要件、及び各国のその他すべての該当規制の遵守を監視する。


10.1.2.Financial Disclosure<Start of suggested text>

［治験依頼者が完全かつ正確な財務証明書又は開示説明書を適切な規制当局に提出するために、治験責任（分担）医師は、治験依頼者の依頼に応じて十分かつ正確な財務情報を提示する。治験責任（分担）医師は、治験期間中及び治験完了後 1 年間、金銭的利害に関する情報を提供する責任を負う。］




10.1.3.同意取得手順


治験責任（分担）医師又はその代理人は、被験者［又はその代諾者］に治験の内容を説明し、治験に関するすべての質問に答える。

治験参加は自らの意思によるものであることを被験者に伝えなければならない。被験者［又はその代諾者［X と定義］］は CFR 第 21条 50 項の要件、各国の規制要件、ICHガイドライン、該当する場合は米国における医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（Health Insurance Portability and Accountability Act：HIPAA 法）の要件、並びに IRB/IEC 又は実施医療機関の要件に適合した ICF への署名を求められる。

診療記録には、治験への被験者組入れ前に同意を取得した旨、及び同意を取得した日付を記載しなければならない。同意取得した治験責任（分担）医師及び説明担当者も ICF に署名しなければならない。

被験者は、治験参加中に最新版の ICF に再度署名しなければならない。

被験者［又はその代諾者］に ICF の写しを提供しなければならない。



［再スクリーニングを受ける被験者は、前回の署名から［ X ］日以内であれば新たに ICF に署名する必要はない。］

［再スクリーニングを受ける被験者は、新たに ICF に署名する必要がある。］

［必須で採取される検体の残余を、任意の探索的研究において使用することに関する項を ICF に別途含めてもよい。治験責任（分担）医師又は指名された者は、探索的研究の目的を各被験者に説明する。被験者は探索的研究への参加を拒否できること、検体の保管期間中いついかなる理由によっても同意を撤回できることを伝える。残余検体を探索的研究に使用することへの被験者の同意を記録するための同意署名は治験本体とは別に入手すること。探索的研究への参加を拒否した被験者には、この署名を求めない。］


10.1.4.データの保護


治験依頼者は、被験者に固有の識別番号を割り当てる。治験依頼者に送付される被験者記録又はデータセットには、被験者識別番号のみが記載され、被験者の氏名又は被験者を識別できる情報は送付されない。

治験に関連する個人情報は、各国のデータ保護法に従い、治験依頼者によって使用されることを被験者に伝えなければならない。また、開示レベルについても同意説明文書の記載に従って個人情報が使用されることを被験者に説明し、同意を得なければならない。



被験者の診療記録は、臨床品質保証部門の監査担当者又は治験依頼者が指名した他の担当者、IRB/IEC のメンバー、及び規制当局の査察官により調査される可能性があることを被験者に伝えなければならない。


10.1.5.委員会の構成

10.1.5.1.［早期の安全性データ評価及び／又は委員会］


被験者の安全性は、治験中の安全性シグナルの検出を含めて［治験依頼者の社内／社外の］［安全性評価／XXX］委員会が継続的にモニタリングする。

更に、慎重かつ段階的な［治験薬］投与を可能とするために、早期に収集した安全性データ評価する。本治験では、用量［X］を［X］日間投与後に得られた最初の［X例の被験者／X%の被験者］を対象に初回の安全性データ評価を実施する。

治験継続を合意するために、収集したすべての安全性データを要約し、［治験依頼者の社内／社外の安全性評価委員会又はその他の委員会］で評価する。

特に、治験依頼者は、治験の［一時中断／中止］に関与する可能性のある以下の事象を特定するために、データを評価する。

o ［因果関係の有無を問わないすべての死亡］

o ［ワクチン関連の重篤な有害事象］

o ［3例以上の被験者に報告された Grade 3 の発熱（別添 3 の表参照）］

o ［その他］

［評価期間中は被験者登録を一時中断する。］［一時中断／中止］の基準を満たす場合、被験者登録を再開するか否かを評価結果に基づいて決定する。

上記を評価するために必要がある場合は、被験者ごとの盲検解除を実施することがある。


10.1.6.治験データの配布

10.1.7.データの品質保証


被験者のすべての治験関連データは、治験依頼者又は指名された者に電子的に転送される場合（臨床検査データ等）を除き、紙又は電子 CRF等に記録される。治験責任医師は、データが正確に入力されていることを確認し、CRF等に手書きで又は電子的に署名する責任を負う。

CRF等の記入に関するガイダンスは［場所を記載］に示す。



治験責任医師は、治験関連のモニタリング、監査、IRB/IEC の審査、及び規制当局による調査を受け入れ、原資料を直接閲覧できるようにする。

被験者の安全性及び／又は治験結果の信頼性に影響を与える可能性のある体系的な問題を特定するために、事前に品質許容限界（QTL）を［場所を記載］に定義する。事前に定義されたこれらのパラメータを治験中にモニタリングし、QTL からの重要な逸脱及び実施した改善措置を総括報告書に要約する。

モニタリングの詳細は、［モニタリングプラン］［契約書］に記載されている。これには、不遵守の取扱い及びモニタリング方法（中央、リモート、又はオンサイトモニタリング）を含むモニタリング戦略（例えば Risk Management、Mitigation Strategy、Analytical Risk-Based Monitoring のような手順及び品質に対するリスクに基づく取組み）、方法、責任及び要件が示されている。

治験依頼者又は指名された者は、データの品質確認を含め、当該治験のデータを管理する責任を負う。

治験依頼者は他の協力者（例：CRO）に委任した業務について、説明責任を負う。

署名済み ICF を含め、当該治験の実施に関わる記録及び文書は、各国の規制要件又は実施医療機関の方針により更に長期間保管しなければならない場合を除き、治験の完了から［X］年間、治験責任医師が保管しなければならない。治験依頼者の書面による承認がない限り、保管期間中はいかなる記録も破棄してはならない。治験依頼者への書面による通知なく、いかなる記録も他の場所又は他の機関に移送してはならない。


10.1.8. 原資料


原資料は、被験者が実際に存在すること、及び収集されたデータが完全であることを示す証拠である。原資料は、治験責任医師が所属する実施医療機関で保管される。

原資料に基づきCRF に記録されたデータ又は電子 CRF に入力されたデータは、原資料と一致しなければならず、そうでない場合は不整合についての説明が記載されなければならない。治験によっては、治験責任医師は過去の診療記録の取り寄せ、又は転送を要請しなければならない。また、最新の診療記録が閲覧可能でなければならない。

原データを構成するものの定義は、［X］に記載する。

治験責任医師は、CRF に記録された情報を裏付ける正確な記録（原データ）を保管しなければならない。

モニターは継続的に原資料との照合・検証を実施し、実施医療機関の担当者がCRF に記録したデータが正確並びに完全であり、かつ原資料と照合して証明可能であること、被験者の安全性と権利が保護されていること、承認された最新の治験実施計画書及びその他の治験に関する合意書、ICH GCP、並びに適用されるすべての規制要件を遵守して治験が実施されていることを確認する。




10.1.9.治験及び実施医療機関における治験の開始及び終了

治験の開始


治験開始日とは、治験への被験者の募集を開始した日である。

被験者募集の開始日は、［最初の医療機関において被験者募集を開始した日］［XXX］とし、この日が治験開始日となる。


治験／実施医療機関における治験の終了


治験依頼者又は指名された者は、治験依頼者単独の裁量に基づき、いついかなる理由によっても、実施医療機関における治験を終了する又は治験を中止する権利を有する。治験完了時には、実施医療機関での治験も終了する。必要な文書及び治験のための資材がすべて回収され、実施医療機関の終了時のモニタリングが実施された時点で、実施医療機関での治験は終了したとみなす。

治験責任医師は、合理的理由があり、中止に先立って十分に通知をすることを条件に、いつでも実施医療機関での治験終了手続きを開始できる。

治験依頼者又は治験責任医師が実施医療機関での治験を早期に中止する理由を以下に示すが、これに限るものではない。

治験の中止：

治験薬の開発が中止される場合。

実施医療機関における治験の中止：

治験責任医師が、治験実施計画書、IRB/IECもしくは各国の規制当局の要件、治験依頼者の定めた手順、又は GCPガイドラインを遵守できなかった場合。

治験責任医師が（十分に時間を使っても）十分な数の被験者、あるいは 1例も被験者を組み入れることができなかった場合。

予定より早期に全被験者が組み入れられた場合。

治験依頼者は、治験が早期に中止又は中断された場合には、該当する規制要件に従って治験の中止又は中断の理由を治験責任医師、IEC/IRB、規制当局及び治験に関与する CRO に速やかに通知しなければならない。治験責任（分担）医師は、速やかに被験者に連絡し、被験者への適切な治療及び／又は追跡調査を実施すること。


10.1.10. 公表に関する方針




本治験の結果は、公表又は学会発表される可能性がある。そのような予定がある場合、治験責任（分担）医師は、投稿前にすべての原稿又は抄録を治験依頼者に提出することに同意する。これにより治験依頼者は専有情報を守り、コメントを述べることができる。

治験依頼者は、治験結果の公表要件を遵守する。一般に治験依頼者は、標準的な編集・倫理規範に従い、各実施医療機関のデータとしてではなく、多施設共同試験全体としての結果の公表のみを支持する。そのような場合、相互合意によりコーディネーター役の医師が指名される。

著者は、医学雑誌編集者国際委員会（International Committee of Medical Journal Editors）の要件に従い、相互合意に基づいて決定される。


10.2. 別添2：臨床検査


表［X］に詳述された検査は、［中央検査施設により］［各実施医療機関の検査施設により］実施される。

［中央検査施設からの結果入手が治験薬投与の判断及び／又は反応性の評価に間に合わない場合にのみ、実施医療機関にて測定した検査結果が必要となる。実施医療機関での測定を行う場合であっても、中央検査施設で測定するための検体を同時に採取する必要がある。また、実施医療機関の測定結果が治験薬投与の判断及び／又は反応性の評価のために用いられる場合、その結果を記録する。］

［治験実施計画書特有の被験者の選択／除外基準は、治験実施計画書の 5 項に示す。］

治験責任（分担）医師が必要と判断した場合、又は各国の規制要件により要求された場合、追加検査は治験中いつでも実施できる。

表［X］　治験実施計画書に規定する安全性に関する臨床検査

臨床検査パラメータ

血液学的検査血小板数赤血球指数：

平均赤血球容積（MCV）

平均赤血球ヘモグロビン量（MCH）

網状赤血球数（%）

白血球分画：

好中球

リンパ球

単球

好酸球

好塩基球

赤血球数

ヘモグロビン

ヘマトクリット

血液生化学検査 1 尿素窒素（BUN）カリウムアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）／血清グ

総ビリルビン

及び



ルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ（SGOT）

直接ビリルビン

クレアチニンナトリウムアラニントランスアミナーゼ（ALT）／血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ（SGPT）

総タンパク

グルコース［絶食の要不要を示す空腹時又は随時を明記する］

カルシウムアルカリホスファターゼ 2

尿検査比重試験紙による pH、グルコース、タンパク、潜血、ケトン［ビリルビン、ウロビリノーゲン、亜硝酸塩、白血球エステラーゼ］

顕微鏡検査（潜血又はタンパクが異常値の場合）

妊娠検査高感度の［血清又は尿］ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン（hCG）妊娠検査（妊娠可能な女性で必要な場合）3

その他のスクリーニング検査

卵胞刺激ホルモン及びエストラジオール（妊娠の可能性がない女性で必要な場合のみ）

［血清又は尿］中［アルコール及び薬物検査（最小限以下を含める：アンフェタミン、バルビツレート系薬物、コカイン、アヘン製剤、大麻類、ベンゾジアゼピン類）］

［血清学的検査（HIV抗体、B 型肝炎ウイルス表面抗原（HBsAg）、C 型肝炎ウイルス抗体）］［又は他の検査を明記］［該当する場合］

［治験実施計画書で定めるすべての臨床検査は中央検査施設で実施するが、［検査項目を列記］については実施医療機関の検査施設において測定する。］

［検査項目を特定する］

注意：

1. 肝機能検査値に基づく中止基準、及び肝事象発現後に推奨される措置及び追跡調査の詳細につ

いては、［7.1.1 肝機能検査値に基づく中止基準］及び別添［6: 肝事象発現後に推奨される措

置及び追跡調査［及び投与再開／再投与に関するガイドライン］］に示す。ALT［又は

AST］ ≥ 3 x ULN かつ総ビリルビン ≥ 2 x ULN（直接ビリルビン > 35%）、又は ALT［又は

AST］ ≥ 3 x ULN かつ（国際標準比（INR）を測定した場合は）INR > 1.5（Hy's Law 基準に基

づく重度の肝障害に該当する可能性を示唆）のすべての事象は、速やかに［治験依頼者］に

報告しなければならない（肝障害又は肝硬変の治験を除く）。



2. アルカリホスファターゼが増加した場合、分画の測定を検討する。

3. 各国の規制要件又は IRB/IEC により血清検査が求められる場合を除き、本治験では実施医療機

関での尿検査が標準である。

治験責任（分担）医師は各臨床検査報告書を確認し記録しなければならない。




10.3. 別添3：有害事象及び重篤な有害事象：定義並びに記録、評価、追跡調査及び報告の手順


10.3.1.有害事象の定義

有害事象の定義

有害事象とは、治験薬の使用と時間的に関連のある、被験者に生じたあらゆる好まし

くない医療上のできごとをいい、当該治験薬との因果関係の有無は問わないものであ

る。

注意：有害事象とは、治験薬の使用と時間的に関連のある、あらゆる好ましくない及

び意図しない徴候（臨床検査値の異常を含む）、症状又は疾患（新たな疾患又は増

悪）のことである。

自発的に有害事象及び非自発的有害事象の定義

自発的有害事象とは、同意説明文書に署名した［被験者／被験者の保護者／代諾

者］によって口頭で伝えられた、患者日誌に規定されていない有害事象である。自

発的有害事象には、重篤及び非重篤な有害事象が含まれる。

潜在的な自発的有害事象とは、医療的ケア（例：入院、救急外来の受診又は医療提

供者の診察／往診を必要とする症状又は疾患）が行われた事象である。医療的ケア

を必要としないが、［被験者／被験者の保護者／代諾者］が懸念するすべての事象

と同様に、医療的ケアが行われた有害事象をできるだけ早く実施医療機関に連絡す

るように［被験者／被験者の保護者／代諾者］に説明する。自発的有害事象の報告

の詳細は、実施医療機関の担当者が聴取し、診療記録に記録する。

医療的ケアを行わず、懸念される事象として［被験者／被験者の保護者／代諾者］

が認識していない自発的有害事象は、診察時に［被験者／被験者の保護者／代諾

者］から聴取し、次回の来院で経過を確認するために、診療記録に記録する。

非自発的有害事象とは、患者日誌に事前に規定した局所性［注射部位］及び全身性

の事象に関する質問に対して被験者自身が回答したものである。

有害事象とみなす例

臨床検査値（血液学的検査、血液生化学検査、尿検査）又はその他の安全性評価項目

（例：ECG、X線検査、バイタルサインの測定）の異常（ベースライン値からの悪化

を含む）は、治験責任（分担）医師が医学的及び科学的判断に基づいて臨床的に重要

（すなわち基礎疾患の進行とは関連しない）と判断した場合。



治験開始前より存在した慢性的又は断続的な症状の増悪（症状の頻度の増加又は重症

度の悪化を含む）。

治験薬投与開始後に新たに特定又は診断された症状（治験開始前に既に存在していた

可能性があっても、治験薬投与後に特定又は診断された場合は有害事象に含める）。

薬物－薬物相互作用が疑われる徴候、症状、又は後遺症。

治験薬又は併用薬の過量投与が疑われる徴候、症状、又は後遺症。過量投与自体は有

害事象又は重篤な有害事象として報告しない。ただし、自殺／自傷を意図した故意の

過量投与は後遺症の有無にかかわらず報告する。

a final bullet to state that

「有効性の欠如」又は「期待された薬理学的作用の欠如」自体は、有害事象又は重篤

な有害事象として報告しない。これらの例は、有効性評価に記載する。ただし、有効

性の欠如による徴候、症状、及び／又は後遺症が、有害事象又は重篤な有害事象の定

義に合致する場合は有害事象又は重篤な有害事象として報告する。

有効性の欠如による徴候、症状、及び／又は後遺症が、有害事象又は重篤な有害事象

の定義に合致する場合は報告する。「有効性の欠如」又は「期待された薬理学的作用

の欠如」も有害事象又は重篤な有害事象とみなす。

有害事象とみなさない例

基礎疾患に関連する臨床検査値異常又は他の安全性評価項目の変動。ただし、被験者

の状態が予測可能な範囲を超えて臨床的により重度であると治験責任（分担）医師が

判断した場合を除く。

治験の対象となる疾患又は障害、並びに予測される疾患又は障害の進行、徴候又は症

状。ただし、被験者の状態が予測を超えて悪化した場合を除く。

内科的又は外科的処置（例：内視鏡検査、虫垂切除等）。これらの処置が必要となる

症状は有害事象とする。

好ましくない医療上のできごとが発現しない場合（社会的及び／又は便宜的入院

等）。

治験開始前より存在が確認又は特定された疾患や状態の変動が、予測される日々の変

動の範囲内であるもの、又は悪化していないもの。

10.3.2.重篤な有害事象の定義

重篤な有害事象とは、投与量にかかわらず、以下に該当するあらゆるものをいう。

a. 死に至るもの



b. 生命を脅かすもの

「生命を脅かす」とは、その事象が起こった際に被験者が死に至る危険にさらされていたという意味であり、その事象がもっと重症なものであったなら死に至っていたかもしれないという仮定的な意味ではない。

c. 治療のため入院又は入院期間の延長が必要となるもの

一般に入院とは被験者が、診察室又は外来では実施することが適切でない観察又は治療を受けるために病院又は救急治療室に（通常一晩以上）滞在することをいう。入院中に発現した合併症は有害事象とみなす。合併症のために入院期間が延長される、もしくは合併症が他の重篤な有害事象の定義に該当する場合は重篤な有害事象とする。被験者が入院したかどうか、あるいは「入院」が必要であったかどうか疑わしい場合は、重篤な有害事象とみなす。

治験開始時から悪化していない既存の症状に対する随意の処置のための入院は有害事象とみなさない。

d. 永続的又は顕著な障害・機能不全に陥るもの

被験者の通常の生活機能を著しく損なう場合をいう。

合併症を伴わない頭痛、悪心、嘔吐、下痢、インフルエンザ、怪我（例：足首の捻

挫）等の医学的には比較的重要ではない事象は含まれない。これらの事象は日常生活

に支障を来すかもしれないが、生活機能を著しく損なうものではない。

e. 先天異常・出生異常を来すもの

f. ［既承認の医療用医薬品を介した何らかの感染物質の伝染が疑われるもの］

g. その他の医学的に重要な状態：

その他の状況、すなわち、被験者を危機にさらしたり、上記のような結果に至らぬよ

うに内科的又は外科的治療を必要とするような重大な事象の場合には、重篤な有害事

象としての報告を必要とするか否かを医学的及び科学的根拠に基づいて治験責任（分

担）医師が判断する必要があり、通常、それらも重篤とみなすべきである。

o この例としては、浸潤性又は悪性の癌、集中治療を必要とするアレルギー性気管

支痙攣、血液疾患又は痙攣を来した場合、治験薬依存症又は治験薬の乱用が挙げ

られる。

10.3.3.有害事象及び／又は重篤な有害事象の記録及び追跡調査

有害事象及び重篤な有害事象の記録

治験責任（分担）医師は有害事象／重篤な有害事象発現時に当該事象に関連するすべ

ての記録（例：病院での経過記録、臨床検査記録、診断報告書）を評価する責任を負

う。

治験責任（分担）医師は有害事象／重篤な有害事象に関する情報をすべて記録する。

治験責任（分担）医師が［X］／該当するフォームに記録する代わりに、被験者の診



療記録の写しを［X／治験依頼者］へ送付することはできない。

ある症例に関しては診療記録の写しを［X／治験依頼者］が要求する場合がある。こ

の場合は、［X／治験依頼者］へ提出する前に診療記録の写しにおける被験者を特定

する記載を、被験者識別番号を除きすべてマスキングする。

治験責任（分担）医師は、徴候、症状及び／又は他の臨床上の情報に基づいて、その

事象の診断名を特定するよう努める。可能な場合は、（個々の徴候／症状ではなく）

診断名を有害事象／重篤な有害事象として記録する。

重症度の評価

治験責任（分担）医師は治験中に報告された各有害事象及び重篤な有害事象の重症度を評価し、次のカテゴリーのいずれか一つに分類する。

軽度：容易に我慢でき、不快さがわずかであり日常生活に支障がない程度の有害事象

中等度：不快感のため日常生活に支障を来す程度の有害事象

重度：通常の日常生活が営めない程度の有害事象－重度と評価された有害事象が必ず

重篤な有害事象とされるわけではなく、重症度は事象の強さを評価するための分類で

ある。したがって、有害事象も重篤な有害事象もいずれも重度と評価されることがあ

る。

ある事象が、重度と

因果関係の評価

治験責任（分担）医師は治験薬と各有害事象／重篤な有害事象との因果関係を評価す

る義務を負う。

「合理的な可能性がある」とは因果関係を否定できないという意味ではなく、因果関

係を示唆する事実／証拠又は論拠があることを意味する。

治験責任（分担）医師は臨床的に因果関係を判定する。

基礎疾患、併用療法、その他の危険因子等治験薬以外の原因、及び事象と治験薬投与

との時間的関係を考慮し、調査する。

治験責任（分担）医師は、IB 及び／又は市販医薬品の場合は製品情報を参照し、因果

関係を評価する。

治験責任（分担）医師は有害事象及び重篤な有害事象を検討し因果関係の評価を行っ

たことを診療記録に記録しなければならない。

状況によっては重篤な有害事象が発現した時点で、［X／治験依頼者］への初回報告に

含める情報を治験責任（分担）医師が十分に入手していない場合がある。その場合で

も、治験責任（分担）医師は重篤な有害事象データを［X／治験依頼者］へ初回報告と



して送付する前に、各事象の因果関係の評価を必ず行うことが極めて重要である。

治験責任（分担）医師は追加情報に照らして因果関係の見解を変え、それに応じて因

果関係の評価結果を訂正して重篤な有害事象の追跡報告書を作成し、送付してもよ

い。

因果関係の評価は規制当局への報告の必要性を判断する際に用いる基準の一つであ

る。

有害事象及び重篤な有害事象の追跡調査

治験責任（分担）医師は、医学的に必要と判断された場合又は［X／治験依頼者］から

の要請がある場合、有害事象又は重篤な有害事象の内容及び／又は因果関係をできる

限り解明するために、追加検査及び／又は評価を実施又は依頼する義務を負う。この

追加検査には臨床検査、病理組織学的検査又は他の医療専門家との相談等が考えられ

る。

［被験者が治験中又は後観察期間中に死亡した場合は、治験責任（分担）医師は病理

組織学的検査を含む検死所見の写しを［X／治験依頼者］に提供する。］

新規又は追加情報を、当初記録したフォームに記録する。

治験責任（分担）医師は更新した重篤な有害事象のすべてのデータを、情報を入手し

てから 24 時間以内に［X／治験依頼者］に提出する。

10.3.4.重篤な有害事象の報告

電子のデータ収集ツールによる［X／治験依頼者］への重篤な有害事象の報告

重篤な有害事象を［X／治験依頼者］に報告するための主要な手段は電子のデータ収集

ツールである。

電子システムが使用できない場合、当該事象を 24 時間以内に報告するため、実施医療

機関は紙の CRF の重篤な有害事象のページを使用する（次の項を参照）。

実施医療機関は電子システムが使用できるようになり次第、重篤な有害事象のデータ

を電子システムに入力する。

実施医療機関で治験が完了すると、新しいデータの入力や既存データへの変更を行え

ないようにするために電子のデータ収集ツールは接続不能となる。

電子のデータ収集ツールが接続不能になった後に、実施医療機関が被験者から新たな

重篤な有害事象の発現の報告を受領したり、報告済みの重篤な有害事象に関する更新

データを受領した場合には、当該実施医療機関はその情報を紙の重篤な有害事象の

フォーム（次の項を参照）を用いて報告するか、あるいは、［X／メディカルモニ



ター／SAE コーディネーター］に電話で報告する。

重篤な有害事象の報告先は［X］に示す。

紙のデータ収集ツールによる［X／治験依頼者］への重篤な有害事象の報告

重篤な有害事象に関する情報については紙のデータ収集ツールをファックスで［X／

メディカルモニター又は SAE コーディネーター］に送付する。

［例外的な状況下では（ファックスがない場合等）、最初に電話で連絡後、重篤な有

害事象のデータ収集ツール（写）を翌日着扱いの郵便又は宅配便で送付する。］

［電話による初回報告を行った場合でも治験責任（分担）医師は指定された報告期限

内に重篤な有害事象のデータ収集ツールに記入し署名する。］





10.4. 別添4：避妊等のガイダンス

10.4.1.定義

10.4.2.避妊ガイダンス



10.5. 別添5：遺伝学


DNA の使用／解析

遺伝学的多様性は、被験者の治療への反応、感受性、疾患の重症度及び進行に影響を及ぼす可能性がある。治療に対する反応は、治験薬の吸収、分布、代謝、及び排泄に影響を及ぼす遺伝学的決定因子、治験薬の作用機序、病因、及び／又は治療対象の疾患の分子サブタイプにより異なる可能性がある。したがって、各国の規制要件及び IRB/IECで認められている場合、DNA解析のために、同意した被験者から［血液／唾液］検体を採取する。

DNA 検体は、［治験薬名］又は［適応］及び関連疾患に関わる研究に使用される。また、［治験薬名］［又は当該薬効分類の治験薬］、及び［適応］に関連した検査法／分析法（診断検査を含む）の開発に使用される場合もある。遺伝学的研究には、一つ以上の候補遺伝子の解析、又はゲノム全体の遺伝子マーカーの解析［もしくは全ゲノム解析］（適宜）等がある。

［［解析計画を記載］のために DNA 検体を解析する。臨床データの理解を深める上で有用であると想定される場合、［追加］解析を実施する。］

治験対象疾患や関連する症状を理解するために、複数の試験での［治験薬］［又は当該薬効分類の治験薬］への反応に関わる遺伝学的素因の評価の一環として、検体を解析する場合もある。

遺伝学的解析結果は、CSR 又は別の治験要約書で報告される。

治験依頼者は、安全な保管場所に DNA 検体を保管し、機密保持のために適切な措置を講じる。

検体は、［治験薬名（もしくは当該薬効分類の治験薬）又は適応］に関する研究が継続している期間は保管されるが、［X］年間又は各国の規制要件に定められた期間を上回ることはない。




10.6. 別添6：肝事象発現後に推奨される措置及び追跡調査［及び投与再開／再投与に関するガイドライン］



10.7. 別添7：有害事象（AE）、医療機器による有害作用（ADE）、重篤な有害事象（SAE）、医療機器による重篤な有害作用（SADE）、医療機器による予測できない重篤な有害作用（USADE）及び医療機器の不具合：医療機器の治験における定義並びに記録、評価、追跡調査及び報告の手順


本別添に詳述される定義及び手順は ISO 14155 及び医療機器の治験に関する欧州医療機器規則

(MDR) 2017/745（該当する場合）に準じている。

治験責任（分担）医師及び治験依頼者は各国の医療機器の報告要件を遵守する。

本治験実施計画書に述べる事故の特定、記録の手順は、治験用に提供されるすべての治験依頼

者の医療機器に適用する。治験依頼者の医療機器の一覧については 6.1.1 項を参照する。

10.7.1.医療機器の有害事象及び医療機器による有害作用の定義

医療機器の有害事象及び医療機器による有害作用の定義

有害事象とは、医療機器の使用と時間的に関連のある、被験者、使用者、又は他の者に生じ

たあらゆる好ましくない医療上のできごとをいい、当該医療機器との因果関係の有無は問わ

ないものである。有害事象には有害事象とは、、当該医療機器の使用と時間的に関連のあ

る、あらゆる好ましくない及び意図しない徴候（臨床検査値の異常を含む）、症状又は疾患

（新たな疾患又は増悪）が含まれる。この定義には、医療機器又は対照機器に関連する事

象、及び手技に関連する事象を含む。

医療機器による有害作用とは、医療機器の使用に関連する有害事象と定義する。これには、

医療機器の使用、留置、植込み、設置、操作に関する使用説明が不十分又は不適切であった

ことによって生じたあらゆる有害事象、あるいは医療機器の故障、使用過誤又は医療機器の

故意による誤用によって生じたあらゆる事象が含まれる。

10.7.2.医療機器の重篤な有害事象、医療機器による重篤な有害作用及び予測できない重篤な有害作用

以下に該当するものを医療機器の重篤な有害事象とする：

a. 死に至るもの

b. 被験者の健康状態の重篤な悪化につながるもので、以下のいずれかに至るもの。

生命を脅かす疾患又は障害。「重篤」という定義における「生命を脅かす」とは、その事

象が起こった際に被験者が死に至る危険にさらされていたという意味であり、その事象が



もっと重症なものであったなら死に至っていたかもしれないという仮定的な意味ではな

い。

永続的な身体の構造又は機能の障害に陥るもの

入院又は入院期間の延長。既存の症状に対する予定された入院又は治験実施計画書で規定

された入院で、重篤な健康状態の悪化がないものは重篤な有害事象とみなさない。

生命を脅かす疾患又は障害、あるいは永続的な身体の構造又は機能の障害に至らぬよう

に、内科的又は外科的な介入を必要とする状態

慢性疾患（MDR 2017/745）

c. 胎児仮死、胎児死亡、先天異常又は出生異常につながるもの

d. ［医療機器を介した何らかの感染物質の伝染が疑われるもの］

医療機器による重篤な有害作用（SADE）の定義

SADE は重篤な有害事象の特徴につながるすべての医療機器による重篤な有害作用と定義す

る。

適切な処置が実施されない、介入が行われない、又は環境に恵まれないために、重篤な有害

事象につながるすべての医療機器の不具合が含まれる。

医療機器による予測できない重篤な有害作用（USADE）の定義

USADE（米国連邦規則 21 CFR 813.3では UADE とも定義される）は、その性質上、発生率、重症度又は転帰が最新のリスク分析報告書で特定されていない重篤な有害作用と定義する（2.3 項参照）。

10.7.3.医療機器の不具合の定義

医療機器の不具合の定義

医療機器の不具合とは、医療機器の同一性、品質、耐久性、信頼性、安全性、性能が不十分で

あることを指す。医療機器の不具合には、故障、使用過誤、製造業者が提供する情報などが

ある。

10.7.4.有害事象及び／又は重篤な有害事象及び医療機器の不具合の記録及び追跡調査

有害事象、重篤な有害事象及び医療機器の不具合の記録

治験責任（分担）医師は、有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合の発現時に当該事象

に関連するすべての記録（例：病院での経過記録、臨床検査記録、診断報告書）を評価する

責任を負う。

治験責任（分担）医師の通常診療に従って、有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合に



関する情報をすべて被験者の診療記録に記録するとともに、適切なフォームに記録する。

治験責任（分担）医師が［X］／有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合をフォームに

記録する代わりに、被験者の診療記録の写しを［X／治験依頼者］へ送付することはできな

い。

ある症例に関しては診療記録の写しを［X／治験依頼者］が要求する場合がある。この場合

は、［X／治験依頼者］へ提出する前に診療記録の写しにおける被験者を特定する記載を、被

験者識別番号を除きすべてマスキングする。

治験責任（分担）医師は、徴候、症状及び／又は他の臨床上の情報に基づいて、その事象の

診断名を特定するよう努める。可能な場合は、（個々の徴候／症状ではなく）診断名を有害

事象／重篤な有害事象として記録する。

治験責任（分担）医師が医療機器の不具合の再発防止のためにとった是正処置又は改善措置

について記載することは極めて重要である。

o 改善措置とは医療機器の不具合の再発防止に必要な、医療機器の日常的なメンテナンス又は補修以外の措置である。再発防止のための機器のデザイン変更を含む。

重症度の評価

治験責任（分担）医師は治験中に報告された各有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合の重

症度を評価し、次のカテゴリーのいずれか一つに分類する。

軽度：容易に我慢でき、不快さがわずかであり日常生活に支障がない程度の有害事象

中等度：不快感のため日常生活に支障を来す程度の有害事象

重度：通常の日常生活が営めない程度の有害事象。「重度」と評価された有害事象が必ず重

篤な有害事象とされるわけではなく、重症度は事象の強さを評価するための分類である。し

たがって、有害事象も重篤な有害事象もいずれも重度と評価されることがある。

ある事象が、重度と評価された場合ではなく、重篤な有害事象の定義に記載されているもの

の少なくとも一つに該当する場合は「重篤」と定義される。

因果関係の評価

治験責任（分担）医師は治験薬と各有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合との因果関

係を評価する義務を負う。

「合理的な可能性がある」とは因果関係を否定できないという意味ではなく、因果関係を示

唆する事実／証拠又は論拠があることを意味する。

治験責任（分担）医師は臨床的に因果関係を判定する。

基礎疾患、併用療法、その他の危険因子等治験薬以外の原因、及び事象と治験薬投与との時間

的関係を考慮し、調査する。

治験責任（分担）医師は、［IB 及び／IDFU 又は市販医薬品の場合は製品情報］を参照し、因



果関係を評価する。

治験責任（分担）医師は有害事象及び重篤な有害事象、医療機器の不具合を検討し因果関係の

評価を行ったことを診療記録に記録しなければならない。

状況によっては重篤な有害事象が発現した時点で、［X／治験依頼者］への初回報告に含める

情報を治験責任（分担）医師が十分に入手していない場合がある。その場合でも、治験責任

（分担）医師は重篤な有害事象データを［X／治験依頼者］へ初回報告として送付する前に、

各事象の因果関係の評価を必ず行うことが極めて重要である。

治験責任（分担）医師は追跡情報に照らして因果関係の見解を変更することができる。その

場合は変え、因果関係の評価結果を更新した重篤な有害事象報告書を送付する。

因果関係の評価は規制当局への報告の必要性を判断する際に用いる基準の一つである。

有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合の追跡調査

治験責任（分担）医師は、医学的に必要と判断された場合又は［X／治験依頼者］からの要請

がある場合、有害事象／重篤な有害事象／医療機器の不具合の内容及び／又は因果関係をで

きる限り解明するために、追加検査及び／又は評価を実施又は依頼する義務を負う。この追

加検査には臨床検査、病理組織学的検査又は他の医療専門家との相談等が考えられる。

［被験者が治験中又は後観察期間中に死亡した場合は、治験責任（分担）医師は病理組織学的

検査を含む検死所見の写しを［X／治験依頼者］に提供する。］

新規又は追加情報を、当初記録したフォームに記録する。

治験責任（分担）医師は更新した重篤な有害事象のすべてのデータを、情報を入手してから

24 時間以内に［X／治験依頼者］に提出する。

10.7.5.重篤な有害事象の報告

電子のデータ収集ツールによる［X／治験依頼者］への重篤な有害事象の報告

重篤な有害事象を［X／治験依頼者］に報告するための主要な手段は電子のデータ収集ツール

である。

電子システムが使用できない場合、当該事象を 24 時間以内に報告するため、実施医療機関は

紙のデータ収集ツールを使用する（次の表を参照）。

実施医療機関は電子システムが使用できるようになり次第、重篤な有害事象のデータを電子

システムに入力する。

実施医療機関で治験が完了すると、新しいデータの入力や既存データへの変更を行えないよ

うにするために電子のデータ収集ツールは接続不能となる。



電子のデータ収集ツールが接続不能になった後に、その実施医療機関が被験者から新しい重

篤な有害事象の発現についての報告を受けたり、以前に報告された重篤な有害事象に関して

内容が更新されたデータを受領した場合には、その実施医療機関は新規又は更新された情報

を紙の重篤な有害事象のフォーム（次の表を参照）を用いて報告するか、あるいは、［X／メ

ディカルモニター／SAE コーディネーター］に電話で報告する。


紙のデータ収集ツールによる［X／治験依頼者］への重篤な有害事象の報告

［重篤な有害事象に関する情報については重篤な有害事象の紙のデータ収集ツールをファッ

クスで［X／メディカルモニター／SAE コーディネーター］に送付する。］

［例外的な状況下では（ファックスがない場合等）、最初に電話で連絡後、重篤な有害事象

の紙のデータ収集ツール（写）を翌日着扱いの郵便又は宅配便で送付する。］

電話による初回報告を行った場合でも治験責任（分担）医師は指定された報告期限内に重篤

な有害事象の紙のデータ収集ツールに記入し署名する。


10.7.6.医療機器による重篤な有害作用の報告

［X／治験依頼者］への医療機器による重篤な有害作用の報告

注意：臨床試験で使用される医療機器に関する特定の安全性情報について、適切な規制当局及び

その他の機関に通知する法的責任を果たす必要があるため、重篤な有害事象に関連する可能性の

ある医療機器の不具合については、さらなる報告義務がある。

重篤な有害事象に関連する医療機器の不具合は、当該事象が医療機器の不具合の定義を満た

すことを治験責任（分担）医師が判断してから 24 時間以内に治験依頼者に報告しなければな

らない。

治験依頼者はすべての医療機器の不具合を評価し、重篤な有害事象を引き起こす可能性があ

るかどうかを判断して文書に記録する。これらの医療機器の不具合は国の規制の求めに応じ

て規制当局及び IRB/IEC に報告する。





10.8. 別添8：各国特有の記載事項



10.9. 別添9：略語［及び定義］



10.10. 別添10：治験実施計画書の改訂履歴


最新の改訂における治験実施計画書の改訂履歴一覧は、目次の直前に記載している。

改訂第［X］版：　　　　年　月　日

本改訂は，欧州議会及び欧州連合理事会指令 2001/20/EC Article 10(a) に基づき，大幅な改訂とみなされる。

主な改訂理由: ［改訂理由を記載］

項目番号及び見出し改訂内容改訂理由の概要



interventions

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11. 引用文献

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