trastorno depresivo mayor trabajo final

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UNIVERSIDAD DE IBEROAMRICA ESCUELA DE PSICOLOGA

MAESTRA EN PSICOLOGA CLNICA CURSO PSICOPATOLOGA DEL ADULTO

Trastorno Depresivo Mayor

Profesora: M.Psc Auxiliadora Gmez M. Alumna: Mara Amalia Prada Valverde San Jos, Abril 2015

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ContenidoRESUMEN.....................................................................................................................................4INTRODUCCIN..........................................................................................................................4OBJETIVOS...................................................................................................................................5

Objetivo General.........................................................................................................................5Objetivos Especficos..................................................................................................................5

JUSTIFICACIN...........................................................................................................................5I ANTECEDENTES......................................................................................................................6II MARCO TERICO...................................................................................................................6EPISODIODEPRESIVOMAYOR....................................................................................................9

Caractersticas.........................................................................................................................9

Sntomasytrastornosasociados..........................................................................................15

Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo.......................................................18

Curso.....................................................................................................................................20

Diagnsticodiferencial.........................................................................................................20

RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10.................................23

Criteriosparaelepisodiodepresivomayor..........................................................................23

TRASTORNODEPRESIVOMAYOR..............................................................................................25

Caractersticasdiagnsticas..................................................................................................25

Especificaciones....................................................................................................................26

Procedimientosdetipificacin.............................................................................................28

Sntomasytrastornosasociados..........................................................................................28

Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo....................................................30

Prevalencia............................................................................................................................31

Curso.....................................................................................................................................31

Patrnfamiliar......................................................................................................................33

Diagnsticodiferencial.......................................................................................................33

RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10..............................36

CriteriosparaeldiagnsticodeF32.xTrastornodepresivomayor,episodionico...........37

CriteriosparaeldiagnsticodeF33.xTrastornodepresivomayor,recidivante..................38

Especificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor..........41

Criteriosparalasespecificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayoractual(omsreciente).............................................................................43

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IIIGuasPrcticasClnicasparaeltratamientodelTrastornodepresivomayor..........................45

GUA1.......................................................................................................................................45

GUIA2.......................................................................................................................................48

GUIA3.......................................................................................................................................50

GuaClnicaparaeltratamientoindividualdeltrastornodepresivoMayor.8sesiones.........58

IV CONCLUSIONES...................................................................................................................59REFERENCIAS.................................................................................................................................61

ANEXOS.........................................................................................................................................62

GuaclnicaparaelManejodelaDepresin.Mxico:InstitutoNacionaldePsiquiatra.........63

GuaClnicaparaeltratamientodePersonasconDepresin.MinisteriodeSaluddeChile...64

GuaClnicaTerapiaCognitivaparalaDepresin,segnBeck.HospitalClnicoUsmMalvarrosa.Valencia,Espaa...................................................................................................65

EscaladeDepresinBeck(BDI)................................................................................................66

EscaladeProbabilidaddesuicidio(EPS)...................................................................................67

DialogoyJuegodeRoles(Beck)................................................................................................68

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RESUMEN

Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad,

tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y

quejas de dolor (p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo).

Durante un episodio depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrn

que cumple los criterios del trastorno de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad

por separacin. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones

sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual. La consecuencia ms grave de

un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado.

INTRODUCCIN

Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, ms del 25% de la poblacin

mundial es vctima de trastornos mentales y del comportamiento en algn perodo en el curso

de la vida. Se calcula que en cualquier momento alrededor del 10% de la poblacin mundial

est afectada por los trastornos mencionados, que su impacto econmico en la sociedad es

de gran magnitud y sus repercusiones en el bienestar y calidad de la vida de las personas es

considerable. (Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de

la Organizacin Mundial de la Salud, 2004, p.6).

De acuerdo con las encuestas peridicas realizadas por el Departamento de Estadsticas de la

CCSS, la depresin viene siendo, desde 1987, el segundo diagnstico ms frecuente entre los

egresos hospitalarios psiquitricos. Ocup en el ao 2001, el primer lugar entre los problemas

mentales de adultos asistidos en los consultorios externos de la CCSS y el segundo lugar entre

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las atenciones psiquitricas brindadas en las salas de emergencia. (Ministerio de Salud,

Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la

Salud , 2004, p.17)

OBJETIVOS

Objetivo General

Describir el Trastorno Depresivo Mayor de acuerdo al Manual Diagnstico y Estadstico

de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR as como algunos de los tratamientos ms eficaces en el

abordaje de este trastorno.

Objetivos Especficos

Describir, del Trastorno Depresivo Mayor, los Sntomas y trastornos asociados, los

sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo, el curso, el diagnstico

diferencial, la prevalencia y la relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de

la CIE-10

Identificar las diferentes intervenciones teraputicas apoyadas por la evidencia cientfica

para el manejo del trastorno depresivo mayor.

JUSTIFICACIN

El presente trabajo se realiza dentro del Curso Psicopatologa del Adulto y cada uno de los

estudiantes se compromete a estudiar a fondo una de los trastornos del DSM-IV y a hacer una

presentacin al grupo sobre dicho trabajo.

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I ANTECEDENTES

La historia conceptual de la depresin fue formulada por primera vez por Hipcrates (460-370

a.C.), y se remonta a un cuarto de siglo en la poca grecorromana con el nombre de melancola,

aunque en realidad el concepto que maneja Hipcrates no es especfico. La obra On Medical

Definitions (Galeno, 1963, citado por Caldern, 1990) describe la melancola como una

alteracin crnica que no se acompaa de fiebre. Los pacientes melanclicos se presentan como

temerosos, suspicaces, misntropos y cansados de la vida. En el largo periodo medieval la

melancola se conceptualiza como aceda. Sin embargo, a pesar del uso de este trmino se

extiende alrededor de ms de 10 siglos, su significacin no es constante. El reconocimiento de la

melancola y su clasificacin dentro de un grupo de enfermedades, como la epilepsia, indican un

largo grado de adelanto en la medicina. . (Caldern, 1990).

II MARCO TERICO

El desarrollo del marco terico del presente trabajo se har en base al Manual Diagnstico y

Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR.

El trastorno depresivo mayor est incluido en la seccin de los trastornos del estado nimo, la

cual incluye los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor.

Esta seccin est dividida en

trastornos depresivos (depresin unipolar),

trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa:

trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y

trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.

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Los trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno

depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber

historia previa de episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos bipolares (p. ej.,

trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotmico y trastorno bipolar no especificado)

implican la presencia (o historia) de episodios manacos, episodios mixtos o episodios

hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de episodios depresivos

mayores.

El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores (p. ej.,

al menos 2 semanas de estado de nimo depresivo o prdida de inters acompaados por al

menos otros cuatro sntomas de depresin).

La seccin de los trastornos del estado de nimo est organizada como sigue:

Episodios afectivos

Episodio depresivo mayor (pg. 326)

Episodio manaco (pg. 334)

Episodio mixto (pg. 339)

Episodio hipomanaco (pg. 342)

Trastornos depresivos

F3x.x Trastorno depresivo mayor [296.xx] (pg. 345)

F34.1 Trastorno distmico [300.4] (pg. 352)

F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311] (pg. 357)

Trastornos bipolares

F3x.x Trastorno bipolar I [296.xx] (pg. 358)

F31.8 Trastorno bipolar II [296.89] (pg. 367)

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F34.0 Trastorno ciclotmico [301.13] (pg. 371)

F31.9 Trastorno bipolar no especificado [296.80] (pg. 374)

Otros trastornos del estado de nimo

F06.xx.Trastornos del estado de nimo debido a (enfermedad mdica) [293.83] (pg. 375)

F1x.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias [29x.xx] (pg. 379)

F39 Trastorno del estado de nimo no especificado [296.90] (pg. 384)

Especificaciones que describen el episodio afectivo ms reciente

Leve,

moderado,

grave sin sntomas psicticos,

grave con sntomas psicticos,

en remisin parcial,

en remisin total ( pg. 384 )

Crnico (pg. 390)

Con sntomas catatnicos (pg. 390)

Con sntomas melanclicos (pg. 391)

Con sntomas atpicos (pg. 392)

De inicio en el posparto (pg. 394)

Especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes

Especificaciones de curso (con o sin recuperacin interepisdica completa) (pg. 396)

Con patrn estacional (pg. 397)

Con ciclos rpidos (pg. 398)

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Procedimiento de tipificacin para el trastorno depresivo mayor

Seleccin de los cdigos diagnsticos. Los cdigos diagnsticos se seleccionan de la forma

siguiente:

Para el trastorno depresivo mayor:

1. Los dos primeros dgitos son F3.

2. El tercer dgito es 2 (si hay un episodio depresivo mayor nico) o 3 (si hay episodios

depresivos mayores recidivantes).

3. El cuarto dgito indica lo siguiente: 0 para gravedad leve, 1 para gravedad moderada, 2 para

los casos graves sin sntomas psicticos, 3 para los casos graves con sntomas psicticos, 4 para

casos en remisin parcial o total, y 9 si no est especificado.

El siguiente ejemplo ilustra cmo se debe registrar el diagnstico de un trastorno depresivo con

sus especificaciones:

F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con sntomas atpicos, con

patrn estacional, con recuperacin interepisdica total [296.32]

EPISODIODEPRESIVOMAYOR

Caractersticas

La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es un perodo de al menos 2 semanas

durante el que hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas

las actividades. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de

triste. El sujeto tambin debe experimentar al menos otros cuatro sntomas de una lista que

incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la actividad psicomotora; falta de energa;

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sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o toma decisiones, y

pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. Para indicar la

existencia de un episodio represivo mayor, un sntoma debe ser de nueva presentacin o haber

empeorado claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio. Los sntomas

han de mantenerse la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos 2 semanas

consecutivas. El episodio debe acompaarse de un malestar clnico significativo o de deterioro

social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con

episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

Frecuentemente, el estado de nimo en un episodio depresivo mayor es descrito por el sujeto

como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o como en un pozo (Criterio A1). En

algunos casos, la tristeza puede ser negada al principio, pero ms tarde puede ser suscitada por la

entrevista (p. ej., al sealar que el sujeto parece que est a punto de llorar). En algunos sujetos

que se quejan de sentirse pasotas, sin sentimientos o ansiosos, la presencia de un estado de

nimo depresivo puede inferirse de la expresin facial y el comportamiento aparente del sujeto.

Algunas personas ponen nfasis en las quejas somticas (p. ej., las molestias y los dolores

fsicos) en lugar de referir sentimientos de tristeza. Muchos sujetos refieren o muestran una alta

irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con arranques de

ira o insultando a los dems, o sentimiento exagerado de frustracin por cosas sin importancia).

En los nios y los adolescentes, ms que un estado de nimo triste o desanimado, puede

presentarse un estado de nimo irritable o inestable. Esta forma de presentacin debe

diferenciarse del patrn de nio mimado con irritabilidad ante las frustraciones.

Casi siempre hay prdida de intereses y de capacidad para el placer en mayor o menor medida.

Los sujetos pueden referir el sentimiento de estar menos interesados en sus aficiones, de que

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han perdido el inters o de haber dejado de disfrutar con actividades que antes consideraban

placenteras (Criterio A2). Frecuentemente, los familiares notan el aislamiento social o el

abandono de aficiones (p. ej., un vido jugador de golf que lo ha dejado, un nio al que le

gustaba el ftbol encuentra excusas para no practicarlo). En algunos sujetos hay una reduccin

significativa de los niveles previos de inters o de deseo sexual.

Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Otros,

especialmente en la consulta ambulatoria, pueden tener ms apetito, con apetencia por ciertas

comidas (p. ej., dulces u otros hidratos de carbono). Cuando las alteraciones del apetito son

graves (sea en la direccin que sea), puede haber una prdida o ganancia significativa de peso o,

en nios, se puede dar un fracaso en la consecucin del peso apropiado (Criterio A3).

La alteracin del sueo asociada ms a menudo a un episodio depresivo mayor es el insomnio

(Criterio A4). Es caracterstico el insomnio medio (p. ej., despertarse demasiado pronto y ser

incapaz de volver a dormirse). Tambin se puede presentar un insomnio inicial (problemas para

conciliar el sueo). Menos frecuentemente, los sujetos se quejan de exceso de sueo

(hipersomnia) en forma de episodios de sueo prolongado nocturno o aumento del sueo diurno.

Algunas veces el trastorno del sueo es la razn por la que el sujeto acude en busca de

tratamiento.

Los cambios psicomotores incluyen agitacin (p. ej., incapacidad para permanecer sentado,

paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algn objeto) o enlentecimiento

(p. ej., lenguaje, pensamiento y movimientos corporales enlentecidos; aumento de la latencia de

respuesta, bajo volumen de la voz, menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o

mutismo) (Criterio A5). La agitacin o el enlentecimiento psicomotores deben ser lo bastante

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graves como para ser observados por lo dems y no representar nicamente una sensacin

subjetiva.

Es habitual la falta de energa, el cansancio y la fatiga (Criterio A6). Una persona puede referir

una fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico. Incluso el menor trabajo parece requerir un gran

esfuerzo. Puede reducirse la eficacia con que se realizan las tareas. Por ejemplo, un sujeto puede

quejarse de que lavarse y vestirse por la maana es agotador y de que tarda el doble de lo normal

en l.

El sentimiento de inutilidad o de culpa, asociado a un episodio depresivo mayor puede implicar

evaluaciones negativas no realistas del propio valor o preocupaciones o rumiaciones de culpa

referidas a pequeos errores pasados (Criterio A7). Estos sujetos suelen malinterpretar los

acontecimientos cotidianos neutros o triviales, tomndolos como pruebas de sus defectos

personales, y suelen tener un exagerado sentimiento de responsabilidad por las adversidades. Por

ejemplo, un vendedor puede preocuparse y autorreprocharse por fracasar en las ventas, incluso

aunque el mercado en general est colapsado y otros vendedores sean tambin incapaces de

lograr ventas. El sentimiento de inutilidad o de culpa puede tener proporciones delirantes (p. ej.,

un sujeto est convencido de que est personalmente implicado en la pobreza en el mundo). Es

muy frecuente el autorreproche de estar enfermo o de no haber logrado cumplir con las

responsabilidades laborales o interpersonales como resultado de la depresin, pero a no ser que

alcance una magnitud delirante, esta queja no se considera incluible dentro de este criterio.

Muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones

(Criterio A8). Pueden dar la impresin de distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria.

Quienes tienen ocupaciones laborales o estudios que representan una exigencia intelectual suelen

ser incapaces de funcionar adecuadamente, incluso aunque slo tengan problemas leves de

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concentracin (p. ej., un programador de ordenadores que ya no es capaz de realizar tareas

complicadas que antes s poda llevar a cabo). En los nios, la cada repentina de los resultados

en las notas puede ser un reflejo de la falta de concentracin. En sujetos de edad avanzada con un

episodio depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede ser

tomada errneamente por un signo de demencia (seudodemencia). Cuando el episodio

depresivo mayor es tratado con xito, suelen desaparecer los problemas de memoria. Sin

embargo, en algunos sujetos, especialmente ancianos, el episodio depresivo mayor puede ser la

presentacin inicial de una demencia irreversible.

Son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideacin suicida o las tentativas suicidas (Criterio

A9). Estas ideas varan desde la creencia consistente en que los dems estaran mejor si uno

muriese hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el hecho de suicidarse, o los

autnticos planes especficos sobre cmo cometer el suicidio. La frecuencia, intensidad y

letalidad de estas ideas pueden ser muy variables. Los sujetos con menos riesgo suicida pueden

referir pensamientos transitorios (1 o 2 min) y recurrentes (una o dos veces a la semana). Los

sujetos con ms riesgo suicida pueden haber comprado materiales (p. ej., una cuerda o un arma)

para usarlos en la tentativa de suicidio y pueden haber fijado el lugar y un momento en el que

saben que estarn solos y podran as suicidarse. Si bien estos comportamientos estn asociados

estadsticamente con las tentativas de suicidio y pueden ser tiles para la identificacin del grupo

de alto riesgo, muchos estudios han demostrado que no es posible predecir con exactitud cundo

o en qu momento un determinado sujeto deprimido va a intentar el suicidio. Los motivos para el

suicidio pueden incluir el deseo de rendirse ante lo que es percibido como obstculos insalvables

o un intenso deseo de acabar con un estado emocional enormemente doloroso, que es percibido

como interminable.

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No se realiza el diagnstico de episodio depresivo mayor si los sntomas cumplen los criterios

para un episodio mixto (Criterio B). Los episodios mixtos se caracterizan por presentar sntomas

tanto de un episodio manaco como de un episodio depresivo mayor prcticamente a diario

durante al menos 1 semana.

El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero hasta en los

casos leves ha de haber un malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras

reas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Si la incapacidad es grave, el sujeto

puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar. En casos extremos el sujeto puede ser

incapaz de cuidar de s mismo (p. ej., comer o vestirse) o de mantener una mnima higiene

personal.

Es esencial una buena entrevista clnica para descubrir los sntomas de un episodio depresivo

mayor. La informacin puede verse comprometida por los problemas de concentracin, el

deterioro mnsico o la tendencia a negar, quitar importancia o justificar los sntomas. La

informacin de otras fuentes puede ser especialmente relevante para clarificar el curso de los

episodios depresivos mayores actuales o pasados y para valorar si ha habido episodios manacos

o hipomanacos. Puesto que los episodios depresivos mayores pueden empezar gradualmente, la

revisin de la informacin clnica centrada en los aspectos ms graves del episodio actual puede

ser til para detectar la presencia de sntomas. La evaluacin de los sntomas de un episodio

depresivo mayor es especialmente difcil cuando se presentan en un sujeto que tiene adems una

enfermedad mdica (p. ej., cncer, accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio,

diabetes). Algunos de los criterios de un episodio depresivo mayor son idnticos a los sntomas y

signos caractersticos de las enfermedades mdicas (p. ej., prdida de peso en la diabetes no

tratada, fatiga en el cncer). Este tipo de sntomas se debe atribuir a un episodio depresivo

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mayor, excepto cuando son clara y completamente atribuibles a una enfermedad mdica. Por

ejemplo, la prdida de peso en una persona con colitis ulcerosa que tiene mucho peristaltismo y

una ingesta alimentaria escasa no debe atribuirse a un episodio depresivo mayor. Por otro lado,

cuando la tristeza, la culpabilidad, el insomnio o la prdida de peso aparecen en una persona con

infarto de miocardio reciente, cada uno de estos sntomas se atribuye a un episodio depresivo

mayor, porque no son clara y completamente atribuibles a los efectos fisiolgicos de un infarto

de miocardio. Asimismo, cuando los sntomas son claramente debidos a ideas delirantes o

alucinaciones no congruentes con el estado de nimo (p. ej., una prdida de 30 kg de peso

relacionada con no comer por la idea delirante de que la comida est envenenada), estos sntomas

no se atribuyen a un episodio depresivo mayor.

Por definicin, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiolgicos directos de

las drogas (p. ej., en el contexto de una intoxicacin por alcohol o la abstinencia de cocana), a

los efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., corticoides) o a la exposicin a txicos.

Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiolgicos directos de ninguna enfermedad

mdica (p. ej., hipotiroidismo) (Criterio D). Adems, si los sntomas empiezan antes de

transcurrir 2 meses de la prdida de un ser querido y no persisten ms all de estos 2 meses,

generalmente se consideran resultado de un duelo (v. pg. 700), a menos que estn asociados a

un deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin

suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor (Criterio E).

Sntomasytrastornosasociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con un episodio

depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas,

ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor (p. ej., cefaleas o

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dolores articulares, abdominales o de otro tipo). Durante un episodio depresivo mayor algunos

sujetos presentan crisis de angustia con un patrn que cumple los criterios del trastorno de

angustia. En los nios pueden presentarse una ansiedad por separacin. Algunos sujetos refieren

problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas

en la actividad sexual (p. ej., anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los varones).

Pueden presentarse problemas matrimoniales (p. ej., divorcio), problemas laborales (p. ej.,

prdida del trabajo), problemas escolares (p. ej., ausencias, fracaso escolar), abuso de alcohol u

otras sustancias o aumento de la utilizacin de los servicios mdicos. La consecuencia ms grave

de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de

suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativas de

suicidio previas, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias.

Tambin puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades mdicas. Los episodios

depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (p. ej., la muerte de un ser

querido, la separacin matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un episodio depresivo

mayor, en cuyo caso se seala la especificacin de inicio en el posparto (v. pg. 471).

Hallazgos de laboratorio. No se han identificado hallazgos de laboratorio que sean diagnsticos

de un episodio depresivo mayor. No obstante, se ha observado que diversos hallazgos de

laboratorio son anormales en grupos de sujetos con episodios depresivos mayores, en

comparacin con sujetos de control. Las anormalidades de laboratorio que se asocian con un

episodio depresivo mayor parece que son las mismas tanto si el episodio forma parte de un

trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o un trastorno bipolar II. La mayora de las

anormalidades de laboratorio son dependientes del estado (p. ej., se afectan segn la presencia o

ausencia de los sntomas depresivos), pero algunos hallazgos preceden al inicio del episodio o

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persisten tras su remisin. Es ms fcil que las pruebas de laboratorio sean anormales en los

episodios con sntomas melanclicos o psicticos y en los sujetos ms gravemente deprimidos.

Las alteraciones del EEG del sueo pueden demostrarse en el 40-60% de los casos ambulatorios

y hasta en el 90% de los pacientes ingresados con un episodio depresivo mayor, Los hallazgos

polisomnogrficos ms frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueo, como

una latencia de sueo prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar

precoz; 2) reduccin de los movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueo

(sueo de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas ms all del primer

perodo NREM; 3) disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (p.

ej., acortamiento de la duracin del primer perodo NREM); 4) aumento de la actividad de la fase

REM (p. ej., el nmero de los movimientos oculares verdaderos durante el REM), y 5) aumento

de la duracin del sueo REM al principio de la noche. Algunos datos sugieren que estas

anormalidades del sueo a veces persisten tras la remisin clnica o pueden preceder al inicio de

un episodio depresivo mayor.

La fisiopatologa del episodio depresivo mayor puede consistir en una alteracin de la regulacin

de los diversos sistemas de neurotransmisores, incluyendo los de la noradrenalina, serotonina,

acetilcolina, dopamina y cido gammaaminobutrico. Tambin existen pruebas de alteraciones

de diversos neuropptidos, como la hormona liberadora de corticotropina. En algunos pacientes

deprimidos se han observado alteraciones hormonales, como aumentos en la secrecin de

glucocorticoides (p.ej., niveles urinarios elevados de cortisol libre o no supresin del cortisol

plasmtico con dexametasona) y niveles bajos de hormona de crecimiento, hormona

estimuladora del tiroides y respuesta de la prolactina a diversos tests de estimulacin. Los

estudios de reuroimagen cerebral funcional muestran la existencia de alteraciones del flujo

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sanguneo cerebral y del metabolismo en algunos individuos como un aumento del flujo

sanguneo en las regiones lmbicas y paralmbicas y un descenso en el crtex prefrontal lateral.

La depresin que se inicia en etapas tardas de la vida se asocia a alteraciones de las estructuras

cerebrales, incluyendo cambios vasculares periventriculares. No obstante, ninguno de estos

cambios se observa en todos los individuos que sufren un episodio depresivo mayor y no existe

ninguna alteracin especfica de la depresin.

Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo

La cultura puede influenciar la experiencia y la comunicacin de los sntomas de la depresin. Si

se tienen en cuenta las especificaciones tnicas y culturales que influyen en la presentacin de un

episodio depresivo mayor, se pueden reducir su infraestimacin y los errores diagnsticos. Por

ejemplo, en algunas culturas, la depresin se experimenta en gran parte en trminos somticos,

ms que con tristeza y culpabilidad. La experiencia depresiva puede expresarse por las quejas de

nervios y cefaleas (en las culturas latina y mediterrnea), de debilidad, cansancio o falta de

equilibrio (en las culturas china y asiticas), de problemas en el corazn (en las culturas del

medio oriente) o de estar acongojado (entre los hopi). Estas presentaciones combinan

caractersticas de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfo. Las diversas culturas

tambin pueden diferir en la valoracin de la importancia de experimentar o expresar disforia (p.

ej., la irritabilidad puede provocar ms preocupacin que la tristeza o el aislamiento). Las

experiencias propias de una cultura (p. ej., el miedo de estar hechizado o embrujado, sensaciones

de calor en la cabeza o sensaciones de hormigueo debidas a gusanos u hormigas o sensaciones

intensas de ser visitado por los muertos) deben ser diferenciadas de las alucinaciones o las ideas

delirantes reales que pueden formar parte de un episodio depresivo mayor con sntomas

19

psicticos. Tambin es obligado que el clnico no reste importancia a un sntoma, simplemente

porque es visto como algo general en una cultura.

Los sntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos para nios y

adolescentes, aunque hay datos que sugieren que las manifestaciones de los sntomas

caractersticos pueden cambiar con la edad. Algunos sntomas, como las quejas somticas, la

irritabilidad y el aislamiento social, son especialmente habituales en los nios, mientras que el

enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de

la pubertad que en la adolescencia y la edad adulta. En los nios prepuberales los episodios

depresivos mayores se presentan con ms frecuencia de forma simultnea con otros trastornos

mentales (especialmente trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por dficit de

atencin y trastornos de ansiedad) que en solitario. En los adolescentes los episodios depresivos

mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos

de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En

los ancianos pueden ser especialmente acusados los sntomas cognoscitivos (p. ej.,

desorientacin, prdida de memoria y distraibilidad).

Las mujeres presentan en comparacin con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar

episodios de depresin mayor en algn momento de su vida, habindose encontrado las

diferencias ms amplias en estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa. Este aumento

del riesgo se instaura durante la adolescencia y puede coincidir con el inicio de la pubertad. Una

proporcin importante de mujeres refiere un empeoramiento de los sntomas del episodio

depresivo mayor unos das antes del inicio de la menstruacin. Los estudios realizados indican

que los episodios depresivos aparecen con el doble de frecuencia en mujeres que en varones.

Vanse los correspondientes apartados de los textos referentes al trastorno depresivo mayor (v.

20

pg. 412), trastorno bipolar I (v. pg. 428) y trastorno bipolar II (v. pg. 438) para la informacin

especfica sobre el sexo.

Curso

Los sntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas.

Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un perodo

prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves, que pueden durar semanas o

meses. La duracin de un episodio depresivo mayor tambin es variable. Lo habitual es que un

episodio no tratado dure 6 meses o ms, independientemente de la edad de inicio. En la mayora

de los casos hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel

promrbido. En una proporcin considerable de casos (quiz el 20 o el 30%), algunos sntomas

depresivos que son insuficientes para cumplir totalmente los criterios para un episodio depresivo

mayor persisten durante meses o incluso aos y se asocian a incapacidad o malestar (en cuyo

caso se debe anotar la especificacin en remisin parcial; pg. 473). La remisin parcial despus

de un episodio depresivo mayor parece ser predictora de un patrn parecido para episodios

posteriores. En algunos sujetos (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para un

episodio depresivo mayor durante 2 o ms aos (en cuyo caso se debe anotar la especificacin

crnico; v. pg. 473).

Diagnsticodiferencial

Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo debido a

enfermedad mdica. El diagnstico apropiado es trastorno del estado de nimo debido a

enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo

de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral,

21

hipotiroidismo) (v. pg. 448). Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de

laboratorio o la exploracin fsica. Si hay un episodio depresivo mayor y una enfermedad

mdica, pero se considera que los sntomas depresivos no son un efecto fisiolgico directo de la

enfermedad mdica, entonces el trastorno del estado de nimo primario se registra en el Eje I (p.

ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III (p. ej., infarto de

miocardio). Por ejemplo, ste sera el caso si el episodio depresivo mayor se considera una

consecuencia psicolgica directa de sufrir la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica

entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica.

Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo

mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un txico) se considera

etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 453). Por ejemplo, el

estado de nimo depresivo que se presenta slo en el contexto de la abstinencia de cocana se

diagnosticar como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos

de inicio durante la abstinencia.

En las personas ancianas suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej.,

desorientacin, apata, dificultades para concentrarse, prdida de memoria) son atribuibles a una

demencia o a un episodio depresivo mayor. Para aclararlo es til la evaluacin mdica completa

y una valoracin del comienzo de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos

y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido

del sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la

demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el

sujeto con un episodio depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido

relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.

22

Los episodios depresivos mayores con un estado de nimo muy irritable pueden ser difciles de

distinguir de los episodios manacos con estado de nimo irritable o de los episodios mixtos. Esta

distincin requiere una evaluacin clnica concienzuda de la presencia de sntomas manacos. Si

se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor

(exceptuando la duracin de 2 semanas) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana,

entonces se trata de un episodio mixto.

La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustracin pueden darse tanto en un trastorno por

dficit de atencin con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los

criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

adems del trastorno del estado de nimo. No obstante, el clnico tiene que ser cuidadoso para no

sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en nios con trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad, en los que la alteracin del estado de nimo se caracteriza por la irritabilidad

ms que por la tristeza o la prdida de inters.

Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrs psicosocial se distinguir de

un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo por el hecho de que en este ltimo no se

cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la prdida de un ser

querido, los sntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor,

incluso si son de nmero y duracin suficientes para cumplir los criterios para un episodio

depresivo mayor, y a no ser que persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro

funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas

psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Finalmente, hay que sealar que los perodos de tristeza son aspectos inherentes de la

experiencia humana. Estos perodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor

23

a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve sntomas),

duracin (p. ej., la mayor parte del da, casi cada da durante al menos 2 semanas) y malestar o

deterioro clnicamente significativos. El diagnstico de trastorno depresivo no especificado

puede ser apropiado para los cuadros de estado de nimo depresivo con incapacitacin clnica

significativa que no cumplen los criterios de duracin o gravedad.

RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 mencionan diez sntomas, a

diferencia del DSM-IV (donde la prdida de autoestima constituye un sntoma diferente del

sentimiento inapropiado de culpabilidad). La CIE-10 contiene criterios diagnsticos distintos

para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 de los 10 sntomas

define el nivel leve; de 6 de 10 sntomas, el nivel moderado, y de 8 de 10, el nivel grave.

Adems, el algoritmo diagnstico tambin es distinto, ya que la CIE-10 requiere la presencia de

al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida

de energa, para los episodios depresivos de carcter leve y moderado, y los 3 sntomas para los

episodios graves. La definicin de la CIE-10 de los episodios con sntomas psicticos excluye la

presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos.

Criteriosparaelepisodiodepresivomayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que

representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado

de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.

24

Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas

delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el

propio sujeto (p.ej. se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p.ej.

llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas

las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiera el propio sujeto u

observan los dems)

(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de

ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.

Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da

(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no

meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da

(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de

estar enfermo)

(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya

sea una atribucin especfica o una observacin ajena)

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideacin suicida

recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para

suicidarse

25

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 405).

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de

otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una

droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la

prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan

por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin

suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

TRASTORNODEPRESIVOMAYORCaractersticasdiagnsticas

La caracterstica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clnico caracterizado por

uno o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 326) sin historia de episodios manacos, mixtos

o hipomanacos (Criterios A y C). Para realizar el diagnstico de un trastorno depresivo mayor

no se tienen en cuenta los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

(debidos a los efectos fisiolgicos directos de una droga, un medicamento o a la exposicin a un

txico) ni los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica. Adems, los

episodios no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn

superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un

trastorno psictico no especificado (Criterio B).

El tercer dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica si se trata de un

episodio nico (utilizado slo para los primeros episodios) o si es recidivante. Algunas veces es

26

difcil distinguir un episodio nico con sntomas fluctuantes de dos episodios independientes.

Por lo que respecta a este manual, se considera que ha terminado un episodio cuando no se han

cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor al menos durante 2 meses

seguidos. Durante este perodo de 2 meses hay una resolucin completa de los sntomas o

presencia de sntomas depresivos que ya han dejado de cumplir los criterios completos para un

episodio depresivo mayor (en remisin parcial).

El cuarto dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica el estado actual de

la alteracin. Si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se indica la gravedad

del episodio como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o grave con sntomas

psicticos. Si en aquel momento no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el

cuarto dgito se emplea para indicar si el trastorno est en remisin parcial o en remisin total (v.

pg. 385).

Si se presenta un episodio manaco, mixto o hipomanaco en el curso de un trastorno depresivo

mayor, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar. Sin embargo, si los sntomas

manacos o hipomanacos aparecen como efecto directo de un tratamiento antidepresivo, del

consumo de otros medicamentos, del consumo de sustancias o de la exposicin a txicos, sigue

siendo apropiado el diagnstico de trastorno depresivo mayor y debe anotarse un diagnstico

adicional de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, con sntomas manacos (o

con sntomas mixtos). Del mismo modo, si los sntomas manacos o hipomanacos se producen

como efecto directo de una enfermedad mdica, sigue siendo apropiado el diagnstico de

trastorno depresivo mayor y debe anotarse el diagnstico adicional de trastorno del estado de

nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas manacos (o con sntomas mixtos).

Especificaciones

27

Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizar las siguientes

especificaciones para describir el estado clnico actual del episodio y los sntomas del episodio

actual:

Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin

parcial, en remisin total (v. pg. 460)

Crnico (v. pg. 466)

Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)

Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)

Con sntomas atpicos (v. pg. 469)

De inicio en el posparto (v. pg. 471)

Si no se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizarse las

siguientes especificaciones para describir el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor

y los sntomas del episodio ms reciente.

En remisin parcial, en remisin total (v. pg. 461)

Crnico (v. pg. 466)





Para indicar el patrn de los episodios y la presencia de sintomatologa interepisdica en el

trastorno depresivo mayor, recidivante, pueden utilizarse las especificaciones siguientes:

Especificaciones de curso (con y sin recuperacin total interepisdica) (v. pg. 473)

28

Con patrn estacional (v. pg. 474)

Procedimientosdetipificacin

Los cdigos diagnsticos para el trastorno depresivo mayor se seleccionan de la forma

siguiente:

1. Los primeros dos dgitos son F3.

2. El tercer dgito puede ser 2 (si hay un nico episodio depresivo mayor) o 3 (si hay

episodios depresivos mayores recidivantes).

3. Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito

indica lo siguiente: 0 para gravedad leve, 1 para gravedad moderada, 2 para casos

graves sin sntomas psicticos, 3 para casos graves con sntomas psicticos. Si no

se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito

indica, el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor del siguiente modo:

4 para casos en remisin parcial o total y 9 si no est especificado.

Al registrar el nombre de un diagnstico, hay que enumerar los trminos en el orden siguiente:

trastorno depresivo mayor, especificaciones codificadas en el tercer dgito (p. ej., recidivante),

especificaciones codificadas en el cuarto dgito (p. ej., leve, grave con sntomas psicticos, en

remisin parcial), las especificaciones (sin cdigos) aplicables al episodio ms reciente (p. ej.,

con sntomas melanclicos, de inicio en el posparto) y las especificaciones (sin cdigos)

aplicables al curso de los episodios (p. ej., con recuperacin total interepisdica); por ejemplo,

F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con sntomas atpicos, con patrn

estacional, con recuperacin toral interepisdica [296.32].

Sntomasytrastornosasociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El trastorno depresivo mayor est

29

asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por

suicidio llegan al 15%. Los datos epidemiolgicos tambin sugieren que las tasas de muerte en

los sujetos con trastorno depresivo mayor de ms de 55 aos aumentan hasta llegar a

cuadruplicarse. Los sujetos con trastorno depresivo mayor ingresados en residencias geritricas

pueden tener un mayor riesgo de muerte en el primer ao. De los sujetos visitados en consultas

de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen ms dolor y ms

enfermedades fsicas y una peor actividad fsica, social y personal.

El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distmico (en un 10% en

estudios epidemiolgicos y en un 15-25% en poblacin clnica). Tambin se estima que cada ao

aproximadamente el 10% de los sujetos con un trastorno distmico iniciarn un primer episodio

depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el

trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia,

trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno lmite de la

personalidad).

Hallazgos de laboratorio. Las anormalidades de laboratorio asociadas con el trastorno depresivo

mayor son las que se asocian con los episodios depresivos mayores (v. pg. 391). Ninguno de

estos hallazgos es diagnstico de un trastorno depresivo mayor, pero se ha visto que son

anormales en grupos de sujetos con trastorno depresivo mayor si se comparan con los controles.

Las alteraciones neurobiolgicas, tales como la elevacin de los niveles de glucocorticoides y las

alteraciones del EEG durante el sueo, son ms frecuentes en individuos con sntomas psicticos

y en personas que padecen episodios ms graves o con sntomas melanclicos. La mayora de las

anormalidades de laboratorio son independientes del estado (p. ej., slo aparecen cuando hay

sntomas depresivos). No obstante, hay datos que sugieren que algunas alteraciones del EEG del

30

sueo persisten durante la remisin clnica o pueden preceder al inicio del episodio depresivo

mayor.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los individuos que

padecen enfermedades mdicas crnicas o graves presentan un mayor riesgo de desarrollar

trastorno depresivo mayor. Hasta un 20-25% de los sujetos con determinadas enfermedades

mdicas (p. ej., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales)

presentarn un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su enfermedad mdica. Si hay

un trastorno depresivo mayor, el tratamiento de la enfermedad mdica es ms complejo y el

pronstico, menos favorable. Adems, el pronstico del trastorno depresivo mayor es peor (p. ej.,

episodios ms largos o respuestas ms pobres al tratamiento) si existen enfermedades mdicas

cnicas concomitantes.

Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo

Las caractersticas especficas relacionadas con la cultura se exponen en el texto referente al

episodio depresivo mayor (v. pg. 391). Los estudios epidemiolgicos sugieren efectos de

cohorte significativos en el riesgo de padecer depresin. Por ejemplo, los individuos nacidos

entre 1940 y 1950 parecen tener una edad de inicio menor y un riesgo de presentar depresin

mayor que los nacidos antes de 1940. Hay pruebas de que los sntomas atpicos son ms

habituales en gente ms joven y que los sntomas melanclicos son ms habituales en la gente

deprimida de edad ms avanzada. Entre los que presentan un inicio de la depresin en etapas

ms tardas de la vida, existen pruebas de un aumento de la intensidad de la sustancia blanca

subcortical asociado a enfermedad cerebrovascular. Estas depresiones vasculares se asocian a

un mayor deterior neuropsicolgico y a respuestas ms pobres a las terapias estndar. El

trastorno depresivo mayor (nico o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos

31

veces ms frecuente en mujeres que en hombres. En la edad prepuberal los nios y las nias

estn afectados en la misma proporcin.

Prevalencia

Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la

proporcin de la poblacin adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo

mayor a lo largo de la vida en las muestras de poblacin general ha variado entre el 10 y el 25%

para las mujeres y entre el 5 y el 12% para los varones. La prevalencia puntual del trastorno

depresivo mayor en adultos en muestras de poblacin general han variado entre el 5 y el 9% para

las mujeres y entre el 2 y el 3% para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno

depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos

econmicos, ni con el estado civil.

Curso

El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la

mitad de la tercera dcada de la vida. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio

est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. El curso del trastorno

depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados

por muchos aos sin sntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e

incluso otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos

datos sugieren que, en general, los perodos de remisin duran ms en las fases tempranas del

curso del trastorno. El nmero de episodios previos es predictor de las probabilidades de

presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-

60% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, tengan un segundo

32

episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70% de posibilidades de

tener el cuarto. Entre el 5 y el 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio

nico, presentan ms tarde un episodio manaco (p. ej., presentan un trastorno bipolar I).

Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos

terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente (en aproximadamente un

tercio de los casos). Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms

probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial

interepisdica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperacin interepisdica total sin

recuperacin interepisdica total (v. pg., 396), pueden tener valor pronstico. Algunos sujetos

presentan un trastorno distmico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio nico.

Hay datos que sugieren que estos sujetos tienen ms probabilidades de presentar otros episodios

depresivos mayores, tienen una peor recuperacin interepisdica y pueden necesitar un

tratamiento ms intenso en la fase aguda y un perodo ms largo de tratamiento continuado para

alcanzar y mantener un estado eutmico ms completo y de larga duracin.

Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que despus de 1 ao del diagnstico de

un episodio depresivo mayor el 40% de los sujetos presenta an sntomas que son de la suficiente

gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, ms o menos el 20%

sigue teniendo algunos sntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio

depresivo mayor (p. ej., trastorno depresivo mayor, en remisin parcial) y un 40% no presenta

trastorno del estado de nimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial parece ser

predictora de la persistencia del trastorno. Tambin las enfermedades mdicas son un factor de

riesgo para episodios ms persistentes.

A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen despus de un estrs

33

psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que

los acontecimientos psicosociales (estresores) desempean un papel importante en la

precipitacin del primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempean

un papel menor en el inicio de los episodios posteriores. Las enfermedades mdicas crnicas y la

dependencia de sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocana) pueden

contribuir al inicio o la exacerbacin del trastorno depresivo mayor.

Es difcil predecir en qu casos el primer episodio de un trastorno depresivo mayor en una

persona joven va a convertirse finalmente en un trastorno bipolar. Algunos datos sugieren que el

inicio agudo de una depresin grave, especialmente con sntomas psicticos y enlentecimiento

psicomotor, en una persona joven sin psicopatologa prepuberal, es probable que sea predictor de

un curso bipolar. La historia familiar de trastorno bipolar tambin es sugerente de la aparicin

posterior de un trastorno bipolar.

Patrnfamiliar

El trastorno depresivo mayor es 1,5 - 3 veces ms frecuente en los familiares biolgicos de

primer grado de las personas con este trastorno que en la poblacin general. Hay pruebas de un

mayor riesgo de dependencia del alcohol en familiares biolgicos de primer grado adultos y

puede haber un aumento de la incidencia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

en los hijos de adultos con este trastorno.

Diagnsticodiferencial

Vase el apartado Diagnstico diferencial en el captulo del episodio depresivo mayor (pg.

397). Una historia de un episodio manaco, mixto o hipomanaco excluye el diagnstico de

trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomanacos (sin historia de ningn

34

episodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios

manacos o mixtos (con o sin episodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar

I.

Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de

un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del

estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un

efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple,

accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 448). Esta decisin se basa en la

historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los

sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el

trastorno primario del estado de nimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la

enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, ste sera el

caso si se considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicolgica directa de

tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la

enfermedad mdica.

Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios

depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej.,

una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente

relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. Pg. 543). Por ejemplo, el estado de nimo

depresivo que se presenta nicamente en el contexto de una abstinencia de cocana sera

diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas

depresivos, de inicio durante la abstinencia.

El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la

35

cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de nimo depresivo debe

estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos 2 semanas,

mientras que en el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un

perodo de al menos 2 aos. El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno

depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten

sntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duracin, la persistencia y la

gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele

consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la

actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas

depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Si en el inicio

de la alteracin los sntomas depresivos crnicos son de suficiente gravedad y nmero como para

cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno

depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en

remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno

distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo

antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los

primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio

depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.

El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos, por

la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas

delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede

haber sntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psictico

no especificado. En la mayora de los casos estos sntomas depresivos pueden considerarse

36

caractersticas asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnstico independiente.

No obstante, puede realizarse un diagnstico de trastorno depresivo no especificado adicional al

diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado cuando los

sntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o

cuando son de especial significacin clnica). La esquizofrenia, tipo catatnico, puede ser difcil

de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con sntomas catatnicos. Los antecedentes

personales y familiares son tiles a la hora de hacer esta distincin.

En los ancianos suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin,

apata, dificultades de concentracin, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un

episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnstico diferencial puede

basarse en una evaluacin mdica general completa y en la consideracin del inicio de la

alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la

enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a

diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una

historia premrbida de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un

trastorno depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente

normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.

RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10

Al margen de las diferencias en la propia definicin del episodio depresivo mayor, los Criterios

Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 proponen un umbral distinto para definir cundo el

trastorno se considera un episodio aislado versus dos episodios separados recidivantes. Los

Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 exigen la presencia de un perodo libre de

cualquier sntoma significativo de alteracin del estado de nimo de por lo menos 2 meses entre

37

estos episodios, mientras que los criterios del DSM-IV requieren un intervalo de como mnimo 2

meses consecutivos, en que no se cumpla la totalidad de criterios diagnsticos del episodio

depresivo mayor.

CriteriosparaeldiagnsticodeF32.xTrastornodepresivomayor,episodionico(296.2x)

A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor (v. pg. 391).

B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno

esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 400), un episodio mixto (v. pg.

405) o un episodio hipomanaco (v. pg. 408). Nota: Esta exclusin no es aplicable si

todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son

inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos

directos de una enfermedad mdica.

Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado del

episodio actual y/o sus sntomas:



Crnico (v. pg. 466)





38






Crnico (v. pg. 466)





CriteriosparaeldiagnsticodeF33.xTrastornodepresivomayor,recidivante [296.3x]

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 391). Nota: para ser

considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses

seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno

esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 400), un episodio mixto (v. pg.

405) o un episodio hipomanaco (v. pg. 408). Nota: Esta exclusin no es aplicable si

todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son

inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos

39

directos de una enfermedad mdica.

Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado del

episodio actual y/o sus sntomas:



Crnico (v. pg. 466)










Crnico (v. pg. 466)





Especificar:

40

Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 473) Con patrn

estacional (v. pg. 474)

Especificaciones para describir el episodio ms reciente

Se dispone de diversas especificaciones aplicables a los trastornos del estado de nimo, cuya

finalidad es la de aumentar la especificidad diagnstica y proporcionar subgrupos ms

homogneos, facilitar la seleccin del tratamiento y mejorar la prediccin del pronstico. Las

siguientes especificaciones se refieren al episodio afectivo actual (o ms reciente):

gravedad/psicosis/remisin, crnico, con sntomas catatnicos, con sntomas melanclicos, con

sntomas atpicos y de inicio en el posparto. Las especificaciones que indican la gravedad, la

remisin y los sntomas psicticos pueden ser codificados en el quinto dgito del cdigo

diagnstico de la mayora de los trastornos del estado de nimo. Las dems especificaciones no

se pueden codificar. La siguiente tabla indica qu especificaciones referidas al episodio son

aplicables a cada uno de los trastornos del estado de nimo.

Tabla1. Especificaciones del episodio que se aplican a los trastornos del estado de nimo

41

Especificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor

Estas especificaciones son aplicables al episodio depresivo mayor ms reciente en un trastorno

depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor en un trastorno bipolar I o bipolar II slo si se

trata del episodio ms reciente. Si actualmente se cumplen los criterios para el episodio

depresivo mayor, ste se puede clasificar como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o

grave con sntomas psicticos. Si ya han dejado de cumplirse los criterios, la especificacin

indica si el episodio est en remisin parcial o total. En el transcurso depresivo mayor y la

mayora de los trastornos bipolares I, la especificacin se recoge en el cuarto dgito de la

codificacin del trastorno.

- Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos.

La gravedad se considera leve, moderada o grave en base al nmero de sntomas de los criterios,

42

la gravedad de los sntomas y el grado de incapacidad funcional y malestar. Los episodios leves

se caracterizan por la presencia de slo cinco o seis sntomas depresivos y por una incapacidad

leve o por una capacidad de funcin normal, pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual.

Los episodios graves sin sntomas psicticos se caracterizan por la presencia de la mayora de los

sntomas de los criterios y por una incapacidad evidente y observable (p. ej., incapacidad para

trabajar o para cuidar de los hijos). Los episodios moderados tienen una gravedad intermedia

entre los leves y los graves.

- Grave con sntomas psicticos.

Esta especificacin indica la presencia de ideas delirantes o alucinaciones (en general auditivas).

En la mayora de los casos el contenido de las ideas delirantes y las alucinaciones es consistente

con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo incluyen

ideas delirantes de culpa (p. ej., ser responsable de la enfermedad de un ser querido), ideas

delirantes de ser merecedor de un castigo (p. ej., ser castigado por una transgresin moral o por

algn fallo personal), ideas delirantes nihilistas (p. ej., destruccin personal o del mundo), ideas

delirantes somticas (p. ej., tener cncer o que el cuerpo se est pudriendo) o ideas delirantes

de ruina (p. ej., estar en quiebra). Cuando hay alucinaciones, stas generalmente son transitorias

y no elaboradas, y pueden consistir en voces que reprenden al sujeto por sus defectos o sus

pecados.

Con menor frecuencia, el contenido de las alucinaciones o de las ideas delirantes no tiene

relacin aparente con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos no congruentes con el

estado de nimo consisten en ideas delirantes de persecucin (sin el tema depresivo de que el

sujeto se crea merecedor de ser perseguido), ideas delirantes de insercin del pensamiento (p. ej.,

los pensamientos de uno no son los suyos propios), ideas delirantes de difusin del pensamiento

43

(p. ej., los dems pueden or los pensamientos propios) e ideas delirantes de control (p. ej., las

propias acciones estn bajo un control externo). Estos sntomas estn asociados a un mal

pronstico. El clnico puede indicar la naturaleza de los sntomas psicopticos mediante las

especificaciones con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo y con sntomas

psicticos no congruentes con el estado de nimo.

- En remisin parcial, en remisin total.

La remisin total requiere un perodo de al menos 2 meses en los que no haya sntomas

significativos de depresin. Hay dos formas de considerar que un episodio se encuentra en

remisin parcial: 1) cuando todava hay algunos sntomas del episodio depresivo mayor, pero ya

no se cumplen totalmente los criterios, y 2) cuando ya no quedan sntomas significativos del

episodio depresivo mayor, pero el perodo de remisin es an menor de 2 meses. Si el episodio

depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, no se establece el diagnstico de

trastorno depresivo mayor, en remisin parcial, una vez han dejado de cumplirse los criterios

completos para el episodio depresivo mayor: en su lugar el diagnstico es de trastorno distmico

y trastorno depresivo mayor, historia anterior.

Criteriosparalasespecificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor

actual(omsreciente)

Nota: Codificar en el cuarto dgito. Puede ser aplicable al episodio depresivo mayor ms reciente

en un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor en un trastorno bipolar I o

bipolar II slo en el caso de que se trate del episodio afectivo ms reciente.

Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico y sntomas

que provocan slo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las

44

relaciones con los dems [Para CIE-9-MC xI].

Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves [Para CIE-9-NIC .x2].

Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el

diagnstico y sntomas que interfieren notablemente las actividades laborales o sociales

habituales, o las relaciones con los dems [Para CIE-9-MC x3].

Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los

sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo [Para CIE-9-

NIC.x4]:

Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo

contenido es enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa,

enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.

Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones

cuyo contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad,

nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantes de

persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin

del pensamiento e ideas delirantes de control.

En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se

cumplen totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin

sntomas significativos del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el

episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el

diagnstico de trastorno distmico una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para

el episodio depresivo mayor.)

45

En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de

la alteracin.

No especificado.

IIIGuasPrcticasClnicasparaeltratamientodelTrastornodepresivomayor

GUA1

El Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz de Mxico elabor en el 2010

una Gua Clnica para el Manejo de la Depresin, con el objetivo de proporcionar al personal de

salud de primer nivel de atencin los conocimientos necesarios para poder diagnosticar un

trastorno de depresin y generar un algoritmo de tratamiento dependiendo de la severidad, as

como criterios bsicos de referencia a segundo y tercer nivel.

Esta gua est dividida en 7 apartados, denominados Recomendaciones. Cada uno de estos

apartados, contiene una serie de sugerencias sobre un tpico en particular del manejo del

paciente deprimido.

En la recomendacin 1, se describen acciones particulares para la deteccin oportuna del

fenmeno depresivo.

En la recomendacin 2, se describen estrategias generales sobre el diagnstico del trastorno

depresivo mayor y del diagnstico diferencial.

En la recomendacin 3, se describe cmo diferenciar la severidad del cuadro depresivo, para

determinar si el paciente puede ser atendido en el primer nivel de atencin (casos leves y algunos

46

moderados), o debe ser referido al segundo o tercer nivel de atencin (algunos moderados y

todos los severos).

La recomendacin 4 describe una metodologa para determinar una de las mayores amenazas

para los pacientes que padecen depresin: el riesgo suicida.

La recomendacin 5, describe el plan general del tratamiento, en el cual se le ayuda al clnico

sobre cmo decidir la locacin, el tratamiento psicosocial y el tratamiento farmacolgico, con

base en la severidad.

En la recomendacin 6 se describe la fase de seguimiento, en la cual se incluye una serie de

actividades que se llevan a cabo con los pacientes durante los primeros meses de tratamiento.

En la recomendacin 7 se incluyeron las actividades que se sugieren llevarse a cabo para la

prevencin de recadas del cuadro depresivo.

TDM Leve TDM Moderado TDM Severo

Locacin Consulta Externa. Valorar inter- Consulta Externa. Valorar in- Hospitalizacin namiento mdico y/o psiquitrico ternamiento mdico y/o psi- Psiquitrica.

en caso de comorbilidad. quitrico en caso de comorbi-

lidad.

Tratamiento k Igual efectividad que la Igual que en columna previa. Debe ser determina-farmacolgico psicoterapia. do por mdico psi-

Iniciar cuando: quiatra.

Existan datos de cronicidad

(considerar en conjunto

con psicoterapia).

Ponderacin econmica.

Solicitud del paciente.

47

Tratamiento

psicosocial

Psicoeducacin k Historia natural de la enferme- Igual que en columna previa, Necesidad

del trata-

dad ms: miento intrahospita-

k Aspectos bsicos sobre teoras k Deteccin oportuna de sn- lario

neurobiolgicas tomas sugerentes de auto-

de la depresin. lesin.

k Por qu el uso de psicofrma- k Asesorar sobre el impacto

cos y/o psicoterapia. en el funcionamiento.

k Evitar: chale ganas

k Cultura del autocuidado

k Favorecer apego y adherencia

al plan teraputico.

Elaboracin de k Incluir a la familia y personas Igual que en columna previa, Siempre buscar el

Redes de Apoyo interesadas en el paciente. ms: apoyo, que conduzca k Psicoeducacin igual que al k Deteccin oportuna de al paciente a la unidad paciente. sntomas sugerentes de psiquitrica cercana

autolesin.

k Favorecer apoyo en acti-

vidades profesionales y

cotidianas.

Tratamiento k Igual efectividad que la Igual que en columna previa, Otorgadopor espe-

48

psicoteraputico farmacoterapia ms: cialistas, siempre en el

Iniciar cuando: k El tratamiento conjunto con mbito hospitalario.

Se cuente con el farmacoterapia ha demos-

entrenamiento. trado mejora a largo plazo.

Existan datos de cronicidad

(considerar en conjunto

con farmacoterapia).

Ponderacin econmica.

Solicitud del paciente.

Elaborado con base en (Ramchandani y cols., 2003; Espinosa-Aguilar y cols., 2007).

GUIA2

El Ministerio de Salud de Chile, en colaboracin con el Servicio de Psiquiatra Infanto-juvenil, el

Complejo Hospitalario Barros Luco, la Sociedad Chilena de Salud Mental, el Servicio Psiquiatra

Hospital Salvador, la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia de

Chile y la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, elabor una Gua Clnica para el tratamiento

de Personas con Depresin, en diciembre del 2005, que fue revisada en diciembre del 2008.

Dicha Gua tiene los siguientes componentes:

1. Intervenciones para la sospecha diagnstica

2. Intervenciones para confirmacin diagnstica

3. Intervenciones para tratamiento de casos confirmados.

49

En el ltimo apartado mencionado, se detallan los tratamientos farmacolgicos y

psicoteraputicos. A continuacin una tabla sobre la psicoterapia.

Gua para la seleccin de una Psicoterapia apropiada

Objetivo Primario Psicoterapia recomendada

Remocin de Sntomas

Psicoterapia Cognitivo-Conductual,

Psicoterapia Conductual y Psicoterapia

Interpersonal

Restauracin del funcionamiento

normal psicolgico y ocupacional

Manejo de caso; Psicoterapia Cognitivo-

Conductual; terapia ocupacional, conyugal o

familiar; psicoeducacin

Prevencin de recadas o recurrencia

Terapia de mantencin (Terapia Cognitivo-

Conductual e Interpersonal)

Correccin de problemas psicolgicos

causales con resolucin secundaria

de sntomas

Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal;

dinmica breve, otras

Aumentar la adherencia a la

Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras

50

medicacin tcnicas psicoeducativas

Correccin de consecuencias

secundarias al trastorno depresivo (ej.

Problemas conyugales, baja autoestima

etc)

Terapia ocupaciona

trastorno depresivo mayor trabajo final

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