Uso de Duloxetina en el Uso de Duloxetina en el Tratamiento del Trastorno Tratamiento del Trastorno por Dolor Somatomorfo por Dolor Somatomorfo

(F45.4)(F45.4)

Dr. Eduardo RivasDr. Eduardo Rivas

Consulta ExternaConsulta Externa

Julio/2008Julio/2008

CONCEPTO CIE-10CONCEPTO CIE-10

• Persistencia de un dolor intenso y penoso Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno un proceso fisiológico o un trastorno somático. somático.

• El dolor se presenta con frecuencia en El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, está relacionado con conflictos o problemas,

• O que da lugar a un aumento significativo O que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el del apoyo y la atención que recibe el enfermo, por parte del médico, de otras enfermo, por parte del médico, de otras personas, pero no siempre es así.personas, pero no siempre es así.

CONCEPTO CIE-10CONCEPTO CIE-10

• No deben incluirse aquí los dolores No deben incluirse aquí los dolores presumiblemente psicógenos que aparecen en presumiblemente psicógenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. esquizofrenia.

• No deben clasificarse aquí los dolores debidos a No deben clasificarse aquí los dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos conocidos o mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos (como el dolor de tensión muscular o inferidos (como el dolor de tensión muscular o la migraña), en los que aún se presume un la migraña), en los que aún se presume un origen psicógeno, origen psicógeno,

• Deben codificarse de acuerdo con F54 (factores Deben codificarse de acuerdo con F54 (factores psicológicos y del comportamiento en psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar) y un código adicional de otro capítulo de lugar) y un código adicional de otro capítulo de la CIÉ 10, por ejemplo, migraña (G43.-).la CIÉ 10, por ejemplo, migraña (G43.-).

INCLUYE: INCLUYE: EXCLUYE:EXCLUYE:• Psicalgia.Psicalgia.• Lumbalgia Lumbalgia

psicógena.psicógena.• Cefalea Cefalea

psicógena.psicógena.• Dolor Dolor

somatomorfo somatomorfo psicógeno. psicógeno.

• Dolor sin Dolor sin especificación especificación

(R52.-).(R52.-).• Cefalea de Cefalea de

tensión (G44.2).tensión (G44.2).• Lumbalgia sin Lumbalgia sin

especificación especificación (M54.9).(M54.9).

CRITERIOS DSM-IVCRITERIOS DSM-IV• AA. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor . El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor

localizado en una o más zonas del cuerpo, de localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención suficiente gravedad como para merecer atención médica.médica.

• BB. El dolor provoca malestar clínicamente significativo . El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.de la actividad del individuo.

• CC. Se estima que los factores psicológicos . Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

• DD. El síntoma o déficit no es simulado ni producido . El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).simulación y en el trastorno facticio).

• EE. El dolor no se explica mejor por la presencia de un . El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.criterios de dispareunia.

SUBTIPOS SUBTIPOS • Trastorno por dolor asociado a factores Trastorno por dolor asociado a factores

psicológicos (307.80)psicológicos (307.80): : • Trastorno por dolor asociado a factores Trastorno por dolor asociado a factores

psicológicos y a enfermedad médica psicológicos y a enfermedad médica (307.89)(307.89): :

• Especificar (para ambos tipos) si:Especificar (para ambos tipos) si:AgudoAgudo: duración menor a 6 meses.: duración menor a 6 meses.CrónicoCrónico: duración igual o superior a 6 meses.: duración igual o superior a 6 meses.

• NotaNota: el trastorno siguiente no se considera un : el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.para facilitar el diagnóstico diferencial.

• Trastorno por dolor asociado a Trastorno por dolor asociado a enfermedad médicaenfermedad médica::

SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS

• Desempleo, discapacidad y problemas familiares.• Puede haber dependencia o abuso yatrogénico

de opiáceos y dependencia o abuso yatrogénico de benzodiacepinas.

• Los individuos que sufren dolor asociado a depresión grave o relacionado con una enfermedad terminal, principalmente cáncer, presentan un mayor riesgo de suicidio.

• Convencidos de que algún médico los va a curar en alguna parte

• Aislamiento social e inactividad• Gastan gran cantidad de dinero en exámenes y

medicamentos sin lograr calmar su dolor y su angustia

• Reducción de la resistencia física lo que los lleva a sensación crónica de agotamiento y cansancio

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

• Enfermedades musculo-esqueléticas: Enfermedades musculo-esqueléticas: hernia discal, artritis, osteoporosis, hernia discal, artritis, osteoporosis, reumatismo, sind. Miofascialesreumatismo, sind. Miofasciales

• Neuropatías: Neuropatía diabética, Neuropatías: Neuropatía diabética, neuralgia post-herpéticaneuralgia post-herpética

• Neoplasias: metástasis en huesos, o Neoplasias: metástasis en huesos, o infiltración metastásica en nerviosinfiltración metastásica en nervios

• Ardor epigástrico por uso de AINESArdor epigástrico por uso de AINES

CURSO Y PREVALENCIACURSO Y PREVALENCIA

• Es muy frecuente, entre un 10 y 15 % de Es muy frecuente, entre un 10 y 15 % de los adultos en USA, en un año padecen de los adultos en USA, en un año padecen de discapacidad por dolor lumbar.discapacidad por dolor lumbar.

• El paciente concurre a centro psiquiátrico El paciente concurre a centro psiquiátrico cuando han pasado ya varios años de su cuando han pasado ya varios años de su problemaproblema

• Los trastornos depresivos, la adicción al alcohol y el dolor de tipo crónico son más frecuentes en los familiares de primer grado de los individuos con trastorno por dolor.

DIFERENCIALDIFERENCIAL

• Trastorno por somatizaciónTrastorno por somatización• Trastorno conversivoTrastorno conversivo• El dolor se asocia a los trastornos El dolor se asocia a los trastornos

por depresión, ansiedad, psicosis.por depresión, ansiedad, psicosis.• SimulaciónSimulación• Trastorno facticioTrastorno facticio• DispareumiaDispareumia

CONCEPTOS DEL DOLOR

• el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial al tejido, o descrita en términos de dicho daño (IASP, 1979).

• “el dolor agudo es una compleja constelación de experiencias displacenteras sensoriales, perceptuales y emocionales, y algunas respuestas asociadas autónomas, psicológicas, emocionales y conductuales”*.

*John J. Bonica, 1945

TAXONOMIA PROPUESTA POR TAXONOMIA PROPUESTA POR ASOCIACION INTERNACIONAL ASOCIACION INTERNACIONAL PARA ESTUDIO DEL DOLOR (5 PARA ESTUDIO DEL DOLOR (5

EJES)EJES)I.I. Localización anatómicaLocalización anatómicaII.II. Órganos afectadosÓrganos afectadosIII.III. Características temporales del Características temporales del

dolor y patrón de aparicióndolor y patrón de apariciónIV.IV. Valoración de la intensidad por Valoración de la intensidad por

parte del paciente y tiempo parte del paciente y tiempo transcurrido desde el inicio del transcurrido desde el inicio del dolordolor

V.V. EtiologíaEtiología

Esta clasificación permite codificar trastorno mental tanto en el eje II como en el V

CONDICIONES CONDICIONES PSIQUIÁTRICAS CON DOLOR PSIQUIÁTRICAS CON DOLOR

CRÓNICOCRÓNICO 1.1. Depresión Depresión - Depresión mayor- Depresión mayor

- Trastorno de adaptación depresivo- Trastorno de adaptación depresivo2.2. Ansiedad Ansiedad - Trastorno de pánico- Trastorno de pánico

- Trastorno de ansiedad generalizada- Trastorno de ansiedad generalizada- Trastorno de adaptación ansioso- Trastorno de adaptación ansioso

3.3. Trastornos por somatización  Trastornos por somatización  - Trastorno somatomorfo- Trastorno somatomorfo

- Trastornos conversivo- Trastornos conversivo- Hipocondriasis - Hipocondriasis - - Trastorno somatomorfo dolorosoTrastorno somatomorfo doloroso

4.4.Trastorno facticio con síntomas físicosTrastorno facticio con síntomas físicos5.5. Simulación Simulación6.6.PsicosisPsicosis

ALEXITIMIAALEXITIMIA• La La alexitimiaalexitimia es un desorden neurológico que es un desorden neurológico que

consiste en la incapacidad del sujeto para consiste en la incapacidad del sujeto para identificar las emociones propias y, así , la identificar las emociones propias y, así , la imposibilidad para darles expresión verbal.imposibilidad para darles expresión verbal.

• Se trata de un trastorno muy extendido entre Se trata de un trastorno muy extendido entre la población: afecta a una de cada siete la población: afecta a una de cada siete personas. En particular, la alexitimia se personas. En particular, la alexitimia se manifiesta en el 85% de los afectados por manifiesta en el 85% de los afectados por trastornos del espectro autista.trastornos del espectro autista.

• La La alexitimiaalexitimia se caracteriza por una se caracteriza por una deficiente 'mentalización' de las emociones: deficiente 'mentalización' de las emociones: las sensaciones corporales aparecen escasa o las sensaciones corporales aparecen escasa o nulamente asociadas a estados mentales. nulamente asociadas a estados mentales.

ALEXITIMIAALEXITIMIA

• El niño pequeño, que no posee todavía El niño pequeño, que no posee todavía estados mentales jerarquizados y estados mentales jerarquizados y asociados a conceptos o palabras, aborda asociados a conceptos o palabras, aborda el mundo de las emociones por intermedio el mundo de las emociones por intermedio de su cuerpo. de su cuerpo.

• Sus padres no le ayudan a verbalizar sus Sus padres no le ayudan a verbalizar sus emociones, no se lo enseñan, ya por que emociones, no se lo enseñan, ya por que también lo padecen o por propia también lo padecen o por propia ignorancia.ignorancia.

• La alexitimia, inicialmente observada en La alexitimia, inicialmente observada en pacientes con trastornos por somatización, pacientes con trastornos por somatización, actualmente se le relaciona además con actualmente se le relaciona además con toxicomanías, trastornos de la conducta toxicomanías, trastornos de la conducta alimentaria, personalidad antisocial y alimentaria, personalidad antisocial y estrés postraumático.estrés postraumático.

DULOXETINA DULOXETINA (Cymbalta®)(Cymbalta®)

• Antidepresivo Dual (Inhibidor Selectivo de la Antidepresivo Dual (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y de Noradrenalina). Recaptación de Serotonina y de Noradrenalina).

• Mecanismos de acción desconocidos Mecanismos de acción desconocidos • Se considera que la acción antidepresiva e inhibidora Se considera que la acción antidepresiva e inhibidora

del dolor está relacionada con la potenciación de la del dolor está relacionada con la potenciación de la actividad serotonérgica y noradrenérgica de la actividad serotonérgica y noradrenérgica de la duloxetina en el sistema nervioso central (SNC). duloxetina en el sistema nervioso central (SNC).

• ↑ ↑ inhibidor de la recaptación de 5HT y NA ↓inhibición inhibidor de la recaptación de 5HT y NA ↓inhibición de DAde DA

• No tiene mayor afinidad por receptores DA, AD, COL, No tiene mayor afinidad por receptores DA, AD, COL, H, OPI, GABA, GLUT.H, OPI, GABA, GLUT.

• No inhibe a la MAONo inhibe a la MAO• V/2 de eliminación 12 horasV/2 de eliminación 12 horas

INDICACIONESINDICACIONES

• Trastorno depresivo mayor (9 semanas) Trastorno depresivo mayor (9 semanas) a dosis de 20 a 60 mg /díaa dosis de 20 a 60 mg /día

• Trastorno de ansiedad generalizada a Trastorno de ansiedad generalizada a dosis de 60 a 120 mg /díadosis de 60 a 120 mg /día

• Dolor neuropático diabético de origen Dolor neuropático diabético de origen periférico a dosis de 60 a 120 mg/día periférico a dosis de 60 a 120 mg/día (12 semanas) (12 semanas)

• Incontinencia urinaria de esfuerzo en Incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeresmujeres

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad a la duloxetinaHipersensibilidad a la duloxetina• IMAOIMAO• Glaucoma de ángulo cerradoGlaucoma de ángulo cerrado• Riesgo de suicidioRiesgo de suicidio• Embarazo (3° trimestre)Embarazo (3° trimestre)• Trastorno bipolarTrastorno bipolar• HepatopatíasHepatopatías• HipotensiónHipotensión

INTERACCIONESINTERACCIONES

• Fármacos que ↑ a Fármacos que ↑ a duloxetina:duloxetina:

• Fluvoxamina Fluvoxamina CYP1A2CYP1A2

• Paroxetina Paroxetina CYP2D6CYP2D6

• FluoxetinaFluoxetina• QuinidinaQuinidina

• Farmacos a los Farmacos a los que ↑ duloxetina:que ↑ duloxetina:

• Desipramina 2D6Desipramina 2D6• NortriptilinaNortriptilina• AmitriptilinaAmitriptilina• ImipraminaImipramina• FenotiazinasFenotiazinas• AntiarrítmicosAntiarrítmicos

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

• náuseas náuseas • vómitos vómitos • constipación constipación • diarrea diarrea • acidez estomacal acidez estomacal • dolor de estómagodolor de estómago • pérdida de apetito pérdida de apetito • sensación de sequedad sensación de sequedad

en la boca en la boca • disminución de la orina disminución de la orina

• dificultad para orinar dificultad para orinar • transpiración o sudor transpiración o sudor

nocturno nocturno • mareos mareos • dolor de cabezadolor de cabeza • cansancio extremo cansancio extremo • debilidad debilidad • dolor muscular o dolor muscular o

calambrescalambres • cambios en el deseo o la cambios en el deseo o la

capacidad sexual capacidad sexual • temblor incontrolable de temblor incontrolable de

una parte del cuerpo una parte del cuerpo

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1

2007/12/12 10:53 2007/12/12 10:53 • Paciente ♂ de 40 años, U. L., 1 hijo, 2° grado, no trabaja, Paciente ♂ de 40 años, U. L., 1 hijo, 2° grado, no trabaja,

viene con su mujer por “ el tiene 10 años inyectándose viene con su mujer por “ el tiene 10 años inyectándose klosidol, hace 6 meses que se inyecta siquiera 10 ampollas klosidol, hace 6 meses que se inyecta siquiera 10 ampollas diarias, diarias,

• Antes se ponía de 3 a 5 ampollas, esto comenzó con una Antes se ponía de 3 a 5 ampollas, esto comenzó con una operación de la vesícula, que le mandan klosidol para el dolor, operación de la vesícula, que le mandan klosidol para el dolor,

• Ayer fue enviado a SOLCA pero no le encuentran nada, solo Ayer fue enviado a SOLCA pero no le encuentran nada, solo presenta anemia, esta muy pálido, cuando su primera mujer presenta anemia, esta muy pálido, cuando su primera mujer lo tenia en casa el no comía nada y solo pasaba inyectándose lo tenia en casa el no comía nada y solo pasaba inyectándose y lo poco que comía lo arrojaba por eso esta tan anémico, y lo poco que comía lo arrojaba por eso esta tan anémico,

• Se pone triste, llora de ver la soledad en que vive, tiene 17 Se pone triste, llora de ver la soledad en que vive, tiene 17 años con el dolor en epigastrio, tipo retortijón fuerte, años con el dolor en epigastrio, tipo retortijón fuerte, perenne, todo el tiempo le duele, no le calma ni con la perenne, todo el tiempo le duele, no le calma ni con la klosidol, tanto se ha inyectado que tiene excoriaciones en klosidol, tanto se ha inyectado que tiene excoriaciones en ambas piernas" ambas piernas"

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

• Personales: tiene 21 años con dolor Personales: tiene 21 años con dolor somático tipo epigastralgia, hace 5 años somático tipo epigastralgia, hace 5 años que es más fuerte y se inyecta con mayor que es más fuerte y se inyecta con mayor frecuencia analgésicos; 2 cicatrices de frecuencia analgésicos; 2 cicatrices de operación de vesícula, laparotomía operación de vesícula, laparotomía exploratoria y apendicetomía, sin ningún exploratoria y apendicetomía, sin ningún resultado. resultado.

• Familiares: padre fallecido de Tuberculosis; Familiares: padre fallecido de Tuberculosis; madre con artritis; hermanos sanos; hijo madre con artritis; hermanos sanos; hijo sano. sano.

EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.

• 2008/03/13 10:082008/03/13 10:08 paciente con 3 meses paciente con 3 meses en tratamiento, gran mejoría, ya no siente en tratamiento, gran mejoría, ya no siente deseos de inyectarse klosidol, no siente deseos de inyectarse klosidol, no siente dolor para nada, de buen ánimo, sigue dolor para nada, de buen ánimo, sigue delgado y demacrado. Hace 3 días delgado y demacrado. Hace 3 días edema en E I I se lo manda a angiología en edema en E I I se lo manda a angiología en el HLV.el HLV.

• DULOXETINA 60 MG HS TIORIDAZINA 100 DULOXETINA 60 MG HS TIORIDAZINA 100 MG 1/2 HS CLONIDINA HS MG 1/2 HS CLONIDINA HS

• No acudió a su cita del 14/mayo/08No acudió a su cita del 14/mayo/08

CASO CLINICO # 2CASO CLINICO # 22008/02/21 10:47 2008/02/21 10:47

• Paciente ♀ de 29 años, soltera, Lic. en enfermería, Paciente ♀ de 29 años, soltera, Lic. en enfermería, trabaja en policlínico viene con su cuñada por "tuve unos trabaja en policlínico viene con su cuñada por "tuve unos inconvenientes, me daban cólicos, me inyecte klosidol inconvenientes, me daban cólicos, me inyecte klosidol para el dolor, y poco a poco me fui haciendo adicta al para el dolor, y poco a poco me fui haciendo adicta al klosidol, es que me dan cólicos menstruales, me pongo klosidol, es que me dan cólicos menstruales, me pongo depresiva antes de la menstruación, mal genio, depresiva antes de la menstruación, mal genio,

• Paso deprimida 3 días en la semana, he sido hija de un Paso deprimida 3 días en la semana, he sido hija de un alcohólico, creo que me deprimo desde niña, alcohólico, creo que me deprimo desde niña,

• Luego a los 23 años me pasó algo que me hizo deprimir Luego a los 23 años me pasó algo que me hizo deprimir más, hace un año siento estos dolores a la espalda, dolor más, hace un año siento estos dolores a la espalda, dolor de estómago, la cabeza también me duele un poco, de estómago, la cabeza también me duele un poco, también me daba resequedad en la boca, sed, tomaba también me daba resequedad en la boca, sed, tomaba bastante líquido y se me quito un poco el apetito, (tiene bastante líquido y se me quito un poco el apetito, (tiene gran palidez) gran palidez)

• Creo que son efectos secundarios del medicamento que Creo que son efectos secundarios del medicamento que me inyecto, ya no hace una semana". me inyecto, ya no hace una semana".

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

• Personales: depresión crónica Personales: depresión crónica desde la infancia; quiste de ovario desde la infancia; quiste de ovario operado hace 8 años; pero los operado hace 8 años; pero los sigue teniendo de acuerdo a eco; sigue teniendo de acuerdo a eco; várices desde los 18 años. várices desde los 18 años.

• Familiares: padre alcohólico; Familiares: padre alcohólico; madre con HTA y várices; madre con HTA y várices; hermanos alcohólicos; hermanos alcohólicos;

EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.

• 2008/06/19 09:33 Paciente refiere que 2008/06/19 09:33 Paciente refiere que sigue sintiendo mucho sueño con sigue sintiendo mucho sueño con cymbalta, no se ha inyectado desde la cymbalta, no se ha inyectado desde la ultima consulta, esta tomando la ultima consulta, esta tomando la catapresan entera, no se ha vuelto a catapresan entera, no se ha vuelto a bajar la presión, no esta comiendo bajar la presión, no esta comiendo mucho, esta delgada y ojerosa.mucho, esta delgada y ojerosa.

• CLONIDINA HS, VENLAFAXINA 75 MG CLONIDINA HS, VENLAFAXINA 75 MG HS, ENSURE POLVO.HS, ENSURE POLVO.

CASO CLINICO # 3CASO CLINICO # 32008/02/29 08:57 2008/02/29 08:57

• Paciente Paciente ♂♂ de 42 años, UL., no trabaja, quien de 42 años, UL., no trabaja, quien presenta dolor psicógeno desde hace 3 años, presenta dolor psicógeno desde hace 3 años, además presenta colon irritable y gastritis, además presenta colon irritable y gastritis,

• Siente dolores muy fuertes en el estómago, hoy Siente dolores muy fuertes en el estómago, hoy también en el pecho, la espalda y el brazo también en el pecho, la espalda y el brazo izquierdo, siente mucha angustia y tristezaizquierdo, siente mucha angustia y tristeza

• Cuando le da el dolor siente gran desesperación y Cuando le da el dolor siente gran desesperación y corre a la botica a comprar tramal, se puede corre a la botica a comprar tramal, se puede poner hasta 12 ampollas en el día, siempre tiene poner hasta 12 ampollas en el día, siempre tiene problemas para dormir, piensa mucho, es problemas para dormir, piensa mucho, es temático, es obsesivo, siempre tiene la razón. temático, es obsesivo, siempre tiene la razón.

• Si duerme sufre mucho de pesadillas, ha perdido Si duerme sufre mucho de pesadillas, ha perdido mucho peso, aunque esta comiendo, está muy mucho peso, aunque esta comiendo, está muy pálidopálido

• Está en tratamiento con clinico y Está en tratamiento con clinico y gastroenterólogo; gastroenterólogo;

• Varias veces he tenido ideas de suicidioVarias veces he tenido ideas de suicidio

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

• Personales: fue operado de vesícula Personales: fue operado de vesícula pero sin tenerla enferma hace mas de pero sin tenerla enferma hace mas de dos años, refiere que esto no le quitó el dos años, refiere que esto no le quitó el dolor; estreñimiento habitual. dolor; estreñimiento habitual.

• Hábitos: actualmente esporádico Hábitos: actualmente esporádico consumo de alcohol y tabaco. consumo de alcohol y tabaco.

• Actualmente no esta trabajando, pues Actualmente no esta trabajando, pues solo lo hace por temporadas; ha tenido solo lo hace por temporadas; ha tenido 3 compromisos.3 compromisos.

• Familiares: madre con enfermedad Familiares: madre con enfermedad depresiva (estuvo en tratamiento) depresiva (estuvo en tratamiento)

EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.

• 2008/06/24 08:382008/06/24 08:38 bastante mejor, solo se inyecta una sola vez al día, a las 4 AM empieza el dolor y tiene que inyectarse tramal, es incapaz de relajarse, se preocupa demasiado, no puede dejar de pensar, es muy obsesivo, esta obsesionado con su esposa y con sus hijos, no quiere ser un mal padre como su padre, no entiende que la situación no es igual, se le explica y queda mas tranquilo, no entiende que es demasiado responsable. Cambio de medicina por precio

• MIRTAZAPINA 30 MG 1/4 HS MIRTAZAPINA 30 MG 1/4 HS LEVOMEPROMAZINA 100 MG 1/2 HSLEVOMEPROMAZINA 100 MG 1/2 HS CLONIDINA HSCLONIDINA HS

CASO CLINICO # 4# 4• 2007/11/29 Paciente ♂♂ de 42 años, UL, 3°

secundaria, comerciante, viene con su hermana por "yo casi no tomo, el otro día me junto con mis hermanos, me tome unos tragos,

• A los 7 días me vino un ardor al cuerpo, sentía como que las manos se me hinchaban, no podía dormir, me hice exámenes, estaba asustado y pensé que tenia algo grave, como si me fuera a dar parálisis, me preocupe mucho, sigo preocupado, me va y viene,

• Esto me viene a raíz de un resentimiento familiar, yo era bien llevado con mi primo, y luego llegue a su casa en NY pero me trataba mal, me di cuenta que que era malo conmigo, eso me hizo sentir muy mal, hasta tuve que renunciar al trabajo para alejarme, esto me hizo deprimir mucho en esa época ya hace 6 años, pero nunca hice tratamiento para la depresión".

ANTECEDENTESANTECEDENTES

• Personales: depresión crónica desde hace 6 años; apendicetomía hace 4 años; herniorrafia inguinal derecha hace 6 años;

• Familiares: padre con HTA; madre diabética; hermano con depresión;

EVOLUCIÓN Y TTO.• 2008/03/17 09:01 Paciente estable pero refiere que

le vino un dolor muy fuerte en el testículo y en la tarde se le presento el dolor en la próstata, esto le ha dado como por 3 ocasiones, refiere que en EEUU también le dio, le hicieron todos los exámenes hasta le metieron un endoscopio por el pene y le tomaron fotos y le dijeron que no tenia nada, es dolor por somatización, ha estado muy preocupado se cambia de mirtazapina a duloxetina.

• 2008/06/18 09:42 Paciente con mejoría, mas tranquilo, presenta gastritis, pero se esta haciendo tratar de medico clínico. suspendió la medicación unos días mientras le trataban el estomago, sin embargo no ha recaído, se siente bastante mejor, ya no ha presentado dolores y ansiedad, ni tristeza.

• DULOXETINA 60 MG M

CLÍNICA DEL DOLOR CLÍNICA DEL DOLOR CRÓNICOCRÓNICO

• AnestesiólogoAnestesiólogo• InternistaInternista• NeurólogoNeurólogo• NeurocirujanoNeurocirujano• PsiquiatraPsiquiatra• PsicólogoPsicólogo• Terapeuta físico y ocupacionalTerapeuta físico y ocupacional• Trabajadora socialTrabajadora social

7 PREMISAS DE SCHWAB

1. Modelo biomédico2. Mecanismos de defensa (negación,

aislamiento)3. Contra transferencia4. Distancia social5. Historia del paciente6. Examen del estado mental7. Complejidad diagnóstica

MARTIRIO DE SAN MARTIRIO DE SAN SEBASTIÁNSEBASTIÁN

JÓVENES MONJES JÓVENES MONJES BUDISTASBUDISTAS

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU ATENCIÓNATENCIÓN

• Duele la punzante Duele la punzante pérdida, saber que nunca pérdida, saber que nunca jamás ha de compartir jamás ha de compartir ese sentir que lleva ese sentir que lleva consigo. Sufre su entraña consigo. Sufre su entraña por las raíces que hurgan por las raíces que hurgan y se alimentan de y se alimentan de recuerdos floridos recuerdos floridos sembrados uno a uno por sembrados uno a uno por besos de furia. besos de furia.

• Hinca el dolor afilado, Hinca el dolor afilado, intenso, profundo, que no intenso, profundo, que no aquieta la lira de Orfeo.aquieta la lira de Orfeo.

• Duele lo que el tiempo Duele lo que el tiempo intentará mitigar.intentará mitigar.

• Es conocerse…, es ¿estar Es conocerse…, es ¿estar vivo? vivo?

Francisco Pereira http://telardepalabras.blogspot.com/