Trat. psicofarmacológico y psicosocial

del niño o adolescente agresivo y/o violento

Dr. P. Rodríguez Ramos (Madrid)

TRASTORNO DISOCIAL (Prichart –1835-: Insania moral)

– Lucidez intelectual y anormalidad de los actos.

– Manía instintiva (Morel), – Locura lúcida (Trélat), – Locura moral (Falret), – Locura razonante (Brienne de Boismont),– Perversiones instintivas (Pinel),– Formas constitucionales (Dupré),– Perversiones psicógenas (educación

nefasta)– Perversiones condicionales (Reactivas)

TRASTORNOS DISOCIALES

• Enfermedad frecuente de prevalencia real poco conocida.

• Alta persistencia y tendencia a la cronicidad.• De alto riesgo inmediato y diferido.• Distintos niveles de gravedad.• Muy variadas circunstancias etiológicas

– ( personales , familiares , sociales ).• Sintomatología conductual y afectiva. • Gran repercusión individual , familiar y

social.• Formulación diagnóstica imprecisa.

TRASTORNOS DISOCIALES (1837- 2002)

• Jóvenes conflictivos que no aprenden con la experiencia o el castigo.

• Rompen las normas sociales habituales.• Actúan con agresividad.• Poco capaces de sentir vergüenza y culpa.• Alto nivel de impulsividad y reactividad• Baja tolerancia a las frustraciones.• Tendencia al egocentrismo y a la

extrapunición.• Poca capacidad de empatía y colaboración.• Poca capacidad de establecer relaciones

interpersonales estables y equitativas.

ACUERDOS MUY EXTENDIDOS:

• Se trata de un diagnóstico muy fácil de aplicar, y muy difícil de eludir una vez asignado.

• Cuanto más cuidadoso es un estudio de evaluación clínica menos frecuente es el diagnóstico único de trastorno disocial.

• Todavía no se conocen los tratamientos más eficaces en las fases preventiva, curativa o paliativa.

• Final común de etiologías diversas.

TRASTORNOS DISOCIALES: ESTUDIOS DE PREVALENCIA

• Tasas variables dependiendo de factores ajenos al instrumento de detección.

• 1) edad: incremento progresivo.• 2) características socioculturales y

económicas : relación inversa.• 3) sexo: predominio constante del

masculino• 4) definición de caso.• 5) fuentes de información.• Pobl. General: 1,5 - 8,7%. Valencia: 6,9%• Pobl. Clínica española: 4,5 - 9,4%. Media

8% • Pobl. en Adversidad Psicosocial Madrid:

19,6 – 28,8%

Incremento de los Trastornos Disociales

• 1936 ....................• 1937 ....................• 1938 ....................• 1939 ....................• 1940 ....................• 1941 ....................• 1942 .....................• 1943 .....................• 1944 .....................• 1945 ......................

• 11.817• 13.310• 12.165• 16.937• 32.327• 34.781• 32.290• 23.000• 10.879• más de 35.000

“Finalmente, los periódicos que cultivan

el escándalo, ciertas novelas de aventuras y

bastantes películas, ejercen una nefasta influencia sobre los

muchachos imaginativos e inestables.”

Dr. Léon Michaux. “Psiquiatria Infantil”.1950

TRASTORNO DISOCIAL:PATOLOGÍAS ASOCIADAS (1)

• PSIQUIÁTRICA:DEPRESIÓN hasta el 50%ANSIEDAD hasta el 22%

T. HIPERCINÉTICO 40 - 80 %RETRASO MENTAL 15 %Psicosis esquizofreniformes,

Trastorno bipolar

TRASTORNO DISOCIAL:PATOLOGÍAS ASOCIADAS (2)

• NEUROLÓGICA:Disfunciones del S.N.C., Epilepsia

Problemas de coordinación motora

• COGNOSCITIVA:Trastornos específicos del

desarrollo. Fallos de abstracción y razonamiento. – Dificultades de atención y concentración

• ACADÉMICA:Fracaso y retraso escolar

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL (1)

• El seguimiento de los chicos con T disocial pone de manifiesto una alta capacidad predictiva de riesgo a padecer problemas disociales y/o abuso de sustancias (Farrington 1991).

• 20 años de seguimiento de adolescentes con trastorno de conducta: – 47% no presentaba trastornos de

conducta o antisociales. – 24% trastorno de ansiedad. – 25% abuso de sustancias. – 50% cumplía criterios de personalidad

antisocial. – Seis casos de muerte violenta. (Storm-

Mathisen y Vaglum 1994).

EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL (2)

• Factores protectores en un estudio de cohorte (Kauai): Caraterísticas temperamentales individuales. Dominio de habilidades sociales. Estilos de autoridad parental adecuados. Experiencias de interacción social que fomenten la confianza. Oportunidades favorables en la adolescencia tardía (Werner 1992)

ADVERSIDAD PSICOSOCIAL : EJE V C.I.E.–10– Multiaxial Infanc. y

Adolesc.• 00 - Ausencia de alteraciones significativas.1 – Anomalías en la relación intrafamiliar.2 - Trastornos mentales o minusvalías en la familia.3 - Inadecuaciones/distorsiones comunicación

intrafamiliar.4 - Características anómalas de la crianza: Inadecuación

paterna supervisión, presiones parentales inadecuadas.5 - Anomalías en el ambiente inmediato.6 - Acontecimientos vitales agudos: pérdida afectiva,

alteración negativa patrón de relación familiar.7 - Factores sociales de estrés.8 - Factores de estrés interpersonal crónico asociado al

colegio/trabajo.9 - Acontecimientos o situaciones estresantes derivadas

del propio trastorno/discapacidad.

TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: I• El 50% de las formas extremas de

temperamento difícil: trastornos de conducta o emocionales 5 años después (10% en el temperamento fácil) Maziade et al. 1989

• Los niños de temperamento dificil tienden a ser chivo expiatorio de disputas intrafamiliares. Juntos son un indicador de riesgo muy fiable Maziade 1989

• Niños con conductas agresivas a los 2-4 años y con problemas persistentes de conducta tienen un perfil temperamental más dificil que aquellos sin esos problemas Prior et al. 1992

• El seguimiento de Chess y Thomas mostró una tasa de trastornos de conducta claramente mayor entre los niños de temperamento difícil, aunque las características familiares juegan un papel importante en la evolución

TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: II

• Temperamento difícil a los 18 meses correlaciona con agresividad y conducta oposicionista a los 12 años Guerin y Gottfried 1994).

• Estudio prospectivo de Suecia (Sigvardsson et al 1987): Los niños de 11 años con Alta BN y Bajas ED y DR mostraban mayor agresividad y violencia a los 15 años y de adultos.

• El temperamento difícil a los 3-4 años es el mejor predictor de problemas de conducta en la escuela a los 12 años (Prior et al 1994).

• El temperamento difícil a los 18 y 24 meses se asocia con problemas internalizados a los 5 años, pero no con externalizados (Keenan et al 1998).

TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: III

• La evolución psicopatológica de los niños con temperamento difícil, o con alta intensidad y alta reactividad, depende en gran medida de factores ambientales:

1) GRADO DE CONCORDANCIA/DISCORDANCIA DE LOS PADRES.

2) NIVEL SOCIOECONÓMICO. 3) GRADO DE DISARMONÍA INTRAFAMILIAR. 4) DISPONIBILIDAD DE LOS PADRES PARA CAMBIOS 5) FACTORES CULTURALES. 6) ESTRÉS AMBIENTAL.

Maziade et al. 1987, Earls y Young 1987.

TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: IV

INFANCIATemperamento difícil o adverso (Chess y Thomas):

Irregularidad, alejamiento de estímulos, baja adaptación a cambios, humor negativo, baja adaptabilidad, alta intensidad de reacción.En otros sistemas temperamentales de la infancia se refiere a nivel de actividad, reactividad y emotividad altos.

ADOLESCENCIA (Cloninger):Búsqueda de novedades alta, Evitación de daño y

Dependencia del refuerzo bajas.

En cualquier edad la concordancia/discordancia con las expectativas ambientales es una variable fundamental.

ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL

• KANNER (1935) : “Hogares deshechos”.

• TRAMER (1940) : “Abandono afectivo”.

• CONCLUSIONES ACTUALES: EL FACTOR FUNDAMENTAL SON LOS ESTILOS EDUCATIVOS. Las formas de relación afectiva y de resolución de conflictos de los padres; entre sí y en relación con los hijos.

• LAS VARIACIONES DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR NO SON “PER SE” UN FACTOR ETIOLÓGICO SIGNIFICATIVO..

ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL

Teoría coercitiva de Patterson (1982)

• Origen de las conductas agresivas:

• Fracaso en el establecimiento de reglas.• Fracaso en controlar la conducta de los

hijos.• Fracaso en establecer castigos y premios

contingentes y no agresivos.• Fracaso en discutir desacuerdos y en

llegar a compromisos• Fracaso en el apoyo a los hijos ante

situaciones de crisis

ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL

Arquetipo del estilo de autoridad parental• Permisiva – Crítica – Rechazadora -

Desinteresada: Asociada a falta de control y límites, ausencia de interacción emocional y personal, individualismo, agresividad, falta de responsabilidad social, escaso autocontrol.

Presencia frecuente de baja autoestima y de relaciones paternofiliales conflictivas.

La “permisividad” en las actuaciones puede coexistir con victimismo, o con autoritarismo y violencia indiscriminados, en la actuación de los padres..

El uso de estrategias reactivas en vez de preventivas es mayor entre los padres de niños con problemas de conducta (Garnerd et al 1989 y 1999).

FORMAS DE AGRESIÓN: AFECTIVA versus PREDATORIA

MOTIVACIÓN AFECTIVA:Componente emocional

(miedo, rabia). Más reactivas y

escasamente premeditadas.

Activación S.N. simpático.Probable mejor respuesta

a los fármacos

MOTIVACIÓN PREDATORIA:Escaso componente

emocional.

Premeditación y evaluación de riesgos.

Escasa activación del S.N. simpático.

Probable ausencia de respuesta a los fármacos.

FORMAS DE AGRESIÓN: A PERSONAS versus A NORMAS

• A PERSONAS• Probable relación

con inicio precoz.• Probable relación

con hipercinesia.• Mayor riesgo con

contenido sexual• ¿Experiencia

personal previa?

• A NORMAS• Probable relación

con inicio adolescente.

• Mayor ocultación y premeditación.

• ¿Actitud parental permisiva – aceptadora?.

FORMAS DE AGRESIÓN: MANIFIESTA versus RELACIONAL

• MANIFIESTA• Física y/o verbal• Asociada a bajo

autocontrol.• Asociada a problemas

externalizados• Más “natural” en el

sexo masculino.• Asociada a

agresividad entre los padres y con los hijos.

• RELACIONAL• Rumores, exclusiones

manipulaciones• Asociada a problemas

internalizados y distrés psicológico

• Más “natural” en el sexo femenino.

• Asociada a negligencia el la autoridad paterna.

FORMAS DE AGRESIÓN IMPULSIVA versus HIPERACTIVA

• IMPULSIVA• Robos, fuegos,

uso de armas• Fugas• Abuso de

sustancias• “Malas

compañías”

• HIPERACTIVA• Comportamientos

no modulados• Exigencias

excesivas• Rabietas, peleas• Discusiones

GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL: Componente afectivo (capacidad de empatía, resonancia

afectiva, respeto ajeno)• Elementos comunes con la agresividad

relacional (racionalizaciones y justificaciones de comportamientos conflictivos, despreocupación por los sentimientos ajenos).

• Crueldad con personas y animales.• Relaciones personales equitativas y duraderas

poco desarrolladas.• Tendencia a la incapacidad para sentir culpa.• SISTEMAS DE MEDIDA: Impresión clínica,

Cuestionario de Frick et al. (1994) .

GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL: Capacidad de empatía y culpa, resonancia afectiva, respeto

ajeno• Los adolescentes con trastornos de conducta

tienen las menores puntuaciones en medidas de empatía (Cohen y Strayer 1966).

• El sexo femenino puntúa más alto en culpa y autocrítica por conductas desconsideradas que el masculino, en la adolescencia (Bybee 1998).

• Las chicas con conductas antisociales puntúan más bajo que los chicos sin conductas antisiociales en medidas de empatía (Cohen y Strayer 1996).

• ¿Baja respuesta a tratamientos farmacológicos?

Tratamiento farmacológico

Nunca debe ser el tratamiento único. Pero puede ser el único tratamiento

que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

“Sabed ciertamente que es mejor sanar sin medicinas que con ellas.

Por ende mucho sufrid cuanto pudiereis antes de dar medicinas.

................... Y siempre guardad que fagas lo más seguro primero y lo que más conocedes,....... e no fagades lo

de atrás adelante ni lo de delante atrás.”

ALONSO CHIRINO. Médico del rey Juan II de Castilla. S. XV

Menor daño de la medicina. Espejo de la medicina

¿Cuándo puede estar justificada la prescripción?

• Fracaso del tratamiento previo.• Riesgo físico del paciente y/o la familia.• Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente.• Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar,

vida social, vida académica, métodos terapéuticos.• Repercusiones en el desarrollo personal.• Riesgos de cronificación.• Comorbilidad importante.• Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico.• Justificando la elección del fármaco y los objetivos

concretos del tratamiento..• Concretando la duración y fomentando el cumplimiento.• Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..

TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:

PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES

• ESTIMULANTES: Metilfenidato• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,

I.S.R.S.N. , I.S.R.N. , Otros .• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP • ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas ,

Buspirona , Antihistamínicos .• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX,

GVG, LTG, GBP, PGB.• BETABLOQUEANTES.• ALFA-AGONISTAS.

PREDICTORES TEMPERAMENTALES DE RESPUESTA TERAPÉUTICA

Dimensiones del TCI de Cloninger

• Evitación de daño ALTA y Autogobierno BAJO: Escasa respuesta a los antidepresivos (Joffe et al 1993, Joyce et al 1994, Tome et al 1997).

• Búsqueda de novedades ALTA: Mejoría del estado de ánimo con estimulantes y betabloqueantes (Tome et al 1997).

• Evitación de daño NORMAL y Autogobierno BAJO: Escasa respuesta a terapias cognitivas en bulimia (Bulik et al 1998).

• Autogobierno ALTO: Buena respuesta a terapia cognitiva en bulimia (Bulik et al 1999).

RASGOS TEMPERAMENTALES (TCI de Cloninger ) Y SISTEMAS TRANSMISORES CEREBRALES

(Guerra et al 2000 y otros)

Búsqueda de Novedades: Disminución de la liberación presináptica e incremento de la sensibilidad postsináptica de DP Posible asociación a disfunciones serotoninérgicas (Netter et al 1996).

Evitación de Daño: Aumento de la liberación presináptica y disminución de la sensibilidad postsináptica de los S. 5HT.

Dependencia de Recompensa (BAJA): Falta de resultados claros sobre la hipofunción noradrenérgica. Asociada a hipersensibilidad alfa-2 y escasa liberación de NA (Garvey etal 1996, Ruegg et al 1997).

Persistencia: ¿?.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

• METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993.

• No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración.

• Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría moderada con dependencia de dosis y alta variabilidad interdividual.

• Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. Gadow et al. 1992.

• Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario.

• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.

• Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos. Cueva et al. 1996.

• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.

• Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y nivel plasmático.

• Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.

ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

• CARBAMACEPINA: 33 casos entre 5 y 12 años. 11 retirados por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo. Seis semanas de tratamiento, una antes y una después con placebo.

Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale.Resultados: Sin diferencias significativas. Los 11 con

CBZ dan 9 mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin cambios. Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y 3 sin cambios.

Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas severas.

• CRÍTICAS: 1. Casos con agresividad verbal o física, y manifiesta o relacional. 2. Estudio de seis semanas. 3. Régimen de hospitalización. 4. No cruzado.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

• LITIO: Se muestra eficaz para el control de la agresividad en personas con episodios recurrentes sin aparente relación con acontecimientos externos, o con variaciones del estado de ánimo, o personalidades anómalas tipo límite.

• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el haloperidol Campbell et al, 1984, 1991, Vetro et al. 1985 y los resultados superior al placebo en estudios controlados Campbell et al 1997.

• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,0 mEq/l

• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

• RISPERIDONA: A pesar de ser el más utilizado entre los APBs Martinez et al 1998, De Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares 1998, Savoy 1999, su relativa falta de experiencia a largo plazo en la infancia y la adolescencia requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas. No existen estudios controlados comparados con placebo. Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

• La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar los 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. La sedación observada con dosis crecientes desde 0,5 mg es escasa.

• Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios dela función cognitiva.

• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

ESTUDIO DOBLE CIEGO CON RPD EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES

RISPERIDONA: Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14 años, aleatorio y doble ciego RPD – placebo. Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5 mg/día en menos de 50 Kg y hasta 3mg/día en más de 50 Kg.) y del efecto. Durante 10 semanas.

Medidas: Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale.

Resultados: RPD significativamente superior al placebo en casi todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL aunque los datos eran mejores en ambos casos para la RPD. Ausencia de síntomas extrapiramidales.

. CRITICAS: 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos ( psicosociales, MFD, otros psicotropos). 2. 1 del sexo femenino.3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo. 4.Escasa diferenciación de formas de agresividad.

La valoración de los síntomas ha de realizarse antes del tratamiento

farmacológico y durante el mismo

• VALORACIÓN GENERAL: Sistemas contrastables que recojan la impresión a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y b)”objetiva” del clínico. I.C.G., B.P.R.S.: (Clínico).A.B.C. y otros : (Adultos significativos).

• I.C.G. Recoge menos síntomas particulares • VALORACIÓN ESPECÍFICA: De cuadros

concretos, con recogida a)”subjetiva” y b)”objetiva”. ESCALAS DE SÍNTOMAS

CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

La valoración de los síntomas ha de realizarse antes del tratamiento

farmacológico y durante el mismo

• ESCALAS ESPECÍFICAS:Overt Agression Scale (Yudofsky)SDAS –21 (European Rating Agression Group).Escala de tipificación de los estilos

agresivos (Vitiello et al 1990).RAAPP (Kemph et al 1993).Escala de psicopatía para niños (Frick et al

1994) con dos dimensiones:1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

La valoración de las reacciones adversas ha de realizarse antes de iniciar el tratamiento

y durante el mismo

• Escalas generales de reacciones adversas:

APDM-5, UKU.• Escalas de reacciones adversas

específicas para cada fármaco o generales .

• En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5.

• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.

• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol.

• NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand.

• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”.

- 1. NO descarta el factor etiológico de tipo orgánico.

- 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO descarta la prescripción de fármacos anticonvulsivantes.

NO hay sufientes datos de

Mapping EEG en los trastornos de conducta .

E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.

- 1. NO confirma el factor etiológico de tipo orgánico.

- 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO justifica la prescripción de fármacos anticonvulsivantes.

El EEG ambulatorio puede

asociar la coincidencia en el tiempo de las alteraciones de conducta y bioeléctricas.

INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS

• En polifarmacia el 90% de las combinaciones tienen algún tipo de interacción.

• Obligatorio contrastar propiedades farmacocinéticas de los fármacos a asociar.

• Citocromos ( CYP ): 1.Substratos (inhibición competitiva). 2.Inhibición del CYP : aumento dosis real. 3.Inducción del CYP : disminución dosis real.

• Fracaso del ajuste de dosis por peso corporal.

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

• La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores.

• Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco mayores son las probabilidades de interacciones farmacodinámicas.

• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser también de acción exclusiva.

• La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad..

• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

CITOCROMOS : 1A1/2 , 2C9 , 2C19 , 2D6 , 3A4/5

CUESTIONES GENERALES

• Todos metabolizan antidepresivos o antipsicóticos.

• La acción metabólica de todos ellos puede estar incrementada por alimentos, tabaco, anticonvulsivantes , rifampicina y metilbutazona.

• La acción metabólica de todos ellos puede estar inhibida por fluvoxamina, fluoxetina, norfluoxetina, paroxetina, reboxetina, nefazodona, cimetidna, otros fármacos y zumos de frutas.

CITOCROMOS : CUESTIONES INDIVIDUALES

C Y P SUBSTRATO INDUCTOR INHIBIDOR

1 A 1 / 2 CLMP, CLZ,MTZP, OLZ

TABACOAHUMADOS

FVXCIMETIDINA

2 C 9 ATT, FXT,PTH,PNL

CBZ , PB,RIFAMPICINA

FVX, FXT,CIMETIDINA

2 C 1 9 ATT, IMI, CLZ,DZP

RIFAMPICINAMEFENTOINA

FVX, FXTRITONAVIR

2 D 6 DIPM,MTZ,NTTVLFX, BetaBloqAntipsic., RPD

PB FXT, PXT,STL,CTLP, RBXTDZ, ISONIAZ.

3 A 4 / 5 BPP,CTLP,MTZNFZ, ATC, CLZ,PZD, BDZs

CBZ, PB, PRM,RIFAMPICINAF-BUTAZONA

NFZD, NorFXTRITONAVIRZUMOS

ALGUNAS INTERACCIONES DETECTADAS

I.S.R.S. ANTIDEP. ANTIPSIC. OTROS

FVX CLMP, ATT,IMI,

HALOL, CLZ,RPD?,

ALPZ, DZP,BRMZ, CBZ

FXT NTT, DIPM,IMI

HALOL, CLZ,PZD, FFNZ, RPD?

ALPZ, DZP,TZL?, CBZ?

PXT DIPM PFNZ. DZP, OXZ

STL DIPM, IMI, DZP,

CTLP DIPM,

Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en

los Trastornos Disociales

Planificación Terapéutica (J.R. Gutiérrez

et al 2000) de los Trastornos Disociales

• Diagnóstico clínico: No existe un tratamiento específico en ningún sistema de clasificación.

• Diagnóstico etiopatogénico: Los aspectos biológicos, conductuales, cognoscitivos, psicodinámicos, familiares, culturales, socioambientales, distintas en cada caso, requieren diferentes actuaciones terapéuticas que han de ser compatibles y coordinadas.

• Diagnóstico personal-comprensivo: El estado físico, el funcionamiento general, los niveles mental, social y cultural, las relaciones familiares y sociales, la situación académica y otras circunstancias personales condicionan la organización y el desarrollo del proyecto terapéutico.

CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA- ).

• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).• Objetivos terapéuticos realistas (grado de

colaboración previsible de paciente, padres e instituciones).

• Componentes previstos del tratamiento: Orientaciones generales, actuaciones con el paciente, con los padres, con instituciones.

• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

Metas terapéuticas y métodos de entrenamiento en atletismo. I

Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.3) Contibuyen a mantenerlo.4) Facilitan el aprendizaje.

“El conocimiento puede cambiar los afectos” Spinoza.

Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa).

La idea de un control interno permite convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento. J.A. Marina

Metas terapéuticas y métodos de entrenamiento en atletismo. II

Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones

1) Expresarse en conductas mensurables.2) Son difíciles pero realistas.3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.4) De referencia propia y no ajena (comparación

con uno mismo y no con el primo Jordi).5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no

prohibir su contrario).6) Identificar estrategias para conseguirlas

(mediante directrices no coercitivas).7) Mantener un registro de metas obtenidas.8) Informar de si se están alcanzando o no las

metas.J.A. Marina

Directrices de la intervención con los padres I.

• Describir con franqueza el pronóstico previsible a largo plazo sin tratamiento, incluida farmacoterapia.

• Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupos (deportes, scouts, ludoteca....) y promover directrices eficaces para su control por los padres.

• Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; eliminar intervenciones difusas, negativas o descalificadoras. Ensayarlas con ellos.

• Tiempos de conversación no contaminada, interesándose por sus actividades lúdicas, acontecimientos y aficiones.

• Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas para las conductas deseables.

• Cambiar las críticas ( telegráficas, coordinadas entre los padres, en sandwich, evitar recurrencias).

Directrices de la intervención con los padres II

• Promover la rutina diaria de tiempo en común (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).

• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos y teniendo en cuenta propuestas, pero con firmeza en la decisión de los padres.

• Modelar las formas de darle órdenes: concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia (realista, proporcional e inmediata) si no cumple.

• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres (1ª persona del plural).

• Solicitar resúmenes de conflictos (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias) para tratar en las sesiones.

CONDICIONES DE CALIDAD IMPRESCINDIBLES DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. I

“Macro-análisis” de Kadzin (1997):• Claridad de la hipótesis etiopatogénica

(procesos causales, factores y mecanismos).• Las modificaciones de los procesos causales y

mantenedores han de dar lugar a cambios en los comportamientos conflictivos.

• La capacitación de los padres (Patterson)es la intervención fundamental.

Informe H.M.S.O. (1997):• Métodos de resolución de problemas

participativos y activos (cognitivo-conductuales).

• Medidas para mantener la calidad y los objetivos de los programas terapéuticos.

CONDICIONES DE CALIDAD IMPRESCINDIBLES DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. II

Revisión de Rutter et al (1999):

Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres y la resolución de problemas de los pacientes.Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992).

No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).

El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et

al 1992)

Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio:

Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o

académico.Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.Intervención: Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la

capacidad de afrontar sus disconductas.Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la

clase. Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et

al 1992)

Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.

Resultados: En los colegios con tratamiento multimodal se aprecia mayor vinculación social, mejora de la comunicación intrafamiliar y mejor control de las directrices, al compararlos con los colegios control. No se aprecian diferencias en las tasas de comportamientos relacionados con la delincuencia.

Intervención Multimodal: Programa Fast Track (McMahon y Grimberg 1995 y

posteriores).Centrado en zonas de alto índice de delincuencia

y sus colegios, para niños desde los 6 años.Duración de seis años continuados.Selección clínica de niños de mayor riesgo, con

grupo control de los niños en riesgo inferior.Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social,

3. Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5. Comducta escolar, y 6. Estilo de crianza.

Métodos: Intervenbciones familiares regulares en casa y en grupos, intervenciones escolares, habilidades sociales y de resolución de problemas, grupos de iguales.

Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos. (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)

Intervención Multimodal: Programa de intervención en los institutos de Tetuán (Benito et

al 1998 y posteriores)Centrado en 3 Institutos de alto índice de conflictividad.Duración de dos años (un trimestre cada año).Selección clínica de adolescentes de mayor riesgo,

sin grupo control).Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social y

Relaciones con iguales, 3. Conducta escolar. Métodos: Intervenciones escolares (detección de

psicopatología, habilidades sociales y de resolución de problemas, grupos de iguales).Grupos regulares con profesores para fomentar el estilo educativo prosocial.

Resultados: No se conocen resultados sobre la conflictividad general. Mayor petición y seguimiento del tratamiento en adolescentes con patología pre-disocial. Contacto con las familias implicadas para la mejora del estilo de autoridad y el control. Mejora subjetiva en la impresión de profesores.