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Tratamiento Actualizado del
ASMA: Guías y Realidad
Universidad Católica de ChilePablo Bertrand Navarrete
CASI TODO ES ASMA !!
“..Todo niño que presenta sibilancias recurrentes que responden a broncodilatador tiene asma hasta que
se demuestre lo contrario..”
Consensus on Childhood and Adolescent Asthma. S Afr J 1992 81: 38
¿No todo lo que sibila es Asma?
Epitelio Normal Epitelio Asma
1 Hiperplasia Células Caliciformes
2 Engrosamiento Membrana basal
12
Busse W Lemanske R N Engl J Med 2001; 344: 350
• Tratamiento ASMA en base a Guías
• Tratamiento ASMA situaciones especiales
• Tratamiento ASMA en base a Fenotipos
Objetivos de Presentación
Gern JE et al. Nat Rev Immunol. 2002;2:132–138.
Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1
A. FASE AGUDA B. FASE CRÓNICA
Alergeno
Mastocito
IL-4
IL-5
HistaminaLeucotrienos
IgE
IL-4 IL-5 IL-13Eosinófilo
Reclutamiento
Leucocitos
Degranulación
MucusMacrófago
TNF-α
Célula Caliciforme
Célula Epitelial
Daño Vía Aérea
Inflamación
Th2
Asma inducida por alergenos
RINITIS Y ASMA
Rinitis AlérgicaAsma
Asmáticos con Rinitis Alérgica 27 - 89%
Rinitis Alérgica con Asma 17 – 25%
Togias JACI 2000; 105: 8599 Pedersen Allergy 1993; 38: 25
RINITIS Y ASMA
Identificación de los fenotipos
¿Está el niño completamente bien
entre periodos sintomáticos?
Sí No
¿Los resfriados son el factor precipitante
más común?
¿El ejercicio es el factor
precipitante más común
o el único
¿El niño tiene
sensibilización alérgica
clínicamente importante?
Sí Sí Sí No
Asma
inducida por
virusa
Asma inducida
por ejercicioa
Asma inducida
por alergenos
Asma no
resueltaa,b
No No
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
PRACTALL 2008
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
CONTROL INSUFICIENTEb
CSI(equ. 200 µg de BDP)
LTRAa
(La dosis depende de la edad)
CONTROL INSUFICIENTEc
Incrementar la dosis de CSI (equ. a 800 µg de BDP)O
Añadir LTRA a CSIO
Añadir LABA
CONTROL INSUFICIENTEc
Tera
pia
de in
cre
men
to p
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Dis
min
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apro
pia
do
Dis
min
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i es
apro
pia
do
Considere otras opciones• Teofilina• Corticosteroides orales• Anticuerpos anti IgE
Incrementar dosis de CSI (equ. a 400 µg de BDP)O
Añadir CSI a LTRA
O
Tratamiento niños mayores de 2 años
PRACTALL 2008
1. La identificación del fenotipo del asma es vital
2. CI y MK se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente
3. Se recomienda el uso de LABA sólo asociados a dosis apropiada de CI
4. Tratamiento escalonado propuesto no considera dominios del asma
5. Inmunoterapia podría ser considerada en casos específicos.
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.PRACTALL 2008
Haldar P ARJCCM 2008
Fenotipos por Severidad
NAPP EPR-3
NAPP EPR-3 2007
1. Resalta acerca del control del ASMA
2. Recomienda evaluar ambos dominios
(impairment & risk) para elegir
3. Propone enfrentamiento escalonado
comenzando con CI. Alternativas MK y Cro.
4. Propone el uso de LABA y MK como terapia
de adición para alcanzar control.
5. NO recomienda uso de teofilina < 5 años.
NAPP EPR-3 2007
Hallstrand TS et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:18–25.
Resecamiento por ejercicio
Dehidratación y enfriamientoMucus
Células Epiteliales
Membrana Basal
Nervio Sensitivo
Músculo Liso
Neurokinina A
Eos
Mast
PGD2
cysLTs
15-LO-1
5-LOCOX
15S-HETE
COX
PGE2
cPLA2
sPLA2-X
MUC5ACPL AA
ASMA inducida por Ejercicio
• 75 niños de 6 a 15 años con asma (ATS)
• Encuesta adaptada de cuestionario validado
• Test de ejercicio (caída VEF1 15%)
• GINA 2002: Asma leve 100%
• Tratamiento controlador CI: 7/75
El 90% de los niños realiza 3 o menos hrs. ejercicio por semana
El 64% de los niños declara presentar «dificultad para respirar»
El 80% refiere presentar regularmente tos durante el ejercicio
PBN
• 40 niños con asma de 6 a 15 años (GINA)
• 41 niños sin asma de edades similares
• Cuestionario validado localmente
• GINA 2002: Asma leve 93%
• Tratamiento controlador CI: 29/40
PBN
PBN
Pregunta N°7 ¿Presenta síntomas durante el ejercicio?
Pregunta N°8 ¿UD cree que la actividad física es peligrosa?
Stein RT Thorax 1997
Fenotipos por Edad
0 3 6 11
Sibilantes precocestransitorios
Sibilantes No-atópicos
Sibilancia/asmaAsociada a lgE
Pre
vale
nci
a d
e s
ibil
an
cia
Edad (años)
BTS SIGN 2009
BTS SIGN 2009
BTS SIGN 2009
1. Guía construida en lenguaje MBE y la evidencia se resume de acuerdo a la edad.
2. CI es la terapia de elección para el asma en niños > 5 años. Alternativas cromonas, iLT y T.
3. Terapia de adición de elección para >5 años LABA y para <5 años iLT
4. Pacientes > 12 años en etapa 2 o 3 sin control pueden usar Bud-Form de rescate
5. En etapa 4 la adición de teofilina, CO y omalizumab en un centro con experiencia.
BTS SIGN 2009
Sears MR JACI 2007 Johnston N. Proc Am Thorac Soc 2007
Fenotipos por desencadenante
Bronquiolitis
Asma
SBO
RSV
RV
Garcia-Garcia Pediatr Pulmonol 2010 Jackson ARJCCM 2008
HBoVMp ADV
SINUSITIS Y ASMA
Rossi O. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:209 Morris P. Cochrane Database Syst Rev 2000;3.
1. Enfatiza no usar ASMA para definir las sibilancias del prescolar.
2. Resalta usar el concepto de AEV o AMG para aplicar en la clínica
3. Aquellos persistentes, con atopía familiar y mayores de 2 años (AMG) responden a CI
4. Aquellos con AEV no responden claramente a CI y podrían beneficiarse de MK
5. NO recomienda cromonas ni inmunoterapia
ERS TASK FORCE 2008
Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1
Fenotipos por Respuesta
Szefler SJ JACI 2005; 115:233
es
GINA 2009
GINA 2009
1. Se cambian dosis de equipotencia de
corticoesteroides
2. Inhibidores de leucotrienos MK alternativa
como monoterapia
3. Se enfatiza uso de LABA combinado CI
4. Se sugiere control del ASMA usando guía
clínica de 6 n
5. Insiste en implementar guías a nivel local
GINA 2009
• Flujo nasal durante el
ejercicio alcanza 40%
del total.
• En caso de RA la
resistencia aumenta en
forma significativa
RINITIS, SINUSTIS Y EJERCICIO
Fenotipos por Genotipos
PLoS Med. 2008 Jun 24;5(6):e131.
Choudhry S et al. Genetic of Asthma in Latino Americans (GALA) Study. AJRCCM 2005; 172: 173
CC + no ETSGG GC + no ETSCC + ETSGG GC + ETS
1. Todas las guías enfatizan la dificultad
diagnóstica en niños menores.
2. Como presentan discordancias es
importante su validación con juicio clínico
3. Afirmaciones como opinión de experto
deben transformarse a lenguaje MBE
4. Guías deben ser evaluadas a cada realidad.