TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGÍA DE LAS

METÁSTASIS CEREBRALES

Mª Pilar Vargas Arrabal

Oncología Radioterápica. H.U.V. Nieves. Granada

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN

Kong W... The use of palliative WBRT in the management of BrM. Clin Oncol 2012; Wong J... Symptoms and QOL in cancer patients… Int J Radiat Oncol 2009.

Metástasis cerebrales:

- + frec

- Incidencia: 30%

- Tratamiento:

- Pronóstico: 1-2 m sin tto

2-3 m con CTC

3-6 m con RTHC

8-16 m con RC o Cgía

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN

Patchell RA. The manegement of brain metastases. Cancer Treatment Reviews 2003; 29: 533 Gavriloc IT, Posner JB (2005). Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 75 (1): 5

Metástasis cerebrales:

- Incidencia: 20-40% (30-40% únicas)

↑ supervivencia

- ↑ Incidencia ttos sistémicos + eficaces

↑ sensibilidad proced dx (RM)

- Mtx únicas + frec: mama, renal y colon

- Patologías radiosensibles: mama y pulmón

- Patologías radiorresistentes: melanoma y renal

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN

Delattre JY… Distribution of brain metastases. Arch Neurol.

Metástasis cerebrales:

- Localización + frec: hemisferios cerebrales

(50%)

(15-20%)

- Distribución por patologías: (10%)

(10%)

(5%)

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. INTRODUCCIÓN

Selek U, Int J Radiat Oncol Biol Phys ,2004;59(4); Eigentler TK, Cancer 2011;117. Skibber JM, Annals of Surgical Oncology 1996;3.

Concepto de RC:

- Leksell: concentrar elevada dosis de rx en una fx a un vol T estereotácticamente definido, evitando tej sano.

- 3 técnicas:

- Gammaknife (GK):

- Acelerador lineal (LINAC):

- Cyberknife (CK):

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS

Indicaciones:

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS

Indicaciones. Metástasis única:

Categoría Pronóstica

Otras característic

Opciones de tratamiento (nivel evidencia)

Beneficio clínico

Sv CL WB

control Fx NC

Buen px Esperanza vida ≥ 3 m

Posible Resección Completa

Metástasis ≤ 3-4cm: - Cgía + WBRT (1)* - SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) - Cgía+SRS(boost lecho)±WBRT (3)* Metástasis > 3-4cm: - Cgía + WBRT (1)* - Cgía+SRS(boost lecho)±WBRT (3)*

OK OK OK

OK OK OK OK OK OK

OK OK OK

(+WBRT) OK OK

(+WBRT)

OK

Buen px Esperanza vida ≥ 3 m

No resecable Metástasis ≤ 3-4cm: - SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) Metástasis > 3-4cm: - WBRT (3), considerar biopsia si 1rio

desconocido

OK OK

OK OK OK

OK OK

OK

Mal px Esperanza vida < 3 m

WBRT (3) Cuidados paliativos sin WBRT (3)

OK OK

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS

Indicaciones. Metástasis múltiple:

Categoría Pronóstica

Otras característic

Opciones de tratamiento (nivel evidencia)

Beneficio clínico

Sv CL WB

control Fx NC

Buen px Esperanza vida ≥ 3 m

Todas metástasis ≤ 3-4cm

- SRS + WBRT (1) - SRS sola (1) - WBRT (1)

OK OK OK

OK OK

OK

Buen px Esperanza vida ≥ 3 m

1 ó + M1 con

efecto masa Cgía de la/s M1 que causan el efecto

masa y WBRT posoperatoria (2)* WBRT (3)

OK OK OK

OK OK

Mal px Esperanza vida < 3 m

WBRT (3) Cuidados paliativos sin WBRT (3)

OK OK

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS

Indicaciones. Clases pronósticas:

Clase I RPA Edad < 65 años, Karnofsky ≥ 70, Tumor primario controlado, No metastasis

extracraneales.

Clase II RPA Pacientes no incluídos en clase I ni clase III

Clase III RPA Karnofsky < 70

F. Pronóstico ÍNDICE GPA Valor Índice 0 0.5 1

CPNCP/ CPCP

Edad >60 50-59 <50

Karnofsky PS <70 70-80 90-100

Nº metástasis >3 2-3 1 E.E.C. Si --- No

Melanoma/ C. Renal

Karnofsky PS <70 70-80 90-100

Nº metástasis >3 2-3 1 C. Mama/

C. GI Valor Índice Karnofsky PS

0 <70

1 70

2 80

3 90

4 100

Puntuación SIR Edad KPS Enfer Sistémica Vol T máx (cm) Nº de lesion 0 ≥ 60 ≤ 50 Progresión > 13 ≥ 3 1 51-60 51-70 Resp parcial/estable 5-13 2 2 ≤ 50 > 70 Resp completa < 5 1

Gaspar, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; Sperduto, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; Weltman, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000.

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. ESTUDIOS

Lippitz B… Stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases: the current evidence.

Eficacia:

- + 4800 ptes (GK), mediana de control local: 84-97%

- Dosis mínima recomendada:

- 24 Gy: lesiones ≤ 20 mm

- 18 Gy: lesiones 21-30 mm

- 15 Gy: 31-40 mm

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

Decisión en Comité Multidisciplinar.

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

> 800 ptes tratados. Análisis: 592 ptes (2000-2014)

Edad (md): 56 años (RIC: 14-82 a)

Género: 57% hombres, 43% mujeres

KPS 90 (58%)

única: 361 ptes

Metástasis:

múltiples: 231 ptes

Metástasis única

Metástasismúltiples

61% 39%

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

Provincias de derivación:

0 10 20 30 40

Granada

Sevilla

Málaga

Córdoba

Jaén

Almería

Cádiz

Huelva

Porcentajepacientes

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

Primario más frecuente:

Pulmón

Mama

Renal

Colon

Otraslocalizaciones

50%

18% 8%

3% 21%

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

Anatomía patológica:

- ADC: 24%

- Epidermoide: 10%

Localización más frecuente: Frontal (148 ptes) (25%)

Cirugía previa: SI: 37% ptes (incluyendo biopsia)

NO: 63% ptes

Enfermedad extracerebral: 41% ptes

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

927 lesiones

Dosis (md): 18 Gy

Arcos: 4 (3-5) y 1 isocentro

Vol T: 1.28cc (RIC: 0,35-5,99)

CL: 76%

Respuesta radiológica:

Respuestacompleta

Respuesta parcial

Estabilización

Progresión

No valorado

32%

20%

24%

12% 12%

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

RTH (dosis md 30 Gy): PreRC: 124 ptes (21%)

PosRC: 332 ptes (56%)

NO: 136 ptes (23%)

Toxicidad:

- Edema cerebral: 64 ptes (11%)

- Radionecrosis: 21 ptes (4%)

Éxitus: 446 ptes confirmados

86 ptes en actual seguimiento

70 ptes perdidos

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. EXPERIENCIA HVN

No procede

Progresión cerebral

Causa no tumoral

Progresión cerebral y extracerebral

Desconocido

Progresión extracerebral

Progresión tumoral no especifica

Sector 8

Causas de éxitus:

Supervivencia media: 14,23 meses (0-117 m)

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. FUTURO

Preservación de la función cognitiva:

- Omisión de RTHC (RM / 3 m). Ptes buen px

- Preservación del hipocampo

RC EN METÁSTASIS CEREBRALES. CONCLUSIONES

↑ prevalencia de Mx Cer

El pronóstico es sombrío (meses)

RC es un potente arma terapéutica (Cgía): CL 76%

RC es no invasiva y bien tolerada

Son necesarios más estudios para mejorar los resultados:

- SBRT

- Nuevas dianas

- Tratamiento combinados