neoplasia de recto y metÁstasis hepÁticas … · cÁncer colorectal surgery oncology/radiotherapy...
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NEOPLASIA DE RECTO Y METÁSTASIS HEPÁTICAS QUIMIOTERAPIA
Dr Lluis Cirera Servicio de Oncología y Hematología
CÁNCER COLORECTAL
SURGERY
ONCOLOGY/RADIOTHERAPY
IMAGING PATHOLOGY
DIGESTOLOGY
PATIENT
MULTIDISCIPLINARY TEAM (MDT)
ESTUDIO DE EXTENSIÓN (1)
• Tumor primario:
RM, eco-endoscopia
• Tubo digestivo:
Colonoscopia, colono-TAC (tumores estenosantes)
•Órganos no intestinales
TC Tóraco-abdomino-pélvico
ESTUDIO DE EXTENSIÓN (y 2)
• Hígado:
RM hepática con contraste organo-específico (Primovist)
Ecografía hepática ± contraste
Ecografía intra-operatoria
• Enfermedad extra-hepática:
PET, PET-TAC
OTROS ESTUDIOS
• Secreción proteinas de superficie:
CEA, CA 19.9
• Evaluación mutaciones RAS
• Estudio proteinas reparadoras:
MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
CIRUGÍA HEPÁTICA
• Resección R0
• Preservación de ≥ 2 segmentos hepáticos libres de metástasis con circulación venosa y drenaje biliar viables y una función hepática remanente del 30% (20-25%)
CRITERIOS DE RESECABILIDAD
ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA(1)
• Quimioterapia de conversión (enfermedad irresecable) Objetivo: resección (“reconversión”) quirúrgica
• Quimioterapia neoadyuvante (enfermedad resecable y/o potencialmente
resecable) Asociada ó no a quimioterapia complementaria
• Quimioterapia peri-operatoria (enfermedad resecable) Quimioterapia
antes y después de la cirugía
1.- Adam R, The Oncologist 2012
OBJETIVO: RESPUESTA TUMORAL
RESPUESTA TUMORAL
• Respuesta radiológica:
Factor pronóstico
Factor “predictivo” quirúrgico
Evaluación tamaño tumoral: Criterios RECIST
Evaluación cambios morfológicos: Criterios Chun1
• Respuesta patológica:
Factor pronóstico más importante2,3,4
1.- Chun Yun, JAMA 2009 2.- Adam R J Clin Oncol, 2008 3.-Rubbia-Brandt L, Ann Oncol, 2007 4.-Blazer D J Clin Oncol, 2008
Tournigand C, et al. J Clin Oncol. 2004;22:229-237.
Conclusion: no survival advantage to starting either FOLFIRI or FOLFOX6
Median OS (Mos)
10 20 30 40 50
0.25
0.50
0.75
1.00
Pro
bab
ility
FOLFIRI/FOLFOX6 FOLFOX6/FOLFIRI
P = .99
FOLFIRI and FOLFOX6 sequencing trial in advanced CRC: Survival
0 0
ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: PERFIL TOXICIDAD (% Grado III / IV)
• IRINOTECAN (FOLFIRI):
Diarreas (10-14%)
Neutropenia (polimorfismos UGT 1A1)(1,2) (10-28%)
• OXALIPLATINO (FOLFOX) (4-18%):
Parestesias agudas relacionadas con el frío
Neuropatía sensorial periférica:
Dosis acumulativa:650-810 mgs/m2 (8-10 ciclos)(3,4)
Empeora con la anestesia(5)
1.- Innocenti F J Clin Oncol,2004 2.- Falcone A J Clin Oncol, 2007 3.- Cersiosismo RJ Ann Pharmacother, 2005 4.- Andrè T J Clin Oncol, 2009 5.- Gornet JM Ann Oncol, 2002
ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: PERFIL TOXICIDAD
• FOLFOXIRI (triplete):
Suma de toxicidades
Pacientes con PS:0
ELECCIÓN QUIMIOTERAPIA: HEPATOTOXICIDAD1
•Incidencia: 13-100%
•Mortalidad post-operatoria: ≤2%
•Morbilidad post-operatoria: 13-37%
•Tipos:
- Esteatosis simple: Fluoruracilo + Ácido fólico
- Esteato-hepatitis: Irinotecán
- Alteraciones vasculares (dilatación sinusoidal): Oxaliplatino
1.- Lehmann KJ Ann Surg,2012
RESPUESTA “RECIST” Y QUIMIOTERAPIA1-8
1.- Van Cutsem E, J Clin Oncol 2011 5.- Bokemeyer, Ann Oncol 2011 2.- Maughan TS, The Lancet 2011 6.- Douillard JY, J Clin Oncol 2010 3.- Hurwitz, N Engl J Med 2004 7.- Saltz, J Clin Oncol 2009 4.- Songlecos J, Br J Cancer 2006 8.-Falcone A, J Clin Oncol 2007
QUIMIOTERAPIA
FOLFIRI 40-46%
FOLFOX (XELOX) 34-57%
FOLFOXIRI 45-65%
ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO
ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO
• Mutación RAS (factor predictivo):
Heterogeneidad intertumoral (Tumor primario/metástasis)(1)
Heterogeneidad temporal(2,3,4)
• Mutación BRAF (factor pronóstico) (10% Kras WT):
Mal pronóstico
Subgrupo de pacientes a los que se recomienda tratamiento sistémico independiente resecabilidad de la enfermedad sistémica
1.- Gerlinger M, N Engl J 2012 2.- Diaz LA, Nature 2012 3.- Misale S, Nature 2012 4.- Montagut C, Nat Med 2012
ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-EGFR
• CETUXIMAB: AcMo IgG1, quimérico, reacción transfusional:1-2%
• PANITUMUMAB: AcMo IgG2, humano, reacción transfusional: <1%
•TOXICIDAD CUTÁNEA GRADO III / IV: 3-10%
RESPUESTA “RECIST”1-8
1.- Van Cutsem E, J Clin Oncol 2011 5.- Bokemeyer, Ann Oncol 2011 2.- Maughan TS, The Lancet 2011 6.- Douillard JY, J Clin Oncol 2010 3.- Hurwitz, N Engl J Med 2004 7.- Saltz, J Clin Oncol 2009 4.- Songlecos J, Br J Cancer 2006 8.-Falcone A, J Clin Oncol 2007
QUIMIOTERAPIA + Anti-EGFR
FOLFIRI 40-46% 57-65%
FOLFOX (XELOX) 34-57% 57-64%
FOLFOXIRI 45-65% -
ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-angiogénicos
• BEVACIZUMAB: AcMo (VEGF-A)
•AFLIBERCEPT: Proteina fusión recombinante humana (VEGF-A, VEGF-B, PIGF)
•REGORAFENIB: inhibidor multikinasa oral (KIT,PDGFR,RET,FGFR,VEGFR1-3)
NO FACTOR PREDICTIVO
ELECCIÓN AGENTE BIOLÓGICO: Anti-angiogénicos
• BEVACIZUMAB1-6:
Hipertensión arterial: 5-10%
Sangrado: 4%
Perforación gastrointestinal:2%
Tromboembolismo arterial: 2%
NSABP-C10 (FOLFOX6 + Bevacizumab): 17% pacientes presentaron complicaciones tumor primario
Protección tejido hepático de la hepatotoxicidad oxaliplatino
1.- Hurwitz HI, Oncologist 2011 4.- Meyerhardt JA, J Clin Oncol 2012 2.- McCahill, J Clin Oncol 2012 5.- Kozloff M, Oncologist 2009 3.-Nalluri SR, JAMA 2008 6.- Ribero, Cancer 2007
RESPUESTA “RECIST”1-14
1.- Van Cutsem E, J Clin Oncol 2011 6.- Bokemeyer, Ann Oncol 2011 11.- Heinemann,(FIRE-3) ASCO 2013 2.- Maughan TS, The Lancet 2011 7.- Douillard JY, J Clin Oncol 2010 12.- Schwartzberg L, (PEAK), J Clin Oncol 2013 3.- Hurwitz N, Engl J Med 2004 8.- Saltz, J Clin Oncol 2009 13- Naughton A, (CALGB 80405) ASCO 2013 4.- Songlecos J, Br J Cancer 2006 9.-Falcone A, J Clin Oncol 2007 14.- Masi, Lancet Oncology 2010 5.- Gruenberg, J Clin Oncol 2008 10.- Bridgewater, (OLIVIA) ECC 2013
QUIMIOTERAPIA + Anti-EGFR + BEVACIZUMAB
FOLFIRI 40-46% 57-65% 45-60%
FOLFOX (XELOX) 34-57% 57-64% 45-60%
FOLFOXIRI 45-65% - 77-80%
ELECCIÓN TRATAMIENTO
• QUIMIOTERAPIA CONVERSIÓN (enfermedad irresecable):
Pacientes seleccionados: FOLFOXIRI +/- BEVACIZUMAB
FOLFOX / FOLFIRI + Anti-EGFR / Bevacizumab
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE (enfermedad potencialmente
resecable):
FOLFOX / FOLFIRI + Anti-EGFR / Bevacizumab
ELECCIÓN TRATAMIENTO
• QUIMIOTERAPIA PERI-OPERATORIA (enfermedad resecable):
FOLFOX (≤ 3 metástasis hepáticas)1
Contraindicación anti-EGFR ? (KRAS exon 2 WT)2
Pacientes con > 3 metástasis y BRAF mutado:
Quimioterapia neo-adyuvante
1.-Nordlinger B, The Lancet Oncology 2013 2.- Primrose J, (New EPOC) The Lancet Oncology 2014
ESTRATEGIA TERAPEÚTICA
• Tratamiento neo-adyuvante (2-3 meses= 4-6 ciclos):
Disminuir hepatotoxicidad: esteatohepatitis / dilatación sinusoidal
Evitar “desaparición” radiológica de las lesiones
• Cirugía: “Liver First”
• Tratamiento adyuvante (3-4 meses: 12 ciclos)
•Quimio-radioterapia
•Cirugía del recto
ESTRATEGIA TERAPEÚTICA(1)
1.- Van Loon K, J Clin Oncol 2014