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Braz J Periodontol - December 2011 - volume 21 - issue 04

An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN0103-9393

TRATAMIENTO PERIODONTAL Y ORTODÓNCICO DE UN CASO DE PERIODONTITIS AGRESIVA , 12 AÑOS DE SEGUIMIENTOPeriodontal and Orthodontic Treatment of a case of aggressive periodontitis, 12-year period

Jorquera, Rodrigo1; Leiva, Noemi2

1 Especialista em PeridonciaProf. Assistente da Disciplina de Periodontia, Departamento de Odontologia Conservadora, Faculdade de Odontologia, Universidad do Chile.

2 Especialista em OrtodontiaProf. Assistente da Disciplina de Ortodontia, Diretor do Instituto de Reabilitação de Malformações e Deformidades Buco Maxilo Facial. Faculdade de Odontologia, Universidad do Chile

Os autores declaram a inexistencia de conflito de ineteresse e apoio financeiro relacionados ao presente artigo.

Recebimento: 01/07/11 - Correção: 28/09/11 - Aceite: 18/11/11

RESUMEN

Sólo se conocen algunos reportes de casos con un diagnóstico de periodontitis agresiva en niños. La manifestación clínica de esta enfermedad se presenta con la pérdida prematura de los dientes temporales y luego de los definitivos, con un avance rápido. Se presenta un caso clínico tratado en conjunto con periodoncia y ortodoncia, mejorando su oclusión, con 12 años de seguimiento.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad periodontal en niños, periodontitis agresiva, tratamiento ortodoncico. R Periodontia 2011; 21:55-59.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la periodontitis agresiva en niños es extremadamente baja y solo se conocen algunos reportes de casos. Antiguamente esta condición era conocida como periodontitis prepuberal ya que comenzaba a temprana edad y coincidía con la erupción de los primeros dientes temporales. La mayoría de los casos descritos en la literatura de formas agresivas de enfermedad periodontal en niños han sido asociadas a una enfermedad sistémica tales como neutropenia (Lampert & Fesseler, 1975), Hypofosfatasia (Watanabe, 1990), Sindrome de Papillon Lefevre (Gorlin et al., 1964; Haneke, 1979; Hart & Shapira, 1994). La manifestación clínica de la periodontitis agresiva que afecta a estos pacientes se traduce en un pérdida prematura de los dientes temporales, afectando a los dientes definitivos apenas estos comienzan su erupción, los dientes anteriores superiores e inferiores y los primeros molares son los primeros en ser afectados, su avance es rápido. Baer (1971) observo que los dientes extraídos afectados por esta destructiva condición, tenían una mínima cantidad de placa en la superficie radicular y la cantidad de irritantes presentes no se relacionaba con la gran destrucción ósea. Dentro de las

características clínicas de la periodontitis agresiva en niños están: mínima cantidad de placa, ausencia de cálculo, poca inflamación clínica a pesar de la profundidad de los sacos.

CASO CLíNICO

Paciente sexo femenino, fue inicialmente referida a la Escuela de Graduados de la Facultad de Odontología de la U de Chile, a la especialidad de periodoncia el año 1999 con 8 años de edad por un odontólogo general.

HISTORIA DENTALLa paciente recibió tratamiento dental desde los 4

años por problemas en su encía con terapia antibiótica repetidas veces, no había recibido tratamiento periodontal, no presenaba enfermedades sistémicas, ni antecedentes familiares de periodontitis.

EXAMEN CLÍNICOLas encías presentaban un color rojo intenso a nivel de

la encía marginal en forma generalizada, el índice gingival (Loe y Silnness1963) era de 3 en ambas arcadas y el índice de higiene era de 20 %, presentaba agrandamientos gingivales

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Fig. (1): Se observan agrandamientos gingivales en relación a lá encía marginal de los dientes antero inferiores, sangrado espontaneo, además de la perdida prematura de los dientes 5.3 y 7.5 sin presentar reabsorción radicular fisiológica.

Fig. (2): Se observa sangrado espontaneo y migración dentaria con supuración

Fig. (3): Se observan incisivos centrales, incisivos laterales y pré-molares em evolución extraosea.

Fig. (4): Perdida ósea severa en relación a la raiz distal del diente 3.6 con compromiso de la zona de furca.

Fig. (5): Radiografias periapicales.

en relación a la encía marginal de los dientes antero inferiores, sangrado espontáneo y supuración, además de la pérdida prematura de los dientes temporales Fig. (1 y 2).

La paciente presentaba dificultad para alimentarse por el sangrado, movilidad y supuración (Fig. 2). Debido a su edad y evolución de las piezas permanentes no fue posible tomar un registro en forma precisa de los niveles de inserción, los incisivos centrales, incisivos laterales y premolares se encontraban en evolución extraósea. (Fig. 3) Su oclusión presentaba una mordida invertida y una oclusión traumática, pero sería tratada periodontalmente antes de derivar a la especialidad de ortodoncia.

EXÁMEN RADIOGRÁFICO: Al examen radiográfico intraoral de todos los dientes Fig 5, se observó una pérdida ósea avanzada generalizada más acentuada en zonas anteriores y en la zona molar inferior, diente 3.6.

Los dientes 5.3 y 7.5 se habían exfoliado sin presentar reabsorción radicular fisiológica. Los dientes 1.7, 1.3, 2.3, 2.7, en evolución intraósea, 1.4, 1.5, 1.2 y 2.1 en evolución extraósea, en relación a su edad corresponde a una evolución precoz, en el diente 3.6 se observó una pérdida ósea vertical severa en relación a la raíz distal con compromiso de la zona de furca. (Fig. 4)

Los dientes 4.7, 4.5, 4.4, 4.3, 3.3, 3.4, 3.5 y 3.7 se encontraban en evolución intraósea.

EXAMEN MEDICO: Se evalúo la quimiotaxis de los neutrófilos en suero frente al factor quimiotáctico c5a del complemento, perfil bioquímico y exámen microbiológico, se realizó interconsulta a distintas especialidades y se descartó la presencia de enfermedades sistémicas asociadas. El rango de la profundidad al sondaje en los sitios examinados iba entre 3mm y 8mm

TRATAMIENTO PERIODONTALSe realizó el tratamiento periodontal no quirúrgico en 4

sesiones dentro de una semana, con ultra sonido, instrucción de higiene (técnica de Stillman modificada), colutorio de Clorhexidina al 0.12%, como coadyuvante. En cada visita la paciente y la madre fueron motivadas en la importancia de control diario de la placa bacteriana.

Una vez finalizado el tratamiento periodontal convencional no quirúrgico se indicó antibioterapia: Amoxicicilina de 500mg, Metronidazol 250 mg por 7 días (Berglundh et al., 1998; Xajigeorgiu et al., 2006; Herrera et al., 2008). La paciente fue evaluada como de alto riesgo periodontal (Lang & Tonetti, 2003) y se citó cada tres meses, a terapia de soporte.

Durante la terapia de soporte, se evaluó el sangrado al sondaje (Fig. 7), supuración, niveles de placa, se realizó un debridamiento supra gingival y pulido coronario y acondicionamiento radicular selectivo en los sitios de mayor riesgo en los que continuaban las características inflamatorias después de los controles.



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FIG (6a): Tratamiento inicial con aparato removible inferior y plano de altura para permitir liberar la oclusión.

FIG (6b): Aparatos fijos com arcos iniciales twistflex .0175´´, NiTi .014´´,.016´´ se .016´´x.016´´. se intento conservar el diente 4.1 y luego de ser sometido a terapia se decidió extraer.

Fig. (7): Evaluación durante el tratamento ortodoncico de los niveles de inserción sangrado, profundidad al sondaje e higiene..

Durante el tratamiento hubo que extraer los primeros molares permanentes superiores y piezas temporales remanentes.

El período más complicado se desarrollo durante la pubertad, en que los niveles, especialmente sangrado y placa aumentaron, además la paciente en este periodo fue tratada en la especialidad de psiquiatría por una depresión severa. Se decidió aumentar las frecuencias de los controles disminuyendo los niveles de placa y sangrado.

Ya que los registros de pérdida de inserción y de profundidad al sondaje no eran confiables por la edad del paciente, se decidió esperar un periodo de 6 meses luego del tartamiento periodontal y utilizar los parámetros clínicos de inflamación ,placa bacteriana , supuración y sangrado para comenzar el tratamiento ortodóncico , estos fueron: ausencia de supuración en los todos los sitios , placa bacteriana ≤10% , ausencia de sangrado al sondaje y ausencia de inflamación gingival.

El primer registro de niveles de inserción y profundidad al sondaje se realizó cuando la paciente cumplió 13 años de edad, y se comparó con los registros de inserción a los 20 años de edad no encontrándose diferencias significativas entre ellos.

TRATAMIENTO ORTODÓNCICOSe obtuvo interconsulta para evaluación, diagnóstico y

tratamiento en ortodoncia solicitando el trabajo en equipo en forma coordinada y secuencial, ya que en ese momento estaba controlada su enfermedad periodontal. Se realizó diagnóstico esqueletal, dentoalveolar, oclusal y funcional, la paciente presentaba una clase III esqueletal por falta de desarrollo maxilar, oclusalmente tenía una anomalía dentomaxilar severa con una mordida cruzada y una mordida invertida que provocaba trauma oclusal en los incisivos inferiores, que también estaban protruídos. La planificación inicial del tratamiento fue dirigida a producir una expansión maxilar, una rotación mandibular posterior, descruzar la mordida invertida y liberar la oclusión para lo cual fue tratada inicialmente con un aparato removible inferior con planos de altura laterales para permitir liberar la oclusión (Fig. 6a).

Posteriormente se utilizó técnica multibrackets Roth .022” para lograr alinear, nivelar, con controles cada tres semanas, se inició con arcos twistflex .0175´´ los cuales se mantuvieron hasta la nivelación dentaria, posteriormente se continuó con NiTi .014´´ permitiendo mayor control del movimiento suave, luego Niti .016´´ cuando ya se había logrado la alineación y la nivelación dentaria y Niti .016´´x.016´´ como arco para contención. Se instruyó en higiene oral y motivación. Se intentó conservar la pieza 4.1 y luego de ser sometida a terapia se decidió extraer (Fig. 6b) (Lindhe & Svanberg, 1974; Ericsson & Thilander, 1977; Artun & Urbye, 1988).

DISCUSIÓN

Si bien la enfermedad periodontal es de curso lento, en su mayoría, existen algunos casos en que su manifestación es agresiva y de curso rápido, el tratamiento oportuno y terapias rigurosas de mantención permitieron que un caso de mal pronóstico pudo ser manejado en conjunto con Ortodoncia mediante fuerzas ligeras para un periodonto disminuido.

Se controló la enfermedad evaluando las características clínicas observadas, índice de placa, supuración y sangrado ya que los parámetros cuantitativos de ganancia y pérdida de inserción no fueron confiables durante el proceso eruptivo.

La enfermedad periodontal en dentición temporal no es clínicamente significativa (Sjodin & Matsson, 1994) en adolescentes puede variar entre 1% a 43% (Clerehug et al, 1995; Hansen et al., 1995) dependiendo del estudio, en Chile la prevalencia de la periodontitis agresiva es de 0,32% (Lopez et al., 1991).

Numerosas fuentes como variación en la técnica radiográfica, número de superficies examinadas, diferencias raciales de susceptibilidad, acceso a los cuidados preventivos



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y diseño de los estudios nos han impedido tener una apreciación más real del problema.

El fundamento de la terapia periodontal es eliminar la infección que provoca la pérdida de soporte de la piezas dentarias, se decidió en este caso ser lo mas conservador posible con los tejidos periodontales aún inmaduros y no se utilizaron curetas ni técnicas quirúrgicas resectivas en su tratamiento (Shigeru et al., 2005; Patrick, 2005). No existe evidencia en la literatura del efecto del tratamiento periodontal convencional sobre tejido dentario, el compromiso pulpar y el proceso eruptivo en dientes permanentes jóvenes. De acuerdo a Tunkel et al. (2002) no hay diferencias en los resultados clínicos al usar instrumentación manual o mecánica en dientes uniradiculares, siendo mas eficientes en molares los instrumentos ultrasónicos. Bajo las mismas condiciones de presión y tiempo los instrumentos mecánicos ultrasónicos eliminan significativamente menos tejido dentario que el instrumental manual (Shigeru et al., 2005; Patrick, 2005; Tunkel et al., 2002).

Varios estudios sugieren que el efecto de la enfermedad periodontal en la pulpa es degenerativo por naturaleza por aumento de las calcificaciones, fibrosis y reabsorción del colágeno, así como un efecto inflamatorio directo. Si los conductos accesorios son seccionados y o abiertos hacia la cavidad oral se puede presentarse invasión microbiana y necrosis secundaria de la pulpa durante el tratamiento. (IIan & James, 2005).

Lo complejo del caso y lo extenso del tratamiento requirió el trabajo multidisciplinario junto a médicos y psicólogos ya que la pubertad y adolescencia fueron los períodos más difíciles para el paciente en cuanto al compromiso con su tratamiento. Los limitados casos de periodontitis agresiva en niños dificultan su estudio. En este caso existió la posibilidad de tratar, controlar y evitar la progresión de la enfermedad. El tratamiento ortodóncico en pacientes tratados por enfermedad periodontal agresiva es posible pero, son limitados los estudios clínicos disponibles. Estudios (Ericsson & Thilander, 1977) mostraron que en dentición con periodonto reducido las fuerzas ortodóncicas y los movimientos dentarios no producen daño periodontal si existe un buen control de placa, pero en presencia de placa e inflamación, similares fuerzas pueden causar una rápida destrucción de los tejidos (Ericsson & Thilander, 1977; Lindhe & Svanberg, 1974; Artun & Urbye, 1988; Marianne, 1998). Re et al. (2000) en un estudio de 12 años de seguimiento, lograron una gran estabilidad de los tejidos después de un tratamiento combinado periodontal y ortodóncico .Para obtener buenos resultados en el tratamiento se utilizaron fuerzas ligeras y continuas junto con ausencia de inflamación, estos serían los factores mas

importantes. Se recomienda iniciar el tratamiento una vez alcanzados los niveles de salud periodontal y estabilidad de los tejidos de soporte que se logran después de los 6 meses de la terapia activa. Se determinó en algunos estudios la seguridad de realizar movimientos ortodóncicos en pacientes con formas juveniles de peridodontitis pero bajo estricto control de la higiene (Folio et al., 1985).

El aporte de este trabajo fue demostrar que es posible realizar un tratamiento ortodóncico y periodontal exitoso a un niño con una forma agresiva de enfermedad periodontal de muy baja prevalencia y mantener la estabilidad de los tejidos en el tiempo (Fig. 8).

Debido a que no existe otro reporte publicado, el protocolo de atención fue diseñado de acuerdo a la evidencia disponible y usando lo criterios clínicos mas apropiados para ambas especialidades.

FIG. (8) inicio 12 años despues

CONCLUSIONES

Un tratamiento periodontal exitoso y una terapia de soporte rigurosa aseguran el mantenimiento de la mayoría de las piezas en este paciente.

Un paciente con diagnóstico de periodontitis agresiva a tan corta edad puede ser candidato a terapia modificada con aparato fijo.

La combinación de terapia ortodóncica y periodóntica en este caso exitosa, resultó en un periodonto sano y en una mejor oclusión. Sin embargo es imperioso para el cirujano dentista reconocer la enfermedad tal como la periodontitis agresiva que se puede manifestar en pacientes muy jóvenes y por otro lado pacientes sanos. Un diagnóstico y tratamiento temprano podría garantizar el éxito de los resultados del tratamiento.

ABSTRACT

There are only some cases of aggressive periodontitis that we are aware of that affect children. This disease´s clinical manifestation appears with the premature loss of the temporary teeth and later of the permanent ones, this process happens rather quickly. We present a clinical case that was worked on by orthodontics as well as periodontics, showing an improvement in its occlusion, with a 12 year follow up.

UNITERMS: Periodontal disease in children, aggressive periodontitis, orthodontic treatment.



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Endereço para correspondencia:

Rodrigo Jorquera Cortes

Departamento de Odontología Conservadora

Facultad de Odontología , Universidad de Chile.

Sergio Livingstone no 943,Independencia, Santiago Chile

E-mail: [email protected]


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