Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 202-204

Casos Clínicos

Tratamiento quirúrgico de fístula arterio-venosa coronariaSurgical treatment of coronary arteriovenous fistula

Alberto Canestri, Alberto J. Canestri, Eduardo Álvarez, Miguel A. Chiappe

Servicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto Modelo de Cardiología. Córdoba, Argentina.

R E S ú M E N

Las fístulas arterio-venosas coronarias (FAVC) son una anomalía poco frecuente. Se describe el caso de una paciente con patología valvular aortica y una FAVC que drena en arteria pulmonar. Se discuten los aspectos clínicos, así como la significación quirúrgica.Palabras clave: Fístula arterio-venosa coronaria. Arteria pulmonar. Tratamiento quirúrgico.

Surgical treatment of coronary arteriovenous fistula.

A B S T R A C T

Coronary artery fistulas (CAF) are a rare anomaly. We present a patient evaluated for aortic

valve disease, who had coronary artery fistula drained into the pulmonary artery. We discuss

the clinical aspects as well as surgical significance.

Key words: Coronary artery fistula. Pulmonary artery. Surgical treatment.

Autor para correspondencia: Alberto Canestri. Sagrada Familia 359. CP 5003. Córdoba.e-mail: acanestri@hotmail.com

I N F O R M A C I ó N D E L A R T Í C U L O

Recibido el 30 de enero de 2012Corregido el 27 de marzo de 2012Aceptado el 2 de mayo de 2012

Publicado on-line el 30 de septiembre de 2012

El autor declara no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

INTRODUCCIóNLas anomalías congénitas de las arterias coronarias ocurren en el 1-2 % de la población.1 Las más frecuentes y hemodinámi-camente significativas son las fístulas arterio-venosas corona-rias (FAVC) y representan el 17 % de las anomalías congénitas de las arterias coronarias. Su incidencia en las series angiográ-ficas es del 0,2-0,4 %.2-5 El 90% de las fístulas desembocan en cámaras de baja presión y el 4-5% son bilaterales.6

El 70 % de las FAVC son asintomáticas. Los síntomas depen-den de la magnitud del shunt y de las estructuras comprome-tidas.7 Aparecen habitualmente luego de la pubertad.En ocasiones presentan disnea por insuficiencia cardíaca (car-diomegalia), angor con cambios en el electrocardiograma, o fibrilación auricular cuando drenan en el seno venoso, y .so-plo continúo en la región medio esternal, A menudo pueden asociarse con enfermedad coronaria (estenosis de arteria Des-

cendente Anterior), insuficiencia mitral, conducto arterioso permeable, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar o endocarditis.

CASO CLíNICOMujer de 60 años sin factores de riesgo por destacar que en octubre de 2007 consulta por síndrome febril. Presentaba des-de hace 15 días lesiones eritematosas puntiformes de tamaños diversos en miembros inferiores y superiores, y desde hacía 4 días, astenia, fiebre de 38-39,5º y escalofríos.A los 37 años se le diagnosticó por ecocardiografía transto-rácica (ETT).una malformación arterio-venosa entre arteria coronaria izquierda y arteria pulmonar.Al examen físico presenta un soplo sisto / diastólico en foco aórtico.El cultivo de orina fue positivo para Escherichia Coli.

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Un nuevo ETT informa engrosamiento de válvula aórtica con múltiples verrugas en cara ventricular e insuficiencia aórtica de grado moderada a severa y regurgitación mitral modera-da. Se constata además fístula de arteria coronaria izquierda a tronco de arteria pulmonar con múltiples bocas y aurícula izquierda de 4,1 cm. El control con tomografía axial computada (TAC) confirma el diagnóstico (Figura 1).

Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa e infección uri-naria concomitante se inicia tratamiento antibiótico; solicitan-do la paciente el alta voluntaria para completar ambulatoria-mente el esquema antibiótico propuesto.En junio de 2008 regresa a la consulta, para una cinecoronario-grafía electiva (Figura 2) que informa insuficiencia aórtica se-vera, leve deterioro de la función ventricular, ausencia de lesio-nes coronarias significativas y fístula de gran tamaño de arteria descendente anterior (DA) al tronco de la arteria pulmonar.Se indica tratamiento quirúrgico, procedimiento que se lleva a cabo en diciembre de 2008. Luego de efectuada la pericardio-tomía, se visualiza el trayecto epicárdico de la FAVC (Figura 3). Se procede al reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica (St. Jude A-21), y reemplazo valvular mitral (St. Jude M-29) pre-vio intento, no satisfactorio, de plástica de la válvula mitral re-gurgitante por degeneración mixomatosa de la misma. Se pro-cede al cierre de fístula coronaria en el tronco de AP con parche de pericardio y ligadura de la desembocadura en arteria DA.Cursó postoperatorio con buena evolución clínica, y se dió el alta al octavo día del procedimiento con esquema de anticoa-gulación oral.

En Mayo de 2009 ingresa por diplopía, disartria y paresia de brazo izquierdo con restitución ad integrum a los 40 minutos del evento inicial. Se realiza una TAC de cerebro la cual informa una lesión compatible con isquemia en región occipital izquier-da. Dada su buena evolución, se decide el alta institucional.

FIGURA 1.

Tomografía Axial Computada (TAC).

AP: arteria pulmonar; FAVC: fístula arterio-venosa coronaria.

FIGURA 2.

Cinecoronariografía (CCG).

FAVC: fístula arterio-venosa coronaria; DA: arteria descendente anterior.

FIGURA 3.

Imagen quirúrgica de la fístula arteriovenosa coronaria (FAVC).

AP: arteria pulmonar; DA: arteria descendente anterior.

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En diciembre de 2009 es reintervenida por una endocarditis protésica aórtica con absceso de anillo y dehiscencia ventrículo aórtica extensa, tratada con parche de pericardio y nueva próte-sis mecánica, con buena evolución clínica desde entonces.

DISCUSIóNLas FAVC son una patología muy poco frecuente. Fueron des-criptas por primera vez en 1865 por Krause,8 pero no fue hasta 1958 que se describió el primer tratamiento quirúrgico exito-so.9-10 Su etiología no es muy clara. Se sugiere un desarrollo anómalo de los espacios trabeculares a través de los cuales se abastece de sangre el corazón durante la vida intrauterina. En la evolución postnatal normal estos espacios se encogen y for-man capilares o las venas de Tebesio.La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero presentan soplo continuo y pueden manifestarse con angor y/o insufi-ciencia cardiaca por sobrecarga de volumen.1

El caso clínico reportado presentó el compromiso concomitan-te de la válvula aórtica complicado con endocarditis infecciosa, una de las complicaciones descriptas para esta patología.La angiografía coronaria confirma el diagnóstico, determina la anatomía del shunt, la desembocadura de la fístula y la exis-tencia de otras anomalías concomitantes. La tomografía axial computada multicorte permite además la reconstrucción ana-tómica, ayudando no solo a la comprensión de esta patología sino también a como planificar su tratamiento.El tratamiento quirúrgico, que conlleva un riesgo de mortali-dad menor del 1.5%, esta claramente indicado en los pacien-tes sintomáticos.1,4,10 Es también indicación en pacientes que requieren tratamientos concomitantes, como reemplazo val-vular aórtico o mitral. En los pacientes asintomáticos la cirugía podría estar indicada para evitar potenciales complicaciones a mediano y largo plazo.4-10

El compromiso concomitante de la válvula aórtica fue, en el caso clínico descripto, el desencadenante de la necesidad de su corrección quirúrgica.El procedimiento quirúrgico consiste en la ligadura de la FAVC, con o sin circulación extracorpórea, o en el cierre del trayecto fistuloso por dentro de las cavidades, donde tiene su origen o desembocadura, sea en arteria pulmonar, aurícula derecha o seno venoso. En este caso en particular se aplicaron

ambos procedimientos por temor a la progresión de la trom-bosis hacia el territorio de la descendente anterior.El cierre percutáneo es también una opción terapéutica, aun-que en ocasiones existen restricciones anatómicas como la tortuosidad de los vasos o los múltiples drenajes,5,7 o como en este caso por presentar la paciente patología valvular con indicación quirúrgica, razón por la que se decide el cierre con-comitante intraoperatorio.

CONCLUSIONESLa fístula arterio-venosa coronaria es una patología poco fre-cuente y generalmente asintomática. Su correcto diagnóstico y seguimiento es crucial en la toma de decisiones y en la necesidad de su corrección para evitar el deterioro de la función cardíaca. La presencia de síntomas es indicativa de tratamiento. El tra-tamiento de pacientes asintomáticos es aún motivo de con-troversias, con la conveniencia de controlar periódicamente estos pacientes y tratarlos ante la aparición de síntomas o complicaciones.

bIbLIOGRAFíA1. Van Dam DW, Noyez L, Skotnicki SH, et al. Multiple fistulas between co-

ronary and pulmonary arteries. Eur J Cardio-thorac Surg 1995; 9: 707-708.2. Lowe JE, Sabiston DC Jr. Congenital malformations of the coronary circula-

tion. Sabiston DC Jr, Spencer FC, eds. Gibbon’s Surgery of the Chest, 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983: 1409-1424.

3. Liberthson RR, Sagar K, Berkoben JP, et al. Congenital coronary arteriove-nous fistula. Report of 13 patients, review of the literature and delineation of management. Circulation 1979; 59: 849-854.

4. Huang YK, Lei MH, Lu MS, et al. Bilateral coronary-to-pulmonary artery fis-tulas. Ann Thorac Surg 2006; 82 (5): 1886-1888.

5. Vaidyanathan KR, Theodore SA, Sankar MN, et al. Coronary artery to pul-monary artery fistula with dual origin - embryological, clinical and surgical significance. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31 (2): 318-319.

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7. Krause W. Uber den Ursprung einer akzessorischen. A. coronaria aus der A. pulmonalis. Z Ratl Med 1865; 24: 225-229.

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