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Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
•PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente
•o infección tuberculosa.
TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
•TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
TuberculosisEpidemiología
Número estimado de casos de Tuberculosis por país en el 2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
TuberculosisEpidemiología
Número estimado de casos de Tuberculosis infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes por país en el 2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Razones Del Problema Mundial De La Enfermedad
• La pobreza y las desigualdades crecientes entre ricos y pobres.
• La negligencia (detección, diagnóstico y tratamiento inadecuados).
• Los cambios demográficos (aumento de la población mundial y modificación de la distribución por edades).
• El impacto de la pandemia de VIH.
Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas De Una Droga
Mejorar eficacia• El tratamiento
combinado– Acelera la respuesta
de la enfermedad– Acorta el tratamiento
Prevenir resistencia adquirida
• Se da por tratamiento inadecuado– Pobre adherencia– Mala prescripción– No disponibilidad– Mala absorción
• Mutaciones cromosomicas
Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002
TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Bacilo tuberculosoBacilo tuberculoso
MacrófagosMacrófagos
Curación sin Curación sin InfecciónInfección
Progresión local Progresión local y diseminacióny diseminación
Desarrollo de inmunidad celular e Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardadahipersensibilidad retardada
Control de la Control de la infección (90%)infección (90%)
Progresión a enfermedad Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)precoz o tardía (10%)
Bacillus Calmette-Guerin
• 1920 aplicación a 1 voluntario humano.
• 1921 aplicación a 1 niño en riesgo.
• 1921 aplicada en Francia.
• 3 billones de dosis desde entonces.
• La respuesta esperada es una pequeña úlcera necrótica en el sitio de aplicación, que aparece entre 2 a 4 semanas después de su inoculación y puede durar hasta 3 meses.
• Su impronta puede ser desde una lesión puntiforme a un queloide. Los bebés que no presentan nódulo después de transcurridos 2 meses de su primovacunación, deben recibir una nueva dosis.
• Aún así, hay individuos que no desarrollan cicatriz, aún en dosis repetidas ("BCG negativos").
BCG = Controversia
• No la usan Australia, Austria, Bahamas, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Rep. Checa, Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y E.U.A., etc.
• Eficacia Menor que las demás Vacunas.
• Interferencia con la prueba de tuberculina.
• Paises con “baja” incidencia en Tb.
• Nota: En el caso de los HIV positivos, al ser una vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas, el riesgo de diseminación es grande; pero al mismo tiempo es uno de los grupos actuales de mayor riesgo. Es por ello que la discusión sobre este punto es álgida.
La OMS recomienda la vacunación de niños hijos de madres con HIV positivas o HIV positivos asintomáticos; no así en los sintomáticos. La OPS afirma que esta decisión debe ajustarse al riesgo anual de infección mayor al 1% (en la Argentina, este índice varía según las regiones, entre el 0.5 y el 3%).
• Nota: El "nódulo precoz" aparece entre el primero y décimo día, y debe considerarse en primera instancia, un primoinfectado
• 1) Recién Nacido de Bajo Peso ( 2000 g).
2) Afecciones generales de piel; quemados.
3) Enfermedades infecciosas.
4) Inmunodeficientes.
5) Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunosupresoras.
6) Embarazo. •
• La mal llamada "becegeítis" (reacción local con hipertrofia regional de ganglios), se presenta entre 0 y 5 casos cada 1.000 vacunados. No debe ser tratada, ya que no hay resultados positivos con tratamiento, ni con cirugía. Es más común en los Recién Nacidos (RN) y depende fundamentalmente de factores como la piel, método de aplicación, tipo y dosis de vacuna, edad y estado inmunológico del vacunado.
• .
• La osteítis, ocurre en 0.01 por millón de dosis Japón; aunque en Finlandia ocurre en 300 cada millón (está relacionado con nuevas cepas y/o pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias).
• Se ha observado diseminación fatal en 35 casos sobre 850 millones de dosis, todas en individuos inmunocomprometidos; por lo tanto, en este grupo está contraindicada.
• No previene la infección primaria
• Existe protección contra formas Graves
• Efecto protector del 50% en general, y mayor para recién nacidos
¿ PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN VARIABLE ?
• Metodología de los estudios• Diferencias entre vacunas• Interacción con M. ambientales• Diferentes cepas de M. tuberculosis• Diferencias nutricionales y genéticas• Intensidad de la dosis infectante• Positividad de la tuberculina
Para caso probable de tuberculosis pulmonar
Estudio bacteriológico
• Realizar tres baciloscopias de esputo seriadas y realizar cultivo con la tercera muestra, cuando las baciloscopias sean negativas.
• Para los sintomáticos respiratorios VIH +, contactos sintomáticos respiratorios de pacientes multidrogoresistente, se debe realizar cultivos para hacer identificación de especie y pruebas de susceptibilidad.
Toma de la muestra de esputo
• Entregar al paciente el recipiente para la toma de la muestra, identificado con nombres y apellidos completos.
• Se deben tomar tres muestras seriadas de expectoración mucopurulenta proveniente del árbol bronquial, recolectadas preferiblemente en el momento en que el paciente se despierta
• En caso que el paciente no pueda asistir los 3 días consecutivos al laboratorio, las muestras se recolectaran así:
– Primera muestra al momento de la consulta.– Segunda muestra al despertar al día siguiente.– Tercera en el momento de entregar la segunda
muestra.
• Cuando se recibe muestra de saliva, ésta debe ser procesada y solicitar al paciente una nueva muestra, indicándole la forma adecuada de tomarla.
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente.
con PPD mayor o igual a 5 mm.• sospecha de VIH o VIH + incluyendo
drogadictos IV
• contactos de TB infecciosa
• Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado
con PPD mayor o igual a 5 mm.• sospecha de VIH o VIH + incluyendo
drogadictos IV
• contactos de TB infecciosa
• Rx de tórax sugestivo de TBP prévia sin tratamiento o inadecuado
CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE
CANDIDATOS A TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE
con PPD mayor o igual a 10 mm.• drogadictos IV con VIH -• condiciones medicas de riesgo• conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2
años en menores de 35 años.
(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)
con PPD mayor o igual a 10 mm.• drogadictos IV con VIH -• condiciones medicas de riesgo• conversión de PPD - a PPD + en los ultimos 2
años en menores de 35 años.
(en mayores de 35 años - PPD 15 mm.)
Tratamiento de la TuberculosisPrincipios
• Asociación de drogas bactericidas y esterilizantes.
• Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4 drogas.
• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.
• Tratamientos supervisados.
• Tiempo de terapia suficiente.(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.
Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
Principios básicos• el tratamiento mas efectivo y seguro en
el tiempo mas corto.
• usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.
• nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.
• adherencia al tratamiento (DOT).
Principios básicos• el tratamiento mas efectivo y seguro en
el tiempo mas corto.
• usar múltiples drogas a las que el Micobacterium es sensible.
• nunca sumar una droga sola a un régimen fallído.
• adherencia al tratamiento (DOT).
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
Candidatos a tratamiento preventivo de la tuberculosis latente
con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.
• originarios de areas con TBP alta• Nivel socioeconomico bajo• grupos étnicos de riesgo• residentes de hogares comunes• niños menores de 4 años
con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son menores de 35 años.
• originarios de areas con TBP alta• Nivel socioeconomico bajo• grupos étnicos de riesgo• residentes de hogares comunes• niños menores de 4 años
Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
Tratamiento de la TuberculosisCDC - ATS
• incluir 4 drogas en el régimen inicial• ajustar el tratamiento al conocer la
susceptibilidad de la micobacteria• si hay suceptibilidad a INH y RIF continua
4 meses después de 2 iniciales• con 3 drogas puede ser adecuado si hay
poca probabilidad de resistencia
• incluir 4 drogas en el régimen inicial• ajustar el tratamiento al conocer la
susceptibilidad de la micobacteria• si hay suceptibilidad a INH y RIF continua
4 meses después de 2 iniciales• con 3 drogas puede ser adecuado si hay
poca probabilidad de resistencia
MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS
Primera Linea• Isoniacida
• Rifampicina
• Rifabutina
• Rifapentina
• Etambutol
• Pirazinamida
• Estreptomicina
Segunda Linea• Amikacina• Kanamicina• Etionamida• Protionamida• Cicloserina• PAS• Tiacetazona• Capreomicina• Ciprofloxacina• fluoroquinolonas
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 1306 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.
2da 4 meses(32 dosis)
Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2
Duración 8 meses (115 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.
1 mes(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
2da. 5 meses(40 dosis)
Dos veces por semana.
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas
•Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se• administra en relación al peso del paciente. •No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. •En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g.
2HRZ/3H2R2Duración 5 meses (74 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
R x 300 mg. = 148 cap.H x 100 mg. = 342 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.
2da. 3 meses(24 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.
4KccEtEZ/14CxEtEZDuración 18 meses (450 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses(100 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2 comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.
2da 14 meses(350 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
En niños:Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 años.Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.En embarazadas:No utilizar kanamicinaen embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.
2RHZE/7R2H2Duración 9 meses (106 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos
Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2 capsulasPirazinamida x 500 mg. 3 tabletas
E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.
2da 7 meses(56 dosis)
Dos veces por semana
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
Tratamiento de la TuberculosisUso de Esteroides
• Tuberculosis miliar.
• Meningitis tuberculosa.
• Tuberculosis muy agudas o graves.
• Tuberculosis de las serosas.
• Tuberculosis que puedan obstruir conductos.
• Control de reacciones de hipersensibilidad a drogas.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tratamiento en situaciones especiales
Diabetes mellitus• Se administra esquema acortado supervisado,
prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. • Se recomienda agregar piridoxina (10 mg/día) durante el
tratamiento. • Controlar función renal estrictamente y ajustar dosis si
es necesario.
Falla renal• Deben recibir una primera fase de 2 meses con
isoniazida, pirazinamida y rifampicina.• Seguida por una segunda fase de 6 meses con
isoniazida y rifampicina.
Enfermedad hepática
• Si la enfermedad hepática es crónica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas:
– Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y ethambutol por 2 meses.
– Segunda fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses.
• Primera fase: isoniazida, estreptomicina y ethambutol por 2 meses.• Segunda fase: isoniazida y ethambutol por 10 meses.
• No debe administrarse pirazinamida. • En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta
que se resuelva la etapa aguda.• Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y
ethambutol hasta un máximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.
• Embarazo: Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por ethambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos.
• Lactancia: Se utiliza el tratamiento acortado supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo.
• Sida: el tratamiento antituberculoso del paciente VIH positivo se administrará bajo estricta supervisión.
• Se utilizará el esquema de tratamiento acortado supervisado, ajustado según la fase de la enfermedad y tratamiento del paciente, para lo que debe consultarse las guías de atención integral
• El esquema para quimioprofilaxis consiste en suministrar isoniazida durante 6 meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/día para contactos menores de 5 años con reacción tuberculínica igual o mayor a 10 milímetros, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad activa.
• Además a aquellos adultos que se encuentren inmunodeprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis de 300 miligramos por kilo de peso/día con isoniazida por 6 á 9 meses.
• Quimioterapia se hará a todos los contactos que se les diagnostique tuberculosis siguiendo la recomendación de la Guía Técnica, Resolución 412, de acuerdo con la estrategia DOTS/TAS.
TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculosoContacto con Bacilo tuberculoso
PrimoinfecciónPrimoinfección
Limitación Curación Limitación Curación Espontánea 95%Espontánea 95%
Tuberculosis Primaria Tuberculosis Primaria Progresiva 5%Progresiva 5%
Latencia Latencia Definitiva 95%Definitiva 95%
TBC Reactivación TBC Reactivación Endógena 5%Endógena 5%
No Primoinfección No Primoinfección Resistencia naturalResistencia natural
Tuberculina Positiva Tuberculina Positiva 3 semanas3 semanas
EnfermedadEnfermedadTBC Reinfección TBC Reinfección
ExógenaExógena
CuraciónCuración CronificaciónCronificación MuerteMuerte
EspontáneaEspontánea TerapéuticaTerapéutica
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998
Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales
• Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )
• Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.
• Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.
consideraciones especiales
• Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )
• Niños : evitar EMB en pequeños por la dificultad de evaluar agudeza visual.
• Infantes : tratar en cuanto de sospeche el diagnóstico.
Tratamiento Norma
Comprimido único– Isoniacida 75 mg– Rifampicina 150 mg– Pirazinamida 400 mg– Etambutol 1,200 mg
4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis
Fase IntensivaFase Intensiva
Tratamiento Norma
• Isoniacida 200 mg
• Rifampicina 150 mg
4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 4 cápsulas juntas, tres veces por semana: 45 dosisdosis
Fase de Continuación Fase de Continuación
Tratamiento de la Tuberculosis multirresistente (MDR-TB)
• Tratamiento Individualizado
• Tratamiento Estandarizado ?
CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS
CONCEPTOS BASICOS EN CONCEPTOS BASICOS EN RETRATAMIENTOSRETRATAMIENTOS
El Mejor El Mejor RetratamientoRetratamiento debe debe Desarrollarse Varios Años Desarrollarse Varios Años
antes, con la Instauración de un antes, con la Instauración de un Buen Buen Tratamiento InicialTratamiento Inicial
2 HRZE / 4 H2 HRZE / 4 H33RR33
Quimioterapia de la TBQuimioterapia de la TBPautas RecomendadasPautas Recomendadas
EN CASOS INCIDENTESEN CASOS INCIDENTES
Tratamiento Enfermos Iniciales 2 HRZE / 4 H3R3
Retratamiento Estándar Fármacos 1ª Línea2 HRZES / 1 HRZE / 5H3R3E3
Retratam Estándar 2ª Línea6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt
Ret. Individ.2ª Línea
• Indicado en MDR-TB en conjunto con Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.tratamiento médico.
• Enfermedad pulmonar localizada.Enfermedad pulmonar localizada.
Pulmón destruido.Pulmón destruido.
Empiema.Empiema.
• Indicado en MDR-TB en conjunto con Indicado en MDR-TB en conjunto con tratamiento médico.tratamiento médico.
• Enfermedad pulmonar localizada.Enfermedad pulmonar localizada.
Pulmón destruido.Pulmón destruido.
Empiema.Empiema.
“El médico es un hombre que prescribe medicamentos de los que sabe poco, para curar enfermedades de las que sabe menos, en seres humanos de los que no sabe nada.”
VoltaireVoltaire