trauma academie uitgangspunten vct traumabehandeling...

Vorselaarstraat 30 020 364 2639 BTW NL 0776.25.614.B03 KvK 56697066

1066 NN Amsterdam [email protected] IBAN NL28ABNA0464380863 www.celevt.nl

1

‘Adverse childhood experiences are the most basic and long lasting determinants

of health risks behaviors, mental illness, social malfunction, disease, disability,

death and health costs’. Prof. dr. Vincent Felitti, Onderzoeker ACE Studies (2010)

Trauma Academie

Uitgangspunten

VCT_Traumabehandeling

VOLWASSENEN Voor zover relevant voor de Academie

Wij verbinden expertise van voortrekkers in de dagelijkse behandelpraktijk met academische

inzichten. Vernieuwend, eclectisch en multidisciplinair.



2

Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (CELEVT)

Vorselaarstraat 30, 1066 NN Amsterdam E [email protected]

T 020 – 364 26 39 W www.celevt.nl/trauma-academie.

Auteur

Mevr. Drs. G.M. (Martijne) Rensen

Colofon

Uitgave, CELEVT juni 2017

De publicatie is te downloaden op www.celevt.nl/trauma-academie

© Copy

Alle rechten voorbehouden. Plaatsing op andere sites, veelvuldig op welke wijze dan ook

kopiëren en/ of commercieel gebruik is niet toegestaan zonder uitdrukkelijke toestemming

van CELEVT.

Citeren

Rensen drs. G.M. (2017); Trauma Academie Uitgangspunten VCT_V

traumabehandeling Volwassenen voor zover relevant voor de academie;

Amsterdam, CELEVT.

mailto:[email protected]

http://www.celevt.nl/




3

Inhoud Woord vooraf

1. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering

1.1. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT)

1.2. Traumatische reacties

1.3. Gedesorganiseerde hechting en psychische problematiek in de volwassenheid

1.4. CPTSS, Dissociatieve Stoornissen, Borderline Persoonlijkheidsstoornis

1.5. Co-morbiditeit

1.6. Verschillen in functioneren

2. Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid

2.1. Vaak levenslange ingrijpende gevolgen

2.2. Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid

2.3. Zorggebruik en kosten

3. Positieve gezondheid, welbevinden en veerkracht

3.1. Normale reactie op abnormale situatie

3.2. Positieve psychologie en welbevinden

3.3. Veerkracht

3.4. Compassie

4. Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT)

4.1. Alle dimensies van het bestaan

4.2. Regulier en complementair

5. Vroege screening en getrapte diagnostiek

5.1. Vaak niet onderkend

5.2. Vroege screening

5.3. Getrapte diagnostiek

5.4. Persoonlijke behandeldiagnostiek



4

6. Fasegerichte behandeling

6.1. De fasegerichte behandeling

6.2. Integratie van verschillende theoretische oriëntaties

6.3. Gedesorganiseerde hechting en de therapeutische samenwerking

6.4. Gericht op verwerking traumatische herinneringen

6.5. Gericht op herstel

7. Teamsamenwerking en organisatie

7.1. Secundaire traumatisering

7.2. Multidisciplinaire samenwerking

7.3. Intervisie en supervisie

7.4. Projectieve identificatie en parallelprocessen

7.5. Trauma en de psychodynamiek van zorgorganisaties

8. Referenties



5

Woord vooraf

‘Mental capital and mental wellbeing are vitally important for healthy functioning of families,

communities and society. Together, they fundamentally affect behavior, social cohesion, social inclusion

and our prosperity’. Foresight-project, 2008.

De Trauma Academie wil het maatschappelijk belang dienen en hoopt met haar inzet een

bijdrage te leveren aan het vergroten van vakinhoudelijk kennis, en tegelijkertijd aan begrip

van de diepgaande gevolgen van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering. Best-practices

en evidence based diagnostiek- en behandelmethoden maken wij beschikbaar voor

professionals in de dagelijkse behandelpraktijk. Daarbij hebben wij professionaliteit hoog in

het vaandel opdat behandelaren de autonomie en professionele ontplooiing krijgen die ze

verdienen. De ambitie is om te komen tot structurele professionalisering van screening,

diagnostiek en behandeling van volwassenen met trauma-gerelateerde psychische

problematiek en een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering.

Vernieuwende opleidingen

Nederland staat bekend als een van de vooraanstaande landen binnen het vakgebied van de

diagnostiek en behandeling van de psychische gevolgen van Vroegkinderlijke Chronische

Traumatisering. De toegenomen kennis over neurofysiologische, psychologische en sociale

processen die optreden bij chronische traumatisering in de kinderjaren biedt de mogelijkheid

om de relatie tussen traumatische ervaringen in de kindertijd en psychische stoornissen in de

volwassenheid steeds beter te begrijpen en valide diagnostische instrumenten en kwalitatief

hoogwaardige behandelmethoden te ontwikkelen. De Trauma Academie wil deze kennis breed

beschikbaar maken en ook invulling geven aan het overbruggen van de verschillen in klinische

en wetenschappelijke benaderingen.

Onze opleidingen zijn gestoeld op wetenschappelijk onderbouwde en state-of-the-art

diagnostiek en behandeling en op vernieuwende ontwikkelingen in de dagelijkse

behandelpraktijk en wetenschappelijk onderzoek. Daarbij doorbreken wij de traditionele



6

scheidslijnen en spelen wij in op de actuele beweging om opleidingen te realiseren die dicht

aansluiten bij de integrale vraag van de cliënt en de huidige ontwikkelingen in de zorg.

GGZ en verder

We bieden opleidingen voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en ook voor de medische

(huis en tand-) artsenpraktijk, de paramedische zorg, maatschappelijke opvang, de

justitieketen en overige belangstellenden. Voor professionals en voor (verander) managers

en beleidsmakers. En met het Landelijk HART College voor in de kinderjaren chronisch

getraumatiseerde volwassenen en hun naasten.

Ook organiseren we masterclasses, discussiebijeenkomsten en trauma-informed conferenties

voor breder publiek over actuele thema’s om kennis en expertise uit te wisselen tussen

wetenschap, beleid en praktijk.

Vooraanstaande experts

Wij werken samen met een breed netwerk van experts, vooraanstaande psychiaters,

psychologen, verpleegkundigen, vak-therapeuten, opleiders en trainers. De Trauma-

Academie stelt voor de kwaliteit van haar opleidingsactiviteiten de volgende voorwaarden

voor docenten:

• (Big- geregistreerd) psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut, GZ-

psycholoog, arts, verpleegkundig specialist GGZ of GZ- agoog;

• Minimaal vijf jaar klinische ervaring binnen het vakgebied, minimaal enkele

jaren ervaring met lesgeven aan collegae, bij voorkeur erkend supervisor en

onderzoekervaring;

• Vooraanstaand binnen het vakgebied door klinische ervaring en innovatief

vermogen en / of spreker bij congressen en symposia en / of een combinatie

van deze ervaring met wetenschappelijke publicaties;

Wij zijn heel trots om samen te mogen werken met vooraanstaande experts binnen het

vakgebied die ieder hun sporen breed verdiend hebben! Binnen het in ontwikkeling zijnde

vakgebied kunnen zij allen de verschillende inhoudelijke benaderingen, de actuele



7

ontwikkelingen hierin en de discussie tussen wetenschap en de dagelijkse behandelpraktijk

integreren en overdragen. Zo combineren wij praktijk en wetenschap met kennis en innovatie.

Wij kijken uit naar mooie en inspirerende opleidingen!

Mevr. Drs. G.M. (Martijne) Rensen

Martijne Rensen

Directeur CELEVT en Programma-ontwikkelaar Trauma Academie



8

1.Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering

“De meest algemene reactie op wreedheden is om ze uit het bewustzijn te verbannen. Sommige

schendingen van de maatschappelijke code zijn te gruwelijk om hardop te worden genoemd: dat is de

betekenis van het woord onuitsprekelijk”. Judith Lewis Herman, 1992.

1.1. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering

Onder Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering wordt verstaan: de schadelijke psychische,

biologische en sociale gevolgen van (een combinatie van) stressvolle en potentieel

traumatische gebeurtenissen tijdens de kinderjaren. Deze gebeurtenissen zijn aanhoudend,

langdurig, binnen de interpersoonlijke context en met verstoring van de ontwikkelingsfasen,

zoals:

• Aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel);

• Aanhoudende en langdurige verwaarlozing (psychisch, pedagogisch, fysiek);

• Het getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin;

• Het verkeren in oorlogsomstandigheden en/ of hebben moeten vluchten;

• Het langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen;

• Het meemaken van meerdere traumatische verliezen binnen het gezin.

Het gevolg is een voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechting en

hechtingsrelaties.

Trauma wordt in dit verband gezien als een subjectieve respons van een individu op een

gebeurtenis, niet de kwaliteit van de gebeurtenis1.

1.2. Traumatische reacties

Traumatische reacties doen zich voor als handelen niet meer baat. Als verzet noch

ontsnapping mogelijk is, kan het zelfverdedigingssysteem zijn taak niet meer verrichten en

1 Rensen, G.M., 2017



9

raakt ontregeld. Traumatische gebeurtenissen in de vroege kinderjaren veroorzaken

diepgaande, blijvende veranderingen in de prikkelingstoestand van het lichaam, het

gevoelsleven, het cognitieve vermogen en het geheugen. Bovendien worden deze functies die

normaal geïntegreerd zijn, door traumatisering soms van elkaar gescheiden. Men ondergaat

soms heftige emoties zonder dat men de gebeurtenis duidelijk herinnert of herinnert die zich

juist gedetailleerd, maar zonder dat er emoties worden opgewekt. Het verband tussen

traumatische symptomen en hun oorzaak gaat vaak verloren waardoor deze symptomen een

eigen leven gaan leiden.

1.3. Gedesorganiseerde hechting en psychisch problematiek in de volwassenheid

Er is een sterke relatie tussen Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering, de voortdurende

verstoring van de hechting en hechtingsrelaties met gedesorganiseerde hechting en ernstige

psychiatrische problemen in de volwassenheid.

Daarbij is vooral het niet verwerkt zijn van de vroege traumatische ervaringen belangrijk. In

gehechtheidsonderzoek en de daarin gebruikte classificatie wordt dit onverwerktheid

genoemd. Dat houdt in de (on)mogelijkheid de traumatische ervaringen te verwerken,

gepreoccupeerd zijn met en overweldigd zijn door trauma en verlies. Met een hoge mate van

onverwerktheid (een hoge unresolved-score).

Dit uit zich in tekortkomingen in het redeneren over de traumatische ervaringen, het spreken

over het retrospectieve verhaal en extreme gedragsreacties rond de traumatische ervaringen.

De duidelijkste correlaties liggen tussen desorganisatie van gehechtheid in de babytijd, latere

vroegkinderlijke trauma’s aangevangen voor het achtste levensjaar en Complexe Post

Traumatische StressStoornis (CPTSS), Dissociatieve Stoornissen en de Borderline

Persoonlijkheid Stoornis2.

2 Liotti, 2004; Nicolai, 2010; Mosquera, Gonzales, Van der Hart, 2012.



10

1.4. CPTSS, Dissociatieve Stoornissen, Borderline Persoonlijkheid Stoornis

In aanmerking nemend de diagnostische categorieën in de DSM-5 richten de

opleidingsactiviteiten bij de Trauma Academie zich op cliënten waarbij sprake is van:

• (Complexe) Posttraumatische Stress Stoornis (CPTSS);

• Dissociatieve Stoornissen;

• Mogelijk in combinatie met Borderline Persoonlijkheid Stoornis.

Voor alle drie de categorieën geldt dat ze moeilijkheden hebben met de relatievorming: een

patroon van turbulente onevenwichtige relaties, de angst om in de steek gelaten te worden

of overheerst te worden, moeite met grenzen en het ontwikkelen van een geïntegreerde

identiteit. De gemeenschappelijk noemer is dat ze voort kunnen komen uit chronische

traumatisering in de vroege kinderjaren die kenmerken eigenschappen ontlenen aan een

bepaalde vorm van aanpassing aan de traumatische omgeving.

1.5. Co- morbiditeit

Wanneer bij iemand een van deze drie diagnoses wordt vastgesteld zijn vaak ook nog andere

co-morbide diagnoses mogelijk waaronder3:

• Depressie

• Angststoornissen

• Psychotische episoden

• Overige Persoonlijkheidsproblematiek

• Eetstoornissen

• Conversiestoornissen

• Somatoforme stoornissen

• Verslavingsproblematiek



11

De klinische ervaring is dat de co-morbiditeit bij complexe trauma-gerelateerde

psychopathologie niet beschouwd en behandeld kan worden als problematiek die losstaat van

de hoofddiagnose. In de dagelijkse behandelpraktijk en wetenschappelijk onderzoek zal een

belangrijke vraag zijn welke (klinische) overwegingen een rol spelen om bij co-morbiditeit te

focussen op AS-I-, AS-II- of AS-III-problematiek.

Bij een co-morbide DSM-IV As II stoornis, bijvoorbeeld, wordt soms aanbevolen om deze

complicerende psychopathologie te behandelen alvorens over te gaan tot de behandeling van

de trauma-gerelateerde problematiek. Dit kan soms een goede strategie zijn, maar vaak is

het moeilijk om vast te stellen in hoeverre deze psychopathologie een effect is van de

traumatisering en in hoeverre deze psychopathologie beter kan worden begrepen als een

component van as I problematiek.

Vooralsnog wordt ervanuit gegaan dat bij AS-II-problematiek met overwegende trauma-

gerelateerde symptomen zoals Complexe PTSS en / of aanzienlijk dissociatieve symptomen,

trauma-focused psychotherapie dient plaats te vinden waarin componenten van, bijvoorbeeld,

behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek of depressie conform de vigerende

richtlijnen, geïntegreerd worden met traumabehandeling.

1.6. Verschillen in functioneren

Het niveau van intrapsychisch en interpersoonlijk functioneren van cliënten loopt sterk

uiteen. Sommigen handhaven zich redelijk goed, zijn sterk gemotiveerd om hun psychische

problematiek te boven te komen, hebben relatief minder vroege traumatiserende ervaringen

achter de rug, hebben weinig andere psychopathologische kenmerken en genieten steun van

anderen. Hun behandeling verloopt betrekkelijk vlot en ongecompliceerd. Anderen zijn echter

geïnvalideerde, chronisch zieke psychiatrische cliënten die naast de hoofddiagnose talrijke

andere psychische stoornissen hebben. Een derde grote subgroep valt tussen de beide

extremen.



12

2. Psychische, somatische en maatschappelijke kwetsbaarheid

‘Adverse childhood experiences are the most basic and long lasting determinants of health risks

behaviors, mental illness, social malfunction, disease, disability, death and health costs’. Prof. dr.

Vincent Felitti, Onderzoeker ACE Studies (2010).

2.1. Vaak levenslange ingrijpende gevolgen

Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) is een maatschappelijk probleem met

ingrijpende, vaak levenslange gevolgen voor de getroffenen. Jaarlijks zijn volgens de laatste

MPI Studie 118.000 kinderen en jongeren tussen 0 en 18 jaar slachtoffer (ruim 3 % van de

bevolking)4. Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering kan tot in de late volwassenheid

leiden tot diverse psychische, fysieke en maatschappelijke problemen met een hoge negatieve

impact op persoonlijke levens, de directe omgeving en de maatschappij. De aard en ernst

variëren met de leeftijd waarop de traumatisering begon, de relatie met de agressor, de duur

en ernst van de traumatisering en de emotionele en sociale ondersteuning uit de omgeving5.

2.2. Psychische, somatische en maatschappelijke problemen

Grootschalige epidemiologische onderzoeken tonen aan dat in de kinderjaren chronisch

getraumatiseerde volwassenen een algemene psychische, somatische en maatschappelijke

kwetsbaarheid hebben. De traumatisering staat in lineaire relatie tot een complexiteit van

vaak samenhangende psychische stoornissen, variërend van problemen met hechting,

(complexe) posttraumatische Stressstoornis (PTSS), dissociatieve stoornissen,

angststoornissen, alcohol- en drugsverslaving tot depressie, eetstoornissen,

somatisatiestoornissen, schizofrenie/ psychotische episoden en persoonlijkheidsstoornissen.

Er is er een aantoonbaar verband met een scala aan somatische problemen, waaronder

cardiovasculaire problemen, diabetes mellitus, longziekten, gynaecologische problemen,

problemen aan het bewegingsapparaat en neurofysiologische problemen. Veel in de

4 Alink, Ijzendoorn, Bakermans et al, 2011

5 Pelcovitz et al, 1997



13

kinderjaren chronische getraumatiseerde mensen hebben maatschappelijke problemen, zoals

een achterstand in opleiding en carrière, arbeidsuitval door ziekte en werkloosheid, sociaal

isolement, dakloosheid, criminaliteit en herhaald (huiselijk) geweld6.

2.3. Zorggebruik en kosten

In de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen zijn de hoogste gebruikers van de

gezondheidszorg. De zorgconsumptie is ongeveer driemaal zo hoog als gemiddeld. Zij maken

meer gebruik van alle vormen van zorg: psychologen, psychiaters en andere hulpverleners

zoals huisartsen, medisch specialisten, maatschappelijk werkers en fysiotherapeuten. Er is

hierbij geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het zorggebruik is hoger bij mensen bij wie

er sprake is van meerdere vormen van traumatisering dan bij mensen die zijn blootgesteld

aan een enkele vorm.

Ongeveer 50-70% van de cliënten in de geestelijke gezondheidszorg heeft een achtergrond

van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering7. Uit cijfers van de brancheorganisatie GGZ

Nederland, gecombineerd met de uitkomsten van overzichtsstudies, komt naar voren dat

naar schatting 1.2 miljard euro van de totaal circa 3 miljard euro van de behandelkosten in

de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), verslavingszorg en forensische zorg ten laste komt

aan zorg voor in de kinderjaren mishandelde, verwaarloosde en seksueel misbruikte

volwassenen. De kosten voor de vrijgevestigde psychiaters en psychologenpraktijken zijn

hierin niet meegenomen. Ook buiten beschouwing gelaten - maar aanbevolen te

onderzoeken - zijn de kosten van de (huis)artsen en de maatschappelijke zorg8.

6 Arnow, 2004; Putnam, 2004; Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van ‘t Land,

Vollenbergh, 2007; TNO 2010; ACE Studys www.canaratives.org,2015

7 Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van ‘t Land, Vollenbergh, 2007. 8 Arnow, 2004; Putnam, 2004; Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van ‘t Land, Vollenbergh, 2007; TNO 2010; ACEstudies www.canaratives.org, 2015.



14

De maatschappelijke kosten voor additioneel zorggebruik en ziekteverzuim bedragen naar

recent onderzoek van het Trimbos Instituut gespecificeerd naar verschillende vormen in de

gehele Nederlandse bevolking tussen 18-65 jaar op jaarbasis telkens terugkerend 9:

3,5 miljard door emotionele verwaarlozing;

1,2 miljard door psychische mishandeling;

915 miljoen door fysiek misbruik;

1,2 miljard door seksueel misbruik;

4,1 miljard door een combinatie van emotionele verwaarlozing,

psychische, lichamelijke en seksuele mishandeling.

9 Speeltjes, Thielen, ten Have, Graaf de, Smit, 2016.



15

3. Positieve psychologie, welbevinden en veerkracht

‘our message is to remind our field that psychology is not just the study of pathology weakness and

damage, it is also the study of strenght and virtue.’ Seligman Csikzentmihalyi, 2000.

3.1. Normale reactie op abnormale gebeurtenissen

In de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen lijden onder de vroege ernstige

en aanhoudende traumatiserende ervaringen die hen zijn aangedaan. De reacties

[symptomen / klachten] van deze mensen op de traumatische ervaringen zijn normale

reacties op abnormale gebeurtenissen in vaak levensbedreigende situaties. Herstellen van de

gevolgen van ernstige en aanhoudende traumatisering in de kinderjaren betekent hoop

hervinden en moed verzamelen, een positief zelfgevoel ontwikkelen en een betekenisvol

bestaan opbouwen. Dit vereist kracht maar het leidt ook tot kracht en macht over eigen leven,

verbondenheid met anderen, autonomie, tot bloei komen van talenten10.

3.2. Positieve psychologie en welbevinden

In de traumabehandeling bij mensen met trauma- gerelateerde psychische problematiek en

ervaringen van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering gaat het niet alleen om

vermindering van psychische en somatische klachten en symptomen, maar vooral ook om

veerkracht en functioneren en om het kunnen leiden van een zinvol leven. De essentie is om

mensen in hun kracht te houden of te zetten en hen eigenaar te laten zijn van hun

herstelproces om te kunnen doen wat het leven zin geeft. De World Health Organization

(WHO) omschrijft geestelijke gezondheid als niet alleen de afwezigheid van psychische

stoornissen, maar ook als welbevinden: “mental Health is defined as a state of well-being in

which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stress of

live, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her of his

community’. Iemand met traumatische jeugdervaringen kan heel goed welbevinden ervaren

10 Vander Hart, Nijenhuis, Steele, 2010



16

of een groter gevoel van welbevinden ontwikkelen. Het lijkt volgens onderzoek ook te

beschermen tegen (een toename van) psychische klachten en stoornissen, en bij te dragen

aan terugvalpreventie11.

3.3. Veerkracht

In het Engels wordt veerkracht resilience genoemd, afgeleid van het Latijnse woord dat

‘terugveren’ of ‘terugspringen’ betekent. Veerkracht wordt gedefinieerd als het vermogen om

te overleven, te herstellen, te volharden en zelf te floreren wanneer men geconfronteerd

wordt met schokkende en traumatiserende gebeurtenissen. Veel veerkracht onderzoek is

gedaan naar kinderen. Veerkracht is niet voorbehouden aan bepaalde kinderen die een

buitengewone, zeldzame eigenschap bezitten. Een kind is veerkrachtig in de mate waarin het

binnen het gezin en omgeving de middelen vindt die nodig zijn voor de ontwikkeling van

eigenschappen die in verband worden gebracht met veerkracht [ Bron: Kuiper & Bannink,

2017 12 ]. Veerkracht (en de ontwikkeling daarvan) is een interactiepatroon tussen de

individuele context en de sociale context. Dat geldt niet alleen voor kinderen maar ook voor

volwassenen die als kind aanhoudend en ernstig getraumatiseerd zijn.

3.4. Zelfcompassie

Veel in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen hebben moeite met

zelfcompassie. Het ontbreekt hen met andere woorden aan een vriendelijke, zorgzame en

niet-oordelende houding of attitude ten opzichte van zichzelf, vooral gedurende momenten

van tegenslag en leed, die samengaat met de motivatie om dat leed te verlichten. Uit

onderzoek blijkt dat mensen met een hogere mate van welbevinden ook meer zelfcompassie

hebben, wat weer samenhangt met minder psychische klachten. Het lijkt erop dat in tijden

11 Bannink, 2017 12 Kuiper, Bannink, 2017



17

van stress, lijden en tegenslag zelfcompassie helpt om minder psychische klachten te

ontwikkelen. Zelfcompassie is mogelijk een beschermende factor die mensen helpt

veerkrachtiger te functioneren als een goede emotieregulatie-strategie in tijden van stress en

tegenslag13.

13 Bohlmeijer, Christenhusz, Huning, Meulenbeek, 2017



18

4. Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT)

“Bij mensen die langdurig en herhaaldelijk aan trauma’s hebben blootgestaan ontwikkelt zich een

sluipende, voortschrijdende vorm van posttraumatische stress-stoornis die de persoonlijkheid

binnendring en deze uitholt”. “Chronisch getraumatiseerde mensen kennen geen basistoestand van

fysieke rust meer. Ze raken zo aan gewend aan hun toestand dat ze het verband niet meer zien tussen

hun lichamelijke symptomen van ontreddering met de toestand van angst waarin ze ontstonden “. Judith

Lewis Herman, 1992.

4.1. Alle dimensies van het bestaan

Vanwege de veelal samenhangende psychische, somatische en sociaal-maatschappelijke

problematiek is de (fasegerichte) Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) het

behandelmodel bij voorkeur voor de gespecialiseerde traumabehandeling bij volwassenen

met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering14. In het bijzonder

bij cliënten met Complexe Posttraumatische StressStoornis (CPTSS) en Dissociatieve

Stoornissen (en bijkomende co-morbide stoornissen). Bij de Multidisciplinaire Integrale

Traumabehandeling (MIT) gaat het om het geheel van reacties, klachten en symptomen

waarbij zowel de aanhoudende traumatisering als de meervoudige psychische, somatische en

maatschappelijke gevolgen een rol spelen. Niet alleen de evidence-based diagnostiek en

traumabehandeling behoren tot de behandelmogelijkheden, maar ook complementaire

behandelingen, coaching en aanvullende ondersteunende interventies. Hierbij worden alle

dimensies van het bestaan (psychische, lichamelijke, maatschappelijke, mentale en

spirituele) in de behandeling betrokken. De ‘mens als geheel’ is het vertrekpunt voor

diagnostiek en behandeling, de cliënt wordt gezien als een autonoom individu, waarbij diens

opvattingen over ziekte en gezondheid, veerkracht en een zinvolle levensinvulling

richtinggevend zijn15.

14 Rensen, 2017 15 Appelo, Van den Brink, Knottnerus, 2013



19

4.2. Regulier en complementair

Deze Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) is ontwikkeld in op basis van

literatuur, wetenschappelijke evidence, best-practices en ervaringsdeskundigheid16 en sluit

aan bij een wereldwijde ontwikkeling waarbij reguliere en complementaire behandelingen

gecombineerd worden. Daarbij gaat het om het integreren van verschillende (reguliere en

complementaire) behandelwijzen waarvan wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit en

veiligheid heeft aangetoond. Besluit men tot complementaire behandeling, dan geldt bij een

reguliere DSM-5 diagnose dat de daarbij passende fasegerichte behandeling moet worden of

zijn toegepast. De complementaire behandeling komt niet in plaats van de reguliere

behandeling, maar er kan voor een combinatie gekozen worden 17 . Er worden alleen

complementaire behandelingen toegepast die bewezen effectief zijn en positieve resultaten

laten zien in (reviews van) meerdere goed uitgevoerde studies.

16 Rensen, 2017 17 Hoenders, Appelo, Van den Brink, Hartogs, Berger, Tasma, 2013.



20

5. Vroege screening en getrapte diagnostiek

“Bij overlevenden van kindermishandeling die psychiatrisch patiënt worden, blijken zich de meest

uitgebreide symptomen voor te doen. Ze verkeren in grotere geestelijke nood dan andere patiënten.

Het meest opvallende is misschien wel het feit dat de reeks symptomen die met een voorgeschiedenis

van samengaan zo uitgebreid is”. Judith Lewis Herman, 1992.

5.1. Vaak niet onderkend

Wanneer in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen zich melden voor

behandeling geven ze vaak blijk van een ‘verhulde’ presentatie. Ze vragen hulp vanwege een

groot aantal symptomen waaronder ze lijden en vaak wordt het verband tussen de

traumatisering en de aanmeldproblemen zowel door de cliënt als de behandelaar niet

onderkend. De hulpvraag kan rechtstreeks betrekking hebben op de hieraan gerelateerde

trauma-gerelateerde psychische klachten maar ook, in eerste instantie, met andere

samenhangende psychische problemen en co-morbide problematiek die op de voorgrond

staat. Dat kan bijvoorbeeld een depressie, persoonlijkheidsproblematiek, angststoornissen,

eetstoornissen, conversiestoornissen, verslavingsproblematiek of somatische of

maatschappelijke problematiek zijn18. Doordat deze problematiek op de voorgrond kan staan,

is de kans is aanwezig dat de trauma-gerelateerde problematiek over het hoofd wordt gezien

en een niet passende of incomplete diagnose wordt gesteld met daarop volgend ineffectieve

behandeltrajecten19.

5.2. Vroege screening

Iedere huisarts heeft vele patiënten in de praktijk20 met ernstige schokkende gebeurtenissen

in de voorgeschiedenis. In een onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk bleek dat maar

18 Zie ook hoofdstuk 2 19 Rensen, 2015. 20 De ACE Studies geven aan 60-70 % zie www.cannaratives.com

http://www.cannaratives.com/



21

7,9% van de huisartsen op de hoogte is van ingrijpende gebeurtenissen, hierbij bleek wel dat

hoe ernstiger de gebeurtenissen waren, hoe hoger dit percentage werd. Van de patiënten in

de eerste lijn die ooit een trauma hadden meegemaakt bleek dat 80 % meer dan 1 trauma

had meegemaakt en 50% meer dan vier21. Onderzoek wijst voorts uit dat 50-70% van de

cliënten in de GGZ een achtergrond heeft van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering op

een totaal van 764.183 GGZ-cliënten die onder behandeling zijn bij de bij GGZ Nederland

aangesloten GGZ Instellingen [Trimbos Instituut, 2007] 22, dat is rond de 400.000 cliënten.

Een korte screening (10 minuten) op psychotrauma, een voorgeschiedenis van

Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering en specifiek op symptomen van PTSS en

Dissociatieve Stoornissen 23 bij iedere nieuwe cliënt in de GGZ [en bij voorkeur in de

huisartsen praktijk] kan misdiagnostiek en incomplete diagnoses terugdringen, en in het

verlengde daarvan (een opeenvolging van) ineffectieve behandeltrajecten. De screening kan

vrij eenvoudig gedaan worden door de cliënt twee zelfrapportagelijsten in te laten vullen24.

Indien positief gescoord wordt, is verwijzing voor gespecialiseerde VCT-traumadiagnostiek

aangewezen.

5.3. Getrapte diagnostiek

Het daaropvolgend psychodiagnostisch onderzoek volgt idealiter een integraal getrapt

psychodiagnostisch model waarin naast de psychische problematiek gekeken wordt naar de

algemene gezondheid, sociaal welbevinden en zorgbehoefte in combinatie met de

levensgeschiedenis. Het model biedt de mogelijkheid om het psychodiagnostisch onderzoek

zo in te richten dat de meest laagdrempelige diagnostiek eerst en de meer complexe

diagnostiek later wordt gedaan. Het geeft ook ruimte voor differentiatie in disciplines en het

stroomlijnen van de samenwerking, evenals ruimte voor zelfmanagement door cliënten.

Vragenlijsten kunnen behulpzaam zijn om de samenhang tussen de verschillende

21 Mol, 2004. 22 Verdurmen, Ten Have, De Graaf, Van Dorsselaer, Van ‘t Land, Vollenbergh, 2007. 23 Rensen, 2017 24 Rensen, 2017, op te vragen via [email protected]




22

diagnostische gebieden goed uit te vragen en om de voortgang van de behandeling te

evalueren25. In de diagnostiek is het aanbevolen te kijken naar:

• (Complexe) Posttraumatische StressStoornis (CPTSS);

• Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS/ CPTSS);

• Dissociatieve Stoornissen;

• Hechtingsproblematiek;

• Psychische en fysieke co-morbiditeit en sociaal-maatschappelijke problematiek;

• Zorgbehoefte en steunsysteem.

Evaluatiediagnostiek tot slot is een structureel onderdeel van getrapte diagnostiek en dient

ertoe om het effect van de behandeling te meten en te evalueren. De evaluatiediagnostiek

behelst het meten van het beloop van de klachten en symptomen tijdens het

behandeltraject en beantwoordt de vraag in welke mate de behandeldoelen gerealiseerd

zijn26.

5.4. Persoonlijke behandeldiagnostiek

De gespecialiseerde traumabehandeling bij cliënten met een voorgeschiedenis van

Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering (VCT) is over het algemeen langer durend en

gaat veelal gepaard met samenhangende psychische, somatische en maatschappelijke

problematiek. Daarom is behandeldiagnostiek waarbij de individuele zorgbehoefte, het sociaal

steunsysteem en de persoonlijke veerkracht (en die van het directe steunsysteem) in kaart

gebracht worden. De uitdaging voor cliënt en behandelaar is om te komen tot een

behandelindicatie die is toegesneden op de persoonlijke en specifieke symptomen en klachten

en de daarbij passende behandeling en die tegelijkertijd een unieke mix is van zorgbehoeften

en herstel(activiteiten) op diverse levensterreinen.

25 Davison, 2000; Hutschemaekers, Smeets, 2005 26 Rensen, 2017. Op te vragen via [email protected]




23

6. De fasegerichte behandeling

“Omdat traumatische syndromen gemeenschappelijke kenmerken hebben, volgt het herstelproces ook

een gemeenschappelijke weg. De fundamentele fasen van herstel zijn het zorgen voor veiligheid,

reconstrueren van het traumatische verhaal en het herstellen van de verbondenheid tussen de

overlevende en de gemeenschap”. Judith Lewis Herman, 1992.

6.1. Fasegerichte behandeling

De fasegerichte behandeling is een meeromvattende behandeling waarvan gebleken is dat

dit een effectieve behandelmethode is die internationaal als eerste keuze wordt aangemerkt

voor in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen met trauma-gerelateerde

psychische problematiek. Na een eerste periode van behandeling, is een forse verbetering in

de kwaliteit van leven en trauma-gerelateerde symptomen te zien. Indien de gehele

behandeling wordt afgerond neemt de psychopathologie in sterke mate af en verdwijnt in

veel gevallen 27 . De kwaliteit van leven, de maatschappelijke participatie en sociaal

functioneren neemt in hoge mate toe.

Fase 1: Stabilisatie, symptoomreductie, vaardigheidsontwikkeling en voorbereiden

traumabehandeling

De eerste behandelfase omvat meestal twee complementaire benaderingen. Een benadering

die in het teken staat van het overwinnen van de angst voor het aangaan van een

samenwerkings- en vertrouwensrelatie met de therapeut. En een op de klachten en

symptomen gerichte benadering waarin het leren omgaan met symptomen en het hanteren

hiervan in het dagelijks leven en het voorbereiden op traumabehandeling centraal staat.

27 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stofsel, Mooren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stofsel,

Mooren, 2017.



24

Fase 2: Traumabehandeling

De traumatische herinneringen zijn geen gewone, narratieve herinneringen, maar

onwillekeurige, pijnlijke en sterk emotionele en lichamelijke ervaringen, die niet of

onvoldoende zijn geïntegreerd in het autobiografisch geheugen. In de tweede behandelfase

worden deze traumatische herinneringen met behulp van verschillende

traumaverwerkingsmethodes of de, op de theorie van structurele dissociatie van de persoonlijkheid

gebaseerde, geleide synthese en realisatie omgezet in gewone narratieve herinneringen die een plaats

krijgen het eigen levensverhaal 28.

Fase 3: Re-integratie van de persoonlijkheid en rehabilitatie

Een van de opgaven in de laatste behandelfase is dat de cliënt zichzelf een ruimer perspectief

in ruimte en tijd gaat toestaan: niet langer (over)leven van dag tot dag, maar een

zelfbewustzijn waarin het ‘hier en nu’ centraal staat en is ingebed in een helder en

toegeëigend besef van het verleden en de toekomst. Omdat traumatische ervaringen de

persoonlijke ontwikkeling in een aantal opzichten in de weg hebben gestaan, zal de cliënt

diverse inhaalacties gaan ondernemen: met betrekking tot opleiding, werk, vriendschappen

en relaties en seksualiteit29.

Niet lineair maar vaak naadloos verweven

Deze behandelingsfasen zijn niet lineair, maar worden vaak afgewisseld of zijn naadloos

verweven. Bijvoorbeeld, een korte stabilisatie-interventie kan plaatsvinden in de sessie, die

gevolgd wordt door werk met traumatische herinneringen en dan door een aantal integratieve

interventies in het dagelijks leven – tegelijk en opvolgend in één sessie30. Het idee achter de

fase-gerichte behandeling is dat de cliënt in de regel nog onvoldoende stabiel is en

onvoldoende spankracht heeft om de directe confrontatie met de complexe traumatische

28 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010; Stofsel, Mooren, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017; Stofsel,

Mooren, 2017. 29 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010 30 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2017.



25

herinneringen aan te kunnen. Bij ernstige instabiliteit lijkt het van belang om vast te stellen

wat iemand instabiel maakt en welke specifieke interventies die instabiliteit kunnen

verminderen en de spankracht te vergroten. In sommige gevallen komt de instabiliteit door

‘spontane’ overspoelende herbelevingen, in dat geval kan de therapeut sneller

traumabehandeling of geleide realisatie inzetten om te stabiliseren31.

6.2. Integratie van verschillende theoretische oriëntaties

De behandeling is idealiter gebaseerd op een integratie van verschillende theoretische

oriëntaties. Zowel behandelingen gericht op het heden, als therapieën gericht op het verleden

blijken te werken. Voorbeelden van behandelmethoden die op het verleden gericht zijn, zijn

bijvoorbeeld EMDR, exposure therapie, geleide synthese en geleide realisatie en

psychodynamische therapievormen. Voorbeelden van modellen die op het heden gericht zijn,

zijn gedragstherapie en psycho-educatie. De best-practice in de behandeling van patiënten

met complexe trauma-gerelateerde psychische problematiek en een voorgeschiedenis van

Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering is dat een combinatie van op het heden gerichte

behandeling in combinatie met op het verleden gerichte behandeling. Er kan voor een

bepaalde behandelmethode of een combinatie van behandelmethoden gekozen worden op

basis van de opleiding van de behandelaar, de behandelcontext, de wijze waarop de cliënt

zich presenteert of de voorkeur van de cliënt.

De standard of care is zoals genoemd, de fasegerichte behandeling waarin een ruime

verscheidenheid aan therapeutische interventies gebaseerd op verschillende therapeutische

modellen aan bod komen. Waarin cognitief gedragstherapeutische technieken eclectisch

worden geïntegreerd voor het onderzoeken en veranderen van disfunctionele trauma-

gebaseerde geloofssystemen of om stressvolle ervaringen of impulsief gedrag en emoties te

31 Ten Broeke, 2016; Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2017



26

leren hanteren. Er kan gekozen worden uit een ruime verscheidenheid aan therapeutische

interventies32:

• Psychodynamisch georiënteerde psychotherapie gecombineerd met Cognitieve

gedragstherapie (CGT) en waar aangewezen (tijdelijk) medicatie;

• Transference Focused Psychotherapy (TFP), Mentalisation Based Therapy (MBT);

• Dialectische gedragstherapie, schematherapie, systeemtherapie;

• EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing), Imaginair Exposure,

Cognitief Exposure en Geleide Synthese en Realisatie;

• Psychomotore therapie, Sensori Motor Psychotherapie (SP), beeldende therapie,

hartcoherentie training;

• Complementaire behandeling, coaching, advies, begeleiding, lotgenotencontact,

psycho-educatie, cursussen, sociaal-maatschappelijke begeleiding, re-integratie

begeleiding.

De behandelduur is naar de huidige inzichten gemiddeld 1 tot 4 jaar, uitgaande van 100 tot

150 consulten per jaar bij Complexe Post Traumatische Stress Stoornis (CPTSS) en minder

complexe Dissociatieve Stoornissen. Bij hoge psychische, somatische co-morbiditeit en een

complexere voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering kan de

behandeling langere tijd in beslag nemen. Bij complexe Dissociatieve Stoornissen, in het

bijzonder de Dissociatieve Identiteit Stoornis (DIS) is dat vrijwel altijd het geval. Net als bij

andere EPA-problematiek (Ernstige Psychiatrische Aandoeningen) kan er sprake zijn van

chroniciteit en is langere begeleiding gedurende het leven nodig33.

32 Rensen, 2017 33 Rensen, 2017



27

6.3. Gedesorganiseerde hechting en de therapeutische samenwerking

Cliënten met een geschiedenis van interpersoonlijk trauma in de kindertijd hebben dikwijls

grote problemen met vertrouwen. Als volwassenen met een dergelijke achtergrond in therapie

komen, kunnen deze moeilijkheden met hechting in sterke mate gereactiveerd worden. Dit

manifesteert zich vaak in de richting van hun therapeuten en kan spelen in diverse complexe

overdrachtsmanifestaties. Velen ontwikkelen een zogenoemde gedesorganiseerde hechting.

Deze vorm van hechting hangt samen met het gegeven dat de dader zowel een bron van

betrekkelijke ‘veiligheid’ als van bedreiging kan zijn. Ze bestaat uit abrupte wisselingen of

combinaties van hechtingsgedrag 34 . In de traumabehandeling is het de uitdaging hoe

stagnaties, impasses en herhalende transactiepatronen op te sporen, te doorbereken, om te

buigen en een veilig kader voor de samenwerking te realiseren. Cliënten kunnen hun

therapeut gaan zien als iemand die erop uit is het gestelde vertrouwen te schenden en hen

te mishandelen. Daarom kunnen zij de neiging hebben de therapeut op de proef te stellen,

zich extreem angstig jegens hem te voelen, buitengewoon afstandelijk te blijven, woedend te

zijn en dergelijke. Zij kunnen de therapeut daarentegen ook ervaren als een goede

ouderfiguur of redder, aan wie zij zich vast willen klampen of door wie zij verzorgd of gered

willen worden. Cliënten kunnen ook alterneren tussen beide patronen van traumatische

overdracht. Een belaste of complexe overdracht is kenmerkend voor veel vroeg-

getraumatiseerde cliënten, maar wordt wellicht het meest zichtbaar bij cliënten met Complexe

PTSS, Dissociatieve Identiteit Stoornis (DIS) en een (co-morbide) borderline-

persoonlijkheidsstoornis (BPS). Bij DIS kunnen sommige dissociatieve delen van de

persoonlijkheid de therapeut redelijk vertrouwen, terwijl andere dat allerminst doen35. De

behandeling van gedesorganiseerde gehechtheidspatronen impliceert het kunnen omgaan

met de re-enactments in de therapeutische werkrelatie, die intense gevoelens en

34 Liotti, 2004; Hafkenscheid, 2012; Hafkenscheid, 2016; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017 35 Boon, Steele, Van der Hart, 2011; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2010; Van der Hart, Steele, Nijenhuis, 2017.



28

overdrachtsfenomenen bij zowel de cliënt als de therapeut kunnen veroorzaken waaronder

afweermechanismen, weerstand, overdracht en tegenoverdracht.

6.4. Gericht op verwerking van traumatische herinneringen

Essentieel is dat herstel alleen mogelijk is als mensen de pijnlijke confrontaties met

traumatische herinneringen ook durven en kunnen aangaan en dat de traumatische

ervaringen worden verwerkt en geïntegreerd worden in iemands levensverhaal. Het is

essentieel dat de traumabehandeling gericht is op de verwerking van de traumatische

ervaringen. Bij volwassenen met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische

Traumatisering wordt er nogal eens van uitgegaan dat traumaverwerking gecontra-indiceerd

zou zijn en wordt hiervan afgezien. Als argument wordt vaak gebruikt dat de problematiek

wegens de hoge co-morbiditeit of de complexiteit van de traumatisering te zwaar is. Als

tweede argument wordt vaak aangevoerd dat cliënten traumabehandeling niet aan zouden

kunnen vanwege het gevaar van decompensatie. Te vaak wordt ook gedacht dat in de

kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen deze vormen van traumabehandeling

niet zouden wensen of dat beter ‘vooruitgekeken kan worden dan omgezien’36.

Uit onderzoek blijkt echter dat cliënten met complexere trauma- gerelateerde stoornissen en

bijkomende co-morbiditeit net zoveel van CGT-traumabehandeling profiteren als cliënten

zonder co-morbide stoornissen en minder complexe trauma-gerelateerde psychische

problematiek37. Daarom moet het streven zijn om op basis van de uitkomsten van de

diagnostiek, en de draagkracht en draaglast, zo snel als dat voor de individuele cliënt mogelijk

is over te gaan op CGT-traumabehandeling.

36 Lampe Mitmansgruber, Gast, Chlussler, 2008; Draijer, Langeland,Boon, 2012. 37 Van Minnen, 2010; Van Minnen, Van der Vleugel, Van den Berg, De Bont, De Roos, Van der Gaag, De Jongh,

2016. Zie ook Mosquera, Gonzales, 2012; Van der Hart, Groenendijk, Gonzalez, Mosquera,Solomon, 2014.



29

Behandeling PTSS klachten en verder

Bij cliënten met een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering met

CPTSS en Dissociatieve Stoornissen – en aanverwante co-morbiditeit - zijn wel meer

voorzorgsmaatregelen, een langere voorbereidingen nodig, voordat tot traumaverwerking

kan worden overgegaan dan bij eenmalige traumatisering en minder complexe traumatisering

het geval is. Er is ook meer behandelexpertise nodig38. Afname van PTSS klachten blijkt in de

meeste onderzoeken samen te gaan met (lichte) verbetering van de andere trauma-

gerelateerde psychische klachten. Echter, ook na een succesvolle aanpak van de PTSS

klachten hebben de meeste cliënten nog steeds last van andere trauma-gerelateerde en co-

morbide klachten die behandeling behoeven39.

6.5. Gericht op herstel

Herstel impliceert een actieve acceptatie (en dus bewustwording) van de eigen

omstandigheden met de daarbij behorende mogelijkheden en beperkingen. Cliënten

benoemen herstel vaak in termen van het overwinnen van gevoelens van diepe wanhoop en

hulpeloosheid, het leren anticiperen op en hanteren van symptomen en stressvolle

gebeurtenissen, het hervinden van controle op hun leven, het weer nemen van eigen

verantwoordelijkheid. Het toenemen van eigenwaarde, het gevoel weer iets voor de ander te

kunnen betekenen en het als persoon erkend worden 40 . Hoop, toekomstperspectief,

optimisme en steun, spelen een centrale rol in het herstelproces, evenals de mogelijkheden

om de eigen autonomie te versterken door zelf keuzes te maken, beslissingen te nemen en

risico’s aan te gaan 41. Hierbij is zelfbeeld en zingeving en verbondenheid met anderen

belangrijk: hernieuwde betekenisgeving aan eigen traumatische jeugdervaringen gaat vaak

samen met een proces waarbij achter de identiteit en het zelfbeeld van slachtoffer / getroffene

38 Brand,Loewenstein, Spiegel, 2008; Van Minnen 2010; De Jong, Broeke, 2012. 39 Ten Broeke, 2016 40 Droes, Witsenburg, 2012.

41 Droes, Witsenburg, 2012.



30

zijn (weer) een unieke persoon tevoorschijn komt, met een uniek verhaal en persoonlijke

wensen en ambities. Daarmee ontstaan ook weer nieuwe mogelijkheden tot het ontwikkelen

van autonomie en talenten, zelfrespect en zelfwaardering, het oppakken van betekenisvolle

relaties, en het oriënteren op persoonlijke wensen en doelen42.

42 Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2010, Van der Stel 2012, Van der Stel & Van Gool 2013.



31

7. Teamsamenwerking en Organisatie

7.1. Secundaire traumatisering

Bij de behandeling van vroeg-getraumatiseerde cliënten moeten behandelaren zich bewust

zijn van het risico van secundaire traumatisering van de behandelaar. De cliënten hebben

doorgaans een achtergrond van extreme mishandeling en of seksueel misbruik en

verwaarlozing en kunnen in hun lijden een intens emotioneel appel op de behandelaar doen.

Niet alleen de traumageschiedenis, maar ook zelfdestructief, suïcidaal en soms agressief

gedrag kan impact hebben op de behandelaar. De individuele behandelaar moet vaak ook

intense emoties en gevoelens van onmacht van de cliënt kunnen verdragen, de

therapeutische relatie wordt op tal van manieren getest. Voor de individuele behandelaar is

het daarom van groot belang dat er een plek is waar hij/zij zich voldoende veilig voelt om te

spreken over eigen kwetsbaarheden en gevoelens die cliënten oproepen. Supervisie- en

intervisie-groepen zijn hier de aangewezen plek voor. Voorts kan soms een individuele

psychotherapie aangewezen zijn voor behandelaars die te zeer geraakt zijn43.

7.2. Multidisciplinaire samenwerking

In de Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling (MIT) zijn meerdere behandelaren

betrokken. Merendeels zullen zijn binnen eenzelfde team samenwerken maar en zullen ook

samenwerkingen zijn buiten het team, in de eigen organisatie of met andere behandelaren

en zorgverleners in de regio. Als er meerdere professionals betrokken zijn bij de behandeling

is het belangrijk dat er een duidelijke rolverdeling is tussen alle bij de behandeling

betrokkenen. Niet alleen als zij werkzaam zijn binnen dezelfde locatie, maar ook bij

afstemming en samenwerking in de regio. Over het vormgeven van de afstemming en

samenwerking, over op- en afschalen en een goede overdracht.

43 Van der Hart, Defares & Mittendorff, 2003; Pearlman & Saakvitne, 1995, Geuzinge, 2016, Hafkenscheid, 2015.



32

7.3. Intervisie en supervisie

Intervisie en supervisie zijn van essentieel belang. Bij voorkeur wordt hierbij een onderscheid

gemaakt tussen intervisie en supervisie over de diagnostiek en over de behandelingen. Om

de diagnostiek goed te superviseren is een apart team van diagnostici nodig die onder

supervisie staan van een ervaren diagnosticus. De intervisie en supervisie van het

behandelproces is voor alle behandelaren bestemd. Jonge, minder ervaren behandelaren

zouden overigens altijd onder supervisie van een ervaren behandelaar moeten werken.

Doorgaans vindt supervisie en intervisie plaats in kleine vaste groepen van behandelaren. Dit

is effectief omdat daarbij ook de mogelijkheid bestaat om van elkaars ervaringen te leren en

het betrekkelijke isolement van de individueel werkende therapeuten te doorbreken.

Hiernaast kan er, indien noodzakelijk individuele supervisie gezocht worden van een ervaren

collega. In de intervisie en supervisie moet ook regelmatig aandacht besteed worden aan de

(emotionele) reacties van de therapeuten, vooral over de intense werking van projectieve

identificatie en parallelprocessen44.

7.4. Projectieve identificatie en parallelprocessen

Het werken met in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde kan een forse druk leggen op

behandelaren en behandelteams. Het is zowel voor professionals als voor managers belangrijk

attent te zijn op zogenaamde trauma-specifieke projectieve identificatie en paralellel

processen binnen teams en binnen de organisatie. Paralelprocessen zijn verplaatsingen van

belevingen, emoties en reacties van de ene intermenselijke situatie naar de andere.

Bijvoorbeeld van de behandelsituatie naar het behandelteam / organisatie en naar intervisie

en supervisie. Ze doen zich voortdurend voor tussen mensen en zijn veelal onbewuste

processen die ongemakkelijk en zelfs destructief kunnen worden45. In teams die werken met

vroeg getraumatiseerde cliënten ontstaan er onbewuste trauma gerelateerde processen van

44 Hafkenscheid, 2016, Geuzinge, 2016. 45 Haans, 2006; Hafkenscheid, 2012



33

vermijding, splitsing, agressie, overdracht en projecties die moeilijk te doorbreken lijken.

Voorbeelden zijn wantrouwen, afweer, splitsing, geheimen, regressie, agressie,

groepsvorming, geslotenheid, afname van behandelkwaliteit, productiviteit en innovatief en

herstellend vermogen. Door projectieve identificatie kunnen therapeuten en teams intense

machteloosheid, afschuw, hopeloosheid en woede jegens de daders voelen/ervaren, welke

gevoelens bij de cliënten horen maar die dergelijke gevoelens niet kunnen verdragen.

Therapeuten en de teams waarin zij werken kunnen ook de neiging hebben om over-

betrokken te raken of zich juist te afstandelijk op te stellen. Gezien de intensiteit van deze

tegenoverdracht fenomenen is er ook de mogelijkheid dat een team parallelprocessen met de

patiënt aangaat, waardoor impassen in de behandeling ontstaan46.

7.5. Trauma en de psychodynamiek van zorgorganisaties

Zorgorganisaties en behandelteams, die al dan niet met vroeg getraumatiseerde cliënten

werken, kunnen bewust of onbewust lijden onder de gevolgen van traumatische

organisatieontwikkelingen, eenmalig, herhaaldelijk, recent of juist (heel) lang geleden. Er

ontstaat dan een negatieve (psycho) dynamiek van schijnbaar ongestructureerde processen

met als ultiem gevolg crisis, conflicten, terugloop van kwaliteit van het behandelbeleid,

financiële en besturingsproblemen, ziekteverzuim. De gevolgen van potentieel

traumatiserende organisatorische ontwikkelingen hoeven niet direct zichtbaar te zijn. Met

name als deze ervaringen onderdrukt worden of als er geen aandacht aan besteed wordt

kunnen ze -onverwacht- later de kop opsteken. Men is zich vaak zowel de huidige als de

eerdere traumatiserende ervaringen niet volledig bewust. Veel getraumatiseerde organisaties

herstellen niet, of herstellen niet efficiënt, sommige organisaties zijn zelfs gedoemd om de

traumatische ervaringen te herhalen alsof deze zijn vastgelegd in hun organisatiesysteem

[‘het zit in de muren’] en maken zich daarmee bijzonder kwetsbaar voor latere traumatische

46 Steele, Van der Hart, Nijenhuis, 2001



34

gebeurtenissen. Andere organisaties maken creatief gebruik van traumatische ervaring, zijn

in staat om te groeien, ontwikkelen nieuwe organisatievormen, doelen en missies. Het

psychodynamisch denkraam en de interpersoonlijke dynamiek bij organisaties specifiek

vanuit het traumaperspectief, traumadiagnostiek en interventies, slaat een brug tussen

kennis vanuit het psychodynamisch begrippenkader en de therapeutische behandelpraktijk

naar organisatieprocessen. Crisis en herstel in organisaties kan goed worden aangepakt

vanuit standard of care traumatheorie. Ervaring leert dat het daarin gehanteerde drie-

fasemodel: stabilisatie – verwerking- integratie en het psychoanalytisch begrippenkader

komende begrippen als “holding environment” en projectie, overdracht en tegenoverdracht

evenals de systeemtheoretische invalshoek, ook van toepassing kunnen zijn op organisaties47.

47 Kets de Vries, 1993, Hopper, 2012, Rensen, 2017



35

8. Referenties

1. Alink, L., Ijzendoorn, R. van, Bakermans, M et al (2011). Kindermishandeling in Nederland Anno

2010; de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen. Leiden: Casimir.

2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders

5 ed., text rev.). Washington, DC: Author.

3. Arnow, B. A. (2004). Relationships between child maltreatment, adult health and psychiatric

outcomes, and medical utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 10–15.

4. Bannink, F. (2017) Positive Psychologie, Dth Directieve therapie; 37 p. 74-87.

5. Berg, van der, P.G., Bont, de, A.J.M. Vleugel, B.M., Roos, de, C., Jongh, de, A., Gaag, van der,

M. (2015). Prolonged exposure vs Eye Movement Desensitization and Reprocessing vs Waiting

List for Posttraumatic Stress Disorder in Patiënts with Psychotic Disorder, A randomized Clinical

Trial, JAMA Psychiatry; 72 (3), 259-267.

6. Bongaerts, A., Van Minnen, A., De Jongh, A. (2017); Intensive EMDR to Treat Patients With

Complex Posttraumatic Stress Dirsorder: A Cae Series; Journal of EMDR practice and Research,;

p. Brand, B.L., Loewenstein, Spiegel, D., (2014) Dispelling myths about Dissociative Identity

Disorder treatment. An empirically based approach. Psychiatry, 77 (2), 169-189.

7. Bicanic, I.; de Jongh, A., Ten Broeke, E., (2015); Stabilisatie in traumabehandeling bij complexe

PTSS: noodzaak of mythe?; Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, p. 332-339

8. Briere, J., Kaltman, S., Green, B.L. (2008); Accumulated childhood trauma and symptom

complexity. Journal of Traumatic Stress, 21, 223-226.

9. Boon, S., Steele, K., & Van der Hart, O. (2011); Coping with trauma-related dissociation: Skills

training for patients and therapists. New York/London: Norton.

10. Broeke, E. (2016); In het belang van onze patiënten. Reactie op: Eerst stabiliseren of direct

traumaverwerking: een schijndiscussie!? VEN.

11. Brown, D. P., & Elliott, D. S. (2016). Attachment disturbances in adults: Treatment for

comprehensive repair. New York: Norton.

12. Cloitre M, Courtois CA, Ford JD, Green BL, Alexander P, Briere J, e.a. The ISTSS Expert

Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults 2012;

13. Courtois, C.A., Ford, J.D. Eds; (2009); Treating Complex Traumatic Stress Disorders. An

Evidence-Based Guide. The Guilford Press, New York, 2009.

14. Davison, G. (2000), Stepped care: Doing more or less? Journal of Consulting and Clinical

Psychology 68, 580- 55.

http://refhub.elsevier.com/S2468-7499(17)30011-X/sbref0015















































36

15. Dong, M., Anda, R.F., Felitti, V.J., Williamson, D.F., Dube, S.R., Brown, D.W. et al.; (2005);

Childhood residential mobility and multiple health risks during adolescence and adulthood: the

hidden role of adverse childhood experiences. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine;

159, 1104-1110.

16. Draijer, N., Langeland, W., Boon, S. (2012), Complexe trauma gerelateerde stoornissen na

vroegkinderlijke traumatisering. C-PTSS, borderline persoonlijkheidsstoornissen en

dissociatieve stoornissen. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E,

Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom.

17. Dijke, A. van; Ford, J.D.; Van der Hart, O.; Buringh, M.; (2001) Complex Posttraumatic Stress

Disorder in Patients with Bordeline Personality Disorders; in: Psychological Trauma, Theory,

Practice, Research, Tractice and Policy; Vol 4 pp 162-168.

18. Droes, J., Witsenburg, C.(red) (2012). Behandeling, rehabilitatie en ervaringsdeskundigheid als

hulp bij herstel. Amsterdam: SPW.

19. Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). The Impact of Adverse

Childhood Experiences on Health Problems: Evidence from Four Birth Cohorts Dating Back to

1900. Preventive medicine, 37(3), 268-277.

20. Felitti, V.J., Anda, R.F. (2010). The relationship of adverse childhood experiences to adult

medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior: implications for healthcare.

In:Lanius, R.A.

21. Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. (2008). Effective treatments for PTSD:

Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. (2nd Edition

ed.). New York: The Guilford Press.

22. Geuzinge, R. (2015); Concrete zelfzorgstrategieen voor de psychotherapeut, compassie versus

empathie, Tijdschrift voor Clientgerichte Psychotherapie; 3: 98-104.

23. Haans, T.(2006) ; Parallelprocessen in organisaties begrippen, herkennen en aanpak; Houten,

Bohn, Stafleu van Lochum.

24. Hafkenscheid, A. (2012); Werken met gehechtheidsproblematiek: emotionele implicaties voor

de therapeut, Tijdschrift cliëntgerichte psychotherapie, 50: 339-356.

25. Hafkenscheid, A. (2015); Training en supervisie in het hanteren van de therapeutische relatie:

empirische bevindingen; Tijdschrift voor Psychotherapie; 41: 235-252.



37

26. Hafkenscheid, A. (2016); Waarom stagneert deze therapie? Een zoekschema voor het opsporen

van mogelijke obstakels; Tijdschrift voor Psychotherapie; 42: 242 -253.

27. Hoenders, H.J.R., Appelo, M.T., Van den Brink, H., Hartogs, B.M.A., Berger, C.J.J., Tasma, H.H.

(2013); Protocol voor complementaire en alternatieve geneeswijzen; naar een verantwoorde

toepassing binnen de GGZ; Tijdschrift voor Psychiatrie; 51 343-348.

28. Hopper, E. red (2012); Trauma and organization, London, Karnac.

29. International Society for the Study of Dissociation. Guidelines for treating Dissociative Identity

Disorder in adults. J Trauma Dissoc (2005); 6(4): 69-149.

30. Jongh, A., Broeke, ten, E. (2012), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). In:

Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O.,

De Tijdstroom 2012.

31. Kets de Vries c.s.; Organisaties op de divan gedrag en verandering van organisaties in klinisch

perspectief, Scirptum Management, 1993.

32. Kuiper, E., Bannink, F. (2017) Veerkracht en de groei-mindset bij kinderen en hun omgeving,

Dth Directieve therapie, 37 p. 103 – 117.

33. Lampe. A., Mitmansgruber, H., Gast, U., Chlussler, G. & Reddeman, L. (2008).

Therapieevaluation der Pychodynamische Imaginativen Traumatherapie (PITT) im stationaer

Setting. Neuropsychiatry, 22, 189197.

34. Liotti, G. (2004), Trauma, dissociation and disorganized attachement; three strands

of a single braid; Psychotherapy Theory Research and Practice Training, 41: 472-

486.

35. McLaughlin K.A., Greif Green J., Gruber M.J., Sampson N.A., Zaslavsky A.M., Kessler R.C.

(2010); Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey

replication II. Associations with persistence of DSM-IV disorders. Arch Gen Psychiatry; 67(2):

124-132.

36. Minnen, A., van. (2010), Cognitieve gedragstherapie (CTG). In: Handboek Posttraumatische

stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J., Van der Hart, O., De Tijdstroom.

37. Minnen, A., van der Vleugel, B. M., van den Berg, D. P. G., de Bont, P. A. J. M., de Roos, C.,

van der Gaag, M., & de Jongh, A. (2016). Effectiveness of traumafocused treatment for patients

with psychosis with and without the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder. The

British Journal of Psychiatry, 209, 347–348.



38

38. Mosquera, D., Gonzales, A. (2012), EMDR and Dissociation. The progressive Approach, Amazon

Books.

39. Mosquera, D., Gonzales, A. , Van der Hart, O. (2012) , Borderline personality disorder, childhood

trauma and structural dissociation of the personality, Persona, 44-73.

40. Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J, Psychometric

characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire: A replication study.

Psychotherapy and Psychosomatics, 1998; 67: 17-23.

41. Nijenhuis ER, Van Dyck R, Spinhoven P, Van der Hart O, Chatrou M, Vanderlinden J, Moene F,

Somatoform dissociation discriminates among diagnostic categories over and above General

psychopathology. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1999; 33:511-520.

42. Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement, and theoretical

issues. New York: Norton.

31. Resick, P.A., Bovin, M.J., Calloway, A.L., Dick, A.M., King, M.W., Mitcell, K.S., Wolf, E.J. (2012),

A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM-5, Journal of Traumatic

Stress, 25, 1-12

32. Rensen, G.M. (2017); Module screening, diagnostiek en evaluatiediagnostiek op (Complexe)

Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) en Dissociatieve Stoornissen bij volwassenen met een

vermoeden van – psychotrauma en een voorgeschiedenis van Vroegkinderlijke Chronische

Traumatisering; Amsterdam, Centrum Late Effecten Vroegkinderlijke chronische Traumatisering

(CELEVT).

33. Rensen G.M. (2017); Multidisciplinaire Integrale Traumabehandeling, onderzoek en innovatie;

Amsterdam, Stichting STRAKX.

34. Speeltjes, P., Thielen, F., ten Have, M., Graaf de, R., Smit, F. (2016) Kindermishandeling, de

economische gevolgen op de lange termijn; Tijdschrift voor Psychiatrie, 58-10, 706-711.

35. Steele, K., Boon, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissociation: A practical

integrative approach. New York/London: Norton.

36. Stofsel, M., Mooren, T. (2011);Complex Trauma, Diagnostiek en behandeling; Bohn

Stafleu van Lochum.

37. Stofsel, M., Mooren, T. (2017); Trauma en Persoonlijkheidsproblematiek; Bohn Stafleu

van Lochum.








































39

38. Trompetter, H., Christenhusz, L., Huning, L., Bohlmeyer, E., Welbevindentherapie-

Achtergrond, doelstelling en protocol, Dth Directieve therapie, p.134- 137.

39. Van der Hart, O., Steele, K, Nijenhuis, E.; The treatment of traumatic memories in

patients with complex dissociative disorders, European Journal of Trauma & Dissociation

1 (2017) 25–35.

40. Van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2014).

Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders:

Applications in phase 2 and 3. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1), 33–48.

41. Van der Hart, O., Steele, K, Nijenhuis, E.; The treatment of traumatic memories in patients with

complex dissociative disorders (2017) , European Journal of Trauma & Dissociation 1, 25–35.

42. Veeninga, A.T.; Hafkenscheid, A. (2005); De plaats van EMDR in de behandeling van

posttraumatische stress stoornis; Grdragstheraoie; 63: 29-35.

43. Verdurmen, J., ten Have, M., de Graaf, R., van Dorsselaer, S., van ‘t Land, H., & Vollenbergh,

W. (2007). Psychische gevolgen van kindermishandeling op volwassen leeftijd: resultaten van

de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence study” (NEMESIS). . Utrecht: Trimbos

instituut.

44. Vermetten, E., Kleber, R.J. Haagen, J. (2012); Aspecten van psychologische methoden en

procedures. In: Handboek Posttraumatische stressstoornissen, red. Vermetten E, Kleber, R.J.,

Van der Hart, O., De Tijdstroom.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ejtd.2017.01.008

















































































40

Opleidingslocatie

Opleidingslocatie:

Gebouw NEST Laan van Kronenburg 14 1183 AS Amstelveen

De locatie is goed bereikbaar per Openbaar Vervoer www.9292.nl en per auto

www.googlemaps.nl.en per auto.

Gratis ruime parkeergelegenheid. Goed toegankelijk voor rolstoelgebruikers.



41

Informatie en overleg

Contact

Mevr. Drs. G.M. (Martijne) Rensen, directeur CELEVT, programma-manager Trauma

Academie. Tel. 020 – 364 26 39 0f 06 46 19 07 36. Mail. [email protected].

Postadres

CELEVT Vorselaarstraat 30 1066 NN Amsterdam.

Website en email

Web: www.celevt.nl/trauma-academie.nl Mail: [email protected]

24/7 online

Bezoek onze website voor nieuwe ontwikkelingen www.celevt.nl

Infodesk cursusadvies

Voor advies of vragen over onze opleidingsactiviteiten kunt u bellen op telefoonnummer

020-364 26 39. Indien u uw naam en telefoonnummer inspreekt, bellen wij u zo spoedig

mogelijk terug.

LinkedIn

Via LinkedIn wisselen wij kennis uit over actuele ontwikkelingen rond Vroegkinderlijke

Chronische Traumatisering, de late effecten, diagnostiek, behandeling en herstel. Sluit u aan!

CELEVT – openbaar https://www.linkedin.com/groups/4809068 STRAKX - voor (BIG-

geregistreerde) professionals https://www.linkedin.com/groups/8571828


http://www.celevt.nl/trauma-academie.nl



https://www.linkedin.com/groups/4809068

https://www.linkedin.com/groups/8571828



42

Aantekeningen________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

trauma academie uitgangspunten vct traumabehandeling...

Documents