TROMBOEMBOLISMO PULMONARDIAGNOSTICO, EVALUACIÓN DE RIESGO Y MANEJO

Wilhen Ariza Escobar, mdNeumólogo clínicoUniversidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica

CONTENIDO

GENERALIDADES

DIAGNOSTICO

ESTRATIFICACION DE RIESGO

TRATATAMIENTO

CONCLUSIONES

GENERALIDADES

EPIDEMIOLOGIA

3ª causa de enfermedad cardiovascular después de IAM-STROKE

650 mil casos anuales en USA (0.5-1 caso/1000h)

Dx potencialmente errado mas de 400 mil veces por año

Hasta un 30% de pacientes, dx en autopsia

Importante área de investigación medica

Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

Mortalidad acumulativa: 5.4% a 30 días

Mortalidad acumulativa: 8-11% a 90 días

Mortalidad acumulativa: 36% a 4 años

Tasa de fatalidad 8.5 X 100/año Modificadores de pronostico:

Edad, sexo, cáncer, ICC, EPOC, shock, hipocinesia VD, terapia inicial

Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO PARA TEPALTO RIESGO/BAJO RIESGO RIESGO MODERADO

FRACTURA DE CADERA, RODILLA O PROTESIS

CIRUGIA MAJOR TRAUMA MULTIPLE LESION MEDULAR

BAJO RIESGO EDAD AVANZADA ENCAMAMIENTO MAYOR DE 3 DIAS VIAJES > 6 HORAS OBESIDAD MORBIDA VARICES EMBARAZO

RIESGO MODERADO: INMOVILIZACION DE MIEMBROS

INFERIORES STROKE CON PARALISIS DE

MIEMBROS INFERIORES PUERPERIO TEP O TVP PREVIO DROGAS O DISPOSITIVOS

ESTROGENICOS TROMBOFILIAS CANCER QUIMIOTERAPIA CUCI ARTROSCOPIAS CATETERES

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

FACTORES DE RIESGO PARA TEP

Emerg Med Clin N Am 30(2012): 329-375

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

Síndrome de dolor pleurítico y hemoptisis (41%)

Síndrome de colapso cardiocirculatorio

Síndrome de disnea no complicada (no complicada por dolor pleurítico, hemoptisis o colapso cardiocirculatorio)

Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

SINDROMES CLINICOS

ECUACIONES DE PREDICCION

Thrombosis research 133(S2) 2014;S10-S16

European Heart Journal 2008;29:2276-2315

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

ESTUDIOS INESPECÍFICOS

Dímero D Angiotac multidetector Gammagrafia de V/Q Doppler duplex venoso de miembros

inferiores Angiografía de MRI Angiografía pulmonar por técnica de

sustracción digital Ecocardiograma transtoracico (solo en

pacientes inestables)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Evalúe probabilidad clinica de TEPReglas de Predicción

< 500 µg/LNo tto

Baja o Intermedia

ELISA Dimero D

No PEV/Q Gamag?

CT venografía?Angiografía?

Ecografia de MMII?

CT helicoidal

PEtto

Alta

No EPNo tto

PETto

> 500 µg/LCT Helicoidal

Algoritmo Diagnóstico para TEP

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN SOSPECHA DE TEP AGUDO

SOSPECHA DE TEP AGUDO

EVALUAR MARCADORES DE RIESGO CLINICO PARA MUERTE TEMPRANA POR TEP

SHOCK O HIPOTENSION

ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO

DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Heart 2010;96:1418-1424

TEP MASIVOEmbolismo pulmonar agudo con hipotensión sostenida(TA sistólica < 90Por al menos 15 minutos o que requiera inotrópicos, no debida a causasDiferentes a TEP tales como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción

ventricular izquierda) , o actividad eléctrica sin pulso o bradicardia profunda.

Circulation 2011;123:1788-1830

TEP SUBMASIVOEmbolismo pulmonar agudo sin hipotensión pero con

evidencia de disfunción ventricular derecha definida como:1. Dilatación o disfunción ventricular derecha en ecocardiograma

2. Dilatación o disfunción de ventrículo derecho en TAC3. Elevación de BNP > 90 pg/ml o NT-pro BNO > 500 pg/ml

4. Cambios electrocardiográficos sugestivos de TEPo necrosis miocardica derecha definida como:1. Troponina I > 0.4 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml

Circulation 2011;123:1788-1830

SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO

TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE Y PACIENTE ESTABLE

NO SI

ECOCARDIOGRAMA ANGIOTAC

SOBRECARGA DE VD

BUSCAR OTRAS RAZONES

NO

CONSIDERAR TROMBOLISISEMBOLECTOMIA

TROMBOLISIS O EMBOLECTOMIANO JUSTIFICADA

NEGATIVO

POSITIVO

PACIENTE INESTABLENO OTRO TEST DISP.

SI

PACIENTE ESTABLE

USV/ETE

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

Heart 2010;96:1418-1424

COMO IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON RIESGO BAJO E INTERMEDIO?

PESI

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

Y A LOS DE RIESGO INTERMEDIO

European Heart Journal 2012; 33:3014-22

EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO

American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO

European Heart Journal 2012; 33:3014-22 American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

N Engl J Med 2014;370:1402-1411

TRATAMIENTO

FASE AGUDA Y HASTA 3-6 MESES Objetivos iniciales del tratamiento:

Estabilización del paciente Alivios de los síntomas Resolución de la obstrucción Prevención de la recurrencia Iniciar anti coagulación en riesgo pretest

intermedio o alto o muy probable

CON QUE ANTICOAGULAR?

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

European Heart Journal 2012;33: 3014-22

NACOS

Best Practice & Research Clinical Haematology 2013; 26: 103-14

FILTRO DE CAVA

Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2014;15: 72-77

COMO ANTICOAGULAR?

Como anticoagular?

Thrombosis Research 2014; 133:139-148

TRATAMIENTO A LARGO PLAZODESPUÉS DE 3-6 MESES

RIESGO DE RECURRENCIA

La duración del tto depende de un balance entre riesgo de recurrencia y sangrado

Riesgo de recurrencia depende: Eficacia del tratamiento agudo Duración minima del tratamiento a largo

plazo Presencia de factores riesgo para

recurrencia

TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA >2.5 VECES MAS RIESGOTEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA QX 10.6 VECES MAS RIESGOTEV NO PROVOCAD VS PROVOCADA MEDICA > 1.8 VECES RIESGO

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

RIESGO DE RECURRENCIA

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

RIESGO DE SANGRADO

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

0.1%2.8%

6.2%

RIESGO DE SANGRADO

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

0.3%0.6%>2.5%

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

TEP provocado por factor de riesgo quirúrgico transitorio 3 meses

TEP provocado por factor de riesgo no quirúrgico 3 meses

TEP no provocado mínimo de 3-6 meses(sopesar riesgo- beneficio)

TEP en pacientes con cáncer, al menos 3-6 meses, prolongado el tratamiento si hay actividad de cáncer.

Anti coagulación indefinida en 2º episodio de TEP no provocado(evaluacion periódica de esta condición)

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA

Factores de

Riesgo

Idiopático

Sexo masculino

Localización: TEP>TVP proximal > TVP distalDímero d elevado al final del tratamiento

Obesidad

Cáncer

EPOC

Drogas antipsicoticas

CUCI

Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES El puntaje de Wells (como aproximación a la experiencia

clínica), permiten categorizar con mínimo error la necesidad o no de estudios de imágenes diagnosticas en TEP

La categorización de alto o bajo riesgo esta basado en la presencia o no de compromiso hemodinámico

En principio a los pacientes en alto riesgo debe ofrecérseles trombolisis

En principio a los pacientes en bajo riesgo se les debe ofrecer anticoagulacion

Los pacientes con VD anormal y troponinas positivas parecen constituir un grupo de riesgo intermedio que pueden beneficiarse de trombolisis pero con mayor riesgo de sangrado

Nuevas combinaciones de marcadores podrian mejorar en un futuro la estratificascion de riesgo vs beneficio

CONCLUSIONES

Los NACOS pueden ofrecer ventajas con respecto a la warfarina en anticoagulacion prolongada

La duración de la antociagulacion(3 vs 6 meses) esta dada principalmente por lo secundario o idiopático

La decisión de anticoagulacion prolongada debe ser consultada y discutida con el paciente

GRACIAS