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TROMBOSIS ARTERIAL EN EL SÍNDROME
ANTIFOSFOLÍPIDO: PERFIL CLÍNICO-
ANALÍTICO. PAPEL DE LAS ESCALAS DE
RIESGO TROMBÓTICO
Nuria Fernández Mosteirín Sección de Hemostasia Sº Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
• GENERALIDADES
• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL
• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO
• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO.
• CONCLUSIONES
• DISCUSIÓN
GENERALIDADES
SAF: Enfermedad autoinmune de afectación multisistémica.
Trombosis venosa y/o
Trombosis arterial
Complicaciones
Obstétricas
AL y/o
aCL IgG/IgM y/o
ab2GpI IgG/IgM
AAF + Dominio I
SAF será considerado si al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio están presentes.
Criterios clínicos
1. Afectación vascular trombótica
Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en cualquier órgano o
tejido. Confirmada mediante criterios objetivos (histopatológicos o pruebas de imagen).
2. Morbilidad obstétrica
(a) Una o más muertes fetales inexplicadas de fetos morfológicamente normales más
allá de la semana 10 de gestación, ó
(b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales antes de la semana 34 de gestación debido a: (i) eclampsia o pre-eclampsia grave, o (ii)
hallazgos concordantes con insuficiencia placentaria, ó
(c) Tres o más abortos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 de gestación, en ausencia tanto de anomalías anatómicas u hormonales maternas y anomalías
cromosómicas paternas o maternas.
Criterios de laboratorio:
1. Anticoagulante lúpico:
Presente en plasma en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, detectado acorde con las recomendaciones de la ISTH.
2. Anticuerpos anticardiolipina:
IgG y/o IgM en suero o plasma, presente en título medio o alto (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99), en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas,
cuantificados mediante un ELISA estandarizado.
3. Anticuerpos Antib2 Glicoproteína I:
IgG y/o IgM en suero o plasma (en título > percentil 99), presente en dos o más
ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, cuantificados mediante un ELISA, acorde a los procedimientos recomendados.
Criterios Clasificación
• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL
Prevalencia fenómenos trombóticos ~ 80% (No diferencias
SAFP vs SAF Asociado)
Tipo y localización: Venosa > Arterial
SAF Asociado: Trombosis cerebral / coronaria
Seguimiento: Trombosis Venosa > Trombosis Arterial
Venosa + Arterial > 10%
- IAM 3,2% vs 1,2%
- 30% APS Piedmont Cohort
- Diferente seguimiento
• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL
Meses hasta Recurrencia Trombótica
Nº P
acie
nte
s
Meses
Edad primera trombosis: 4ª década
Arterial (cardíaca/coronaria): 5ª década
Venosa: más precoces
SAF Asociado <<< SAFP (venosa y arterial) (EURO-APS / APS Piedmont Cohort)
Recurrencia: 1/3 pacientes; más frecuente Arterial (cerebral)
16,6% y 15,3% EURO-APS
44,2% Pengo et al
12 meses post-ET
• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO
Principal factor de riesgo (25 estudios > 7000 pacientes) OR 5-16
Arterial 1,8-43,1
Venosa 3,6-9,4
Arterial Venosa
ANTICOAGULANTE
LÚPICO
• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO
Intensidad de positividad:
Persistencia positividad:
- 458 sospecha clínico-analítica SAF
- TVVRd más elevados
- No estudios amplios
- 226 pacientes SAF
- Disminución durante seguimiento
- 15,4% negativización 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Positividad persistente
Positividad variable
Negativización
59,25%
20,75%
9,43%
32%
44%
8%
SAFP
SAFA
Persistencia de Positividad TVVRd
• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO
ANTICUERPOS
ANTICARDIOLIPINA
IgG Anticardiolipin Antibody Titer >40 GPL and the Risk of Subsequent Thrombo-occlusive Events and Death. A Prospective Cohort Study Levine SR et al; Stroke 1997; 28: 1660-5
Meta-análisis Galli et al: NO asociación consistente
Arterial 1,4-15
Venosa 4,5-5,5
Persistencia positividad: Títulos aCL IgG
AL
aCL
• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO
Trombofilia hereditaria: NO asociación
Factores riesgo trombótico modificables: ACHO / THS Tabaquismo HTA Hipercolesterolemia Diabetes
c c
• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
Categorías de SAF
I > 1 test de laboratorio (cualquier combinación)
IIa AL aislado
IIb aCL aislado
IIc aβ2GPI aislado
Criterios de Sydney (2006) Pengo et al (2010)
Categorías de SAF
I Triple positividad (AL, aCL y ab2GpI)
II Doble positividad aCL y ab2GpI (en ausencia de AL)
III Positividad única aislada para AL o aCL o ab2GpI
TIPO
NÚMERO
Categoría IIa (AL+):
ab2GpI con actividad AL (Dominio I: epitopo Gly40-Arg43): Trombosis
Más frecuente como positividad aislada o en combinación
Categoría IIb (aCL): No asociación con trombosis (IgM)
Categoría IIc (ab2GpI): Subgrupo anticuerpos patogénicos contra dominio I
• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO
Categoría I (Triple positivo):
Prevalencia 25-35%
Alto riesgo primera trombosis y Recurrencia
53/54 pacientes confirman a las 12 semanas
CRITERIOS ANALÍTICOS
- AL+
- Títulos elevados aCL y ab2GpI
- Triple positivo
- Positividad persistente
Diagnosis of antiphospholipid syndrome in routine clinical practice. C Gardiner et al. Lupus (2013) 22, 18–25
CRITERIOS CLÍNICOS
-Recurrencia
-T. Arterial + Venosa
-Morbilidad obstétrica precoz/tardía
-Trombosis y morbilidad obstétrica
Grupo ALTO RIESGO
• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO
Índice de Riesgo: Cuantificar el riesgo de desarrollar
manifestaciones clínicas en pacientes con SAF.
Risk Scale (2011)
APL Score (2012)
APL Score (2013)
Retrospectiva Retrospectiva Retrospectiva
Nº Pacientes 3088
(24 m) 233/411 (296)
(24 m) 211
(81 SAF/73 Trombosis)
Características Sospecha clínica y/o
analítica SAF Patología
autoinmune LES
Análisis estadístico
Regresión logística
Regresión multivariante Cox
Regresión multivariante Cox
Objetivo Diagnóstico
SAF Riesgo
Trombótico Riesgo
Trombótico
Metodología
- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)
- Título Ac
- Técnicas AL
- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)
- antiPS/PT*
- Valores 0-86 (0-56*)
- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)
- antiPS/PT*
- Valores 0-86 (0-56*)
Resultados
• Múltiple AAF +
• Triple AAF +
• AL + (TVVRd)
• aPL-S ≥ 30
• aPL-S* ≥ 20
• aPL-S ≥ 30
• aPL-S* ≥ 20
Interpretación
• Alto riesgo OR > 9
• Riesgo Intermedio OR 5-9
• Bajo riesgo OR 1-5
• aPL-S ≥30: Clínica SAF
• aPL-S ≥30: Ri independiente trombosis/recurrencia (VPP)
• aPL-S elevados: LES
Trombosis±Pérdidas fetales
Conclusiones Predictor diagnóstico de
SAF Marcador cuantitativo predictivo de trombosis en autoinmunes
Correlación clínica SAF:
Marcador cuantitativo SAF
• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO
Índice de Riesgo: Cuantificar el riesgo de desarrollar
manifestaciones clínicas en pacientes con SAF.
GAPSS (2013)
GAPSS (2014)
GAPSS (2015)
GAPSS (2015)
Retrospectiva Prospectiva Prospectiva Prospectiva
Nº Pacientes 211
(106 desarrollo/105 validación) 51 137
(Mediana 43,1 m) 62
(39 trombosis)
Características LES LES con AAF sin trombosis
Patología autoinmune
SAFP
Análisis estadístico
Análisis multivariante
Análisis multivariante
Regresión multivariante Cox
Regresión multivariante Cox
Objetivo Riesgo Trombótico Pérdidas fetales
Validación prospectiva GAPSS
Validación prospectiva GAPSS
Validación prospectiva GAPSS
Metodología
- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)
- antiPS/PT
- Autoinmunidad
- Ri Cardiovascular
Cálculo GAPSS en cada visita clínica
Cálculo GAPSS basal
- Cálculo GAPSS basal
- Cálculo GAPSSa
(antiPS/PT)
Resultados
• HTA 1
• Hiperlipidemia 3
• aCL 5
• ab2GpI 4
• aPS/PT 3
• AL 4
• 4 trombosis (3 AIT´s)
• Media 8,21±4,08
• ∆ > 3 puntos GAPSS
• SAF 61/121 AAF
• 16 trombosis (5 A)
• T/NT 10,8 vs 8,1
• GAPSS mayores: - Trombosis vs Abortos
- Recurrencias
- No diferencias A/V
Interpretación • GAPSS ≥ 10: Mayor precisión diagnóstica
• ∆ GAPSS seguimiento > Ri trombótico
• GAPSS ≥ 16: Predictivo trombosis
• GAPSS ≥ 11: > Ri recurrencia
Conclusiones Predictor cuantiativo
clínica de SAF Estratificación riesgo
trombosis (Tto) Predictor
trombosis Estratificación riesgo trombosis
• CONCLUSIONES
El riesgo trombótico en el SAF depende del perfil de
AAF, incrementándose en paralelo al número de test
positivos.
Pacientes con Triple Positividad constituyen un
subgrupo de alto riesgo trombótico.
Es probable que en el futuro los criterios de SAF incluirán
una estratificación clínico-analítica del riesgo
trombótico (implicaciones en el manejo clínico y
terapéutico).