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Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Postgrado
Postgrado de Pediatría
“Evaluación de calidad de vida en pacientes de 2 a 18 años con
epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, periodo 2017”
Memoria de investigación presentada como requisito para optar por el
título de Especialista en Pediatría
Ángel Andrés Espinoza Silva Autor, MD
Fabricio González-Andrade, MD, PhD
Tutor Tesis
Quito, agosto 2018
I
Derechos de autor
Yo, Ángel Andrés Espinoza Silva en calidad de autor del trabajo de
investigación: “Evaluación de calidad de vida en pacientes de 2 a 18 años
con epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, periodo 2017”, autorizo a
la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
-----------------------------------------------------
Ángel Andrés Espinoza Silva
C.C.N° 1714584792
Email: [email protected]
Fijo: 4504735
Celular: 0987748919
II
Aprobación del Trabajo de Titulación
En mi carácter de Asesor de Tesis y Asesor metodológico del trabajo de
grado presentado por Ángel Andrés Espinoza Silva, para optar por el
título de especialista en Pediatría, cuyo título es: “Evaluación de calidad
de vida en pacientes de 2 a 18 años con epilepsia, Hospital San
Francisco de Quito, periodo 2017”, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos y méritos suficientes para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 27 días del mes de agosto de 2018.
-----------------------------------------------------
Fabricio González Andrade
Cd. Nº……………………….
III
Certificado de aprobación de protocolo
IV
Dedicatoria
Lleno de regocijo, amor y alegría dedico esta tesis a: Dios
Todopoderoso por ser quien guie mis pasos; y mediante su inmensa
sabiduría depare el mejor futuro
A mi amada esposa Diana, por su gran esfuerzo, sacrificio, apoyo,
por creer en mí y en todo momento brindarme su comprensión y amor.
A mis hijos Benjamín y Julián, por ser motor de mi vida; por
mostrarme un amor más allá de lo imaginable y por ellos quienes me
impulsan a seguir siempre adelante superando mis propios límites.
A mi padre y madre; Ángel y Alicia, por ser ejemplos vivientes de
esfuerzo, perseverancia, amor, sabiduría, compresión, entendimiento,
razón y refugio; porque siempre han estado presentes cuando más los he
necesitado con especial afecto para ellos.
A mis hermanos; Edith, Gissella, Christian y Valeria por ser
compañeros de vida, compartir mis triunfos, alegrías, así como penas y
derrotas; y demostrarme que no hay amistad más pura que la de un
hermano
Al mis familiares y amigos, quienes sin esperar nada a cambio
compartieron, sus alegrías y tristezas, sus conocimientos y experiencias, y
que con un granito de arena me ayudaron a superar cualquier
inconveniente durante estos cuatro años de estudio y me ayudaron para
que este sueño se hiciera realidad.
Gracias a Todos
V
Agradecimientos
A la Universidad Central del Ecuador, por instruirme en mi
desarrollo académico profesional desde el inicio de mi formación como
médico; a su Rector Dr. Fernando Sempertegui; y Vicerrectora Dra.
Mariana Mejía
A la Facultad de Ciencias Médicas, a su Decano Dr. Ramiro López;
al director del instituto de Posgrado, Dr. Teodoro Barros
Al Dr. Ramiro Estrella Coordinador del Posgrado en Pediatría
A mis profesores, que con su paciencia y ahínco han logrado
trasmitir sus mejores experiencias tanto personales como académicas
para formarme en esta noble profesión.
Agradezco también a mi asesor de tesis y tutor científico; Fabricio
González Andrade Md, PhD, por brindarme la oportunidad de acceder a
su capacidad y conocimientos científicos para culminar con éxito el
proceso de titulación.
De Manera especial al Sr. Mgs. Edy Quizhpe Jefe del
Departamento de Investigación y Docencia del Hospital San Francisco de
Quito IESS; y a todos quienes conformaron el comité de ética de tan
prestigiosa institución por acceder a mi solicitud para realizar mi
investigación.
Al Dr. Nicolay Astudillo; Neurólogo Pediatra del Hospital San
Francisco de Quito, IESS; por encaminarme durante el desarrollo de este
proyecto y mostrarme su gran calidad profesional y como personal
durante el proceso.
Y finalmente a mis compañeros de aula; por su compañerismo,
amistad, altruismo y su compromiso para concluir juntos este proyecto de
vida
VI
Índice general
Derechos de autor I Aprobación del Trabajo de Titulación II Certificado de aprobación de protocolo III Dedicatoria IV Agradecimientos V Índice general VI Índice de tablas IX Índice de gráficos IX Resumen X CAPÍTULO I 1 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1 1.1 Introducción 1 1.2 Planteamiento y descripción del problema 8 1.3 Pregunta clínica PICO 10 1.4 Pregunta de investigación 10 CAPÍTULO II 11 2 MARCO REFERENCIAL 11 2.1 Epilepsia pediátrica 11 2.2 Clasificación de los síndromes de epilepsia 11 2.3 Fuentes intrínsecas de variabilidad y heterogeneidad en respuesta a las drogas antiepilépticas 13 2.3.1 Farmacocinética 13 2.3.2 Distribución de fármacos: diferencias entre plasma y concentraciones del sitio objetivo 14 2.3.3 Despeje: influencia del genotipo, tamaño y maduración 15 2.4 Fisiopatología y farmacodinámica 15 2.4.1. Evaluación de la respuesta al fármaco antiepiléptico: síntomas versus medidas funcionales de la actividad cerebral 16 2.4.2. Progresión de la enfermedad y maduración 18 2.4.3. Polimorfismo del receptor, densidad y adaptación 18 2.5 Fuentes extrínsecas de variabilidad y heterogeneidad en respuesta a los antiepilépticos 19 2.5.1 Interacción fármaco-alimento y variabilidad de formulación 19 2.5.2 Monoterapia en niños e infantes 20 2.5.3 Combinaciones de fármacos e interacciones medicamentosas 20 2.5.4 Adherencia al tratamiento 21 2.6 Comorbilidades cognitivos y conductuales 22 2.7 Los conceptos de CDV y CVRS 22 CAPÍTULO III 25 3 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 25 CAPÍTULO IV 28 4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 28 4.1 Hipótesis 28 4.2 Objetivo general 28 4.3 Objetivos específicos 28 CAPÍTULO V 29 5. SUJETOS Y MÉTODOS 29 5.1 Diseño de la investigación 29 5.2 Población, universo y muestra 29
VII
5.3 Criterios de inclusión 30 5.4 Criterio de exclusión 30 5.5 Criterios de eliminación 30 5.6 Métodos específicos 30 5.7 Criterios Éticos 33 5.8 Recolección, análisis y valoración de datos 34 CAPÍTULO VI 35 6 RESULTADOS 35 6.1 Análisis univariado: descripción de variables 35 6.2.1 Distribución de la terapia por aspectos demográficos, socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017. 35 6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017. 37 6.2 Análisis bivariado 38 6.2.1 Índices de correlaciones entre las dimensiones de la calidad de vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y politerapia en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017. 38 6.2.2 Distribución de la relación de la monoterapia y politerapia con las principales variables en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017. 40 6.2.3 Modelo de relación entre monoterapia y politerapia con las dimensiones de a calidad de vida, comorbilidad, tratamiento, edad del paciente y madre casada, Hospital San Francisco de Quito, 2017. 43 CAPÍTULO VII 46 7. DISCUSIÓN 46 7.1 Sobre la distribución de la terapia por aspectos demográficos, socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia. 46 7.2 Sobre los hallazgos más importantes en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia 52 7.3 Sobre los índices de correlaciones entre las dimensiones de la calidad de vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y politerapia en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia 56 7.4 Sobre la relación de la monoterapia y politerapia con las principales variables en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia. 60 7.5 Sobre el modelo de relación entre monoterapia y politerapia con las dimensiones de a calidad de vida . 61 CAPÍTULO VIII 63 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 63 8.1 Conclusiones 63 8.1.1 Primera 63 8.1.2 Segunda 63 8.1.3 Tercera 64 8.2 Recomendaciones 65 8.2.1 Primera 65 8.2.2 Segunda 65 8.2.3 Tercera 65 REFERENCIAS 66 ANEXOS 78 Anexo 1: Formulario de recolección de datos de fichas clínicas 78 Anexo 2: Hoja de datos Peds - ql (Informe del Niño) Versión 4.0 79 Anexo 3: hoja de datos para Peds- ql (para los padres o cuidadores) 80
VIII
Anexo 4: Consentimiento informado para aplicación del Test (Peds-ql) para padres y pacientes. 81 Anexo 5: Autorización del Hospital San Francisco de Quito IESS 82 Anexo 6: Autorización Mapi Research trust 83 Anexo 7: Comparación de fármacos antiepilépticos y sus efectos adversos más frecuentes 84 Anexo 8: Modelo conceptual de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la epilepsia infantil 85 Anexo 9: mecanismos de acción de medicamentos 86 Anexo 10: Efectos adversos cognitivos y conductuales de los FAE 87 Anexo 11. Correlación científica y metodológica 89 Anexo 12: Curriculum Vitae del Autor 92
IX
Índice de tablas
Tabla 1. Distribución de la terapia por aspectos demográficos,
socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia
35-36
Tabla 2. Distribución de los hallazgos más importantes en los pacientes
pediátricos con diagnóstico de epilepsia del Hospital San Francisco de
Quito 37
Tabla 3. Distribución de los índices de correlación entre las dimensiones
de la calidad de vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y
politerapia en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia 38
Tabla 4. Distribución de la relación de la monoterapia y politerapia con
las principales variables en los pacientes pediátricos con diagnóstico de
epilepsia 40-
41
Tabla 5. Modelo de relación entre monoterapia y politerapia con la madre
casada, edad del paciente, comorbilidad, tratamiento y las dimensiones
de la calidad de vida
44
Índice de gráficos
Gráfico 1. Relación porcentual de la epilepsia en monoterapia y politerapia
en pacientes pediátricos 43
X
Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas
Consejo de Posgrado Postgrado de Pediatría
“Evaluación de calidad de vida en pacientes de 2 a 18 años con epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, periodo 2017”
Autor: Ángel Andrés Espinoza Silva, MD Director de tesis y asesor metodológico: Fabricio González-Andrade, MD,
PhD. Fecha: agosto 2018
Resumen
Introducción: La epilepsia infantil es una de las afecciones neurológicas más importantes y prevalentes en los años en desarrollo; Objetivo: Determinar las relaciones y correlaciones de la monoterapia y politerapia con los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad y calidad de vida mediante Pedsql™, en los pacientes pediátricos de 2 hasta los 18 años con diagnóstico de epilepsia, tratados en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) durante el año 2017. Métodos: Diseño epidemiológico de corte transversal, observacional y analítico, se realizó en dos cohortes en base al tratamiento; monoterapia y politerapia. Resultados: Media de Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) 53; edad media 7±4,2 años y tiempo de la última crisis 10±6,1 meses; correlación de tiempo de la última crisis con Calidad de vida relacionada con la salud; correlaciones negativas con monoterapia positivas con politerapia, p<0,05; existe relación de monoterapia con, comorbilidades (36,8%), parálisis cerebral infantil (14,3%), retardo global del desarrollo (18,2%), p<0,05; carbamazepina (91,7%), levetiracetam (96%), p<0,05; politerapia con: comorbilidades (63,2%), parálisis cerebral infantil (85,7%), retardo global del desarrollo (81,8%), p<0,05; existe relación de monoterapia y politerapia con: edad, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico, levetiracetam, todas las dimensiones y Calidad de vida relacionada con la salud, p<0,05; politerapia además con, acido valproico+ levetiracetam, acido valproico +levetiracetam+ clobazam, acido valproico+ levetiracetam+ lamotrigina, acido valproico + levetiracetam+ otros, todas las dimensiones y Calidad de vida relacionada con la salu, p<0,05. Conclusiones: las comorbilidades y el tipo de terapia influyen en todas las dimensiones de la Calidad de vida relacionada con la salud; el tiempo de la última crisis se correlaciona con las dimensiones de la Calidad de vida relacionada con la salud; las correlaciones con monoterapia son negativas y con politerapia son positivas; existe relación de monoterapia y politerapia con las principales variables del estudio. Palabras clave: EPILEPSIA, MONOTERAPIA, POLITERAPIA, COMORBILIDADES, DIMENSIONES CALIDAD DE VIDA
Universidad Central del Ecuador
XI
Facultad de Ciencias Médicas Consejo de Posgrado
Postgrado de Pediatría “Assessment of life quality among epileptic patients between the ages of 2 and 18 years at San Francisco de Quito Hospital, in the year 2017”
Author: Ángel Andrés Espinoza Silva, MD Tutor and Methodology Advisor: Fabricio González-Andrade, MD, PhD.
Date: August 2018
ABSTRACT
Introduction:Childhood epilepsy is one of the most important and prevalent neurological conditions during developing years. Objective: To determine the relationships and correlations between monotherapy and polytherapy with demographic, sociocultural, comorbidity and quality of life factors through PedsQL ™ in pediatric patients 2 to 17 years 11 months diagnosed with epilepsy treated at the San Francisco Hospital of Quito (IESS) during the year 2017. Methods: Epidemiological design of cross-section, observational and analytical, was carried out in two cohorts based on treatment; monotherapy and polytherapy. Results: Average Health-related Quality of Life (HRQoL) 53; mean age 7 ± 4.2 years; time since last seizure 10 ± 6.1 months; correlation between time of last crisis with quality of life related to health; negative correlations with monotherapy, positive correlations with polytherapy, p <0.05; there is a relation between monotherapy and: comorbidities (36.8%), infantile cerebral palsy (14.3%), overall delay in development (18.2%), p <0.05; carbamazepine (91.7%), levetiracetam (96%), p<0.05; polytherapy with: comorbidities (63.2%), infantile cerebral palsy (85.7%), overall delay in development (81.8%), p <0.05; there is a relationship between monotherapy and polytherapy with: age, comorbidities, infantile cerebral palsy, overall developmental delay, valproic acid, clobazam, levetiracetam, + levetiracetam lamotrigine, valproic acid + levetiracetam other, all dimensions and health-related quality of life, p <0.05; polytherapy with: married mother, patient age, comorbidities, infantile cerebral palsy, developmental delay, valproic acid + levetiracetam, valproic acid + levetiracetam + clobazam, valproic acid + levetiracetam + lamotrigine, valproic acid + levetiracetam + others, all dimensions and Average Health-related Quality of Life , p <0.05. Conclusions: comorbidities and type of therapy influence all dimensions of health-related quality of life; the time since the last crisis correlates with the dimensions of the health-related quality of life; the correlations with monotherapy are negative and with polytherapy are positive; there is a relationship between monotherapy and polytherapy with the main study variables. Keywords: EPILEPSY/ MONOTHERAPY/ POLYTHERAPY /COMORBIDITIES/ QUALITY OF LIFE DIMENSIONS
1
CAPÍTULO I
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
La epilepsia es un síndrome debilitante, coloca la enfermedad en la
séptima posición en términos de impacto en la discapacidad y prematura
mortalidad entre salud mental, neurológica y los trastornos por uso de
sustancias 2; el tratamiento y manejo efectivos de las crisis epilépticas
tienen un impacto importante y directo en la calidad de vida de los
pacientes, especialmente aquellos en el grupo pediátrico; a pesar de la
implementación y el avance de las pautas terapéuticas, logrando tales
resultados siguen siendo un objetivo desafiante; esta situación prevalece
frente a la creciente comprensión de la progresión de la enfermedad
después del inicio en diferentes grupos de edad y la introducción de
requisitos reglamentarios para la evaluación de la eficacia y seguridad de
fármacos antiepilépticos en niños 1.
La epilepsia infantil es una de las afecciones neurológicas más
importantes y prevalentes en los años en desarrollo; las personas con
epilepsia de inicio en la infancia corren un alto riesgo de malos resultados
psicosociales, incluso sin experimentar comorbilidades; el objetivo del
tratamiento de los niños con epilepsia debe ser permitir que el niño y la
familia lleven una vida lo más libre posible de las complicaciones médicas
y psicosociales de la epilepsia; esta atención integral debe ir más allá de
simplemente tratar de controlar las convulsiones con mínimas reacciones
adversas a los medicamentos; la frecuencia y severidad de las
convulsiones es solo una variable de resultado importante.
2
Otros factores, como las dimensiones sociales, psicológicas,
conductuales, educativas y culturales de sus vidas, afectan a los niños
con epilepsia, a sus familias y a sus redes sociales cercanas; se han
desarrollado varias escalas de calidad de vida relacionadas con la salud
(CVRS) específicas para la epilepsia para niños con el objetivo de incluir y
medir con precisión el impacto y la carga de la epilepsia; sus poblaciones
objetivo, los detalles del origen de los artículos y las propiedades
psicométricas varían significativamente; sus fortalezas y debilidades se
identificarán más claramente a través de su uso continuo en el entorno
clínico y en los estudios de investigación; solo unos pocos estudios hasta
la fecha han utilizado estas medidas de CVRS genéricas para evaluar la
CVRS de poblaciones específicas con epilepsia; las investigaciones deben
desarrollar modelos basados en la teoría de la CVRS e identificar factores
mensurables que tengan correlaciones importantes con los resultados, ya
que las variables biomédicas como frecuencia y severidad de los ataques
tienen solo correlaciones moderadas con la CVRS, otros factores
independientes como la resiliencia del niño, las condiciones comórbidas, el
bienestar de los padres, los factores familiares y las variables sociales /
culturales pueden jugar un papel importante 2.
En relación al tratamiento, mediante los fármacos antiepilépticos,
se ha reportado en la monoterapia, epilepsia tratada con valproato de
sodio (VPA), lamotrigina (LTG) o levetiracetam (LEV) desarrollo de
hirsutismo, aparición de características de hiperandrogenismo y los
índices de adiposidad más altos en el grupo de valproato de sodio (VPA)
en comparación con levetiracetam (LEV); la terapia con Valproato de
Sodio (VPA) se asocia con mayor frecuencia de aumento de peso en
comparación con lamotrigina (LTG) 3; también se ha evidenciado cambios
en el metabolismo del calcio y el recambio óseo en pacientes varones
pospuberales, en la monoterapia con valproato de sodio (VPA) 4; en los
pacientes tratados con carbamazepina (CBZ), se ha observado alteración
de a función tiroidea 5 e hipotiroidismo subclínico en pacientes tratados
3
con valproato de Sodio (VPA) 6; se ha observado también aumento de
peso significativo durante el tratamiento con valproato de sodio (VPA),
con altos niveles de insulina en ayunas y postprandiales 7.
Estudios demuestran que la monoterapia con levetiracetam es
efectiva en la epilepsia focal y generalizada 8; se ha evidenciado
deficiencia de vitamina D en niños ambulatorios con epilepsia en
monoterapia con carbamazepina (CBZ) o valproato de Sodio (VPA) 9; la
droga antiepiléptica adecuada para el tratamiento de la epilepsia asociada
a un trastorno del neurodesarrollo específico, desde el punto de vista
cognitivo y conductual son la lamotrigina y la rufinamida, puesto que,
representan medicamentos óptimos para niños con problemas cognitivos
o de atención 10.
En la politerapia con valproato de Sodio (VPA) con agentes
inductores de enzimas o sin ellos, en comparación con la monoterapia
con VPA, los factores de riesgo para hipotiroidismo subclínico, fueron la
edad temprana, medicación conjunta con fármacos antiepilépticos y la
duración de la terapia entre 6 y 24 meses 11; en el síndrome de InvDup, el
tratamiento con varios medicamentos anticonvulsivos utilizados, como
monoterapia el ácido valproico o como politerapia, los niños sufrieron
espasmos infantiles, estado epiléptico en el 20% y ocasionalmente la
muerte 12; pese a la falta de biomarcadores y limitaciones prácticas en la
evaluación de la politerapia, no se debe perder la oportunidad de integrar
los datos farmacocinéticos disponibles con los conceptos de modelado y
simulación para evitar retrasos adicionales en el desarrollo de
tratamientos personalizados para pacientes pediátricos 13.
En la epilepsia del lóbulo temporal se ha asociado con un riesgo
doble de índices de depresión clínicamente significativos, estos hallazgos
se atribuyen a la alta prevalencia de las características psicopatológicas
internalizantes en la epilepsia pediátrica y requieren un mayor apoyo para
4
la relación entre la depresión y la epilepsia del lóbulo temporal en niños y
adolescentes 14.
La epilepsia es común en niños y adolescentes, un tercio de los
pacientes también tienen trastorno de hiperactividad/impulsividad con
déficit de atención (TDAH); la posible relación entre la epilepsia y los
síntomas del TDAH (como falta de atención, hiperactividad, trastornos del
comportamiento) se atribuyen a los efectos adversos de los fármacos
antiepilépticos; se ha reportado efectos conductuales de los
antiepilépticos y también del ácido valproico, mientras que para
levetiracetam hay datos contrastantes; lacosamida induce algunos efectos
beneficiosos sobre el comportamiento; carbamazepina y lamotrigina
ejercen efectos favorables sobre la atención y el comportamiento 15.
Se ha identificado en la calidad de vida relacionada con la salud,
que el sexo, la edad del niño al inicio del ataque, duración de la epilepsia,
edad del cuidador, educación del cuidador y los ingresos no se asocian
significativamente con la CVRS 16, también se ha identificado que hay
relación entre el mayor número de medicamentos anticonvulsivos, menor
cociente intelectual, mayor frecuencia de ataques; se ha encontrado que
la media de CVRS en los autoinformes de los niños es más baja que en
los informes de los padres 17.
También se ha señalado que es importante identificar y
comprender los componentes de la CVRS para desarrollar una escala de
CVRS en la epilepsia infantil, pues el proceso ha identificado las cargas y
preocupaciones de los niños con epilepsia, y precisado cinco dimensiones
emergentes: (a) la experiencia en la epilepsia, (b) el cumplimiento de la
vida y el uso del tiempo, (c) problemas sociales, (d) el impacto de la
epilepsia y (e) la atribución 18.
5
La CVRS en niños con epilepsia idiopática (focal y generalizada)
tienen una asociación significativa con la buena forma física y e influida
positivamente por una educación adecuada de pacientes y padres,
reducción del consumo de computadora y TV en combinación con
actividad física y deportes adaptados a la edad y la enfermedad 19.
Estudio señalan que los factores de riesgo, como sexo y edad del
niño al inicio no se asocian significativamente con la CVRS; mientras que
la duración de la epilepsia, tipo de convulsión, frecuencia y gravedad, el
número de fármacos antiepilépticos, efectos secundarios de los fármacos
antiepilépticos, presencia de una comorbilidad, ansiedad de los padres y
estado socioeconómico familiar se asociaron significativamente con la
CVRS 20, también se señala que las variables identificadas y que pueden
influir en la CVRS, a través del informe de padres y apoderados, es la
contribución de los factores biomédicos y psicosociales la CVRS17; en los
niños que han experimentado estado epiléptico convulsivo, al incrementar
el número de medicamentos antiepilépticos prescritos, politerapia, se ha
observado niños con problemas de comportamiento y cognitivos, situación
por la cual la CVRS en estos niños es peor que sus contrapartes que no
presentan estado epiléptico convulsivo 21; estudios señalan que el estigma
está relacionado con el cambio autoinformado en varias áreas de
funcionamiento, pero en direcciones a veces inesperadas, en
comparación con los pacientes en politerapia 22.
La migraña y la epilepsia representan trastornos neurológicos
crónicos prevalentes de la infancia, pues la comorbilidad de la migraña y
la epilepsia se basa en los mecanismos fisiopatológicos y genéticos
comunes de los trastornos paroxísticos, la similitud de sus factores
desencadenantes, las manifestaciones clínicas y los enfoques
terapéuticos; la eficacia de los fármacos antiepilépticos ha demostrado
como el tratamiento profiláctico de la migraña en pacientes pediátricos, se
6
discuten las ventajas de levetiracetam como tratamiento profiláctico para
la comorbilidad de migraña y epilepsia en niños 23.
Respecto de la administración de las drogas antiepilépticas, se
detalla la información más relevante: (a) en niños en quienes el deterioro
de la función cognitiva puede ser una preocupación cuando se inicia un
nuevo fármaco antiepiléptico, fenobarbital (PB) y topiramato (TPM) y
opciones como etosuximida (ETX), oxcarbazepina (OXC), o
especialmente lamotrigina (LTG) y levetiracetam (LEV) podrían ser mejor;
(b) en niños en quienes el deterioro del comportamiento puede ser una
preocupación al iniciar un nuevo fármaco antiepiléptico, clobazam (CLB),
levetiracetam (LEV), rufinamida (RFM), gabapentina (GBP), o topiramato
(TPM) generalmente se deben evitar y lamotrigina (LTG) podría ser mejor;
obviamente, estas son solo recomendaciones generales; la eficacia de
cada fármaco antiepiléptico se atribuye al síndrome de epilepsia en
particular y el efecto global de cada fármaco antiepiléptico para el
paciente individual debería ser tomado en cuenta 24; la epilepsia en los
niños se asocia ocasionalmente con algunas comorbilidades variables,
que se pueden dividir en tres categorías: comorbilidades neurológicas,
psicológicas y físicas; se ha reportado pérdida de hueso, disturbios
inmunológicos, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, aumento y
pérdida de peso, dislipidemia, deficiencia de carnitina 25.
Estudios señalan que los niños con epilepsia pediátrica intratable
son vulnerables a la disfunción ejecutiva y su CDV generalmente es
menor, en todas las variables convulsivas, pues aquellos niños con
disfunción ejecutiva tienen 9,7 veces el riesgo de tener una pobre calidad
de vida 26; de igual manera el informe cognitivo incluye 6 dominios finales,
que incluyen restricciones, manejo de ataques, funcionamiento cognitivo /
ejecutivo, sociales, sueño/fatiga y estado de ánimo/comportamiento; que
son medidas específicas de CVRS para la epilepsia 27; los niños y
adolescentes con epilepsia a menudo muestran mayores tasas de déficits
7
de funcionamiento ejecutivo y tienen un mayor riesgo de disminución de la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS); que probablemente se
deba al escaso tamizaje proactivo de la disfunción ejecutiva para
identificar a las personas con riesgo de CVRS deficiente 28.
Entre los niños con epilepsia, los problemas del sueño conducen a
una mala calidad de vida; el vínculo entre los problemas del sueño y los
síntomas psiquiátricos debe conceptualizarse como una relación bilateral;
el TDAH parece ser el mejor predictor de problemas de sueño 29; el
diagnóstico de epilepsia en los niños afecta la trayectoria de su calidad de
vida relacionada con la salud (CVRS) a lo largo del tiempo, se ha
desarrollado un modelo de trayectorias múltiples basado en grupos para
caracterizar las trayectorias longitudinales de la CVRS según los dominios
individuales de funcionamiento cognitivo, emocional, físico y social 30; los
niños con epilepsia en politerapia disminuyen la CVRS en comparación
con aquellos en monoterapia; los predictores significativos de la CVRS
deficiente, se atribuyen a las reacciones adversas a medicamentos,
fármacos antiepilépticos, politerapia, la duración más prolongada de la
epilepsia, el intervalo sin crisis más corto y la frecuencia de las
convulsiones; por tanto, se sugiere que el manejo integral de los niños
con epilepsia debe ir más allá del control de las convulsiones 31.
Se ha sugerido un programa de educación modular para niños con
epilepsia y sus padres sobre el manejo de la enfermedad; en los niños
mejoran significativamente el conocimiento, la autoeficacia sobre las
convulsiones y la calidad de vida; los padres también mejoran
significativamente el conocimiento sobre la epilepsia 32; los niños con
parálisis cerebral autoinformaron una CVRS similar a los pacientes de
cáncer pediátrico 33.
La epilepsia es una condición frecuentemente malentendida y
altamente estigmatizada; existen grandes brechas de tratamiento en todo el
8
mundo, especialmente restricciones financieras; la clasificación permite los
mejores enfoques para el tratamiento y para determinar el pronóstico; el
nuevo sistema de clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia
enfatiza los aspectos clínicos y utiliza todos los recursos disponibles para
determinar si se trata de una epilepsia focal o generalizada; las
herramientas más importantes son una historia cuidadosa, un examen
clínico, una electroencefalografía y una neuroimagen adecuada.
La evaluación inadecuada, retrasada e incompleta puede conducir a
un diagnóstico erróneo y a una mala administración costosa; el tratamiento
generalmente es farmacológico, con aproximadamente el 20 al 30% de los
pacientes que finalmente demuestran ser refractarios a los medicamentos
y, por lo tanto, se convierten en posibles candidatos quirúrgicos; el tipo de
epilepsia, edad, el sexo, comorbilidades, interacciones medicamentosas y
costo de los medicamentos son factores importantes para elegir un
medicamento antiepiléptico; el potencial teratogénico de algunos fármacos
antiepilépticos, el aumento de peso y los problemas relacionados con las
hormonas menstruales son consideraciones importantes en las mujeres; el
impacto de los fármacos antiepilépticos en la salud ósea es crítico en todos
los grupos de edad; los problemas psiquiátricos, en su mayoría depresión y
ansiedad, pueden tener un gran impacto en el control de las convulsiones y
la calidad de vida en general; finalmente, el presente estudio pretende
determinar las relaciones y correlaciones de la monoterapia y politerapia
con los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad y calidad de
vida en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia 34.
1.2 Planteamiento y descripción del problema
El paciente con epilepsia puede sufrir crisis epilépticas de uno o de
varios tipos que requieren un diagnóstico adecuado; para el control de
crisis es necesario el uso de fármacos antiepilépticos de acuerdo con el
tipo de crisis y la tolerancia del paciente; esto implica una inversión
9
económica de parte del paciente y su familia, la que a veces puede ser de
mayor o menor cuantía, dependiendo del fármaco que se use, a pesar de
ello, se pueden presentar crisis epilépticas que alteran la actividad
familiar, laboral y social del paciente.
Para mejorar la calidad de vida de las personas con epilepsia, hay
que involucrar todos los aspectos, es decir lograr ausencia de crisis
epilépticas y un bienestar físico, pero también, hacer que mentalmente se
sienta bien con él mismo y en el ambiente que lo rodea; para hacer
realidad estos postulados de buena salud en un paciente portador de
algún síndrome epiléptico, se requiere atacar la problemática de la
condición, tanto en el aspecto diagnóstico, clínico, farmacológico,
ambiental y psicológico; ya que este tipo de paciente además de tener el
problema físico, tiene situaciones ambientales que lo afectan en forma
negativa, pero también, puede tener cambios intrínsecos por las
descargas cerebrales, que alteran su personalidad y requieren de una
atención especial para mejorar su calidad de vida.
Los principios de manejo integral de los pacientes con epilepsia
son: orientarse al control de las crisis, promover un estado de bienestar,
realizar una rehabilitación social, integrar equipos multidisciplinarios y dar
un tratamiento farmacológico adecuado para cada caso. Todo esto
conducirá a mejorar la calidad de vida entre las crisis epilépticas, que es
lo más importante.
En el Ecuador no cuenta con estudios de calidad de vida del
paciente epiléptico, a pesar de que la epilepsia es uno de los principales
motivos de consulta neurológica, y más aún en la subpoblación pediátrica
motivo por el cual en este trabajo se busca determinar el nivel de calidad
de vida del paciente pediátrico epiléptico que acude al Hospital San
Francisco de Quito con la finalidad de brindar las recomendaciones
respectivas en el contexto del manejo integral del mismo.
10
1.3 Pregunta clínica PICO
P: Pacientes pediátricos de 2 a 17 años y 11 meses con diagnóstico de
epilepsia atendidos en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) desde
su diagnóstico hasta el momento actual, de ambos sexos y cualquier
etnia.
I: Aplicar la herramienta de evaluación de calidad de vida Pedsql™ a los
pacientes pediátricos de 2 a 18 años con diagnóstico de epilepsia
atendidos en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) durante el año
2017, de ambos sexos y cualquier etnia.
C: Se comparará la puntuación obtenida en la escala de calidad de vida
Pedsql™ de los pacientes pediátricos de 2 a 18 años con diagnóstico de
epilepsia atendidos en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) que
reciben tratamiento con monoterapia versus los pacientes que reciben
politerapia.
O: Los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia que reciben
monoterapia tienen mejor calidad de vida según la evaluación obtenida en
la escala de calidad de vida Pedsql™ que los pacientes que reciben
politerapia.
1.4 Pregunta de investigación
¿La calidad de vida de los pacientes pediátricos de 2 a 18 años,
evaluada con la herramienta Pedsql™, con diagnóstico de epilepsia
tratados en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) durante el año
2017, que reciben monoterapia es mejor que la calidad de vida de los
pacientes que reciben politerapia?
11
CAPÍTULO II
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Epilepsia pediátrica
Los trastornos convulsivos se encuentran entre las afecciones
neurológicas más comunes en los niños, afectando a más del 4% de los
niños y al 1% de la población a los 20 años; se estima que más de 10
millones de niños en todo el mundo tienen epilepsia activa 3; las epilepsias
entre los niños son heterogéneas en sus criterios de diagnóstico,
tratamiento y resultados 35; la epilepsia pediátrica se puede clasificar
ampliamente como idiopática, es decir, una epilepsia que se desarrolla en
un niño normal, o como sintomático, es decir, que ocurre en el contexto de
una anormalidad conocida o sospechada del SNC.
La subdivisión adicional distingue las epilepsias generalizadas con
convulsiones que surgen de ambos hemisferios cerebrales
simultáneamente, como las crisis de ausencia, mioclónica, y crisis tónico
clónicas (gran mal) las convulsiones, de la localización de las epilepsias
relacionadas con convulsiones parciales o focales que surgen de una parte
del cerebro, como convulsiones parciales y complejas simples36; se han
descrito varios síndromes de epilepsia pediátrica que se diagnostican sobre
la base de patrones particulares de convulsiones, como las convulsiones
neonatales familiares benignas y la epilepsia mioclónica grave en la
infancia (síndrome de Dravet) 37.
2.2 Clasificación de los síndromes de epilepsia
Comprender los síndromes comunes de la epilepsia infantil es
valioso cuando se aborda el diagnóstico y el tratamiento de un niño que
12
presenta convulsiones; una historia cuidadosa y el examen, apoyados por
un electroencefalograma, son las piedras angulares del diagnóstico del
síndrome de epilepsia; esto, a su vez, guía la necesidad de una mayor
investigación, como la resonancia magnética, la optimización de la terapia
y el asesoramiento pronóstico; comprender las implicaciones de un
diagnóstico de síndrome específico ayuda a apoyar a las familias que con
frecuencia se sienten abrumadas por un diagnóstico de epilepsia en su
hijo; a continuación se detalla los síndromes comunes de la epilepsia en
los niños y proporciona una guía para la investigación y el tratamiento
adecuados de estos síndromes 38.
Dentro de los síndromes generalizado se encentra el síndrome de
epilepsia generalizada idiopática con inicio relacionado con la edad (en
orden de edad), convulsiones neonatales benignas: formas familiares
esporádicas, epilepsia de ausencia en la infancia, la epilepsia de ausencia
juvenil, epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia con ataques tónico-clónicos
generalizados solos, epilepsias generalizadas sintomáticas (en orden de
edad), síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut, y la epilepsia con
ataques mioclónicos astáticos.
Englobando los trastornos convulsivos focales / parciales podemos
numerar a las epilepsias focales idiopáticas, epilepsia benigna con picos
centrotemporales, epilepsia infantil con paroxismos occipitales, epilepsias
focales sintomáticas, epilepsia del lóbulo temporal, epilepsia del lóbulo
frontal, epilepsia del lóbulo parietal, epilepsia del lóbulo occipital.
En las epilepsias o síndromes indeterminados, ya sean focales o
generalizados encontramos a las convulsiones neonatales, síndrome de
Dravet (epilepsia mioclónica grave de la infancia), síndromes de epilepsia-
afasia.
13
En Síndromes especiales, las convulsiones febriles, convulsiones
aisladas o estado aislado epiléptico, ataques sintomáticos agudos
(asociados con eventos metabólicos o tóxicos agudos)
2.3 Fuentes intrínsecas de variabilidad y heterogeneidad en
respuesta a las drogas antiepilépticas
Numerosos obstáculos han contribuido al énfasis en la corriente
práctica con respecto al uso de la reducción de ataques (respuesta) para
cambiar el tratamiento y la monitorización de niveles de drogas como la
base para modificar o individualizar el dosis y régimen de dosificación; la
noción de que los niveles plasmáticos incluso en estado estable, puede
no reflejar las diferencias del objetivo de la exposición o la
farmacodinámica, que no son familiares para la mayoría de los médicos
que prescriben 1.
2.3.1 Farmacocinética
La farmacocinética de un medicamento está determinada hasta por
cuatro fisiológicos procesos, a saber, absorción, distribución, metabolismo
y excreción (ADME); el metabolismo y la excreción son usualmente
resumido por aclaramiento sistémico (siendo el volumen de plasma
liberado del medicamento por unidad de tiempo); las medidas se resumen
a parámetros secundarios de farmacocinética como concentración
máxima (Cmax), concentración mínima (Cmin) y estado estacionario
medio (Css o Cavg), así como el área bajo la concentración versus curva
de tiempo (AUC); se debe considerar que algunos de estos procesos de "
absorción, distribución, metabolismo y excreción" (ADME) son
incompletos o inmaduros en el nacimiento y joven, especialmente en
recién nacidos prematuros 39; a pesar del impacto de estos factores en la
exposición al fármaco, en la mayoría de los casos, no están incluidos en
la justificación de la dosis para niños; detalles sobre las diferencias en la
14
farmacocinética de drogas 40 antiepilépticas específicas en niños y
adultos.
2.3.2 Distribución de fármacos: diferencias entre plasma y
concentraciones del sitio objetivo
La unión a proteínas plasmáticas puede ser un factor importante
que determina diferencias en farmacocinética, con respecto a la
distribución de drogas y despeje; en teoría, solo las concentraciones de
fármaco libres se distribuyen al cerebro Algunos autores se han centrado
por lo tanto en las concentraciones libres o fracción libre del fármaco
antiepiléptico, por ejemplo: carbamazepina 41, fenitoína 42 y valproato 43;
según estas publicaciones, en la fracción libre se encuentra que, la
concentración plasmática del fármaco refleja mejores concentraciones en
el espacio extracelular (ECS) y líquido intersticial del cerebro; sin
embargo, la distribución en el cerebro puede ser compleja y variable
según factores relacionados con los mecanismos de transporte activo,
cambios relacionados con la enfermedad en la permeabilidad del tejido, y
otras comorbilidades.
Como era de esperar, las concentraciones extracelulares
cerebrales fueron inferiores compara do con plasma y líquido
cefalorraquídeo, lo que demuestra que asunción de concentraciones
iguales en líquido cefalorraquídeo CSF y espacio extracelular ECS en una
sola, compartimiento homogéneo bien distribuido no está justificado 44;
una falta general de información con respecto a las diferencias en la
distribución de medicamentos en niños, y particularmente en bebés y
niños pequeños (en cerebro en desarrollo), en comparación con los
adultos rinde la interpretación del fracaso del tratamiento es bastante
desafiante, ya que la falta de eficacia puede no ser una cuestión de
refractariedad a la terapia, sino más bien un problema de farmacocinética.
15
2.3.3 Despeje: influencia del genotipo, tamaño y maduración
La variabilidad interindividual e intraindividual en los procesos de
eliminación de drogas en su mayoría resulta de las diferencias en la
disponibilidad de la droga en el órgano de limpieza, cambios en la
capacidad de limpieza debido a la limpieza intrínseca variable, y el
tamaño del órgano; aunque se sabe que la perfusión de órganos varía
con la edad45; en consecuencia, no está claro en qué medida la
variabilidad en la perfusión de órganos determina los cambios en el
aclaramiento entre adultos y niños.
El aclaramiento intrínseco también puede estar influenciado por
polimorfismos en genes que codifican para metabolizar enzimas; tal
variación puede conducir a diferencias significativas en el aclaramiento
hepático de muchos fármacos antiepilépticos 46, con aumento o reducción
en la capacidad metabólica que resulta en diferentes fenotipos 47; del
mismo modo, el aclaramiento renal puede verse afectado por diferencias
en el nivel de expresión de los transportadores renales 48; los cambios
dependientes de la edad también afectan la cantidad de droga que puede
ser limpiado; a medida que el niño crece, los órganos se desarrollan en
términos de tamaño y capacidad metabólica (es decir, actividad
enzimática); sin embargo, la relación entre el tamaño (peso corporal) y la
tasa de eliminación ha demostrado ser no lineal; esto implica que la
dosificación en miligramo por kilogramo no corrige con precisión el
subyacente diferencias 49; a menos que las diferencias explícitas hayan
sido identificado en la relación PKPD subyacente, ajuste de la dosis en los
niños deben aspirar a lograr una exposición comparable o similar Perfil
PK en la población objetivo, independientemente del peso corporal o
edad; las interacciones medicamentosas (DDI) pueden tener una mayor
impacto en el aclaramiento que el efecto del tamaño corporal 50.
2.4 Fisiopatología y farmacodinámica
16
Cada cerebro es único en su estructura, conectividad, plasticidad y
homeostasis de neurotransmisores como resultado, se observa variación
interindividual en la respuesta del SNC a drogas activas; diferencias en
fisiología, ya sean genéticas, congénitas, o adquiridos, ambos pueden dar
lugar a ataques epilépticos y afecta la capacidad de uno para responder al
tratamiento. estas diferencias, la progresión de los procesos fisiológicos
subyacentes (patológicos) pueden cambiar la forma en que el cerebro
responde a las convulsiones y, en consecuencia, a la terapia.
En otras palabras, la variabilidad en la fisiología engendra
variabilidad en progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento,
que a su vez engendrar cambios en la fisiología; la personalización del
tratamiento puede ser logrado mediante la identificación de factores
específicos de la enfermedad que son la edad relacionado o común a
subgrupos en la población; el impacto de tales conceptos se ha ilustrado
en una evidencia de eficacia en parcial en el comienzo de las
convulsiones que puede usarse para predecir la respuesta al
medicamento en niños 1.
Otro aspecto desafiante en la caracterización de diferencias las
interindividuales es la naturaleza de la interacción entre droga y receptor u
objetivo; los procesos de PD son un factor determinante del perfil de
eficacia / seguridad de los antiepilépticos, pero se sabe poco sobre sus
mecanismos (moleculares); solo recientemente, los cambios en los
reglamentos requisitos han definido la necesidad de caracterizar el
eficacia y seguridad de los antiepilépticos en niños.
2.4.1. Evaluación de la respuesta al fármaco antiepiléptico: síntomas
versus medidas funcionales de la actividad cerebral
El EEG se usa regularmente para identificar la patología, signos y
confirmar el diagnóstico, los pacientes no son sometidos rutinariamente a
largo plazo a evaluación bioquímica y / o electrofisiológica, a lo largo de la
enfermedad y su tratamiento; el historial médico (aparición de
17
convulsiones) en lugar de la medición de puntos finales fisiológicos, se
utiliza para apoyar evaluación clínica y toma de decisiones con respecto a
elección de medicamentos y regímenes de dosificación; la falta de datos
sobre la correlación entre exposición a fármacos antiepilépticos, efectos
farmacológicos (biomarcadores) y respuesta terapéutica (reducción o
supresión de ataques) hace que sea difícil para un médico predecir qué
tratamiento y qué nivel de exposición funcionará mejor para un individuo
paciente o grupo; tal monitoreo impone la disponibilidad de biomarcadores
suficientemente sensibles para detectar variaciones en la respuesta, así
como para predecir el fracaso o la toxicidad del tratamiento; el
biomarcador para exposición a fármacos antiepilépticos conocido es HLA-
B * 1502, que es un fuerte predictor del síndrome de Stevens-Johnson en
pacientes de antecedentes asiáticos específicos que toman
carbamazepina 51.
En la epilepsia pediátrica el papel de maduración neuronal en la
progresión de la epilepsia es importante; así, la gestión clínica de
convulsiones en el recién nacido se ha mantenido sin cambios a pesar de
evidencia de que los medicamentos "clásicos" (fenobarbital y fenitoína)
son en gran medida ineficaces (en más de la mitad de población no
responden ambas drogas) y potencialmente neurotóxico 52.
La mayoría de las convulsiones sintomáticas en recién nacidos se
deben a encefalopatía hipóxico-isquémica y no persisten más allá de los
primeros días de vida; debido a esto mejora natural, cualquier
intervención rápida sería efectiva e incluso curativo; tal eficacia aparente,
que es erróneamente atribuido a la droga, podría ser relevante en muchos
tipos de epilepsia y hace que los fármacos antiepilépticos se usen con
mayor frecuencia de lo necesario, especialmente en el caso del cerebro
en desarrollo de un bebé recién nacido; esto es particularmente
preocupante si se toma en cuenta el efecto de los fármacos
antiepilépticos en el desarrollo cognitivo y crecimiento 53-54.
18
2.4.2. Progresión de la enfermedad y maduración
En la epilepsia pediátrica, la progresión natural de la enfermedad
varía no solo entre pacientes, sino también entre y dentro de la epilepsia
subtipos y síndromes 55; la epilepsia benigna con picos centro temporales
típicamente ocurre entre la edad de 3 y 14 años y se resuelve por la edad
de 17 años a pesar de la incidencia de trastornos cognitivos y
conductuales 56; por el contrario, el síndrome de Lennox-Gastaut
comienza entre la edad de 1 y 6 años, con convulsiones que
generalmente no responden bien al tratamiento 57; también se estima que
sin intervención, el 20-44% de las epilepsias no tratadas remiten dentro
de 1 a 2 años 58.
De los pacientes restantes, alrededor 60% responderá
favorablemente a la terapia, y el resto se presentará un síndrome
insidioso o recurrente en el que aproximadamente la mitad de esta
subpoblación no responderá tratamiento; desafortunadamente, se presta
poca atención a las diferencias entre los tipos de epilepsia y su etiología
59; aún más controvertido es el pronóstico de los factores de respuesta al
tratamiento, ya que solo alrededor del 11% de los pacientes con falta de
eficacia para el primer fármaco antiepiléptico, responderá a la segunda
opción de tratamiento 60; sin biomarcadores relevantes, es imposible
predecir la progresión de la enfermedad y/o respuesta al tratamiento.
2.4.3. Polimorfismo del receptor, densidad y adaptación
Se cree que muchos antiepilépticos comparten un mecanismo
común de acción a través de la interacción a nivel del receptor,
generalmente un canal de iones en la superficie de las neuronas objetivo
61; la curva de una droga antiepiléptica in vivo variará según la
disponibilidad (densidad) de receptores 62; los cambios en el enlace
cinético (diferencias en la etiología de la epilepsia) pueden alterar la
potencia del fármaco, lo que a su vez afecta al requisito de dosificación 63;
19
una de las posibles causas de la farmacorresistencia es la regulación a la
baja/regulación positiva de los receptores diana 64; se ha informado que la
farmacorresistencia afectan aproximadamente al 23% de los pacientes
pediátricos 65, que responden mejor para la intervención quirúrgica que los
adultos 66.
2.5 Fuentes extrínsecas de variabilidad y heterogeneidad en
respuesta a los antiepilépticos
2.5.1 Interacción fármaco-alimento y variabilidad de formulación
A pesar de que la sustancia farmacológicamente activa es la
misma, y la bioequivalencia los estudios deben proporcionar evidencia de
una exposición similar a la droga, se han introducido diferentes
formulaciones, que tienen la intención de modificar el perfil de liberación
del fármaco y, como tal puede conducir a una absorción más rápida o
más lenta que posiblemente resulte en diferentes concentraciones
máximas [69] y, por consiguiente, en un diferente perfil de seguridad 67;
este problema puede estar compuesto por pequeñas diferencias en la
biodisponibilidad (fracción de la dosis) que se absorbe y alcanza la
circulación sistémica de la droga antiepiléptica 68.
Así, la biodisponibilidad de carbamazepina se considera que es
80% en promedio, pero varía considerablemente 69; la absorción y el
metabolismo en primer paso pueden verse influenciados por ingesta de
alimentos y bebidas, como el zumo de pomelo 70; para el efecto se han
desarrollado muchas formulaciones de liberación prolongada para
pacientes adultos, esta limitación en niños podría superarse
especialmente si se diseña formulaciones líquidas de liberación
prolongada 71.
20
2.5.2 Monoterapia en niños e infantes
Se dispone de una amplia gama de fármacos antiepilépticos (FAE)
para tratar la epilepsia infantil, que ofrece la posibilidad de mejorar el
control de las convulsiones y la calidad de vida en esta importante
población de pacientes, pero también plantea desafíos en la selección del
mejor régimen para cada paciente; además del diagnóstico correcto del
tipo de ataque y perfil de eficacia general de fármacos antiepilépticos,
otras consideraciones importantes del tratamiento en pacientes
pediátricos incluyen toxicidad orgánica específica por edad, posibles
efectos cognitivos y conductuales o psiquiátricos de los fármacos
antiepilépticos, el cumplimiento y las interacciones medicamentosas, ya
que los niños suelen recibir más medicamentos que los adultos no
mayores.
La dosificación farmacológica puede ser más difícil en la epilepsia
pediátrica que en los pacientes adultos y las dosis en niños a menudo
requieren ajustes a medida que el paciente madura; debido a que muchos
ensayos controlados aleatorios (ECA) de medicamentos antiepilépticos
más nuevos no han incluido la epilepsia infantil, los médicos a menudo
tienen datos incompletos sobre los cuales basar las decisiones de
tratamiento; por lo tanto, a pesar de la variedad más amplia de terapias
potenciales, a menudo no está claro cómo darse cuenta del potencial que
ofrecen; las guías recientemente publicadas de varias organizaciones han
proporcionado estrategias para el uso de nuevos fármacos antiepilépticos
en el tratamiento de la epilepsia infantil; monoterapia para la epilepsia
infantil es la primera opción; la dieta cetogénica proporciona una
alternativa al control farmacológico de las convulsiones en algunos
pacientes pediátricos 72.
2.5.3 Combinaciones de fármacos e interacciones medicamentosas
21
Las pautas clínicas actuales recomiendan la combinación de
fármacos o politerapia solo en aquellos casos en que la monoterapia ha
demostrado ser insuficientemente efectiva; en el caso de efectividad de la
politerapia, se sugiere disminuir el tratamiento previo para lograr la
monoterapia en un intervalo de tiempo más largo.
Por lo tanto, se considera que la monoterapia es el mejor
tratamiento elección, pero esta práctica no tiene en cuenta la posibilidad
de las interacciones farmacodinámicas, y en particular, la sinergia, para la
cual existe alguna evidencia 73; combinando drogas con un diferente
mecanismo de acción puede ofrecer la mejor oportunidad de lograr
interacciones sinérgicas, aunque hay poca evidencia para este concepto
74; estas afirmaciones ocurren a pesar de la falta de consenso sobre si los
pacientes podrían beneficiarse de una droga alternativa o múltiples
drogas antiepilépticas 75; en consecuencia, puede ser un desafío para
desenredar los cambios en los efectos de drogas debido a una interacción
farmacodinámica de los efectos asociados con cambios en la exposición a
drogas antiepilépticas primarias.
2.5.4 Adherencia al tratamiento
El tratamiento con drogas antiepilépticas a menudo conduce a
cambios cognitivos, conductuales, y efectos adversos físicos 76; cuando
tales efectos son experimentados como una carga, es probable que el
paciente no cumpla con el régimen prescrito y tome vacaciones de drogas
cortas o largas, lo que lleva a una persistencia pobre y eventualmente
interrupción del tratamiento 77; mientras que algunos de estos efectos
adversos pueden prevenirse o revertirse ajustando la dosis correctamente
para el paciente individual o en grupo; este problema se agrava aún más
en epilepsia pediátrica, ya que la adherencia no solo implica a los propios
pacientes, los padres o cuidadores que pueden también interferir con el
consumo de las drogas; de hecho, al desaparecer al azar la dosis durante
22
un solo día de tratamiento ya puede disminuir los niveles de exposición
significativamente.
Estudios refieren que aproximadamente una cuarta parte de los
pacientes pediátricos no son persistentes al tomar su terapia de drogas
antiepilépticas prescritas, pero no se ha evaluado el impacto de la
adhesión variable en el resultado del tratamiento 78; dado que la baja
adherencia a menudo no es revelada por los pacientes, los médicos
pueden atribuir una posible pérdida de eficacia a factores de enfermedad
o farmacodinámica, en lugar de la variación en la exposición del
medicamento debido a patrones variables de consumo de drogas 79.
2.6 Comorbilidades cognitivos y conductuales
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes y,
a pesar de los fármacos antiepilépticos (DEA) elegidos y dosificados de
manera óptima, aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes
seguirán teniendo convulsiones; el comportamiento y la cognición se ven
afectados negativamente por las convulsiones, pero los fármacos
antiepilépticos también contribuyen de manera importante a los déficits
conductuales y cognitivos; sin embargo, el efecto cognitivo y conductual
de los fármacos antiepilépticos en los niños no se destaca
suficientemente en la literatura; esta revisión resume los efectos
cognitivos y conductuales de los fármacos antiepilépticos en la población
pediátrica con el objetivo de ayudar a los pediatras y neurólogos
pediátricos a seleccionar los fármacos antiepilépticos con el mejor perfil
para las necesidades de sus pacientes individuales, según anexo 5.
2.7 Los conceptos de CDV y CVRS
La Organización Mundial de la Salud define la CDV como las
percepciones del individuo sobre su posición en la vida en el contexto de
los sistemas de cultura y valores en los que viven, y en relación con sus
23
objetivos, expectativas e inquietudes, y el Centro de Promoción de la
Salud define la CDV como el grado de que una persona disfruta de las
importantes posibilidades de su vida 80; este último grupo ha identificado
tres dominios principales de vida que, en conjunto, incorporan toda la
perspectiva de CDV: ser (quién es uno), pertenecer (el entorno de uno), y
pertenencia (lograr los propios objetivos) 81; en un contexto de atención
médica, estos constructos apuntan a explorar la experiencia percibida de
bienestar, donde las expectativas, los valores y la satisfacción sobre la
salud se enfatizan sobre la presencia, ausencia, frecuencia, o la gravedad
de los desafíos de salud reales para un niño que vive con una condición
crónica; la CVRS se centra específicamente en aspectos de la calidad de
vida impactados por una condición de salud 82.
En contraste con el enfoque de salud puramente biopsicosocial, los
problemas de calidad de vida son muy individuales: difieren de persona a
persona, destacando el hecho de que un médico aparentemente de
condición similar o incluso de niveles similares de funcionamiento se
pueden percibir por individuos de muchas maneras diferentes 83; las
personas con discapacidades pueden estar muy satisfechas con al menos
algunos aspectos de sus vidas, se consideran saludables,
independientes, y demostrar el éxito (la llamada paradoja de la
discapacidad) 84; pues la discapacidad resulta de un desglose en la
interacción entre las funciones corporales de una persona y estructuras,
sus actividades y su participación en sociedad influenciada por factores
ambientales y personales.
La relación entre las calificaciones de CDV / CVRS y deficiencias
biomédicas, según la perspectiva de los pacientes son conceptos distintos
que demuestran que las percepciones de los resultados de salud no
pueden ser explicados solo por variables biomédicas, como se ilustra en
personas jóvenes con parálisis cerebral o atrofia muscular espinal 85-86.
24
Por lo tanto, la relación entre CDV / CVRS y los resultados de salud
como el deterioro o el funcionamiento no es necesariamente lineal;
todavía existen conceptos erróneos importantes sobre lo que constituye la
CDV / CVRS; en la década de 1980 los investigadores intentaron medir
aspectos importantes no biomédicos y no fisiológicos de salud que se
centró en los efectos indirectos de la enfermedad o tratamiento, e incluyó
las experiencias subjetivas del individuo 87; el término CVRS debe usarse
específica y exclusivamente para describir las percepciones y
valoraciones de los dominios de las personas relacionados con la
condición crónica de salud de su vida y no se usa indistintamente con el
estado funcional o de salud, que se centra en elementos reales de
funcionamiento.
El modelo operativo de un marco conceptual de CVRS en epilepsia
infantil que incluye aspectos personales, familiares, socio ecológicos, y
perspectivas de desarrollo infantil; este modelo explora las relaciones
entre dimensiones biomédicas, personales y socio ecológicas; los
resultados de CVRS en la epilepsia infantil 88; los elementos en el modelo
incluyen el estado biomédico (epilepsia y comorbilidad), resultados de
CVRS y factores contextuales intermedios; estos han sido probados
utilizando un enfoque cuantitativo para la evaluación y pueden actuar
como moderador o mediador en uno o en ambas direcciones 89-90; el
tiempo, la cuarta dimensión, refleja los procesos dinámicos de desarrollo
inherentes a la infancia; este modelo conceptual transdimensional para
jóvenes con epilepsia ilustra cómo las medidas de estado de salud o
funcionamiento no pueden evaluar directamente los dominios de la CVRS
91.
25
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Mucho se ha hecho para aclarar los desafíos asociados con la
comprensión de los resultados de salud en niños y jóvenes con
discapacidad neurológica 92-93; la misma que describe un grupo de
condiciones congénitas o adquiridas a largo plazo que se atribuyen a
deterioro del cerebro y / o sistema neuromuscular y crea limitaciones
funcionales; el diagnóstico especifico puede no ser identificado; las
condiciones pueden variar con el tiempo, ocurrir solas o en combinación,
e incluir un amplio rango de severidad y complejidad; el impacto puede
incluir dificultades con el movimiento, cognición, audición y visión,
comunicación, emoción y comportamiento.
Los principales objetivos del profesional en la epilepsia son: (a)
identificar la etiología subyacente, (b) mejorar el control de las
convulsiones, (c) evaluar la posible toxicidad del medicamento, (d)
monitorear el cumplimiento de la medicación, (e) evaluar los perfiles
cognitivos y conductuales, (f) la seguridad del niño, y (g) familiarizarse con
el bienestar psicosocial del niño y la familia; la autoevaluación del niño se
centra en cómo los demás lo ven, en sus sentimientos hacia él y en
adquirir la independencia apropiada 75.
Los conceptos recientes sobre el significado de la salud, los
resultados de salud y los problemas relacionados con la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS), calidad de vida (CDV) y medición; estas
herramientas serán útiles para usar en las realidades clínicas cotidianas,
planificar y ejecutar investigaciones o evaluaciones sobre los resultados
clínicos.
26
En 1948, la Organización Mundial de la Salud definió la salud como
"un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente
la ausencia de enfermedad" 94; el concepto de salud infantil es
multifacético y complejo, ya que los procesos adicionales contribuyen a la
variabilidad en el bienestar de los niños, incluyendo cómo los aspectos
dinámicos del desarrollo y la adaptación psicosocial interactúan con los
componentes biológicos, psicológicos y socio ecológicos; los neurólogos
han sido entrenados para adoptar un enfoque categórico (diagnóstico) de
la salud abordando las condiciones del desarrollo neurológico en términos
de clasificación de síntomas, explorando la etiología subyacente y
prescribiendo terapias para sus pacientes que deben ser específicas de
esa condición; enfrentan realidades clínicas complejas, reconocen que es
necesario, pero no suficiente, para administrar los componentes
biomédicos de la "gravedad" de la enfermedad (reducción de las
convulsiones con efectos adversos mínimos de la medicación); también
considerar las implicaciones de los cambios en los aspectos biomédicos
de la condición de una persona (lograr una mejoría en el
electroencefalograma). Muchos factores adicionales influyen en el
bienestar general de los niños y adolescentes con trastornos crónicos,
incluida la adaptación psicosocial del niño, sus habilidades para resolver
problemas, las habilidades de afrontamiento en situaciones adversas, los
problemas sociales.
La epilepsia, de por sí, tiene un impacto considerable en el estado
de salud de los individuos y está relacionada con dificultades físicas y
psicosociales, las restricciones del estilo de vida de la persona, el efecto
secundario de los medicamentos antiepilépticos e incluso la sensación de
estigmatización que en muchas ocasiones tiene el paciente; por tanto,
conceptualizar la calidad de vida es un proceso difícil debido a su
naturaleza multidimensional y a las connotaciones que tiene para las
diferentes especialidades.
27
La Organización Mundial de la Salud define la CDV como las
"percepciones individuales de su posición en la vida en el contexto de los
sistemas de cultura y valores en que viven y en relación con sus objetivos,
expectativas e inquietudes", y el Centro para la Promoción de la Salud
define la CDV como "el grado en que una persona disfruta de las
importantes posibilidades de su vida" 94-95.
La OMS definió varios parámetros en la evaluación de la calidad de
vida: psicológicos (autoestima, independencia, discriminación de la
conducta, estigmatización, funciones cognitivas), educativos
(sobreprotección, rechazo), laborales (formación, contratación), y sociales
(relaciones familiares, amistades, deportes, actividades lúdicas,
conducción de vehículos, seguros); muchos modelos están a favor de una
evaluación multidimensional y proponen que la valoración de la calidad de
vida debe tener componentes subjetivos y objetivos.
Debido a que en el Ecuador no se cuenta con estudios que
gradúen la calidad de vida de un enfermo, sobre todo hablando del
paciente epiléptico que es un individuo con deterioro importante en sus
funciones personales y sociales, se hace necesario entonces realizar la
determinación de la calidad de vida de estos pacientes con un
instrumento que ayude en su valoración y posteriormente optimizar la
visión hacia sí mismos y hacia la sociedad para que enfrenten los retos de
su vida.
28
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
4.1 Hipótesis
La calidad de vida de los pacientes pediátricos de 2 a 17 años y 11 meses
evaluada con la herramienta Pedsql™, con diagnóstico de epilepsia
tratados en el Hospital San Francisco de Quito (IESS) durante el año
2017, que reciben monoterapia es mejor que la calidad de vida de los
pacientes que reciben politerapia.
4.2 Objetivo general
Determinar las relaciones y correlaciones de la monoterapia y politerapia
con los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad y calidad de
vida mediante Pedsql™, en los pacientes pediátricos de 2 a 17 años y 11
meses con diagnóstico de epilepsia, tratados en el Hospital San Francisco
de Quito (IESS) durante el año 2017.
4.3 Objetivos específicos
1. Evaluar mediante la herramienta PEDS QL™ la calidad de vida en el
funcionamiento físico, emocional, social y desempeño escolar en los
pacientes del incluidos al estudio, tratados con monoterapia y
politerapia.
2. Identificar los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad, tipo
de terapia y calidad de vida relacionada con la salud, en los pacientes
pediátricos de 2 a 17 años y 11 meses con diagnóstico de epilepsia.
3. Socializar los resultados de las relaciones y correlaciones de la
monoterapia y politerapia con los factores demográficos,
29
socioculturales, comorbilidad y calidad de vida en los pacientes de 2 a
17 años y 11 meses pediátricos con diagnóstico de epilepsia.
CAPÍTULO V
5. SUJETOS Y MÉTODOS
5.1 Diseño de la investigación
Diseño epidemiológico de corte transversal observacional y analítico, se
realizó en dos cohortes en base al tratamiento; con monoterapia y con
politerapia.
5.2 Población, universo y muestra
El presente estudio se realizó en el Hospital San Francisco de
Quito; ubicado en la Av. Jaime Roldós Aguilera y Mercedes González
(Sector Carcelén), brinda atención a usuarios de todo el país,
principalmente a las provincias del norte, con categorización de Nivel 2,
dotado de equipamiento y talento humano deviene un importante modo en
la red nacional de salud.
El universo de estudio fueron los niños, con diagnóstico de
epilepsia tratados en el Hospital San Francisco de Quito “IESS”, que
reciben tratamiento con monoterapia y politerapia, se conformó con los
niños y adolescentes de 2 a 17 años con 11 meses, de ambos sexos, sin
distinción de etnia, lugar de procedencia, religión, condición social que
son tratados por epilepsia en el Hospital San Francisco de Quito “IESS”.
La muestra, debido a que no se disponía de estadísticas específicas de la
población pediátrica con diagnóstico de epilepsia, tratados en el Hospital
San Francisco de Quito “IESS”, se realizó dos cohortes de pacientes, uno
30
tratado con monoterapia en 100 participantes y otra cohorte de pacientes
tratados con politerapia de 100 participantes.
5.3 Criterios de inclusión
Pacientes que cumplieron los criterios de diagnóstico de la Liga
Internacional Contra la Epilepsia; de 2 a 17 años con 11 meses, de ambos
sexos, sin distinción de etnia, lugar de procedencia, religión, condición
social que se encuentren en tratamiento en el área de Neuropediatría del
Hospital San Francisco de Quito “IESS”.
5.4 Criterio de exclusión
Se excluyeron a aquellos pacientes que no cumplieron los criterios de
inclusión, expuestos en el párrafo anterior y también a los pacientes que
tengan actualmente una edad igual y mayor a 18 años.
5.5 Criterios de eliminación
Se eliminó a todos los pacientes que durante el estudio cumplieron la
mayoría de edad.
5.6 Métodos específicos
La herramienta de evaluación es el Peds-ql™, es un instrumento
genérico de evaluación de calidad de vida pediátrica que cuenta con
módulos específicos para varias enfermedades crónicas y situaciones
clínicas tales como asma, artritis, dolor.
31
Está dirigido tanto a niños portadores de enfermedades crónicas
como a niños sanos, se puede realizar por vía telefónica, con el respaldo
de varios estudios clínicos realizados en Estados Unidos y mediante la
autorización por parte de su autor James W. Varni, que respalda la
realización de esta prueba por vía telefónica; y previa autorización que se
consiguió mediante vía email, y al cual se emitió además instructivo para
aplicar la herramienta.
El Módulo Genérico del PedsQL investiga cuatro áreas o
dimensiones de la calidad de vida (CV) del niño: estado físico, bienestar
emocional, percepción social, desempeño escolar, utilizando para ello
preguntas referidas al último mes que se responden mediante una escala
de cinco puntos.
El PedsQL™ evalúa la satisfacción del cuidado de la salud en
general, el impacto familiar de la enfermedad y el nivel de información de
la familia. Consta de 23 ítems divididos en 4 dominios, que avalan su
multidimensionalidad descrita en párrafos anteriores.
Es aplicado tanto al niño como a su padre/madre (cuidador); los
ítems tanto para los niños como para los padres son casi idénticos,
difiriendo esencialmente en el lenguaje utilizado y si es en primera o
tercera persona, dependiendo de si es un niño o un padre el evaluado
respectivamente. Se pregunta acerca de los problemas que ellos
pudiesen tener en las funciones analizadas, desde el mes pasado hasta la
fecha de la aplicación del cuestionario.
El PedsQL™ da énfasis a la percepción del niño de su estado de
salud ya que los ítems utilizados para su diseño son los que
universalmente se tienen presentes al momento de hacer un instrumento.
Además, en el caso del habla hispana, esta validado en español en varios
32
países (población latina de Estados Unidos, Argentina, Chile y Perú)
haciéndolo ideal para su aplicación en países como el nuestro 96.
Interpretación del PedsQL versión 4.0: el Peds-ql™ utiliza una
escala tipo Likert de 5 opciones de respuestas, puntuadas de 0 a 4, para
los grupos de 2 a 18 años y sus padres (0 = nunca es un problema, 1 =
casi nunca, 2 = a veces, 3 = a menudo, 4 = siempre).
Los valores obtenidos de los ítems 62 son revertidos y linealmente
transformados a una escala de 0-100 (0 = 100, 1 =75, 2 = 50, 3 = 25, 4 =
0), de manera de que mientras más alto es el resultado obtenido, mejor es
la CV 17.
Para crear los puntajes de la escala, los resultados son
computados como la suma de los ítems dividido por el número de ítems
respondidos, con el fin de tener presente la pérdida de información. Si
más del 50% de los ítems de la escala se pierden, el puntaje de la escala
no se computa. Cuando la pérdida es menor al 50%, se ingresa el
promedio de los ítems completados, obteniéndose información fidedigna.
Para hacer esto, se cuenta el número de datos perdidos en la escala y se
suman los scores de los ítems y se dividen por el número de ítems en la
escala restándole los puntajes perdidos.
Para crear el puntaje del resumen de Salud Psicosocial el promedio
se computa como la suma de los ítems dividido por el número de ítems
respondidos en las escalas de funcionamiento emocional, social y escolar.
El procedimiento para hacer el puntaje total de Salud Física es similar al
mencionado y solo abarca el dominio de Salud Física (8 ítems).
Para crear el puntaje total de la escala, el promedio es computado
como la suma de todos los ítems dividido por el número de ítems
respondidos en todas las escalas.
33
Este instrumento se aplicó de manera personalizada para aquellos
pacientes que vivan dentro o fuera de la ciudad, se solicitó el permiso
necesario al director del Hospital San Francisco de Quito “IESS”, para el
acceso al departamento de estadística (anexo 5), con el fin de recabar
información de las historias clínicas.
5.7 Criterios Éticos
Este trabajo de investigación respeta a la persona y comunidad que
participaron en el estudio. Hizo prevalecer la autonomía, aplicando
consentimiento informado/Idoneidad del formulario del anexo 3 el cual fue
leído por vía telefónica y aceptado por cada participante incluido en el
estudio y en el proceso de obtención de la muestra sin conflictos de
interés; respetando el principio de beneficencia y no maleficencia al no
tener riesgos potenciales ya que el afán del estudio con sus resultados es
mejorar el conocimiento en beneficio de los pacientes ya que tiene
Bondad Ética. Se realizó bajo estrictas normas de confidencialidad y
respetó el anonimato de los pacientes. Se realizó selección equitativa de
la muestra y protección de la población vulnerable.
Se guardó discreción y confidencialidad sobre los datos
proporcionados por los sujetos en estudio; la encuesta fue de carácter
anónima; se solicitó los permisos y autorizaciones pertinentes para la
realización de esta investigación; se cuenta con la autorización de Mapi
Research Trust (anexo 6), localizado en Lyon, Francia, organización que
tiene la facultad de dar el permiso para el uso internacional de diversos
instrumentos de CVRS y de James W. Varni, PhD, investigador y autor del
instrumento utilizado para medir CVRS en niños con condiciones
crónicas.
34
El autor de la investigación se comunicó por e-mail con Eprovide;
Mapi Trust Research por medio de su asesor Alexandra Bellet
Customer Relation Specialist, contándole los propósitos de la
investigación, consiguiendo la autorización respectiva para el uso del
Peds - ql™, para lo que el autor tuvo que completar un formulario de
acuerdo para fines académicos.
5.8 Recolección, análisis y valoración de datos
A través de una encuesta por vía telefónica a los niños entre 2 y 17
años 11 meses que padecen Epilepsia y sus tutores, o en el caso de sus
padres o familiares al cuidado en niños más pequeños, que cumplen los
criterios de inclusión, que fueron capaces de colaborar, quienes a través
del instrumento de encuesta PEDS-QL ™ y la hoja de recolección de
datos respondieron a sus acápites por vía telefónica.
El procesamiento de los datos se realizó e interpretó por el
investigador, mediante el ingreso de datos en una base de Excel y luego
de su depuración analizados por el software IBM SPSS versión 22;
licencia IBM SPSS Custom Tables (1210) 22-0 (3 out of 3 left).
Para el análisis de datos se utilizó estadística descriptiva (medidas
de tendencia central, resumen y dispersión); análisis bivariado (estimación
de porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza [IC] 95%;
pruebas paramétricas: Chi-cuadrado); Odds Ratio de prevalencia.
35
CAPÍTULO VI
6 RESULTADOS
6.1 Análisis univariado: descripción de variables
1.2.1 Distribución de la terapia por aspectos demográficos,
socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Tabla 1. Distribución de la terapia por aspectos demográficos,
socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Variables n= % X2 P<
0,05 IC95%
Sexo paciente Masculino 111 55,0 0,756 0,385 (0,446-1,365)
Femenino 89 44,5
Lugar nacimiento paciente
Urbano 106 53,0 1,001 0,317 (0,761-2,318)
Rural 94 47,0 1,001 0,317 (0,431-1,313)
Lugar residencia paciente
Urbano 101 50,5 0,723 0,395 (0,73-2,217)
Rural 99 49,5 0,723 0,395 (0,451-1,369)
Escolaridad madre
Primaria 68 34,0 0,16 0,689 (0,627-2,023)
Secundaria 95 47,5 0,084 0,771 (0,528-1,604)
Universidad 37 18,5 0,013 0,908 (0,469-1,958)
Escolaridad padre
Primaria 67 33,5 0,063 0,802 (0,599-1,93)
Secundaria 88 44,0 0,532 0,465 (0,464-1,42)
Universidad 45 22,5 0,341 0,559 (0,626-2,37)
Estado civil madre
Casada 98 49,0 4,49 0,034 (1,044-3,205)
Unión libre 38 19,0 0,005 0,945 (0,505-2,077)
Soltera 36 18,0 1,078 0,299 (0,327-1,41)
Divorciada 27 13,5 3,264 0,07 (0,196-1,083)
Viuda 1 0,5
Estado civil padre
Casado 100 50,0 3,38 0,065 (0,964-2,951)
Unión libre 38 19,0 0,005 0,945 (0,505-2,077)
Soltero 35 17,5 0,749 0,386 (0,346-1,509)
Divorciado 26 13,0 2,649 0,1036 (0,208-1,168)
Viudo 1 0,5
Comorbilidades Comorbilidades 95 47,5 11,598 0,001 (1,510-4,742)
Tipo comorbilidad
Retardo global del desarrollo
33 16,5 15,507 0,000 (0,069-0,450)
36
Parálisis cerebral infantil 14 7,0 7,468 0,006 (0,033-0,702)
Trastorno déficit atención e hiperactividad
12 6,0 0,398 0,527 (0,447-4,767)
Déficit intelectual 10 5 3,665 0,055 (0,049-1,158)
Monoterapia
Acido Valproico 61 61
Levetiracetam 25 25 24,714 0,000 (4,23-241,86)
Carbamazepina 11 11 9,08 0,0025 (1,581-98,76)
Otros 3 3
Politerapia
ACVAL+ LEVET 74 74 117,46 0,000 (0,146-0,290)
ACVAL+ LEVET+ CLB 8 8 8,333 0,004 (0,413-0,555)
ACVAL+LEVET+CBZ+LAMO 10 10 9,424 0,002 (0,410-0,552)
ACVAL+ LEVET+OTROS 8 8 8,333 0,004 (0,413-0,555)
ACVAL=Acido valproico, LEVET= Levetiracetam, CLB=Clobazam, CBZ= Carbamazepina, LAMO=Lamotrigina, Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
En el presente estudio, en cuanto al sexo de los participantes se
encontró 111 varones (55%), hay un predominio de lugar de nacimiento
urbano en 106 pacientes (53%), también en residencia 101 pacientes
están en el sector urbano (50,5%), en cuanto a la escolaridad y estado
civil de los cuidadores no hubo significancia estadística.
Se encuentra significancia estadística en 95 pacientes que
presentan comorbilidades (47,5%), p<0,05; 33 pacientes presentan
retardo global del desarrollo (16,5%), p<0,05; 14 pacientes con parálisis
cerebral infantil (7%), p<0,05; 12 pacientes con trastorno por déficit
atención e hiperactividad (6%), p>0,05; y, 10 pacientes con déficit
intelectual (5%), p>0,05;mientras que en el tratamiento a 25 pacientes con
levetiracetam (12,5%), y 12 pacientes que reciben carbamazepina (6%),
se encontró significancia estadística, p<0,05 en estos dos últimos casos.
Se encuentra relación y significancia estadística en la politerapia,
en 74 pacientes (37%) con ácido valproico más levetiracetam. (Ver tabla
1).
37
6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes en los pacientes
pediátricos con diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de
Quito, 2017.
Tabla 2. Distribución de los hallazgos en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia del Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Estadísticos Me EEM Md Mo S S2 Rango Mín Máx Percentiles
25 50 75
Estado físico 59,4 2,0 67,2 78 28,2 795,9 100 0,0 100 41 67 81
Bienestar emocional
53,4 1,9 55,0 80 26,2 685,0 100 0,0 100 31 55 75
Percepción social
62,8 2,4 70,0 100 34,6 1197,4 100 0,0 100 36 70 95
Desempeño escolar
60,4 2,0 70,0 70 27,7 767,9 100 0,0 100 40 70 80
Salud Psicosocial
58,8 1,9 65,0 83,3 27,0 728,5 93,3 0,0 93 37 65 83
Dimensiones CV
59,0 1,8 66,3 89,1 26,1 679,5 95,7 0,0 96 41 66 79
Edad 7,0 0,3 7,0 2 4,2 17,4 15 2 17 3 7 10
Tiempo última crisis
10,2 0,4 12,0 6 6,1 37,0 17 1 18 6 12 18
Me= media; EEM=error estándar de la media, Md= mediana, Mo=moda, S=desviación estándar, S
2= varianza
Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
En el presente estudio se encontró en las dimensiones que
determina la calidad de vida con media de la dimensión de estado físico
que incorpora salud de 59,4±28,2, los valores fluctúan desde cero a 100,
mientras más alta mejor es la calidad de vida; la dimensión de bienestar
emocional es de 53,4±26,2, la dimensión de percepción social es de
62,8±34,6; la dimensión de desempeño escolar es de 60,4±27,7; la
dimensión de salud psicosocial es de 58,8±27, esta incorpora las escalas
de funcionamiento emocional, social y escolar; la dimensión global de
calidad de vida (CV) es de 59±26,1, incorpora las cuatro escalas de
funcionamiento físico, emocional, social y escolar; finalmente la edad de
los pacientes es de 7±4,2 años, desde los 2 hasta los 17 años; el tiempo
de la última crisis es de 10±6,1 meses, fluctúa desde uno a 18 meses.
38
6.2 Análisis bivariado
6.2.1 Índices de correlaciones entre las dimensiones de la calidad de
vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y politerapia
en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia,
Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Tabla 3. Distribución de los índices de correlación entre las dimensiones
de la calidad de vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y
politerapia en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia,
Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Correlación Tiempo última crisis Edad Monoterapia Politerapia
Variables Coeficiente correlación
p< 0,05
Coeficiente correlación
p< 0,05
Coeficiente correlación
p< 0,05
Coeficiente correlación
p< 0,05
Estado físico 0,490 0,000 0,379 0,000 -0,403 0,000 0,412 0,000
Bienestar emocional
0,396 0,000 -0,257 0,000 -0,234 0,001 0,235 0,001
Percepción social
0,477 0,000 0,016 0,824 -0,323 0,000 0,337 0,000
Desempeño escolar
0,464 0,000 0,321 ,000 -0,387 0,000 0,392 0,000
Salud Psicosocial
0,498 0,000 0,030 0,672 -0,354 0,000 0,360 0,000
Dimensiones CV 0,512 0,000 0,166 0,019 -0,393 0,000 0,402 0,000
Tiempo última crisis
0,141 0,047 -0,340 0,000 0,353 0,000
Edad -0,240 0,001 0,236 0,001
Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
Mediante la correlación de Rho de Spearman, por tratarse de
variables que no tiene una distribución normal, demostrada con la prueba
de Kolmogorov-Smirnov; se encuentra que la correlación entre la
dimensión de estado físico y el tiempo de la última crisis, es una
correlación directa (+), moderada (0,49), muy significativa, p<0,05; la
correlación entre estado físico y edad es directa (+), baja (0,379%), muy
39
significativa, p<0,05; la correlación entre estado físico y monoterapia es
inversa (-), moderada (-0,403), muy significativa, p<0,05; la correlación
entre estado físico y politerapia es directa (+), moderada (0,412), muy
significativa, p<0,05.
La correlación entre bienestar emocional y el tiempo de la última
crisis es directa (+), baja (0,396), muy significativa, p<0,05; la correlación
entre bienestar emocional y edad es inversa (-), baja (-0,257), muy
significativa, p<0,05; la correlación entre bienestar emocional y
monoterapia es inversa (-), baja (-0,234), muy significativa, p<0,05; la
correlación entre bienestar emocional y politerapia es directa (+), baja
(0,235), muy significativa, p<0,05.
La correlación entre percepción social y el tiempo de la última crisis
es directa (+), moderada (0,477), muy significativa, p<0,05; en la
correlación con edad no se encontró significancia estadística, p>0,05; la
correlación entre percepción social y monoterapia es inversa (-), baja (-
0,323), muy significativa, p<0,05; la correlación entre percepción social y
politerapia es directa (+), baja (0,337), muy significativa, p< 0,05.
La correlación entre desempeño escolar y el tiempo de la última
crisis es directa (+), moderada (0,464), muy significativa, p<0,05; la
correlación entre desempeño escolar y edad es directa (+), baja (0,321),
muy significativa, p<0,05; la correlación entre desempeño escolar y
monoterapia es inversa (-), baja (-0,387), muy significativa, p<0,05; la
correlación entre desempeño escolar y politerapia es directa (+), baja
(0,392), muy significativa, p<0,05.
La correlación entre salud psicosocial y tiempo de la última crisis es
directa (+), moderada (0,498), muy significativa, p<0,05; en la correlación
con edad, no se encontró significancia estadística, p>0,05; la correlación
entre salud psicosocial y monoterapia es inversa (-), baja (-0,354), muy
40
significativa, p<0,05; la correlación entre salud psicosocial y politerapia es
directa (+), baja (0,36), muy significativa, p<0,05.
La correlación entre el conjunto global de las dimensiones de la
calidad de vida (CV) y el tiempo de la última crisis es directa (+),
moderada (0,512), muy significativa, p<0,05; con la edad es directa (+),
muy baja (0,166), significativa, p<0,05; con la monoterapia es inversa (-),
baja (-0,393), muy significativa, p<0,05; con politerapia es directa (+),
moderada (0,402), muy significativa, p<0,05.
La correlación del tiempo de la última crisis con la edad es directa
(+), muy baja (0,141), significativa, p<0,05; la correlación del tiempo de la
última crisis con la monoterapia es inversa (-), baja (-0,34), significativa,
p<0,05; la correlación del tiempo de la última crisis con la politerapia es
directa (+), baja (0,353), muy significativa, p<0,05; finalmente, la
correlación entre edad con la monoterapia es inversa (-), baja (-0,24),
significativa, p<0,05; la correlación entre edad con la politerapia es directa
(+), baja (0,236), significativa, p<0,05.
6.2.2 Distribución de la relación de la monoterapia y politerapia con
las principales variables en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Tabla 4. Distribución de la relación de la monoterapia y politerapia con las
principales variables en los pacientes pediátricos con diagnóstico de
epilepsia, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Monoterapia Significación estadística
SI NO(politerapia) Total X2 P<
0,05 IC95%
n % N % n %
Comorbilidades
SI 35 36,8 60 63,2 95 100 12,53 0,000 (0,202-0,637)
NO 65 61,9 40 38,1 105 100
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
Parálisis cerebral infantil
SI 2 14,3 12 85,7 14 100 7,680 0,006 (0,033-0,687)
NO 98 52,7 88 47,8 186 100
41
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
Retardo global del desarrollo
SI 6 18,2 27 81,8 33 100 16,00 0,000 (0,068-0,440)
NO 94 56,3 73 43,7 167 100
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
Politerapia Significación estadística
SI NO(monoterapia) Total X2 P<
0,05 IC95%
n % N % n %
Comorbilidades
SI 60 63,2 35 36,8 95 100 12,53 0,00 (1,570-4,943)
NO 40 38,1 65 61,9 105 100
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
Parálisis cerebral infantil
SI 12 85,7 2 14,3 14 100 7,68 0,006 (1,455-30,68)
NO 88 47,3 98 52,7 186 100
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
Retardo global del desarrollo
SI 27 81,8 6 18,2 33 100 16 0,000 (2,273-14,774)
NO 73 43,7 94 56,3 167 100
Total 100 50,0 100 50,0 200 100
ACVAL-LEVET-OTROS
Madre divorciada
SI 3 11,1 24 88,9 27 100 4,11 0,043 (0,943-18,708)
NO 5 2,9 168 97,1 173 100
Total 8 4,0 192 96,0 200 100
Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
En el presente estudio se encontró que la distribución en cuanto a
monoterapia está dada por la administración de ácido valproico,
levetiracetam, carbamazepina y otros;
En la relación de comorbilidades con monoterapia, de 95 pacientes
con comorbilidades, 35 de ellos reciben monoterapia (36,8%) y 60 no
reciben (63,2%); mientras que, de 105 pacientes con epilepsia, 65 de
ellos reciben monoterapia (61,9%) y 40 no están en este grupo (38,1%);
se encontró significancia estadística, p<0,05.
De 14 pacientes con parálisis cerebral infantil, 2 de ellos reciben
monoterapia (14,3%) y 12 no reciben (85,7%); mientras que, de 186
pacientes con epilepsia, que no tienen parálisis cerebral infantil, 98 de
ellos reciben monoterapia (52,7%) y 88 no están en este grupo (47,8%);
se encontró significancia estadística, p<0,05.
De 33 pacientes con retardo global del desarrollo, 6 de ellos
reciben monoterapia (18,2%) y 27 no reciben (81,8%); mientras que, de
167 pacientes con epilepsia, que no tienen retardo global del desarrollo,
42
94 de ellos reciben monoterapia (56,3%) y 73 no están en este grupo
(43,7%); se encontró significancia estadística, p<0,05.
Cabe resaltar que en la monoterapia los pacientes reciben ácido
valproico, levetiracetam, carbamazepina y otros; sin embargo, si reciben
los pacientes cualquiera de estos fármacos en monoterapia, en la tabla de
contingencia se tiene una celda de cero (0), razón por la cual se anulan
los resultados.
En la politerapia las asociaciones encontradas son: (a) Acido
valproico (ACVAL) y Levetiracetam (LEVET), (b) Acido valproico (ACVAL),
Levetiracetam (LEVET) y Clobazam (CLB), (c) Acido valproico (ACVAL),
Levetiracetam (LEVET), Carbamazepina (CBZ) y Lamotrigina (LAMO), (d)
Acido valproico (ACVAL), Levetiracetam (LEVET) y otros. No se encontró
significación estadística en la relación de politerapia con los estados
civiles.
En la relación de comorbilidades con politerapia, de 95 pacientes,
60 de ellos reciben politerapia (63,2%) y 35 no reciben (36,8%); mientras
que, de 105 pacientes con epilepsia, 40 de ellos reciben politerapia
(38,1%) y 65 no están en este grupo (61,9%); se encontró significancia
estadística, p<0,05.
De 14 pacientes con parálisis cerebral infantil, 12 de ellos reciben
politerapia (85,7%) y 2 no reciben (14,3%); mientras que, de 186
pacientes con epilepsia, que no tienen parálisis cerebral infantil, 88 de
ellos reciben politerapia (47,3%) y 98 no están en este grupo (52,7%); se
encontró significancia estadística, p<0,05.
De 33 pacientes con retardo global del desarrollo, 27 de ellos
reciben politerapia (81,8%) y 6 no reciben (18,2%); mientras que, de 167
pacientes con epilepsia, que no tienen retardo global del desarrollo, 73 de
43
ellos reciben politerapia (43,7%) y 94 no están en este grupo (56,3%); se
encontró significancia estadística, p<0,05. Ver tabla 3 y gráfico 1.
Gráfico 1. Relación porcentual de la epilepsia en monoterapia y politerapia
en pacientes pediátricos, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
6.2.3 Modelo de relación entre monoterapia y politerapia con las
dimensiones de a calidad de vida, comorbilidad, tratamiento,
edad del paciente y madre casada, Hospital San Francisco de
Quito, 2017.
Tabla 5. Modelo de relación entre monoterapia y politerapia, edad del
paciente, comorbilidad, tratamiento y las dimensiones de la calidad de
vida, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Mad
re c
asad
a; 5
7,1
Mad
re c
asad
a; 4
2,9
Co
mo
rbili
dad
es;
36
,8
Co
mo
rbili
dad
es;
63
,2
Par
ális
is c
ereb
ral i
nfa
nti
l; 1
4,3
Par
ális
is c
ereb
ral i
nfa
nti
l; 8
5,7
Ret
ard
o g
lob
al d
esar
rollo
; 1
8,2
Ret
ard
o g
lob
al d
esar
rollo
; 8
1,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Monoterapia Politerapia
Relación de la monoterapia y politerapia en pacientes pediátricos con diagnóstico de
epilepsia
Madre casada Comorbilidades Parálisis cerebral infantil Retardo global desarrollo
44
V. dependiente V. Independientes X2 p< 0,05
Edad paciente 10,177 0,001
Comorbilidades 11,598 0,001
Parálisis cerebral infantil 7,468 0,006
Retardo global del desarrollo 15,507 0,000
Acido valproico 89,543 0,000
Carbamazepina 11,64 0,001
Levetiracetam 24,714 0,000
Bienestar emocional 10,862 0,001
Desempeño escolar 29,993 0,000
Percepción social 21,829 0,000
Estado físico 32,684 0,000
Salud Psicosocial 24,366 0,000
Dimensiones CV 30,087 0,000
Politerapia
Edad paciente 9,758 0,002
Comorbilidades 12,531 0,000
Parálisis cerebral infantil 7,680 0,006
Retardo global del desarrollo 16,004 0,000
Acido valproico + Levetiracetam 117,460 0,000
Acido valproico + Levetiracetam + Clobazam
8,333 0,004
Acido valproico + Levetiracetam + Lamotrigina
9,424 0,002
Acido valproico + Levetiracetam + otros
8,333 0,004
Bienestar emocional 11,099 0,001
Desempeño escolar 30,814 0,000
Percepción social 23,275 0,000
Estado físico 33,948 0,000
Salud Psicosocial 25,385 0,000
Dimensiones de la calidad de vida (CV)
31,308 0,000
Fuente: Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Dr. Ángel Andrés Espinoza Silva
Mediante regresión logística binaria, se estableció la relación con
monoterapia con: edad paciente, comorbilidades, parálisis cerebral
infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico, carbamazepina,
levetiracetam, bienestar emocional, desempeño escolar, percepción
45
social, estado físico, salud psicosocial, dimensiones de la calidad de vida;
se encontró significancia estadística, p<0,05.
De igual manera la politerapia con: edad paciente, comorbilidades,
parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico
más levetiracetam, acido valproico más levetiracetam más clobazam,
ácido valpróico más levetiracetam más lamotrigina, acido valproico más
levetiracetam más otros, bienestar emocional, desempeño escolar,
percepción social, estado físico, salud psicosocial, dimensiones de la
calidad de vida (CV), se encontró significancia estadística, p<0,05.
46
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN
8.
8.1 Sobre la distribución de la terapia por aspectos demográficos,
socioculturales y comorbilidad en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia.
En el presente estudio hay un predominio de varones, que son
asegurados y que asisten al Hospital San Francisco de Quito, según la
clasificación de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) cada
paciente recibe un diagnóstico del tipo concreto de crisis o síndrome
epiléptico. Se ha descrito en la mayoría de los síndromes epilépticos
(Sind. Lenox Gastau; epilepsia generalizada idiopática, epilepsia de
ausencias mioclónicas, epilepsias focales idiopáticas benignas, epilepsia
parcial benigna con paroxismos rolándicos), hay un predominio del sexo
masculino 97; sin existir una explicación especifica que relacione la
epilepsia con el género; ya que hasta el momento su etiología es
multifactorial.
Carretero et al.99, en su estudio, refiere una edad media 11,7± 2,7) DE
años, rango, 8 -17 años, con 52 (52,5%) niños y 47 (47,5%) chicas; en
nuestro estudio hay un predominio de varones como se evidencia en la
tabla 1 con 111 pacientes de sexo masculino que representa el 55% y 89
pacientes de sexo femenino que representa el 45%; en cuanto a los
rangos de edad econtraos que en nuestro estudio una media de edad de
6,9± 4,1 DE, rango entre 2 años y 17 años 11 meses. En la media de
edad, se observó en la comparación de los estadísticos de monoterapia
con politerapia; (7,87 años vs. 6,03 años), en el Percentil 25, la edad fue
(5 años vs. 2 años); en el P50 (mediana) fue de (8 años vs. 5 años); P75
fue de (10,75 años vs. 10 años).
La epilepsia se debe a una despolarización excesiva (facilitación)
de la membrana de las neuronas epileptógenas que origina, por un lado,
47
una descarga neuronal unitaria de alta frecuencia y, por el otro, cambios
hiperpolarizantes compensatorios (inhibición) que tratan de regular esta
descarga, además de reclutamiento anormal de las neuronas del
conglomerado epiléptico (foco epiléptico) y de las neuronas vecinas o
distantes (sistema epiléptico), lo que origina una hipersincronía de las
descargas neuronales individuales. No se conoce claramente el
mecanismo por el cual las lesiones cerebrales producen crisis epilépticas,
pero se ha considerado que el tejido cortical perilesional, más que la
lesión epiléptica en sí misma, es el responsable de las convulsiones; se
ha encontrado en estudios con microscopía electrónica, que las células
afectadas evidencian una degeneración lenta y progresiva como el
aumento de la densidad de la matriz citoplásmica, desorganización de los
elementos intraterminales, dilatación de las vesículas en los botones
terminales y deformación de las mitocondrias 98.
Choudhary et al.101, refiere en relación al TDAH y las
características sociodemográficas, de los 73 participantes, 17 (23,3%)
tenían ambos, epilepsia y TDAH; la diferencia de grupo en la asistencia
escolar no fue determinada por la edad; siete de los participantes con
TDAH (41,2%) cumplieron los criterios diagnósticos para un trastorno
conductual adicional, mientras que 14 participantes (25%) en el grupo sin
TDAH; la edad, indicadores socioeconómicos y los antecedentes
familiares de trastornos psiquiátricos fueron similares entre los grupos. En
nuestro estudio se encontró al TDAH como una de las principales
comorbilidades encontrando 12 participantes (6%) de la población, que no
determino significancia estadística dentro del estudio.
La comparación de las características clínicas de la epilepsia, la
edad en el inicio de la epilepsia varió de un mes a 11 años de edad; la
duración de la epilepsia varió de 6 meses a 10 años 5 meses; las
descargas epileptiformes en EEG se asociaron positivamente con el
diagnóstico de TDAH (χ2 = 4,718, p=0,030), con el 52,9% de los niños con
epilepsia y TDAH que muestran descargas epileptiformes, en
comparación con el 25% de aquellos sin TDAH; los grupos con TDAH y
48
sin TDAH fueron comparables en términos de etiología de convulsiones y
tipo de ataque; los participantes del estudio usaron los siguientes drogas
antiepilépticas (AED): valproato (27 participantes), fenitoína (22),
carbamazepina. (20), clobazam (9), lamotrigina (6), oxcarbazepina (3),
clonazepam (1), levetiracetam (1) y zonisamida (1); el uso de politerapia
AED se asoció positivamente con diagnóstico de TDAH, pero no de forma
significativa (χ2 = 2.952, p = 0,086). En nuestro estudio se determinó en
relación con el tipo de terapia que recibían los participantes los pacientes
con monoterapia que presentaban trastorno de TDAH representa el 3,5%
y en el grupo de pacientes con politerapia representa el 2,5% lo que no
determino significancia estadística.
El objetivo del tratamiento, en la mayoría de los pacientes, es el
control total de las crisis, pero la eficacia de los fármacos antiepilépticos
(FAE) es limitada, ya que sólo el 50% de los pacientes logra evitar las
crisis con una primera monoterapia 99. En nuestro estudio los pacientes
que reciben monoterapia son el 50% del total de nuestra muestra y en
este grupo en particular se determino el control de crisis determinado por
el tiempo en que se determino el ultimo evento con una media de 12,33
meses con DE ± 5,4 meses; en el grupo de politerapia una media de 8,1
meses DE± 6 meses con significancia estadistica entre las dos.
En el presente estudio se encontró que la monoterapia utilizada
para tratar la epilepsia en niños en el rango de edad establecido; fueron
carbamazepina; levetiracetam y acido valproico; los principales
medicamentos en el tratamiento de la epilepsia de forma general; tanto
por su mecanismo de acción; accesibilidad; y menores efectos adversos
son las benzodiazepinas, valproato y barbitúricos. Los avances en la
comprensión de los mecanismos de acción de los medicamentos
antiepilépticos han revelado dos patrones principales: aumento de la
inhibición a través de GABA o glicina o disminución de la excitación
debida al glutamato, los cuales se ejercen a través de 55 tipos diferentes
de receptores estudiados; estos estudios incluyen receptores para un
49
amplio rango de neurotransmisores como noradrenalina, acetilcolina,
dopamina, serotonina, histamina, glutamato, ácido gamma aminobutírico,
así como opiáceos y ciertos péptidos, canales iónicos proteicos,
recaptación de monoaminas y unión a receptores para segundos
mensajeros 100. Anexo 7.
Ulate-Campos et al.24, refiere que existe literatura limitada y
heterogénea sobre el comportamiento y los efectos colaterales de los
fármacos antiepilépticos (FAE) en niños. Entre las drogas antiepilépticas
clásicas (AED), hay una amplia evidencia de que fenobarbital (PB) está
asociado con deterioro cognitivo de moderado a severo; la literatura sobre
fenitoína (PHT) es más limitado y muestra asociación con efectos
secundarios cognitivos leves; la carbamazepina (CBZ) tiene un mejor
perfil cognitivo y de comportamiento que fenobarbital (PB) y fenitoína
(PHT) y la mayoría de los déficits relacionados con carbamazepina (CBZ)
están restringidos al dominio de la memoria, oxcarbazepina (OXC) no
está típicamente asociado con deterioro cognitivo e incluso se ha sugerido
que mejora la cognición24; en nuestro estudio se evidencio que los
pacientes que necesita mayor cantidad de fármacos para controlar sus
eventos paroxísticos convulsivos son los que poseen menor calidad de
vida; tanto por su enfermedad de base así como por los efectos adversos
de los propios medicamentes; el puntaje medio de calidad de vida
alcanzado en el grupo de monoterapia fue de 69,33 versus el de
politerapia que fue de 48,75 con una diferencia de 20,58 estadísticamente
significativo; determinado en gran parte por la gran cantidad de efectos
adversos de cada compuesto farmacológico.
El valproato de sodio (VPA) se asocia con cambios conductuales
leves (irritabilidad, hiperactividad y agresión) y leve atención y deterioro
cognitivo; Clobazam (CLB) causa efectos adversos conductuales que
incluyen irritabilidad y agresión en una proporción considerable de niños,
pero estos efectos secundarios tienden a mejorar con el tiempo o con una
reducción de la dosis, sin efectos cognitivos graves y clobazam (CLB) en
50
general tiene un perfil de efectos secundarios más aceptable que otras
benzodiacepinas (BZD); etosuximida (ETX) parece tener efectos
conductuales y cognitivos mínimos; lamotrigina (LTG) tiene uno de los
mejores perfiles con la mayoría de los estudios que informan que no hay
deterioro e incluso mejora los déficits en el comportamiento cognitivo y
conductual 105.
En la mayoría de los pacientes que presentan epilepsia, se puede
lograr un control de las crisis con los fármacos antiepilépticos
recomendados de primera línea. Sin embargo, una proporción de
pacientes con epilepsia (un 30%-50%) es refractaria al tratamiento y en
estos pacientes hay que considerar el adyuvante 99.
En el presente estudio se determinó, que la politerapia que más
predomina es la combinación entre acido valproico y levetiracetam esto se
atribuye a que el mecanismo de acción de LEV no está del todo
dilucidado, pero es diferente de otros FAE ya que deriva de un nuevo
mecanismo de acción, que no tiene que ver con la interacción directa de
los fármacos tradicionales, en la modulación de los mecanismos
inhibitorios y excitatorios de la neurotransmisión 99.
Jonker et al.73, refiere en la monoterapia con levetiracetam, en 32
niños (18 mujeres, 14 hombres, edad media 5.94 ± 4.1 años, rango 1-15
años) que fueron tratado para la epilepsia de nueva aparición con
monoterapia. En nuestro estudio se determinó que los pacientes a los
cuales se les administro levetiracetam como monoterapia representa el
25% del total del grupo de monoterapia y a su vez el 12,5% del total de
los participantes.
La mayoría de los fármacos antiepilépticos desarrollados hasta la
fecha tienen como objetivo el tratamiento de amplio espectro de los
síntomas, en lugar del tratamiento de problemas regionales, como en el
cerebro anterior o posterior, debido a esto, los medicamentos actualmente
disponibles tienen amplios efectos secundarios tales como deterioro
cognitivo, temblores, teratogenicidad 101.
51
La politerapia se atribuye a pacientes en los cuales la monoterapia
no fue efectiva y fue necesario coadyuvar un segundo fármaco acorde al
síndrome epiléptico diagnosticado; por lo anteriormente descrito se
determina que de por si la epilepsia influye negativamente en el desarrollo
cognitivo que se relaciona con la aparición de comorbilidades, esto es
retraso global del desarrollo, parálisis cerebral infantil, TDH y déficit
intelectual; además que estas patologías se incrementan en relación a
los efectos adversos de los fármacos empleados para controlar las crisis
convulsivas; la combinación de ácido valproico + levetiracetam, es la
prescripción que más predomina y se atribuye que el uso de los
antiepilépticos, en la práctica clínica, se ve obstaculizado por la falta de
biomarcadores y por limitaciones prácticas en la evaluación de la
politerapia; pues, no se debe perder la oportunidad de integrar los datos
farmacocinéticos disponibles con los conceptos de modelado y simulación
para evitar retrasos adicionales en el desarrollo de tratamientos
personalizados para pacientes pediátricos 13.
Bansal et al. 31, estudio 256 niños con epilepsia en edades comprendidas
entre 5 y 18 años, con medicamentos antiepilépticos (AED) durante 3
meses, se utilizó la escala de calidad de vida pediátrica (PedsQL versión
4) para evaluar la CVRS; encontró que los niños con epilepsia tenían
disminuido el puntaje total y en todos los subdominios de PedsQL en
comparación con los niños sanos; los niños con epilepsia en politerapia
habían disminuido la CVRS en comparación con aquellos en monoterapia;
los niños con convulsiones generalizadas o con epilepsia sintomática
habían disminuido la CVRS; los predictores significativos de la CVRS
deficiente, se atribuyen a las reacciones adversas a medicamentos,
fármacos antiepilépticos, politerapia, la duración más prolongada de la
epilepsia, el intervalo sin crisis más corto y la frecuencia de las
convulsiones; se sugiere que el manejo integral de los niños con epilepsia
debe ir más allá del control de las convulsiones. Igualmente, en el
presente estudio se encontró que los pacientes que reciben politerapia
tiene menor puntuación en la CVRS y sus subordinados en relación con
52
los pacientes que toman monoterapia de forma estadísticamente
significativa y por el estudio anterior demostrado estos con los niños
sanos.
Se determino que hay relación directa entre la politerapia y las
comorbilidades en este este estudio lo que podría atribuirse a que todo
paciente diagnosticado de epilepsia sobre todo de tipo crónico tiene por
su fisiopatología un deterioro a nivel conductual, cognitivo o de lenguaje
que va a estar determinado por el tipo de síndrome epiléptico de base; en
este caso hay que evaluar el tipo de tratamiento indicado y su posible
efecto adverso en el desarrollo cognitivo y conductual; a falta de pautas
en cuanto al tratamiento la estrategia es individualizada y hay que
sopesar las ventajas de tratar las crisis con los efectos cognitivos y
conductuales potenciales de los antiepiléptico.
De igual manera, en la epilepsia pediátrica, la presencia de
comorbilidades del neurodesarrollo, a veces pueden ser incluso más
incapacitantes que las convulsiones, por lo que es fundamental elegir la
droga antiepiléptica adecuada para el tratamiento de la epilepsia asociada
a un trastorno del neurodesarrollo específico; por lo que representan
medicamentos óptimos para niños con problemas cognitivos o de
atención 10.
6.3 Sobre los hallazgos más importantes en los pacientes
pediátricos con diagnóstico de epilepsia
En relación a las dimensiones de calidad de vida: el estado físico,
bienestar emocional, percepción social, desempeño escolar, salud
psicosocial que incorpora las escalas de funcionamiento emocional, social
y escolar; la dimensión global de calidad de vida (CV) incorpora las cuatro
escalas de funcionamiento físico, emocional, social y escolar; se encontró
que el puntaje de las dimensiones de la escala de CV, fue mucho menor
en los niños que reciben politerapia en comparación con los que reciben
monoterapia; lo que se atribuye a que los pacientes que reciben
53
politerapia presentan síndromes convulsivos refractarios a un solo
medicamento; por ende estos síndromes epilépticos determinan
trastornos del neurodesarrollo específicos por diversos factores; como por
ejemplo factores genéticos que contribuyen tanto a los trastornos del
neurodesarrollo como a la epilepsia 102.
Así los pacientes que reciben politerapia también están
predispuestos a mayor presencia de comorbilidades en el grupo de
politerapia y a los efectos adversos de los mismos medicamentos sobre el
desarrollo neurocognitivo afectando la calidad de vida, lo cual se puede
evidenciar en la diferencia estadísticas entre monoterapia y politerapia.
En el actual estudio las medias son: estado físico 59,4±28,
bienestar emocional 53,4±26,2, percepción social 62,8±34,6; desempeño
escolar 60,4±27,7; psicosocial 58,8±27, esta incorpora las escalas de
funcionamiento emocional, social y escolar; calidad de vida (CV) 59±26,1,
incorpora funcionamiento físico, emocional, social y escolar; edad 7±4,2
años; tiempo de la última crisis 10±6,1 meses.
Carretero eta al. 99, en su estudio identifico que en la dimensión de
bienestar físico la media es de 76±19.3 y salud psicosocial 74,2 ± 16.0 y
la calidad de vida total es de 74,8 ± 15.5.
Schraegle et al. 14, manifiesta que para los jóvenes con epilepsia,
las afecciones psiquiátricas comórbidas, como la depresión y la ansiedad,
requieren un examen más exhaustivo, ya que conllevan un mayor riesgo
de reducción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS; los
datos incluyeron calificaciones parentales en el cuestionario de Calidad de
Vida en Epilepsia Infantil para niños y adolescentes (media DE edad =
11,34± 3,95 DE) con generalización o parcial (epilepsia frontal o del lóbulo
temporal; la epilepsia del lóbulo temporal se asoció con un riesgo doble
de índices de depresión clínicamente significativos; estos hallazgos se
atribuyen a la alta prevalencia de las características psicopatológicas
internalizantes en la epilepsia pediátrica y requieren un mayor apoyo para
la relación entre la depresión y epilepsia lóbulo temporal en niños y
adolescentes.
54
En el presente estudio se identificó diferencias entre el estado
físico, media (71 vs. 47,8) con una diferencia de 23,19 entre los dos
grupos; el bienestar emocional (59,5 vs. 47,2) con una diferencia de 12,3;
la percepción social (74,55 vs 51) con una diferencia de 23,5; desempeño
escolar (71,25 vs. 49,55) con una diferencia de 21,7; salud psicosocial
(68,43 vs. 49,25) con una diferencia de 19,18, calidad de vida general CV
(69,33 vs. 48,75) con una diferencia de 20,58; estas diferencias son más
altas en todas las dimensiones en el percentil 25. Así, además se
determina que cerca de la mitad de los niños que asisten a la consulta de
neuropediatría en el estudio presentan comorbilidades.
En la media de edad, se observó en la comparación de los
estadísticos de monoterapia con politerapia,: (7,87 años vs. 6,03 años),
en el Percentil 25, la edad fue (5 años vs. 2 años); en el P50 (mediana)
fue de (8 años vs. 5 años); P75 fue de (10,75 años vs. 10 años), esto se
atribuye a que los pacientes de menor edad que presentan epilepsia,
requieren tratamientos con dos o más fármacos con mayor frecuencia;
además se evidencia que a menor edad de inicio de las crisis convulsivas,
afecta el pronóstico. Por afectación de la esfera cognitiva y conductual,
hay momentos críticos en el neurodesarrollo humano; en las etapas
iniciales del periodo prenatal requieren un control que dirigen procesos de
proliferación, diferenciación, migración neuronal, generación de
crecimiento axonal, formación de sinapsis, circuitos neuronales y
apoptosis; así los circuitos neuronales que se utilizan repetidamente se
fortalecen y mantienen, mientras que los que no son usados,
progresivamente pierden su influencia postsináptica; el efecto contrario se
produce cuando el estímulo anormal es persistente originando una
potenciación prolongada en la epilepsia103.
Pranzatelli et al. 100, investigó la calidad de vida, en niños con
parálisis cerebral espástica bilateral; setenta y tres niños, la media de
edad fue de 9,1 ± 3,3 años; los niños que finalizaron el estudio temprano
55
mostraron puntuaciones de calidad de vida psicosociales medias más
bajas que los niños que completaron el estudio completo.
Ronen et al.17, al identificar y comprender la contribución de los
factores biomédicos y psicosociales en la evaluación de la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) de niños y jóvenes con epilepsia
encontró en las autoinformes de los niños, una CVRS una media de
63,32± 7,94 DE; mientras que en los informes de los padres fue la media
de 69,59± 13,30 DE, la media de edad fue de 11,4 ±2 años DE, la edad
mínima fue de 7,8 años y la máxima de 16,0 años.
Ronen et al.18, encontró en un grupo de niños con epilepsia y sus
padres quienes proporcionaron información sobre sus propias
percepciones de la vida con epilepsia; al extraer, comprender, explicar y
categorizar los componentes de la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS); se identificaron cinco dimensiones emergentes: (a) la
experiencia de la epilepsia , (b) el cumplimiento de la vida y el uso del
tiempo, (c) problemas sociales, (d) el impacto de la epilepsia y (e) la
atribución; por tanto, identificar y comprender los componentes de la
CVRS es crucial para desarrollar una escala de CVRS en la epilepsia
infantil; se atribuye a esta lista de elementos, como un insumo que puede
ayudar a los profesionales de la salud a mejorar sus servicios, al
considerar y abordar aspectos de la experiencia de la epilepsia más allá
de los problemas tradicionales de los niños con epilepsia y sus familias.
En el acual estudio se pudo identificar que la herramienta PetsQL
implementada en la recolección de datos el 62% fue dada por los propios
padres los cuales se identificaron con las diferentes derivadas de la
herramienta y argumentaron su total acuerdo con el impacto de la
enfermedad sobre la calidad de vida tanto del paciente como su cuidador.
Las encefalopatías epilépticas que empiezan a edad temprana en
las que se incluyen el Síndrome de West, Síndrome de Dravet, Síndrome
de Lennox-Gastaut, Síndrome de Landau-Kleffner, se asocian a regresión
56
o pérdida de las habilidades del neurodesarrollo previamente adquiridas
especialmente en áreas cognitivas, lenguaje o conducta; no está claro si
estas alteraciones se relacionan directamente con la frecuencia de las
crisis o con la actividad epiléptica interictal 103.
El intervalo de la última crisis es menor en los pacientes con
politerapia en comparación los de monoterapia, media (12,33 meses vs
8,10 meses), P25 (6 meses vs 2 meses), P50 (12 meses vs. 6 meses),
P75 (18 meses vs 12 meses); con lo anteriormente explicado se atribuye
a que, en los pacientes de menor edad, las crisis convulsivas son más
severas, de difícil control, por lo que además requieren tratamiento
múltiple.
Conway et al. 16, identificó los correlatos de la CVRS en niños con
epilepsia resistente a los medicamentos, en edad media de 11,85 ± 3,81
años y 65 (56,5%) eran hombres; la puntuación media de CVRS fue 60,18
± 16,69; la edad del niño, sexo, edad al inicio del ataque, duración de la
epilepsia, la edad del cuidador, la educación del cuidador y los ingresos
no se asociaron significativamente con la CVRS.
6.4 Sobre los índices de correlaciones entre las dimensiones de la
calidad de vida, edad, tiempo de la última crisis, monoterapia y
politerapia en los pacientes pediátricos con diagnóstico de
epilepsia
La calidad de vida ha venido posicionando como un desenlace muy
relevante en el ámbito clínico y en la economía de la salud En el campo
de la pediatría se han diseñado y publicado varios instrumentos, bien sea
genéricos o dirigidos a niños con determinados problemas crónicos de
salud como en el caso del presente estudio niños con diagnóstico de
epilepsia.
Para la OMS 99, la calidad de vida es: “la percepción que un individuo
tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del
57
sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus
expectativas, que está influido de modo complejo por la salud física del
sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones
sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su
entorno”; así la calidad de vida en salud se ha definido como el valor
asignado a la vida de acuerdo con la modificación que se genera por la
discapacidad, la invalidez y las oportunidades sociales, lo cual se ve
afectado por los padecimientos y las enfermedades.
La epilepsia está entre las enfermedades neurológicas más comunes
en el mundo, es crónica, de etiología variada, y de distribución mundial,
donde la calidad de vida de los pacientes y sus familias se ve afectada
por la pobre educación de los aspectos básicos de la epilepsia, su
diagnóstico y tratamiento 104.
Si bien este compromiso es deducible a partir de los antecedentes
entregados por los padres y también mediante la observación clínica
misma, resulta necesaria la utilización de escalas específicas para medir
indicadores de CV, a fin de objetivar el impacto potencial de las diversas
patologías, existen claras diferencias en el impacto de CV, dependientes
de la gravedad de la patología, del mismo modo, no es posible evaluar o
estimar la CV de la misma manera en pacientes pediátricos, comparados
con sus pares adultos y por otra parte, la dificultad del paciente y su
familia para absorber los costos (de todo tipo) en una determinada
patología es susceptible de mostrar algunas diferencias, determinadas por
el nivel de desarrollo, las variantes culturales e incluso demográficas de
cada país 24.
Trejo et al. 98, refiere que, respecto de la medida de calidad de vida
(CVRS) específica para la epilepsia en niños con diversos tipos de
ataques, tratamientos y características demográficas; mediante el módulo
de epilepsia de PedsQL, analizó niños con epilepsia (Media de edad = 9,9
años, rango 2-18 años, 46% mujeres, 62% blancos: no hispanos, 76%
58
monoterapia, 54% convulsiones activas) y sus cuidadores; concluye que
el módulo de epilepsia PedsQL es una medida confiable de la CVRS con
una fuerte evidencia de su validez en todo el espectro de la epilepsia
tanto en el ámbito clínico como en el de la investigación. En el presente
estudio la herramienta PedsQL con la que se analizó la calidad de vida de
los participantes no tuvo inconveniente en ser respondida por niños con
epilepsia mayores de 8 años con media de 6,9 años rango entre 2 años y
17 años con 11 meses, sin mostrar significancia estadística entre el sector
rural y urbano, no se estableció etnias en el presente estudio.
En la correlación entre las dimensiones de la calidad de vida CV con el
intervalo de la última crisis y la edad, se concluye que tienen una
correlación positiva, la misma que se atribuye a la menor edad de los
niños, el intervalo de crisis es menor y menor es la puntuación de la
calidad de vida, mientras que a mayor edad del niño, mayor es el intervalo
de crisis y mayor es la puntuación de la calidad de vida, a excepción de
una relación inversa con la esfera de bienestar emocional, la misma que
se atribuye a que en los niños menores, los padres sobrestiman el
bienestar emocional de sus hijos que se concluyó al momento de aplicar
el instrumento.
Rauchenzauner et al. 19, encontró que la CVRS de los niños con
epilepsia focal fue menor en comparación con los niños sanos y a su vez
este mayor que los niños con epilepsia generalizada; se pudo demostrar
una asociación significativa para la distancia de caminata de 6 minutos y
el bienestar mental en niños con epilepsia, pero no en niños sanos;
además, se observó una correlación negativa entre la CVRS y la cantidad
de tiempo pasado delante de la televisión y la computadora en niños con
epilepsia y niños sanos; en niños con epilepsia focal, se demostró una
correlación negativa significativa entre el deporte escolar y el bienestar
mental, así como entre el deporte escolar y la autoestima; atribuye la
CVRS en niños con epilepsia idiopática a la asociación significativa con la
59
buena forma física y e influida positivamente por una educación adecuada
de pacientes y padres, reducción del consumo de computadora y TV en
combinación con actividad física y deportes adaptados a la edad y la
enfermedad. En el actual estudio se encontró que los pacientes sometidos
a monoterapia tienen el determinante fisco de calidad de vida más alto
que los que reciben politerapia 71 vs 47,8 diferencia de 23,19 con
significancia estadística.
La CVRS se asocia significativamente con: duración de la
epilepsia, tipo de convulsión, frecuencia y gravedad, número de fármacos
antiepilépticos, efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos,
presencia de una comorbilidad, ansiedad de los padres y estado
socioeconómico familiar con lo que explica una relación directa entre la
politerapia y las dimensiones de calidad de vida 20.
Ferro et al. 20, analizó 12 factores de riesgo de 21 estudios; la
puntuación media del índice de calidad fue de 10,4±1,9 DE; las
correlaciones entre los factores de riesgo y la CVRS tuvieron un mínimo
de r = -0,03 y un máximo de r = -0,44; el sexo, edad del niño al inicio no
se asociaron significativamente con la CVRS; la duración de la epilepsia,
tipo de convulsión, frecuencia y gravedad, el número de fármacos
antiepilépticos, efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos,
presencia de una comorbilidad, ansiedad de los padres y estado
socioeconómico familiar se asociaron significativamente con la CVRS; los
resultados se atribuyen a una variedad de factores clínicos y familiares,
que están asociados con la CVRS en niños con epilepsia y tienen
implicaciones para la investigación y la práctica. Igualmente, en este
estudio se estableció que el sexo del paciente, lugar de nacimiento y
residencia, escolaridad y estado civil de padres no tuvieron asociación
significativa; las comorbilidades, tipo de comorbilidad, tiempo de última
crisis, edad del paciente y tipo de tratamiento tuvieron asociación
significativa con la puntuación final CVRS.
60
6.5 Sobre la relación de la monoterapia y politerapia con las
principales variables en los pacientes pediátricos con
diagnóstico de epilepsia.
En cuanto a la distribución de la relación de las comorbilidades
entre politerapia y monoterapia podemos atribuir que los pacientes con
epilepsia que requieren politerapia presentan más comorbilidades ya sea
de forma intrínseca por síndromes epilépticos más severos o refractarios
a la monoterapia que evolutivamente afectan el neurodesarrollo por
diversos mecanismos ya descritos, el pronóstico del neurodesarrollo en
relación con el control de las crisis varía según el síndrome epiléptico. Los
síndromes epilépticos malignos de la infancia suelen ser resistentes a los
fármacos antiepilépticos y asociados a disfunción cognitiva progresiva, sin
embargo, el manejo agresivo con múltiples antiepilépticos no parece influir
en el pronóstico a largo plazo de la epilepsia, los metaanálisis revelan que
la polifarmacia tiene un mayor impacto sobre la función cognitiva
comparada con monoterapia y por ende sobre la calidad de vida.
Todos los fármacos antiepilépticos tienen algún efecto sobre la función
cognitiva que puede incrementarse en condiciones específicas
relacionadas con la edad del paciente, tipo de polifarmacia utilizada,
duración de la terapia, dosis, y síndrome epiléptico asociado 103.
Moavero eta al. 10, refiere que en la epilepsia pediátrica, las
comorbilidades del neurodesarrollo a veces pueden ser incluso más
incapacitantes que las convulsiones, por lo que es fundamental que los
médicos entiendan cómo beneficiar a estos niños y elegir la droga
antiepiléptica adecuada para el tratamiento de la epilepsia asociada a un
trastorno del neurodesarrollo específico; concluye que varios factores,
incluida la politerapia, la administración de fármacos antiepilépticos con el
mismo mecanismo de acción, dosis y titulación del fármaco, deben
considerarse importantes en el desarrollo de los efectos colaterales
61
cognitivos y conductuales. En el presente estudio se determinó que los
pacientes que recibieron Politerapia presentan de forma estadísticamente
significativa menor puntuación global en la CVRS en comparación con el
grupo de monoterapia; además se determino que presenta mayor
porcentaje de comorbilidades. 60% vs 35% lo que al igual que Moavero
eta al, concluimos que las comorbilidades son un factor importante que
determina la calidad de vida de los pacientes; ya sean producto de la
epilepsia, como enfermedad adyuvante o como consecuencia de efecto
secundarios.
6.6 Sobre el modelo de relación entre monoterapia y politerapia
con las dimensiones de a calidad de vida, comorbilidad,
tratamiento, edad del paciente.
En resumen, la monoterapia y politerapia están relacionadas
directamente con la edad del paciente; las comorbilidades que padecen
derivando en el tipo de tratamiento y a su vez todos estos determinan la
calidad de vida.
van Dijkman et al. 13, en relación a los antiepilépticos, manifiesta
que el uso de los principios farmacocinéticos-farmacodinámicos en la
práctica clínica se ve obstaculizado por la falta de biomarcadores y por
limitaciones prácticas en la evaluación de la politerapia; la identificación
de biomarcadores y su validación como herramientas para el desarrollo
de fármacos y la terapéutica requerirá algún tiempo; mientras tanto, no se
debe perder la oportunidad de integrar los datos farmacocinéticos
disponibles con los conceptos de modelado y simulación para evitar
retrasos adicionales en el desarrollo de tratamientos personalizados para
pacientes pediátricos.
Arican et al. 8, refiere que en su estudio el cincuenta y ocho por ciento
de los pacientes (31/53) con epilepsia focal estaban libres de ataques y el
77% (30/39) epilepsia generalizada no presentaban convulsiones; la
62
monoterapia con levetiracetam fue efectiva en la epilepsia focal y
generalizada, fue significativamente más efectiva en pacientes con
etiologías desconocidas (p = 0,004); el estudio mostró que levetiracetam
es un agente eficaz, bien tolerado y seguro para el tratamiento de una
variedad de tipos de ataques y etiologías observadas. En el presente
estudio se determino que el grupo de monoterapia el 61% recibió acido
valproico como primera elección, 25% recibió levetiracetam, 11%
Carbamazepina, y otros fármacos determinados por el 3%.
Los efectos adversos de los fármacos antiepilépticos (FAE) son un
problema frecuente en la población epiléptica y limitan considerablemente
la calidad de vida global de estos enfermos. Así, para algunos pacientes,
los efectos adversos de los FAE son la mayor preocupación de su
enfermedad epiléptica y un claro marcador de estigma social. Por otra
parte, en niños epilépticos el mayor problema se centra en los aspectos
neurocognitivos y conductuales derivados del tratamiento con FAE 105.
En la actualidad, el objetivo fundamental del tratamiento
antiepiléptico es mejorar la calidad de vida global del paciente epiléptico;
para ello, es necesario lograr un difícil equilibrio entre tratar precoz y
enérgicamente las crisis para prevenir los daños evolutivos derivados de
la epilepsia y, por otra parte, es necesario considerar los posibles efectos
adversos producidos en la práctica clínica cotidiana, puesto que ya no se
trata únicamente de controlar las crisis a cualquier precio, sino que en
cada revisión del niño epiléptico se debe considerar la posibilidad de que
existan trastornos comórbidos cognitivos, conductuales y psicosociales,
identificarlos precoz y correctamente, conocer si guardan o no relación
con el tratamiento antiepiléptico y practicar las intervenciones adecuadas
para mejorar la calidad de vida global del paciente.
63
CAPÍTULO VIII
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones
8.1.1 Primera
Se concluye en este estudio que las comorbilidades y el tipo de
terapia influyen en todas las dimensiones de la CVRS; el tiempo de la
última crisis se correlaciona directamente con las dimensiones de la
CVRS; las correlaciones con monoterapia son negativas, mientras que
con politerapia son positivas; existe relación significativa entre
monoterapia y las diferentes variables del estudio pero se observó que
sobre todo las dimensiones de calidad de vida tienen mejor puntaje en los
pacientes de este grupo; concluyendo así que la monoterapia favorece la
calidad de vida de los pacientes.
La politerapia está principalmente en relación con la edad paciente,
comorbilidades como: parálisis cerebral infantil, retardo global del
desarrollo; como se enunció anteriormente la politerapia por sí misma
interfiere en el desarrollo cerebral infantil y es responsable de múltiples
efectos adversos que decrecen la calidad de vida de los pacientes;
además que los pacientes que requieren este tipo de terapia tienden a
tener síndromes convulsivos más complejos y de difícil control.
La politerapia que se prescribió con mayor frecuencia en este
estudio fue la combinación entre acido valproico más levetiracetam.
8.1.2 Segunda
En el presente estudio se concluye que predominan, varones, con
nacimiento y residencia urbana, padres con instrucción secundaria;
64
madres y padres casados, las principales comorbilidades fueron: retardo
global del desarrollo, parálisis cerebral infantil, trastorno por déficit
atención e hiperactividad, déficit intelectual; en cuanto a monoterapia
reciben con mayor frecuencia acido valproico seguido de levetiracetam y
carbamazepina; en politerapia se determinó la asociación de ácido
valproico más levetiracetam, y menor frecuencia las otras combinaciones
como ácido valproico más levetiracetam más clobazam, o ácido valproico
más levetiracetam más lamotrigina o ácido valproico más levetiracetam
más otros dependiendo del caso de paciente el tipo de síndrome
epiléptico que presente y sus comorbilidades. Las medias de todas las
dimensiones y CVRS están sobre el puntaje de 53; edad media es de 7
años y el tiempo de la última crisis es de 10±6,1 meses.
8.1.3 Tercera
Se concluye que existe correlación entre estado físico con: tiempo
de la última crisis es moderada; edad es baja; politerapia es moderada
monoterapia es moderada (-); bienestar emocional con: tiempo de la
última crisis es baja; edad es baja (-); monoterapia es baja (-); politerapia
es baja; percepción social con: tiempo de la última crisis es moderada;
monoterapia es baja (-); politerapia es baja; desempeño escolar con:
tiempo de la última crisis es moderada; edad es baja; monoterapia es baja
(-); politerapia es baja; salud psicosocial con: tiempo de la última crisis es
moderada; monoterapia es baja (-); politerapia es baja; la correlación
entre calidad de vida (CV) con: tiempo de la última crisis es moderada;
edad es muy baja; monoterapia es baja (-); politerapia moderada; tiempo
de la última crisis con: edad es muy baja; monoterapia es baja (-);
politerapia es baja; edad con: monoterapia es baja (-); politerapia es baja.
Se encontró relación entre monoterapia con: madres casadas,
comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo,
carbamazepina; levetiracetam; politerapia con: madre casada,
comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo.
65
8.2 Recomendaciones
8.2.1 Primera
Se recomienda aplicar instrumentos específicos de neurología
pediátrica, profundizando en las dimensiones cognitivas y de conducta,
puesto que las drogas antiepilépticas, contribuyen de manera importante
a los déficits conductuales y cognitivos; generando una relación entre las
comorbilidades neurológicas, psicológicas y físicas y administración de
medicamentos antiepilépticos en niños con epilepsia, que deterioran su
CVRS.
8.2.2 Segunda
Se recomienda profundizar en los aspectos sociodemográficos,
comorbilidades, tipo de terapia en los pacientes epilépticos y profundizar
el estudio en niños sobre los 8 años, a fin de disponer del autoinforme del
niño, así como la versión de la madre, padre o cuidador; ya que los
padres tienden a subestimar y podrían no ser conscientes de la paradoja
de la discapacidad y de la búsqueda de la normalidad, cuando se le pide
que califique la percepción del niño.
8.2.3 Tercera
Se recomienda profundizar la investigación en la evaluación de los
efectos cognitivos y conductuales que han producido las drogas
antiepilépticas en los adolescentes, cuando estos fueron diagnosticados y
tratados desde la niñez; a fin de identificar el control de la crisis y sus
efectos en la calidad de vida del adolescente.
66
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95. Renwick R, Nourhaghighi N, Manns PJ, Rudman DL. Quality of life for people with physical disabilities: a new instrument. Int J Rehabil Res. 2003; 26: 279–87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Quality+of+life+for+people+with+physical+disabilities%3A+a+new+instrument.+Int+J+Rehabil+Res.+2003
96. Varni JW , Burwinkle TM , Seid M , Skarr D. El PedsQL 4.0 como medida de salud de la población pediátrica: viabilidad, confiabilidad y validez. Ambul Pediatr. 2003 Nov-Dic; 3 (6): 329-41. http://www.medicinainfantil.org.ar/images/stories/volumen/2004/xi_4_301.pdf
97. Barrera M. Epilepsia y sindromes epilepticos. Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. 2008. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/4-epilepescolar.pdf
98. Trejo F, Barajas G, Ramírez E, Barbosa O, Sánchez S. Anatomy of epilepsy and medicine used in its treatment. Archivos de Medicina. 2005
77
marzo-abril; 1:002(ww.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/anatoma-de-la-epilepsia-y-frmacos-utilizados-en-su-tratamiento.pdf).
99. Carretero M. Medicamentos de vanguardia. OFFARM. 2002 Noviembre; 21:10. http://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-valerato-estradiol-dienogest-13060313
100. Pranzatelli MR, Nadi NS. Mechanism of action of antiepileptic and antimyoclonic drugs. Adv Neurol. 1995; 67:329-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mechanism+of+action+of+antiepileptic+and+antimyoclonic+drugs.+Adv+Neurol.+1995
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102. Tuchman RF, Moshe SL, Rapin I. Neurodevelopmental disorders and epilepsy. Rev Neurol. 2005 Jan 15; 40 Suppl 1:S3-10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15736089
103. Correa L. Neurodevelopment and epilepsy. Acta Neurol Colomb. 2008 april; 24:1. https://www.acnweb.org/acta/2008_24_1s_58.pdf
104. Blancas R, Herrero C. Quality of life in Mexican children and adolescents with epilepsy in pediatric neurology. Rev Mex Neuroci. 2014; 15(1): 18-22. http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO= 51527
105. Garcia J, Fournier M, Dominguez J. Epilepsy and cognition: the role of antiepileptic drugs. Rev Neurol. 2014; 58 (Supl 1): S37-S42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Epilepsy+and+cognition%3A+the+role+of+antiepileptic+drugs.+Rev+Neurol.+2014
78
ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recolección de datos de fichas clínicas
Nombre
número de historia clínica
edad 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
17
estado civil de la madre
soltera casada viuda unión libre divorciada
estado civil del padre
soltero casado viudo unión libre divorciado
sexo del paciente masculino femenino
lugar de nacimiento del paciente
lugar de residencia del paciente
escolaridad de la madre
Primaria Secundaria Superior
escolaridad del padre
Primaria Secundaria Superior
Tiempo desde la última crisis
< mes 1 mes – 6 meses
6 - 12 meses >12 meses
Tipo de tratamiento
Monoterapia Politerapia
comorbilidades SI Tipo de comorbilidad
NO
79
Anexo 2: Hoja de datos Peds - ql (Informe del Niño) Versión 4.0
Nombre
Edad
Sexo masculino femenino
lugar de nacimiento del paciente
lugar de residencia del paciente
Instrucciones:
En la siguiente página hay una lista de cosas que podrían ser un problema para ti Por favor cuéntanos en qué medida cada una de ellas han sido un problema para ti, encerrando tu preferencia con un circulo si:
0 si ello nunca es un problema 1 si ello casi nunca es un problema 2 si ello a veces es un problema 3 si ello a menudo es un problema 4 si ello siempre es un problema
No hay respuestas buenas o malas. Si no entiendes alguna pregunta, por favor pide ayuda
Hasta el mes pasado, en qué medida has tenido problemas con MI SALUD Y ACTIVIDADES (Problemas con…)
Nunca Casi nunca
A veces
A menudo
Siempre
1. Me cuesta caminar más de una cuadra 0 1 2 3 4
2. Me cuesta correr 0 1 2 3 4
3. Me cuesta participar en actividades deportivas o hacer ejercicios
0 1 2 3 4
4. Me cuesta levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Me cuesta bañarme solo/a 0 1 2 3 4
6. Me cuesta ayudar con las tareas de la casa
0 1 2 3 4
7. Tengo dolores o molestias 0 1 2 3 4
8. Tengo poca energía 0 1 2 3 4
COMO ME LLEVO CON OTROS NIÑOS (Problemas con…)
Nunca Casi nunca A veces
A menudo
Siempre
1. Tengo problemas para llevarme bien con otros niños
0 1 2 3 4
2. Otros niños no quieren ser mis amigos 0 1 2 3 4
3. Otros niños me molesta o se ríen de mi 0 1 2 3 4
4. Me cuesta hacer las cosas que otros niños de mi edad hacen
0 1 2 3 4
5. Al jugar con otros niños, me cuesta mantener su ritmo
0 1 2 3 4
EN LA ESCUELA (Problemas con…) Nunca Casi nunca A
veces A menudo
Siempre
1. Me cuesta poner atención en clases 0 1 2 3 4
2. Se me olvidan las cosas 0 1 2 3 4
3. Me cuesta estar al día con mis tareas escolares
0 1 2 3 4
Fuente: PedsQL 4.0 - (8-12) Inventario de Calidad de Vida Pediátrica (PedsQL4-Módulo Niños-Español para Chile) Copyright © 1998 JW Varni, Ph.D proporcionado por e-mail por Eprovide Mapi Research Trust.
MIS SENTIMIENTOS (Problemas con…) Nunca Casi nunca
A veces
A menudo
Siempre
1. Siento miedo o susto 0 1 2 3 4
2. Me siento triste o apenado 0 1 2 3 4
3. Me siento enojado 0 1 2 3 4
4. Tengo problemas para dormir 0 1 2 3 4
5. Me preocupa lo que me sucederá en el futuro
0 1 2 3 4
80
Anexo 3: hoja de datos para Peds- ql (para los padres o cuidadores) Versión 4.0 Nombre
edad
sexo masculino femenino
lugar de nacimiento del paciente
lugar de residencia del paciente
Instrucciones:
En la siguiente página hay una lista de cosas que podrían ser un problema para su niño Por favor cuéntanos en qué medida cada una de ellas han sido un problema para su niño, encerrando su preferencia con un circulo si:
0 si ello nunca es un problema 1 si ello casi nunca es un problema 2 si ello a veces es un problema 3 si ello a menudo es un problema 4 si ello siempre es un problema
No hay respuestas buenas o malas. Si no entiende alguna pregunta ,por favor pida ayuda
Hasta el mes pasado, en qué medida su niño ha tenido problemas con… FUNCIONAMIENTO FISICO (Problemas
con…) Nunca Casi
nunca A veces
A menudo
Siempre
1. Caminar más de una cuadra 0 1 2 3 4
2. Correr 0 1 2 3 4
3. Participar en actividades deportivas o hacer ejercicios
0 1 2 3 4
4. Levantar algo pesado 0 1 2 3 4
5. Bañarse solo/a 0 1 2 3 4
6. Ayudar con las tareas de la casa 0 1 2 3 4
7. Sentir dolores o molestias 0 1 2 3 4
8. Sentirse con poca energía 0 1 2 3 4
FUNCIONAMIENTO SOCIAL (Problemas con…)
Nunca Casi nunca A veces
A menudo
Siempre
1. Llevarse bien con otros niños 0 1 2 3 4
2. Sentir que otros niños no quieren ser su amigo/a
0 1 2 3 4
3. Sentir que otros niños se burlen se el/ella
0 1 2 3 4
4. No puede hacer cosas que otros niños de su edad hacen
0 1 2 3 4
5. Al jugar con otros niños, mantiene el ritmo del juego
0 1 2 3 4
FUNCIONAMIENTO EN LA ESCUELA (Problemas con…)
Nunca Casi nunca A veces
A menudo Siempre
1. Poner atención en clases 0 1 2 3 4
2. Olvidar cosas 0 1 2 3 4
3. Mantenerse al día con las tareas escolares 0 1 2 3 4
4. Faltar al colegio porque se siente mal 0 1 2 3 4
5. Faltar al colegio por ir al doctor o al hospital 0 1 2 3 4
Fuente: PedsQL 4.0 - (8-12) Inventario de Calidad de Vida Pediátrica (PedsQL4-Módulo Niños-Español para Chile) Copyright © 1998 JW Varni, PhD, proporcionado por e-mail por Eprovide Mapi Research Trust.
FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL
(Problemas con…) Nunca Casi
nunca A veces
A menudo
Siempre
1. Sentir miedo o susto 0 1 2 3 4
2. Sentirse triste o apenado 0 1 2 3 4
3. Sentirse enojado 0 1 2 3 4
4. Tengo problemas para dormir 0 1 2 3 4
5. Preocupado por lo que sucederá en el futuro
0 1 2 3 4
81
Anexo 4: Consentimiento informado para aplicación del Test (Peds-
ql) para padres y pacientes.
Para los niños, las madres/padres o personas a cargo del niño: De nuestra consideración: El Doctor: Ángel Andrés Espinoza Silva en calidad de estudiante del último año del Postgrado de Pediatría de la Universidad Central del Ecuador le solicitamos a usted y su hijo muy comedidamente, se digne responder un cuestionario (de preguntas), por teléfono, con el propósito de conocer si la epilepsia ha afectado al niño en su estado de salud y como usted considera que se encuentra actualmente su calidad de vida. Los objetivos de ello son solo académicos y su participación es absolutamente voluntaria y anónima. La información obtenida, nos permitirá conocer cuáles son sus problemas más importantes, y por ende, ayudar a mejorar la calidad de vida no solo de su hijo, sino también la de muchos otros niños afectados por epilepsia El cuestionario en si es muy simple y ameno y no requerirá más allá de 5 a 10 minutos de su tiempo y el de su niño. Para ello, es necesario que tanto usted como su hijo, respondan en forma clara, todas las preguntas formuladas en dichos cuestionarios. Ante cualquier duda, puede preguntarnos y le responderemos gustosamente. Reiterándoles la absoluta confidencialidad y anonimato de los datos proporcionados en este cuestionario (para conocer y ayudar a mejorar la calidad de vida de su hijo), le anticipamos nuestro más sincero agradecimiento.
Acepta: No Acepta: .
Atentamente: Ángel Espinoza MD, Estudiante del Postgrado de Pediatría de la Universidad Central del Ecuador.
82
Anexo 5: Autorización del Hospital San Francisco de Quito IESS
83
Anexo 6: Autorización Mapi Research trust
84
Anexo 7: Comparación de fármacos antiepilépticos y sus efectos
adversos más frecuentes
Comparación de fármacos antiepilépticos y sus efectos adversos más
frecuentes
Drogas antiepilépticas Agresión Irritabilidad Somnolencia Déficits memoria
Déficit atención
Ideación suicida
Carbamazepina (CBZ) + + - + - +
Clobazam (CLB) + + ++ - ? +
Etosuximida (ETX) ? ? + ? + +
Gabapentina (GBP) ++ ++ + ? ? +
Lacosamida (LAC) + + + + +
Lamotrigina (LTG) - - - ? - -
Levetiracetam (LEV) ++ ++ + - - +
Oxcarbazepina (OXC) ? ? ? - - ?
Perampanel (PER) + + ? + + ?
Fenobarbital (PB) + + ? + ? +
Fenitoína (PHT) ? ? ? + ? ?
Rufinamida (RFM) ? ? + ? ? ?
Valproato de Sodio (VPA)
+ + + ? + ?
Topiramato (TPM) + + ? ++ (*) ? ?
Vigabatrin (VGB) + + ? ? ? ?
Zonisamida (ZNS) + + ? ? ? ?
(+) significa que el efecto adverso mencionado está presente, (-) significa que no está presente, y (?) significa que no está claro, (*) Topiramato está asociado con déficit del lenguaje. Esta tabla se basa en la revisión de literatura actualmente disponible en niños. Fuente: Ulate-Campos A, Fernández IS. Cognitive and Behavioral Comorbidities: An Unwanted
Effect of Antiepileptic Drugs in Children. Semin Pediatr Neurol. 2017 Nov; 24(4):320-330. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cognitive+and+Behavioral+Comorbidities%3A+An+U
nwanted+Effect+of+Antiepileptic+Drugs+in+Children.+Semin+Pediatr+Neurol.+2017.
85
Anexo 8: Modelo conceptual de la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) en la epilepsia infantil
Fuente: Ronen GM, Lach L, Streiner DL, et al. Disease characteristics and psychosocial factors:
explaining the expression of quality of life in childhood epilepsy. Epilepsy Behav. 2010; 18:88–93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Disease+characteristics+and+psychosocial+factors%
3A+explaining+the+expression+of+quality+of+life+in+childhood+epilepsy.+Epilepsy+Behav.+2010. Elaboración: autor
Epilepsia y convulsiones variables
Comorbilidades
Niñ@
Comunidad
sociedad
Familia
Preocupación
social,
emocional,
secretos,
normalidad
CVRS
Nivel de deterioro Variables intermedias Resultado (salida) Variables intermedias
86
Anexo 9: mecanismos de acción de medicamentos
Características de los nuevos fármacos más utilizados en la terapia contra la
epilepsia. Fármaco Acción Comportamiento Efectos
secundarios
Vigabatrina (VGB)
Inhibidor selectivo de la GABA transaminasa
Atraviesa barrera hematoencefálica
Lamotrigina (LTG)
Inhibe canales de Na+
Eficaz en crisis parciales en niños y adultos en ausencia de síndrome Lennox-Gastaut
Inhibe el metabolismo de epóxido de CBZ
Gabapentina (GBP)
Análoga a GABA Atraviesa barrera hematoencefálica, especial para pacientes
Topiramato (TPM)
Bloquea receptor glutamatérgico
Bloquea la propagación de las crisis
Leves a moderados
Tiagabina
Inhibe la recaptación de GABA en neuronas y glia.
Se une a proteínas, de vida media muy corta
Oxcarbacepina (OXC)
Análogo a la ceto de CBZ
Eficacia terapéutica igual a CBZ
Fatiga, ataxia, cefaleas, mareos
Eterobarb
Probablemente actúa como el fenobarbital
Activo en crisis generalizadas tónicoclónicas y crisis parciales
Sedación y somnolencia
Levetiracetam
Análogo a Piracetam Eficaz en crisis parciales complejas refractarias al tratamiento
Somnolencia, alteración de memoria, depresión
Fosfofenitoína
Profármaco de la fenitoína
Tratamiento del estado de mal epiléptico
Fuente: Ronen GM, Fayed N, Rosenbaum PL. Outcomes in pediatric neurology: a review of
conceptual issues and recommendations the 2010 Ronnie Mac Keith Lecture. Dev Med Child Neurol. 2011 Apr; 53(4):305-12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Outcomes+in+pediatric+neurology%3A+a+review+of+conceptual+issues+and+recommendations+the+2010+Ronnie+Mac+Keith+Lecture.+Dev+Med+Child+Neurol.+2011
Elaboración: autor
87
Anexo 10: Efectos adversos cognitivos y conductuales de los FAE
Efectos adversos (EA) cognitivos y conductuales de los fármacos antiepilépticos de primera, segunda y tercera generación
Fenobarbital
EA neurotóxicos de clase A en un 61-66%, incluyendo somnolencia, sedación, astenia, apatía, deficiente nivel de alerta y atención, así como pobre coordinación visuomotriz
EA paradójicos o estimulantes en hasta un 50-75%, donde destaca hiperactividad, impulsividad, déficit de atención, trastornos de sueño, agresividad y labilidad emocional
Frecuentes EA neurológicos crónicos con repercusión sobre aprendizaje global, ejecución perceptivomotora, memoria y atención
Potencial implicación en trastornos del neurodesarrollo en hijos de madres epilépticas tratadas con este FAE durante la gestación
Primidona
Frecuentes EA neurotóxicos, incluyendo somnolencia, sedación, astenia, apatía e incoordinación visuomotriz
Frecuencia variable de EA paradójicos como alteraciones de la personalidad, cuadros confusionales y episodios psicóticos
Fenitoína
Frecuente neurotoxicidad de clase A, con somnolencia, confusión y descompensación paradójica de la epilepsia (encefalopatía aguda por fenitoína)
Potencial reacción paradójica con hiperactividad e impulsividad en niños con encefalopatías crónicas
Frecuente deterioro neurocognitivo evolutivo con alteración del aprendizaje, la atención, la capacidad de concentración, la memoria operativa y la velocidad de procesamiento.
Potencial implicación en trastornos del neurodesarrollo en hijos de madres epilépticas tratadas con este FAE durante la gestación
Etosuxamida
Infrecuentes EA neurológicos tipo A como somnolencia, lentitud de pensamiento, síndrome confusional o psicosis aguda
Infrecuentes EA neurológicos crónicos como trastornos de aprendizaje, déficit de atención, alteraciones de la memoria y el lenguaje, depresión, cambios depersonalidad y alteraciones del comportamiento
Carbamacepina
EA neurológicos de clase A en un 30-40% de los casos, incluyendo sedación, somnolencia, ansiedad e incoordinación visuomotriz
Infrecuentes EA neurológicos crónicos como déficit de atención, hiperactividad, trastornos de conducta o problemas de aprendizaje
Riesgo de encefalopatía epiléptica evolutiva al tratar epilepsias rolándicas benignas
Valproato sódico
Frecuencia variable de EA neurológicos de clase A como somnolencia, irritabilidad, alteración del sueño o incoordinación motriz
Infrecuente encefalopatía hiperamoniémica con afectación progresiva del nivel de conciencia, principalmente en politerapia con fenobarbital o topiramato
EA neurológicos crónicos en un 15-20% de los casos con clínica de déficit de atención, hiperactividad, impulsividad o trastornos del sueño
Se han descrito casos de retraso madurativo global y signos de trastorno del espectro autista como expresión de afectación neurológica en hijos de madres gestantes tratadas con VPA
88
Benzodiacepinas, clonacepam, clobazam
Alta tasa de EA neurológicos de clase A, como somnolencia, lentitud mental e incoordinación visuomotriz, sobre todo con clonacepam
Potenciales EA paradójicos estimulantes como hipercinesia, impulsividad, insomnio y delirio
Frecuente deterioro crónico cognitivo sobre atención, memoria y capacidad de concentración
Vigabatrina
Frecuentes EA neurológicos de clase A como somnolencia, sedación y ansiedad
Potencial riesgo de reacciones paradójicas estimulantes como impulsividad, hipercinesia, agitación psicomotriz, delirio e insomnio
No produce EA crónicos sobre las funciones intelectuales
Potencial riesgo evolutivo de alteraciones conductuales en un 1-4%
Lamotrigina
Baja incidencia de EA de clase A como somnolencia, astenia o insomnio
Infrecuentes reacciones paradójicas como agitación psicomotriz
No produce EA crónicos sobre las funciones intelectuales
Efecto beneficioso neurocognitivo y conductual crónico al mejorar el nivel de alerta y atención
Potencial riesgo de alteraciones comportamentales evolutivas con agresividad y conducta oposicionista-desafiante
Oxcarbacepina Frecuentes EA de clase A como somnolencia e incoordinación visuomotriz
No hay evidencia de deterioro cognitivo crónico por oxcarbacepina
Topiramato
Frecuentes EA de clase A como somnolencia, lentitud mental, nerviosismo, ansiedad y alteraciones de conducta
Potencial riesgo de encefalopatía hiperamoniémica en pacientes tratados con la asociación de valproato sódico y topiramato
Frecuencia variable de EA neurológicos crónicos, principalmente en politerapia, con alteración de atención y memoria verbal, donde la anomia es el EA más característico de este cuadro
Levetiracetam
Frecuentes EA de clase A como somnolencia, astenia, inquietud, irritabilidad e insomnio
Efecto beneficioso neurocognitivo crónico al mejorar el nivel de alerta y atención
Potencial riesgo de alteraciones conductuales evolutivas como hiperactividad, impulsividad, agresividad e, incluso, algún caso de psicosis
Lacosamida Frecuentes EA de clase A que afectan la coordinación visuomotriz
Perfil cognitivo crónico seguro
Fuente: Pranzatelli MR, Nadi NS. Mechanism of action of antiepileptic and antimyoclonic drugs. Adv Neurol. 1995; 67:329-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mechanism+of+action+of+antiepileptic+and+antimyoclonic+drugs.+Adv+Neurol.+1995
Elaboración: autor
89
Anexo 11. Correlación científica y metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Determinar las relaciones y correlaciones de la monoterapia y politerapia con los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad y calidad de vida en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia
Se encontró comorbilidades (47,5%), p< 0,05; monoterapia con levetiracetam (12,5%) y carbamazepina (6%), p< 0,05; politerapia, (37%) con ácido valproico + levetiracetam, (4%) con ácido valproico + levetiracetam + clobazam, (4,5%) con ácido valproico + levetiracetam + lamotrigina y (4%) con ácido valproico + levetiracetam + otros; en todos estos casos, p< 0,05. Las medias de todas las dimensiones y CVRS están sobre el puntaje de 53; edad media es de 7 años y el tiempo de la última crisis es de 10±6,1 meses. La correlación importante, es tiempo de la última crisis con CVRS (0,512); son menos de este valor, estado físico, bienestar emocional, percepción social, desempeño escolar, salud psicosocial; todas las correlaciones con monoterapia son negativas, mientras que con politerapia son positivas, en todas p<0,05. Se encontró relación entre monoterapia con: (57%) de madres casadas, comorbilidades (36,8%), parálisis cerebral infantil (14,3%), retardo global del desarrollo (18,2%), p<0,05; carbamazepina (91,7%), levetiracetam (96%), en todas p<0,05; mientras con politerapia: madre casada (42,9%), comorbilidades (63,2%), parálisis cerebral infantil (85,7%), retardo global del desarrollo (81,8%), todas p<0,05. La relación (RLB) de monoterapia con: madre, edad, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico, clobazam, levetiracetam, todas las dimensiones y CVRS, p<0,05. Politerapia con: madre estado civil casada, edad paciente, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico + levetiracetam, acido valproico + levetiracetam + clobazam, acido valproico + levetiracetam + lamotrigina, acido valproico + levetiracetam + otros, todas las dimensiones y CVRS, p<0,05.
Se concluye que las comorbilidades y el tipo de terapia influyen en todas las dimensiones de la CVRS; el tiempo de la última crisis se correlaciona con las dimensiones de la CVRS; las correlaciones con monoterapia son negativas, mientras que con politerapia son positivas; existe relación significativa entre monoterapia con: las comorbilidades, monoterapia y politerapia; existe relación (RLB) de monoterapia con: madre, edad, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico, clobazam, levetiracetam, todas las dimensiones y CVRS; y, politerapia con: madre estado civil casada, edad paciente, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico + levetiracetam, acido valproico + levetiracetam + clobazam, acido valproico + levetiracetam + lamotrigina, acido valproico + levetiracetam + otros, todas las dimensiones y CVRS.
Se recomienda ampliar el estudio a otros hospitales y regiones del país, con instrumentos específicos de neurología pediátrica (aplicados al niño y padres), profundizar en las dimensiones cognitivas y de conducta, puesto que las drogas antiepilépticas, contribuyen de manera importante a los déficits conductuales y cognitivos; generando una relación entre las comorbilidades neurológicas, psicológicas y físicas y administración de medicamentos antiepilépticos en niños con epilepsia, que deterioran su CVRS.
Objetivo E1
Identificar los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad, tipo de terapia y calidad de vida relacionada con
Se encontró varones (55%), nacimiento urbano (53%), residencia urbana (50,5%), madre secundaria (47,5%), padres secundaria (44%), p> 0,05; madres casadas (49%) p< 0,05, padres casados (50%), p> 0,05; comorbilidades (47,5%), p< 0,05; retardo global del desarrollo (16,5%), p< 0,05; parálisis cerebral
Se concluye que predominan, varones, nacimiento y residencia urbana, madre secundaria, padres secundaria; madres y padres casados, presencia comorbilidades, retardo global del
Se recomienda profundizar en los aspectos sociodemográficos, comorbilidades, tipo de terapia en los pacientes epilépticos, en otros
90
la salud, en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia
infantil (7%), p< 0,05; trastorno por déficit atención e hiperactividad (6%), p> 0,05; déficit intelectual (5%), p> 0,05; reciben levetiracetam (12,5%) y carbamazepina (6%), p< 0,05; politerapia, (37%) con ácido valproico + levetiracetam, (4%) con ácido valproico + levetiracetam + clobazam, (4,5%) con ácido valproico + levetiracetam + lamotrigina y (4%) con ácido valproico + levetiracetam + otros; en todos estos casos, p< 0,05. Las medias son: estado físico 59,4±28, bienestar emocional 53,4±26,2, percepción social 62,8±34,6; desempeño escolar 60,4±27,7; psicosocial 58,8±27, esta incorpora las escalas de funcionamiento emocional, social y escolar; calidad de vida (CV) 59±26,1, incorpora funcionamiento físico, emocional, social y escolar; edad 7±4,2 años; tiempo de la última crisis 10±6,1 meses
desarrollo, parálisis cerebral infantil, trastorno por déficit atención e hiperactividad, déficit intelectual, en monoterapia reciben levetiracetam y carbamazepina; politerapia con ácido valproico + levetiracetam, con ácido valproico + levetiracetam + clobazam, con ácido valproico + levetiracetam + lamotrigina y con ácido valproico + levetiracetam + otros. Las medias de todas las dimensiones y CVRS están sobre el puntaje de 53; edad media es de 7 años y el tiempo de la última crisis es de 10±6,1 meses
espacios hospitalarios. Se recomienda profundizar el estudio en niños sobre los 8 años, y disponer del autoinforme del niño, así como la versión de la madre, padre o cuidador, en otros hospitales y regiones del país
Objetivo E2
Determinar las relaciones y correlaciones de la monoterapia y politerapia con los factores demográficos, socioculturales, comorbilidad y calidad de vida en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia
Correlación entre estado físico con: tiempo de la última crisis, es directa (+), moderada (0,49), p<0,05; edad es directa (+), baja (0,379), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), moderada (-0,403), p< 0,05; politerapia es directa (+), moderada (0,412), p< 0,05. La correlación entre bienestar emocional con: tiempo de la última crisis es directa (+), baja (0,396), p< 0,05; edad es inversa (-), baja (-0,257), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), baja (-0,234), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,235), p< 0,05. La correlación entre percepción social con: tiempo de la última crisis es directa (+), moderada (0,477); monoterapia es inversa (-), baja (-0,323), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,337), p< 0,05. La correlación entre desempeño escolar con: tiempo de la última crisis es directa (+), moderada (0,464), p< 0,05; edad es directa (+), baja (0,321), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), baja (-0,387), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,392), p< 0,05. La correlación entre salud psicosocial con: tiempo de la última crisis es directa (+), moderada (0,498), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), baja (-0,354), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,36), p< 0,05. La correlación entre calidad de vida (CV) con: tiempo de la última crisis es directa (+), moderada (0,512), p< 0,05; edad es directa (+), muy baja (0,166), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), baja (-0,393), p< 0,05; politerapia es directa (+), moderada (0,402), p< 0,05. La correlación del tiempo de la última
Se concluye que existe correlación entre estado físico con: tiempo de la última crisis es moderada; edad es baja; politerapia es moderada monoterapia es moderada (-); bienestar emocional con: tiempo de la última crisis es baja; edad es baja (-); monoterapia es baja (-); politerapia es baja; percepción social con: tiempo de la última crisis es moderada; monoterapia es baja (-); politerapia es baja; desempeño escolar con: tiempo de la última crisis es moderada; edad es baja; monoterapia es baja (-); politerapia es baja; salud psicosocial con: tiempo de la última crisis es moderada; monoterapia es baja (-); politerapia es baja; la correlación entre calidad de vida (CV) con: tiempo de la última crisis es moderada; edad es muy baja; monoterapia es baja (-); politerapia moderada; tiempo de la última crisis con: edad es muy baja; monoterapia es baja (-); politerapia es baja; edad con: monoterapia es baja (-); politerapia es baja. Se encontró relación entre monoterapia con: madres casadas, comorbilidades,
Se recomienda profundizar el estudio en otros hospitales y regiones del país, con otras variables, considerando evaluar la versión del niño y madre o padre, para correlacionar estos dos informes, ya que los padres tienden a subestimar y podrían no ser consciente de la paradoja de la discapacidad y de la búsqueda de la normalidad, cuando se le pide que califique la percepción del niño. Se recomienda ampliar el estudio en otros hospitales y regiones del país, con instrumentos específicos de neurología pediátrica que profundicen en las dimensiones cognitivas y de conducta ya que la medicación afecta su calidad de vida; de igual manera, considerando la versión del niño y madre o padre, para establecer el grado de concordancia en
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crisis con: edad es directa (+), muy baja (0,141), p< 0,05; monoterapia es inversa (-), baja (-0,34), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,353), p< 0,05; la correlación entre edad con: monoterapia es inversa (-), baja (-0,24), p< 0,05; politerapia es directa (+), baja (0,236), p< 0,05. Se encontró relación entre monoterapia con: (57%) de madres casadas, p<0,05; comorbilidades (36,8%), p<0,05; parálisis cerebral infantil (14,3%), p<0,05; retardo global del desarrollo (18,2%), p<0,05; carbamazepina (91,7%), p<0,05; levetiracetam (96%), p<0,05; mientras que la relación de politerapia con: madre casada (42,9%), p<0,05; comorbilidades (63,2%), p<0,05; parálisis cerebral infantil (85,7%), p<0,05; retardo global del desarrollo (81,8%).
parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, carbamazepina; levetiracetam; politerapia con: madre casada, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo
los dos informes, puesto que, los padres tienden a subestimar y podrían no ser conscientes de la paradoja de la discapacidad y de la búsqueda de la normalidad, cuando se le pide que califique la percepción del niño
Objetivo E3 .
Determinar las relaciones de la monoterapia y politerapia con las principales variables demográficas, socioculturales, comorbilidad y dimensiones de calidad de vida en los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia.
Mediante regresión logística, se estableció la relación con monoterapia con: madre estado civil casada, edad paciente, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico, clobazam, levetiracetam, bienestar emocional, desempeño escolar, percepción social, estado físico, salud psicosocial, dimensiones de la calidad de vida; p<0,05. De igual manera la politerapia con: madre estado civil casada, edad paciente, comorbilidades, parálisis cerebral infantil, retardo global del desarrollo, acido valproico + levetiracetam, acido valproico + levetiracetam + clobazam, acido valproico + levetiracetam + lamotrigina, acido valproico + levetiracetam + otros, bienestar emocional, desempeño escolar, percepción social, estado físico, salud psicosocial, calidad de vida (CV), p<0,05.
Se concluye que los fármacos antiepilépticos, en comparación con los pacientes en politerapia, aquellos en monoterapia tienen mejores puntuaciones; sin embargo las drogas antiepilépticas, también contribuyen de manera importante a los déficits conductuales y cognitivos; pueden provocar agresión, irritabilidad, somnolencia, déficits memoria, déficit de atención e ideación suicida; por tanto, existe relación entre las comorbilidades neurológicas, psicológicas y físicas y administración de medicamentos antiepilépticos en niños con epilepsia.
Se recomienda profundizar la investigación en los efectos secundarios que provocan las drogas antiepilépticas, como: los déficits conductuales y cognitivos; puesto que pueden provocar agresión, irritabilidad, somnolencia, déficits memoria, déficit de atención e ideación suicida; pues es necesario identificar la relación entre las comorbilidades neurológicas, psicológicas y físicas y la administración de medicamentos antiepilépticos en niños con epilepsia
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Anexo 12: Curriculum Vitae del Autor
Curriculum vitae
Nombre: Ángel Andrés Espinoza Silva
Nacionalidad: ecuatoriana
Fecha de nacimiento: 27 de septiembre de
1984
Cédula de identidad: 1714584792
Estado civil: casado
Dirección: Conocoto Urb. 6 de diciembre Av.
Princesa Toa y pasaje 0e7j
Teléf.: 4504735; 0987748919
Educación
Actividad primaria Colegio Paulo Sexto 1990-1996, actividad secundaria en el Colegio Municipal Sebastián de Benalcázar 1996-2002. Superior, Universidad Central del Ecuador 2002 – 2009, obteniendo título de Médico General; Posgrado en la Universidad Técnica Particular de Loja con título de Magister en Gerencia en desarrollo local y salud 2012-2015 Experiencia laboral:
Durante el pregrado como externo rotativo en el Hospital Eugenio Espejo, durante 4 años en el Hospital Provincial General Docente de Riobamba. 1 año como interno rotativo; la medicatura rural la curse 2009-2010 en Centro Médico de Salud de Tarapoa, en Sucumbíos, como médico general en consulta externa en CRONIX LTA junio a diciembre del2010; medicina general consulta externa en enero – junio 2011 en el Hospital IESS Riobamba; como médico de emergencia UTIM Medical de julio 2011- diciembre 2011; como residente de terapia intensiva neonatal en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de 2011 al 2013; mi experiencia obtenida durante el posgrado de pediatría, de enero 2014 – diciembre 2017, médico residente en emergencias pediátricas Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Hospital Carlos Andrade Marín, Hospital San Francisco de Quito, médico residente en áreas clínicas pediátricas Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Hospital Carlos Andrade Marín, Hospital San Francisco de Quito, médico residente de posgrado de pediatría en terapia intensiva, Hospital San Francisco de Quito, Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, Hospital Metropolitano de Quito Sur.