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SESIN # 12

FARMACOLOGA DE LA EPILEPSIA

Ttulo original: Epilepsy. David Dewhurst, Godfrey Collins, Prakash Joshi and Lynne Robertson Software produced with financial support from the Lord Dowding Fund (NAVS). Sheffield

BioScience Programs (MM)*

*Traduccin y adaptacin: Claudia Gmez Acevedo, J. Eduardo Calixto Gonzlez, J. Antonio Galindo Morales

Departamento de Farmacologa

Facultad de Medicina, UNAM. 2015.

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COMPETENCIAS Al finalizar la sesin el alumno: 1. Conoce las caractersticas clnicas, las posibles causas y la clasificacin de la epilepsia. 2. Conoce los frmacos que se usan en el tratamiento de los diferentes tipos de epilepsia. I. INTRODUCCIN i. La epilepsia es un desorden muy comn que no tiene causa reconocida aunque se desarrolla como consecuencia de varios tipos de dao cerebral como por ejemplo: traumatismo, infeccin o tumor. El evento caracterstico de la epilepsia es la convulsin, la cual es el resultado de actividad neuronal anormal en el cerebro que puede ser localizado o esparcirse por otras reas cerebrales. ii. Qu tan comn es la epilepsia? Qu porcentaje de la poblacin britnica padece epilepsia?

0.05% 0.5% 5% 25%

En Mxico se reporta una prevalencia de 12-18 casos de epilepsia por cada 1,000 habitantes con una incidencia del 0,5-2% del total de la poblacin (SS,2008). iii. Qu es una convulsin? Una convulsin ocurre cuando un grupo de neuronas en el cerebro descarga de forma sincrnica y con alta frecuencia. - Las neuronas que dan lugar a la convulsin pueden estar anatmicamente localizadas o ser ms generalizadas. - Una convulsin est generalmente auto-limitada, es decir tiene una duracin limitada. - La actividad elctrica anormal puede estudiarse en un registro de EEG.

iv. Informacin adicional. EEG (Electroencefalograma). En un registro de electroencefalografa se colocan electrodos activos (15 o ms) en el crneo y un electrodo indiferente es colocado a una cierta distancia. Los cambios en el potencial generados por la suma de las corrientes inicas de varios miles de neuronas son registrados a travs de los electrodos. El registro de EEG es muy til para distinguir entre convulsiones localizadas y generalizadas. v. Considere el siguiente ejemplo: Un grupo de neuronas descargando sincrnicamente estn localizadas en la corteza motora pero su frecuencia de disparo no se generaliza a otras zonas cerebrales. Cul de los siguientes sntomas experimentar el paciente? Marque en la casilla apropiada (Si o No) Prdida de la conciencia

Si ( ) No ( )

Contracciones de msculos esquelticos

Si ( ) No ( )

Vaciado involuntario de la vejiga urinaria

Si ( ) No ( )

en la casilla apropiada (Si o Nora a sntoma: vi. Cules son los sntomas de la epilepsia? Los sntomas de la epilepsia varan considerablemente, pueden manifestarse desde un breve lapso de ausencia hasta una convulsin que puede durar varios minutos. Varios factores afectan el tipo de sntomas que se presentan: - El sitio de la descarga neuronal primaria - La extensin de la propagacin a otras reas del cerebro - La funcin de las reas cerebrales afectadas vii. Cundo se le diagnostica a un paciente con epilepsia?

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Se dice que un paciente padece de epilepsia si las convulsiones son recurrentes. Hoy en da, los neurlogos tienden a pensar en la epilepsia en trminos de sndrome epilptico ya que as es posible hacer una mejor seleccin del frmaco especfico. Un sndrome epilptico se define en trminos de: - El tipo de convulsin - Las causas de la convulsin - La historia natural de la enfermedad (edad de aparicin de la enfermedad, etc.) - Historia familiar - Hallazgos en el EEG.

2. Las causas de las convulsiones. i. Cuando alguien experimenta ms de una convulsin, es necesario investigar e identificar la causa, debido a que algunas de las causas son potencialmente serias y deben ser eliminadas. En las siguientes pginas se le presentar un nmero de casos de pacientes que sufren convulsiones debido a una variedad de causas, analice la informacin proporcionada y responda las preguntas: Escenario 1. Un hombre de edad mediana fue admitido a la sala de urgencias despus de un accidente automovilstico en el cual sufri dao sustancialmente severo en la cabeza y lesiones en el rostro. Present una breve convulsin en la ambulancia y despus de la exploracin se sospecha de una posible fractura de crneo con posible sangrado intracraneal.

Seleccione la razn que en tu opinin que es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas.

( ) Tumor. ( ) Enfermedad neurodegenerativa. ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles. ( ) Genticas. ( ) Frmacos. ( ) Trauma en la cabeza. ( ) Idioptica ( ) Espasmos vasculares Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 2.

Nio de 5 aos fue admitido en el hospital despus de presentar una convulsin en su casa. Su madre refiere que el nio se ha sentido mal los dos ltimos das con cefalea, dolor muscular y fiebre (40 C). La convulsin dur aproximadamente 90 segundos, este evento tiene atemorizada a la madre.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas

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Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 3. Angela naci hace una semana, empez a convulsionar a las 72 h de nacida. Sus convulsiones eran frecuentes y prolongadas. Su nacimiento fue normal pero no respir apropiadamente durante sus 10 primeros minutos de vida. La evolucin clnica de la paciente en las ltimas 72 h ha tenido una pobre respuesta a los estmulos sensoriales.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas. ( ) Tumor. ( ) Enfermedad neurodegenerativa. ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles. ( ) Genticas. ( ) Frmacos. ( ) Trauma en la cabeza. ( ) Idiopticas. ( ) Espasmos vasculares. Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( )

Escenario 4. Raquel tuvo una convulsin justo antes del almuerzo. Tiene 6 aos y es la primera vez que pasa. La convulsin dur nicamente 10 segundos y la convulsin se detuvo por s sola. Raquel tiene diagnstico de padecer diabetes tipo 1.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas. ( ) Tumor. ( ) Enfermedad neurodegenerativa. ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles. ( ) Genticas. ( ) Frmacos. ( ) Traume en la cabeza. ( ) Idioptica. ( ) Espasmos vasculares. Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 5. Bill tiene 45 aos. Ha sufrido 2 eventos que parecen ser convulsiones parciales complejas, pero tambin padece de frecuentes dolores de cabeza que no son controlados adecuadamente. Su doctor decidi realizar una MRI que mostr una lesin en el lbulo temporal.

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Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas. ( ) Tumor. ( ) Enfermedad neurodegenerativa. ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles. ( ) Genticas. ( ) Frmacos. ( ) Traume en la cabeza. ( ) Idioptica. ( ) Espasmos vasculares. Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 6. Ben ha tenido varias convulsiones tnico-clnicas en la escuela. Su EEG es normal y no se ha identificado la causa de sus convulsiones. Las convulsiones no se han repetido en los ltimos 9 meses y el doctor les ha dicho a los padres que el no encontrar una causa puede ser una buena noticia. Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa

( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas ( ) Frmacos ( ) Traume en la cabeza ( ) Idioptica ( ) Espasmos vasculares Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 7. Lewis, quien tiene 9 aos, padece de crisis de ausencia con adecuado control mdico. Las convulsiones de su padre desaparecieron cuando tena 14 aos, y su hermano de 7 aos empez a manifestar crisis de ausencia que iniciaron hace 2 meses.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas ( ) Frmacos ( ) Traume en la cabeza ( ) Idioptica

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( ) Espasmos vasculares Escenario 8. Natalia, paciente de 35 aos, se present con el mdico quejndose de ataques de pnico. Su mdico general le prescribi un antidepresivo tricclico. Una noche, poco despus de iniciar el tratamiento farmacolgico su esposo despert a media noche porque Natalie estaba convulsionando.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas ( ) Frmacos ( ) Traume en la cabeza ( ) Idioptica ( ) Espasmos vasculares Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 9. Jim es fumador, bebedor y padece Hipertensin. A la edad de 56 aos tuvo un

infarto, que le afect el lado izquierdo de su cuerpo. Recientemente, pidi una consulta urgente a su domicilio porque pens que estaba teniendo otro infarto, pero el mdico concluy que haba tenido una convulsin parcial que le afecto el lado derecho causando pequeas convulsiones.

Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas ( ) Frmacos ( ) Traume en la cabeza ( ) Idioptica ( ) Espasmos vasculares Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Escenario 10. David tiene 72 aos. El mdico cree que padece de enfermedad de Alzheimer. Present un evento con prdida de conciencia y automatismos, que dur aproximadamente 2 minutos. El mdico sospecha que se trat de una convulsin parcial compleja.

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Seleccione la razn que en tu opinin es la causante de la convulsin: ( ) Lesiones durante el nacimiento o perinatales. ( ) Alteraciones metablicas ( ) Tumor ( ) Enfermedad neurodegenerativa ( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles ( ) Genticas ( ) Frmacos ( ) Traume en la cabeza ( ) Idioptica ( ) Espasmos vasculares

Es posible eliminar la convulsin con el tratamiento apropiado? Si ( ) No ( ) Cul de los siguientes eventos puede provocar una convulsin? Abstinencia sbita al alcohol.

Si ( ) No ( )

Tratamiento con antidepresivos tricclicos.

Si ( ) No ( )

Tratamiento con benzodiazepinas.

Si ( ) No ( ) 3. Clasificacin de la epilepsia. Clnicamente las epilepsias pueden ser clasificadas en alguno de los siguientes grupos: Epilepsias parciales Epilepsias generalizadas Epilepsias no clasificadas (cerca del 2% de

las epilepsias no pueden ser categorizadas en algn grupo)

La mayora de las categoras de signos o sntomas se incluyen como caractersticas de otro grupo.

En el siguiente esquema active los rectngulos azules para conocer acerca de los diferentes tipos de epilepsias:

Con la informacin anterior complete el siguiente cuadro. Arrastre el sntoma y el porcentaje de incidencia al tipo de epilepsia que corresponde:

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La imagen muestra una seccin del cerebro en la que se observa el sitio y la forma anormal de descarga neuronal (rojo). Seleccione el botn play para mostrar el resultado de la propagacin de la descarga de la convulsin. Estudie la forma de propagacin y responda las siguientes preguntas.

Qu tipo de epilepsia parcial representa? ( ) Parcial compleja ( ) Parcial, secundariamente generalizada ( ) Parcial motora simple Este tipo de epilepsia estara acompaado de perdidas de conciencia? Si ( ) No ( ) Arrastre el sntoma y la incidencia correcta al tipo de epilepsia apropiado:

Sntoma

Prdida de la conciencia

Alteracin de la conciencia

Descarga autonmica

Dificultades del habla

Extensin tnica

Incidencia

50 %

10 %

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En la figura, la actividad normal de las neuronas del tlamo es transmitida a muchas reas de la corteza en las cuales difunde la hiperexcitabilidad.

Seleccione el botn de play para mostrar como la actividad es transmitida. stas no tienen manifestaciones motoras.

Qu tipo de epilepsia es? ( ) Epilepsia tnico-cnica. ( ) Crisis de ausencia. ( ) Crisis atnic. ( ) Epilepsia parcial simple. Cul de los siguientes tipos de epilepsia es caracterizado por incapacidad de mantener la conciencia, alteraciones afectivas, automatismo ocasional y experiencias emocional displacenteras? Epilepsia motor a simple (Epilepsia de Jackson). O Si O No Epilepsia parcial compleja. O Si O No

Epilepsia Psicomotora del lbulo temporal. O Si O No Escoja cual de las siguientes oraciones con verdaderas o falsas. En la fase clnica de la epilepsia tnico-clnicas. La contraccin del msculo esqueltico se mantiene sostenida. O V O F Cuando los pacientes sufren de epilepsia atnica. La cada es debida a una prdida de la conciencia. O V O F Las epilepsias tnico-clnicas se acompaan comnmente por miccin involuntaria, defecacin y una formacin excesiva de saliva. O V O F La alteracin de la conciencia es un sntoma de algunos de los siguientes tipos de epilepsia. Epilepsia compleja parcial.

O V O F

Crisis de ausencia.

O V O F

Epilepsia tnico-clnica.

O V O F

SntomaSntomas focales

Alteraciones afectivas

Alteraciones de la conciencia

Movimientos involuntarios

Incidencia

10 %

35 %

Sin prdida de la conciencia

10

Epilepsia parcial simple

O V O F

Epilepsia atnica. O V O F

De acuerdo al trazo de electroencefalograma que se muestra Es una epilepsia parcial o una epilepsia generalizada? Epilepsia parcial O

Epilepsia generalizada O

Nota: la localizacin y nomenclatura de los electrodos activos estn de acuerdo a una convencin internacional. De acuerdo al trazo de electroencefalograma que se muestra, es una epilepsia parcial o una epilepsia generalizada? Epilepsia parcial O

Epilepsia generalizada O

Nota: la localizacin y nomenclatura de los electrodos activos estn de acuerdo a una convencin internacional. Arrastre el tipo de epilepsia apropiada a la carpeta correspondiente:

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Mecanismos de la epilepsia

Cules son los mecanismos que originan la epilepsia? Estos mecanismos no han sido totalmente entendidos pero se sabe que hay tres etapas:

Iniciacin. Sincronizacin. Propagacin.

La forma en que la convulsin se propaga depende del tipo de epilepsia. El ejemplo que usaremos es de las convulsiones tnico-clnicas generalizadas.

Mecanismos de la epilepsia Iniciacin. Antes de que empiece la convulsin, el disparo sincronizado de varios miles de neuronas genera un potencial postsinptico excitatorio (PPE) que se suma y es registrado por un electrodo de crneo para EEG como una espiga interictal. Un electrodo intracelular registra los disparos paroxsticos despolarizantes (DPD) acompaados de disparos celulares repetitivos.

Durante la convulsin, el DPD se une para producir una despolarizacin prolongada con disparos celulares sobrepuestos. El electrodo del EEG registra una curva compleja.

Epilepsia atnica

Epilepsia mioclnica

Crisis parciales complejas

Crisis parciales simples

Epilepsia del lbulo temporal

Crisis de ausencia

Epilepsia tnico-clnica

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Tres factores contribuyen a la despolarizacin prolongada: 1. El glutamato activa los receptores NMDA y contribuye con los PPE. 2. El GABA acta en los autoreceptores GABAB reduciendo la inhibicin recurrente. 3. El aumento en la excitacin genera potenciales de accin dendrticos regenerativos. Informacin adicional. Receptor NMDA: Este es uno de los tres subtipos de receptor glutamatrgico ionotrpico, los otros son el AMPA y el subtipo kainato. Hasta que la membrana nerviosa se despolariza por un periodo de tiempo suficiente, el canal del receptor NMDA es bloqueado por iones Mg2+ y por lo tanto el receptor contribuye poco a la transmisin sinptica normal. El glutamato que acta en receptor AMPA genera la despolarizacin inicial del PPE. Este receptor contribuye a la iniciacin de la convulsin porque la despolarizacin prolongada permite al Mg2+ salir del canal y por lo tanto desbloquearlo. Autoreceptores GABAB: Estos estn localizados en las terminales de las interneuronas inhibitorias que utilizan GABA. El aumento inicial en la excitacin, debido a la convulsin, libera GABA de las interneuronas y al actuar sobre los receptores a GABAB, causa una inhibicin duradera de la liberacin de GABA.

Potenciales de accin dendrticos.

Los potenciales de accin (PA) son generados en el axn por el flujo de iones Na+ a travs de los canales de Na+ sensibles a voltaje. Sin embargo, las membranas dendrticas tambin poseen canales sensibles al voltaje que tambin generan PA. Las espigas de Ca2+, debido a su larga duracin, se suman y pueden prolongar significativamente el incremento en la excitabilidad en el cuerpo de la neurona. Este cambio en el balance entre la inhibicin y la excitacin durante una convulsin genera los potenciales de accin dendrticos. Elija cul de los siguientes enunciados es verdadero o falso:

El disparo paroxstico despolarizante es un potencial postsinptico excitatorio.

Si ( ) No ( )

La despolarizacin prolongada de los disparos paroxsticos despolarizantes es el resultado de la disminucin en la liberacin del neurotransmisor inhibitorio GABA.

Si ( ) No ( )

Sincronizacin. Esta etapa involucra el disparo sincronizado de varios miles de neuronas, lo que ocurre debido a:

La inhibicin recurrente mediada por GABA se reduce.

La excitabilidad de las clulas vecinas

se incrementa por cambios en la composicin inica del fluido extracelular (por ejemplo: incremento de K+) causado por la prdida de iones de las neuronas que descargan.

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Elija cul de los siguientes enunciados es verdadero o falso:

Reduccin de la inhibicin mediada por GABA puede ser imitada por antagonistas de los receptores GABAB. S ( ) No ( ) El incremento en K+ ocurre durante una descarga de alta frecuencia causada por liberacin de K+ de las clulas de la gla. S ( ) No ( ) Propagacin. Dependiendo del tipo de epilepsia, la actividad de la convulsin se puede propagar a otras regiones del cerebro. La proliferacin sigue las vas normales de comunicacin neuronal, y como el glutamato es el mayor neurotransmisor excitatorio en el cerebro, es muy probable que ste tenga un rol prominente en la propagacin de la convulsin.

Prediga cul de los siguientes grupos de frmacos pueden poseer actividades antiepilpticas:

Antagonistas de los receptores AMPA.

S ( ) No ( )

Activadores de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje .

S ( ) No ( )

Antagonistas de los receptores NMDA.

S ( ) No ( )

Activadores de los canales de K+ dependientes de conductancias de Ca2+.

S ( ) No ( )

Agonistas de los receptores GABAB.

S ( ) No ( )

Bloqueadores de los canales de Cat dependientes de voltaje.

S ( ) No ( )

Potenciadores de la inhibicin mediada por GABA.

S ( ) No ( )

Bloqueadores de los canales de Na+ dependientes de voltaje .

S ( ) No ( )

5. Discriminacin de actividad anticonvulsiva potencial.

Cmo se discriminan los frmacos con actividad antiepilptica potencial? Cerca del 25% de pacientes carece de un control adecuado de su epilepsia con los frmacos actualmente disponibles por lo que es importante desarrollar nuevas alternativas. Los frmacos antiepilpticos potenciales debe ser evaluados usando 3 modelos en los cuales las convulsiones se inducen con:

Electrochoque mximo (EM) Inyeccin con pentilentetrazol (PTZ) Kindling o Modelo de Encendido Informacin adicional Ninguno de los frmacos antiepilpticos actuales es ideal y hasta el 25% de los pacientes epilpticos carece de un buen control de sus crisis convulsivas con los medicamentos disponibles. Por esta razn, la bsqueda de nuevos frmacos contina.

Electrochoque mximo (EM) En esta prueba, se evala la habilidad del frmaco para inhibir la extensin tnica de la extremidad anterior inducida elctricamente en ratas y ratones. Los frmacos que demuestran actividad: Son tiles en el tratamiento de epilepsia clnica y crisis de ausencia. Reducen la excitabilidad de las membranas nerviosas probablemente por el bloqueo de los canales de Na+ sensibles a voltaje.

Pentilenmetrazol (PTZ) En este modelo se evala la habilidad del frmaco para inhibir las convulsiones inducidas por la administracin de PTZ. Los frmacos que demuestran actividad:

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Son tiles en el tratamiento de epilepsia clnica y crisis de ausencia.

Bloquean los canales de Ca+ sensibles a voltaje o potencian la inhibicin mediada por GABA.

Kindling Una respuesta tipo kindling se logra con estimulacin elctrica focal breve aplicada todos los das en reas lmbicos del cerebro con una intensidad muy baja como para producir una convulsin pero con suficiente fuerza para lograr una descarga. Despus de varios das con este tratamiento, esta estimulacin de baja intensidad evocar una crisis parcial similar a la observada en la epilepsia psicomotora. En esta prueba se evala la habilidad del frmaco para inhibir el kindling. Los frmacos que demuestran actividad: Son efectivos en el tratamiento de epilepsia parcial.

Potencian la inhibicin mediada por GABA. Los frmacos efectivos para reducir las convulsiones inducidas por EM son tiles en el tratamiento de la epilepsia parcial y generalizada y afectan la excitabilidad de las membranas nerviosas, probablemente

debido a un bloqueo dosis-dependiente de canales sensibles de voltaje de forma similar a como actan los anestsicos locales. Conteste si los siguientes enunciados son Verdaderos o Falsos: Los frmacos efectivos en el modelo de electrochoque mximo: No afectaran el disparo celular repetitivo. S ( ) No ( ) Inhibirn la propagacin de la actividad convulsiva. S ( ) No ( ) Los frmacos efectivos para inhibir las convulsiones inducidas por el PTZ. Tendrn poco efecto en la sincronizacin del disparo neuronal. S ( ) No ( ) Inhibirn los disparos paroxsticos despolarizantes. S ( ) No ( )

Complete la siguiente tabla seleccionando el botn. Si o No para cada rengln:

EM Kindling PTZ

Los frmacos efectivos en el modelo de epilepsia probablemente:

S

No

S

No

S

No

Bloquearan algunos canales de Ca2+ dependientes de voltaje

Sern efectivos en las convulsiones Parciales

Producirn un bloqueo uso-dependiente de Los canales de Na+.

Sern efectivo en las convulsiones tnico-clnicas.

Potenciarn la inhibicin mediada por GABA.

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6. Frmacos antiepilpticos

Qu frmacos se utilizan en el tratamiento de la epilepsia?

Aproximadamente son 12 frmacos utilizados rutinariamente en el tratamiento de las epilepsias. Sin embargo, la mayora de las prescripciones mdicas estn en funcin de 3 medicamentos:

1. Difenilhidantona (DFH) o fenitona. 2. Carbamacepina 3. Valproato

Informacin acerca del medicamento: Carbamazepina

Cul es su estructura?

Cules son sus usos clnicos? 1. Medicamento de primera eleccin para el tratamiento de epilepsias parciales y tnico clnicas. No se recomienda utilizar para el manejo de crisis de ausencias. 2. Algunos de sus efectos secundarios ms frecuentes son: visin borrosa, discinesia, mareos e irritabilidad pero es ms segura que la fenitona. 3. Es un agente que muestra eficacia contra todas las epilepsias excepto apara las crisis de ausencia. 4. Efectiva en el modelo de MES.

Cul es su mecanismo de accin y su farmacologa clnica? 1. Produce un bloqueo de los canales de Na+ de las neuronas ms excitables. 2. Se absorbe adecuadamente en el tubo digestivo. 3. Tiene una vida media de 36 h, lo que indica 1 toma al da. 4. Induce al sistema enzimtico-microsomal heptico, efecto que puede reducir la vida media a 20 horas despus de pocas semanas de su uso. Lo que hace

que se recomiende que se tome 2 veces al da. Informacin adicional Sistema enzimtico microsomal heptico: Es un grupo de enzimas que se encuentran en el hgado el cual tiene un papel importante en el metabolismo de muchas drogas.

Informacin acerca del medicamento: Fenitona

Cul es su estructura?

La estructura de la fenitona (una hidantona) est relacionada con los barbitricos.

Cules son sus usos clnicos?

1. Es de utilidad alternativa, si la carbamacepina no funciona en el manejo farmacolgico en contra de la epilepsia parcial y tnico clnica, tampoco se utiliza en el tratamiento de las crisis de ausencia. 2. Son muchos sus efectos secundarios aun ms que la carbamacepina confusin, deterioro intelectual, hiperplasia de la lengua, hirsutismo, anemia megaloblstica e induccin de reacciones hipersensibles. 3. Tiene altas probabilidades de inducir malformaciones fetales, especialmente, especialmente paladar hendido.

Cul es su mecanismo de accin y su farmacologa clnica?

1. Induce al sistema de enzimas microsomales hepticas, sin embargo la estimulacin de su propio metabolismo es insignificante. Es decir afecta al metabolismo de otros medicamentos que se ingieren con fenitona.

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2. El sistema enzimtico heptico es casi saturado a los niveles teraputicos de la fenitona. 3. Produce un bloqueo selectivo uso-dependiente de canales de Na+. 4. Se une entre un 80 - 90% a la albmina plasmtica. 5. Se absorbe adecuadamente cuando se administra por va oral, tiene una vida media de 24 h.

Informacin acerca del medicamento: Valpropato.

Cul es su estructura?

La estructura del valproato, un simple cido monocarboxilico

Cules son sus usos clnicos?

1. Efectivo como anticonvulsivo en los tres modelos animales de epilepsia. 2. Particularmente eficiente en el manejo en contra de las crisis de ausencia. 3. Sus efectos secundarios caractersticos: irritacin gastrointestinal, nuseas, prdida de peso, prdida de cabello. 4. Es difcil que genere hepatotoxicidad, sin embargo, si se presenta puede ser mortal Escuchar Leer fonticamente 5. Diccionario - Ver diccionario detalladoCul es su mecanismo de accin y su farmacologa clnica?

1. Potencia la inhibicin mediada por el GABA e inhibe dbilmente los canales de Na+. 2. Se absorbe bien por va oral, tiene una vida media plasmtica 12-15 h. 3. Inhibe su propio metabolismo heptico como tambin lo hace para la carbamacepina, la fenitona y el fenobarbital. Informacin acerca del medicamento: Etosuccimida Cul es su estructura?

Estructura de la etosuccimida, una succimida.

Cules son sus usos clnicos?

1. Medicamento de primera eleccin para el tratamiento de las crisis de ausencia. 2. Efectos secundarios caractersticos: nuseas, anorexia, irritacin conductual, dolor de cabeza.

Cul es su mecanismo de accin y su farmacologa clnica?

1. El mecanismo de accin no es claro, sin embargo, se le ha caracterizado una importante inhibicin de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje. 2. Vida media larga en el plasma: 60 horas.

Informacin acerca del medicamento: Benzodiazepinas

Cul es su estructura?

Clobazam, una 1,5 benzodiacepina.

Cules son sus usos clnicos?

Actividad anticonvulsiva de las benzodiacepinas:

1. Induce una importante tolerancia a la actividad antiepilptica que desarrolla, es decir, gradualmente se necesita incrementar la dosis. 2. En clnica su uso es limitado debido a marcados efectos sedantes.

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3. Comnmente utilizados: diazepam y lorazepam (en estatus

epilptico). clonazepam (de utilidad en el manejo

de ausencia mioclnicas y convulsiones tnico clnicas). clobazam (como manejo de apoyo a

otros medicamentos)Cul es su mecanismo de accin y su farmacologa clnica?

1. Incrementa el efecto inhibitorio del GABA al ser un modulador alostrico positivos del receptor GABAA. 2. Adecuada absorcin oral. Se unen a protenas plasmticas. 3. Vida media en el plasma de 8 a 12 h (lorazepam), 20-40h (diazepam), 50h (clonazepam).

Informacin adicional

La tolerancia significa que la actividad antiepilptica de los frmacos disminuye en perodo de unos meses. Por lo que es necesario incrementar la dosis. Los efectos sedantes de las benzodiacepinas son la somnolencia y la sensacin de dependencia fsica a la droga. La misma dosis que disminuye la crisis epilptica produce deterioro psicomotor.

Frmacos antiguos

Hay algunos medicamentos de ms de 30 aos contra las crisis convulsivas que se siguen utilizando:

1. Fenobarbital y primidona, utilizada para el manejo de las convulsiones parciales y las convulsiones tnico-clnicas. 2. Mefenitona, etotona y fenacemida, anlogos de la fenitona con espectro farmacolgico similar. 3. Trimetadona, un frmaco eficaz contra las crisis de ausencia. 4. Fenosuccimida y metosuccimida, sustituidos ahora por etosuccimida. 5. La acetazolamida, eficaz en muchos tipos de crisis como un complemento, pero desarrolla tolerancia.

Nuevos frmacos en contra de las crisis epilpticas

Vigabatrina.

Es un inhibidor irreversible de la enzima que degrada al GABA: la GABA-aminotransferasa. til en las crisis parciales y espasmos

infantiles.

Lamotrigina.

Bloquea eficazmente los canales de Na+. til en las crisis parciales y crisis

generalizadas.

ilizada como uso dependiente de la crisis, a mayor crisis la dosis aumenta y viceversa. Incrementa la eficacia antiepilptica de

otros frmacos cuando se combina con ellos, por ejemplo, lamotrigina o valproico Gabapentina.

Arrastre el frmaco de la lista de la derecha y colquelo en el lugar apropiado

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Estudia el siguiente caso

Un paciente se presenta con episodios alteraciones de la conciencia en periodos de 5 segundos asociado a contracciones leves de los parpados. El seguimiento del electroencefalograma (EEG) muestra que estos episodios son ms de 50 en 24 horas. O Si O No Estudia el siguiente caso Una compaa que estudia medicamentos ha producido un nuevo compuesto: el NBG159, el cual, de acuerdo a pruebas en modelos animales tiene efectos en contra de las crisis de ausencia. Este compuesto ha sido probado a bajas dosis en voluntarios humanos, pero un eminente Neurlogo est de acuerdo en probar en algunos pacientes: El mecanismo de accin del NBG159. O Si O No La farmacocintica del NBG159. O Si O No La concentracin del frmaco en el cerebro de los pacientes. O Si O No

Estudia el siguiente caso Una mujer de 20 aos de edad es referida al neurlogo. Ella tiene antecedentes de dos prdidas del estado de alerta con cada sbita; todo lo que ella recuerda fue que sinti miedo previo a cada una de los eventos. El novio de la paciente, reporta que ella tena una mirada aturdida durante el proceso, no responda cuando l la llamaba por su nombre, hacia movimientos de acariciarse y de aplaudir, la recuperacin de estos eventos fue en pocos minutos. Despus de recibir los resultados de los reportes del protocolo de estudio, los neurlogos prescribieron fenitona. A que tipo de epilepsia corresponden los sntomas descritos? Epilepsia de crisis de ausencia Epilepsia mioclnica Epilepsia parcial compleja Estudia el siguiente caso Una mujer de 20 aos de edad es referida al neurlogo. Ella tiene antecedentes de dos perdidas del estado de alerta con cada sbita; todo lo que ella recuerda fue que sinti miedo previo a cada una de los eventos. El novio de la paciente, reporta que ella tena una mirada aturdida durante el proceso, no responda cuando l la llamaba por su nombre, hacia movimientos

Carbamazepina

Fenitona

Valproato

Etosuximida

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de acariciarse y de aplaudir, la recuperacin de estos eventos fue en pocos minutos. Despus de recibir los resultados de los reportes del protocolo de estudio, los neurlogos prescribieron fenitona. Cul de los siguientes efectos secundarios hacen que la fenitona sea una eleccin inadecuada para la paciente? O Anemia megaloblstica O Hirsutismo O Malestares gstricos Estudia el siguiente caso: Un paciente sufre de epilepsia tnico-clnica por lo que se le administra fenitona 5 mg/Kg diariamente dividido en 3 dosis. En su ltima determinacin plasmtica se reportaron concentraciones del frmaco de 50 mmol/L. Debido a que las crisis epilpticas no han sido controladas adecuadamente, se ha decidido

incrementar la dosis de fenitona al doble, pero el paciente muestra clnicamente una confusin severa y los niveles plasmticos revelan una concentracin de 200 mmol/L. La aparicin de estos efectos secundarios txicos fue causada por el dramtico incremento en los niveles plasmticos. O Si O No El incremento de 4 veces de los niveles plasmticos al duplicar las dosis sucedi porque el frmaco se une a protenas plasmticas. O Si O No Estudia el siguiente caso: Un paciente sufre de repetidas crisis de ausencia y ha iniciado a tratarse con Valproato. El ha visitado a su mdico por que ha manifestado la aparicin de varios cuadros de vmito en el da. La escalera de sus ojos y su piel se han tornado amarillentas.

La dosis de valproato debe:

( ) Aumentar ( ) Disminuir ( ) Reducirse a cero

Estudia el siguiente caso:

Un paciente masculino de 17 aos va al mdico. El refiere que desde hace una semana sufre de una serie de sntomas lo cuales iniciaron como alteraciones visuales (rfagas relucientes en el campo visual), las cuales propagan a ambos campos visuales, esto se acompaa de entumecimiento y sensacin de hormigueo en sus manos, adems de dificultad para hablar. Los sntomas desaparecen despus

de 15 minutos y son seguidos por un intenso dolor de cabeza que persiste por muchas horas.

Con que medicamentos debe ser tratado el paciente?

Carbamazepina Fenitona Valproato Ninguno de los anteriores

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Une los frmacos de la lista de la derecha con el enunciado correspondiente:

Frmaco Enunciado Su vida media se reduce en las primeras semanas

de su uso.

Desarrolla una rpida tolerancia a sus efectos anti-epilpticos.

Es el medicamento especfico para manejo de estatus epilptico.

Puede causar hepatotoxicidad la cual puede en ocasiones ser fatal.

Es un inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa.

Sus metabolitos son saturantes a nivel heptico.

Sus efectos secundarios son menos agresivos que los de la trimetadona.

6. Status epilepticus Qu es el Status epilepticus? Existe cuando una convulsin se prolonga o la recuperacin entre cada convulsin es incompleta, puede ser parcial o generalizada. El status tnico-clnico puede poner la vida en peligro por las alteraciones en la respiracin. Requiere de tratamiento farmacolgico inmediato. Tiene una mortalidad del 15% Estudie el siguiente caso:

Un chico de 16 aos estaba convulsionando cuando fue trasladado en una ambulancia. Su amigo inform que la convulsin haba iniciado 30 minutos antes durante un partido de futbol y continu sin interrupcin. Lleg al hospital inconciente con su cabeza y sus ojos torcidos a la izquierda, con sus miembros temblorosos. Cul es el padecimiento de este paciente? ( ) Convulsiones tnico-clnicas generalizadas ( ) Status eplilepticus

Cmo deben administrarse los medicamentos para tratar el Status epilepticus?

( ) Intravenoso ( ) Oral ( ) Rectal

Vigabatrin

Valproato

Diazepam

Carbamazepina

Etosuximida

Fenitona

Benzodiazepin

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Frmacos usados en el tratamiento del Status Epilepticus: Inicialmente: Diazepam intravenoso o rectal en solucin. Clonazepam y lorazepam son igualmente efectivos. Para prevenir la recurrencia: Fenitona en inyeccin intravenosa lenta. Si el estado epilptico contina o repite: Clometiazol en infusin intravenosa. Otros frmacos: Paraldehido (adminsitarcin rectal). Fenobarbitona intravenoso.

Cuando se inyecta diazepam i.v. para controlar el Status Epilpticus. Cul de las siguientes situaciones puede ser un problema?

Una duracin de accin corta ( ) S ( ) No

Depresin respiratoria ( ) S ( ) No

Tolerancia ( ) S ( ) No

Estudia el siguiente caso En el tratamiento del Status Epilepticus cuando las convulsiones han sido controladas con diazepam intravenoso, es comn dar una inyeccin intravenosa lenta de fenitona para prevenir la recurrencia. La actividad anticonvulsiva de la fenitona se debe al bloqueo de los canales de Na+ dependientes de voltaje. Por qu es necesario tener disponible el equipo de resucitacin cuando se administra por vas intravenosa? Porque la fenitona puede causar depresin respiratoria. ( ) S ( ) No

Porque la fenitona puede causar hipotensin. ( ) S ( ) No

Porque la fenitona puede afectar el ritmo cardiaco. ( ) S ( ) No

II. LECTURAS RECOMENDADAS Al-Aqeel S, Al-Sabhan J. Strategies for improving adherence to antiepileptic drug treatment in patients with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2011;19(1):CD008295.

Rodrguez Carranza R, y cols. Vademcum Acadmico de Medicamentos, 5 ed. Mxico, McGraw Hill, 2009 Verrotti A, Lioacono G, Coppola G, Spalice A, Mohn A, Chiarelli F. Pharmacotherapy for childern and adolescents with epilepsy. Expert Opin Pharmacother 2011;

12(2):175-94. Pitknen A, Lukasiuk K. Mechanisms of epileptogenesis and potencial treatment targets. Lancet Neurol 2011;10:173-86

Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H,Campos Seplveda AE, eds. Gua de Farmacologa Y Teraputica. 2 ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana Editores, 2009

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NOTA: Proceda a la evaluacin de esta sesin. - Ingrese a la siguiente direccin: www.facmed.unam.mx/encuestas/farmacologia/practicas.

- De respuesta a las preguntas que ah se enlistan. Su opinion ser considerada y favorecer el mejoramiento de la educacin farmacolgica. Gracias por su participacin.