universidad central del ecuador facultad de ciencias m‰dicas instituto

1

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO

POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA

“Uso de ultrasonografía como predictor de vía aérea difícil,

Hospital Eugenio Espejo, junio - agosto del 2016”

Informe final de investigación presentado como requisito para optar

por el título de Especialista en Anestesiología

Autor: Martínez Santamaría Pablo Xavier

Tutor: Dr. Víctor Hugo Mena Escobar

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Pablo Xavier Martínez Santamaría en calidad de autor del trabajo de

investigación: “USO DE ULTRASONOGRAFÍA COMO PREDICTOR DE VÍA

AÉREA DIFÍCIL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO JUNIO - AGOSTO DEL 2016”,

autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos

que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad

a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Quito, Diciembre 2016

-----------------------------------------------------

Pablo Xavier Martínez Santamaría

C.C. 1718080011

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Víctor Hugo Mena Escobar en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PABLO XAVIER MARTÍNEZ

SANTAMARÍA; cuyo título es: “USO DE ULTRASONOGRAFÍA COMO

PREDICTOR DE VÍA AÉREA DIFÍCIL, HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, JUNIO -

AGOSTO DEL 2016”, previo a la obtención del título de Especialista en

Anestesiología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en

el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte

del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.

______________________

Dr. Víctor Hugo Mena Escobar

DOCENTE – TUTOR

CI: 1706865431

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo de titulación a mi hijo Matías quién es el motivo más importante

para la superación diaria.

A mi padre quien con su sacrifico, apoyo incondicional, comprensión y amor ha

inculcado en mi valores fundamentales para mi desarrollo como profesional siendo

mi ejemplo diario como Padre y profesional.

v

AGRADECIMIENTO

A mis padres y hermanos quienes día a día me han brindado su apoyo incondicional.

A mi esposa pilar fundamental para alcanzar ésta meta.

A mis profesores y amigos quienes han colaborado para mi engrandecimiento como

persona y profesional.

vi

ÍNDICE GENERAL

© DERECHOS DE AUTOR ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A iii

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN iii

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

ÍNDICE GENERAL vi

INDICE DE TABLAS x

INDICE DE GRAFICOS xii

INDICE DE ANEXOS xiii

RESUMEN xiv

ABSTRACT xv

CAPITULO I 1

1. INTRODUCCION 1

1.1 Introducción 1

1.2 Planteamiento del problema 2

1.2.1 Pregunta de la investigación 2

1.3 Conceptos generales 3

CAPITULO II 5

vii

2. MARCO TEÓRICO 5

2.1 Incidencia 5

2.2 Predictores de una vía aérea dificultosa 5

2.2.1 Síndrome de apnea obstructiva del sueño S.A.O.S 6

2.3 Valoración de la vía aérea 6

2.3.1 Clasificaciones predictivas para intubación difícil: 6

2.3.1.1 Mallampati modificada 7

2.3.1.2 Patil-Aldreti 7

2.3.1.3 Cormack-Lehane 8

2.3.1.4 Distancia esternomentoniana 9

2.3.1.5 Distancia interincisivos 9

2.3.1.6 Capacidad de protrusión mandibular 10

2.3.1.7 Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko 10

2.3.1.8 Escala de Riesgo de Wilson (10). 11

2.4 Vía aérea difícil 11

2.4.1 Características asociadas a manejo de la vía aérea difícil 12

2.5 Ultrasonido 13

2.5.1 Ecos 13

2.5.1.1 Ecografía 13

2.5.1.2 Artefactos 14

viii

2.5.1.3Ventajas 14

2.5.2 Ultrasonido en vía aérea 14

2.5.3 Identificación de estructuras 15

2.5.4 Predictores de Vía Aérea Difícil 16

2.6 Justificación 16

CAPITULO III 18

3.1 Hipótesis 18

3.2 Objetivos 18

3.2.1 General 18

3.2.2 Específicos 18

CAPITULO IV 19

4. MATERIALES Y METODOS 19

4.1 Tipo de estudio 19

4.2 Criterios de selección 19

4.2.1 Criterios de Inclusión 19

4.2.2 Criterios de Exclusión 19

4.2.3 Criterios Éticos 19

4.3 Universo y muestra 20

4.4 Definición y operacionalización de las variables 22

4.4.1 Operacionalización de variables 23

4.5 Lugar y tiempo donde se realizó la investigación 24

ix

4.6 Recursos 25

4.6.1 Humanos 25

4.6.2 Materiales 25

4.6.3 Financieros 26

4.7 Cronograma de actividades 26

CAPITULO V 27

5. RESULTADOS 27

5.1. Características Demográficas 27

5.2. Presencia de grasa pre traqueal con ultrasonido 29

5.3 laringoscopia difícil en presencia de grasa pre traqueal 30

5.4. Dispositivos de intubación utilizados 33

CAPITULO VI 34

6. Discusión 34

CAPITULO VII 39

7. Conclusiones y Recomendaciones 39

7.1 Características demográficas 39

7.2 Grasa pretraqueal 39

7.3 laringoscopia difícil y medición de grasa pre traqueal 40

7.4 Recomendaciones 41

Referencias 42

ANEXOS 47

x

INDICE DE TABLAS

TABLA1. Características asociadas a manejo de la vía aérea difícil ......................... 12

TABLA 2.Predictores de laringoscopía directa difícil.…………………………………13

TABLA 3. Materiales ................................................................................................ 24

TABLA 4. Financieros.. ……………………………………………….………………….. 25

TABLA 5. Cronograma de actividades .………………………………………………….25

TABLA 6. Pacientes sometido a anestesia general (IMC>30), por sexo, Hospital

Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016……………………………………………………26

TABLA 7. Pacientes sometidos a anestesia general (IMC > 30), grados de obesidad,

Hospital Eugenio espejo, Junio - Agosto 2016………………………………………….27

TABLA 8. Pacientes sometidos a anestesia general (IMC > 30), escala de cormack,

Hospital Eugenio espejo, Junio - Agosto 2016………………………………………….27

TABLA 9. Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, medida grasa pre

traqueal. Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016………………….…………..28

xi

TABLA 10. Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, Grasa pre traqueal

en relación con Tipo de Intubación. Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto

2016………………………………………………………………………………………….29

TABLA 11. Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, grado de Vía Aérea.

Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016…………………………………………30

TABLA 12. Frecuencia de Grasa pre traqueal en relación con Escala de Cormack.

Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016………………………………...……….31

TABLA 13. Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, instrumento de

intubación, Hospital Eugenio espejo, Junio-Agosto 2016…………………..…………32

xii

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico 1. Escala de Mallampati .................................................................................. 7

Gráfico 2. Escala de Patil - Aldreti ............................................................................... 8

Gráfico 3. Escala de Cormack - Lehane ...................................................................... 8

Gráfico 4. Distancia esternomentoniana ..................................................................... 9

Gráfico 5. Distancia interincisivos .............................................................................. 10

Gráfico 6. Capacidad de protrusión mandibular ........................................................ 10

Gráfico 7.Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko ...................................... 11

Gráfico 8. Identificación de estructuras de la vía aérea por medio de ecografía ....... 15

Gráfico 9. Medición ecográfica de la grasa pretraqueal ............................................ 16

xiii

INDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Formato de recoleccion .............................................................................. 47

Anexo 2. Medición del peso ...................................................................................... 48

Anexo 3. Medición de la estatura .......................................................................... 49

Anexo 4. clasificación del imc según la oms ............................................................. 50

Anexo 5. Consentimiento Informado ......................................................................... 51

Anexo 6. Aprobación del trabajo de titulación ........................................................... 54

Anexo 7. Aprobación de la casa de salud ................................................................. 55

xiv

TEMA: “Uso de ultrasonografía como predictor de vía aérea difícil,

Hospital Eugenio Espejo, junio - agosto del 2016”

Autor: Pablo Xavier Martínez Santamaría

Tutor: Dr. Víctor Hugo Mena Escobar

RESUMEN

Objetivo. Evaluar el uso de ultrasonografía de la Vía Aérea como un factor predictivo de Vía Aérea Difícil, en pacientes con un IMC igual o superior a 30, en el Hospital Eugenio Espejo en los meses de Junio a agosto del 2016, en la ciudad de Quito DM.

Metodología. Se efectuó un estudio observacional, transversal y analítico en 70 pacientes sometidos a cirugía electiva en el Hospital Eugenio Espejo, con previa autorización del comité de Ética e investigación y consentimiento informado. Se evaluaron 70 pacientes con un IMC >30, de ambos sexos, sometidos a cirugía electiva -programada- a quienes en el preoperatorio se les realizó la medición de grasa pre traqueal en el cuello por medio de ultrasonido para realizar la intubación posteriormente y determinar así el tipo de acceso a la vía aérea.

Resultados. De los 70 pacientes incluidos en el estudio se obtuvo: Sexo femenino 54 (77,1%) y masculino 16 (22,9%). Los grados de obesidad encontrados en la población estudiada: Grado I 46 (65,7%), grado II 17 (24,3%) y Grado III 7 (10%). La medición en escala de Cormack-Lehane reportó: cormack 1: 12 (17,1%), cormack 2: 23 (32,9%); cormack 3: 24 (34,3%) y cormack 4: 11 (15,7%). La medición de grasa pre traqueal: <28mm: 30 (42,9%) y >28mm: 40 (57,1%).

Los porcentajes indican que a una medida de grasa pre traqueal >28mm, aumenta la dificultad en la intubación, a fin de determinar la tendencia, se realiza una prueba estadística, la cual concluye que es estadísticamente significativo, Xi2: 11,1; gl; 1; p: 0,001

Conclusión. Con las pruebas aquí descritas y las medidas estadísticas utilizadas se puede concluir que: Si existe relación entre grasa pre traqueal y tipo de intubación (p<0,05).

Palabras clave: VIA AEREA / PREDICTOR / ULTRASONIDO.

xv

TITLE: “Use of ultrasonography as a predictor of difficult airway, Hospital Eugenio Espejo, june - august 2016”

Author: Pablo Xavier Martínez Santamaría

Thesis Director: Dr. Víctor Hugo Mena Escobar

ABSTRACT

Objective: To evaluate the use of airway ultrasonography as a predictive factor of difficult airway in patients with a BMI equal to or greater than 30 at Hospital Eugenio Espejo during the period June-August 2016 in the city of Quito.

Methodology: An observational, transversal and analytical study was carried out on 70 patients undergoing elective surgery at Hospital Eugenio Espejo with previous consent from the Ethics and Research Committee and through a written authorization. Seventy (70) patients of both sexes with a BMI > 30 undergoing programmed elective surgery were evaluated, and during the preoperative period were measured for pre-tracheal fat in the neck by means of ultrasound in order to perform the intubation later and to determine the type of access to the airway.

Results: From the seventy patients of this study, these results were obtained: Female patients: 54 (77.1%) and male patients: 16 (22.9%). The degrees of obesity found in the studied patients were: degree I: 46 patients (65.7%), degree II: 17 patients (24.3%), and degree III: 7 patients (10%). The Cormack-Lehane system reported CL grade 1: 12 (17.1%), CL grade 2: 23 (32.9%), CL grade 3: 24 (34.3%), and CL grade 4: 11 (15.7%). Pre-tracheal fat measures: < 28 mm: 30 (42.9%), and > 28 mm: 40 (57.1%).

The percentages indicate that a pre-tracheal fat measurement > 28 mm increases the difficulty of intubation. In order to determine the trend, a statistical test is performed. This concludes that the following is statistically significant: Xi2: 11.1; gl; 1; P: 0.001.

Conclusion: With the tests described here and the statistical measures used, it can be concluded that: there is a relationship between pre-tracheal fat and type of intubation (p <0.05).

Further studies are suggested to extrapolate these data with critically ill patients, i.e., those with trauma.

KEY WORDS: AIRWAY / PREDICTOR / ULTRASOUND.

1

CAPITULO I

1. INTRODUCCION

1.1 Introducción

Se debe priorizar la seguridad del paciente, sobre todo en el campo de la

anestesiología, llevando al mínimo los posibles riesgos y anticipando

cualquier problema. Un pilar fundamental es el correcto manejo y abordaje

de la vía aérea, tema tratado con igual importancia en áreas afines tales

como Medicina en urgencias y Cuidados Intensivos(1,2). “Principales

consecuencias de un inadecuado manejo de la vía aérea del paciente

abarcan traumatismo de vías respiratorias, daño cerebral o miocárdico e

incluso, muerte” (3).

Considerando que el manejo de la vía aérea es el “A” del “ABC” en

protocolos de reanimación y trauma(1,4); el no tener experticia en el

manejo de la vía aérea desencadenaría consecuencias catastróficas y

lesiones secundarias a la hipoxia en pocos minutos; es deber del

especialista en anestesia el estar preparado para manejar responsable y

eficazmente una vía aérea difícil dentro de su práctica diaria.

La intubación endotraqueal es electiva, lo cual permite la valoración del

paciente para así poder detectar cualquier anomalía, tanto anatómica

como fisiológica, trauma o condición del paciente a tratar; para ello existen

pruebas que realizadas a la cabecera del enfermo dan una valiosa

información(1), prediciendo así dificultad o no de intubación y combinando

con algoritmos existentes, jerarquizar conductas a tratar evitando así

complicaciones inherentes a dicho proceder.

El presente estudio tiene como intención demostrar la relación que existe

entre la medida de la grasa pre traqueal mediante ultrasonografía y la

2

dificultad tanto para ventilar a un paciente como la dificultad para la

realización de una laringoscopia directa.

1.2 Planteamiento del problema

La vía aérea es una preocupación diaria del médico Anestesiólogo en una

anestesia general; la primera valoración que se realiza es el acceso a la

vía aérea siendo este el principal objetivo a evaluar con ayuda de

predictores indirectos que juntos tienen una aceptable sensibilidad y

especificidad(1).

La vía aérea difícil no anticipada, es un problema común al que se

enfrentan todos los anestesiólogos, siendo probablemente la causa más

importante de morbilidad en anestesiología(4), razón por lo cual hace

algunos años se ha enfatizado su estudio e investigación en caminados a

prever éste problema y manejarlo adecuadamente, surgiendo estudios

con nuevas formas de evaluación y otros comparándolas entre sí(1)(4)

buscando la mayor utilidad clínica posible, sobre todo basándose en la

predicción y evaluación temprana.

“Actualmente con el desarrollo de la tecnología y técnicas de valoración

cada vez menos invasivas se utiliza con mayor frecuencia la

ultrasonografía en anestesiología”(5) al inicio para lograr accesos

vasculares más seguros con menos complicaciones, y últimamente el

ultrasonido está implementando en valoraciones de vital importancia(6) y

así evitar incidentes en la inducción de pacientes con estómago lleno,

también se está implementando la ultrasonografía en la evaluación de la

vía aérea como un predictor certero de la dificultad.

1.2.1 Pregunta de la investigación

¿Es el ultrasonido de la vía aérea un método predictor de vía aérea

difícil?

3

1.3 Conceptos generales

Vía aérea difícil (Sociedad Americana de Anestesiología, 2013):En el

algoritmo actual se mantiene la definición de vía aérea difícil como aquella

situación clínica en la que un anestesiólogo/a entrenado objetiva dificultad

para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, la

intubación traqueal o ambas.

La introducción generalizada de los dispositivos supraglóticos (DSG) y la

videolaringoscopia, ha hecho que se hayan incluido en la definición de

dificultad de manejo de la vía aérea, lo relativo a la dificultad que pueden

presentarse con estos dispositivos:

Dificultad para ventilar con mascarilla facial o dispositivos supraglóticos

(DSG):no es posible para el anestesiólogo proporcionar una adecuada

ventilación a causa de uno o más de los siguientes problemas:

inadecuada adaptación o sellado del dispositivo, fuga excesiva de gas o

una resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

Dificultad de colocación de los DSG, que requiere múltiples intentos, en

presencia o no de patología traqueal.

Dificultad para la laringoscopía: No es posible visualizar ninguna porción

de las cuerdas vocales después de múltiples intentos mediante

laringoscopia convencional.

Dificultad de intubación endotraqueal: Se define como la colocación de un

tubo endotraqueal con laringoscopia convencional que requiera más de

tres intentos y/o más de 10 minutos. Aunque existen autores(4) que

consideran inapropiada ésta definición debido a que un anestesiólogo

experimentado puede identificar una vía aérea difícil y realizar la

intubación en menos de 30 segundos.

4

Intubación traqueal fallida: Imposibilidad de la misma tras múltiples

intentos.

Incapacidad en colocar el tubo endotraqueal: Es el fallo de la intubación

que se produce en el 0.01% de los casos.

5

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Incidencia

“La incidencia en situaciones de no poder ventilar, no intubar se presenta

en aproximadamente 1:5000, en una anestesia general de rutina y si

requiere una cirugía de emergencia en 1:50000, pero representa hasta el

25% de las muertes en anestesia”(4).

Aproximadamente del 2 al 8% de los pacientes sometidos a anestesia

general, representan una laringoscopia grado III – IV, de estos, 1.8-3.8%

de los pacientes presentan intubación difícil, en consecuencia 0.13–0.3%

presentan una intubación fallida y 0.01% a 0.87% presenta una

ventilación fallida, por lo que es de vital importancia el reconocimiento

temprano de la situación y así actuar anticipadamente asegurando su

óptimo manejo (7)(8).

2.2 Predictores de una vía aérea dificultosa

Es importante aclarar que la mayoría de problemas de hipoxia cerebral o

muerte se debe a una oxigenación inadecuada y no por una intubación

fallida tomando en cuenta esto se recomienda antes de intubar,

VENTILAR. En la población adulta se ha visto que cerca del 5% de los

pacientes presentan dificultad para la ventilación con mascara facial.

Dentro de los predictores de una vía aérea difícil encontramos que la

presencia de barba, IMC>26kg/m2, falta de dientes, edad >55 años,

historia de SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño), se utiliza

una fórmula de fácil memorización MOANS (Mask, Obesse, Age, No

teeth, Snores)(3)(4)

6

En español La regla mnemotécnica es “OBESE”(4):

O- Obesidad: índice de masa > 26 kg.m-2.

B- Barba.

E- Edentación.

S- SAOS o historia de ronquidos diarios.

E- Edad > 55 años

2.2.1 Síndrome de apnea obstructiva del sueño S.A.O.S

De todos los desórdenes del sueño, el síndrome de apnea obstructiva del

sueño (SAOS) es causa de mayor preocupación de los responsables del

manejo de la vía aérea, SAOS ha sido asociada a un gran número de

comorbilidades que incluyen enfermedad cardiovascular, arritmias,

obesidad, síndrome metabólico, resistencia a la insulina y depresión(1).

Es bien reconocido que la anestesia y la manipulación de la vía aérea en

pacientes con SAOS puede presentar un reto para la ventilación con

máscara, intubación traqueal y ventilación posextubación.

2.3 Valoración de la vía aérea

Para la valoración de la vía aérea es importante realizar los siguientes

pasos, uno más importante que el otro: historia clínica detallada, examen

físico minucioso (predictores), patologías asociadas, síndromes

congénitos, experiencia del laringoscopista, todos estos nos ayudan a

estadificar el grado de dificultad del manejo de la vía aérea(4,9,7,10).

2.3.1 Clasificaciones predictivas para intubación difícil:

• Mallampati modificada

• Patil-Aldreti

• Cormack-Lehane

• Distancia esternomentoniana

• Distancia interincisivos

• Capacidad de protrusión mandibular(4,11).

7

2.3.1.1 Mallampati modificada

El test de Mallampati es el test más comúnmente utilizado en la

evaluación pre anestésica y en la predicción de la vía aérea difícil, la

precisión de la prueba de mallampati es diferentemente considerada

entre raza, género y también embarazo(12).

Fowlkes J, indica la correcta aplicación de la escala de Mallampati y dice:

De acuerdo a la definición del test de mallampati el paciente tiene su boca bien abierta, sentado en posición derecha, con su lengua totalmente fuera sin fonación para así mostrar las estructuras orofaríngeas. Esta prueba sirve para demostrar la proporción del tamaño de la lengua en el espacio de la boca, en algunas situaciones clínicas en los cuales la evaluación de la vía aérea no es posible en posición derecha, así como en situaciones en las cuales los pacientes tienen lesión traumática en vértebras cervicales o que tienen fracturas en vertebras torácicas, lumbares o en la región sacra en estas circunstancias la prueba de mallampati se propone hacer en posición supina.

La clasificación de Mallampati tiene una sensibilidad que oscila entre el

42% y el 81%, la especificidad está entre el 66% y el 88%(8)

Gráfico 1. Escala de Mallampati

Tomado de: “Estrategias en el manejo de la vía aérea” 2008

2.3.1.2 Patil-Aldreti

La escala de Patil-Aldreti valora la distancia que vas desde el borde

superior del cartílago tiroides hasta el borde del mentón se valora con el

8

paciente sentado y la cabeza en hiperextensión. La sensibilidad oscila

entre 62% y el 91% y la especificidad esta entre 25% y el 82%.

Gráfico 2. Escala de Patil - Aldreti

Clase Distancia

I más de 6,5 cm.

II de 6 a 6,5 cm.

III menor a 6 cm.


2.3.1.3 Cormack-Lehane

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la

laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen:

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.

Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.

Grado III: Sólo se observa la epiglotis.

Grado IV: No se ve la epiglotis.

Gráfico 3. Escala de Cormack - Lehane


9

2.3.1.4 Distancia esternomentoniana

Valora la distancia esternomentoniana de 13,5 cm o menor, medida con la

cabeza del paciente completamente extendido y la boca cerrada, está

asociada a una laringoscopia dificultosa. Esta distancia tiene una

sensibilidad del 66,7%, una especificidad del 71,1%, un valor predictivo

positivo del 7,6% y negativo del 98,4%. Como era de prever, cuando a la

prueba se le adicionaban otros signos físicos ligados con dificultades en la

intubación o con la visualización de las estructuras laríngeas, la capacidad

predictiva de aquélla mejora.

Gráfico 4. Distancia esternomentoniana


2.3.1.5 Distancia interincisivos

Distancia entre los dientes incisivos superiores e inferiores con la máxima

abertura de la boca y la capacidad de propulsar la mandíbula hacia

delante.

Clase Distancia

I más de 3 cm.

II 2.6 a 3 cm.

III 2 a 2.5 cm.

IV menos de 2 cm.

10

Gráfico 5. Distancia interincisivos


2.3.1.6 Capacidad de protrusión mandibular

Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar

superior:

> 0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los

superiores.

= 0 Los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los

superiores.

< 0 Los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores.

Gráfico 6. Capacidad de protrusión mandibular


2.3.1.7 Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko

Se impregna de tinta la cara palmar de la mano dominante y se imprime

sobre un papel blanco, determinándose 4 grados, a saber:

Grado 0: cuando son visibles todas las áreas falángicas.

11

Grado I: áreas visibles en parte, ausencia de impresión de las

articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas del

cuarto y quinto dedo.

Grado ll: las alteraciones de la impresión palmar incluyendo el

segundo y tercer dedo.

Grado lll: solo se visualizó la punta de los dedos.

Gráfico 7.Prueba de impresión palmar o de Reysell y Orko


2.3.1.8 Escala de Riesgo de Wilson (10).

Wilson desarrollo un sistema de calificación basado en la suma de las características constituciones y anatómicas y los índices de evaluaciones de otros autores calculando de acuerdo a las distancias entre las estructuras anatómicas (distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, y distancia interincisivo). Wilson tiene 5 factores en los que se consideran: peso, cabeza, movilidad del cuello, movimiento de la mandíbula, retrognatia, dientes protruidos. Especificidad de 85% - Sensibilidad del 75%. Puntuación ≥ 2 y ≤4 = posible dificultad en la intubación, > 4 = frecuente dificultad de intubación.

2.4 Vía aérea difícil

El resultado del manejo de la vía aérea difícil está determinado por cuatro

variables(2):

12

Paciente: dificultad anatómica, condiciones agudas o crónica,

posición, entre las más importantes.

Personal: experiencia, conocimiento, habilidad en el manejo de la

VA y equipo de apoyo.

Tiempo: disponible para oxigenar al paciente y urgencia o no de la

situación clínica.

Equipamiento: material e instrumental disponible, conocimiento de

su uso y localización.

2.4.1 Características asociadas a manejo de la vía aérea difícil

Tabla 1. Características asociadas a manejo de la vía aérea difícil

VENTILACIÓN DIFICIL CON MASCARA

LARINGOSCOPÍA DIFICIL

IMC incrementado Historia de dificultad previa

SAOS / ronquidos Ventilación con máscara difícil

Presencia de barba Obesidad/SAOS

Falta de dientes Patología de la vía aérea

Mallampati 3-4 Mallampati 3-4

Masas/tumores de la vía aérea Reducción del movimiento cervical

Test de protrusión mandibular

limitado

Distancia tiromentoniana corta

Edad mayor de 55 años

Tomado de: Martinez H, Mena V, Martinez P. Estrategias en el manejo de la vìa aèrea.

Primera ed. Quito; 2008

13

Tabla 2. Predictores de laringoscopía directa difícil

Predictores de laringoscopía directa difícil

Apertura bucal limitada < 2cm

Protrusión mandibular limitada <0

Distancia tiromentoneana corta (grado III)

Mallampati modificado grado III o IV

Distancia esternomentoneana corta<13.5cm

Circunferencia del cuello amplia >40cm

Tomado de: Martínez E.Recomendaciones para el manejo de la Vía Aérea Difícil. 2ª Parte.

La Vía Aérea Anticipada, Marzo 2014.

2.5 Ultrasonido

El ultrasonido se define como aquel sonido que tiene una frecuencia

mayor de la que puede ser oída por los seres humanos. Nuestro oído

detecta un rango de frecuencias comprendido ente los 15.000 y los

20.000 Hz. Se denomina ultrasonido a cualquier sonido que tiene una

frecuencia mayor de 20.000 Hz. Las imágenes médicas utilizan rangos de

frecuencia situados entre los 3 y los 15 MHz(13,14,15)

2.5.1 Ecos

Son sonidos, ondas sonoras, que se reflejan, rebotan, tras chocar contra

una superficie o barrera capaz de reflejarlos(16).

Cuanto mayor sea la diferencia entre las impedancias de ambos medios,

mayor será la intensidad del eco. De menos a más la impedancia acústica

del cuerpo es: aire, agua, músculo y hueso.

2.5.1.1 Ecografía

Es una técnica diagnóstica que recoge los ultrasonidos que emite la

sonda, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad (dependiendo de la

frecuencia de la sonda) la parte del cuerpo que queremos explorar y

aprovecha la diferente velocidad de propagación en los tejidos del cuerpo

para transformar las señales que llegan en impulsos eléctricos que se

visualizan en la pantalla en diferentes tonos de grises. (13,17):

14

2.5.1.2 Artefactos

Son anomalías que aparecen en la imagen y que alteran o falsean la

realidad pudiendo inducir a error. Todas las modalidades de imagen

tienen artefactos que son únicos de ese sistema. En los sistemas

radiográficos, los artefactos degradan las imágenes y reducen su valor

diagnóstico (22). En las imágenes ecográficas los artefactos pueden

facilitar la realización del diagnóstico. Los artefactos se pueden clasificar

en tres categorías, como la antigua película de Clint Eastwood: el bueno

(la sombra, el refuerzo posterior y el artefacto de cola de cometa), el malo

(la refracción, la reverberación, los reflectores anisotrópicos, el artefacto

sónico de velocidad y el artefacto de haz ancho) y el feo (artefacto de

movimiento y ruido eléctrico)(5,13,14,15,18)

2.5.1.3Ventajas

2.5.1.3.1 Inocua

Carece de radiación, debido al uso de ultrasonido, por lo que como

técnica diagnóstica no tiene efectos biológicos. (5,13,14,15,18)

2.5.1.3.2 Económica

Tanto el coste del equipo, como el espacio que precisa, no son

exageradamente elevados, motivo por el cuál no precisa un presupuesto

alto.(5,13,14,15,18)

2.5.2 Ultrasonido en vía aérea

Según Kristensen et al. (2015).

La identificación correcta de la membrana cricotiroidea es crucial en la

preparación para el adecuado manejo de la vía aérea en emergencia.

Dado que el método convencional de inspección y palpación demuestra

una taza menor de éxito, especialmente en mujeres (24% - 35%). Es así

como el ultrasonido muestra una identificación gráfica de la membrana

cricotiroidea, dejando así de lado el método convencional de palpación, el

15

cual es en una situación de trauma, una técnica que puede comprometer

la estabilidad del paciente.(24,25,26)

2.5.3 Identificación de estructuras

Con éste método se puede identificar con facilidad la tráquea en el plano

transversal, rotando el transductor al plano longitudinal e identificando la

imagen de las partes anteriores de los anillos traqueales y el cartílago

cricotiroideo. (9,14,19)

Considerando la habilidad de emitir sombras en la imagen de ultrasonido,

una aguja hipodérmica se desliza entre el transductor y la piel, sin

penetrarla, en posición craneal al cartílago cricoides, indicando así la

ubicación exacta de la membrana cricotiroidea.(9,14,19)

En el uso del método convencional de palpación, 13 de 35 anestesiólogos

(37%, IC: 95%; 21-55%) fueron capaces de encontrar exitosamente la

membrana cricotiroidea en un tiempo de 2 minutos (23). Por otro lado, la

tasa de éxito fue 29 de 35 (83%; IC: 95%; 66 – 93%) cuando el método de

ultrasonido fue aplicado (p=0.0008, McNemar’s)(14).

Gráfico 8. Identificación de estructuras de la vía aérea por medio de ecografía

Corte transversal a nivel del tiroides. En color verde, el cartílago tiroides. En naranja, las cuerdas vocales verdaderas. En amarillo, los cartílagos aritenoides.

Tomado de:Rodríguez P, Pérez S, Fernández M, M Flores.Ecografía aplicada a a Vía Aérea:

¿Realidad o ficción? 2013.

16

2.5.4 Predictores de Vía Aérea Difícil

Zamudio-Burbano MA, Casas-Arroyave FD (20).

Para una correcta medición de la grasa pretraqueal se hace uso de una toma transversal, a nivel de cuerdas bucales, se mide el diámetro anteroposterior en la línea media desde la piel a la tráquea y 15 mm en lateral derecho y lateral izquierdo; al sumar los 3 valores se obtiene una medida en milímetros, de manera que si éste valor supera 28 mm en un paciente con circunferencia del cuello mayor de 50cm e IMC> 35 Kg/m2

se puede predecir una laringoscopía difícil, entendida como visualización cormack 3 o 4.(grafico 9).

Gráfico 9. Medición ecográfica de la grasa pretraqueal

Tomado de:Zamudio-Burbano MA, Casas-Arroyave FD. El uso del ultrasonido en el manejo

de la vía aérea. 2015.

2.6 Justificación

En anestesiología habitualmente la intubación traqueal es electiva por

tanto, el tiempo disponible para evaluar al paciente es un recurso siempre

presente pudiendo así detectar anormalidades anatómicas o funcionales

las cuales pueden dificultar el procedimiento.

Tras identificar a cualquier paciente que presente una condición de

intubación difícil y con previo entrenamiento para manejar la misma se

pueden tomar las providencias del caso y evitar así consecuencias

asociadas.

17

Existen numerosas técnicas mencionadas previamente, las cuáles nos

permiten evaluar con exactitud y clasificar el tipo de vía aérea que

presenta el/la paciente; teniendo así la capacidad de evitar las

complicaciones futuras en la técnica de intubación endotraqueal.

En virtud de que en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo se

realizan un promedio de 800 procedimientos anestésicos al mes, de los

cuáles el 60%, como mínimo, se los realiza bajo intubación endotraqueal,

el presente estudio es una revisión prospectiva en los meses de junio -

agosto del 2016, con el fin de identificar, en primera instancia, una

valoración adecuada de vía aérea difícil; y segundo, en conjunto con la

técnica de ultrasonido, evaluar correctamente a los pacientes con un

índice de masa corporal indicativo de obesidad (IMC ≥ 30). Todo ello con

la finalidad de aportar en el proceder de tan importante labor como es la

seguridad íntegra de el/la paciente en cuestión.

18

CAPITULO III

3.1 Hipótesis

El ultrasonido de la Vía Aérea es un predictor de Vía Aérea Difícil.

3.2 Objetivos

3.2.1 General

Evaluar el uso del ultrasonido de la Vía Aérea como un factor predictivo

de Vía Aérea Difícil, en pacientes con un IMC igual o superior a 30, en el

Hospital Eugenio Espejo en los meses de Junio a agosto del 2016, en la

ciudad de Quito DM.

3.2.2 Específicos

Identificar la presencia de la grasa pretraqueal con ultrasonido.

Establecer laringoscopia difícil en presencia de grasa pretraqueal.

Implementar técnica y dispositivos adecuados para una

laringoscopía difícil.

19

CAPITULO IV

4. MATERIALES Y METODOS

4.1 Tipo de estudio

Por las características del estudio y considerando que se realiza en un

periodo de tiempo definido de Junio – Agosto, el estudio tiene el carácter

observacional de corte transversal, por las variables de asociación es de

tipo analítico.

4.2 Criterios de selección

4.2.1 Criterios de Inclusión

Pacientes sometidos a anestesia general

Pacientes con un IMC ≥30, hombre o mujer

Paciente que acepte y firme el consentimiento informado

4.2.2 Criterios de Exclusión

Paciente que sea sometido a anestesia conductiva o local.

Paciente con un IMC < 30

Paciente que no acepte participar en el estudio

4.2.3 Criterios Éticos

El presente trabajo se realizó aplicando las normas éticas; respetando la

integridad y considerando a todos los pacientes que se incluyen en el

estudio. Se asegurará la protección de la dignidad e identidad de cada

participante, se respetará la autonomía y no se influirá por ningún motivo

en las decisiones que tomen, se trabajará con honestidad e imparcialidad,

Este estudio respetó las normas éticas de investigación en sujetos

humanos establecidas en la Declaración de Helsinki II de la Asociación

20

Médica Mundial. Se aseguró la protección de la dignidad e identidad de

cada participante, garantizándole a toda persona, sin discriminación

alguna, el respeto a la integridad y a sus demás derechos y libertades

fundamentales, además se aseguró la confidencialidad de identidad tanto

en el manejo de base de datos cuanto en la publicación de resultados.

Se respetó la libre autonomía de las personas que puedan participar en

ésta investigación, para lo que se precisó que hayan prestado

previamente su consentimiento expreso y escrito una vez recibida la

información adecuada.

Para realizar éste proyecto de investigación se pidió el consentimiento

informado (Anexo 6) de cada uno de pacientes, se explicó detalladamente

el procedimiento a seguir en el estudio.

4.3 Universo y muestra

El universo son todos los pacientes sometidos a anestesia general con un

índice de masa corporal, IMC mayor a 30, sometidos a cirugía

programada y que se encuentren hospitalizados. Por la dificultad de

obtener una población de obesos con vía aérea difícil; utilizaremos el

muestreo aleatorio simple para población infinita; la prevalencia de vía

aérea difícil en población obesa es del 18.5% (0.185).

La muestra considera los siguientes aspectos, el intervalo de confianza,

fue del 95%; la prevalencia de vía aérea difícil en población obesa es del

18.5%, se consideró un error del 10%.

Esta investigación se realizó en pacientes con un IMC≥30 en el Hospital

Eugenio Espejo en los meses de junio-septiembre del 2016 (universo

infinito).

21

Al tratarse de un estudio de diseño transversal, la muestra se calculó a

través de la siguiente fórmula:

n = (1.96)2 x 0.185 x 0.815 n = 0.5792

(0.1)2 0.01

n = 3.8416 x 0.185 x 0.815n= 57.92 = 58

0.01

VARIABLE SIGNIFICADO DE LA VARIABLE VALOR DE LA VARIABLE

n Tamaño de la muestra mínimo. 58

z Nivel de significación normal, igual a

1.96 para un intervalo de confianza del

95%

1.96

p Probabilidad de ocurrencia en

poblaciones similares (21)

18.5% (0.185)

q Probabilidad de no ocurrencia (1 –

P)

81.5%(0.815)

e Error de injerencia dado por el

investigador (10%)

0.01

El tamaño de la muestra es de 58pacientes, pero para cubrir el porcentaje

de pérdida se añadirá el 20%, obteniendo una muestra total de 70

pacientes.

22

4.4 Definición y operacionalización de las variables

VARIABLE INDEPENDIENTE:

Estado nutricional

VARIABLE DEPENDIENTE:

Vía Aérea Difícil

VARIABLE MODERADORA:

TECNICA LARINGOSCOPICA

VARIABLE CONTROL:

Edad

VARIABLE INTERVINIENTE

Grasa percutánea en cuello (<28; ≥28)

23

4.4.1 Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

Estado

nutricional

Relación

pondo/estatura

que permita

definir el

estado de

nutrición de un

sujeto

Relación

pondo/

estatura

Índice de

masa corporal

Desnutrición < 18,5

Normopeso 18,5-

24,9

Sobrepeso 25,0-

29,9

Obesidad tipo I

30,0-34,9

Obesidad tipo II

35,0-39,9

Obesidad tipo III

>40

Grasa percutánea en cuello

La presencia de grasa percutánea en cuello, mayor a 28mm es determinante de Vía Aérea Difícil, hallazgo obtenido con ultrasonido

Diagnóstico de tejido graso en región cervical anterior

Grosor de tejido graso en región cervical con uso de ultrasonido

>28mm: Si

<28mm: No

Vía Aérea

Difícil

Cualquier

dificultad para

el paso de aire

por boca y

nariz;

dificultando la

intubación

endotraqueal.

Escala De

Cormack

Grados I, II,

III, IV

Grado I: Cuerdas

vocales son visibles

en su totalidad.

Grado II: Cuerdas

vocales visibles

parcialmente.

Grado III: Sólo se

observa la epiglotis.

Grado IV: No se ve

la epiglotis.

Técnica de

laringoscopía

Acorde al grado de vía aérea se elegirá la técnica de laringoscopia adecuada para realizar la intubación

Escala de

Cormack

Grados

I,II,III,IV

Grados I, II:

Laringoscopía

normal.

Grado III:

videolaringoscopio

Grado IV:

videolaringoscopio,

fibrobroncoscopio

flexible.

24

4.5 Lugar y tiempo donde se realizó la investigación

Se realizó una entrevista estructurada, donde se incluye la fecha de

registro de los datos, fecha de nacimiento, edad en años, sexo,

(ANEXO1); se analizó a los sujetos mediante tablas en una base de

datos.

Se utilizó una balanza Personal Mecánica DT602E marca CAMRY

previamente calibrada en el Instituto Ecuatoriano de Normalización (INEN)

para obtener el peso en kilogramos. (ANEXO 2)

La talla se midió con una cinta Seca de 1.5 m. adherida a la pared con el

paciente de pie al lado de la escala graduada con ayuda de una escuadra

que se en el vértice de la cabeza para obtener la medición. (ANEXO 3)

El diagnóstico nutricional se definió de la siguiente manera: sobrepeso si

el IMC ≥25,00 y obesidad con el IMC a partir de ≥30,00, de acuerdo a la

clasificación del IMC propuesta por la OMS (ANEXO 4)

El ultrasonido que se utilizó para el proyecto de investigación es de marca

DRAMINSKI OPUS D. que presenta las siguientes características:

Peso del ecógrafo: 3.5 kg (sin baterías)

Dimensiones: 32,5 x 21,0 x 8,0 cm. Frecuencia: 2 a 14 MHz (según

tipo de la sonda)

Sondas: convex 2–8 MHz, microconvex 4–9 MHz, lineal 60 mm 5–

10 MHz, lineal 40 mm 6–14 MHz, endovaginal 9–4 MHz, endorectal

5–10 MHz

Doppler: PWD (Pulse Wave Doppler), Color Doppler, PDI (Power

Doppler)

Enfoque dinámico: sí Número de los puertos del cabezal: un puerto

Pantalla: 10.4” LCD con iluminación LED, LCD panel táctil

Panel del usuario: menú en español, la optimalización de los

parámetros de ajustes de la imagen

Dimensionamiento: La visualización de alta calidad, 256 escala de

grises, opciones completas del dimensionamiento

Modos de visualización: Modo B, Modo B+B, Modo 4B, Modo B+M,

Modo M

Alimentación por batería: Batería Li-Ion 3.5 Ah

25

Duración batería: 2 horas

Puertos externos: USB 2.0, LAN, VGA

Memoria: La grabación fácil de las imágenes y las secuencias Cine

loop en el disco del ecógrafo y la transmisión al PC.

La sonda de ecografía que se utilizará para el proceso de

recolección de muestra será una sonda lineal 40 mm, 6–14 MHz.

4.6 Recursos

4.6.1 Humanos

El presente estudio contó con un director, un asesor y un investigador

quien hizo uso del ultrasonido y reportó los datos obtenidos.

4.6.2 Materiales

En el presente protocolo se utilizó los siguientes materiales:

Tabla 3. Materiales

Recurso material Cantidad

Resma de papel A4 1

Impresiones 250 páginas

Internet 20 h por semana

Calculadora 4

Ultrasonido 1

Kit medico * 4

Kit escolar ** 4

Kit medico consiste *: 1 tensiómetro, 1 estetoscopio, 1 balanza y 1 cinta métrica.

Kit escolar **: lápiz, esfero, borrador y un sacapuntas

26

4.6.3 Financieros

Tabla 4. financieros

RUBRO Costo unitario Costo total

Resma de Papel A4

4,25 $ 4,25 $

Impresiones 0.03 $ 7,50 $

Internet 0,60 $ 12,00 $

Calculadoras 2,00 $ 8,00 $

Kit escolar 2,00 $ 8,00 $

IMPREVISTOS 3,97 $

TOTAL 39,75 $

4.7 Cronograma de actividades

Tabla 5. Cronograma de actividades

ACTIVIDADES Mes

1 Mes2

Mes

3

Mes

4

Mes

5

Mes

6

Mes

7

Mes

8

Mes

9

Mes

10

Ejecución del

protocolo X X X

Reclutamiento de

pacientes X X X

Recolección de

información X X

Análisis de datos X X

Redacción de

información final X X X

Presentación del

informe final X

27

CAPITULO V

5. RESULTADOS

5.1. Características Demográficas

Los pacientes sometidos a anestesia General y con un IMC mayor 30

(obesos), el estudio encontró que el 77.1% (n=54) corresponde a

mujeres, el 22,9% (n=16) fueron hombres, ver tabla 5.

Tabla 6.

Pacientes sometidos a anestesia general (IMC > 30), por sexo, Hospital Eugenio espejo, Junio-Agosto 2016

Genero Pacientes IMC > 30

Número Porcentaje

Hombre 16 22,9

Mujer 54 77,1

Total 70 100,0

Fuente: Historia clínica, Quirófano Elaboración: MD. Pablo Martínez

Dentro del estudio se incluyó a los pacientes que recibieron anestesia

general y presentaron un IMC >30, se estadificó los grados de obesidad,

encontrándose obesidad grado 1 en el 65.7%, (n=46), ver tabla 6.

28

Tabla 7.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, grados de obesidad, Hospital Eugenio Espejo, Junio-Agosto 2016

Grados de Pacientes IMC >30

obesidad Número Porcentaje

Obesidad G I 46 65.7

Obesidad G II 17 24.3

Obesidad G III 7 10.0

Total 70 100.0


En los pacientes sometidos a anestesia general que poseen un IMC >30,

el estudio encontró que presentaron una escala de Cormack (visión

directa de las cuerda vocales a la laringoscopia), un 34,3% (n=24)

Cormack 3, ver tabla 7.

Tabla 8.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, escala de Cormack, Hospital Eugenio Espejo, Junio-Agosto 2016

Escala de Pacientes IMC >30 Cormack

Número Porcentaje

Grado 1 12 17.1

Grado 2 23 32.9

Grado 3 24 34.3

Grado 4 11 15.7

Total 70 100.0


29

5.2. Presencia de grasa pre traqueal con ultrasonido

La medida de la grasa pre traqueal el estudio encontró que estaban

divididas en un 42,9% (n=30) para <28 milímetros y un 57,1% (n=40) para

>28 milímetros. Tabla N 8.

Tabla 9.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, medida grasa pre traqueal. Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016

Medida de grasa pre traqueal

Número Porcentaje

<28 mm 30 42,9

>28 mm 40 57,1

Total 70 100,0


Los porcentajes indican que a una medida de grasa pre traqueal >28mm,

aumenta la dificultad en la intubación, a fin de determinar la tendencia, se

realiza una prueba estadística, la cual concluye que es estadísticamente

significativo, Xi2: 11,1; gl; 1; p: 0,001,(OR: 10; IC: 95% [2 – 49]; p<0,05)Si

existe relación entre grasa pre traqueal y tipo de intubación (p<0,05).Ver

tabla 9

30

Tabla 10.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, Grasa pre traqueal en relación con Tipo de Intubación. Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto

2016

Grasa pre traqueal

Tipo de intubación

Fácil Difícil

Número Porcentaje Número Porcentaje

<28 mm 28 54,9 2 10,50

>28 mm 23 45,1 17 89,5

Total 51 72,9 19 27,1

Xi2: 11,1; gl; 1; p: 0,001

Si existe relación entre grasa pre traqueal y tipo de intubación (p<0,05) (OR: 10; IC: 95% [2 – 49]; p<0,05) Fuente: Historia clínica, Quirófano Elaboración: MD. Pablo Martínez

5.3 laringoscopia difícil en presencia de grasa pre traqueal

En cuanto a vía aérea difícil se dividió a la población estudiada en 2

grupos (según la escala de Cormack), un grupo del 50% (n=35)

correspondiente a vía aérea Grado I - II, catalogados como vía aérea

“fácil” y un segundo de 50% (n= 35) correspondiente a vía aérea Grado III

– IV, catalogados como vía aérea “difícil”. Ver Tabla N° 10

31

Tabla 11.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, grado de Vía Aérea.

Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016

Grado de Vía Aérea Número Porcentaje

I – II 35 50,0

III - IV 35 50,0

Total 70 100,0


Para fines de estudio se relacionó la grasa pre traqueal con la escala de

Cormack, esta última modificada, se agrupo el grado I y II en uno solo y el

grado III y IV en otro. Así se observa que dentro de las personas con

<28mm el 80% (n=28) pertenecen a Cormack I y II Dentro del grupo de

grasa pre traqueal>28mm, el 94,3%(n=33) pertenecen a Cormack III – IV

(OR: 66; IC: 95% [12 – 343]; p<0,05)Tabla 11,

32

Tabla 12.

Frecuencia de Grasa pre traqueal en relación con Escala de Cormack. Hospital Eugenio Espejo, Junio - Agosto 2016

Medida de grasa pre traqueal

escala de Cormack

I - II III - IV

Número Porcentaje Número Porcentaje

<28 mm 28 80 2 5,7

>28 mm 7 20 33 94,3

Total 35 50 35 50

Xi2: 39,3; gl; 1; p: 0,0001

Si existe relación entre Escala de Cormack y Grasa pre traqueal (p<0,05)

(OR: 66; IC: 95% [12 – 343]; p<0,05)

Fuente: Historia clínica, Quirófano

Elaboración: MD. Pablo Martínez

33

5.4. Dispositivos de intubación utilizados

Para los pacientes que fueron sometidos a anestesia general, con un IMC

>30, el instrumento de intubación que se utilizó en un 72.9% fue el

laringoscopio convencional. Ver tabla 12.

Tabla 13.

Pacientes sometidos a anestesia general IMC > 30, instrumento de intubación, Hospital Eugenio espejo, Junio-Agosto 2016

Instrumento de intubación

Número Porcentaje

Laringoscopio 51 72.9

Videolaringoscopio 16 22.9

L. Mackoy 1 1.4

Combinados 2 2.8

total 70 100 Fuente: Historia clínica, Quirófano

Elaboración: MD. Pablo Martínez

34

CAPITULO VI

6. Discusión

El ultrasonido puede ser considerado el tercer ojo del anestesiólogo, que

ayuda en el desempeño de procedimientos “a ciegas” permitiendo así

descubrir algunos espacios ocultos y resolver sus misterios.

En un futuro, un anestesiólogo podría llevar en su cuello un ultrasonido

portátil en lugar de un estetoscopio.

El presente estudio muestra que el uso de ultrasonido para confirmar el

acceso de vía aérea es una técnica rápida y efectiva -considerando el

entrenamiento previo del especialista-. Un anestesiólogo entrenado puede

diferenciar una intubación traqueal de una esofágica en un límite muy

corto de tiempo.

Adewale L. en su estudio “Anatomy and assessment of thepediatricairway”

concluye que el acceso adecuado de la vía aérea depende de toda una

historia previa, involucrando un examen clínico detallado, investigaciones

apropiadas -determinando o excluyendo anormalidades- las cuáles

puedan complicar una anestesia general; dicho esto, éste estudio busca

agregar -o bien, complementar- un estudio el cual es mínimamente

invasivo, carece de efectos adversos y se puede considerar como

predictor de VAD. Esto puede considerarse como un acápite más dentro

de él examen clínico detallado que ya fue mencionado.

35

6.1 Ultrasonido e intubación.

Existen estudios que sugieren futuras investigaciones en cuanto al uso de

ultrasonido para una correcta intubación, como lo dice Radraraju P et al

en “Confirmation of EndotrachealTube Position”. El presente trabajo

puede ser una colaboración en cuanto a los diferentes métodos para

obtener una intubación adecuada, asegurando la permeabilidad de la vía

aérea, y la detección de una mala posición del tubo endotraqueal.

Radraraju et al concluyen en su estudio que la técnica -o dispositivo- de

confirmación debe ser barato, rápido, 100% sensible y específico y

disponible y de uso en cualquier tipo de pacientes. Precisamente

correspondientes a las características del presente estudio, dicho sea de

paso; un método no invasivo, sin efectos adversos, rápido, de amplia

disponibilidad. A pesar de ser una técnica operador-dependiente, en el

presente trabajo de investigación demostró una sensibilidad de: 94.9 (IC:

95% [92.81 - 95,76]); y una especificidad de: 80 (IC: 95% [78,49 - 81,51]).

Que denotan una aproximación considerable a las conclusiones en la

revisión de Radraraju P y podrían aportar a la misma. Así mismo se

sugiere investigaciones futuras en cuanto a manejo de intubación de

emergencia; manejo el cual el presente estudio no lo tiene como objetivo

y no muestra conclusiones significativas.

36

6.2 Ultrasonido, grasa pre traqueal y vía aérea difícil

Ezri T et al concluyen así mismo como el mejor predictor de vía aérea

difícil el uso de ultrasonido para la medición de grasa en cuello. Y afirman,

igualmente, sus características en cuanto a costo, tiempo y facilidad. Así

mismo, aclaran que estos resultados son independientes del tipo o modo

de laringoscopía (intubación).

Si bien el objetivo principal de éste estudio es predecir el grado de vía

aérea difícil, con las conclusiones de éste estudio podemos determinar

también una importancia clínica en cuanto al entrenamiento de ésta

técnica y su validez clínica. Así como en el estudio de Shibasakiet al en

donde el diámetro subglótico -determinado con el uso de ultrasonido-

puede predecir el tamaño de tubo endotraqueal; demostrando así la

importancia de esta técnica y sugiriendo un entrenamiento óptimo de la

misma.

Generalizar el uso del ultrasonido como guía para la intubación, y correcta

posición del tubo endotraqueal, debe ser considerada por los

anestesiólogos. El uso de ultrasonido para confirmar la intubación exitosa

llama la atención por varios motivos. Es útil, rápido, no invasivo, no

doloroso, portátil y una asesoría anatómica directa en relación a la

posición del tubo endotraqueal.

Una limitación importante al estudio es que se incluyeron solamente

pacientes en cirugías programadas. Impidiendo extrapolar estos

37

resultados para casos de trauma. Dado que, en pacientes con trauma, los

tejidos de cuello pueden verse afectados; sea con aire subcutáneo,

edema, sangre, entre otros. Como resultado, el ultrasonido en estos

pacientes puede verse afectado o, simplemente, variar.

Éste estudio de investigación muestra que el ultrasonido es una técnica

rápida sensible y específica como confirmación de intubación

endotraqueal exitosa en pacientes con cirugía programada. Futuros

estudios son necesarios para evaluar intubación traqueal con ultrasonido

en pacientes con trauma.

El uso del ultrasonido demostró ser una herramienta útil en la evaluación

pre operatoria, con tasas de sensibilidad y especificidad altas, fácil de

usar, no invasiva, segura para el/la paciente y, lo más importante, sin el

uso de radiación ionizante; permitiendo así mejorar el desempeño y apoyo

en cuanto a la toma de decisiones en el manejo del paciente quirúrgico.

Existen diferentes referencias -estudios- que muestran altas tasas de

efectividad especialmente en el contexto de asegurar la ventilación,

verificación de tubo endotraqueal, posicionamiento y selección del tamaño

del mismo; los cuáles pueden extender el uso de ultrasonido en el campo

del manejo de la vía aérea. En contraste con esto, se sugieren futuras

investigaciones para evaluar si el entrenamiento y uso de ultrasonido

puede tener algún impacto real tras un mal manejo de la vía aérea difícil.

Se debe acotar que el ultrasonido cumple el papel de una herramienta

fundamental para el anestesiólogo, ya que favorece una práctica con

mayor seguridad y calidad.

38

Además de actuar como un predictor de VAD éste estudio concuerda con

las conclusiones de Carrillo-Esper y colaboradores en cuanto a la

orientación para la colocación de accesos vasculares, bloqueos

regionales y tronculares. Debido a la facilidad para la observación e

identificación de estructuras. Así mismo, la evaluación de la función

pulmonar -ventilación-. Dicho esto, es recomendable que todo

anestesiólogo tenga un entrenamiento formal en ésta disciplina.

Si bien el objetivo principal de éste estudio es asociar al ultrasonido como

predictor de VAD, se sugiere el entrenamiento en el mismo para cualquier

abordaje de la vía aérea, por las diferentes características -beneficios- ya

explicadas. Además que, los profesionales que inicien su entrenamiento

pueden optar por ésta herramienta y su uso como guía para la intubación

endotraqueal, en primera instancia, el abordaje de cualquier

procedimiento que pueda involucrar diferentes estructuras, hasta lograr la

experticia requerida para predecir una VAD.

39

CAPITULO VII

7. Conclusiones y Recomendaciones

7.1 Características demográficas

Se puede observar que la prevalencia de mujeres fue mayor que la de

hombres en éste estudio, pudiendo ser un dato a considerar a futuro, en

éste estudio no será necesario dicho dato ya que se evalúa a toda la

población como tal.

Un dato importante sí, es la prevalencia y grado de obesidad; y se puede

observar que no existe un número aumentado de los grados de obesidad

II y III. Esto podría indicar una relación directa entre tipo de obesidad y

grado de dificultad de acceso de la Vía Aérea.

La escala de Cormack dentro del estudio se puede observar que existe

una mayor prevalencia en grados 2 y 3; por esto los datos de escala de

Cormack han sido manipulados –agrupados- con el fin de obtener una

mejor estadística del tema y tener datos suficientes para una discusión

apropiada.

7.2 Grasa pretraqueal

La medición de la grasa pre traqueal muestra la prevalencia más

importante del estudio, ya que a partir de ésta se hicieron relaciones

importantes que determinarán los objetivos del estudio.

Dicho esto, se asocia la medida de grasa pre traqueal con el tipo de

intubación, es decir si es fácil o difícil; relacionando así, una intubación

fácil presente en ambos casos, dato el cuál no tiene relevancia estadística

40

pero es necesario reportar la asociación (OR:10; IC: 95%; [2-49]; p<0,05).

El tipo de intubación es un tema operador dependiente, por lo tanto al no

tener un precedente que se pueda tabular es una relación con un sesgo

de medición muy alto; siendo difícil definirlo como predictor de vía aérea

difícil. Dato no concluyente para el estudio más que para sugerir futuras

investigaciones que puedan relacionar las variables.

7.3 laringoscopia difícil y medición de grasa pre traqueal

El estudio muestra una relación indiscutible, asociamos la escala de

Cormack con la medida de grasa pre traqueal. La escala de Cormack ha

sido agrupada en diferentes grupos, para fines estadísticos del estudio,

esta información se ha cruzado con la medida de grasa pre traqueal.

Teniendo como resultado y como dato concluyente del estudio una

relación directa entre un Cormack grado 3 o 4 con grasa pre traqueal >28

milímetros (OR: 66; IC: 95% [12 – 343]; p<0,05); así se puede afirmar

que, Más de 28 milímetros de grasa pre traqueal, determinada por

ultrasonido, pueden predecir una vía aérea difícil (VAD) - en pacientes con

un IMC > 30- , independiente del modo de intubación.

41

7.4 Recomendaciones

La recomendación principal del estudio radica en el uso dinámico

del mismo. Es decir, hacer del ultrasonido una costumbre. Para un

máximo beneficio de todas las ventajas que ésta herramienta nos

presenta, usarlo en conjunto con el manejo de la vía aérea; antes,

durante y después de cualquier intervención que incluya la misma.

La introducción de la medida de la grasa pre traqueal como un

predictor seguro de vía aérea difícil en los pacientes que presenten

un IMC >30.

Con ecografía de la estructuras del cuello, se puede anticipar un

adecuado manejo de la vía aérea difícil.

42

Referencias

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46

ANEXOS

47

ANEXOS

Anexo 1. Formato de recoleccion

Código

Sexo Peso

Edad Talla

IMC Estado

Nutricional

Medición de grasa pretraqueal (ultrasonido)

Medición ecográfica

Anterior

Lateral Derecho

Lateral Izquierdo

TOTAL

Anestesiólogo (después de intubación)

Escala de Cormack

I

II

III

IV

Dispositivo de Intubación

Laringoscopio

Videolaringoscopio

Larincoscopio Macoy

Fibrobroncoscopio

Otros

48

Anexo 2. Medición del peso

Medición del peso

Introducción El peso de los participantes aptos se mide para poder

determinar su índice de masa corporal

Material Para medir el peso, necesitará el material siguiente:

una báscula portátil electrónica

una tabla rígida para poner por debajo de la báscula si

es probable que se encuentren problemas por culpa de

un suelo irregular (por la suciedad, el barro o porque hay

moqueta):

un generador si la alimentación eléctrica no es fiable y si

se utiliza una báscula electrónica. Las básculas

funcionan habitualmente con pilas.

Necesidad de

instalación

Asegúrese de que la báscula se encuentra en un suelo

estable y plano.

No colocar la báscula encima de:

moqueta

un suelo en pendiente

un suelo accidentado e irregular

Básculas

electrónicas

Siga las etapas enumeradas a continuación para poner

en marcha una báscula electrónica:

1. coloque la báscula en un suelo estable y plano

2. conecte el adaptador con la línea eléctrica principal o

con el generador

3. encienda la báscula

4. pulse el botón (WEIGHT ONLY). La báscula marcará

0.0

Procedimiento Siga las etapas enumeradas a continuación para medir el

peso de un participante:

1. pídale al participante que se quite todo lo que lleva en

los pies (zapatos, zapatillas, sandalias, etc. Y

calcetines)

2. pídale al participante que se monte encima de la

báscula con un pie a cada lado

3. pídale al participante que:

no se mueva

mire hacia adelante

mantenga los brazos a cada lado de su cuerpo

espere hasta que se le pida bajarse

4. Apunte en el instrumento del participante el peso en

kilogramos

Si el participante quiere conocer su peso en libras,

haga la conversión multiplicando el peso en kilogramos

por 2,2

49

Tomado de: Organización mundial de la salud. Guía para las mediciones físicas. Vigilancia steps de la OMS, Parte 3, Seccion 4

Anexo 3. Medición de la estatura

Medición de la estatura

Introducción La estatura de los participantes aptos se mide para

calcular su índice de masa corporal (IMC), que su

peso en relación con su estatura. Tener sobrepeso o

ser obeso representa un factor de riesgo importante

para las enfermedades crónicas.

Material Para medir la estatura de pie o en posición recostada,

necesita un tallímetro portátil.

Montaje del tallímetro Siga las etapas enumeradas a continuación para

montar el tallímetro:

5. separe las 3 piezas del tallímetro deshaciendo el

nudo de la parte trasera

6. junte las 3 piezas atándolas las unas a las otras en

el orden correcto

7. Cierre las fijaciones en la parte trasera

8. Coloque el tallímetro sobre una superficie estable,

apoyado contra una pared

Procedimiento Siga las etapas enumeradas a continuación para

medir el peso de un participante:

5. pídale al participante que se quite lo que lleva:

en los pies (zapatos, zapatillas, sandalias, etc.)

En la cabeza (sombrero, gorra, diadema, peine,

cintas, etc.)

Nota: si en algunas situaciones es una falta de

delicadeza pedir que se quiten pañuelos o velos se

pueden tomar las mediciones sobre telas finas

6. pídale al participante que se coloque delante del

tallímetro, mirándole a Ud.

7. pídale al participante que mantenga:

los pies juntos

los talones contra el tallímetro

las rodillas rectas

8. pídale al participante que mire enfrente de él y no

haca arriba

9. asegúrese que los ojos están a la misma altura que

las orejas

10. baje despacio la corredera hasta la cabeza del

participante y pídale a ésta que aspire y que se

mantenga lo más recto posible

11. lea en ese punto exacto la estatura en

centímetros

12. pídale al participante que se aleje del tallímetro

50

13. apunte en el instrumento del participante su

talla en centímetros

14. inscriba su código de identificación de técnico

en las casillas correspondientes en el instrumento

Tomado de: Organización mundial de la salud. Guía para las mediciones físicas. Vigilancia steps de la OMS, Parte 3, Seccion 4

Anexo 4. clasificación del imc según la oms

Clasificación IMC (kg/m2)

Valores principales Valores Adicionales

Infrapeso <18,50 <18,50

Delgadez severa <16 <16

Delgadez moderada 16 - 16,9 16 - 16,9

Delgadez aceptable 17 - 18,4 17 - 18,4

Normal 18,5 - 24,9 18, 5 - 22,9

23 - 24, 9

Sobrepeso >25 >25

Preobeso 25 - 29,9 25 - 27,4

27,5 - 29,9

Obeso >30 >30

Obeso tipo I 30 - 34,9 30 - 32,4

32,5 - 34,9

Obeso tipo II 35 - 39,9 35 - 37,4

37,5 - 39,9

Obeso tipo III >40 >40

Tomado de: Organización mundial de la salud. IMC

51

Anexo 5. Consentimiento Informado

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los

informantes participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta

investigación se le solicitará información concerniente a sus datos de

filiación, y se llenara una ficha, correspondiente a datos como edad. Talla,

peso y su valoración de Vía Aérea Difícil.

TEMA: “USO DEL ULTRASONIDO COMO PREDICTOR DE VIA AEREA DIFICIL

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO JUNIO - AGOSTO DEL 2016”

Breve descripción de la investigación:

La presente investigación busca determinar un nuevo factor de predicción

de Vía Aérea Difícil –dificultad en la intubación endotraqueal con

laringoscopia normal- mediante la presencia de grasa percutánea en el

cuello con uso de ultrasonido de la Vía Aérea.

Objetivos de la investigación:

Evaluar el uso del ultrasonido de la Vía Aérea como un factor predictivo

de Vía Aérea Difícil, en pacientes con un IMC superior a 30, en el Hospital

Eugenio Espejo en los meses de Junio a agosto del 2016, en la ciudad de

Quito DM.

Identificar la presencia de la grasa pretraqueal con ultrasonido.

Establecer laringoscopía difícil en presencia de grasa pretraqueal.

Implementar técnica y dispositivos adecuados para una

laringoscopía difícil.

Riesgos y beneficios:

52

Debe especificarse que, la participación del informante, NO represente ni

conlleva ningún tipo de riesgo, ya sea actual o futuro derivado de la

investigación.

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los participantes será manejada con

absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de

filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de

los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los

organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.

Derechos:

Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente

estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene

derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del

mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no

contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera.

Yo, _____________________, portador de la Cédula de Identidad No.

______________ he recibido la información necesaria sobre la presente

investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la

ejecución de la misma.

El investigador Md. Pablo Martínez me ha brindado información suficiente

en relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el

mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi

participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo

desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis

cuidados médicos.

También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de

esta investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi

intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para utilizar la información

necesaria para la investigación de la que se me ha instruido y para que

53

sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder

esta, en todo o en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del

responsable de la misma.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente

documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto

expresamente. Por ello firmo este consentimiento informado que de

forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL

PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo

contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de

mis derechos.

__________________ _________________ __________________ Nombre del paciente Cédula Identidad Firma

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he

explicado los riesgos y beneficios que deriven del mismo.

Md. Pablo Martínez 1718080011 __________________ Teléf. 0998120020 Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma

54

Anexo 6. Aprobación del trabajo de titulación

55

Anexo 7. Aprobación de la casa de salud

universidad central del ecuador facultad de ciencias m‰dicas instituto

Documents