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CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO
QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.
Trabajo presentado como requisito parcial para la obtención del título de Especialista en
Medicina de Emergencia y Desastres.
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y de Postgrado
Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
AUTOR
Dr. Roger Vladimir Mero Lucas
DIRECTOR
Dr. Lenin Mantilla
Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
ASESOR METODOLÓGICO
DR. WASHINGTON PAZ C.
Quito, Junio, 2015
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA TORÁCICO
QUE INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO EN EL PERIODO ENERO DEL 2013 A DEL OCTUBRE 2014.
AUTOR: DR. ROGER VLADIMIR MERO LUCAS
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas
Instituto Superior de Investigación y de Postgrado
Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
Trabajo de tesis presentada como requisito parcial Para optar por el título de Especialista en Medicina de Emergencia y
Desastres
AUTOR
Dr. Roger Vladimir Mero Lucas
DIRECTOR
Dr. Lenin Mantilla
Médico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Gerente General del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
ASESOR METODOLÓGICO
Dr. Washington Paz c.
Quito, Junio, 2015
II
Roger Vladimir Mero Lucas Correo electrónico personal: [email protected] Titulo de la obra:
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de
Emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos, de preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Caracterización, Trauma torácico y Escala de Apache
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo Roger Vladimir Mero Lucas. En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de
emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”, por la
presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán
formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTI TUCIONAL
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1. - Identificaci ó n del Documento y Autor
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vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
____________________________ Nombre y Firma
Con la portada corresp ondiente, El trabajo de tesis deberá ser graba do en un solo archivo en
3. - Formato digital (CD):
III
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentada por el Doctor Roger Vladimir Mero
Lucas, para optar el Título o Grado de Medicina de Emergencias y Desastres cuyo título es
“Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al servicio de
emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo enero de 2013 a octubre 2014”,
considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 28 días del mes de junio del 2014.
Dr. Washington Paz ASESOR METODOLÓGICO
Firma
IV
DEDICATORIA
A Dios Todo poderoso y a mi Virgencita del Quinche, por la constancia y la fe.
A mi Esposa Janeth quien con su paciencia me ayudo a seguir adelante.
A mis Hijos que son la razón de mi vida.
A mis pacientes por ser una el pilar de inspiración para el conocimiento.
V
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, por darme luz en mi vida y guiarme en esta profesión tan noble de la
medicina.
A mi asesor metodológico de este estudio, Dr. Washington Paz, por su valioso aporte,
colaboración y paciencia.
Al Director de tesis por impulsarme a seguir.
Al Hospital Eugenio Espejo por abrirme las puertas, donde me he formado y un agradecimiento
por el presente estudio.
A mi esposa y a mis hijos que son el pilar de mi vida.
A mis amigos y colegas que alguna u otra forma ha contribuido con este estudio muchas gracias.
VI
VII
Tabla de Contenido
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ................................................................................................... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ....................................................................................................................... ii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL ................................................................... iii
DEDICATORIA ......................................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................
v TABLA DE CONTENIDO
...........................................................................................................................vi
RESUMEN ................................................................................................................................................ x
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 12
CAPITULO I ............................................................................................................................................ 13
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO ............................................................... 13
1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 14
1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN. .................................................................................................. 15
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................................................................. 15
1.4.1 OBJETIVOS GENERALES. ........................................................................................................... 15
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................................... 15
Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico ........................................... 15
1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. ....................................................................................... 15
1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO. .......................................................................................................... 16
CAPÍTULO II ........................................................................................................................................... 17
2.1.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ................................................................................................... 17
2.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ................................................................................................ 18
VIII
2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................................................
19
2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS. .................................................................................................. 19
2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ...................................................................... 20
2.4.1 DEFINICION .................................................................................................................................. 26
2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX. ......................................................................................................... 27
2.6 HISTORIA .................................................................................................................................... 27
2.7 ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO. ............................................................................... 27 2.8 EPIDEMIOLOGIA. .......................................................................................................................... 28
2.9 MECANISMO DE PRODUCCIÓN ................................................................................................... 29
2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR (Alvarez, 2008) ................................................................ 30
2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS ...................................... 30
2.10.2 ESCALA DE APACHE II. ............................................................................................................. 32
2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX .................................................................................... 33
2.11.2 PREVENCIÒN ........................................................................................................................... 34
2.12 FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................................... 36
2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED TORÁCICA ......................... 36
2.12.2 ALTERACIÓN DE LA BAROSTASIS TORÁCICA ...................................................... 36
2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX ..................................................... 37
2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES .......................................................... 37
12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA .................................................................................. 37
12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO. ................................................... 38
FRACTURAS COSTAL. ......................................................................................................................... 38
FRACTURAS DEL ESTERNÓN. ............................................................................................................. 38
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO. .......................................................................................................... 39
CERRADO. .................................................................................................................................. 39
IX
A TENSIÓN O VALVULAR. .................................................................................................... 39
HEMOTÓRAX. ............................................................................................................................
39
ENFISEMA POSTRAUMÁTICO. ............................................................................................... 40
2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO. ................................................................................... 41
2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO. ..................................................................................... 41
HERIDAS NO PENETRANTES. ............................................................................................................. 41
HERIDAS PENETRANTES. ................................................................................................................... 42
2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN
TRAUMATISMO TORÁCICO ................................................................................................................... 42
A: VÍA AÉREA. .................................................................................................................................... 43
PATRÓN RESPIRATORIO. ................................................................................................................... 45
SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA AUSCULTACIÓN. .......... 45
DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA ....................................................................... 45
ESTADO HEMODINÁMICA. ................................................................................................................
45
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN. ...................................................................................... 46 EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO. ................................................................................... 46
EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO. .......................................................................................... 46
EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE. ............................................................................................. 47
EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO. ................................................................................ 47
2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS ................................................................................................................... 48
2.13.4 EL MANEJO CLÍNICO SE REALIZARÍA EN FUNCIÓN DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS: .............. 51
2.13.5 MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA TORÁCICO. ...................................................................... 52
2.13.5 TRAUMATISMOS TORÁCICOS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.53
2.13.6 CARACTERÍSTICAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
X
ALTA TRAUMÁTICA. ..........................................................................................................................
56
CAPÍTULO III .......................................................................................................................................... 57
MARCO METODOLÓGICO ..................................................................................................................... 57
3.1 ENFOQUE INVESTIGATIVO. ...................................................................................................... 57
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. .................................................................................................. 57
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................................................ 57
A. Población. .................................................................................................................................
57
B. Muestra. .................................................................................................................................... 58
ILUSTRACION 3 TAMAÑO MUESTRAL .................................................................................... 58
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ...................................................................................... 59
INCLUSIÓN ........................................................................................................................................ 59
EXCLUSIÓN ........................................................................................................................................
59
3.4 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ............................................................................................. 60
3.7 SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN Y DIMENSIÓN ............................................................................ 61
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ................................... 62
3.9 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ......................................................................................................
62
3.10 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................... 62
3.11 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS.................................................................... 63
CAPÍTULO IV. ............................................................................................................................. 64
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 64
Tabla 1. Distribución de participantes según el género. ................................................................... 64
Tabla 2. Distribución de lesiones según cinemática del traumatismo............................................... 65
Ilustración 4. Distribución de la cinemática de traumatismos. ......................................................... 65
XI
Tabla 3. Distribución del tipo e trauma según la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10)
.......................................................................................................................................................... 66
Tabla 4. Distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico. ................................. 67 Tabla 5. Distribución de pacientes según escala APACHE-II ................................................. 68
Tabla 6. Promedio de días de hospitalización de los pacientes con trauma torácico. ........ 68
Tabla 7. Días de hospitalización, según la cinemática del trauma. ....................................... 69
Tabla 8. Promedio de días de hospitalización según el tipo de trauma por clasificación CIE
10. ..................................................................................................................................................... 70
Tipo de trauma ................................................................................................................................
71
Cinemática del trauma ................................................................................................................... 71
Tabla 10. Distribución de pacientes según su condición de egreso. ..................................... 72
CAPITULO V........................................................................................................................................... 73
DISCUSIÓN ........................................................................................................................................
73
CAPITULO VI. ........................................................................................................................................ 75
CONCLUSIONES .................................................................................................................................
75
CAPITULO VII ........................................................................................................................................ 77
RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 77
CAPITULO VIII ....................................................................................................................................... 78
LIMITACIONES ................................................................................................................................... 78
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 79
ANEXOS ................................................................................................................................................. 87
XII
1
INTRODUCCIÓN
El Traumatismo torácico se define como un conjunto de lesiones torácicas tanto anatómicas
como funcionales que son provocadas por un agente traumático produciendo alteraciones tanto
internas como externas, la acción externa va a través de la piel provocando lesión hasta un
tejido órgano o aparato. Son numerosos los traumatismos torácicos. Entre los más frecuentes en
Estados Unidos se encuentran: accidentes de tránsito, caídas accidentales, laborales, heridas por
arma blanca, arma de fuego, accidentes deportivos, entre otros. (HARRISON., 1994)
Considerando la tercera causa de muerte después del cáncer y las enfermedades cardiacas en el
mundo occidental (Braco, 2002). En el Ecuador ocupa el segundo lugar en América Latina, a
pesar de que cuenta con solo el 2% del parque automotor mundial. (Mazon & Plaza, 2009)
Afectan la pared torácica incluye parte ósea, pleura, pulmones, diafragma o el contenido del
mediastino. Incluye de forma mixta partes blandas y/o Oseas. Debido a potenciales lesiones
anatómicas, funcionales y de tejidos blandos, incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos
sanguíneos. Las lesiones torácicas son urgencias médicas, si no son asistidas de forma rápida y
adecuada pueden dar como resultado un alto grado de mortalidad. Se estima que en Estados
Unidos las lesiones torácicas abarcan el 20% al 25% de todas las muertes y las complicaciones
constituyen otro 25%. (ken & Jones, 1978)
Aunque es la causa frecuente es de discapacidad y mortalidad significativa, Esta es considerada
la principal causa de muerte después de un trauma cráneo encefálico y lesiones de la médula
espinal. Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del
80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida y se pueden revertir con medidas adecuadas.
(Arias, Aller, Arias, & Aldametdi, 2000)
Los pacientes con traumatismo torácico deben ser evaluados de forma rápida y eficaz donde
puedan marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Es importante determinar las opciones
terapéuticas, resultando de un elemento importante logrando reducir en las posibles secuelas.
(R, Zayas, & Lavandera, 2004).
Actualmente en Cuba la inmensa mayoría de estos traumatismos son cerrados y/o abiertos. Su
manejo terapéutico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimación
basados en los patrones de resucitación cardiopulmonar básicos y/o avanzados, bajo normas
técnicas de mediana hasta alta complejidad como el drenaje torácico. (Cuba., 2006).
2
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO
Los traumatismos de tórax son un problema médico quirúrgico frecuente y en donde las lesiones
que se presentan pueden ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta amplios
destrozos parietales con lesiones de múltiples órganos. En EE.UU. El traumatismos es la tercera
causa de mortalidad en pacientes entre 33 a 44 años de edad, constituyendo el 25% por 100.000
muertes de esta causa, lo que provoca 1.2 millones de personas y deja alrededor de 50 millones
de personas heridas o discapacitadas. (blog, 2010)
El costo aproximado por el Banco Mundial para los países en vías de desarrollo por los
accidentes de tránsito es de aproximadamente 1% del Producto Interno Bruto. (onu, 2010). En
lo que se refiere al Ecuador, en el año 2007, fue considerada la primera causa de muerte en
menores que tienen entre 5 a 14 años de edad, con un promedio de 50 personas fallecidas por
cada mes; lo que significa un costo aproximado de doscientos millones de dólares por año.
(Manabi D. , 2010).
Accidentes que según el Servicio de Investigación de Accidentes de Tránsito (SIAT) en un 90
% son de causa humana (conductores, peatones y pasajeros), el 5% provocado por daños en las
vías y carreteras y los demás provienen de otros problemas. (Vial, 2009-2010)
La Provincia del Guayas registro en el período 2004 - 2007 un promedio de 5.051 accidentes
de tránsito por año de los cuáles se obtuvieron 169 lesionados por caídas desde los transportes
públicos, 933 por arrollamiento; el común denominador del accidente fue la imprudencia del
3
conductor por encontrarse en estado etílico, 435 murieron, 1060 resultaron heridos y 118
sufrieron traumas severos. El común denominador del accidente fue la imprudencia del
conductor por encontrarse en estado etílico. (diario, 2010)
En un paciente politraumatizado, merece un primer tratamiento realizado en el servicio de
emergencia o un centro de atención primaria, conociendo su mecanismo de lesión, exploración
inicial, lesiones torácicas a descartar de forma inmediata, maniobras de reanimación,
estabilización inicial, correcto diagnostico y tratamiento definitivo. (Masaguer, Noguera,
Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).
No existe estudios realizados sobre caracterización pacientes adultos de trauma torácico, en el
servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo y los estudios existentes no abordan temas
específicos, el tema de estudio aportará una valiosa información para la institución por la de
falta de porcentaje y la búsqueda de soluciones en los objetivos planteados.
Este estudio se lo realiza desde ENERO 2013 HASTA OCTUBRE 2014, en los cual se
incorpora datos estadísticos del Hospital Eugenio Espejo como institución hospitalaria y
autorizada por la entidad en estudio
1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
• Caracterizar a los pacientes adultos con Trauma Torácico que ingresan al Hospital
Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
4
• Cuáles son las caracterizaciones de los pacientes adultos con trauma torácico en
condiciones clínico-epidemiológicas que ingresan al servicio de emergencia del
Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
1.3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN.
• La Caracterización de los Pacientes Adultos con Trauma Torácico se relaciona con el tipo
de lesión generado por el aumento en morbilidad y mortalidad, en el Hospital Eugenio
Espejo, periodo Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.
1.4.1 OBJETIVOS GENERALES.
Caracterizar a los pacientes adultos con trauma torácico que ingresan al Servicio de
Emergencia del Eugenio Espejo en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre
2014.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Describir los antecedentes relacionados con el trauma torácico
• Describir el tipo de trauma y su relación
• Demostrar cómo se relaciona la mortalidad con el tipo de trauma torácico.
1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Motivado de realizar el tema sobre “Caracterización de pacientes adultos con trauma torácico
que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido
de enero 2013 a Octubre 2014.” Es debido a la incidencia del trauma torácico en la morbilidad
y /o relacionado con el tipo de lesión, debido a la complejidad en que se presenta en la mayoría
de los casos, se decidió realizar esta investigación que ayudara a conocer, en primer lugar, la
5
situación real de dicha entidad para contribuir a disminuir la estadía, secuelas y mortalidad de
estos pacientes.
La investigación contribuirá en el conocimiento de buscar factores clínicos, epidemiológicos
asociados al problema de estudio, en la actualidad no existe un consenso al respecto. La
investigación es factible, económica porque será autofinanciada por el investigador y
administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la dirección de las autoridades de
investigación.
El estudio es viable porqué se emplearan instrumento necesario para llevar a cabo este trabajo de
investigación con la experiencia para la aplicaciones de los mismos, siendo resultado que se
obtenga la base para futuros trabajos investigativos.
La implementación de un programa estadístico de recolección de datos, contribuye este estudio
que sea de relevancia social, administrativa porque se encuentra con opinión favorable de la
Dirección Médica de la institución a investigar y además de las autoridades correspondientes
del estudio, fundamentándose en la necesidad de promover e identificar los tipos, causas de
lesión en pacientes con trauma torácico.
1.6 LIMITACIÓN DEL ESTUDIO.
• Es un estudio de tipo descriptivo, con nivel de evidencia bajo, el presente trabajo se
limita al número de pacientes excluyendo a las mujeres embarazadas y niños menores
de diez años que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo con
traumatismo torácico en el periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014.
• Una limitación importante que se presento durante el trabajo fue las historias clínicas
incompletas, donde se obtuvo la información para elaborar el trabajo, al no describir con
exactitud su diagnostico.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVO
2.1.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Los traumatismos torácicos constituyen la causa más frecuente de mortalidad, dada la
industrialización y modernos medios de transporte, siendo los responsables de la gran mayoría
de estos traumatismos. (Blair, 1997).
Vázquez y Col de Perú (1994) encontraron que las lesiones torácicas más frecuentes fueron el
hemotórax en 38,33%, hemoneumotórax 33,75% y neumotórax 24,58%. (Revistas, período
julio 1987- Diciembre 2000).
En los EE.UU es la cuarta causa de muerte de trauma torácico después de las enfermedades
coronarias, el cáncer y las enfermedades cerebro vasculares. (Miller & Levi, 2000)
En Cuba las lesiones mortales por accidentes que traen consigo traumas torácicos, aparecen
entre las primeras causas de muerte para todas las edades, aunque con mayor incidencia en
niños, jóvenes y adultos mayores. Es necesario destacar que el reporte establecido del año 2005
de Cuba ubica a las lesiones por accidentes de tránsito y a las caídas como responsable de casi
el 70% de los fallecidos por esta causa, y con relación a los años de vida potencialmente
perdidos, ocuparon el quinto lugar de las diez primeras causas de muerte, superado solamente
7
por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, Enfermedad cerebro vascular, e
Influenza/Neumonía. (Cuba, 2006).
2.1.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su
mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han mejorando su pronóstico. Así,
por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de 24,6% y en la Segunda
descendió 12%.Los traumatismos son la primera causa mortalidad en menores de 40 años y
representan el 20 % de los ingresos en un hospital (Salazar, 2013).
Perry y Galvay reportaron que el 21 % de los pacientes con lesiones torácicas graves como
neumotórax a tensión, traumatismo de graves vasos, hemotórax masivo que llegan vivos al
hospital mueren durante las primeras 24 horas e incluso no llegan al hospital por su alta
mortalidad . (Perry & Galway, 1965)
Frazier y Brand plantean que las causas de shock en los primeros minutos después del accidente
se deben a la rotura de la aorta o de la vena cava, una lesión del hígado o vena hepática, un
neumotórax a tensión o un taponamiento cardíaco. (Frazier & Brand, 1980)
Mattila y otros en su estudio de 511 pacientes que sufrieron heridas penetrantes de tórax, ingresados
en el Hospital Central Universitario de Helsinki, Finlandia, durante un período de
25 años (1952-1977), encontraron que 385 presentaron hemotórax o neumotórax y fallecieron
9, todos con lesiones cerebrales o abdominales asociadas. (S, Laustela, & Tala, 1991)
8
Larrea y otros en una revisión realizada sobre 253 ingresos de urgencia por trauma torácico en
un período de 5 años (1975-1979) en el Hospital «General Calixto García», detectaron 120
neumotórax (47,4 %) y 11 casos de estos fallecieron (9,1 %), los cuales presentaban además
otras lesiones extratorácicas. (ME, Rojas Hernández, Cathcart Roca, Larrea Fabra, & Cruz
Gómez, 1982)
Rodríguez Loeches y La Rosa reportaron, en los hospitales Carlos J. Finlay y Luis Díaz Soto
en un período de 5 años, la admisión de 100 heridas de tórax: 68 a causa de arma blanca y 32
por arma de fuego. En este reporte 13 pacientes fallecieron: 7 por lesiones de grandes vasos, 4
presentaron además lesiones de vísceras intraabdominales y 2 por otras circunstancias.
(Loeches & La Rosa, 1982;)
Pérez y otros reportaron en 1985 un total de 91 pacientes ingresados por traumatismo. los ingresos
por cirugía de urgencia en aquel período; 42 de estos fueron lesionados de tórax. Hubo
4 casos que se debieron a accidente de trabajo. Fallecieron 5 pacientes (5,5 %). (Maier & Mock,
2001).
2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En Medellín la mortalidad por trauma torácico es de 3-10 % para las heridas por arma blanca y
de 14-20 % para las de arma de fuego. Hasta un 80 % de las lesiones pulmonares se pueden
tratar con éxito empleando tubos de toracotomía. Solo un 10 % necesitan toracotomía. (GV,
Mendoza, Reyes, & Marín, 1993)
9
En Barcelona (España) menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico
definitivo. Más del 80% de las lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con
medidas adecuadas (Sabiston., Towsend, & Sabiston, 2003).
2.3 ASPECTOS SOCIO –ECONÓMICOS.
Se estima que el 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que
estas constituyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Además se calcula que por cada
persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo
económico, moral y social (Stewart, resuscitation in thoracic trauma., 1995 )
2.4 CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El sistema de Salud en el Ecuador se encuentra administrado por el Ministerio de Salud Pública,
mismo que está amparado bajo las normas legales en la Constitución de la República del
Ecuador. El estado garantiza el servicio de Salud Publica basada en la ley orgánica de la salud,
se rige por los principios de equidad, integralidad, Calidad y eficiencia con enfoque de derechos
interculturales de género y bióeticos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Salud es la condición de todo ser vivo que goza de un absoluto bienestar tanto a nivel físico
como a nivel mental y social. En otras palabras, la idea de salud puede ser explicada como el
grado de eficiencia del metabolismo y las funciones de un ser vivo a escala micro
(celular) y macro (social). El Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, es el Hospital de mayor complejidad del país, como
unidad operativa de tercer nivel de referencia nacional ,se encuentra ubicado en la Provincia de
Pichincha en el Cantón Quito en la Av. Colombia s-n y Ya guachi, cuenta con atención los 365
días de año, las 24 horas del día, acudiendo usuarios de toda índole social y económica, las
10
misma que cuenta como servicio emergencia adoptada con una infraestructura: Área de triaje
seleccionando al paciente para su ingreso sea a la área de atención rápida, área de trauma en
emergencia, área clínica y manejo de paciente critico en el área critica. Contando con médicos
de diferentes especialidades, enfermeras, médicos residentes asistenciales, médicos de
posgrados de diferentes especialidades, Internos Rotativos de Medicina - Enfermería,
Auxiliares de Enfermería, licenciados en Fisioterapia, personal administrativo y de limpieza.
El Ministerio de Salud Pública muestra su compromiso con la ciudadanía, al dotar de tecnología
de punta, recurso humano e infraestructura, al Hospital emblema del Sistema de Salud Pública.
El objetivo es brindar mejores servicios de Salud con calidad y calidez.
Estamos en un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la
población civil, las lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor
y rápido transporte están llegando a los servicios de emergencia de los pacientes severamente
lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado en el tratamiento del trauma de
tórax. (Surg Clin,1980).
En otro orden de ideas, se tiene que para la mejor comprensión el trauma torácico y para poder
hacer comparaciones de los registros de casos, entre los diferentes países se sigue la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). (Organization, 29/06/2014)
Clasificación internacional de enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en
español de la (en inglés)ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems) y determina la clasificación y codificación de las enfermedades y una
amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y
causas externas de daños y/o enfermedad. (Organization, 29/06/2014).
11
Según la Clasificacion CIE 10 el trauma torácico se clasifica:
(S20-S29) Traumatismos de tórax
(S20) Traumatismo superficial del tórax
(S20.0) Contusión de la mama
(S20.1) Otros traumatismos superficiales y los no especificados de la mama
(S20.2) Contusión del tórax
(S20.3) Otros traumatismos superficiales de la pared anterior del tórax
(S20.4) Otros traumatismos superficiales de la pared posterior del tórax
(S20.7) Traumatismos superficiales múltiples del tórax
(S20.8) Traumatismo superficial de otras partes y de las no especificadas del tórax
(S21) Herida del tórax
(S21.0) Herida de la mama
(S21.1) Herida de la pared anterior del tórax
(S21.2) Herida de la pared posterior del tórax
12
(S21.7) Herida múltiple de la pared torácica
(S21.8) Herida de otras partes del tórax
(S21.9) Herida del tórax, parte no especificada
(S22) Fractura de las costillas, del esternón y de la columna torácica [dorsal]
(S22.0) Fractura de vértebra torácica
(S22.1) Fracturas múltiples de columna torácica
(S22.2) Fractura del esternón
(S22.3) Fractura de costilla
(S22.4) Fracturas múltiples de costillas
(S22.5) Tórax azotado
(S22.8) Fractura de otras partes del tórax óseo
(S22.9) Fractura del tórax óseo, parte no especificada
(S23) Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del tórax
(S23.0) Ruptura traumática de disco intervertebral torácico
13
(S23.1) Luxación de vértebra torácica
(S23.2) Luxación de otras partes y de las no especificadas del tórax
(S23.3) Esguinces y torceduras de columna torácica
(S23.4) Esguinces y torceduras de costillas y esternón
(S23.5) Esguinces y torceduras de otras partes y de las no especificadas del tórax
(S24) Traumatismo de nervios y de la médula espinal a nivel del tórax
(S24.0) Concusión y edema de la médula espinal torácica
(S24.1) Otros traumatismos y los no especificados de la médula espinal torácica
(S24.2) Traumatismo de raíces nerviosas de la columna torácica
(S24.3) Traumatismo de nervios periféricos del tórax
(S24.4) Traumatismo de nervios simpáticos torácicos
(S24.5) Traumatismo de otros nervios del tórax
(S24.6) Traumatismo de nervio no especificado del tórax
14
(S25) Traumatismo de vasos sanguíneos del tórax
(S25.0) Traumatismo de la aorta torácica
(S25.1) Traumatismo de la arteria innominada o subclavia
(S25.2) Traumatismo de vena cava superior
(S25.3) Traumatismo de la vena innominada o subclavia
(S25.4) Traumatismo de vasos sanguíneos pulmonares
(S25.5) Traumatismo de vasos sanguíneos intercostales
(S25.7) Traumatismo de múltiples vasos sanguíneos del tórax
(S25.8) Traumatismo de otros vasos sanguíneos del tórax
(S25.9) Traumatismo de vasos sanguíneos no especificados del tórax
(S26) Traumatismo del corazón
(S26.0) Traumatismo del corazón con hemopericardio
(S26.8) Otros traumatismos del corazón
(S26.9) Traumatismo del corazón, no especificado
15
(S27) Traumatismo de otros órganos intratorácicos y de los no especificados
(S27.0) Neumotórax traumático
(S27.1) Hemotórax traumático
(S27.2) Hemoneumotórax traumático
(S27.3) Otros traumatismos del pulmón
S27.4) Traumatismo de los bronquios
(S27.5) Traumatismo de la tráquea torácica
(S27.6) Traumatismo de la pleura
(S27.7) Traumatismos múltiples de órganos intratorácicos
(S27.8) Traumatismo de otros órganos intratorácicos, especificados
(S27.9) Traumatismo de órgano intratorácico, no especificado
(S28) Traumatismo por aplastamiento del tórax y amputación traumática de parte del tórax
(S28.0) Aplastamiento del tórax
(S28.1) Amputación traumática de parte del tórax
16
(S29) Otros traumatismos y los no especificados del tórax
(S29.0) Traumatismo de tendón y músculos a nivel del tórax
(S29.7) Traumatismos múltiples del tórax
(S29.8) Otros traumatismos del tórax, especificados
(S29.9) Traumatismo del tórax, no especificado
Tomado de. (WHO, 2014).
2.4.1 DEFINICION
Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición brusca
a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen
de tolerancia o a la anuncia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno.
(Alvarez, 2008).
Según Beeson y Saegesser existen lesiones asociadas hasta en el 80% de los casos, destacando
la conmoción cerebral en el 38% de ellos, la contusión cerebral en el 13% , los traumatismos de
las extremidades en el 46%, los de la columna en el 11%, los del abdomen en el 32% y los de
la pelvis en el 14%. (TORACICO, 2010)
El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados
graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. Muchas de estas muertes se pueden
17
evitar con un diagnóstico y un tratamiento precoz realizado en el área de emergencia, junto con
un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que se asocian al traumatismo
torácico. Hay que señalar que casi las dos terceras partes de los traumatismos torácicos están
asociados a otras lesiones, preferiblemente craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales, lo
que hace aumentar su complejidad y prioridad tanto a la hora de establecer procedimientos de
manejo y diagnóstico como de tratamiento. (Wagner, Hammond, & Sasser, Use of injury
severity variables in determining disability and community integrathion after traumatic brain
injury., 2000).
2.5 TRAUMATISMOS DEL TÓRAX.
Se Define como traumatismo a todas las lesiones internas o externas provocadas por una
violencia externa. Estado del organismo afecto de una herida o contusión grave”. De acuerdo
con la terminología expuesta, se puede inferir que el traumatismo torácico se refiere a todas las
lesiones internas o externas en la caja torácica, provocadas por una violencia exterior. (Baez
A. , 2000)
2.6 HISTORIA
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600 AC. en
el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5 contienen
también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torácicas. (Baez A. ,
2000).
2.7 ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO.
18
Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos. Entre las más
frecuentes en nuestro medio están:
Según (Baez A. , 2000), Podemos citar las siguientes causas
• Accidentes de tránsito. Heridas por arma de fuego
• Heridas por arma blanca.
• Accidentes laborales.
• Deportes (rugby, alpinismo, esquí).
• Huidas en masa (sismos, Hundimientos, recintos deportivos)
• Ondas explosivas. (Baez A. , 2000)
2.8 EPIDEMIOLOGIA.
La mortalidad por trauma torácico en Estados Unidos se encuentra alrededor del 4 al 7%, lo
cual significa una reducción sustancial si la comparamos con el 62% que se presentaba en otras
épocas. (Asensio, 1996.)
El trauma de tórax se presenta principalmente en las primeras cuatro décadas de la vida y contribuye
con un 25% de las muertes traumáticas al año según estadísticas de Estados Unidos.
(Caicedo, 1998.)
19
Se han realizado estudios en los cuales el tipo de transporte ya sea aéreo o terrestre relacionados
con la distancia a la cual ocurre el accidente se consideran un factor primordial para la sobrevida
de los pacientes; existe un límite en la cercanía de los 100 kilómetros, por encima del cual la
sobrevida del paciente es mayor si es transportado en helicóptero. Si el paciente está a menor
distancia este transporte se debería realizar en ambulancia, por la mayor disponibilidad de este
medio de transporte. (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996)
Hay una mayor sobrevida en los pacientes que reciben manejo paramédico en el sitio del
accidente y durante el transporte que aquellos que nunca lo reciben. El 50% de las muertes
ocurre en el sitio del accidente y durante el transporte al hospital, nos damos cuenta que una
gran cantidad de pacientes nunca ingresan vivos a los servicios de emergencia, principalmente
por: (Feliciano, Moore, & MaUox, 1996).
• Neumotórax a tensión.
• Asfixia traumática.
• Tórax inestable.
• Ruptura de los grandes vasos intratorácicos.
• Contusión con ruptura cardiaca y/o trastornos del ritmo.
• Embolismo aéreo.
• Taponamiento cardíaco.
2.9 MECANISMO DE PRODUCCIÓN
20
El primer mecanismo es un traumatismo frontal por golpe directo sobre el tórax y compresión,
dando lugar a una hiperpresión pulmonar con rotura alveolar sin lesión superficial o estallido
del pulmón con afectación de su superficie. Si el impacto tiene lugar sobre una zona limitada y
concreta de la pared torácica se puede producir la fractura de una o varias costillas. (Alvarez,
2008)
Otro mecanismo es el de la compresión lateral o de aplastamiento, en el que el tórax se ve
comprimido entre dos fuerzas. En estos casos se producen fracturas costales desconectándose
un segmento de la pared torácica lo que produce graves trastornos respiratorios. (Alvarez, 2008).
Mención especial merecen las heridas del tórax penetrantes y no penetrantes quedan lugar al
“tórax abierto” que ponen en comunicación a la cavidad torácica con el exterior. (Alvarez, 2008)
2.10 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEGÚN
MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS, REFERIDO POR
(Alvarez, 2008)
Herida de arma blanca
1. Punzante
2. Cortantes
3. Heridas de proyectil de arma de fuego
21
4. De baja velocidad (< 750 m/s)
5. De alta velocidad (> 751 m/s)
6. Misceláneas (Otros elementos lesivos internos o externos). (Alvarez, 2008)
2.10.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN NO PENETRANTES O CERRADOS
1. Acción directa ( golpe o choque directo)
2. Acción indirecta
3. Compresión
4. Alteración de la velocidad
5. Aceleración brusca
6. Desaceleración brusca
7. Torsión 8. Deslizamiento
9. Inmersión.
10.
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO
1. Torácicos puros
2. Torácicos combinados o politraumatismos
3. Cervico-torácicos
4. Toracó-abdominales
5. Craneales y torácicos
SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA
22
1. GRADO 1
a. No comprometen pleura.
2. GRADO 2.
a) Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar
b) Perforante o transfixiones (Entran y salen del tórax y comprometen otras
cavidades)
3. GRADO 3
a) Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical ( Dos-cavidades)
4. GRADO 4
Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitorax o abdomen o región
Cervical (tres cavidades o regiones). (Alvarez, 2008)
SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO
a) Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 o mayor,
Frecuencia Cardiaca: 110 o menor , diuresis satisfactoria
b) Anormales o descompensados hemodinamicamente Presión Arterial: menor de 90/60
, Frecuencia Cardíaca: mayor 120 y oligoanuria o anuria.
c) Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o
inestables. (Alvarez, 2008).
23
2.10.2 ESCALA DE APACHE II.
Acronimo que significa (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), es un sistema de
clasificación de severidad o gravedad de enfermedades. (Knaus, 1991). Es un valor entero de
0 a 71 que es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación, le
corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte. La conexión entre el
score de APACHE II y la evolución de los pacientes internados en Unidad de cuidados
Intensivos, estudiado por Costa JI, Gomez do Amaral JL, et al, observaron que a menor valor
de la escala, mayor es la sobrevida de los pacientes .Dentro de los alcances del estudio se ha
realizado, datos recabados, que esta relación directamente proporcional entre el score APACHE
II y la mortalidad está presente también en nuestro medio, independientemente del manejo del
paciente. (Lange, 2006). El punto de corte se ubica en el valor APACHE II es de 14. Si bien,
la literatura publicada demuestra que los puntos de cortes se encuentran en distintos valores,
todos ellos superiores al observado por nosotros, nos sentimos en la obligación de aclarar que
el mismo, responde exclusivamente a los datos de nuestra población. En el trauma torácico se
realizo un estudio a escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad en los pacientes
ingresados directamente desde urgencias pero con un infravalor en los pacientes ingresados
desde hospitalización o que procedían de otros hospitales. El valor mayor a 7 constituye un
parámetro alto de mortalidad y el valor menor a 7 constituye menor mortalidad.
La escala de APACHE II es mejor predictor de mortalidad, sin embargo, ninguna se acerca a la
realidad de la mortalidad de los pacientes víctimas de trauma grave atendidos en el Hospital Vicente
Corral Moscoso de Cuenca. Por lo tanto nos lleva a la conclusión que esta escala no sería útil para
valorar la mortalidad en nuestros pacientes; debido a que esta escala presenta un amplio margen de
error. (Vidal, 2014).
24
2.11 MECANISMOS DEL TRAUMA DE TÓRAX
Determinar el mecanismo de la lesión es un paso de vital importancia en la evaluación del
paciente con trauma torácico. Existe marcada diferencia en la fisiopatología de las lesiones
penetrantes y el trauma cerrado. Muchas de las lesiones contusas pueden manejarse de manera
no operatoria, con una intervención simple como la toracostomía, otros casos ameritan estudios
diagnósticos más complejos como TAC, angiografía, ecocardiograma, etc. Por el contrario, las
lesiones penetrantes, cuya frecuencia es mayor, usualmente requieren cirugía, sin recurrir a
investigaciones complejas. Muchos pacientes con estas lesiones pueden deteriorarse
rápidamente, lo que obliga a realizar intervenciones quirúrgicas tempranas. (Viano &
Cols,2006)
Los mecanismos de lesión que se presentan en trauma torácico son múltiples y específicos de
acuerdo al órgano afectado; sin embargo podría resumirse en la presentación de fuerzas de
desaceleración, las lesiones por aplastamiento y los mecanismos intrínsecos que han llamado la
atención en los últimos años. La llamada respuesta viscosa (Viano y COL) la cual es una función
dada en tiempo que consiste en la relación del desarrollo de la velocidad y la capacidad de
deformación y respuesta compresiva de la pared del cuerpo, que puede ser comparada con la
fuerza producida por un péndulo neumático. La compresión es la lesión que se correlaciona
mejor con la respuesta viscosa máxima, que ocurre antes de la compresión máxima. Por lo tanto,
lesiones intratorácicas importantes pueden suceder sin fracturas costales. Viano y los colegas
también han descrito la probabilidad de lesión torácica con un Índice abreviada de lesión (AIS)
de 4 o mayor, basado en la respuesta viscosa, también han observado que el tórax parece ser
más susceptible al trauma viscoso que el abdomen. Es de suma importancia concluir que una
lesión intratorácica significativa puede existir sin trauma aparente de la pared del
tórax.(Vilano&cols,2006).
25
2.11.2 PREVENCIÒN
Hay múltiples acciones dirigidas a la reducción de lesiones relacionadas con los accidentes
automovilísticos, que incluyen medidas legislativas tales como, restricción del límite de
velocidad, y educativas como el uso de aditamentos activos y pasivos (cinturón de seguridad y
las bolsas de aire), y también el uso de casco para los conductores de motocicletas y bicicletas.
Cada uno ha tenido un impacto variable en la prevalencia del trauma de tórax. No está claro el
impacto de estas medidas sobre la incidencia del trauma toràcico., puesto que también debe
tenerse en cuenta la aplicación de los otros componentes de las estrategia. Newman y Jones
observaron que el uso de cinturón de seguridad, dio lugar a una reducción en lesiones
importantes del tórax pero aumentó la incidencia de lesiones torácicas menores. Estos resultados
han sido apoyados por los datos de autopsia que demostraron una incidencia más alta de la
ruptura de la aorta ascendente en los conductores que no utilizaban cinturón de seguridad al
compararlo con los que lo llevaban puesto. (Vilano & cols,2006)
La utilización de sillas especiales con aseguramiento juega un papel de vital importancia en la
prevención del trauma fatal en niños. Valent y colegas repasaron los casos del sistema nacional
de automotores de donde estuvieron implicados niños de 0 a 11 años. Se tomó una muestra entre
1995 y 1999. Al realizar el análisis encontraron que los niños que tenían un asiento que cumplía
con las especificaciones de acuerdo a su edad y peso, presentaban una reducción significativa
en el riesgo de presentar lesión torácica (riesgo relativo de 0.35; intervalo de la confianza del
95% de 0.13 a 0.93). No había reducción del riesgo si el sistema era aplicado incorrectamente.
Las bolsas de aire, particularmente cuando están utilizados conjuntamente con cinturones de 3
puntos, reducen el riesgo de lesión del tórax. Sin embargo, el despliegue de las bolsas de aire
puede dar lugar a lesiones significativas. Las bolsas de aire se inflan en un índice de 6
Litros/MS, dicha acción se cumple en un espacio de 50 ms. Si el despliegue ocurre cuando el
paciente ya ha sido despedido ò en el caso en que el espacio entre el bolsa de aire y la víctima
26
es demasiado cercana, existe la probabilidad que la fuerza del despliegue (“despide hacia fuera”)
sea aplicada contra el tórax u otras áreas del cuerpo.(Vilano&cols,2006)
Esto alternadamente puede dar lugar a lesiones intratorácicas severas, incluyendo ruptura
cardiaca. Este panorama acentúa otra vez la importancia del uso apropiado del cinturón de
seguridad de 3 puntos además de las bolsas de aire. .(Vilano&cols,2006).
El uso de los cascos ha dado lugar a una reducción del Trauma Encéfalo Craneano (TEC) fatal
en los motociclistas, pero la incidencia para trauma toraco-abdominal va en ascenso. Kraus y
colaboradores describieron la incidencia de lesiones torácicas en accidentes fatales y no fatales
desde la introducción de las leyes que obligan a la utilización del casco en California. Un año
después que la ley fuera ejecutada, se produjo disminución de la incidencia del TEC que era la
causa primaria de muerte mas frecuente del 61% a 43%, mientras que había un aumento
correspondiente en lesiones fatales del torso de 34 % al 46%, con un predominio de las lesiones
torácicas. Estos investigadores observaron que de 548 fallecidos, el 75% de las víctimas tenían
lesiones del tórax. (Vilano&cols,2006).
Al parecer el método más adecuado para prevenir lesiones torácicas es el uso adecuado del
cinturón de seguridad, asociado con sistemas de bolsas de aire. Otras medidas de vital
importancia están representadas en la legislación que prohíba el abuso de la velocidad en la
ciudad y fuera de ella, también educación y leyes drásticas que impidan la ocurrencia de
accidentes relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias, como también los
esfuerzos encaminados a impartir educación a la población en general así el impacto a corto
plazo produzca frustración, por los pobres resultados. (Vilano&cols,2006).
27
2.12 FISIOPATOLOGÍA
En un traumatismo torácico suelen alterarse diversos aspectos de la caja torácica, entre ellos:
2.12.1 ALTERACIÓN DEL AUTOMATISMO DE LA PARED
TORÁCICA
Los estímulos sobre el tórax desencadenan reacciones vegetativas pulmonares con
broncoespasmo, aumento de las secreciones de las glándulas pulmonares, mala
eliminación de dichas secreciones, hemorragia intrabronquial y disturbios vasomotores
que producen edema. Todo esto va a poner en marcha el llamado “pulmón húmedo” que
consiste en un encharcamiento a nivel del árbol bronquial por aumento de secreciones
en el mismo, lo cual, junto a la dificultad en los movimientos de la caja
torácica es causa de hipoxia e incluso de muerte. (Baez A. , 2000).
2.12.2 ALTERACIÓN DE LA BAROSTASIS TORÁCICA
Sucede cuando disminuye la presión negativa normal intratorácica, alternándose así la
dinámica de la ventilación pulmonar. Asociado a esto podemos ver colecciones de
sangre en la parte inferior del tórax y de aire en la parte superior. El disturbio de la
barostasis va a dar lugar a una reducción del área respiratoria por colapso pulmonar, así
como a movimientos paradójicos del mediastino, rigidez torácica o desviación del
corazón. Por otra parte, los desplazamientos mediastínicos crean estímulo
cardioaceleradores o cardiodepresores. Todas estas alteraciones traen como
consecuencia un estado de hipoxia y muerte. La pérdida de esta barostasis puede
deberse a tres circunstancias: (Baez A. , 2000) Presencia de aire en la cavidad pleural
o neumotórax.
28
• Derrames de sangre intra pleurales o hemotórax.
• Invasión de la cavidad por elementos sólidos viscerales.
2.12. 3.INCOMPETENCIA DE LAS PAREDES DEL TÓRAX
Ella aparece cuando a consecuencia del trauma se rompen varias costillas,
estableciéndose un “tórax volante” o también llamado tórax inestable, el cual se
caracteriza porque un segmento de la pared se desolidariza del resto de la estructura
ósea, quedando una zona móvil y perdiéndose la rigidez torácica. Como consecuencia
de esto el paciente va a presentar una respiración paradójica en la que se hunde el área
afectada durante la inspiración y se desplaza hacia fuera durante la espiración, causando
hipoxia con alteraciones cerebrales y cardiacas. (Baez A. , 2000)
2.12. 4.- ALTERACIONES EN LA TRANSFERENCIA DE GASES Las secreciones, coágulos desangre, lesiones directas traqueo bronquiales y el edema
bloquean el intercambio gaseoso, instaurándose una hipoxemía por desequilibrio de la relación
ventilación perfusión y la sangre que llega por la arterias pulmonares poco saturada pasa sin
oxigenarse a las venas pulmonares. (Baez A. , 2000)
12.2.5. CRISIS DE LA RESPIRACIÓN TORÁCICA Tiene como base un fenómeno reflejo que se origina en los nervios sensitivos de la pared
torácica para provocar un reflejo vagal causante de hipotensión y bradicardia, que puede
originar un paro cardiaco, anoxia y muerte. (Baez A. , 2000)
29
12.2.6 LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORÁCICO.
La contusión de la pared costal: sucede en accidentes de tránsito y deportivos. Puede dar
lugar a trastornos del automatismo torácico y por lo tanto desarrollar un pulmón húmedo, que
radiológicamente aparece como una zona opaca a nivel de la contusión. Clínicamente produce
dolor en la zona traumatizada, que aumenta con la tos y la respiración, y a veces pueden
presentarse neumotórax o enfisemas subcutáneos. El tratamiento consiste en hacer que el
paciente tosa con frecuencia e inspire y expectore aunque tenga dolor, de esa manera se evitará
la atelectasia o las neumonías. (Baez A. , 2000, pág. 93)
FRACTURAS COSTAL.
Es la segunda lesión en frecuencia e importancia. Puede ser tan severa que comprometa el
armazón torácico. Suelen ser causadas por golpes directos o traumas indirectos. La clínica va de
acuerdo a la gravedad de las fracturas, yendo desde dolor que interfiera con la dinámica del
tórax, respiración superficial y disnea, hasta choque por un hemotórax, neumotórax y respiración
paradójica. Radiológicamente es más importante observar las posibles lesiones
pleuropulmonares que el número de costillas fracturadas y la presencia de neumotórax,
hemotórax o derrame pleural. El tratamiento consistirá en instaurar un tratamiento anti shock,
garantizar la ventilación pulmonar, aspiración bronquial, oxigenoterapia y antibioticoterapía.
Ante la presencia de una alteración de la ventilación se debe intubar al paciente o hacer
traqueotomía. (Baez A. , 2000)
FRACTURAS DEL ESTERNÓN.
Suelen ser consecuencia de un trauma directo, pueden observarse un impacto de gran intensidad,
aunque de buen pronóstico a menos que se compliquen con lesiones pleuropulmonares o
cardiacas, en estos casos son de resolución quirúrgica después de solucionar el problema
visceral. (Baez A. , 2000)
30
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO.
Es la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar. Se suele
producir por una rotura de la superficie pulmonar, lesión traqueo bronquial o por fracturas
costales. (Baez A. , 2000)
Puede ser:
CERRADO.
Cuando el aire ocupa la cavidad pleural provocando un colapso pulmonar acorde a la cantidad de
aire escapado.
A TENSIÓN O VALVULAR.
La lesión parenquimatosa pulmonar crea un mecanismo valvular de manera que el aire pasa a la
cavidad pleural durante la inspiración pero no puede salir con la espiración debido al cierre de
la válvula.
Clínicamente puede ir desde inaparente, hasta abolir el murmullo vesicular, así como disnea,
dolor de costado, taquipnea, cianosis y taquicardia que llevan a asfixia y muerte. Las
radiografías dan el diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en eliminar el aire y cerrar el
orificio, ya sea por punción o toracotomía cerrada o abierta. La toracotomía cerrada se hará con
un tubo torácico que se aplica por fuera de la mamaria o a nivel de la línea axilar media hacia
el sexto espacio intercostal. Si el neumotórax prosigue se hará una toracotomía abierta para
suturar la zona donde se encuentra la fuga. (Baez A. , 2000)
HEMOTÓRAX.
Es la complicación más frecuente de las heridas torácicas, que pueden ser abiertas o cerradas,
La sangre puede proceder de: rotura de vasos intercostales, laceración pulmonar, heridas del
31
diafragma o lesiones de grandes vasos torácicos. Clínicamente produce un choque
hipovolémico, un síndrome cardiorespiratorio por colapso pulmonar y si la sangre no se extrae
con prontitud se coagula en la cavidad pleural dando lugar a que el pulmón se recubra con fibrina
y se instaure una paquipleuritis con fibrosis parenquimatosa. El diagnóstico definitivo lo da la
radiología, colocando al paciente en posición vertical para ver donde se sitúa el nivel del líquido.
El tratamiento puede hacerse de tres formas: punción torácica, toracotomía cerrada y toracotomía
abierta. (Baez A. , 2000)
ENFISEMA POSTRAUMÁTICO.
Esta determinado por filtración difusa del aire en los tejidos más que en la cavidad. Puede ser:
SUBCUTÁNEO.
Cuando el aire se infiltra por debajo del tejido subcutaneo, proveniente del pulmón o de las vías
aéreas. Se palpa una area de crepitación. La radiología se hace para descartar un neumotórax
asociado; y el tratamiento consiste en introducir agujas en el sitio del enfisema y amasar la piel
para que el gas salga a través de ellas. (Baez A. , 2000)
MEDIASTÍNICO.
El mediastino es un espacio virtual entre ambos pulmones comprendiendo que contiene las
estructuras mediastínicas, donde se acumula en espacios de aire cerrados provocando problemas
de compresión en el corazón, cavas, yugulares, etc. Caracterizado por un dolor frénico intenso
irradiado a hombro, acompañándose de disnea, ansiedad, timpanismo y desaparición de la
matidez precordial. Radiológicamente se ensancha la silueta cardiaca y del mediastino, con
imágenes algodonosas que corresponden a la grasa que no se deja desplazar por el aire. El
32
tratamiento debe instaurarse con rapidez para evitar el enfisema a tensión. Este puede hacerse
mediante una mediastinotomía superior, traqueostomía o toracotomía abierta. (Baez A. , 2000)
2.12.1 TRAUMATISMO TORÁCICO CERRADO.
Las lesiones traumáticas del pulmón pueden presentarse desgarros y hemorragias
intrapulmonares. Su ruptura es producida por fracturas costales; las laceraciones son causantes
de neumotórax hemotórax. Radiológicamente nos encontramos con una imagen de opacidad
con aspecto algodonoso. El tratamiento oscila entre la conservación del parénquima lesionado,
toracotomía cerrada o abierta y hasta la exéresis del lóbulo.
Lesiones traumáticas del diafragma: vienen dadas por la ruptura de dicho músculo, las cuales
pueden ser causadas por: compresiones bruscas del abdomen, compresiones violentas en las
costillas inferiores y heridas por arma blanca o de fuego. Por lo general se trata de una ruptura
de la cúpula y es más frecuente del lado izquierdo que el derecho, y a través de ella pueden
pasar vísceras abdominales que causan compresión pulmonar . El tratamiento ha de ser siempre
quirúrgico, previa radiología para confirmar la lesión, ya que hay que explorar vísceras torácicas
y abdominales. (Baez A. , 2000)
2.12.2 TRAUMATISMO TORÁCICO ABIERTO.
Son muy frecuentes en heridas por armas de fuego o blanca y pocas veces se observan en accidentes
de tránsito o laborales. Se clasifican en dos grupos:
33
HERIDAS NO PENETRANTES.
Son aquellas en las que el agente traumático no traspasa la pleura. Clínicamente pueden
acompañarse de shock.
HERIDAS PENETRANTES.
Son aquellas en las que el agente traumático traspasa la pleura, lo que hace que se ponga en
comunicación la cavidad torácica con el exterior. El aire va a penetrar a la cavidad pleural
durante la inspiración a través del defecto creado en la pared torácica, y si el volumen de aire
que entra por el orificio es mayor que el que entra por la tráquea, se establece un neumotórax
externo con colapso del pulmón, disminuyendo la capacidad vital pulmonar, aparte de esto,
puede producirse un pulmón húmedo y rigidez torácica que causa hipoxia y muerte.
El tratamiento debe ser urgente, tratando el shock y restaurando la permeabilidad de las vías
aéreas, además se debe taponar la herida para evitar el colapso pulmonar; una vez hecho esto se
planteará la intervención quirúrgica definitiva para reparar la herida, cerrar la pared y drenar la
cavidad pleural. Para cerrar la pared se realiza primero una toracotomía cerrada superior (para
el aire) y una inferior (para la sangre). (Baez A. , 2000)
2.13 LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE AFECTADO DE UN
TRAUMATISMO TORÁCICO
34
La valoración inicial que amenaza la vida del paciente debe ser evaluada; En relación con el trauma
torácico son:
A: VÍA AÉREA.
Obstrucción aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, la amenazan la vida requiere
usualmente de la anamnesis del paciente o de sus acompañantes, un buen examen físico, los
estudios de laboratorio y los exámenes radiológicos, para no retrasar la intervención terapéutica.
Para esto hay que hacer una evaluación del ABC
(A = vía aérea, B = respiración y C = circulación), la cual ha sido propuesta por el Comité de
Trauma del Americam College of Surgeons a través del Curso Avanzado de Apoyo
Vital en trauma (ATLS (Surgeons, 2013)
Ilustración 1 EVALUACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS
Taponamiento
cardiaco
EVALUE ABC
Via aérea , ventilación y circulacion
Descarte 5 lesiones que amenacen la
vida.
35
Fuente: (Surgeron, 2006).
2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL
Ilustración 2 ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE TRAUMA TORACICO
Pericardiocentesis
Ventana subxifoidea
Esternotomia media
Obstruccion de
la via aerea
Neumotorax
abierto
Intubación
cricotiroidotomia
Toracotomia
Aguja tubo
Tubo de
toracostomia
N eumotorax a
tension H emotorax
A posito semioclusivo de toracostomia
36
Fuente: Manual de Urgencias y Emergencias, trauma torácico, pág. 115, 2010, ed: 2da, Editorial:
Blair. (Masaguer, Noguera, Antenucci, Laddetto, Martinez, & Sejas, 2010).
2.13.1 VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL
.
Manejo Inici al
ABC Trauma
Fracturas costales.
Inmovilizar el Tórax
EKG
Transportarlo
Torax inestable
Inmovilizar el segmento
con asegurarlo inestable y cinta.
Si esta inconsciente Intubarlo.
Hemotórax Neumotorax
Drenaje Torácico. Si está
inconsciente Intubar.
Transportar
Neumotórax Hipertensivo
Herida Abierta
Obstrucción Vía
Sellar herida con apósito en ). ver tres lados (
Buscar herida de salida, monitorizar
hipertensivo, hemotórax Inconsiente
Pr otocolo de Tratamiento de vía aerea
( ver).Transporta lo
Neumotórax Hipertensivo
Pr otocolo de Tratamiento de vía aerea
( ver).Transporta lo
37
Durante la valoración inicial la exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y
ordenada, se basa en parámetros muy fáciles de realizar y que dan una información muy
acertada sobre las posibles lesiones intratorácicos asociadas:
PATRÓN RESPIRATORIO.
La exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa
sobre posible obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas.
(Baez A. , 2000)
SIMETRÍA TORÁCICA O ASIMETRÍA TANTO A LA INSPECCIÓN COMO A LA
AUSCULTACIÓN.
Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de torax volante/tórax
inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y,
finalmente, sobre posibles heridas abiertas. (Baez A. , 2000)
DOLOR A LA PALPACIÓN Y COMPRESIÓN TORÁCICA
Nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo
muy importante de forma evolutiva.
ESTADO HEMODINÁMICA.
Son importantes, no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la
presión arterial sistémica sino, también, la exploración de un signo de gran importancia y
extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el
cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente, no sólo de disfunción cardíaca,
38
contusión, o incluso derrame pericárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera
complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.
(Baez A. , 2000)
LESIONES TORÁCICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA BASÁNDONOS
EN ESTOS DATOS CLÍNICOS
Que hemos explorado anteriormente, pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de
lesiones, que por su gravedad, pueden matar al paciente en cualquier momento. Obstrucción de
la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de
presentarse esta situación, la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual
o por cricotiroidotomía. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX TENSIÓN.
Se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica; hay que recordar
que el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, basado en datos respiratorios y
hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin
esperar a radiología de urgencia. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE NEUMOTÓRAX ABIERTO.
Su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo
inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso
de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. (Baez A. , 2000)
39
EVALUACIÓN DE HEMOTÓRAX MASIVO.
Su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos
intercostales o mediastínicos; debe ser tratado primariamente mediante drenaje torácico,
restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes, y mediante
técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. De todas formas, e
independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación
de toracotomía urgente. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE TÓRAX INESTABLE.
Deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el trastorno más importante que origina es
la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología
respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica
que deberá ser lo más precoz. (Baez A. , 2000)
EVALUACIÓN DE TAPONAMIENTO CARDÍACO.
Esta complicación es extremadamente rara por su alta mortalidad en los traumatismos cerrados;
sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con
cuadro de choque, con o sin signos de hipertensión venosa .Ante la sospecha se debe proceder
al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente.
Maniobras de reanimación y estabilización iniciales Se basan en los principios de la resucitación
cardiopulmonar y soporte vital avanzado, que ya hemos extensamente explicado; repasando
brevemente, tenemos:
Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal, cuidando siempre la
posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotomia o
40
traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal.
Mantener la respiración; Incluye tanto la oxigenación como la ventilación. Inicialmente se
realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se tendrá en cuenta previamente el
haber descartado un neumotórax a tensión.
Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa más frecuente
que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a más catéteres, al valorar el estado
hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante
la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular, procediendo de forma
inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos, que para nosotros resulta
más adecuada la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad
posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación
y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del
adulto.
Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene sentido y ha quedado
relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma de fuego como blanca que hagan
sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo
quirúrgico entrenado. (Baez A. , 2000)
2.1 3.3 CUADROS CLÍNICOS
Una vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de
forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas
que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico, su forma de presentación y,
en función de ello, el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente.
(Barranco, y otros, 2010)
41
Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar
Lesiones de Pared Torácica
Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones más frecuentes en este tipo de traumas.
Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo en su contexto, ya que su
presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las
lesiones asociadas, generalmente pulmonares. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y
muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el
neumotórax. (Barranco, y otros, 2010)
- Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía,
clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos.
- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales
acompañantes. La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal,
va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares
subyacentes. (Barranco, y otros, 2010)
Lesiones de la Cavidad Pleural
La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel
alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura
de tráquea intratorácica o un bronquio principal. (Barranco, y otros, 2010)
El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser
siempre aclarada, su volumen y si es unilateral o bien bilateral. Deberemos establecer siempre
su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangra dos persistentes,
después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde
una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. (Barranco, y otros, 2010)
42
Lesiones Pulmonares. En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones
pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de
desarrollo de insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables
ya en Urgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo.
(Barranco, y otros, 2010)
Lesiones del Diafragma
Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en el
hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran
energía con aumento súbito de presiones intrabdominales muchas de estas acompañan con
traumatismos abdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple.
(Barranco, y otros, 2010)
Lesiones Mediastínicas
En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Las imágenes
radiológicas se caracterizan por un ensanchamiento - desplazamiento mediastínico, o bien el
borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de
forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son
extremadamente raras en los traumas cerrados. (Barranco, y otros, 2010)
Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico. En función de la gravedad inicial, y
del predominio de los síntomas y signos anteriores, vamos a dividir el trauma torácico desde el
punto de vista clínico en tres grandes grupos:
Traumatismos de Pared Torácica.
Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia
Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
43
Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de insuficiencia
respiratoria aguda. Trauma / Contusión de Pared Torácica. Este tipo de trauma es con mucho el
más frecuente en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los
movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que
producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. (Barranco, y otros, 2010)
2.13.4 EL MANEJO CLÍNICO SE REALIZARÍA EN FUNCIÓN DE LOS
SIGUIENTES ASPECTOS:
Estado de Salud del paciente mas sus antecedentes patológicos personales y conocer los
antecedentes respiratorios del paciente como una enfermedad respiratoria crónica como por
ejemplo una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ya que en éstos pacientes la
restricción respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará
disminuir la capacidad residual funcional (CRF), con la consiguiente descompensación y
desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia
cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede así mismo,
aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad
avanzada, donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de
los factores antes expuestos. (Barranco, y otros, 2010)
Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel
pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, por supuesto, lesiones pleurales tipo
neumotórax, muy frecuentes en paciente con Enfermedad pulmonar Cronica de tipo
enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido.
(Barranco, y otros, 2010).
44
2.13.5 MANEJO DEL DOLOR EN TRAUMA TORÁCICO.
Plantear la pauta de analgesia más eficaz es a su vez controlar el dolor de la forma más adecuada.
Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando
cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de morfina 3-5 mg , seguida de
perfusión contínua de 1-4 mg/h, libera, es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra
alternativa, actualmente en desuso, es el bloqueo intercostal que constituye un buen método,
pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin
deprimir el reflejo tusígeno. (Barranco, y otros, 2010)
Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, perfusión
intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural.
Control y prevención de la descompensación respiratoria.
La ventilación mecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación
mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación
estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo Enfermedad
pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen
la caja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca
disponibilidad frena su utilización. (Barranco, y otros, 2010)
45
2.13.5 TRAUMATISMOS TORÁCICOS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.
La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden:
1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.
2º-Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato
mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotransusión del líquido drenado,
así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de
cristaloides y concentrado de hematies. Independientemente de la causa, en un hemotórax en
el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de
toracotomía exploradora.
3º- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse
en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del choque, por ejemplo, las lesiones
vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoración
inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax, lesiones mediastínicas en forma de
ensanchamiento, desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. Una vez sospechadas,
deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten, con mayor sensibilidad y
especificidad, confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos.
46
Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los
traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes
torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.
4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables
del cuadro de choque hemorrágico. (Barranco, y otros, 2010)
Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos
Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son frecuentes hallazgos
en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo
intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Se dice que el 90% de las roturas
traumáticas de aorta fallecen en el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega
al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan
en situación crítica, sino que muchos de ellos inicialmente ingresan de forma relativamente
estable al servicio de emergencia y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del
mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. El diagnóstico de roturas traumáticas de
aorta se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes
supuestos:
Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caídas desde altura, expulsión del vehículo
que originan una diferente desaceleración del cayado, con la aorta descendente, originando la
disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar
donde se fija la arteria
47
No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la radiografía del tórax. Hemotórax sin
lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de tráquea o
esófago.
Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen
más sensibles y más específicas; actualmente las utilizadas son tres: la tomografía
computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE)
y la aortografía. (Barranco, y otros, 2010).
Valoración del Origen de la Insuficiencia Respiratoria Alta: Un criterio que ayuda a valorar la
etiopatogenia de esta Insuficiencia Respiratoria Alta es la cronología o tiempo que tarda en
aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en el servicio de emergencias es más probable
que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el
infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.
(Barranco, y otros, 2010).
La Insuficiencia Respiratoria Alta debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal
y ventilación mecánica. Desde el punto de vista hemodinámico, una vez estabilizado el paciente,
no se deben de infundir líquidos en exceso, ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro
de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de líquidos, cristaloides y coloides
con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del adulto, sino también con su
mortalidad. La Insuficiencia Respiratoria Alta secundaria al Sindrome de Diestres Respiratoria
Alta ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes
de las 24-36 horas después del trauma. (Barranco, y otros, 2010).
48
La Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con
Insuficiencia Respiratoria Alta se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas
costales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormente
analizaremos. La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax
a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la
persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, o la aparición de
signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesión de la vía aérea
principal, especialmente una disrupción o rotura traqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele
ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. (Barranco, y otros, 2010)
El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones
2.13.6 CARACTERÍSTICAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALTA TRAUMÁTICA.
No existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo,
pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilación mecánica en estos
pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están asociados a
aparición de barotraumas; éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya
que, en muchas ocasiones, presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma
que lo van a favorecer de forma especial. Así mismo, podemos ver dificultada la resolución del
neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas
presiones en vías aéreas. El otro aspecto, que nos parece importante resaltar, es la aplicación
precoz de (Presión positiva al final de la expiración) PEEP, aunque la aplicación precoz
clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia del Síndrome
de Diestres Respiratorio Agudo. En pacientes con factores de riesgo; pensamos que el
49
reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy
importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues, de estos comentarios
se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso, (Presión positiva
al final de la expiración) PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20, junto con una sedación adecuada
que evite que el paciente se desadapte del respirador. (Barranco, y otros, 2010).
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 ENFOQUE INVESTIGATIVO.
El contexto de estudio corresponde al Hospital Eugenio Espejo en el Servicio de Emergencia,
que cuenta con las especialidades de: cirugía general, traumatología, medicina interna,
neurocirugía, terapia intensiva y emergencia .El Servicio de Emergencia se encuentra ubicado
en la planta baja y cuenta con las áreas de triaje, área de admisión, área de SOAT, área de trabajo
social, salas de observaciones de cirugía y clínica, unidad de shock trauma, reanimación en
unidad crítica y quirófano.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
El presente estudio se ubica dentro de la modalidad de una investigación descriptiva transversal
cuantitativo - observacional. “es descriptiva porque está dirigido a determinar la presencia o
ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno (prevalencia o incidencia), y en
quienes, donde y cuando se presenta el fenómeno”. Y “es transversal porque describe la
50
situación existente en un momento dado y si requiere observar durante un periodo de tiempo de
estudio.
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
A. Población.
La población está constituido por los pacientes masculinos y femeninos adultos y
adolecente con traumatismo torácico que ingresan al servicio de Emergencía del Hospital
Eugenio Espejo con diagnostico trauma torácico en el periodo comprendido Enero 2013 –
Septiembre 2014.
B. Muestra.
El universo es infinito homogéneo su variable dependiente es cualitativa, por lo cual se
requiere de muestreo aleatorio simple, con la siguiente formula y restricciones muéstrales como
pacientes masculinos y femeninos con edades comprendidas entre los 12 a 90 años ingresados
en el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo” con traumatismo torácico entre los
meses de ENERO de 2013 y OCTUBRE del 2014
Ilustración 3 TAMAÑO MUESTRAL PARA UNA PROPORCIÓN EN UNA
POBLACIÓN INFINITA
2
2
1 * *
d
q p Z
n
51
Error Alfa α 0,05
Nivel de Confianza 1-α 0,95
Z de (1-α) Z (1-α) 1,96
Prevalencia de la Enfermedad p 0,01*
Complemento de p q 0,99
Precisión d 0,01
Tamaño de la muestra n 380,3184
FUENTE: Departamento de Estadística HEE
Elaboración: Roger Mero
Por lo tanto para este estudio se requieren 381 sujetos escogidos entre los meses de Enero del
2013 Octubre del 2014. Con prevalencia de mortalidad de 25 % de estudios realizados en
Ecuador.
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
Pacientes de ambos sexos mayores de 12 años.
Pacientes con Historia clínica con diagnostico de trauma torácico.
Con diagnosticó establecido de trauma torácico.
EXCLUSIÓN
52
Pacientes con diagnóstico de politraumatismo. Embarazadas y niños de menores de 11
años de edad Sin diagnostico de trauma torácico.
3.4 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
DESCRIPCIÓN
MORBILIDAD
MORTALIDAD. SEXO EDAD
Y
TRAUMA TORÁCICO
VARIABLE DEPENDIENTE.
CARACTERIZACIÓN VARIABLE
INDEPENDIENTE
CINEMÁTICA DEL TRAUMA.
53
COMPLICACIONES.
3.7 SISTEMA DE CATEGORIZACIÓN Y DIMENSIÓN
VARIABLE CONCEPT
O
DIMENSIÓ
N
TIPO DE
VARIABLE ESCALA
Mortalidad
Definida
como el
cese
irreversible
de signos
vitales
Muerte o
sobrevida
registrada
en historia
clínica
Cualitativa
Fallece
No fallece
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
54
Edad Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta un
determinad
o momento
Tiempo en
años Cuantitativa 18 a 29 años
30 a 39 años
40 a 49 años
50 a 59 años
60 a 69 años
70 a 79 años
80 a 89 años
> 90 años
Género Condición
biológica del
sexo de la
persona
Género
registrado
en
formulario
008
Cualitativa Masculino
Femenino
Causas
del
trauma
Se refiere a las factores que conllevaron al trauma
Al ingreso. Porcenta
je de
paciente
s según
causa del
trauma
Accidentes automovilísticos, caídas,
Accidentes industriales
Riñas por arma blanca
Riña por arma de fuego
Riña por objeto contuso
Tipo de
Trauma
torácico
Cuadro
agudo
provocado
por una
causa
Al ingreso. Porcentaje de paciente según el tipo de trauma torácico
Abierto
Cerrado
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR
55
externa y
súbita que
afecta a la
caja torácica
sea cerrado
o abierto.
(Ferraina, A,
&
Orí
a,
2001:)
Severidad
del trauma
Evento o Condición inseguros de un peor escenario (la peor situación) previsible.
Grado Escala
Apache II
> 7 critico
< 7 no critico.
La presente investigación requiere de una hoja de base de datos la cual deberá constar de
identificación, sexo, edad, condición al egreso tipo de lesión, valoración por apache II.
3.9 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
Al final del estudio se medirá la consistencia interna de los datos obtenidos mediante el Alfa de
Cronbach.
3.10 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Una vez captados los pacientes se procederá a tomar de las historias clínicas los datos a ser
traslados a la hoja de base de datos, los mismos que serán procesados en un procesador de
palabras y en una hoja electrónica.
56
3.11 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Las variables cualitativas se expresarán en porcentajes con su respectivo intervalo dé
confianza del 95 %, de requerirse se utilizarán pasteles o gráficos de barras. Para el análisis
diferencial se utilizara la prueba de chi2, se prevé utilizar un margen de error tipo uno del uno
por ciento. Todos estos datos serán procesados en un paquete estadístico SPSS versión
educativa del Instituto Superior de Posgrado de Investigación y posgrados de la facultad de
ciencias médicas del la Universidad Central del Ecuador.
57
CAPÍTULO IV.
RESULTADOS
Se presentan los datos de 513 pacientes del Servicio de Emergencia y Cirugía
Cardiotorácica que acudieron al Hospital Eugenio Espejo con diagnóstico de Trauma
Torácico en el periodo comprendido entre Octubre 2013 y Octubre 2014.
Tabla 1. Distribución de participantes según el género.
Masculino Femenino
Participantes 460 53
Porcentaje (%) 89,7 10,3
Promedio (edad en años)
34,4 34,3
Desvío estándar (años) 16,3 16,2
Mediana
(años)
30 30
Rango de edad
(años)
12 a 89 16 a 81
Fuente: Datos de la investigación
Autor: Mero, R. 2015
El 89,7% de los pacientes fueron hombres, y el 10,3% de los pacientes fueron
mujeres. El promedio de edad fue de 34,3 años +/- 16 años de edad (rango: 12-89
años).
Tabla 2. Distribución de lesiones según cinemática del traumatismo.
CÓDIGO DE
CINEMÁTICA
Frecuencia Porcentaje
(%)
Accidente industrial 5 0,97%
58
Riña por arma de fuego
10 1,95%
Caídas 37 7,21%
Accidente
automovilístico
72 14,04%
Riña por objeto contuso
147 28,65%
Riña por arma blanca 242 47,17%
Total 513 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Autor: Mero, R. 2015
La cinemática de las lesiones se presentó con mayor frecuencia en el grupo de riña
por arma blanca (47,1%), seguido de riña por objeto contuso (28.6%); mientras que el
de menor frecuencia fue el de accidente industrial (0.97%).
Ilustración 4. Distribución de la cinemática de traumatismos.
Fuente: Datos de la investigación
Autor: Mero, R. 2015
Tabla 3. Distribución del tipo e trauma según la clasificación internacional de
enfermedades (CIE 10)
CÓDIGO
CIE10
Definiciones Frecuencia
Porcentaje
(%)
S22.3 Fractura de costilla 1 0,19%
59
S24.1 Otros traumatismos y los
no especificados de la
médula espina torácica
1 0,19%
S29.9 Traumatismos del tórax, no especificado
1 0,19%
S25.9 Traumatismos de vasos sanguíneos
no especificados del tórax
2 0,39%
S26 Traumatismos del Corazón 2 0,39%
S27.0 Neumotórax traumático 3 0,58%
S20.2 Contusión del tórax 5 0,97%
S21.2 Herida de la pared posterior de tórax 5 0,97%
S21.1 Herida de la pared anterior del tórax 6 1,17%
S22.0 Fractura de vértebra torácica 8 1,56%
S27.1 Hemotórax traumático 74 14,42%
S20.7 Traumatismos superficiales múltiples
del tórax
77 15,01%
S21.9 Herida del tórax, parte no especificada
89 17,35%
S27.2 Hemoneumotórax traumático 113 22,03%
S22.4 Fracturas múltiple de costillas
(Tórax inestable)
126 24,56%
Total 513 100,00%
Fuente: Datos de la investigación
Autor: Mero, R. 2015.
En la Tabla 3. según la clasificación CIE- 10, las lesiones predominantes fueron:
Fracturas múltiple de costillas (24,6%), hemoneumotórax (22,03%), Heridas del tórax no
especificada (17,35%) y en menor porcentaje fracturas costales 0.19% y fracturas de
vertebras torácicas 0.19%.
Tabla 4. Distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico.
60
Tipo de Frecuencia Porcentaje trauma (%)
Abierto 304 59,26 Cerrado 209 40,74
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
En relación a la distribución de las lesiones según el tipo de trauma torácico, se puede
ver que la mayor prevalencia de trauma responde a las lesiones tipo abierto de 304
participantes es un 59.26% en relación al trauma cerrado corresponde 209
participantes corresponde 209 un 40.74%.
61
Tabla 5. Distribución de pacientes según escala APACHE-II
CÓDIGO ESCALA DE
APACHE
Frecuencia Porcentaje
(%)
Menor de 7 512 99,98
Mayor de 7 1 0,02
Total 513 100,0
Fuente: Datos de la investigación
Autor: Mero, R. 2015
Según la clasificación de la gravedad del estado hemodinámico general, según lo
establecido en la escala APACHE-2, se encontró que el 99,2% de los participantes
tenía una escala menor de 7, en tanto que solo un 0,7% se ubicaba en la escala mayor
a 7.
Tabla 6. Promedio de días de hospitalización de los pacientes con trauma torácico.
Parámetros Estancia hospitalaria
(días)
Promedio 6,48
Desviación estándar 6,583
Rango (1-32)
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
El promedio de hospitalización de los pacientes con diagnóstico de trauma torácico,
fue de 6,48 días (+/- 6,5 días). Cuando se estableció el promedio de días de
hospitalización según la cinemática del trauma, se puede ver que las caídas y heridas
por arma de fuego, tuvieron un promedio mayor que el resto de lesiones, sin poderse
establecerse, diferencias que fueran estadísticamente significativas.
62
Tabla 7. Días de hospitalización, según la cinemática del trauma.
Cinemática del trauma Frecuenci a
Promedio de
hospitalizació
n (días)
Varianz
a
Std
Dev
Rango
Accidente
automovilístico
72 5,3333 36,6761 6,056
1
1 a 27
Caídas 37 7,2703 90,4249 9,509
2
1 a 32
Accidente industrial 5 4,8 20,2 4,494
4
1 a 11
Riña por arma blanca 242 6,4628 38,5484 6,208
7
1 a 30
Riña por arma de fuego 10 7,1 25,2111 5,021
1
2 a 19
Riña por objeto contuso 147 6,8707 45,0174 6,709
5
1 a 3 1
*Valor p = >0,05; no significativo.
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
.
63
Tabla 8. Promedio de días de hospitalización según el tipo de trauma por clasificación CIE 10.
CIE-10 Definiciones Frecuencia de
pacientes
Promedio de días de
hospitalización
Std
Dev
S21.2 Herida de la pared posterior de tórax 5 1,00 0,00
S21.1 Herida de la pared anterior del tórax 6 1,00 0,00
S21.9 Herida del tórax, parte no especificada 89 1,13 0,88
S20.7 Traumatismos superficiales múltiples del tórax 77 1,25 0,63
S25.9 Traumatismos de vasos sanguíneos especificados del tórax
no 2 1,50 0,71
S29.9 Traumatismos del tórax, no especificado 1 2,00 No aplica
S20.2 Contusión del tórax 5 2,60 2,61
S26 Traumatismos del Corazón 2 3,00 0,00
S22.3 Fractura de costilla 1 7,00 No aplica
S24.1 Otros traumatismos y los no especificados de la
médula espina torácica 1 7,00 No
aplica
S27.0 Neumotórax traumático 3 8,00 2,65
S27.1 Hemotórax traumático 74 8,78 6,14
S27.2 Hemoneumotórax traumático 113 8,93 6,62
S22.4 Fracturas múltiple de costillas 126 9,63 5,87
S22.0 Fractura de vértebra torácica 8 22,38 9,18
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
El promedio de días de hospitalización fue mayor en fracturas de vertebras toracicas
(22,8%), seguido de fractura de múltiples costillas (9,63%), hemoneumotórax
(8,93%). Tabla 9. Tipo de trauma según la cinemática de la lesión
Tipo de
trauma
Cinemática del trauma
Accidente
automovilístico Caídas Accidente
industrial Riña por
arma
blanca
Riña por
arma de
fuego
Riña por
objeto
contuso
Total
Abierto 29 1 2 242 10 20 304
Fila % 9,54% 0,33% 0,66% 79,61% 3,29% 6,58% 100,00%
Col% 40,28% 2,70% 40,00% 100,00% 100,00% 13,61% 59,26%
Cerrado 43 36 3 0 0 127 209
Fila % 20,57% 17,22% 1,44% 0,00% 0,00% 60,77% 100,00%
Col% 59,72% 97,30% 60,00% 0,00% 0,00% 86,39% 40,74%
TOTAL 72 37 5 242 10 147 513
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
64
En la tabla 9. Se puede ver que la mayor frecuencia de trauma torácico abierto,
responde a las lesiones causadas por arma blanca (79,6%), así mismo las riñas por
objeto contuso ( 60,7%) son reportadas con mayor frecuencia en las lesiones
torácicas cerradas, seguidas de accidentes automovilísticos (20,57%).
65
Tabla 10. Distribución de pacientes según su condición de egreso.
Condición de
egreso
Frecuencia Porcentaje
(%)
Vivo 512 99,8
Fallecido 1 0,2
Total 513 100
Fuente: Datos de la investigación Autor: Mero, R. 2015
En relación a la condición de egreso de los pacientes con diagnóstico de trauma
torácico, se puede ver que el 99,8% de los participantes salió en condición de vivo.
Solo una persona (0,2%) falleció. El paciente con el desenlace desfavorable,
respondía a un trauma abierto, por arma blanca con APACHE mayor de 7,
hemoneumotórax masivo.
66
CAPITULO V.
DISCUSIÓN
El trauma torácico es uno de los principales motivos de consulta a los servicios de emergencia
en todo el mundo (Vasquez J, 1994). Las lesiones torácicas están asociadas con severa
restricción pulmonar, una necesidad de intubación y ventilación mecánica, y altas tasas de
morbilidad y mortalidad. (Dehghan N, 2014 ).
En Ecuador, el trauma torácico es la lesión traumática más frecuente (Manabi D. d., 2010). Esta
lesión afecta más a hombres que a mujeres, con una relación de 9:1 en este estudio, siendo más
alta encontrándose en relación de lo que reportan otros estudios de la región. (Larrea Fabra
Martha, 2009), (Ahumada-Jimenez., 2010.)& (INEC, 2012.)
El tipo de trauma torácico es determinante al momento de establecer la conducta terapéutica,
mientras más compleja es la lesión se requiere de mayor cuidado hospitalario, así la estancia
hospitalaria por ejemplo, puede verse severamente comprometida según la cinemática del
trauma; sin embargo, los resultados de este estudio, muestran que los días de hospitalización,
pueden ser mayores cuando su etiología se relaciona con caídas y heridas por arma de fuego;
no obstante, por la heterogeneidad de los datos, no fue posible en este estudio establecer
diferencias que fueran estadísticamente significativas entre los grupos; otros estudios si
encuentran diferencias. (Cordero, 2014)
De forma global, promedio de días de hospitalización por trauma torácico de cualquier tipo, se
relaciona con lo publicado (Hossein, 2013), siendo mayor que el de otros países de
Latinoamérica. (Baez A. , 2000).
67
Solo un paciente (0,02%) tuvo un APACHE mayor de 7, este paciente se complicó y falleció.
Más de la quinta parte de pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital
Eugenio Espejo entre el año 2013 y 2014 con diagnóstico de trauma torácico espejo tuvo
hemoneumotórax traumático, lo cual implica en la práctica clínica habitual la necesidad de
contar con personal de salud especializado en este tipo de lesiones, toda vez que su complejidad
demanda atención especializada, inmediata y equipamiento, este diagnóstico relaciona por
diferencias entre neumotórax o hemotórax concordando con los hallazgos de otros estudios.
(Baez A. , 2000)
Las fracturas múltiples de costilla, (tórax inestable) fue el diagnostico de mayor frecuencia, al igual
que se reportan en otros estudios. (Izquierdo, 2009)
CAPITULO VI.
CONCLUSIONES
Los principales hallazgos de los pacientes con diagnóstico de trauma torácico
que fueron atendidos en al Servicio de Emergencia del Eugenio Espejo en el
periodo comprendido Enero 2013 – hasta Octubre 2014 fueron:
- Las lesiones torácicas fueron predominantes en el sexo masculino, con una
relación 9:1.
- El promedio de edad fue de 34 años en ambos sexos.
68
- Las lesiones más frecuentes según la cinemática del trauma fueron riña pro
arma blanca (47, 1%), Riña pro objeto contuso (28,6%) y accidente
automovilístico (14,04%)
- Según la clasificación CIE- 10, las lesiones predominantes fueron: Fracturas
múltiple de costillas (24,6%), hemoneumotórax (22,03%), Heridas del tórax no
especificada (17,35%).
- El trauma abierto se presentó con mayor frecuencia que el trauma cerrado
(59,26% vs 40,74%)
- El promedio de días de hospitalización por trauma torácico fue de 6,48
días.
- El promedio de días de hospitalización, fue mayor en fractura de vértebra
torácica (22,3 días), seguido de fracturas múltiple de costillas (9,63 días),
hemoneumotórax traumático (8,93 días), hemotórax traumático (8,78 días),
neumotórax traumático (8,0 días).
- El trauma cerrado fue más frecuente en el grupo de cinemática clasificada
como riña por objeto contuso
- El trauma abierto más frecuente en el grupo de cinemática clasificada como
riña por arma blanca.
- Solo una persona (0,02%) falleció. El paciente con el desenlace desfavorable,
respondía a un trauma abierto, por arma blanca con
APACHE mayor de 7, hemoneumotórax masivo.
69
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Este estudio revela la necesidad de que la clasificación CIE 10 de las lesiones torácicas sea
reportada de forma específica por parte del profesional de la salud. Se recomiendan más
estudios en este campo.
Dado que el trauma inestable es el mayormente reportado se recomienda que sea incluido
como un prerrequisito de aprendizaje en todo el personal que trabaja vinculado con el servicio
de emergencias, y atención directa a pacientes que sufren un trauma torácico para su correcto
manejo
70
CAPITULO VIII
LIMITACIONES
La denominación general de “Trauma Torácico” no permite visibilizar el real problema de
lesiones graves como hemoneumotórax, es una denominación ampliamente utilizada por los
profesional es de la salud que desconocen la tipificación de este tipo de lesiones, lo cual podría
ser un limitante al momento de requerir información precisas para el manejo multidisciplinario
de esta patología.
71
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ANEXO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS.
NUMERO DE HISTORIA CLINICA.________________________
EDAD ____5-9 Años. ____ 10-19------- 20-29 30-39.
____40-49. _____50-59. ____60 y más
SEXO __________Masculino.
___________Femenino.
CINEMATICA DEL TRAUMATISMO ______ Accidentes automovilísticos.
______ Caídas.
______ Accidentes industriales.
______ Riñas.
DIAGNOSTICO AL INGRESO ______Otro.
Tipo ________________________________
Dg___________________________________
TIPO DE TRAUMA _____cerrado ______ abierto
ESCALA APACHE II ________<7
________>7
CONDICION AL EGRESO Vivo: ______ Fallecido: _____.
DIAS DE HOSPITALIZACION
80
CURRICULUM VITAE INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre: Roger Vladimir Apellidos: Mero Lucas
CI: 171246613-3
Edad: 36 años
Fecha de nacimiento: 30 de julio de 1978
Ciudad: Ambato.
Teléfono: 0995363459
E-Mail: [email protected]
Estado civil: Casado
Esposa: Gloria Janeth Lozada Medina CI: 1803596954.
Hijos: Mathias Alejandro Mero Lozada.
Annette Stephany Mero Lozada
Nacionalidad: Ecuatoriana
Residencia: Puyo-Pastaza, Avenida Bolivar Feican y Rosita Paredes S/N.
FORMACIÓN ACADÉMICA
Educación primaria: Escuela República de México, Quito-Ecuador. Educación
secundaria:
Colegio Experimental Fiscal Carlos Zambrano
Quito-Ecuador.
Educación superior:
Universidad Central del Ecuador, facultad de Ciencias Médicas,
Escuela de Medicina, Quito-Ecuador.
Educación cuarto nivel:
Postgrado Medicina de Emergencia y Desastres, Universidad Central del . Ecuador, Quito-Ecuador.
Diplomado de Administración Hospitalarias Universidad de los Andes.
Quito-Ecuador.
CURSOS REALIZADOS:
1. SERCA, AVCA PROVEEDOR, American heart Association. 2.
ATLS. Soporte Vital Avanzado del Trauma
3. Curso Ecofast , curso de actualización.
4. Expositor de Congreso de Avances de Manejo de Triaje en Emergencia.
5. X Curso Nacional de medicina de Emergencias, trauma y desastres
81
6. VII Curso nacional de Actualización en Medicina Prehospitalaria y de emergencia.
7. X Curso Internacional de especialidades pediátricas Baca Ortiz
8. II Jornadas de educación médica continua en Emergencias
9. III Jornadas Internacionales de emergencias y urgencias Pediátricas
10. I Curso nacional de atención Médica, Obstétrica y enfermería en medicina tropical 11. XI
Curso internacional de Cardiología.
12. X Curso Internacional de Ortopedia y Traumatología
OTROS CONOCIMIENTOS DESTACADOS:
1. Participación en cursos de capacitación en emergencia y trauma en Pastaza- Puyo. 2. Participación en el Manejo de paciente Pre hospitalario
IDIOMAS
1. Español
PUBLICACIONES
1. Publicación de fisiopatología de la teniasis en el Hospital Pablo Arturo Suarez-Quito. 2004.