universidad central del ecuador · romero bedoya miryam daniela. md. tutor: dr. lÍder arsenio...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Titulo de
especialista en:
OTORRINOLARINGOLOGIA
AUTORA: ROMERO BEDOYA MIRYAM DANIELA. MD.
TUTOR: DR. LÍDER ARSENIO CHAVEZ FRANCO
Quito DM. Marzo del 2018
“RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ASOCIADA A RINITIS ALÉRGICA EN
LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO
ESPEJO EN EL PERIODO ABRIL- SEPTIEMBRE 2017”
2016”
I
DEDICATORIA
A Gabriel, mi apoyo, mi compañero en este camino
A Teo, mi más grande motivación.
II
AGRADECIMIENTOS
A Dios, de quien es siempre la gloria.
A mis tutores y profesores quienes generosamente han impartido su
conocimiento con total desinterés.
Al Dr. Líder Chávez, tutor de este proyecto, y a la Dra. Patricia
Echanique, asesora metodológica, por su infinita paciencia.
III
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Miryam Daniela Romero Bedoya, en calidad de autor del trabajo de investigación:
RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ASOCIADA A RINITIS ALÉRGICA
EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ABRIL- SEPTIEMBRE 2017, autorizo a
la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o
de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
Firma:
------------------------------------------------------
Daniela Romero Bedoya. MD.
c.c.n°1104593718
IV
APROBACIÓN DE PROTOCOLO DE TESIS
V
ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA……...………………………………………………………......…..I
AGRADECIMIENTOS......……………………………………………………........II
DERECHOS DE AUTOR………..…………………………………………..….…III
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE PROTOCOLO…………………...….IV
INDICE GENERAL…………………..…………………………………………….V
RESUMEN…………………...………………………………………………….....VII
INTRODUCCION……………………………..…………………………………….1
CAPITULO I…………………...……...……………………………………………..3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION…………………………………….3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………..…………………………3
1.2.INTERROGANTE DE LA INVESTIGACION…..………………………..5
1.3.HIPÓTESIS…………………………………………………………………5
1.4.OBJETIVO GENERAL……………………………..………………….…..5
1.5.OBJETIVOS ESPECIFICOS………………………...……………………..5
1.6.JUSTIFICACION……………………………………...…………………....6
CAPITULO II………………..………………………………………………………7
2. MARCO REFERENCIAL……………………………………………………7
2.1.RINITIS CRÓNICA ALÉRGICA …………………………...…………….7
2.2. RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ………………..….………...24
CAPITULO III………………...……………………………………………………41
3. METODOLOGIA…………………………………………………………....41
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION……………………..……………...41
VI
3.2.FÓRMULAS ……………………………………………………………...41
3.3.POBLACION Y MUESTRA………………………………………..….…42
3.4.MATRIZ DE VARIABLES……………………………..………………...44
3.5. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES……………..……………45
3.6.MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………..……..46
3.7.INSTRUMENTOS, TECNICAS Y ESTANDARIZACION…….………..46
3.8.METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE DATOS…………………………..47
3.9.NORMAS ÉTICAS………………………………………………………..47
CAPITULO IV…………...…………………………………………...…………….49
4. MARCO ADMINISTRATIVO………………….………….………….…....49
4.1.RECUERSOS HUMANOS……………………………...……..…….…...49
4.2. RECURSOS FINANCIEROS………………………….…..…..…………49
4.3.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………..……..……...50
CAPITULO V……….…...………………………………….......………………….51
5. RESULTADOS....…………………………………...………………............51
5.1. DESCRIPCION………………….…………………………..……….......51
CAPITULO VI
6. DISCUSION………………..………………………………………….…….56
CAPITILO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………….………….....58
7.1.CONCLUSIONES………………………………………………………...58
7.2.RECOMENDACIONES…………………………….……..……………...59
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………….…60
8. ANEXOS………………………………………………………………...….66
ANEXO 1……………………………………………………………………66
ANEXO 2……………………………………………………………………68
VII
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO OTORRINOLARINGOLOGÍA
Título del trabajo de titulación:
RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ASOCIADA A RINITIS
ALÉRGICA EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA
EXTERNA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ABRIL-
SEPTIEMBRE 2017
Autora: Miryam Daniela Romero Bedoya. MD.
Tutor: Dr. Líder Chávez Franco.
Fecha: Marzo 2017
RESUMEN
Justificación: La rinosinusitis crónica polipoide es una patología que afecta de forma considerable la calidad de vida de las personas que la poseen y genera un
impacto económico importante, se ha planteado la posibilidad de estar asociada
a la rinitis alérgica, siendo esta una patología muy frecuente en la población
general. Objetivo: determinar la asociación de la rinosinusitis crónica
polipoide con rinitis alérgica. Metodología: Se realizó un estudio de caso
control, siendo el grupo caso los pacientes con rinosinusitis crónica polipoide
diagnosticada y el grupo control los pacientes con patologías que excluyan
entidades rinosinusales a quienes se les aplicó una encuesta validada
previamente y se realizó un examen físico para comprobar el diagnóstico. Se
asignaron 70 pacientes a cada grupo. Resultados: La distribución por sexo fue
40 mujeres (57,2%) y 30 hombres (42,8%) en el grupo caso y 41 mujeres
(58,6%) y 29 hombres (41,4%) en el grupo control. En cuanto a la edad, a cada
grupo se dividió en dos intervalos de 20 a 40 años y de 41 a 60 años obteniendo
en el grupo caso 32 pacientes (45,7%) en el primer intervalo y 38 pacientes
(54,2%) en el segundo intervalo de edad. En el grupo control, 34 pacientes
(54,3%) en el intervalo de 20 a 40 años y 36 pacientes (45,8%) en el intervalo
de 41 a 60 años de edad. La edad promedio en el grupo caso fue 42,713,7 años
y en el grupo control fue 40,412,5 años. Se determinó con una p>0,05 que la rinitis alérgica se asocia con la rinosinusitis crónica polipoide (OR 1,4) en un
34,2% en el grupo caso y 27,1% en el grupo control. Conclusiones: La
diferencia porcentual del riesgo de asociación entre estos dos grupos no es
estadísticamente significativa por lo tanto no hay asociación de riesgo entre
ambas patologías.
Palabras clave: RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE, RINITIS ALÉRGICA,
POLIPOSIS NASOSINUSAL, CASO CONTROL, ATOPIA.
VIII
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
OTORHINOLARYNOLOGY POSTGRADE
Title of the degree work:
CHRONIC POLYPOID RINOSINUSITIS ASSOCIATED WITH ALLERGIC
RHINITIS IN PATIENTS WHO COME TO THE EXTERNAL CONSULTATION
OF OTORHINOLARYNGOLOGY OF THE SPECIALTY HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO IN THE PERIOD APRIL- SEPTEMBER 2017
Author: Miryam Daniela Romero Bedoya. MD.
Tutor: Dr. Líder Chávez Franco.
Date: March 2017
ABSTRACT
• Justification: The polypoid chronic rhinosinusitis is a pathology that significantly
affects the quality of life of people who have it and generates a significant economic
impact. It has been raised the possibility of being associated with allergic rhinitis,
which is a very frequent patology in the general population. Objective: To determine
the association of polypoid chronic rhinosinusitis with allergic rhinitis in patients
attending in the Otorhinolaryngology service of the Eugenio Espejo Hospital during
the June-December 2017 period. Methodology: A control case study was carried out,
whith the case group the patients with diagnosed polypoid rhinosinusitis and the control
group patients with pathologies that exclude rhinosinusal entities to who were given a
previously validated survey and a physical examination was performed to verify the
diagnosis. 70 patients were assigned to each group. Results: The distribution by sex
was 40 women (57.2%) and 30 men (42.8%) in the case group and 41 women (58.6%)
and 29 men (41.4%) in the control group. Regarding age, each group was divided into
two intervals of 20 to 40 years and 41 to 60 years, obtaining in the case group 32
patients (45.7%) in the first interval and 38 patients (54.2% ) in the second age range.
In the control group, 34 patients (54.3%) in the range of 20 to 40 years and 36 patients
(45.8%) in the range of 41 to 60 years of age. The average age in the case group was
42.713.7 years and in the control group it was 40.412.5 years. It was determined
with p> 0.05 that allergic rhinitis is associated with polypoid chronic rhinosinusitis (OR
1.4) in 34.2% in the case group and 27.1% in the control group. Conclusions: The
percentage difference of association risk between these two groups is not statistically
significant, therefore there is no risk association between both pathologies.
Key words: CHRONIC RHINOSINUSITIS POLYPOLIDE, ALLERGIC RHINITIS,
NASOSINUSAL POLYPSIS, CONTROL CASE, ATOPIA.
1
INTRODUCCIÓN
La Rinosinusitis Crónica Polipoide o poliposis nasosinusal (PN) es una patología
heterogénea que ha sido definida por la “European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal polyps (EPOS 2012)” como una inflamación de la nariz y del seno paranasal
que tiene una duración mayor de 12 semanas, se caracteriza por síntomas nasales
específicos, y signos endoscópicos y / o cambios en la tomografía computarizada(1).
Se ha afirmado que entre el 0,2% y el 1% de las personas desarrollan poliposis
nasosinusal en algún momento de su vida.
Concermiente a la etiología de la poliposis nasosinusal se propone principalmente 3
hipótesis: alérgica, bacteriana y fúngica así como la influencia de factores clínicos
como el asma, sensibilidad a aspirina y fibrosis quística o discinesia mucociliar(2).
Entre 0,5 y 4,5% de los sujetos con rinitis alérgica tienen poliposis nasosinusal que se
compara con la población normal. Kern encontró poliposis nasosinusal (PN) en el
25,6% de los pacientes con alergia en comparación con el 3,9% en una población
control. Por otro lado, se ha informado que la prevalencia de alergia en pacientes con
PN varía del 10%, al 54% y al 64%(3)(4). Clínicamente se caracteriza por la presencia
de 3 síntomas: hiposmia que puede progresar a anosmia, rinorrea acuosa y obstrucción
nasal.
El diagnóstico de los pólipos nasales se basa en el hallazgo de protrusiones mucosas de
color gris pálido, redondas desde los senos en la cavidad nasal identificados mediante
rinoscopia anterior y endoscopia nasal. Para investigar la extensión de la enfermedad
en los senos paranasales, se realiza una tomografía computarizada con especial
atención a las estructuras mucosas y a la delicada anatomía de los senos paranasales(5).
El manejo de los pólipos nasales implica un tratamiento basado principalmente en el
uso de corticoesteroides tópicos o sistémicos, y procedimientos quirúrgico endoscópico
para erradicar todo el tejido polipoide. Debido a que la poliposis nasal es una
2
enfermedad crónica con una alta tasa de recurrencia en alrededor de un tercio de los
pacientes, se debe evitar el sobre tratamiento quirúrgico y sus secuelas. Se recomienda
una estrategia combinada de tratamiento médico y quirúrgico para el control a largo
plazo de las recurrencias(6).
La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz caracterizado por inflamación
de la mucosa nasal mediada por IgE e producida por la exposición a alérgenos. Los
síntomas cardinales de la rinitis alérgica incluyen: estornudo, prurito, secreción hiaina
y obstrucción nasal.
Actualmente la OMS recomienda utilizar la clasificación establecida por el programa
ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), que de acuerdo a la duración de
los síntomas la categoriza en intermitente (menos de cuatro días a la semana y menos
de cuatro semanas al año) o persistente (más de cuatro días a la semana y más de cuatro
semanas al año)(7).
El mecanismo inmunológico comprende la liberación de mediadores químicos que se
producen en la activación del mastocito previamente sensibilizado con IgE específica
del alérgeno. Una historia clínica detallada es primordial para un diagnóstico acertado
que permitirá clasificar la rinitis, de igual forma es necesario el examen de la cavidad
nasal. Existen instrumentos para un diagnóstico etiopatogénico adecuado(8).
El tratamiento no farmacológico comprende educación, y medidas de control
ambiental. El tratamiento farmacológico incluye antihistamínicos, descongestionantes,
anticolinérgicos, esteroides nasales. La inmunoterapia específica para alérgenos (ITA)
suele reservarse para los pacientes que no han experimentado respuestas adecuadas al
tratamiento farmacológico(9).
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del problema.
La poliposis nasosinusal es un desorden inflamatorio en el que se da una
degeneración edematosa multifocal y bilateral de la mucosa nasal y de los senos
paranasales. Esta alteración provoca la aparición de lesiones polipoides que ocupan
los meatos y las cavidades paranasales hacia las fosas nasales. Con una incidencia
del 2,7% según un estudio realizado en Suecia, es una afección que es vista con
cierta frecuencia en la consulta otorrinolaringológica(3).
En una encuesta nacional en Corea, la prevalencia general de pólipos
diagnosticados por endoscopia nasal fue del 0,5% de la población total. De los
estudios de autopsias, se ha encontrado una prevalencia del 2% utilizando
rinoscopia anterior(3). Se ha afirmado que entre el 0,2% y el 1% de las personas
desarrollan poliposis nasosinusal (PN) en algún momento. Al revisar los datos de
los registros de casi 5000 pacientes de hospitales y clínicas de alergia en los EE.
UU. en 1977, se encontró que la prevalencia de PN era del 4,2%, con una
prevalencia más alta (6,7%) en los pacientes asmáticos. En general, la PN ocurre
en todas las razas y se vuelven más comunes con la edad. La edad promedio de
inicio es de aproximadamente 42 años, que es 7 años mayor que la edad promedio
de inicio del asma. La PN es poco común antes de los 20 años y se encuentran con
mayor frecuencia en hombres que en mujeres(3)(10)(11).
Se ha investigado sobre la relación entre poliposis nasosinusal y rinitis alérgica
encontrándose diversos estudios realizados en diferentes poblaciones tomando en
cuenta parámetros muy diversos, así que entre 0,5 y 4,5% de los sujetos con rinitis
alérgica tienen PN, que se compara con la población normal. Kern encontró PN en
4
el 25,6% de los pacientes con alergia en comparación con el 3,9% en una población
de control. Por otro lado, se ha informado que la prevalencia de alergia en pacientes
con PN varía del 10%, al 54% y al 64%. Contrariamente a los informes que han
implicado que la atopia es más prevalente en pacientes con PN, otros no lo han
demostrado. Bachert at al. encontraron una asociación entre los niveles de IgE total
y específica y la infiltración eosinofílica en PN. Estos hallazgos no estaban
relacionados con los resultados de la prueba cutánea. Se necesita más investigación
para dilucidar un posible papel de la alergia en el inicio y la perpetuación de
PN(3)(4).
5
1.2. Interrogante de la investigación
¿La rinosinusitis crónica polipoide se asociará con la rinitis alérgica en pacientes
que acuden a la consulta externa del servicio de Otorrinolaringología del Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo?
1.3 Hipótesis
La rinosinusitis crónica polipoide se asocia a Rinitis alérgica en los pacientes que
acuden a la consulta externa del servicio de otorrinolaringología del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo en el periodo abril-septiembre del 2017.
1.4 Objetivo general
Determinar la asociación de la rinosinusitis crónica polipoide con rinitis alérgica
en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de Otorrinolaringología
del Hospital Eugenio Espejo en el periodo junio-diciembre de 2017.
1.5 Objetivos específicos
1.5.1 Establecer el riesgo en la asociación de rinosinusitis crónica polipoidea
con rinitis alérgica en los sujetos estudiados.
1.5.2 Determinar que el riesgo de asociación de rinosinusitis crónica
polipoide con rinitis alérgica no se da al azar.
6
1.6 Justificación
Debido a que la rinosinusitis crónica polipoide es una patología que afecta
significativamente a la calidad de vida de los pacientes que la poseen y genera un
impacto económico importante y ante la posibilidad de tener asociación con la rinitis
alérgica, siendo esta una patología muy frecuente en la población general, se debe
tener en cuenta medidas que contribuyan al control de esta patología.
Además es importante señalar que los estudios realizados sobre la asociación de estas
dos entidades tienen resultados muy heterogéneos y han sido realizados en regiones
muy diversas, ninguno en Latinoamérica.
7
CAPÍTULO II
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 Rinitis Crónica Alérgica
Definición
Las rinitis crónicas se definen como patologías crónicas no mecánicas de las estructuras
nasales, que duran un periodo de al menos 12 semanas al año. La rinitis crónica alérgica
corresponde a las manifestaciones funcionales nasales provocadas por el desarrollo de
una inflamación de la mucosa nasal dependiente de inmunoglobulina E (IgE) en
respuesta a la exposición a distintos tipos de alérgenos(8).
Epidemiología
La rinitis alérgica tiene una prevalencia de entre 10% y 20% y afecta de 20 a 40
millones de individuos en los Estados Unidos anualmente. La prevalencia de la rinitis
alérgica estacional es mayor en niños y adolescentes que en adultos, en la infancia es
más frecuente en niños que en niñas; sin embargo, la proporción de género se vuelve
aproximadamente igual en adultos e incluso puede favorecer a las mujeres(7).
En Europa, la prevalencia sería del 21% según el European Community Respiratory
Health Survey (ECRHS I), con tasas que oscilan del 4,7% en Italia a alrededor del
30% en Bélgica. En Francia, la prevalencia de la rinitis alérgica se estima en el 21-
28%. En los demás continentes, la rinitis alérgica afectaría al 5-74,6% en Sudamérica,
al 7,5-54,1% en África, al 7,4-45,2% en Oriente medio, al 1,6-47,2% en Asia y al 12-
41,3% en Australia(12).
Debido a que los individuos requieren una exposición de baja dosis a un alérgeno
ofensor durante muchos años antes del desarrollo de los síntomas, la rinitis rara vez
8
ocurre en niños menores de 2 años. La mayoría de los pacientes con rinitis alérgica
tienen síntomas antes de los 20 años de edad. La gravedad de la enfermedad permanece
relativamente constante durante toda la infancia y la adultez temprana, por lo general
mejora en la mediana edad y rara vez es un problema en los ancianos(7).
Clasificación
La clasificación de la rinitis alérgica fue revisada por ARIA en 2001. Un cambio
importante fue la introducción de los términos "intermitente" y "persistente". Antes, la
rinitis alérgica (RA) se clasificaba según el tiempo y el tipo de exposición y síntomas,
en rinitis alérgica estacional (RAE) y rinitis alérgica perenne (RAP), y rinitis alérgica
ocupacional(1). De este modo, la recomendación de la iniciativa ARIA distingue:
• la rinitis intermitente se produce 4 dias a la semana o menos, o menos de 4 semanas
consecutivas;
• la rinitis persistente durante más de 4 días a la semana y más de 4 semanas
consecutivas (8).
Cuadro N-1. Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA)
Fuente: C. Nhung Tran Khai, Bonfils P. Rinitis crónica alérgica. In: EMC- Otorrinolaringología.
Elsevier Masson SAS. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1632347512608662
9
Fisiopatología
Sensibilización y producción de inmunoglobulina
Durante la etapa inicial de la rinitis alérgica, la exposición a dosis bajas de alérgenos
conduce a la producción de anticuerpos IgE específicos, antígeno que se deposita en la
mucosa nasal y es absorbido por APCs (macrófagos, células dendríticas, células de
Langerhans) y se degrada parcialmente dentro de sus fagolisosomas.
Las porciones del antígeno se exteriorizan en las superficies de APC y se reconocen
por células T cooperadoras (TH) y moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (MHC II). Las TH activadas por IL-1 luego secretan
citocinas, que promueven el crecimiento y la diferenciación de otras células
involucradas en la respuesta inmune. Las células TH2 CD4 + son importantes
contribuyentes a las reacciones alérgicas. La IgE específica de antígeno se une a
receptores de alta afinidad en los mastocitos y basófilos y a receptores de baja afinidad
en otras células, de esta forma sensibiliza la mucosa nasal(7).
En la exposición subsiguiente al alérgeno ofensor, los anticuerpos IgE en las superficies
de estas células sirven como receptores para las moléculas de antígeno. El
entrecruzamiento de moléculas de IgE adyacentes en los mastocitos conduce a la
liberación de mediadores inflamatorios que estimulan los nervios, glándulas y vasos
sanguíneos para causar las manifestaciones clínica de la enfermedad(7).
Respuesta temprana al antígeno
En minutos después de la exposición de un paciente alérgico al antígeno, se produce
una respuesta inflamatoria. Primero, el paciente siente prurito, seguido de estornudos,
rinorrea y, por último, congestión nasal. Estos síntomas subjetivos se correlacionan con
cambios fisiológicos medidos después de la provocación del antígeno, como aumentos
en las secreciones nasales y la resistencia nasal de las vías respiratorias. Además de
estos cambios fisiológicos, se observan aumentos en los niveles de varios mediadores,
10
incluida la histamina, triptasa , PGD2 leucotrieno C4, leucotrieno B4, MBP (proteína
basica mayor), y factor activador de plaquetas. La histamina y la triptasa se encuentran
en los gránulos de los mastocitos, y su detección en las secreciones nasales después de
la provocación del antígeno proporciona soporte para la degranulación de los
mastocitos durante la reacción alérgica nasal(13).
Contribución neuronal
Los estornudos y el prurito durante la respuesta temprana al alérgeno involucra al
sistema nervioso. Se ha comprobado que la provocación con antígenos en una sola
fosa nasal provoca prurito, rinorrea y congestión de la fosa nasal contralateral, así como
la producción de prostaglandina D2 (PGD2) e histamina , aquí interviene el sistema
nervioso central en la ampliación de la reacción. La respuesta secretora contralateral
fue rica en marcadores glandulares y fue inhibida por la atropina, un anticolinérgico,
lo que sugiere que la vía eferente era colinérgica
También ha quedado claro que la respuesta nasal al alérgeno se acompaña de una
reacción ocular, pulmonar, e incluso una respuesta sinusal que puede, al menos en
parte, ser explicada por un reflejo neural. Se cree que la acción de la histamina en los
nervios eferentes nasales inicia este reflejo neural(14).
Además de un reflejo iniciado en la nariz, otra posible explicación de estos hallazgos
ha incluido la teoría de la inflamación alérgica sistémica , por el cual una reacción
alérgica en un sitio genera una respuesta inflamatoria que alcanza la circulación
sistémica y luego conduce a la participación de otros órganos terminales predispuestos.
Además de los nervios simpáticos y parasimpáticos y sus transmisores, se encuentran
varios neuropéptidos en la mucosa nasal. Estos neuropéptidos son secretados por fibras
C nociceptivas amielínicas (taquiquininas, péptido relacionado con el gen de
calcitonina [CGRP], neuroquinina, péptido liberador de gastrina), terminaciones
nerviosas parasimpáticas (péptido intestinal vasoactivo, péptido histidina metionina) y
terminaciones nerviosas simpáticas (neuropéptido Y) (14).
11
Respuesta tardía al antígeno
La respuesta a la exposición al alérgeno no se limita a los eventos agudos que ocurren
minutos después de la exposición. Horas después de la exposición al antígeno, algunos
pacientes experimentan una recurrencia de los síntomas, sobre todo la congestión nasal;
esto se denomina respuesta tardía(7).
Varios investigadores han documentado elevaciones en la resistencia de las vías
respiratorias nasales 4 a 10 horas después de la exposición al antígeno, con un pico de
alrededor de 6 horas y una resolución a las 24 horas. Después de la provocación nasal
con antígeno, la respuesta temprana fue seguida por una recurrencia de síntomas y
aumentos en la niveles de histamina, tosil-l-arginina metiléster-esterasa y quininas,
pero no PGD2. Estos eventos se acompañan de una afluencia celular inflamatoria(7).
Además de los diferentes mediadores inflamatorios preformados y generados
recientemente, secretados por mastocitos y otras células inflamatorias durante la
reacción alérgica, se han identificado citoquinas en la mucosa nasal y en las secreciones
nasales de pacientes alérgicos durante la exposición natural y la provocación de
alérgenos. En comparación con sujetos sanos, las biopsias nasales de los pacientes con
rinitis alérgica perenne muestran significativamente más células positivas para IL-4,
que parecen ser principalmente (78% a 100%) localizadas en las células cebadas como
se evidencia por tinción positiva de las mismas células en secciones consecutivas con
un anticuerpo contra mastocitos triptasa(7).
Los mismos investigadores, que estudiaron la rinitis alérgica estacional, mostraron que
el pretratamiento con corticoides intranasales suprimió los aumentos en los eosinófilos
de la mucosa y los mastocitos epiteliales y también condujo a una supresión
significativa de las células positivas para IL-4 en la submucosa nasal, sin efectos
significativos sobre el número de células inmunorreactivas IL-5 e IL-6. Se demostró
que el pretratamiento con propionato de fluticasona antes de la exposición al alérgeno
dio como resultado una inhibición significativa de un aumento inducido por alérgenos
12
en eosinófilos activados (EG2 +) y células que expresan ARNm para IL-4 pero no para
IL-5 (15).
Estos hallazgos sugieren que tanto los linfocitos T como los mastocitos contribuyen a
la producción de citoquinas durante la reacción alérgica, y las diferencias técnicas en
la detección probablemente explican las diferencias en la distribución cuantitativa de
las citoquinas entre estos dos tipos de células. El perfil de citocina observado después
de la exposición al alérgeno enfatiza la importancia de las células TH2 y sus citoquinas
en la reacción alérgica. Los efectos de las citoquinas TH2 son todos propicios para la
promoción de la inflamación alérgica(15).
Eventos celulares
Junto con los cambios fisiológicos y la producción de mediadores inflamatorios que
ocurren horas después de la provocación del antígeno, la afluencia de células
inflamatorias ocurre en la mucosa nasal y en las secreciones nasales después de la
provocación experimental y en pacientes expuestos estacionalmente(15).
Típicamente, se observa un ligero aumento inicial de los eosinófilos en las secreciones
nasales entre 1 y 2 horas después de la provocación y suele ir seguido de un pico 6 a 8
horas más tarde. Los basófilos constituyen el 1% de las células recuperadas. Las
muestras de biopsias nasales recogidas de pacientes alérgicos durante la temporada de
polen mostraron aumentos significativos en MBP total y eosinófilos activados (EG2 +)
en la submucosa en comparación con números de eosinófilos preestacionales y con
números en muestras de biopsias de sujetos no alérgicos. Se observaron células
basófilas en las secreciones nasales durante exposición estacional de pacientes
alérgicos al polen. En contraste con las secreciones nasales, donde se encuentran
mayormente eosinófilos, el examen de raspados de la mucosa nasal o muestras de
biopsia de capas más profundas mostraron que la mayoría de las células
metacromáticas en estos compartimentos eran mastocitos. El consenso de la mayoría
de los investigadores es que los basófilos predominan en las secreciones nasales,
13
mientras que los mastocitos son más abundantes en el epitelio y la lámina propia de los
pacientes alérgicos expuestos al antígeno de forma experimental o natural(9).
Moléculas de adherencia y reclutamiento celular
El tráfico celular es parte integral de la respuesta inmune humana, ya que permite que
las células sean reclutadas selectivamente desde la corriente sanguínea hacia sitios de
inflamación tisular. El reclutamiento celular en sitios de reacciones alérgicas es un
ejemplo de dicho tráfico. Numerosas células inflamatorias están presentes en la mucosa
nasal y en las secreciones nasales de pacientes alérgicos durante la exposición al
alérgeno, pero no están presentes en sujetos sanos. Por lo tanto, deberían existir
mecanismos para la migración y acumulación de estas células efectoras durante la
inflamación alérgica. El reclutamiento de células como los eosinófilos y los linfocitos
T activados está mediado en parte por las interacciones entre las moléculas de adhesión
en las células mismas y en las células endoteliales vasculares, y las citocinas
desempeñan diversas funciones reguladoras en estas interacciones(16).
Las moléculas responsables de la adhesión en leucocitos pertenecen a diferentes
familias, como la familia de integrinas, la familia de antígenos muy tardía y la familia
de moléculas de adhesión de selectina. Las moléculas de adhesión en la superficie de
la célula endotelial vascular incluyen ICAM-1 (CD54), ICAM-2, E-selectina, P-
selectina (proteína de membrana de gránulo, CD62) y VCAM-1 (16).
Una serie de eventos ocurren durante la migración de los leucocitos circulantes hacia
los tejidos. Las células inicialmente se someten a una marginación reversible. La
activación leucocitaria ocurre después, presumiblemente como resultado a la
exposición a quimiotácticos u otros factores activadores.
Los leucocitos también pueden activarse directamente por su interacción con moléculas
de adhesión en células endoteliales activadas. Los leucocitos activados se unen a las
células endoteliales y migran a través del endotelio hacia el espacio extravascular.
Estos eventos están mediados por uno o más miembros de las familias de integrinas,
14
selectinas e inmunoglobulinas de las moléculas de adhesión. Evidencia clara muestra
que la activación endotelial ocurre durante la rinitis alérgica in vivo. Se ha descrito la
expresión mejorada de ICAM-1 y VCAM-1, pero no E-selectina, en la mucosa de
pacientes alérgicos(7).
Factores de riesgo y alérgenos
Las enfermedades alérgicas se deben a la interacción entre una susceptibilidad genética
individual y la exposición a factores ambientales.
Factores de riesgo genético
Los niños nacidos de padres con alguna enfermedad atópica, presentan mayor
susceptibilidad de presentar rinitis alérgica, así como lo muestran los estudios de
gemelos, han suscitado sospechas de un componente genético en la aparición de la
rinitis alérgica. La contribución genética a las enfermedades alérgicas se estima en más
del 60%, con una heredabilidad del 36-91% según los estudios. En varios estudios
genómicos se han señalado varios loci susceptibles de asociarse a la aparición de una
rinitis alérgica; los genes candidatos sugeridos intervienen en las vías de señalización
o en la síntesis de citocinas(12).
Un historial familiar de rinitis alérgica aumenta las probabilidades de que un niño tenga
la enfermedad. La atopia, la predisposición a responder a alérgenos ambientales con la
producción de anticuerpos IgE específicos, ocurre en solo el 13% de los niños para
quienes ninguno de los padres es atópico, en el 29% de los niños con un padre o
hermano atópico y en el 47% para quienes ambos padres son atópicos. Una historia de
asma también es importante porque la rinitis alérgica es significativamente más
probable, la probabilidad aumenta más de 4 a 6 veces en sujetos con asma en
comparación a la población general(7).
Exposición a los alérgenos
15
Se ha demostrado que una exposición precoz a los alérgenos (hasta los 7 años de edad)
es un factor de riesgo de sensibilización en los niños, con una relación dosis-efecto más
o menos importante dependiendo de los antecedentes familiares de atopia. El mes de
nacimiento se ha asociado a la aparición de una rinitis alérgica, asociación que podría
explicarse por un período de exposición alergénica variable. En los adultos, la
sensibilización a alérgenos profesionales como el látex se ve favorecida por la duración
de la exposición, así como por la concentración de alérgeno en la habitación, y es más
importante si se utilizan guantes empolvados.
Clima
Las condiciones climáticas parecen tener un impacto significativo en pacientes
alérgicos. El clima puede influir directamente en cada organismo, pero por otro lado,
determina el modelo de flora y fauna dentro de determinadas regiones geográficas y,
por lo tanto, determina las fuentes de alérgenos en el aire y los alimentos.
La contaminación del aire
Durante años, la contaminación del aire urbano ha sido una cuestión de investigación
como un importante agente etiológico ambiental y extrínseco. La atención se ha
concentrado principalmente en los materiales gaseosos, como el ozono (O3) y el
dióxido de nitrógeno (NO2), así como en la contaminación en partículas (PM),
generada por los automóviles y la industria. Los estudios epidemiológicos sugieren una
fuerte relación entre la contaminación del aire y el desarrollo y la exacerbación del
asma y otras enfermedades alérgicas. Los experimentos con animales muestran que la
hipersensibilidad mediada por IgE a la ovoalbúmina se desarrolla más eficientemente
cuando los animales se exponen simultáneamente a partículas de escape de diesel
(DEP) u O3. Se sugiere que los contaminantes del aire pueden intensificar las
reacciones alérgicas modificando el epitelio, aumentando la inmunidad y aumentando
la alergenicidad de antígenos particulares(17).
Alérgenos en el aire
16
Estos se encuentran entre los factores ambientales más ampliamente estudiados con
respecto a la fuente del riesgo potencial de sensibilización y manifestación de atopia,
en consideración a las vías respiratorias. Los estudios transversales sobre niños y
adultos sugieren fuertemente que existe una estrecha asociación entre la exposición al
alérgeno y la sensibilización a alérgenos específicos. Estudios longitudinales, como el
estudio MAS realizado en Alemania, han demostrado que durante los primeros años de
vida existe una relación dosis-respuesta entre la exposición al alérgeno en interiores a
ácaros del polvo doméstico (HDM) y alérgenos de gato y el riesgo de una mayor
sensibilización al gato y HDM, respectivamente.
Los alérgenos transportados por el aire pueden provocar o agravar enfermedades
alérgicas. Los alérgenos aerotransportados incluyen alérgenos perennes (HDM,
cucaracha, caspa de animales) y alérgenos estacionales (pólenes, mohos). Los
alérgenos HDM se encuentran entre los más analizados con precisión, y los estudios
actuales muestran que la hipersensibilidad a HDM se aplica al 5% de toda la población
de Europa occidental. Las mascotas domésticas (especialmente perros y gatos) y sus
pelos, piel, saliva y orina también se consideran una fuente importante de
alérgenos(17).
La exacerbación de los síntomas en pacientes alérgicos durante la primavera, el verano
o el otoño llamó la atención sobre las plantas y su polen como una importante fuente
estacional de alérgenos. Las plantas polinizadas por insectos producen cantidades
relativamente pequeñas de polen y solo el contacto cercano con ellas causa síntomas.
Evaluación y diagnóstico
Síntomas
Los síntomas clásicos de la rinitis alérgica consisten en episodios recurrentes de
estornudos, prurito, rinorrea, congestión nasal, y lagrimeo desencadenados por la
exposición al alérgeno. El prurito es el síntoma más sugerente de etiología alérgica(18).
17
La reacción alérgica no sólo involucra a la nariz sino también el paladar, la garganta,
ojos y oídos. La rinorrea generalmente es clara y puede ser anterior o posterior. La
obstrucción nasal puede ser bilateral o manifestarse como una exageración del ciclo
nasal con alternancia de obstrucción unilateral. Si la obstrucción es constante y fija, el
médico debe pensar en causas mecánicas coexistentes para la obstrucción, como la
desviación septal(7). Los síntomas oculares incluyen prurito, epífora, inyección
conjuntival. Ocasionalmente se presenta disfunción de la trompa de eustaquio que se
manifiesta como sensación de plenitud otica y chasquidos. Los síntomas sistémicos que
acompañan la rinitis alérgica incluyen malestar general, fatiga, irritabilidad, ronquido
y problemas del sueño(9).
Recientemente se ha descrito un fenotipo clínico, la rinitis alérgica local (LAR), es una
entidad clínica caracterizada por síntomas sugestivos de rinitis alérgica (AR) debido a
una respuesta alérgica localizada en la mucosa nasal en ausencia de atopia sistémica
evaluada mediante pruebas de diagnóstico convencionales como la prueba cutánea o la
determinación de inmunoglobulina E (sIgE) en el suero(14).
Exámen Físico
Un examen otorrinolaringológico completo es mandatorio en el estudio de cada
paciente sospechoso de tener rinitis alérgica. El examen del oído puede mostrar otitis
media con derrame, lo que sugiere problemas nasofaríngeos. El examen de la cara
puede mostrar cianosis periorbitaria y edema de los párpados, generalmente el
resultado de estasis venosa secundaria a la obstrucción nasal crónica. El examen nasal
externo puede mostrar un pliegue supra-tip en la unión de los cartílagos laterales
superior e inferior es el resultado de un empuje frecuente hacia arriba de la punta nasal,
el "saludo alérgico".
En la rinoscopia anterior se examina la porción anterior de la nariz en busca de
foliculitis y desviaciones del tabique anterior. Los cornetes inferiores son luego
inspeccionados a lo largo de la pared nasal lateral; estas estructuras a menudo se
describen como pálidas, azuladas, edematosas y están cubiertas de secreción hialina.
18
Es importante recordar que ninguna apariencia de la mucosa nasal es patognomónica
para la rinitis alérgica(7).
Para un mejor examen de la cavidad nasal, y en los casos en que se sospeche la
existencia de una patología no fácilmente accesible para la rinoscopia previa, se debe
realizar una endoscopia nasal que permite la visualización del meato medio para
descartar la existencia de secreción purulenta o pólipos pequeños que se originan en
los senos paranasales.
Pruebas de diagnóstico
Las dos pruebas más comunes usadas para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica
son las pruebas cutáneas y las pruebas in vitro de los niveles séricos de anticuerpos IgE
específicos. La prueba cutánea se realiza aplicando extractos de antígenos en la piel ya
sea de forma epicutánea (pruebas cutáneas de punción) o intradérmicamente (pruebas
intradérmicas).
La prueba cutánea es rápida y económica, pero como todas las pruebas clínicas, tiene
ciertas desventajas: 1) la reactividad cutánea puede verse afectada por la ingestión
previa de antihistamínicos u otras drogas; 2) los niños a menudo no toleran múltiples
pinchazos de aguja en la piel; 3) patologías dermatológicas como eczema o
dermatografismo podrá alterar la prueba; 4) la potencia de los extractos de antígeno
deben ser mantenidos; y 5) las reacciones sistemicas podrían ocurrir(7).
Los niveles de IgE sérica total y específica pueden medirse in vitro. La IgE total está
elevada en 30% a 40% de los pacientes con rinitis alérgica y puede elevarse en
pacientes con afecciones no alérgicas así como en sujetos normales; por lo tanto, la
determinación de IgE total es de uso limitado en el diagnóstico de rinitis alérgica. La
detección de anticuerpos IgE específicos en el suero del paciente es útil en el
diagnóstico de la rinitis alérgica. Aunque son menos sensibles que las pruebas cutáneas.
Repercusión socioeconómica y calidad de vida
19
La rinitis alérgica es una enfermedad crónica altamente prevalente eso puede conducir
a una morbilidad significativa, deterioro del funcionamiento cognitivo y social, y
enormes costos de atención médica. Además de los gastos médicos directos, deben
reconocerse la pérdida de la productividad, el ausentismo y la posible exacerbación de
afecciones médicas asociadas con los síntomas de la rinitis alérgica, los
antihistamínicos sedantes y la automedicación(19).
La rinitis alérgica tiene una repercusión socioeconómica no despreciable: puede inducir
una disminución de la productividad (hasta el 35-40%) y absentismo laboral. Esta
perturbación del trabajo correlaciona con la gravedad de la rinitis alérgica(18).
En los niños, una rinitis alérgica no controlada puede causar problemas de aprendizaje
bien por el impacto directo de los síntomas, o bien por pérdida de sueño nocturno(8).
Tratamiento
Los 3 elementos clave del manejo de la rinitis alérgica son la reducción de la exposición
al alérgeno sensibilizante, la farmacoterapia dirigida y la inmunoterapia subcutánea o
sublingual(9).
Evitar los alérgenos ofensivos es teóricamente un tratamiento efectivo para la rinitis
alérgica. Se han defendido múltiples estrategias para evitar alérgenos a lo largo de los
años, dirigidas especialmente los ácaros del polvo. Una revisión sistemática ha
demostrado que las medidas únicas no son efectivas para reducir los síntomas en
pacientes con rinitis alérgica. Los alérgenos externos tales como pastos, árboles y
malezas son aún más difícil de controlar(20).
Antihistamínicos
Los antihistamínicos H1 actúan como agonistas inversos que se combinan con y
estabilizan la conformación inactiva del receptor H1, desplazando el equilibrio hacia
el estado inactivo. Se describieron anteriormente como antagonistas del receptor H1;
20
sin embargo, este término desactualizado no refleja con exactitud el mecanismo de
acción molecular del agente. Estos medicamentos se usan comúnmente en el
tratamiento de la rinitis alérgica e incluyen medicamentos de primera generación más
antiguos, como la difenhidramina; estos medicamentos son lipofílicos y tienen diversos
grados de efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes, mientras que los
antihistamínicos de segunda generación más nuevos, como la loratadina, la
fexofenadina y la cetirizina, tienen un efecto sedante mínimo o nulo. Estos últimos son
menos lipofílicos, con una capacidad reducida para cruzar la barrera hematoencefálica,
y tienen efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos más bajos(7).
Los efectos secundarios de los antihistamínicos de primera generación pueden ser
molestos. El más importante de estos es la sedación, que se informa en
aproximadamente el 20% de los pacientes. Los antihistamínicos más nuevos y no
sedantes tienen pocos efectos sobre el rendimiento y una baja incidencia de sedación
informada. Los antihistamínicos de segunda generación incluyen loratadina, cetirizina,
fexofenadina, desloratadina y levocetirizina(7).
Los antihistamínicos H1 también están disponibles para administración intranasal. La
azelastina, un derivado de la ftalazinona, está disponible para el tratamiento de la rinitis
alérgica, la eficacia es comparable a otros antihistamínicos. El inicio de la acción se
produce en minutos(21).
Descongestionantes
Los descongestivos tópicos y sistémicos actúan por estimulación α-adrenérgica.
Causan constricción vascular y una reducción tanto del suministro de sangre nasal
como del volumen de sangre. Los descongestionantes tópicos pueden ser
catecolaminas, como la fenilefrina, o derivados de la imidazolina, como la
xilometazolina o la oximetazolina, y tienen un inicio de acción rápido y generalmente
21
son más eficaces que los descongestionantes sistémicos. Los descongestionantes
tópicos no tienen efectos secundarios sistémicos, excepto en los niños, en quienes se
han informado convulsiones. El uso prolongado conduce a una duración de acción
progresivamente más corta, hasta que la aplicación casi continua no proporciona
ningún alivio y provoca una condición conocida como rebote. El uso posterior conduce
a la inflamación de la mucosa, conocida como rinitis medicamentosa. Por lo tanto, el
uso de descongestionantes tópicos en la rinitis alérgica debe limitarse a una corta
duración para 1) facilitar la penetración de corticoesterioides intranasales (INS) en
pacientes en quienes la congestión severa lo impide, 2) permitir un examen físico
adecuado, y 3) facilitar el sueño durante la rinitis grave o exacerbaciones(7).
Los descongestionantes orales no causan rinitis medicamentosa, pero no son tan
efectivos como los de uso tópico. El clorhidrato de pseudoefedrina y la fenilefrina son
los descongestionantes orales más comúnmente utilizados. Se usan con mayor
frecuencia en preparaciones combinadas con antihistamínicos (pseudoefedrina). La
fenilefrina es otro descongestionante de venta libre que también se usa en productos
combinados, pero un metaanálisis de 2007 demostró la falta de eficacia de este agente
en las medidas objetivas y subjetivas de la congestión nasal en comparación con
placebo(22). Además de la vasoconstricción nasal, los descongestionantes orales
causan vasoconstricción en otros lechos vasculares, lo que explica sus efectos
secundarios, los más comunes son el insomnio y la irritabilidad, que se observan hasta
en un 25% de los pacientes(7).
Anticolinérgicos
Los fármacos anticolinérgicos son útiles en el tratamiento de aquellos sujetos en los
que la rinorrea anterior clara es la queja predominante. El bromuro de ipratropio tiene
poco o ningún efecto sistémico cuando se administra por vía intranasal y se ha
22
demostrado que es eficaz para controlar la secreción nasal acuosa en la rinitis alérgica
No tiene efecto sobre los estornudos ni la obstrucción nasal. Este agente puede usarse
junto con otras modalidades, como antihistamínicos o corticoides intranasales, para el
control satisfactorio de la rinorrea(7).
Inhibidores de los leucotrienos
Debido a que los leucotrienos se generan en la rinitis alérgica, se han investigado los
efectos de los inhibidores de la vía 5-lipoxigenasa y los antagonistas del receptor de
leucotrienos (montelukast y zafirlukast). Con mucho, el agente más utilizado en esta
categoría es montelukast, que está aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica en
adultos y niños. En estudios controlados con placebo, el montelukast ha demostrado
repetidamente ser más efectivo que el placebo e igual de efectivo que los
antihistamínicos para todos los síntomas oculares y nasales de la rinitis alérgica(23).
La evidencia actual sugiere que, en comparación de la monoterapia con
antihistaminicos versus la combinación de modificadores de los leucotrienos y
antihistamínicos, la terapia combinada aumenta la eficacia para los síntomas nasales
como rinorrea, los estornudos y el prurito en pacientes con rinitis alégica(24)
Cromolina sódica intranasal
El cromolín sódico nasal, un inhibidor de la degranulación de los mastocitos, es eficaz
en la prevención de los síntomas y en el tratamiento de otros tipos de rinitis. Tiene un
gran perfil de seguridad y un inicio de acción reportado de 4 a 7 días para la rinitis
estacional o perenne. El cromolín nasal es eficaz en el tratamiento de la rinitis alérgica
episódica, por ejemplo, antes de la exposición al alérgeno prevista, en cuyo caso parece
haber un inicio de acción más rápido(25).
Esteroides intranasales
23
Los corticoides intranasales (CIN) son los medicamentos más efectivos disponibles
para la rinitis alérgica, una característica probablemente relacionada con sus diversos
efectos antiinflamatorios. En los modelos de desafío alérgico nasal de la rinitis alérgica,
el pretratamiento con CIN resulta en una inhibición significativa de la liberación del
mediador durante las reacciones de fase temprana y fase tardía junto con una inhibición
significativa de la afluencia de basófilos, eosinófilos, neutrófilos y células
mononucleares en secreciones nasales. Estos agentes también conducen a una
reducción en el número de células inflamatorias y citocinas de tipo TH2 dentro de la
mucosa nasal de pacientes con rinitis alérgica. También se descubrió que los CIN
reducen la hiperrespuesta de la mucosa nasal inducida por el antígeno y por la
provocación con histamina. Junto con estos favorables efectos antiinflamatorios de los
CIN, varios ensayos clínicos controlados con placebo que utilizaron una variedad de
estos agentes, demostraron su efectividad en la reducción de todos los síntomas nasales.
Los estudios también han demostrado la eficacia del CIN en el control de los síntomas
oculares. En estudios comparativos, se ha demostrado que los CIN tienen una eficacia
superior a los antihistamínicos H1 y a los antagonistas de los receptores de leucotrienos.
Debido a su seguridad y eficacia superior, especialmente en el control de la congestión
nasal, los CIN se consideran el tratamiento de primera línea de la rinitis alérgica,
excepto en las formas más leves de la enfermedad(7)(26).
La eficacia puede comenzar un día después de la dosificación, aunque la eficacia
máxima requiere días de administración del CIN.
La irritación nasal local, el principal efecto secundario de los CIN, se produce en
aproximadamente el 10% de los pacientes. La incidencia de epistaxis con diferentes
preparaciones varía del 4% al 8% en un par de semanas. Se ha demostrado que el uso
a largo plazo de los CIN más nuevos está libre de preocupaciones relacionadas con el
24
uso de esteroides sistémicos, como retraso del crecimiento e interferencia con el eje
hipotálamo-hipófisis(7).
Inmunoterapia
La inmunoterapia alérgica es la única terapia curativa potencial para la rinitis alérgica.
Se ha informado que un tercio de los niños y dos tercios de los adultos con RA
experimentan un alivio insuficiente con la farmacoterapia. La inmunoterapia con
alérgenos debe considerarse en pacientes no controlados por las medidas de evitación
de alérgenos y el uso diario de medicamentos(9).
La preferencia del paciente, la aceptación, la adherencia esperada y los costos son otras
consideraciones importantes al iniciar la inmunoterapia subcutánea o sublingual.
Inicialmente, la aparición de mastocitos y la desensibilización de los basófilos va
seguida de un aumento de las células reguladoras T impulsadas por las citocinas IL-10
y TGF-b, lo que da como resultado tolerancia. El bloqueo de la expresión de las
citocinas Th1 en los anticuerpos y las mucosas nasales (por ejemplo, interferón-g),
sugiriendo "cambio Th1", se demuestra meses después de iniciar la inunoterapia
subcutánea, esta se ha utilizado en todo el mundo durante más de un siglo y se ha
demostrado que es eficaz para controlar los síntomas de la rinitis alérgica(9)(25).
Se debe lograr la administración de altas dosis de alérgenos para lograr la eficacia
completa de la inmunoterapia subcutánea, los beneficios de esta deben sopesar los
posibles riesgos de reacciones sistémicas que se sabe que ocurren con
aproximadamente 0.1% de las inyecciones. La inmunoterapia con alérgenos tiene
muchos otros beneficios, incluida la prevención o la progresión del asma alérgica y la
reducción de otras comorbilidades, como la sinusitis recurrente(27).
25
Similar a la inmunoterapia subcutánea , la inmunoterapia sublingual también tiene un
buen perfil de seguridad. El efecto secundario más común asociado es el picor local
oral y faríngeo y las reacciones de hinchazón que comienzan pocos días después del
inicio de la terapia. Una de las ventajas de la inmunoterapia sublingual es que no se
requiere período de acumulación y los pacientes pueden auto administrarse el
tratamiento en casa después de la primera dosis administrada en observación en el
consultorio(28).
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento médico de la rinitis crónica es exitoso en la mayoría de los pacientes,
pero todavía hay una gran cantidad de pacientes que no responden al tratamiento. El
tratamiento quirúrgico para los pacientes con rinitis alérgica persistente grave no es una
solución nueva, pero los avances recientes en tecnología y técnica quirúrgica han hecho
que la cirugía sea más segura y más efectiva. No existe un estándar de tratamiento en
pacientes con rinitis refractaria, y los cirujanos pueden seleccionar una variedad de
procedimientos y técnicas basados en la anatomía del paciente, la gravedad de la
enfermedad y las comorbilidades. No existe una regla rígida sobre cuándo continuar la
intervención quirúrgica después de que la terapia médica inicial haya fallado(29).
La intervención quirúrgica está indicada si la terapia médica no mejora la calidad de
vida del paciente o si el médico tratante considera que la intervención quirúrgica puede
mejorar significativamente la calidad de vida más allá de lo que la terapia médica ha
podido lograr(30)(8).
La obstrucción nasal es el síntoma más común que es refractario a la terapia médica, y
también es el síntoma más susceptible a la intervención quirúrgica(29).
En estos casos, una turbinoplastia inferior disminuye la obstrucción nasal y la rinorrea.
Puede efectuarse mediante láser de CO2, Nd-YAG (neodimio-itrio-aluminio-granate),
diodo, KTP (potasio titanil fosfato), Ho-YAG (holmio-itrio-aluminio-granate), argón,
26
por radiofrecuencia, electrocoagulación, microdes- bridador, crioterapia o incluso por
turbinectomía parcial convencional.
2.2 Rinosinusitis Crónica Polipoide
Definición
La poliposis nasosinusal es una rinosinusitis crónica bilateral que se caracteriza por la
aparición de pólipos en las cavidades nasosinusales.
Epidemiología
Los estudios epidemiológicos se basan en endoscopia nasal y/o cuestionarios para
informar sobre la prevalencia de pólipos nasales. Los pólipos nasales (PN) grandes
pueden visualizarse mediante rinoscopia anterior, mientras que la endoscopia nasal está
garantizada para el diagnóstico de pólipos nasales más pequeños(3).
En un estudio poblacional en Skovde, Suecia, Johansson et al. informaron una
prevalencia de pólipos nasales del 2,7% de la población total. En este estudio, se
diagnosticaron poliposis nasosinusal (PN) mediante endoscopia nasal y fueron más
frecuentes en hombres (2,2 a 1), ancianos (5% a los 60 años y más) y asmáticos(11).
En una encuesta nacional en Corea, la prevalencia general de pólipos diagnosticados
por endoscopia nasal fue del 0,5% de la población total. De los estudios de autopsias,
se ha encontrado una prevalencia del 2% utilizando rinoscopia anterior. Se ha afirmado
que entre el 0,2% y el 1% de las personas desarrollan PN en algún momento. En un
estudio prospectivo sobre la incidencia de PN sintomática, Larsen y Tos encontraron
una incidencia estimada de 0,86 y 0,39 pacientes por mil por año para hombres y
mujeres, respectivamente. La incidencia aumentó con la edad, alcanzando picos de 1.68
y 0.82 pacientes por mil por año para hombres y mujeres respectivamente en el grupo
de edad de 50-59 años. Al revisar los datos de los registros de pacientes de casi 5,000
27
pacientes de hospitales y clínicas de alergia en los EE. UU, en 1977, se encontró que
la prevalencia de PN era del 4,2%, con una prevalencia más alta (6,7%) en los pacientes
asmáticos. En general, los PN ocurren en todas las razas y se vuelven más comunes
con la edad. La edad promedio de inicio es de aproximadamente 42 años, que es 7 años
mayor que la edad promedio de inicio del asma. La PN son poco comunes antes de los
20 años y se encuentran con mayor frecuencia en hombres que en mujeres(3)(10)(11).
Anatomía patológica de la poliposis nasosinusal
La poliposis nasosinusal es una enfermedad crónica edematosa de la mucosa
nasosinusal. Macroscópicamente, el pólipo es una masa pediculada con una base más
o menos amplia, que se desarrolla hacia la cavidad nasal a partir de los meatos
sinusales. Desde el punto de vista anatomopatológico, hay que destacar dos
características especiales: la remodelación epitelial de tipo matricial y vascular, así
como la presencia de un infiltrado inflamatorio en el estroma(2).
La superficie del pólipo está recubierta por un epitelio generalmente respiratorio
seudoestratificado con células ciliadas y células caliciformes. La proporción de células
ciliadas disminuye a expensas de una hiperplasia caliciforme. También puede
observarse un predominio de células caliciformes respecto a las células epiteliales; una
metaplasia escamosa con una queratinización más o menos significativa.
El grosor del epitelio es variable.La distribución de las células caliciformes también es
variable entre los distintos pólipos, así como entre diferentes partes de un mismo
pólipo. Se ha descrito la presencia de glándulas intraepiteliales. Las glándulas
submucosas son de tipo tubular, con una diversidad de su tamaño, número y forma. Se
han descrito glándulas profundas con un conducto excretor largo y otras superficiales
con un conducto excretor corto(2)(31).
Fiosiopatología y factores clínicos asociados
28
Hipótesis alérgica
Entre 0,5 y 4,5% de los sujetos con rinitis alérgica tienen PN que se compara con la
población normal. Kern encontró PN en el 25,6% de los pacientes con alergia en
comparación con el 3,9% en una población de control. Por otro lado, se ha informado
que la prevalencia de alergia en pacientes con PN varía del 10%, al 54% y al 64%.
Contrariamente a los informes que han implicado que la atopia es más prevalente en
pacientes con PN, otros no lo han demostrado. Recientemente, Bachert at al.
encontraron una asociación entre los niveles de IgE total y específica y la infiltración
eosinofílica en PN. Estos hallazgos no estaban relacionados con los resultados de la
prueba cutánea(3)(4).
Aunque la IgE total elevada se encuentra en el pólipo, las pruebas de punción cutánea
para alérgenos inhalantes no revelan diferencia entre los pólipos de sujetos atópicos y
no atópicos en términos de concentraciones de IgE o cantidad de eosinófilos.
Recientemente se demostró que las pruebas cutáneas no predicen los niveles de IgE
total en los homogéneos de pólipos. Por el contrario, las concentraciones de IgE total
local son altas, muy probablemente debido a la producción local de enterotoxinas de S.
aureus (SAE), que actúan como superantígenos e inducen formación de IgE
policlonal(6).
Por tanto, los datos de la literatura sugieren que pueden considerarse dos
planteamientos sobre la relación entre alergia y poliposis nasosinusal. En la actualidad,
el papel de una alergia sistémica en la fisiopatología de la poliposis nasosinusal no es
admitida aunque se ha observado que la prevalencia de las pruebas alérgicas positivas
(cutáneas o sanguíneas) es superior a la de una población control en algunas series de
pacientes con poliposis nasosinusal. Sin embargo, la alergia dependiente de IgE podría
participar en el desarrollo o mantenimiento de la eosinofilia tisular en la poliposis
nasosinusal. Muchos autores sostienen en la actualidad el concepto de una alergia
localizada en las cavidades nasosinusales, sin manifestación sistémica, pero que induce
una producción local de IgE elevada en el tejido polipoide(2).
29
Se necesita más investigación para investigar un posible papel de la alergia en el inicio
y la perpetuación de poliposis nasosinusal.
Hipótesis bacteriana
La bacteriología de la poliposis nasosinusal está dominada por Staphylococcus aureus.
Esta bacteria puede demostrarse en las secreciones nasales, así como en el interior de
las células epiteliales. Estos mismos Staphylococcus aureus (con idéntica dotación
genética) permanecen en el interior de las células epiteliales, a pesar de los numerosos
tratamientos antiestafilocócicos realizados durante meses.
Staphylococcus aureus libera enterotoxinas que podrían actuar como superantígenos
que inducen a nivel local la formación de IgE y una inflamación de predominio
eosinofílico. Debido a que la poliposis nasosinusal se caracteriza por una gran
abundancia de eosinófilos, asociada en ocasiones a asma, en este cuadro se atribuye a
una alergia local en respuesta a esta estimulación antigénica de origen estafilocócico.
Los superantígenos son proteínas tóxicas que se unen al complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) de clase II y a los receptores de los linfocitos T para
estimular un gran número de linfocitos T. La mayor parte de estos antígenos se
producen por microorganismos grampositivos (Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes)(6)(32).
Hipótesis fúngica
Las enfermedades fúngicas de las cavidades nasosinusales puede clasificarse en varias
entidades: las sinusitis fúngicas invasivas, en las que el hongo penetra en la mucosa y/o
en el hueso adyacente, la clásica bola fúngica en la que la infección es exclusivamente
aérea y la rinosinusitis fúngica alérgica.
La rinosinusitis fúngica alérgica se ha distinguido como una forma especial de
rinosinusitis crónica por un análisis semiológico y fisiopatológico, parecida a la
aspergilosis alérgica broncopulmonar . Se trata de una sinusitis fúngica no invasiva y
30
extramucosa. Ponikau et al., utilizando una técnica de cultivo fúngico sensible,
estudiaron la presencia de elementos fúngicos en 101 pacientes consecutivos operados
de rinosinusitis difusa. Estos autores demostraron que el 93% de los pacientes con o
sin pólipos son portadores de hongos en sus cavidades nasosinusales y tienen una
reacción celular eosinofílica. Sin embargo, todas las personas del grupo control, sin
rinosinusitis crónica, también eran portadoras. Por tanto, los autores sugirieron que
todas las formas de rinosinusitis crónica podrían estar relacionadas con una inflamación
eosinofílica de origen no alérgico, cuya etiología sería una exposición fúngica. Por
tanto, desde que se demuestra la presencia de eosinófilos en el moco o la mucosa de un
paciente con rinosinusitis crónica, se podría aplicar el término de rinosinusitis fúngica
eosinófila(6).
Aunque el papel de una infección fúngica en el desarrollo de una rinosinusitis fúngica
alérgica está aún de actualidad y es objeto de discusiones acaloradas, la hipótesis
fúngica en la aparición de una poliposis nasosinusal ya se ha dejado de lado.
Asma
La poliposis nasosinusal se encuentra frecuentemente en asociación con asma e
hiperreactividad bronquial inespecífica. En estudios que incluyeron una gran serie de
pacientes con poliposis nasosinusal, el asma se encontró en 20% a 70%. Varios
informes han demostrado evidencia de hiperreactividad bronquial en pacientes con
poliposis nasosinusal, incluso en aquellos sin antecedentes de asma, especialmente en
pacientes no atópicos. Un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes con
poliposis nasosinusal confirmó que la incidencia de asma bronquial era
significativamente superior que en la población general. Un dato interesante es que en
pacientes con poliposis nasosinusal e hiperreactividad bronquial asintomática, se
observa una inflamación bronquial eosinófila similar a la observada en el asma con
poliposis nasosinusal en el tejido, mientras que en pacientes con poliposis nasosinusal
sin hiperreactividad bronquial, dicha inflamación está ausente. Estos hallazgos pueden
apoyar la clasificación de pacientes con poliposis nasosinusal en dos grupos: aquellos
31
con afectación de la vía aérea baja actual o futura y aquellos que no la tienen. El
tratamiento médico o quirúrgico de poliposis nasosinusal puede tener un impacto
favorable en el control del asma en esos sujetos(6).
Sensibilidad a la aspirina
En 1922, Widal describió una tríada de síntomas de sensibilidad a la aspirina, asma
dependiente de corticosteroides y poliposis nasal, que Samter y Beers conocieron más
ampliamente, dando como resultado el uso del término tríada de Samter para describir
esta condición. Se sospecha sensibilidad a la aspirina después de una reacción
respiratoria típica que puede confirmarse mediante una prueba de provocación oral. De
500 pacientes registrados en la Red Europea de Asma Inducida por Aspirina (AIANE),
casi el 80% se quejaban de obstrucción nasal acompañada de rinorrea. Los ataques
agudos de asma y / o rinitis son causados por la ingestión de aspirina y otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que comparten la capacidad de
inhibir las enzimas ciclooxigenasa (COX) -1 y -2, aunque son inhibidores puros de la
COX-2 son generalmente tolerados pero no uniformemente, implicando la inhibición
de la COX-1 como el factor incitador en tales reacciones. Al menos 15% de los
pacientes con asma provocada por la aspirina y ataque de rinitis desconocen su
sensibilidad a la aspirina, lo que indica que es necesaria una provocación formal con
aspirina para diagnosticar completamente la enfermedad(6)(33).
El cuadro clínico completo de la enfermedad respiratoria agudizada por la aspirina
(EREA) se caracteriza por el aumento del recuento de eosinófilos en la sangre, un
aumento de los eosinófilos en la mucosa nasal y bronquial y concentraciones elevadas
de cisteinil-leucotrienos en el tejido y la orina, que aumenta aún más después de la
exposición a la aspirina. Hasta el momento, no hay disponible una prueba de
laboratorio validada para establecer el diagnóstico, que luego debe basarse en pruebas
de provocación oral, bronquial o nasal(6).
Fibrosis quística
32
La afectación de la nariz y los senos paranasales es común en pacientes con fibrosis
quística (FQ). La sinusitis casi siempre se detecta en las investigaciones radiológicas
en pacientes con FQ, incluso si muchos de estos pacientes no tienen quejas
nasosinusales. La incidencia de poliposis nasosinusal en la FQ varía, oscilando entre
6% y 48%, la poliposis nasosinusal se encuentra en niños de 5 años de edad y mayores.
Un estudio reciente de 211 adultos blancos con FQ informó que el 37% tenía poliposis
nasosinusal. El 50% de los niños entre 4 y 16 años de edad que presentan poliposis
nasosinusal tienen FQ. Por otro lado, los genes responsables de la FQ pueden estar
asociados con el desarrollo de rinosinusitis crónica en la población general.
Fisiopatología
Los primeros estudios sobre el perfil de citocinas en pólipos versus tejido de control
demostraron la presencia de una serie de mediadores relacionados con el crecimiento
y la activación de eosinófilos, incluido el factor estimulante de colonias de granulocitos
y macrófagos (GM-CSF), IL-3, IL-5 y IFN-γ. IL-5 representa una citocina clave entre
esos mediadores y es independiente del estado atópico del paciente. En realidad, las
concentraciones más altas de IL-5, que corresponden a las mediciones de proteína
catiónica de eosinófilos (ECP), se encontraron en el tejido de pólipos en sujetos con
asma no alérgica y sensibilidad a la aspirina. Además, los eosinófilos se tiñeron
positivamente para IL-5, lo que sugiere un posible papel autócrino para esta citocina
en la activación de eosinófilos(6).
La última forma de evaluar el papel de IL-5 y eosinófilos en la patogénesis de la
poliposis nasosinusal es antagonizando esta citoquina, como se hizo en un estudio de
intervención en pacientes con el trastorno. Los eosinófilos, sin embargo, muestran una
sensibilidad variable a la IL-5, debido a una expresión diferente de las isoformas del
receptor IL-5 α (IL-5Rα) en relación con el estado de activación, maduración y
localización en el cuerpo. A nivel del tejido local, la isoforma IL-5Rα anclada a la
membrana está regulada negativamente, mientras que la variante secretada de IL-5Rα
33
está regulada positivamente en el tejido del pólipo nasal, pero los eosinófilos todavía
están activados.
El reclutamiento de eosinófilos está mediado principalmente por las quimiocinas
RANTES (reguladas tras la activación, células T normales expresadas y secretadas) (es
decir, CCL5) y eotaxinas, en cooperación con IL-5. Se encontró que la expresión de
eotaxin-2 (CCL24), una quimioquina CCR3, es la más prominente de las quimioquinas
investigadas. Un estudio con tinción de inmunofluorescencia tricolor mostró que tanto
el número de eosinófilos como la proporción de vasos positivos para la molécula-1 de
adhesión de células vasculares (VCAM-1) (CD106) se incrementaron
significativamente en pólipos nasales en comparación con la mucosa de turbina en los
mismos pacientes. El tratamiento con glucocorticosteroides tópicos disminuyó la
densidad de los eosinófilos y la expresión de VCAM-1 en pólipos, así como la
expresión de eotaxina e IL-5, lo que resultó en una marcada reducción de los
eosinófilos tisulares.
De particular interés es el análisis del patrón de células T local, que obviamente
conduce a la inflamación eosinofílica en pólipos. Como se discutió anteriormente, el
número de células Th2 activadas aumenta en el tejido de pólipos sobre las muestras de
tejido de control, lo que corresponde a un aumento en los niveles de proteína IL-2Rα e
IL-5 soluble. Un análisis de factores de transducción de señales reveló una regulación
positiva de GATA3, que corresponde a la regulación positiva de las citoquinas Th2,
pero una regulación a la baja de Foxp3, que corresponde a la regulación negativa de las
células T reguladoras (Tregs), en pólipos frente a muestras de tejido de control. Estos
hallazgos podrían indicar un déficit en una respuesta Treg natural, proporcionando una
explicación para la persistencia en la inflamación típica de la enfermedad de pólipos.
Debido a que Tregs median sus efectos principalmente a través de TGF-β, una
deficiencia en la síntesis y liberación de este factor de crecimiento podría resultar en
una falta de supresión de la activación de eosinófilos. El TGF-β inhibe la sintesis de
IL-5, anula el efecto de prolongación de la supervivencia de las hematopoyetinas (IL-
5 y GM-CSF) en los eosinófilos y altera la reparación de la matriz extracelular(6)(34).
34
Los pólipos nasales contienen grandes cantidades de linfocitos B y células plasmáticas
que producen inmunoglobulinas como IgA, IgG e IgE. Se ha demostrado que la
expresión del factor activador de las células B de la familia del TNF (BAFF), un
importante regulador de la recombinación de conmutación de clase y la producción de
inmunoglobulinas, está regulada positivamente y está relacionada con la presencia de
autoanticuerpos, en particular, anticuerpos dirigidos contra el núcleo ADN bicatenario
(antidsDNA) IgG e IgAanticuerpos(6).
Presentación clínica y Diagnóstico
Síntomas
La anamnesis es una etapa esencial en el análisis clínico de un paciente con poliposis
nasosinusal. Presenta una semiología abundante y variada.
Existe una importante similitud entre los síntomas de la poliposis y los de la rinitis
perenne o persistente. En los comienzos de la enfermedad suele aparecer sensación de
ocupación nasal sin llegar a obstruir completamente la fosa. Ya en fases más avanzadas,
van apareciendo otros síntomas como la obstrucción nasal clara y un agravamiento de
la hiposmia. La alteración del olfato puede ser el primer sintoma; éste es un síntoma
progresivo que suele evolucionar a anosmia. A veces, la pérdida del olfato puede
interpretarse como sensación de pérdida del sabor, que no es más que la manifestación
de la ausencia de retroolfato. Este sintoma no siempre esta presente o aparece de forma
mas tardia(5).
La insuficiencia respiratoria nasal suele ser el sintoma principal referido por la mayoria
de los pacientes. Inicialmente es cambiante en el tiempo, dependiendo del tamaño de
los pólipos. A veces los pacientes relatan una variabilidad exagerada de la insuficiencia
respiratoria nasal. Este sintoma es el reflejo de la hiperreactividad nasal propia del
proceso inflamatorio, base fisiopatológica de la poliposis nasal. En raras ocasiones la
obstrucción nasal es completa. Es tipicamente bilateral, permanente y aumenta en
decúbito supino. La rinorrea, bilateral, anterior o posterior, también es un sintoma
35
frecuente, normalmente es espesa y es frecuente que sufra sobreinfecciones que
prolongan el tratamiento del cuadro(5).
Otras manifestaciones posibles son el prurito y los estornudos en salvas, reflejo de una
hiperactividad de la mucosa nasal. La cefalea y la molestia ocular son menos
frecuentes. Los dolores faciales se proyectan sobre la zona nasal o sinusal y se suelen
describir como una sensación de pesadez. Se localizan principalmente a nivel de las
regiones maxilar o mediofacial.
Signos físicos
La exploración física debe realizarse con un sistema de fibra óptica, ya sea un
fibroendoscopio o un endoscopio rígido. El diagnóstico de poliposis nasosinusal obliga
a utilizar dos criterios clínicos:
• el descubrimiento de pólipos en las cavidades nasales;
• un criterio topografico riguroso.
Los pólipos presentes en las cavidades nasales tienen un aspecto de «racimo de uvas»,
de color blanco amarillento, inflamatorio y están rodeados de secreciones. Se han
propuesto distintas clasificaciones del volumen de la poliposis y se ha comparado su
rendimiento relativo. Lildholdt et al han propuesto un sistema de evaluación en cuatro
estadios:
• estadio 0: ausencia de pólipo;
• estadio 1: poliposis leve, que no alcanza el borde superior del cornete inferior;
• estadio 2: poliposis moderada, que alcanza la región situada entre los bordes superior
e inferior del cornete inferior;
36
• estadio 3: poliposis grave, que sobrepasa el borde inferior del cornete inferior(6).
Pruebas Complementarias
Tomografía computarizada
La TC debe realizarse con cortes axiales y coronales, e incluso sagitales, sin inyección
de contraste. Esta exploración debe efectuarse en condiciones estrictas:
• no debe llevarse a cabo después de un ciclo de corticoides orales. La administración
de corticoides por vía sistémica disminuye (a veces en gran medida) el edema mucoso
y, por consiguiente, minimiza las imágenes radiológicas. Se debe respetar un intervalo
de 1 mes después de la toma de una corticoterapia oral;
• no se debe realizar después de un episodio de sobreinfección. Esta infección aumenta
la reacción inflamatoria y provoca un edema mucoso que magnifica las imágenes
radiológicas. Se debe respetar un intervalo de 1 mes después de un episodio de
sobreinfección.
De este modo, la exploración se debe realizar en el estado basal del paciente.
El análisis de la TC de las cavidades nasosinusales debe ser riguroso y ha de constar
de varias etapas :
• analisis del contenido y de las paredes sinusales;
• estudio de las variantes anatómicas que podrian plantear un problema quirúrgico;
• estudio de los apices dentales para detectar posibles lesiones apicales que podrían
agravar la reacción inflamatoria en los senos maxilares.
37
La TC permite confirmar el diagnóstico topográfico y cuantificar la extensión de las
lesiones. La clasificación de Lund y MacKay está reconocida a escala internacional.
Cada seno se puntúa con « 0 » cuando está sano, « 1 » cuando presenta una opacidad
parcial y « 2 » cuando la opacidad es total. El meato medio también se analiza:
permeable (0 puntos) y no permeable (1 punto). La suma de todas las puntuaciones es
de 22. Las puntuaciones preoperatorias medias de la escala de Lund-MacKay son de
18-20. Son mucho más bajas en las poliposis sensibles al tratamiento médico y en las
que no se ha considerado necesaria una indicación quirúrgica(2).
Examen neumoalergológico.
Es indispensable realizar un estudio neumoalergológico para evaluar un asma evidente,
eliminar una hiperreactividad bronquial latente y buscar un terreno atópico.
Dependiendo del criterio del especialista se pueden realizar pruebas sanguíneas,
pruebas cutáneas en busca de una hipersensibilidad de tipo I y un examen funcional
respiratorio (PFR) con prueba de la metacolina. Se debe sospechar ante cualquier
antecedente de intolerancia a la aspirina, a un AINE o a un conservante o colorante
alimentario, y considerar al paciente como intolerante(5).
Tratamiento
El tratamiento de la poliposis nasosinusal ha evolucionado en gran medida desde hace
unos 30 años, gracias a la validación de los tratamientos médicos, sobre todo de los
corticoides locales, pero también gracias al desarrollo de la videocirugía endonasal.
El tratamiento de la poliposis nasosinusal consiste en un enfoque médico, asociado en
ocasiones a un tratamiento quirúrgico, cuya relevancia siempre es motivo de discusión.
Se han propuesto muchos tratamientos médicos y algunos no se han evaluado de forma
rigurosa.
Corticoterapia local
38
Se han publicado alrededor de 20 estudios aleatorizados y controlados sobre los efectos
de la corticoterapia local en la poliposis nasosinusal. Estos estudios han demostrado la
eficacia de los corticoides locales administrados a diario durante varias semanas sobre
los síntomas y el tamaño de los pólipos. No se ha observado que existan diferencias
claras entre las distintas moléculas estudiadas.
Las principales complicaciones de la corticoterapia local a largo plazo son sobre todo
la aparición de epistaxis, de sensación de sequedad nasal o de lesiones mucosas que
pueden llegar a la perforación septal. Durante la gestación, los trabajos experimentales
han demostrado un efecto teratógeno variable de los corticoides según las especies. En
el ser humano, los estudios epidemiológicos no han permitido detectar la existencia de
riesgos malformativos relacionados con la toma oral durante el primer trimestre.
Cuando el tratamiento se administra durante toda la gestación, puede producirse un
retraso del crecimiento intrauterino. Durante la lactancia, por lo general no se ha
estudiado el paso a la leche de los fármacos, pero los corticoides suelen excretarse en
la leche(2).
Corticoterapia oral
Los corticoides son los únicos fármacos que han demostrado ser eficaces en el
tratamiento de la poliposis nasosinusal, sobre todo cuando se utilizan por vía local. El
empleo de los corticoides por vía sistémica se ha estudiado menos. En la actualidad
parece demostrado que un ciclo de corticoides por vía oral tiene un efecto favorable
inmediato sobre los síntomas de la poliposis nasosinusal, sobre el tamaño de los pólipos
y sobre las opacidades radiológicas sinusales. Se debe limitar el número de ciclos
anuales para evitar las complicaciones de la corticoterapia a largo plazo; se suele
admitir que el número máximo de ciclos que no debe superarse es de tres. En los
pacientes que hayan recibido un número excesivo de ciclos durante un período
prolongado (más de 3 años), conviene buscar la presencia de complicaciones
subclínicas, como osteopenia u osteoporosis (mediante densitometría ósea) o
insuficiencia suprarrenal biológica.
39
Los corticoides por vía oral también se pueden utilizar en el período preoperatorio para
facilitar la sinusotomía endonasal(2).
Antihistamínicos
Son eficaces para mejorar los síntomas de alergia cuando se asocia una rinitis alérgica.
No hay estudios clínicos que validen su uso en la poliposis nasal salvo, junto a la
evitación alergénica, para mejorar los síntomas de una rinitis alérgica asociada(5).
Antileucotrienos.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast y
pranlukast) podrían presentar actividad sobre la génesis de los pólipos nasales. Serían
teóricamente útiles especialmente en el caso de la tríada de Samter, como tratamiento
continuado del asma y de la poliposis nasosinusal y en ocasiones la prevención de la
recidiva después del tratamiento quirúrgico. De momento no existen estudios que
validen su recomendación(5).
Antibióticos
La antibioticoterapia puede utilizarse en un ciclo corto para el tratamiento de una fase
de sobreinfección o bien en un ciclo largo cuando se emplea la acción antiinflamatoria
de algunos antibióticos.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la poliposis nasosinusal se conoce desde hace siglos.
Comenzó con la polipectomía simple y en la actualidad se realiza mediante
videocirugía endonasal edoscópica.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la poliposis nasosinusal no están
definidas con claridad ni de un modo unánime en la literatura. En la mayoría de los
casos, se trata de una « resistencia a los tratamientos médicos », pero el criterio o
40
criterios según los que se evalúa no se han definido. Hay varios criterios que podrían
constituir una base de reflexión para analizar la necesidad de un tratamiento
quirúrgico(6):
• la presencia de síntomas graves que alteran la calidad de vida del paciente; esta
alteración de la calidad de vida debe analizarse de forma objetiva con el paciente;
• la posibilidad de utilizar una anestesia general cuyos riesgos deben evaluarse. La
cirugía puede presentar riesgos hemorrágicos en los pacientes que tomen tra- tamientos
que interfieran con la coagulación. Algunos procedimientos, como la polipectomía,
pueden efectuarse bajo anestesia local;
• la resistencia demostrada al tratamiento médico, es decir, un paciente que requiera la
administración de más de tres ciclos anuales de corticoides por vía oral para lograr un
resultado funcional satisfactorio. Se debe añadir la aparición de complicaciones
asociadas al uso de la corticoterapia y la existencia de contraindicaciones a la
corticoterapia oral;
• la aceptación de los riesgos quirúrgicos por el paciente.
La extensión de las resecciones quirúrgicas varía en función de los cirujanos :
polipectomía simple, meatotomía media, meatotomía media y abertura de la bulla
etmoidal, etmoidectomía anterior, etmoidectomía anterior y posterior, abertura del
esfenoides.
41
CAPÍTULO III
3. METODOLOGIA
3.1. Diseño de la investigación
Para la demostración de la hipótesis se aplicó el diseño epidemiológico analítico
retrospectivo de casos y controles.
3.2 Fórmulas
2p*q* (Zα+Zβ)2
n= ----------------------------
(P1 – P0)2
P1 x P0
p*= ------------------
2
q*= 1 – p*
P0 . OR (3)
P1 = ------------------------
1 + P0 (OR - 1)
Zβ= error tipo II (20%) = 0.842
Zα= error tipo I (5%) = 1.96 UE
VALORES:
P1=0.56
P0= 0.3
p*= 0.43
q*= 0.57
OR = 3
n=64
42
3.3. Población y muestra
3.3.1. Universo y criterios de inclusión y exclusión
3.3.1.1. Universo
Grupo Caso
Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes que acudan a la consulta externa de
Otorrinolaringología del Hospital Eugenio Espejo que presenten el diagnóstico de
Rinosinusitis Crónica Polipoide que se encuentren en un rango de edad comprendida
entre 20 y 60 años.
Grupo Control
Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes que acudan a la consulta externa de
Otorrinolaringología del Hospital Eugenio Espejo que se encuentren en un rango de edad
comprendida entre 20 y 60 años.
3.3.1.2. Criterios de Inclusión y exclusión
Todos los pacientes que acudieron a consulta externa de Otorrinolaringología del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y cumplieron los siguientes criterios:
Grupo caso
Criterios de Inclusión:
Edad de 18 a 60 años
Pacientes con diagnostico establecido de Rinosinusitis Crónica Polipoide.
Pacientes que deseen participar en la investigación.
Criterios de Exclusión:
Comorbilidades: Fibrosis quística, Síndrome de Cartagener, Síndrome de Cilio
Inmovil, Disquinesias Ciliares, Enfermedades Tumorales, Inmunodeficiencias,
anomalías craneofaciales.
Pacientes con otras patologías no relacionadas
Edad menor de 18 años y mayor de 60 años.
43
Pacientes que no deseen participar en el estudio
Grupo Control
Criterios de Inclusión:
Edad de 18 a 60 años.
Pacientes que no tengan patología nasal diagnosticada hasta la fecha de la aplicación
de la encuesta.
Pacientes que deseen participar en la investigación.
Criterios de Exclusión:
Pacientes con patología nasal diagnosticada.
Edad menor de 18 años y mayor de 60 años.
Pacientes que no deseen participar en el estudio.
3.3.2. Tipo de muestreo
Se aplicó un muestreo de caso y control.
3.3.3. Selección y Asignación
Para la selección de la muestra se aplicó una asignación secuencial con el cumplimiento de
inclusión y exclusión.
44
3.4. Matriz de variables
RINOSINUSITIS CRÓNICA
POLIPOIDE
RINITIS ALÉRGICA
Variable Causal Variable Dependiente
INTOLERANCIA A LA
ASPIRINA
ASMA
Variable Moderadora
EDAD
SEXO
Antecedente Simple
45
3.5. Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADORES ESCALA
Estado
anatomofisioló
gico de la nariz
Función
anatomo-
fisiológica, cuya
integridad
permite
relacionar con el
medio externo,
valorados a
través del estado
de la mucosa
nasal y de la
permeabilidad
de las fosas
nasales.
Estado de la
mucosa nasal
Permeabilidad de
las fosas nasales
Coloración
Tamaño de los
cornetes
Normal
Palida
Normótroficos
Hipertróficos
Edad Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad.
Tiempo. Años. 20 – 40 años.
41 – 60 años.
Sexo Caracteristicas
fenotipicas de
un sujeto.
Caracteristicas
fenotipicas.
Hombre, mujer. Hombre, mujer.
Antecedentes
patológicos
personales.
Condición
previa de
enfermedad
diagnosticada de
un sujeto
relacionado con
asma y con la
intolerancia a la
aspirina.
Asma
Intolerancia a la
aspirina
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
46
3.6. Materiales y métodos
Grupo Caso
Los pacientes que presentaron el diagnóstico de rinosinusitis polipoide y se
encontraron dentro del rango de edad, contestaron la encuesta (anexo), y se realizó un
examen físico que incluyó rinoscopia anterior.
Grupo Control
Los pacientes que acudieron a consulta externa de Otorrinolaringología del Hospital
Eugenio Espejo y se encontraron dentro del rango de edad, contestaron la encuesta
(anexo), y se realizó un examen físico que incluyó rinoscopia anterior.
3.7. Instrumentos, técnicas y estandarización
3.7.1. Instrumentos
Rinoscopio
Descripción: Instrumento metálico con valvas destinado a dilatar el orificio de las
narinas para la observación de la fosa nasal.
Características: Instrumento de acero inoxidable, esterilizable con dos valvas
ajustables a voluntad del examinador. Rinoscopio operatorio Killian marca
Aesculap.
Frontoluz Headlux Ecleris
Descripción: Es un dispositivo que se sujeta en la cabeza del examinador permitiendo
que éste tenga las manos libres, proporciona luz concentrada hacia una cavidad sin
producir sombras.
Características: Frontoluz con transmisión de luz de LED, de elevada luminosidad y
confort. Casco ultraliviano con doble sistema de ajuste de alta calidad y durabilidad,
foco ajustable con sistema de enfoque de alta precisión. Cuenta con una batería que
tiene una duración de 10 horas continuas en la más alta intensidad.
Encuesta
47
Se planteó un listado de 6 preguntas cerradas, elaboradas según los indicadores y
escalas de la operacionalización de variables, en la que incluye: sexo, edad, historia
patológica personal.
3.7.2. Técnicas
Rinoscopia anterior
Con el paciente sentado en un ambiente tranquilo, se le solicita no hacer
gesticulaciones.
Se introduce delicadamente el rinoscopio con las valvas cerradas en la fosa nasal y se
abre a voluntad con el objetivo de dilatar la fosa para visualizar las estructuras.
3.7.3 Estandarización
Rinoscopia: para determinar confiabilidad en la aplicación del examen se estableció
que dos investigadores apliquen la técnica de rinoscopia para identificar el estado de
la mucosa nasal y la presencia o ausencia de pólipos nasales en los mismos paciente
obteniendo el 90% de acuerdos, por lo tanto los dos investigadores quedaron
estandarizados.
3.8. Metodología de análisis de datos
Para el procesamiento de datos se trabajó con la computadora MACBOOK AIR,
programa MICROSOFT EXCEL 2013. A cada una de las variables se aplicó
estadígrafos descriptivos dependiendo de si son cualitativas y pruebas para determinar
riesgo como el OR, X2 e intervalo de confianza.
3.9. Normas éticas
Al realizar este estudio se tomó encuentra todos los postulados del Tratado de
Helsinsky, modificada en Edimburgo en el año 2000, relacionada con investigaciones
en seres humanos.
Los pacientes recibieron información sobre su participación, misma que no ofrece
perjuicio alguno. A los participantes se les explicó la aplicación de una encuesta de
48
recolección de datos, que incluyen preguntas relacionadas con la patología. Se incluyó
la realización de rinoscopia anterior, explicándole en que consiste cada una de ellas.
Todo esto previo consentimiento informado con firma de autorización del paciente.
Se le explicó al paciente que puede abandonar la participación en la investigación en
el momento que este desee.
49
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Recursos Humanos
La investigadora, médico residente de postgrado de tercer año de la especialidad de
Otorrinolaringología de la Universidad Central del Ecuador quién se encargó de aplicar
la encuesta, realizar la rinoscopia, obtener resultados y tabular dichos resultados.
4.2. Recursos Financieros
Los recursos económicos estuvieron a cargo del investigador quien se encargó de
conseguir los materiales que se utilizó en este estudio.
RUBRO CANTIDAD DETALLE TOTAL
IMPRESIÓN DE
DOCUMENTOS
300 unidades $0.10 $30.
GASTOS DE
TELÉFONO
50 llamadas $0.04/minuto
Tiempo llamada
promedio: 30
minutos
$60
GASTOS DE
FOTOCOPIA
400 copias $0.02/copia $8
IMPREVISTOS 10 imprevistos $5 por unidad $50
COMPUTADORA 1 $700 700
TOTAL $848
50
4.3. Cronograma de Actividades
Las actividades para el desarrollo del presente estudio se llevarron a acabo de la
siguiente manera:
MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACTIVIDADES
Aprobación del protocolo
Recolección de
Información
Análisis
Defensa de Tesis
51
CAPITULO V
5. RESULTADOS
5.1 Descripción
En el presente estudio participaron 140 pacientes, de los cuales 70 pertenecen al grupo
caso y 70 al grupo control.
Los resultados se exponen a continuación.
Gráfico N·1 Pacientes atendidos en consulta externa de
Otorrinolaringología por sexo, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo 2017 (grupo caso).
Fuente: encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD.
52
Gráfico N·2: Pacientes atendidos en consulta externa de
Otorrinolaringología por sexo, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo 2017 (grupo control).
Fuente: Encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD.
Gráfico N·3: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
grupo de edad, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2017 (grupo caso).
Fuente: Encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD
53
Gráfico N·4: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
grupo de edad, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2017 (grupo control).
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Daniela Romero. MD.
Cuadro N· 1: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
grupo de edad según grupo caso y control, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo 2017.
INTERVALO EDAD GRUPO CASO
Número Porcentaje
GRUPO CONTROL
Número Porcentaje
20 - 40 32 45,7 34 54,3
41 – 60 38 54,2 36 45,8
TOTAL 70 100 70 100
Fuente: Encuesta de investigación Elaboración: Daniela Romero. MD.
En el cuadro N-1 se evidencia que en grupo caso el 54,2% de los sujetos se encuentran
en el rango de edad de 41 a 60 años. En el grupo control el 54,3% de los sujetos se
encuentran en el rango de edad de 20 a 40 años.
54
Cuadro N· 2: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
antecedente de asma e intolerancia a la aspirina según grupo caso y control, Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo 2017.
VARIABLES GRUPO CASO
Número Porcentaje
GRUPO CONTROL
Número Porcentaje
ANTECEDENTE ASMA
SI
NO
13 18,5
57 81,5
2 2,8
68 98,2
INTOLERANCIA ASA
SI
NO
9 12,8
61 87,2
0 0
70 100
TOTAL 70 100 70 100
Fuente: Encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD.
En el cuadro N·2 se observa que en el grupo caso el 18,5% de los sujetos tienen como
antecedente asma y el 12,8% tienen como antecedente intolerancia a ASA. En el grupo
control el 2,8% de los sujetos tienen como antecedente asma y ningún sujeto tiene como
antecedente intolerancia a ASA.
Cuadro N· 3: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
antecedente de rinitis alérgica según grupo caso y control, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo 2017.
RINITIS
ALERGICA
GRUPO CASO
Número/Porcentaje
GRUPOCONTROL
Número/Porcentaje
OR X2
SI 24 34,2 19 27,1 1,4 0,72
NO 46 65,8 51 72,9 p>0,05
TOTAL 70 100 70 100
Fuente: Encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD.
55
En el cuadro anterior se observa que el 34,2% de los pacientes del grupo caso y el
27,1% de los pacientes del grupo control tienen como antecedente rinitis alérgica, con
un OR de 1,4, el exceso de riesgo es de 0,4 pero esto se debe al azar P>0,05.
Cuadro N· 4: Pacientes atendidos en consulta externa de Otorrinolaringología por
sexo y edad según grupo caso y control, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
2017.
VARIABLES GRUPO CASO
Número Porcentaje
GRUPO CONTROL
Número Porcentaje
EDAD
20-40
41-60
32 45,7
38 54,2
34 54,3
36 45,8
TOTAL 70 100 70 100
Fuente: Encuesta de investigación
Elaboración: Daniela Romero. MD.
En el cuadro N·4 se observa que el 57,2% de sujetos del grupo caso y el 58,6% de
sujetos del grupo control son mujeres, y que 54,2% de sujetos del grupo caso se
encuentran en un rango de edad de 41 a 60 años y que el 54,3% de sujetos del grupo
control se encuentran en el rango de 20 a 40 años de edad.
56
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
Los artículos de revisión sobre rinosinusitis polipoide han sugerido que la rinitis
alérgica predispone a su desarrollo.
Varios estudios informan que los marcadores de atopia son más prevalentes en
poblaciones con rinosinusitis polipoide .
Se ha realizado una revisión sistemática de los estudios que relacionan la rinitis alérgica
con la rinosinusitis polipoide encontrándose así que Settipane y colaboradores afirma
que entre 0,5 y 4,5% de los sujetos con rinitis alérgica tienen poliposis nasosinusal, que
se compara con la población normal.
Kern encontró poliposis nasosinusal en el 25,6% de los pacientes con alergia en
comparación con el 3,9% en una población de control. Por otro lado, se ha informado
que la prevalencia de alergia en pacientes con poliposis nasosinusal varía del 10% al
54% según Blumstein. Este dato estadístico es bastante amplio(4)(35).
Los resultados que se obtuvieron en el presente estudio indican, con una p>0,05, que
la rinitis alérgica se asocia con la rinosinusitis crónica polipoide (OR 1,4) en un 34,2%
en el grupo caso y 27,1% en el grupo control.
En la búsqueda de información sobre el tema se encontraron estudios con resultados
muy heterogéneos.
Al comparar nuestro estudio con los realizados en otros países observamos que los
resultados son equiparables aunque no se ha encontrado un estudio con las mismas
variables que el nuestro puesto que los estos trabajos de investigación utilizan métodos
de diagnóstico de laboratorio para el diagnóstico de la rinitis alérgica.
57
En los estudios que fueron analizados se observó que la mayoría utilizó métodos
diagnósticos para rinitis alérgica como pruebas cutáneas con antígenos específicos,
pruebas de provocación nasal con antígenos y medición de IgE en suero, entre otras,
teniendo de esta forma un diagnóstico más certero de la patología alérgica. A diferencia
de lo mencionado, por ciertas limitantes, en nuestro estudio el diagnóstico de rinitis
alérgica se lo estableció de forma clínica, basado en la entrevista y examen físico.
Encontramos en el grupo caso una asociación de riesgo entre rinitis alérgica y
rinosinusitis polipoide que no es estadísticamente significativa en comparación con el
grupo control, aun así se recomienda la investigación, exploración nasal y el manejo
apropiado de la rinitis alérgica cuando se encuentre presente.
58
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
La rinitis alérgica se relaciona con la rinosinusitis crónica polipoide en un
34,2% en el grupo caso y 27,1% en el grupo control, siendo la diferencia entre
estos dos grupos no estadísticamente significativa por lo tanto se concluye que
no hay asociación de riesgo entre ambas patologías.
La prevalencia de rinosusitis crónica polipoide aumenta con la edad, pues en el
grupo caso, el intervalo de edad donde fue más prevalente la ronisinusitis
crónica polipoide fue entre los 41 y 60 años (54,2%).
En el grupo caso se observó mayor prevalencia de rinosinusitis crónica
polipoide en mujeres (57,2%) que en hombres (42,8%), dato que no concuerda
con la bibliografía.
59
7.2 Recomendaciones
Pese a que se ha llegado a la conclusión de que no existe asociación de riesgo
entre rinosinusitis crónica polipoide y rinitis alérgica, es importante tener en
cuenta la patología alérgica en los pacientes que la tengan para su diagnóstico
y manejo apropiado ya que esta es muy frecuente y tiene importante repercusión
económica y en la calidad de vida del paciente.
Es fundamental establecer directrices para el manejo de la rinosinusitis crónica
polipoide en el ámbito clínico y quirúrgico para ofrecer opciones terapéuticas
adecuadas al paciente ya que esta patología, en estadios avanzados, tiene una
sintomatología muy florida.
Los futuros estudios sobre la asociación de rinosinusitis crónica polipoide con
rinitis alérgica deberían comprender métodos diagnósticos más precisos de la
patología alérgica.
60
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from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2213219816301222
66
8. ANEXOS
ANEXO 1
ENCUESTA
RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ASOCIADA A RINITIS ALÉRGICA EN LOS
PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO ABRIL-
SEPTIEMBRE 2017
Formulario 1
Fecha:
Instrucciones
Seleccione la respuesta más adecuada en su caso. Marque con una X en el casillero
correspondiente.
1. Sexo:
Hombre
Mujer
2. Edad:
3. ¿Ha sido diagnosticado de Asma?
a. Si
b. No
4. ¿Ha sido diagnosticado de intolerancia a la aspirina?
a. Si
b. No
5. ¿Ha sido diagnosticado de Rinitis Alérgica?
a. Si
b. No
6. Señale cuál de los siguientes síntomas ha tenido durante al menos 1 hora la
mayor parte de los días o al exponerse a sustancias como polvo, polen,
hierbas, humo de cigarro, etc.
67
7.
a. Goteo nasal acuoso
b. Estornudos frecuentes
c. Congestión nasal
d. Prurito nasal
e. Prurito ocular
Uso del encuestador
Examen físico
Rinoscopia:
1. Tamaño de los cornetes
a. Normotróficos
b. Hipertróficos
c. Atróficos
2. Estado de la mucosa nasal: coloración
a. Pálida
b. Hiperemica
3. Estado de la mucosa nasal: humedad
a. Húmeda
b. Seca
4. Presencia de secreción:
a. Si
b. No
5. Si la respuesta anterior es positiva, indique la característica de la
secreción
a. Hialina
b. Mucopurulenta
c. Mucohemática
6. Presencia de Pólipos
a. Si
b. No
68
ANEXO 2
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes
participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le
solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que
llene un cuestionario, y podría solicitársele que se someta a algunas pruebas o
proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a
estudios clínicos).
TEMA: “RINOSINUSITIS CRÓNICA POLIPOIDE ASOCIADA A
RINITIS ALÉRGICA EN LOS PACIENTES QUE ACUDEN A LA
CONSULTA EXTERNA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL
PERIODO ABRIL- SEPTIEMBRE 2017”
Breve descripción de la investigación:
Mediante un diseño epidemiológico analítico retrospectivo de casos y
controles se determinara si la rinosinusitis crónica polipoide se asocia a Rinitis
alérgica en los pacientes que acuden a la consulta externa del servicio de
otorrinolaringología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el
periodo abril-septiembre del 2017.
Objetivos de la investigación:
OBJETIVO GENERAL
Determinar la asociación de la rinosinusitis crónica polipoide con rinitis
alérgica en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo junio-
diciembre de 2017.
69
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer el riesgo en la asociación de rinosinusitis crónica con rinitis alérgica
en los sujetos estudiados.
Determinar que el riesgo de asociación de rinitis alérgica con rinosinusitis
crónica polipoide no se da al azar.
Riesgos y beneficios:
Aporte a la investigación
La participación del informante, NO represente ni conlleva ningún tipo de
riesgo, ya sea actual o futuro derivado de la investigación.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta
confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán
utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos
tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación
de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente
estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho
de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin
ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna
pregunta en particular, si así, lo considera.
Yo,_____________________, portador de la Cédula de Identidad No.
______________ he recibido la información necesaria sobre la presente
investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución de
la misma.
El investigador DANIELA ROMERO BEDOYA, me ha brindado información
suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el
mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación
es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad
de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.
70
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta
investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy,
por tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la
investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada
exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en
parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento,
comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por
ello firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria
MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE
ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo contrario. Al
firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
_________________ _________________
Nombre del paciente Cédula Identidad
Firma
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he
explicado los riesgos y beneficios que deriven del mismo.
Daniela Romero Bedoya 1104593718
___________________ _________________
Nombre del Investigador Cédula Identidad
Firma
71