UNIVE

EFIC

REGENE

ESTOM

PARA OP

RSIDAD

F

ESCUEL

CACIA DE

ERAR LA

MATOLÓG

SETIE

PTAR EL T

Ba

NACIONA

FACULTA

LA DE FO

ODO

EL MTA E

ESTRUC

GICA DE L

EMBRE –

ÍTULO PRO

PRES

ach. MOLE

PAS

AL DANIE

AD DE OD

ORMACIÓ

ONTOLOG

EN EL RP

CTURA DE

LA UNDA

DICIEMB

TESIS

OFESIONA

SENTADO P

ERO CASTI

SCO – PER

2010

EL ALCID

DONTOLO

ÓN PROFE

GIA

D PARA

ENTARIA

AC - CER

BRE DEL

AL DE CIRU

POR:

ILLO RUTH

RU

DES CAR

OGÍA

ESIONAL

REPARA

A EN LA C

RRO DE P

2009

UJANO DE

H

RRION

L DE

AR Y

CLÍNICA

PASCO

ENTISTA

 

 

 2

DEDICATORIA

En memoria a mis padres y hermanos por brindarme su apoyo para

lograr la carrera profesional.

 

 

 3

AGRADECIMIENTOS

Agradezco por diversas razones a las siguientes personas e instituciones:

- A la universidad Nacional Daniel Alcides Carrión.

- Al asesor Dr. Ulises Peña docente de la UNDAC.

- A mis padres y hermanos por ser el ejemplo y apoyo para la

realización de la carrera profesional.

 

 

 4

INDICE

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

SUMMARY

INTRODUCCIÓN

Pág.

CAPITULO I MARCO TEORICO 16

1.1. ANTECEDENTES 16

1.2. BASES TEORICAS 18

1.2.1. Complejo dentino pulpar – generalidades 18

1.2.2. El complejo dentino pulpar frente a la agresión 25

1.2.3. Recubrimiento pulpar directo 30

1.2.4. Materiales más usados para el recubrimiento pulpar directo 35

RPD con hidróxido de calcio 36

RPD con agregado trióxido mineral (MTA) 39

 

 

 5

CAPITULO II: METODOLOGÍA:

2.1. Tipo de Investigación 60

2.2. Método Empleado en la Investigación 61

2.3. Tipo de Diseño 61

2.4. Población y Muestra 61

2.5. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 62

2.6. Procedimiento y Análisis Estadísticos de Datos 63

CAPITULO III: RESULTADOS 65

CAPITULO IV: DISCUSIÓN 87

CAPITULO V: CONCLUSIONES 94

CAPITULO VI: RECOMENDACIONES 96

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

 

 

 6

RESUMEN

El estudio pretende establecer la eficacia del MTA en este tipo de

tratamientos con un seguimiento clínico y radiográfico a largo plazo,

además de establecer si existe alguna correlación entre el diagnóstico

clínico e histológico de las piezas tratadas, y la relación que tiene este

diagnóstico con el pronóstico del caso.

Ello nos ha conducido a la formulación del siguiente problema de

investigación: ¿Cuál es la eficacia clínica del MTA en el RPD para

reparar la estructura dentaria, Clínica Odontológica de la UNDAC -

Pasco? Asimismo nos planteamos el logro del siguiente objetivo general:

Determinar la eficacia clínica del MTA en el RPD para reparar y

regenerar la estructura dentaria, Clínica Odontológica de la UNDAC -

Pasco.

 

 

 7

1. Evaluar el nivel de dolor post operatorio inmediato y 60 días

posterior al tratamiento restaurados RPD.

2. Establecer la presencia de evidencia clínica y radiográfica de

reacción periapical durante tratamiento restaurador con RPD.

3. Establecer la presencia de evidencia radiográfica de formación de

puente dentinario 60 días post tratamiento restaurador con RPD.

4. Evaluar la consistencia, característica cromática y aspecto óptico del

tejido dentinario evidenciado posterior a la eliminación de

restauración provisional con RPD según material utilizado.

La hipótesis que guio el estudio fue: El uso del MTA en el RPD es

eficaz clínicamente para reparar y regenerar la estructura dentinaria.

El cual fue demostrado gracias a la obtención de datos siguiendo la

metodología de investigación.

El Tipo de investigación EXPERIMENTAL, además de ser

Prospectivo, longitudinal y Comparativo. El método científico guiados por

un diseño Cuasi - experimental con grupo control.

La población estuvo conformado por todos los pacientes que

acuden a la Clínica Odontológica de la UNDAC, con lesión cariosa

profunda o proceso traumático con fractura dentaria con exposición de

tejido pulpar. Hicimos uso de un muestreo No probabilístico, con una

forma de selección: de tipo intencional.

Llegamos a establecer un tamaño muestral de 36 piezas dentarias

(1era o 2da molares superiores e inferiores de pacientes de ambos sexos

de 18 a 25 años que acudieron a la clínica de Estomatología de la

 

 

 8

UNDAC, los cuales fueron derivados en 2 grupos de estudio, para ser

tratados con MTA e Hidróxido de calcio.

Según un análisis estadístico inferencial con técnicas paramétricos

nos llevo a las siguientes conclusiones:

1. No existen diferencias significativas en el nivel de dolor post

operatorio inmediato, evidenciándose que el 50% de los pacientes

tratados con MTA presentaron dolor en nivel leve, y el grupo de

pacientes tratados por hidróxido de calcio con el 44,5%.

2. Existe diferencia estadística significativa en la presencia de

sintomatología dolorosa 60 días posteriores al tratamiento

restaurador, ya que el 55,5% de los pacientes tratados con Hidróxido

de calcio presentaron dolor mientras que con MTA en el 5,5% de los

pacientes tratados.

3. La evidencia clínica o radiográfica de reacción periapical es

significativamente mayor en pacientes tratados con hidróxido de calcio

representado por 8 pacientes mientras que solo en 1 paciente tratado

con MTA.

4. La evidencia radiográfica de la formación de puente dentinario es

mayor en pacientes tratados MTA observándose en 16 pacientes,

mientras que de los pacientes tratados con hidróxido de calcio solo se

observo en 9 pacientes.

5. El tejido dentinario neoformado posterior al tratamiento tuvo una

consistencia dura, mayor en el grupo tratado con MTA representado

 

 

 9

por 16 pacientes mientras que solo en 4 pacientes tratados con

hidróxido de calcio

6. Existe evidencia suficiente para concluir que el tejido dentinario

neoformado posterior al tratamiento tuvo una coloración marrón

intenso o claro en mayor proporción del grupo tratado con MTA de 17

pacientes mientras que solo se evidencio en 7 pacientes tratados con

hidróxido de calcio.

7. El tejido dentinario de reparación formado posterior al tratamiento de

restauración con RPD tuvo un aspecto brillante la mayoría de los

pacientes tratados con MTA de 15 pacientes mientras que solo se

evidencio en 4 pacientes tratados con hidróxido de calcio

 

 

 10

SUMMARY

Also it is necessary to stand out that a great quantity of carried out

restorative treatments doesn't eliminate the dentina infected by the lesion

cariosa completely, for what the possibility of relapse of lesion cariosa is

high, and that many times the patients cannot be conscious since they

believe that when having been practiced an initial restoration the tooth it is

immune to the cavity appearance bringing gets a series of complications

among them the profundización of the lesion cariosa and exhibition of the

pustule would jag.

Everything has led it to the formulation of the following investigation

problem: Which is the clinical efficacy of the MTA in the RPD to repair and

the structure dentinaria, Clinical Odontológica of the UNDAC - Pasco?

Also we don't outline the achievement of the following general objective:

To determine the clinical efficacy of the MTA in the RPD to repair and the

 

 

 11

structure dentinaria, Clinical Odontológica of the UNDAC - Pasco. Which

was achieved thanks to the concretion of the following specific objectives:

1. to evaluate the pain level post operative immediate and later 60 days

to the restoring treatment with RPD.

2. to establish the presence of evidence clinic and radiográfica of

reaction periapical during restoring treatment with RPDl

3. to establish the presence of evidence radiográfica of formation of

bridge dentinario 60 days post restoring treatment with RPD according

to used material.

4. to evaluate the consistency, chromatic characteristic and optic aspect

from the fabric later evidenced dentinario to the elimination of

provisional restoration with RPDl.

The hypothesis that guides the development of the present study

was: The use of the MTA in the RPD is efficacy clinically to repair and to

regenerate the structure dentinaria, Clinical Odontológica of the UNDAC -

Pasco . The one which faith demonstrated thanks to the obtaining of data

following the following investigation methodology.

With regard to the investigation Type the present investigation work

was opted by a model of EXPERIMENTAL study, besides being

Prospective, Traverse and Comparative.

We reflect for I walk him settled down by the scientific method, since

the procedures and steps that this it demands us they assure the validity

and the dependability from the conclusions to those that we arrive. Guided

by a design Quasi - experimental with group control.

 

 

 12

The population was conformed by all the patients that go to the

Clinical Odontológica of the UNDAC, with lesion deep cariosa or traumatic

process with fracture I/you/he/she would jag with minimum exhibition of

having not knitted pulpar bigger. We made use of a sampling Non

probabilístico, with a selection form: of intentional type.

We end up establishing a size muestral of 36 pieces you would jag (1

y 2molar superiors and inferior of patient of both sexes of 18 to 25 years

that go to the clinic of Estomatología of the UNDAC, which were derived in

2 study groups, to be treated with MTA and Hidróxido of calcium.

Thel process of elaboration of data, Also under an analysis statistical

inferencial later parametric use reaching the following conclusions:

1. significant differences don't exist in the pain level post operative

immediate, being evidenced that 50% of the patients treaties with MTA

presented deceit in light level, observing a similar state in the group of

patients tried by hidróxido of calcium with 44,5%. (p> 0,05)

2. significant statistical difference exists in the sintomatología presence

later painful 60 days to the restoring treatment, since 55,5% of the

patients treaties with Hidróxido of calcium presented pain while this

alone one was observed and 5,5% of the patients treaties with MTA.

3. the clinical evidence or radiográfica of reaction periapical are

significantly bigger in patients treaties with hidróxido of calcium

represented by 8 patients while you evidences alone in 1 patient treaty

with MTA..

 

 

 13

4. the evidence radiográfica of the formation of bridge dentinario is bigger

in treated patients MTA being observed in 16 patients, of the patients

treaties with hidróxido of alone calcium one observes in 9 patients..

5. the fabric dentinario later neoformado to the treatment had a bigger

hard consistency in the group tried with MTA by 16 patients while

alone you evidences in 4 patients treaties with hidróxido of calcium

6. enough evidence exists to conclude that the fabric dentinario later

neoformado to the treatment had an intense or clear brown coloration

in bigger proportion of the group tried with MTA by 17 patients while

alone you evidences in 7 patients treaties with hidróxido of calcium.

7. the fabric later formed repair dentinario to the restoration treatment with

RPD had an aspect but brilliant most of the patients treaties with MTA

by 15 patients while alone you evidences in 4 patients treaties with

hidróxido of calcium

 

 

 14

INTRODUCCION

La pérdida dentaria por lesiones cariosas, sigue siendo un

problema de salud de alta prevalencia en nuestra comunidad, esto debido

a que todavía no se realiza el correcto diagnostico precoz de caries

dental. El diagnostico de caries con exposición pulpar implica un

conocimiento profundo de la enfermedad, de los factores responsables de

su etiología y etiopatogenia llevando así a la identificación de sus signos y

síntomas, que nos brinde la información necesaria para el tratamiento

efectivo y no observar cuadros clínicos agudos posterior a un tratamiento

restaurador en dientes con lesión irreversible, o tratamientos de

exodoncia y de conductos en piezas dentarias con evidencia clínica de

reversibilidad.

La búsqueda muchas veces insatisfecha de un material propicio

que estimule la reparación del tejido dentinario aprovechando de su

comportamiento biológico junto a la pulpa dental ha utilizado una serie de

 

 

 15

materiales entre las que clásicamente destacaba el hidróxido de calcio

que por sus propiedades alcalinas generaba un ambiente propicio para la

remineralización y formación de un puente dentinario, pero en los últimos

años la introducción del MTA ha revolucionado los tratamientos de

recubrimiento pulpar directo y la reparación de la estructura dentinaria, ya

que sus propiedades farmacológica favorecen la formación de tejido

mineralizado circundante a la lesión de exposición.

La realización del presente estudio se vuelve pertinente ya que el

RPD con MTA en piezas dentarias, es importante porque la técnica y

aplicación de estas conllevan a evidencias clínicas de éxito en la

regeneración y reparación de estructuras dentarias, de este modo

podemos evitar el tratamiento de conducto o la extracción, con un alcance

de recuperación y vitalidad dentaria.

Reconocer la exposición pulpar como una resultante de caries

profunda o de una sobre instrumentación conlleva a ejercer técnicas

posibles para evitar la pérdida de vitalidad de la pieza dentaria. Al citar a

RPD con MTA ejercemos un patrón de reparación tisular dentaria con la

consecuente vitalidad y funcionabilidad de dicha pieza dentaria, que

permita evidenciar el uso y el mecanismo de acción de las MTA de esa

manera tratarlos en forma individual. Intentando simplificar el cuadro

reparativo y evolutivo, así podemos identificar las características clínicas

histológicas y radiográficas, de una cantidad y tipo reparación destinaría

de la zona comprometida.

La autora

 

 

 16

CAPITULO I

MARCO TEORICO

1.1. ANTECEDENTES:

En l977 el Dr Alfonso De León y el Dr. Gabriel Tobón

(endodoncista), estaban desarrollando una técnica de recubrimiento

pulpar directo en piezas vitales utilizando formocresol. El Dr. De León

modifica el procedimiento utilizando Dycal, lo cual disminuye los costos y

ofrece la posibilidad de un mejor resultado; esta misma técnica es

conocida por el Dr. Juan Fco. Alfaro, Endodoncista, quien sugiere la

eliminación del Formocresol y Dycal, y propone la utilización de hidróxido

de calcio puro; este procedimiento es así probado en algunos

consultorios, logrando tratamientos exitosos. 1,2

En Brasil, investigadores como Holland y De Souza han estudiado

los efectos histológicos del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de

 

 

 17

calcio en animales de laboratorio, siendo ellos quienes establecieron los

parámetros para aplicar este procedimiento en humanos.16

Stanley y col (1999) describieron la histología de la cicatrización

por zonas, después de haber realizado el recubrimiento pulpar con varios

productos que contenían hidróxido de calcio a diferentes pH (11-13). Los

productos empleados fueron: Pulpdent e hidróxido de calcio mezclado con

agua.17

Pitt Ford y col (1996), compararon la respuesta de la pulpa dental

de monos a los cinco meses, después de un recubrimiento pulpar directo

con MTA y una preparación de hidróxido de calcio (Dycal) y amalgama.

Los resultados de este estudio mostraron que hubo formación de puente

dentinal en todas las pulpas cubiertas con MTA, todas las pulpas excepto

una estaban libres de inflamación. El puente que se formó adyacente al

MTA era grueso y continuo con la dentina original. También se

observaron túbulos dentinales en el puente, especialmente cerca a la

pulpa. Los puentes de dentina bajo el MTA mostraron irregularidades en

algunas secciones, sin embargo, no se observaron defectos como túneles

o inclusiones de tejido suave. En contraste, solamente dos pulpas

recubiertas con la preparación de hidróxido de calcio tenían puentes

dentinales, y todas las pulpas mostraban inflamación, la cual era severa y

dominada por leucocitos polimorfonucleares 13

Adicionalmente, Farazo y col (2001), compararon la respuesta en

pulpas de perro al recubrimiento con MTA o un cemento de hidróxido de

calcio (Dycal), después de dos meses. Ellos encontraron que con el

 

 

 18

cemento de hidróxido de calcio hubo formación completa de puentes de

tejido duro en cinco casos (de 15). No se observó una zona de tejido

necrótico en contacto con los puentes. 31

Estrela y cols. Estudiaron las características antimicrobianas y

químicas de algunos materiales, incluyendo el MTA. El análisis de los

elementos químicos presentes en el MTA fue realizado con un

espectrómetro de fluorescencia de radiografía.34,31

El MTA tiene óxido de calcio que forman hidróxido de calcio cuando

se mezclan con agua. Según Holand y cols. , la reacción del calcio del

hidróxido de calcio con el dióxido de carbono del tejido pulpar produce

cristales de calcita. Seux et al. observó una red extracelular rica en

fibronectina en contacto cercano con estos cristales. Los autores

concluyeron que sus resultados apoyan fuertemente el papel de los

cristales de calcita y la fibronectina como paso inicial en la formación de

una barrera de tejido mineralizado. 13,25,34

1.2. BASES TEORICAS

1.2.1. COMPLEJO DENTINO PULPAR – GENERALIDADES

A. DENTINA

Es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo está compuesta de

aproximadamente un 65% de material inorgánico en peso y la gran

mayoría de este material se encuentra presente en forma de cristales de

hidroxiapatita. El colágeno representa alrededor de un 20 % de la dentina.

El citrato, el condroitín sulfato, las proteínas no colágenas, el lactato y los

 

 

 19

lípidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En

volumen, el material inorgánico representa un 45% de la dentina, las

moléculas orgánicas un 33% y el agua un 22. 18

Una característica de la dentina humana es la presencia de túbulos

que albergan las principales proyecciones celulares de los odontoblastos.

La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al quebradizo esmalte

suprayacente. 18

La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina

situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus

componentes incluyen proteoglucanos y colágenos. La mineralización de

la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del

manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en

vesículas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente

estas vesículas brotan desde los procesos citoplasmáticos de los

odontoblastos. 10,12,14.

La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los

mamíferos se caracteriza por la presencia de túbulos. Los túbulos se

forman alrededor de las proyecciones citoplasmáticas de los

odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el

ancho de la dentina. Estos túbulos son ligeramente afinados, con su

porción más ancha situada hacia la pulpa. 10

En vecindad con el límite amelodentinario, los túbulos dentinarios

se ramifican en una o más ramas terminales. La dentina que recubre los

 

 

 20

túbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina

situada entre los túbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha

observado que la dentina peritubular está más mineralizada que la

dentina intertubular y en consecuencia, es más dura. La dentina

intertubular está localizada entre los anillos de dentina peritubular y

constituye la masa principal de la dentina circumpulpar. 10,11,14

El término dentina interglobular designa la matriz orgánica que

permanece no mineralizada debido a que los glóbulos de mineralización

no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina

secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es

más probable que el patrón de mineralización sea globular en lugar de por

aposición. 14

El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los

capilares de la pulpa y su composición es similar al del plasma en varios

aspectos. El líquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el

interior de los túbulos de dentina y eventualmente escapa a través de

pequeños poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presión tisular

de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la dirección del

flujo líquido. La exposición de los túbulos como resultado de una fractura

dentaria o durante la preparación de la cavidad a menudo trae como

consecuencia la aparición de líquido en la superficie expuesta de la

dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de líquido hacia el

exterior puede ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con

aire comprimido, calor seco o la aplicación de un papel absorbente. Se

 

 

 21

piensa que el rápido flujo de líquido a través de los túbulos es una de las

causas de la sensibilidad de la dentina. 18

B. La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO

El tejido conjuntivo está compuesto por fibras y células fijas en una

sustancia fundamental o matriz que contiene líquido celular.

1. Células: Fibroblastos, macrófagos, células grasas, mastocitos,

leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y

eosinófilos.14

- Odontoblastos: Es la célula más característica del complejo

pulpodentinario. Durante la dentinogénesis, el odontoblasto forma

los túbulos de dentina, y su presencia en el interior de los túbulos

convierte a la dentina en un tejido vital. El odontoblasto

completamente desarrollado de la pulpa es una célula cilíndrica

alta. El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un núcleo

voluminoso que puede contener hasta 4 nucléolos. El núcleo está

situado a nivel del extremo basal de la célula y se encuentra

rodeado por una cubierta nuclear. Es posible observar un complejo

de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el citoplasma

supranuclear y compuesto por un conjunto de vesículas y cisternas

de pared regular. Numerosas mitocondrias se encuentran

regularmente distribuidas a través de todo el cuerpo de la célula.

- Fibroblastos: Son las células más abundantes de la pulpa

dentaria. Estas células producen las fibras de colágena de la pulpa

 

 

 22

y dado que además degradan el colágeno, también son

responsables del recambio del colágeno. Aunque están distribuidos

a través de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente

abundantes en la zona rica en células.22.

C. Fisiología Pulpar

La pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa.

Muchos investigadores consideran a la dentina como parte de la pulpa

pero parcialmente calcificada. 18

- Formación de dentina es el primer trabajo de la pulpa tanto en

orden como en importancia. Del agregado mesodérmico conocido

como papila dental surge la capa celular especializada de

odontoblastos, adyacente a la porción interna de la cara interna del

órgano del esmalte ectodérmico. El ectodermo interactúa con el

mesodermo, y los odontoblastos inician el proceso de formación de

la dentina. Una vez activada, la producción de dentina continúa

rápidamente hasta dar la forma principal a la corona del diente y a

la raíz. Después, el proceso se hace más lento, aunque rara vez

cesa del todo. 18

La formación de dentina ocurre a través de toda la vida del

diente con ritmos diferentes y en formas diversas. La dentina

evolutiva es la que se forma durante el desarrollo del diente. La

dentina inicial, ortodentina o dentina primaria es tubular y

regularmente acomodada porque los odontoblastos no están

 

 

 23

sobrepuestos y el diente está sujeto a mínimos estímulos. La

dentina del manto es la primera dentina formada y se encuentra

situada inmediatamente por debajo del esmalte o del cemento. A

medida que las fuerzas y estímulos funcionales se ejercen sobre el

diente, la formación dentinaria aumenta a tal grado que existe un

encapsulamiento de la cavidad pulpar. Mientras los odontoblastos

secretan la matriz dentinaria, y se retraen hacia el centro de la

cavidad pulpar, se amontonan y su dirección se altera. La dentina

producida se vuelve curvilínea y contiene menos túbulos por unidad

de superficie. Este tipo de dentina ha recibido apropiadamente el

nombre de dentina funcional, dentina secundaria o dentina

circumpulpar. La dentina circumpulpar se forma después del

depósito de la dentina del manto y constituye la mayor parte de la

dentina evolutiva.18,22,24

La estimulación excesiva produce un tipo de dentina atípico.

Los procedimientos operatorios, caries, abrasión, atrición y erosión

producen episodios de formación rápida de dentina. Este es un

mecanismo defensivo para compensar la pérdida dentinaria

localizada de la superficie del diente. Mjör lo considera como un tipo

especializado de tejido cicatrizal en respuesta a una lesión local. Los

túbulos son irregulares o frecuentemente están ausentes. Este tipo

de dentina terciaria también es denominada reparativa, irregular o

defensiva y Langeland ha propuesto denominarla dentina irritacional.

La dentina irritacional es menos sensitiva a los estímulos externos

 

 

 24

debido a la interrupción de la continuidad del proceso

dentinoblástico. 18,22,24

- Nutrición de la dentina es una función de las células

odontoblásticas y los vasos sanguíneos subyacentes. Los nutrientes

se intercambian desde los capilares pulpares hacia el líquido

intersticial, que viaja hacia la dentina a través de la red de túbulos

creados por los odontoblastos para dar cabida a sus prolongaciones.

- Inervación de la pulpa y la dentina se realiza a través del líquido y

sus movimientos entre los túbulos dentinarios y los receptores

periféricos, y por tanto con los nervios sensoriales de la pulpa

misma. 18,22,24

Se ha dicho que la defensa del diente y de la pulpa en sí se

realiza mediante la creación de dentina nueva en presencia de

irritantes. La pulpa puede proporcionar esta defensa intencional o

accidentalmente; el hecho es que la formación de capas de dentina

puede reducir el ingreso de irritantes, o evitar o retrasar la

penetración de la caries. La pulpa inicia la actividad odontoblástica o

produce nuevos odontoblastos para formar el tejido duro necesario.

La defensa de la pulpa tiene varias características. Primero, la

formación dentinaria es local. La dentina se produce a una tasa

mayor que la observada en sitios primarios o secundarios no

estimulados de formación de dentina secundaria. 18,22,24

1.3. El COMPLEJO DENTINO PULPAR FRENTE A AL AGRESIÓN

 

 

 25

En el momento de la exposición se produce una apertura de la

cámara pulpar e inmediatamente se produce una hemorragia causada por

la ruptura de los vasos sanguíneos. Junto con la hemorragia se produce

un colapso del tejido pulpar, pero después de producirse esta lesión inicial

se desarrolla una hiperemia que es evidente a la media hora. A esta

hiperemia le sigue una exudación de elementos inflamatorios en su

mayoría leucocitos; este se localiza especialmente hacia los bordes de la

herida.14,18,22,24

La aplicación directa del cualquier material de recubriemiento como

hidroxido o MTA al tejido pulpar causa una necrosis de coagulación en el

tejido adyacente y una inflamación en las partes remanentes de la pulpa.

Schuurs y col (2000), describen que después de la pulpotomía o un

RPD con hidróxido de calcio, se forman tres zonas necróticas con

identificables: una zona superficial momificada, una zona intermedia, en la

que los iones hidróxilo están neutralizados y una capa apical. Las células

inflamatorias migran dentro de la capa apical y los macrófagos remueven

el tejido necrótico. Esto sucede dentro de los primeros siete días.14,18,22,24

Después de la segunda semana la pulpa comienza su actividad

reparadora.Aproximadamente a los quince días se observa existencia de

elementos odontoblásticos que se forman a partir de células

mesenquimatosas indiferenciadas y fibroblastos, que forman material de

tipo dentinógeno. La fibronectina, la cual se una al TGF - b, se considera

 

 

 26

que es la que induce la diferenciación citilógica y funcional de los

odontoblastos. 17,18,22,24

El puente de dentina reparativa se termina de formar al finalizar el

primer mes y se perfecciona posteriormente.

Las zonas descritas fueron:

− Zona de obliteración (cambios tempranos; efecto cáustico; área de

debris superficial): puede observarse después de una hora de

contacto entre el hidróxido de calcio o MTA y el tejido pulpar, el tejido

se degenera y destruye completamente debido al efecto cáustico del

medicamento. Esta zona está compuesta por restos celulares,

fragmentos de dentina, hemorragia, coágulos de sangre, pigmentos

sanguíneos y partículas de hidróxido de calcio.17

− Zona de necrosis por coagulación: tiene de 0.3 a 0.7 mm de

espesor y representa al tejido desvitalizado son completa obliteración

de su arquitectura estructural.24

Aunque las características celulares han disminuido, se pueden

reconocer capilares, fibras nerviosas y núcleos picnóticos.

Línea de demarcación: se desarrolla entre el área de necrosis por

coagulación y el tejido pulpar vital subyacente. La capa de tejido con

necrosis causa una estimulación ligera pero suficiente para que el

tejido pulpar vital responda con todo su potencial reparador. La

 

 

 27

migración de células inflamatorias hacia el interior de la herida, puede

comenzar seis horas después de la agresión.24

− Zona densa (estado temprano de la formación del puente): al paso de

los días, así como el proceso de reparación progresa ocurre una

proliferación marcada de las células mesenquimales subyacentes a la

línea de demarcación. Entre 2 y 3 días después de la injuria se

observa una densa acumulación de fibras de tejido conjuntivo

desorganizadas, estas fibras son finas y se ubican paralelamente al

recubrimiento. Después hay una formación de colágeno entre 3 y 7

días. Esta zona es rica en células, como las mesenquimatosas

indiferenciadas y fibroblastos. Estas células proliferan y gradualmente

se diferencian en preodontoblastos y odontoblastos.24

− Calcificación del puente: ocurre después de que la predentina se ha

desarrollado. En algunos dientes la matriz primitiva calcificada es

detina irregular. Pero después se forma dentina tubular. En dientes

con ápices abiertos, el estado de formación de dentina tubular puede

ser alcanzado en dos semanas. Después de un mes la barrera

consiste de una capa coronal de tejido irregular similar a osteodentina

con inclusiones celulares.24

Después de tres meses la barrera se convierte en dos capas,

que consiste coronalmente de tejido similar a la dentina con túbulos

irregulares e inclusiones celulares; el tejido cercano a la pulpa vital

que exhibe predentina, fibrillas colágenas densamente empacadas y

 

 

 28

túbulos con extensiones celulares indicando un alto grado de

diferenciación celular .

Goldberg y col (1984), evaluaron las características estructurales

del puente dentinario, formado después de una pulpotomía en

premolares humanos, analizando su permeabilidad. El estudio que fue

realizado bajo SEM mostró cristales de diferentes tamaños, formas y

disposición en la superficie coronal del puente de dentina. Desde una

vista pulpar, la superficie del puente estaba formado por una capa de

calcosferitas y un gran número de agujeros ovales o circulares, de

diámetros entre 20 y 250 µm. Los agujeros eran permeables cuando

se les aplicó azul de metileno.25

La forma y calibre de estas perforaciones hicieron pensar que

pertenecían a vasos sanguíneos que quedaron atrapados durante la

calcificación del puente.

En contraste Caliskan y col (1994), afirman que el puente

dentinario es menos permeable que la dentina primaria o secundaria y

que la primera capa mineralizada del puente es la menos permeable y

la más protectora, debido a que tiene muy pocos o casi ningún

túbulo.También resaltan que la pulpa dental tiene una mayor

protección a los irritantes fisicoquímicos, a medida que el puente

incrementa su grosor y su contenido mineral después de un largo

período postoperatorio. Sin embargo, no se puede comparar un

puente de dentina reparativa delgado y poroso formado en unas

 

 

 29

semanas con un puente de dentina reparativa grueso y denso

formado durante años.10,11

Cvek y col (1987), realizaron un estudio para evaluar la

apariencia morfológica de la barrera de tejido duro en dientes

permanentes de mico pulpotomizados con hidróxido de calcio por 10 y

60 minutos. Ellos encontraron que en los dientes tratados con

hidróxido de calcio por 10 o 60 minutos, se formó una barrera en la

superficie de la exposición pulpar original. Esta barrera estaba

compuesta de tejido duro que se formó en respuesta al medicamento

colocado en el tejido pulpar. Además se observó una deposición de

tejido duro en las paredes dentinales, que se produjo por la irritación

de la dentina durante la cavidad de acceso de la pulpotomía. En

algunos casos estos tejidos estaban en contacto y en otros estaban

separados por " túneles" que contenían tejido pulpar, con numerosos

fibroblastos.25

El efecto cáustico del hidróxido de calcio fue el responsable de la

formación de la barrera de tejido duro a nivel de la exposición pulpar,

como tambien del MTA. Esta reacción no fue tan exagerada como

para destruir la pulpa pero fue lo suficientemente estimulante para

inducir la formación de tejido duro.25

Después del tratamiento con hidróxido de calcio y MTA, las

pulpas respondieron con formación de una barrera de tejido duro sin

importar la duración del tratamiento después de 10, 60 minutos o 12

 

 

 30

semanas de contacto pulpar. La mayoría de las barreras se formaron

por debajo del nivel de la superficie de la herida pulpar.5,12

Los resultados mostraron que un tratamiento corto con

hidróxido de calcio es suficiente para inducir la formación de tejido

duro y que no es necesario colocar el componente sobre la herida

pulpar por un intervalo de tiempo largo para inducir la formación de

una barrera completa de tejido duro.5,12

1.4. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

1.4.1. DEFINICIÓN

Es un procedimiento por el cual la pulpa dental expuesta se cubre

con un material protector o cemento, como el hidróxido de calcio o un

adhesivo dentinario, o MTA para protegerla de lesiones adicionales, y

permitir su cicatrización y reparación. El propósito de este tratamiento es

preservar la vitalidad pulpar y facilitar la neoformación de una capa

mineralizada mas conocida como puente dentinal.18

1.4.2. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DE

UNA RPD

En ciertos tipos específicos de exposiciones pulpares ya sean

traumáticas o mecánicas, el recubrimiento pulpar directo es el tratamiento

indicado, pero antes de realizarla se deben tomar en cuenta los siguientes

puntos:24

− Tiempo de la exposición:

 

 

 31

Mientras más tiempo transcurra entre el momento de la exposición y

el tratamiento, se reducen las posibilidades de una cicatrización porque

una mayor cantidad de bacterias pueden penetrar hacia la pulpa y

provocar una reacción inflamatoria irreversible.

− Estado pulpar previo a la exposición

El potencial de cicatrización se encuentra disminuido en una pulpa

que presente traumas previos y/o lesiones cariosas extensas, ya que no

se puede saber a ciencia cierta el grado de contaminación pulpar porque

un gran número de microorganismos pueden estar presentes en la pulpa

y estimular una respuesta inflamatoria irreversible.

− Diámetro de la exposición

Mientras mayor sea el diámetro de la exposición se aumenta el grado

de inflamación pulpar y por ende las posibilidades de la formación de un

puente dentinal disminuyen. Diversos estudios clínicos demuestran que

un diámetro de 1.5 mm es el limite máximo para tener un éxito razonable

en el tratamiento.11

− Edad del diente:

Este punto es controversial ya que aparentemente un diente maduro

con un diámetro pulpar pequeño, puede formar un puente dentinal a pesar

de que la circulación sanguínea este disminuida.

− Ausencia de luxaciones concomitantes:

 

 

 32

En los casos de exposiciones traumáticas se puede producir un

rompimiento vascular, lo que puede comprometer el aporte nutricional de

la pulpa y producir una necrosis pulpar.

− Desarrollo radicular:

Las posibilidades de éxito son mayores si el diente presenta el ápice

abierto ya que el aporte sanguíneo es mayor.

1.4.3. REQUISITOS PARA UNA RPD

Estos tratamientos tienen una alta probabilidad de éxito si se

reúnen varias condiciones.

− Inflamación pulpar:

La presencia de una pulpa sana es un requisito esencial para lograr

un mayor éxito al realizar una RPD. Mientras que algunos estudios

sugieren que la RPD de pulpas inflamadas pueda ser acertada, éste

tratamiento proporciona un índice de éxito inferior. Si el sitio de la

exposición pulpar no se encuentra saludable, la técnica de pulpotomía

parcial debe ser considerada en el caso de dientes con formación

radicular incompleta.18

− Control de la hemorragia

El control apropiado de la hemorragia es crítico para el éxito de una

RPD sin importar el material que se utilice para el recubrimiento. Se han

utilizado varios métodos para alcanzar una hemostasia pulpar, incluyendo

 

 

 33

la presión mecánica con una torunda del algodón seca y estéril, o

empapada en solución salina o en peróxido de hidrógeno, o algún otro

agente. Varios estudios han mostrado el uso de hipoclorito del sodio, en

concentraciones de 2.5%, 3%, o 5.25%, por ser una solución

biocompatible y eficaz para la hemostasia antes del recubrimiento pulpar.

La clorhexidina también se ha descrito como un agente eficaz para el

control de la hemorragia, además de ser un agente antimicrobiano.10

Se ha descrito el uso de agentes hemostáticos como el sulfato férrico

para pulpotomías en dientes deciduos. Sin embargo, el uso del sulfato

férrico en protecciones pulpares directas en dientes permanentes

maduros no se ha investigado a fondo. Además, existe evidencia que el

sulfato férrico causa coagulación excesiva del tejido, este efecto puede

ser perjudicial para la pulpa expuesta, ya que disminuye la capacidad de

formación de un puente dentinario, por lo tanto no se recomienda el uso

del sulfato férrico en protección pulpar directa.10,11,12,18

− Sellado hermético

Junto con el estado pulpar previo, la calidad del selle para prevenir la

microfiltración bacteriana es probablemente el factor más crítico en el

éxito o pronóstico de una RPD, ya que la colonización de bacterias en la

pulpa durante la fase de cicatrización puede causar el fracaso de la

terapia. Contrariamente, si la pulpa expuesta se sella con contra las

bacterias, se puede lograr una reparación exitosa con la formación de una

 

 

 34

barrera física por medio del puente dentinario, utilizando cualquier tipo de

material.10,11

La contaminación bacteriana de la pulpa puede ser causada por

bacterias que se encontraban en la caries o en el medio oral,

considerando que la pulpa puede resistir cierto grado de contaminación.

En estudios realizados en animales, se ha comprobado que la exposición

pulpar mecánica al medio oral hasta por 24 horas puede no causar

efectos adversos, aunque la cicatrización tarda más.10,11

1.4.4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA UNA RDP

Indicaciones:

− Exposiciones mecánicas pequeñas menores de 1 mm

− Exposiciones donde la hemorragia sea controlable

− Dientes con exposición traumática de menos de 24 horas.

− Dientes con buena cantidad de tejido dentinario

− Dientes inmaduros o permanentes con restauraciones simples.

− No realizar este procedimiento en la presencia de un coagulo en el

sitio de la exposición

− Se debe realizar en piezas dentarias jóvenes con ápice cerrado o

abierto.

Contraindicaciones:

 

 

 35

− No Se debe realizar en exposiciones pulpares por caries extensas

en dientes con exposición más de 1.5mm.

− Ápice cerrado con evidencias de pulpa senil.

− Con destrucción amplia de tejido dentinario

− No se puede realizar este procedimiento en dientes que presenten

historia de dolor espontáneo y dolor a la percusión.

− No se recomienda su realización en exposiciones donde el

sangrado no sea controlable o se observe la salida de exudado a

través de la misma.

− No se debe realizar en dientes con enfermedad periodontal

concomitante.

1.5. MATERIALES MAS USADOS PARA El RECUBRIMIENTO

PULPAR DIRECTO

1.5.1 RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO

El material de elección tradicional ha sido el hidróxido de calcio.

Este es antibacteriano y desinfecta superficialmente la pulpa. Debido

a su alto pH (cerca de 12.5), el hidróxido de calcio puro causa una

necrosis en la pulpa superficial, y elimina aproximadamente 1.5 mm

del tejido pulpar inflamado. La neutralización de este pH en las capas

más profundas de la pulpa da lugar a una necrosis por coagulación en

la unión del tejido necrótico con el vital, provocando solo una menor

 

 

 36

irritación a nivel apical de la exposición, estimulando una respuesta

inflamatoria que, en ausencia de bacterias, puede formar un puente

dentinal. 18,24

Las pastas de hidróxido de calcio, como Dycal (Dentsply) o Life

(Sybron Kerr), son menos cáusticas, ya que tienen un menor pH que

el hidróxido de calcio quimicamente puro y no producen una necrosis

pulpar superficial tan grande como una mezcla pura, pero han

demostrado que pueden estimular la formación de un puente

dentinario.2

Cuando el RPD es exitoso, una barrera calcificada o puente

dentinario de tejido duro se forma en el sitio de la exposición. Este

puente se forma a una distancia del material protector, cuando se usa

hidróxido de calcio puro, con una capa de necrosis en el medio; pero

con el Dycal y Life , el puente se forma directamente sobre el material

protector. Sin embargo en algunas ocasiones el Dycal causa una

reacción pulpar similar al hidróxido de calcio en pasta y el puente se

forma a distancia del material protector. La causa de esta

inconsistencia no es clara, pero se ha mencionado que cuando hay

una pequeña inflamación pulpar, el puente se forma en contacto con

el material de la RPD; pero cuando la inflamación es más severa el

puente se forma dejando un espacio entre el material y el mismo.20

Una desventaja importante del hidróxido de calcio es que no

crea un selle inmediato de la pulpa expuesta al ambiente externo. La

 

 

 37

inhabilidad del hidróxido de calcio de evitar la filtración de bacterias

puede ser un problema cuando se utiliza restauraciones a base de

resina, ya que existe una contracción en el momento de la

polimerización que podría ocasionar el desprendimiento del material

utilizado para el recubrimiento pulpar. Por lo tanto, se debe colocar un

material que proteja al hidróxido de calcio, como un cemento de

ionómero de vidrio modificado con resina, para crear un selle

hermético y evitar una microfiltración bacteriana durante la fase de

cicatrización. Se debe considerar el uso de otros materiales distintos

al hidróxido de calcio porque los puentes dentinales que se forman

debajo de este cemento contienen defectos en forma de túnel que

dejan la pulpa susceptible a la recontaminación bacteriana. Otro

problema que se observa con el hidróxido de calcio es que tiende a

reblandecerse, desintegrarse, y disolverse en un cierto tiempo,

dejando espacios vacíos como potenciales vías para la filtración

bacteriana.20

A. Técnica para la realizar una RPD con hidróxido de calcio

− Se debe tomar una radiografía preoperatorio.

− Aislamiento del campo operatorio con tela de caucho para prevenir

cualquier tipo de contaminación durante el procedimiento clínico.

− Desinfección de la cavidad con solución salina estéril, con

Hipoclorito de Sodio al 2.5% o con Clorhexidina al 2%.

 

 

 38

− Controlar la hemorragia, aplicando presión con motas de algodón

estéril impregnadas en solución salina.

− Colocación del hidróxido de calcio. Preferiblemente hidróxido de

calcio químicamente puro mezclado con solución salina.

− Colocar Ionómero de Vidrio para lograr un selle hermético

− Realizar una restauración definitiva para evitar una microfiltración

bacteriana

Después se deben realizar controles clínicos y radiográficos a la

tercera y cuarta semana, a los tres meses, seis meses, doce meses y

cada año. En estos controles se debe realizar pruebas de

sensibilidad electricas y térmicas, pruebas de palpación y percusión.

Se necesitan radiografías periodicas para detectar la presencia de

sombras radiolúcidas apicales; y en dientes inmaduros, para verificar

el desarrollo continuo de la raíz. Algunas veces se puede observar

barrera de tejido duro en el sitio de la exposición tratada, 6 semanas

después del tratamiento.18,20

B. Pronóstico de La RPD Con Hidróxido de Calcio.

El éxito de un recubriemiento pulpar directo recae en la habilidad

de la pulpa para defenderse a este tipo de agresión, y en la capacidad

del hidróxido de calcio para producir una necrosis superficial sobre la

pulpa expuesta que se encuentra inflamada, ya que este es el

estimulo para que se forme el puente dentinario. El selle hermético

 

 

 39

que provee la base cavitaria y la restauración definitiva son de vital

importancia para tener un pronostico favorable. Se ha reportado un

éxito en 80% de los casos donde se realizó una protección pulpar en

condiciones ideales en las cuales no existía una inflamación pulpar y

el selle coronal fue realizado satisfactoriamente. 18,20

1.5.2 RPD con Agregado Trióxido Mineral (MTA)

Este material ha sido muy estudiado en los últimos años ya que

presenta una excelente capacidad para estimular mineralización. Fue

desarrollado por la Universidad de Loma Linda en Estados Unidos, con el

objetivo de usarlo para sellar comunicaciones entre el diente y superficies

externas (perforaciones).

Desde que fue descrito por primera vez en la literatura especializada en

1993 por Lee, Monsef y Torabinejad, este material ha sido investigado y

empleado en múltiples y diversas intervenciones quirúrgicas y no

quirúrgicas en el ámbito odontológico. El MTA fue aprobado por la Food

and Drug Administration americana en 1998. El MTA es comercializado

actualmente en Peru por Maillefer-Dentsply (Tulsa Dental), con el nombre

de ProRoot.26,27

A. Tipos de Agregado de Trióxido Mineral

El MTA es un derivado del PC, ambos de color gris y blanco. Se

fabrican con materias primas similares, a excepción de un agente fluido

que se utiliza para la producción de la versión en blanco para eliminar la

fase férrica durante una etapa del proceso..27

 

 

 40

Además del MTA (Loma Linda University, Loma Linda CA),

actualmente, se disponen de 3 marcas comerciales de MTA: ProRoot®

MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK) en 2 presentaciones, una de

color gris, introducido en 1998 y otro de color blanco introducido en el año

2002; el MTA Angelus® (Angelus Soluçöes Odontológicas, Londrina,

Brazil) en 2 presentaciones, de color gris y blanco introducido en el año

2001.27

B. Composición del MTA

El MTA es un material compuesto por diversos óxidos minerales,

donde el Calcio es el principal ión. El material consiste en un polvo de

partículas finas hidrofílicas que al hidratarse forman un gel coloidal que

fragua y se transforma en una estructura sólida con un Ph medio de 12,5,

que solidifica formando una estructura dura. El tiempo de fraguado del

cemento hidratado es de unas 4 horas aproximadamente.34

El MTA es un derivado del PC, ambos de color gris y blanco. Se

fabrican con materias primas similares, a excepción de un agente fluido

que se utiliza para la producción de la versión en blanco para eliminar la

fase férrica durante una etapa del proceso. A partir de la investigaciones y

fabricaciones iniclaes del MTA por Loma Linda University, Loma Linda

CA, actualmente, se disponen de 3 marcas comerciales de MTA:

ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK) en 2 presentaciones,

una de color gris, introducido en 1998 y otro de color blanco introducido

en el año 2002; el MTA Angelus® (Angelus Soluçöes Odontológicas,

 

 

 41

Londrina, Brazil) en 2 presentaciones, de color gris y blanco introducido

en el año 2001.26,27,34

Los principales componentes de este material MTA son:

B.1. Composición de MTA Gris:

Según Torabinejad et al. Las principales moléculas presentes

en el MTA gris (Loma Linda University, Loma Linda CA) son los

iones de calcio y fósforo. La composición promedio de los prismas

es: 87% de calcio, 2,47% de sílice y el resto es de oxígeno,

mientras que las áreas de la estructura amorfa contienen 33% de

calcio, 49% de fosfato, 2% de carbono, 35% de cloruro y 6% de

sílice. Los principales componentes presentes en este material son

75 % - Silicato tricálcico : 3CaO-SiO2

- Aluminato tricálcico : 3CaO-Al2O3

- Silicato dicálcico : 2CaO- SiO2

- Aluminato férrico tetracálcico : 4CaO-Al2O3-Fe2O3

20 % - Oxido de Bismuto : Bi203

4,4 % - Sulfato de calcio dihidratado : CaSO4-2H2O

0,6 % Residuos insolubles : - Sílica cristalina

- Oxido de calcio

- Sulfato de potasio y sodio

 

 

 42

el silicato tricálcico (3CaO-SiO2), aluminato tricálcico (3CaO-

Al2O3), óxido tricálcico y óxido de silicato.34

El ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK), se

observa como un polvo gris, compuesto principalmente por un 75%

de silicato tricálcico (3CaO-SiO2), silicato dicálcico (2CaO-SiO2),

aluminato tricálcico (3CaO-Al2O3), ferroaluminato tetracálcico

(4CaO-Al2O3-Fe2O3) respectivamente, así como un 20% de óxido

de bismuto (Bi2O3), principal responsable de la radiopacidad del

material y 5% de sulfato de calcio dihidratado (CaSO4-2H2O).

Según el fabricante, puede contener también hasta el 0,6% de

residuos insolubles libres como el sílice cristalino y otros elementos

libres como el óxido de calcio (CaO), y el óxido de magnesio

(MgO), además de álcalis (Na2O y K2O) bajo la forma de sulfatos.

El Bi2O3 es un material químicamente inerte que cuando es

añadido al PC es conocido como MTA. 34

Recientemente, el fabricante del ProRoot MTA® (Dentsply

Tulsa Dental, Tulsa, OK) describió que el material está compuesto

por 75% de PC, 20% de Bi2O3 y 5% de CaSO4-2H2O. 27

B.2. Composición química del Agregado de Trióxido Mineral Blanco

Recientemente, el MTA blanco se ha desarrollado y

comercializado para sustituir el MTA gris cuando existe un

compromiso estético, debido a que la presentación gris era

propenso a pigmentar la estructura dentaria, por lo que en su

 

 

 43

contenido se observa una reducción significativa en la proporción

del componente 4CaO-Al2O3-Fe2O3. 27

Una serie de estudios se han realizado con esta presentación

para determinar si presenta las mismas propiedades que el MTA

gris. Los estudios comparativos entre ambos, han dado resultados

contradictorios en términos de biocompatibilidad, capacidad de

sellado y la propiedad de inducir la regeneración de los tejidos.7,12

En este sentido, Asgary et al. Analizaron y compararon los

elementos constitutivos del ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental,

Tulsa, OK) blanco y del ProRoot® MTA (Dentsply Tulsa Dental,

Tulsa, OK) gris. El análisis de los resultados mostró que los óxidos

predominantes en ambos tipos de MTA son el calcio, sílice y Bi2O3

respectivamente (73% en el gris y 82% en el blanco). Las mayores

diferencias se encontraron en las concentraciones de trióxido de

aluminio, MgO y especialmente en el Fe2O3, siendo la

concentración de estos considerablemente menores en el MTA

blanco.27

Los autores hacen referencia, que la mayoría de los

elementos transcisionales como el cromo, magnesio, hierro y

cobre, contienen electrones libres (relacionados con la adhesión),

que son los que exhiben colores oscuros cuando forman óxidos.

Todos estos elementos están presentes en el MTA gris. Por lo que

 

 

 44

la ausencia significativa de óxido de hierro en el MTA blanco es la

causa principal de su color.34

Los autores mencionan, que el MTA blanco no contiene entre

sus componentes el hierro, no engloba las grandes partículas del

MTA gris, que son importantes para el manejo de sus propiedades

clínicas.34

Así como también estudios de Torabinejad y Hong, mediante

espectrómetro de dispersión de rayos X y microscopio de escaner

de electrones, la composición del MTA se basa principalmente en

la presencia de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido

tricálcico y silicato dicálcico, siendo las moléculas de calcio y los

iones de fósforo las partículas más abundantes . Autores como

García Barbero y cols. En el año 2000 realizaron estudios en

profundidad para analizar la composición química minerológica del

MTA. El método elegido para llevar a cabo este análisis fue la

difracción de rayos X. Éste es un método analítico espectral, que

se fundamenta en la reflexión o dispersión de la radiación X que

sufren los átomos de una sustancia cuando dicha radiación pasa a

través de la misma. Los espectros de difracción de rayos X están

bien definidos y son especificados para cada fase cristalina,

proporcionando información sobre la estructura atómica o

molecular. Este sistema analítico permite, como explican los

autores, conocer las propiedades de los elementos y caracterizar la

estructura de materiales cristalinos y amorfos.5,16

 

 

 45

Tambien se comprobo que la sustancias apoya la formación

de una matriz dentinaria de células parecidas al odontoblasto, y

también estimulan la aposición de dentina reparativa cuando se

utilizaron como material para protección pulpar directa en dientes

de ratas. 5,15

La composición química del MTA fue analizada también por

autores como Torabinejad y Koh a través de diversas

investigaciones, donde se utilizó la técnica de Rayos X con un

espectrómetro de energía dispersa conjuntamente con el

microscopio electrónico. El análisis demostró que las formas

químicas aparecieron primero como cristales discretos y luego

como una estructura amorfa aparentemente sin cristales y con

apariencia granular. En cuanto a la manipulación del material, se

considera que el MTA debe prepararse, según los fabricantes y

diversos investigadores, inmediatamente antes de usarlo. El polvo

de MTA es presentado en sobres herméticamente sellados.

Después de ser abiertos, el material debe guardarse en recipientes

con tapas herméticas y lejos de la humedad 34

Se han reportado algunas diferencias morfológicas de los

puentes dentinarios obtenidos con el MTA blanco y gris. También

se verificó, durante la manipulación de estos materiales, que el

tiempo de endurecimiento del MTA gris fue menor que el del MTA

blanco. Según Holand y cols. , el mecanismo de la acción del MTA

blanco es muy similar al del MTA gris. El MTA no tiene hidróxido de

 

 

 46

calcio, pero posee óxido de calcio que puede reaccionar con los

líquidos tisulares para formar hidróxido de calcio. En conclusión, los

resultados observados y el mecanismo de acción del MTA blanco

eran muy similares al MTA gris. En vista de estos resultados,

creemos que el MTA blanco se puede considerar como un material

eficaz para la RPD. 28, 33, 34

Pitt Ford y col. (1996), realizaron un estudio para comparar

la capacidad del MTA y el hidróxido de calcio, como materiales de

recubrimiento pulpar directo; el MTA demostró inducir una

respuesta más favorable sobre el tejido pulpar remanente. Se

evidenció una menor inflamación en el grupo con MTA con

respecto al grupo con hidróxido de calcio. Además, se observó un

puente dentinario continuo con algunas irregularidades en las

pulpas con MTA, también se observaron túbulos dentinarios en

éste puente. Mientras que se reportó la presencia de túnel y en los

recubrimientos pulpares con hidróxido de calcio. 34

Abedi y col. (1996), evidenció la formación de un puente

calcificado significativamente mayor y menor inflamación en el

grupo con MTA, en comparación con el formado por el hidróxido

de calcio. Basándonos en estos estudios se puede proponer el uso

de MTA, como un agente utilizado en casos de recubrimiento

pulpar directo. 25

 

 

 47

C. Propiedades del MTA

Se considera que las propiedades del MTA varían según

características tales como: el tamaño de las partículas que lo forman, la

proporción en la mezcla de polvo y agua, la temperatura ambiente, la

presencia de agua y de aire en le medio en le cual se coloca, entre otras.

Pero en los diversos estudios llevados a cabo hasta la fecha, los

investigadores han hallado propiedades físicas y químicas generales que

caracterizan a este material.34

- Tiempo de endurecimiento.

Se considera que el tiempo medio de endurecimiento

del MTA es de 2 a 4 horas de media. Los resultados de múltiples

estudios han mostrado que el MTA tiene un tiempo de

endurecimiento más largo en comparación con otros materiales

como hidróxido de calcio. Sin embargo, en términos generales, a

mayor rapidez de fraguado del material, mayor rapidez de

contracción. Por ello, consideran que este fraguado lento podría

permitir al MTA una leve contracción, lo que podría explicar por qué

el MTA tiene una gran capacidad de sellado, filtrando menos

colorante y bacterias, en estudios de filtración realizados con este

material. Una de las ventajas que parece ofrecer el MTA, según

diferentes autores, es además que el fraguado de este material se

produce en presencia de humedad. Por ello, puede ser aplicado en

áreas donde exista sangrado u otros fluidos fisiológicos. Es por lo

 

 

 48

que, también, la mayoría de los autores aconsejan dejar en contacto

con el MTA una torunda de algodón o una gasa húmeda durante un

promedio de 3 a 24 horas, antes hacer la restauración

definitivamente el diente a tratar.34

- Valor del pH

Según Torabinejad y cols., el pH obtenido por el MTA después

de mezclado es de 10,2 y, a las 3 horas, se estabiliza en 12,5.34

- Radiopacidad

Dentro de la composición del MTA se han incluido partículas de

óxido de bismuto, para favorecer sus propiedades de radiopacidad .

La medida de radiopacidad del MTA es de 7,17 mm de lo

equivalente al espesor de aluminio. Shah y col. (citados por

Torabinejad), evidencian que el MTA es más radiopaco que la

dentina, lo que permite su fácil distinción en placas radiográficas.34,27

- Resistencia a la compresión

En los diferentes estudios llevados a cabo con respecto al

MTA, la resistencia a la compresión de este material ha resultado

ser, a los 21 días, de aproximadamente 70 Mpa . La resistencia a la

compresión en el recubrimiento pulpar, o reparación de lesiones de

furca, la resistencia compresiva no es un factor principal, debido a

que en estos casos los materiales no soportan una presión directa.

 

 

 49

Por todo ello, no se aconseja el empleo de MTA en áreas

compresivas, pero sí en tratamientos internos dentales.27,33,34,15

Una de las características destacadas por los autores en los

estudios sobre el MTA es que su endurecimiento y su resistencia a

la compresión aumentan con el tiempo, siempre que en el ambiente

donde esté situado exista un mínimo de humedad, pues este

material, como ya se ha mencionado, fragua en presencia de

humedad.

- Solubilidad

Los trabajos realizados por Torabinejad y cols. respecto a la

solubilidad del MTA concluyen, en términos generales, que no se

evidencian signos significativos de solubilidad en agua. El hecho de

que el MTA presente un nivel muy bajo de solubilidad en agua, es

una característica positiva para poder emplearlo como material de

RPD.

- Biocompatibilidad

Se define como la capacidad de un material de producir una

respuesta apropiada del huésped, cuando dicho material realiza una

función o aplicación específica. La biocompatibilidad puede

estudiarse in vitro (cultivos celulares), in vivo (en animales de

experimentación) y mediante estudios clínicos (en personas).12, 34

 

 

 50

Sousa y cols. Demostraron recientemente, en el año 2001, que

el MTA, estudiado histológicamente mediante un test de

biocompatibilidad in vivo en perros, mostró ser un material

biocompatible en su uso como material de recubrimiento pulpar.12

Los estudios en humanos realizados con MTA han mostrado

también, en general, resultados positivos. Estas investigaciones

están reflejadas en el apartado dedicado a las aplicaciones del

MTA.12

- Respuesta inmunológica y celular

La respuesta de un huésped a los materiales en contacto con

el tejido es compleja y depende de muchos factores. La formación o

reabsorción de tejidos duros tales como dentina, hueso y cemento,

depende de la interacción de dentinoblastos y dentinoclastos,

osteoblastos y osteoclastos y cementoblastos y cementoclastos, y

cada uno requiere del otro para activarse. En base a múltiples

estudios histológicos realizados hasta la fecha, parece haberse

demostrado que el MTA no es sólo un material de sellado que no

provoca inflamación, sino que además no es inerte, porque produce

un sustrato biológico activo para la formación de tejidos duros,

estimulando este fenómeno.5,8

Se considera que es mucho más favorable la formación de

dentina sobre el material de recubrimiento pulpar, Esto es porque la

dentina puede formar una unión biológica con la pulpa similar a la

 

 

 51

superficie normal de un techo pulpar. El origen de esta dentina

puede hallarse, según las investigaciones, en el tejido pulpar

conectivo. Pero la cuestión sería por qué se forma esta dentina

reparativa. Según los autores, existen varios factores que permiten

al MTA la capacidad de formación de dentina. Estos factores son

principalmente su capacidad de sellado, su biocompatibilidad y su

elevado pH.34

D. MECANISMO DE ACCIÓN DEL AGREGADO DE TRIÓXIDO

MINERAL

D.1. Respuesta tisular:

Lee et al. Mencionaron que los principales componentes

presentes en el MTA (Loma Linda University, Loma Linda CA) eran

el 3CaO-SiO2, el 3CaO-Al2O3, el óxido tricálcico y el SiO2. Junto

con los trióxidos hay otros óxidos minerales que son los

responsables de las propiedades físicas y químicas de este

material.12

Dos años más tarde, Torabinejad et al. estudiaron las

propiedades físicas y químicas del MTA. Ellos observaron que todo

el MTA se dividía en 2 fases específicas, constituidas por el CaO y el

fosfato de calcio. Comprobaron que el CaO se presentaba en forma

de pequeños cristales y el fosfato de calcio como una estructura

amorfa.9

 

 

 52

Pitt Ford et al. en su estudio observaron, la neoformación de

tejido duro debajo del MTA (Loma Linda University, Loma Linda CA),

cuando es utilizado como recubridor pulpar directo.4

En otros estudios se han observado, la formación de una capa

de cemento sobre el MTA (Loma Linda University, Loma Linda CA),

cuando es utilizado como material de obturación del extremo apical.

Por ser el CaO uno de los componentes del MTA, estaría

teóricamente explicada la acción similar de este material con la del

hidróxido de calcio. Con la finalidad de analizar mejor este punto,

Holland et al. Implantaron en el tejido subcutáneo de ratones tubos

de dentina rellenos con hidróxido de calcio y con MTA (Loma Linda

University, Loma Linda CA). Los tubos se removieron a los 7 y a los

30 días, y se procesaron sin descalcificar. Se realizaron los cortes de

tejido duro mediante un micrótomo, se analizaron con luz polarizada

y la coloración de Von Kossa para sales de calcio.12

Los autores observaron, que con el hidróxido de calcio había

en la luz del tubo formación de granulaciones de calcita y debajo de

éstas se formó un puente de tejido duro. Con el MTA, observaron lo

mismo, con la diferencia, que el número de granulaciones de calcita

era un poco menor que el observado con el hidróxido de calcio y que

esas granulaciones estaban en contacto con el MTA, lo que no

sucedía con el otro material.15,9

 

 

 53

Este estudio mostró la similitud de resultados entre el

hidróxido de calcio y el MTA. Ambos materiales permiten la

formación de granulaciones de calcita y un puente de tejido duro

subyacente. Por lo tanto, el mecanismo de acción de ambos

materiales sería el mismo.25,27

La reacción tisular del MTA (Loma Linda University, Loma

Linda CA) es similar a la del cemento de obturación Sealapex. Este

cemento contiene en su formulación el CaO. Al implantar el

Sealapex en tejido subcutáneo de ratones, se han observado los

mismos resultados descritos para el MTA, es decir, formación de

granulaciones de calcita y puente de tejido duro.9,26,27,28

Por otra parte, Cintra et al. en su estudio, al evaluar y

comparar la respuesta cuantitativa y cualitativa de la respuesta

inflamatoria y el potencial de formación de hueso después de

implantar en el hueso alveolar de ratas, tubos de polietileno rellenos

con una resina epóxica que contenía hidróxido de calcio (MBPc) y

ProRoot® MTA gris (Dentsply; Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA),

determinaron que en el grupo del MTA, la respuesta tisular fue

similar a la señalada por Holland et al. En su estudio. A los 30 días,

algunos casos mostraron la presencia de un tejido mineralizado en

estrecho contacto con el material y una pequeña línea de necrosis.

En el grupo MBPc, se observaron algunas diferencias en la

respuesta inflamatoria en relación con el MTA. La línea hialina era

más amplia y gruesa que la necrosis observada con el MTA.

 

 

 54

Igualmente se evidenció el tejido en estrecho contacto con el

material y presencia de basófilos, aunque menos organizados que

con el MTA.34

A pesar de la zona necrótica y la presencia de basófilos más

desorganizados en el grupo MBPc, la respuesta fue similar al grupo

del MTA, lo cual puede poner un poco de analogía en relación al

mecanismo de acción señalado por Holland et al, cuando describió

que el mecanismo de mineralización del MTA, era similar al

observado con el hidróxido de calcio.

En otro orden de ideas, la fase líquida saturada de iones de

hidroxilo también parece ser la responsable de la presencia de una

la ligera capa de necrosis superficial pulpar, situada entre el puente

de tejido mineralizado y el material. Cabe destacar que la mayor

parte de las veces, esa necrosis superficial está ausente, y cuando

está presente, es mucho más delgada que la observada con el

hidróxido de calcio químicamente puro.34

D.2. Reacción química del MTA

Holland et al. cree que el CaO del polvo del MTA, al realizarse

la preparación de la pasta con agua, se convertiría en hidróxido de

calcio. Éste, a su vez, en contacto con los fluidos tisulares, se

disociaría en iones de calcio y de hidroxilo. Los iones de calcio, al

reaccionar con el gas carbónico de los tejidos, darían origen a las

granulaciones de calcita. Junto a esas granulaciones habría

 

 

 55

acumulación de fibronectina, que permitiría la adhesión y la

diferenciación celular y por ende la formación de un puente de tejido

duro.16

El pH de la pulpa y de los tejidos periapicales dependerá de

su condición i34nflamatoria. En condiciones de normalidad, el pH es

neutro o levemente alcalino (7,2 a 7,4). En inflamaciones agudas el

pH desciende, volviéndose ácido (6,5 o menos) a causa del ácido

láctico proveniente de la glicólisis anaeróbica de las células

inflamatorias y en razón de la acumulación de dióxido de carbono en

el lugar. Sin embargo en inflamaciones crónicas, el pH vuele a la

neutralidad (7,0 a 7,2) por el aumento de la vascularidad tisular.34

De esta forma, al utilizarse un material de pH alcalino como el

hidróxido de calcio, el MTA o el PC, sobre la pulpa o en contacto con

los tejidos periapicales, el pH tisular local se elevará debido a la

solución saturada de iones de hidroxilo.

Para restablecer el equilibrio del pH del medio, el dióxido de

carbono, el ácido carbónico o los iones de bicarbonato presentes en

el medio, reaccionaran con los iones de hidroxilo, aumentando

considerablemente las concentraciones de iones de carbonato.

Estos a su vez, reaccionaran con los iones de calcio en solución

formando en el tejido granulaciones de carbonato de calcio bajo la

forma de calcita.

D.3. Manejo del MTA

 

 

 56

El polvo debe mezclarse con agua estéril a un promedio de

3:1 o como indique el fabricante, en una loseta de vidrio o papel con

la ayuda de una espátula de plástico o de metal. La mezcla puede

llevarse en un transportador de plástico o metal a la zona operatoria.

Si el área de aplicación está muy húmeda, el exceso de humedad

puede eliminarse con un trozo seco de gasa, espuma, o algodón. En

casos en que la mezcla esté muy seca, puede añadirse más agua a

la mezcla hasta obtener una consistencia pastosa. Como el MTA

requiere humedad para fraguar, dejar la mezcla en una loseta de

vidrio o papel dará lugar a una deshidratación del material y a una

mezcla seca y arenosa 34

Según Sluyk y cols., al colocar el MTA en una perforación,

éste absorbe la humedad de la zona, manteniendo una consistencia

pastosa. Esto mejora la fluidez, las características de humectación

del material y su adaptación a las paredes dentinarias y ofrece, por

tanto, la ventaja de poder ser utilizado en áreas húmedas. El tiempo

de trabajo se considera aproximadamente de 4 minutos, ya que el

material comienza a deshidratarse si pasa más tiempo.31

Tras la colocación del MTA, los autores recomiendan cubrir el

MTA con una torunda de algodón o una gasa húmeda de 1 a 3 días,

para contribuir al fraguado, Sluyk y col. demuestran que a las 72

horas, el MTA resiste un desplazamiento al desalojo

significativamente mayor, que a las 24 horas. Por ello, recomiendan

que después de colocar el MTA, éste sea protegido con un material

 

 

 57

de restauración intermedia, de fraguado rápido y se deje durante 3

días sin tocar.26

Por otro lado, como el MTA fragua en presencia de humedad,

la sangre no afecta su habilidad de sellado. Por esta razón no se

considera imprescindible colocar una barrera, como se utiliza en

otros materiales de obturación, empleados con la misma finalidad

D.4. Aplicaciones del MTA

En las investigaciones realizadas hasta la fecha, el MTA se ha

empleado principalente en dientes permanentes. En éstos, el MTA

se ha mostrado útil, tanto en casos de pulpas vitales como en los

casos en que la pulpa dental es necrótica.26,20,25

Las aplicaciones del MTA se pueden clasificar de la siguiente forma:

- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa vital (recubrimiento

pulpar directo, pulpotomía, apicogénesis.)

- Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa necrótica

(apicoformación, obturaciones apicales, reparación de lesiones de

furca, reparación de perforaciones radiculares, reparación de

reabsorciones radiculares, barrera en blanqueamientos internos).

- Aplicaciones en dientes temporales Basándose en los estudios

clínicos realizados hasta la fecha, (citados anteriormente), los

investigadores han concluido que el MTA es un material

 

 

 58

biocompatible, que su capacidad de sellado es superior al hidróxido

de calcio.

E. Técnica con MTA

- Aislamiento del campo operatorio con tela de caucho.

- Controlar la hemorragia con turunda de algohodon impregnada

en solución salina o en Hipoclorito de Sodio al 2.5%, o agua estéril,

ésta debe ceder entre 5-10 min. después de colocar la torunda con

presión leve. 20,22

- Lavar el hipoclorito y asegurarse que la cámara pulpar quede

libre de detritos.

- Colocar 1-1.5mm de MTA sobre la exposición pulpar. No hacer

más irrigaciones para no disolver el MTA

- Dejar el MTA en contacto con una torunda de algodón

impregnada en solución salina.

- Restaurar con un material cementante como Ionomero de

Vidrio.

- Citar al paciente a los 1, 3, o 1 semana después, remover la

torunda de algodón, verificar la dureza del tejido, hacer pruebas de

sensibilidad.

- Restaurar definitivamente.

 

 

 59

- Controles clínicos y radiográfico al igual que con los otros

materiales.

F. Pronostico

El MTA se ha recomendado recientemente para la protección

directa de la pulpa. En casos de pulpotomía en dientes de perro, Soares

obtuvó resultados similares con el MTA e hidróxido de calcio. Soares

reportó un 89.28% de casos con puentes dentinarios tubulares completos

en dentina; mientras Faraco Júnior y Pitt Ford et al. reportaron 100% de

éxito teniendo en cuenta la formación de puente dentinario. En otro

estudio, los puentes dentinales fueron observados en 84.6% de las casos

tratados.3

 

 

 60

CAPITULO II

METODOLOGÍA

2.1. TIPO DE INVESTIGACION:

Se optó por un modelo de estudio EXPERIMENTAL. -: Prospectivo

- Longitudinal – Comparativo.

2.2. METODO DE INVETIGACION:

Se uso del método científico, para asegurar la validez y la

confiabilidad de las conclusiones a las que arribamos.

2.3. DISEÑO DE LA INVESTIGACION:

Según Roberto Hernández Sampieri

Cuasi - experimental con grupo control. Que se explica en el

siguiente esquema:

GC O1 - O2

GE O1 x O2

 

 

 61

Donde:GC: Grupo control, grupo de pacientes tratados con Hidróxido de

calcio

GE: Grupo experimental, grupo de pacientes tratados con MTA

O1: Evaluación clínica antes de la realización de tratamiento

restaurador

x: Aplicación de tratamiento restaurador con MTA

O2: Evaluación clínica posterior a la realización de tratamiento

restaurador

2.4. POBLACION Y MUESTRA:

2.4.1. POBLACIÓN:

Conformado por todos los pacientes que acudieron a la

Clínica Odontológica de la UNDAC, con lesión cariosa profunda o

proceso traumático con fractura dentaria con exposición de tejido

pulpar.

2.4.2. MUESTRA:

TIPO: No Probabilístico

FORMA DE SELECCIÓN: de tipo intencional, de acuerdo a los

siguientes criterios:

- Pacientes que presentaran una o dos piezas dentarias molares

supriores o inferiores con lesiones cariosas profundas, con

compromiso pulpar hasta 1 mm o cercanas cámara pulpar,

pudiendo haber antecedentes de sintomatología dolorosa.

- Pacientes colaboradores y con buena conducta

 

 

 62

- Pacientes colaboradores que se comprometido, en forma

escrita, a participar en este estudio.

- Pacientes sanos con ausencia de enfermedad sistémica que

contraindique la terapia pulpar directa.

- Piezas dentarias con presencia de sintomatología clínica, que

sugirieran la presencia de pulpa irreversiblemente inflamada.

- Piezas dentarias con ausencia radiográfica de: reabsorción

radicular fisiológica avanzada, signos de necrosis pulpar por la

presencia de zonas radiolúcidas en la furca o engrosamiento

del ligamento periodontal y/o reabsorción radicular interna.

TAMAÑO MUESTRAL:

Se tomó en cuenta de 36 piezas dentarias (1ra o 2da

molares superiores e inferiores de pacientes de ambos sexos de 18

a 25 años que acudan a la clínica de Estomatología de la UNDAC,

los cuales fueron derivados en 2 grupos de estudio. Según el

cuadro adjunto

GRUPOS DE ESTUDIO N° DE PIEZAS

TRATADAS

MATERIAL

UTILIZADO

GRUPO CONTROL 18 MTA

GRUPO

EPERIMENTAL

18 HIDROXIDO DE

CALCIO

 

 

 63

2.5. TECNICAS E INTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS:

2.5.1.- INSTRUMENTOS:

- Ficha clínica estomatológica

- Ficha de evolución de tratamiento restaurador

- Consentimiento Informado para la práctica de

tratamientos odontológicos

2.5.2.- TÉCNICAS DE RECOLECCION DE DATOS:

- Examen clínico estomatológico

- Examen radiográfico

- Observación

- Entrevista

2.6. PROCEDIMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE DATOS.

Los datos recolectados pasaron por un proceso estadístico de

elaboración de datos, con el cual se busco resumir y presentar los datos a

través de graficas y cuadros de contingencia en la que se muestran las

proporciones de pacientes con las características de interés. Asimismo

bajo un análisis estadístico inferencial se hizo uso de técnicas estadísticas

paramétricos posterior a la prueba de normalidad de los datos a través de

técnicas estadísticas de Kolmorogov Smirnov por lo que se recurrió a la

técnica estadística Z para diferencia de proporciones.

 

 

 64

CAPÍTULO III

RESULTADOS

 

 

 65

CUADRO N° 01

NIVEL DE DOLOR POST OPERATORIO INMEDIATO SEGÚN

MATERIAL UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO RESTAURADOR CON

RPD. CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC - PASCO

SETIEMBRE – DICIEMBRE DEL 2009

DOLOR POST

OPERATORIO

INMEDIATO

MATERIAL UTILIZADO EN TRATAMIENTO

RESTAURADOR CON RPD

MTA HIDRÓXIDO DE CALCIO

N° % N° %

AUSENTE

LEVE

MODERADO

SEVERO

05

09

03

01

27,8

50,0

16,7

05,5

06

08

04

00

33,3

44,5

22,2

0,00

TOTAL 18 100% 18 100%

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: Z para diferencia de proporciones

ZC = 1.015 < ZT (α = 0.05) = 1.96

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se Acepta

H1 = Se Rechaza

 

 

 66

COMENTARIO E INTERPRETACIÓN

Los datos encontrados en la medición del nivel de dolor post

operatorio inmediato según el material utilizado en el tratamiento

restaurador con RPD.

De los 18 pacientes tratados con MTA, 09 pacientes presentaban

dolor leve, seguido de 5 pacientes en quienes no se evidenciaron síntoma

álgido, mientras que solo 3 pacientes presentaban un dolor moderado y

solo 1 paciente mostraba un dolor severo.

De los 18 pacientes tratados con hidróxido de calcio durante el

procedimiento restaurador, 8 pacientes presentaron sintomatología

dolorosa en nivel leve, de 6 pacientes en quienes hubo ausencia de dolor,

solo 4 pacientes presentaban dolor en nivel moderado.

De lo mencionado podemos concluir que no hubo diferencias

significativas en el nivel de dolor post operatorio inmediato,

evidenciándose que el 50% de los pacientes tratados con MTA

presentaron dolor en nivel leve, observando un estado similar en el grupo

de pacientes tratados por hidróxido de calcio con el 44,5%. (p > 0,05)

 

 

NIVE

MATERIA

RPD.

Fuente: Cu

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

M

L DE DOLO

AL UTILIZA

. CLÍNICA

SET

uadro N° 01

MT

MATERIAL UT

AUS

GRA

OR POST O

ADO EN EL

ESTOMAT

TIEMBRE –

TA

TILIZADO EN T

SENTE LEV

AFICO N° 0

OPERATO

L TRATAMI

TOLÓGICA

– DICIEMBR

HI

TRATAMIENTRPD

VE MODE

01

RIO INMED

ENTO RES

DE LA UN

RE DEL 20

DRÓXIDO DE 

O RESTAURA

RADO SE

DIATO SEG

STAURADO

NDAC - PAS

009

CALCIO

DOR CON 

VERO

GÚN

OR CON

SCO

 

 

 68

CUADRO N° 02

NIVEL DE DOLOR 60 DIAS POST OPERATORIO SEGÚN MATERIAL

UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO RESTAURADOR CON RPD.

CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC - PASCO SETIEMBRE –

DICIEMBRE DEL 2009

DOLOR POST 60

DÍAS

OPERATORIO

MATERIAL UTILIZADO EN TRATAMIENTO

RESTAURADOR CON RPD

MTA HIDRÓXIDO DE

CALCIO

N° % N° %

AUSENTE

LEVE

MODERADO

SEVERO

17

01

00

00

94,5

05,5

0,00

0,00

08

07

02

01

44,5

38,9

11,1

05,5

TOTAL 18 100% 18 100%

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: Z para diferencia de proporciones

ZC = 2,051 > ZT (α = 0.05) = 1.96

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se Rechaza

H1 = Se Acepta

 

 

 69

COMENTARIO E INTERPRETACIÓN

De los datos encontrados se evidencia que 18 pacientes que

fueron tratados con MTA, 17 pacientes no evidenciaban sensación

dolorosa, 1 solo paciente con sensación dolorosa en nivel leve, mientras

que no se encontró pacientes con sensación alguna en nivel moderado y

severo.

Los pacientes tratados con hidróxido de calcio, 8 pacientes, no

presentaban sensación dolorosa alguna, 7 pacientes en quienes la

sensación dolorosa que referían era leve, 2 pacientes presentaban dolor

moderado y solo 1 paciente dolor severo,

Luego de someter a un análisis estadístico con la técnica Z para

diferencia de proporciones podemos concluir que: existe diferencia

estadística significativa en la presencia de sintomatología dolorosa 60

días posterior al tratamiento restaurador, ya que el 55,5% de los pacientes

tratados con Hidróxido de calcio presentaron dolor mientras que este solo

fue observado en el 5,5% de los pacientes tratados con MTA. (p < 0,05)

 

 

NIVEL DE

UTILIZ

CLÍNICA E

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

E DOLOR 6

ZADO EN E

ESTOMATO

uadro N° 02

MT

MATE

AUSENT

GRA

60 DIAS PO

EL TRATAM

OLÓGICA

DICIEM

2

TA

ERIAL UTILIZARESTAURA

TE LEVE

AFICO N°

OST OPER

MIENTO RE

DE LA UND

MBRE DEL

HIDR

ADO EN TRAADOR CON R

MODERA

02

RATORIO S

ESTAURAD

DAC - PAS

L 2009

RÓXIDO DE C

ATAMIENTO RPD

ADO SEV

SEGÚN MA

DOR CON

SCO SETIE

CALCIO

VERO

ATERIAL

RPD.

EMBRE –

 

 

 71

CUADRO N° 03

EVIDENCIA CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA DE REACCIÓN PERIAPICAL

DURANTE TRATAMIENTO RESTAURADOR CON RPD SEGÚN

MATERIAL UTILIZADO. CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC

- PASCO SETIEMBRE – DICIEMBRE DEL 2009

EVIDENCIA CLÍNICA

Y RADIOGRÁFICA

DE REACCIÓN

PERIAPICAL

MATERIAL UTILIZADO EN

TRATAMIENTO RESTAURADOR

CON RPD

Total

MTA HIDRÓXIDO DE

CALCIO

N° % N° % N° %

SI

NO

01

17

2,8

47,2

08

10

22,2

27,8

09

27

25,0

75,0

TOTAL 18 50,0% 18 50,0% 36 100,0

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: P exacta de Fisher

P = 0,0037

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se rechaza

H1 = Se acepta

 

 

 72

COMENTARIO E INTERPRETACION

Los datos encontrados referentes a la evidencia clínica y

radiográfica de reacción periapical posterior al tratamiento hasta un

control de 60 días posterior, según el material utilizado en el tratamiento

con RPD, de donde podemos extraer lo siguiente:

De 36 unidades de análisis de estudio; 27 no presentaban

evidencia clínica o radiográfica de reacción periapical de los cuales 17

pacientes habían sido tratados con MTA. y 10 pacientes quienes fueron

tratados con hidróxido de calcio.

Asimismo 09 pacientes si presentaban algún tipo de reacción

periapical el cual se evidenciaba clínica o radiográficamente, de los cuales

8 pacientes habían sido tratados con hidróxido de calcio, mientras que

solo 1 paciente fue tratado con MTA.

De lo mencionado podemos concluir que la presencia reacción

periapical se evidencia clínica o radiográfica es significativamente mayor

en pacientes tratados con hidróxido de calcio representado por 8

pacientes mientras que se evidencio solo en 1 paciente tratado con MTA,

arrojando una diferencia estadística significativa mediante un análisis con

la prueba exacta de Fisher (p < 0,05).

 

 

EVIDENC

DURA

MATERIAL

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

CIA CLÍNICA

ANTE TRAT

L UTILIZAD

PASCO

uadro ° 03

MTA

MATERIALRE

GRA

A Y RADIO

TAMIENTO

DO. CLÍNIC

SETIEMB

H

L UTILIZADO STAURADOR

AFICO N° 0

OGRÁFICA

RESTAUR

CA ESTOM

RE – DICIE

HIDRÓXIDO 

EN TRATAMR CON RPD

03

DE REACC

RADOR CO

MATOLÓGIC

EMBRE DE

DE CALCIO

IENTO 

CIÓN PER

ON RPD SE

CA DE LA

EL 2009

IAPICAL

EGÚN

UNDAC -

SI

NO

 

 

 74

CUADRO N° 04

EVIDENCIA RADIOGRÁFICA DE FORMACION DE PUENTE

DENTINARIO 60 DIAS POST TRATAMIENTO RESTAURADOR CON

RPD SEGÚN MATERIAL UTILIZADO. CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

DE LA UNDAC - PASCO SETIEMBRE – DICIEMBRE DEL 2009

EVIDENCIA

RADIOGRÁFICA DE

FORMACIÓN DE

PUENTE

DENTINARIO

MATERIAL UTILIZADO EN

TRATAMIENTO RESTAURADOR

CON RPD

TOTAL

MTA HIDRÓXIDO DE

CALCIO

N° % N° % N° %

SI

NO

16

02

44,5

05,5

09

09

25,0

25,0

25

11

69,5

50,5

TOTAL 18 50,0 18 50,0 36 100

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: P exacta de Fisher

P = 0,0175

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se rechaza

H1 = Se acepta

 

 

 75

COMENTARIO E INTERPRETACION

El cuadro de contingencia nos permite la organización de los datos

encontrados referente a la medición de la evidencia radiográfica de la

formación de puente dentinario, posterior al tratamiento restaurativo con

RPD en un control de 60 días posterior, según el material utilizado, de

donde podemos extraer lo siguiente:

Del total de elementos muestrales que son 36 unidades de análisis;

25 pacientes presentaban evidencia radiográfica de formación de puente

dentinario como muestra de la reparación de tejido dentinario, de los

cuales 16 pacientes habían sido tratados con MTA. Mientras que 10

pacientes fueron tratados con hidróxido de calcio.

Asimismo podemos observar que 11 pacientes no presentaban

evidencia radiográfica de formación de puente dentinario, de los cuales 9

pacientes habían sido tratados con hidróxido de calcio, solo 2 pacientes

fueron tratados con MTA.

De lo mencionado concluimos que la presencia de evidencia

radiográfica de la formación de puente dentinario es significativamente

mayor en pacientes tratados MTA observándose en 16 pacientes,

mientras que de los pacientes tratados con hidróxido de calcio solo se

observo en 9 pacientes. Advirtiéndose una diferencia estadística

significativa mediante un análisis con la prueba exacta de Fisher (p <

0,05).

 

 

EVID

DENTINA

RPD SEG

DE LA

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DENCIA RA

ARIO 60 DI

GÚN MATE

A UNDAC -

uadro N° 04

MTA

MATERIAR

GRA

ADIOGRÁF

IAS POST

ERIAL UTIL

PASCO S

4

AL UTILIZADORESTAURADO

AFICO N°

FICA DE FO

TRATAMIE

LIZADO. C

SETIEMBRE

HIDRÓXID

O EN TRATAMOR CON RPD

04

ORMACION

ENTO RES

LÍNICA ES

E – DICIEM

O DE CALCIO

MIENTO D

N DE PUEN

STAURADO

STOMATOL

MBRE DEL

O

NTE

OR CON

LÓGICA

2009

SI

NO

 

 

 77

CUADRO N° 05

CONSISTENCIA DEL TEJIDO DENTINARIO EVIDENCIADO

POSTERIOR A LA ELIMINACIÓN DE RESTAURACIÓN PROVISIONAL

CON RPD SEGÚN MATERIAL UTILIZADO. CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC - PASCO SETIEMBRE –

DICIEMBRE DEL 2009

CONSISTENCIA DEL

TEJIDO DENTINARIO

EVIDENCIADO

MATERIAL UTILIZADO EN TRATAMIENTO

RESTAURADOR CON RPD

MTA HIDRÓXIDO DE CALCIO

N° % N° %

AUSENTE (NECROSIS)

BLANDO

DURO

01

01

16

05.5

05.5

89,0

08

06

04

44,5

33,3

22,2

TOTAL 18 100% 18 100%

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: Z para diferencia de proporciones

ZC = 2,915 > ZT (α = 0.05) = 1.96

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se Rechaza

H1 = Se Acepta

 

 

 78

COMENTARIO E INTERPRETACIÓN:

En el cuadro estadístico referente a la medición de la consistencia

del tejido dentinario evidenciado posterior al retiro del material restaurador

provisional según el material utilizado, podemos extraer, que De los 18

pacientes tratados con MTA, 16 pacientes presentaron un tejido dentinario

de consistencia dura, 1 solo paciente en donde la consistencia fue

definida como blanda, solo en 1 paciente no se evidencia la formación de

este tejido posterior al tratamiento.

Asimismo de los 18 pacientes tratados con hidróxido de calcio, 8

pacientes no presentaron la formación de tejido dentinario, evidenciando

la regresión y/o necrosis de tejido pulpar; 6 pacientes en quienes la

consistencia del tejido encontrado era blanda, solo en 4 pacientes la

consistencia fue duro.

Los datos fueron sometidos a un análisis estadístico mediante la

técnica Z para diferencia de proporciones, luego del cual podemos

concluir que existe evidencia suficiente para concluir que el tejido

dentinario neoformado posterior al tratamiento tuvo una consistencia dura

mayor en el grupo tratado con MTA representado por 16 pacientes

mientras que solo se evidencio en 4 pacientes tratados con hidróxido de

calcio (p < 0,05)

 

 

CON

POSTERI

C

ESTO

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

14

16

M

NSISTENCI

OR A LA E

CON RPD S

OMATOLÓG

uadro N° 05

MTA

MATERIAL UT

AUSEN

GRA

IA DEL TEJ

ELIMINACIÓ

SEGÚN MA

GICA DE L

DICIEM

5

A

ILIZADO EN CO

NTE (NECROS

AFICO N° 0

JIDO DENT

ÓN DE RES

ATERIAL U

LA UNDAC

MBRE DEL

HIDRÓ

TRATAMIENON RPD

SIS) BLA

05

TINARIO EV

STAURACI

UTILIZADO.

- PASCO

2009

ÓXIDO DE CA

TO RESTAUR

ANDO DU

VIDENCIA

IÓN PROV

. CLÍNICA

SETIEMBR

ALCIO

RADOR 

URO

DO

ISIONAL

RE –

 

 

 80

CUADRO N° 06

CARACTERISTICA CROMATICA DEL TEJIDO DENTINARIO

EVIDENCIADO POSTERIOR A LA ELIMINACIÓN DE RESTAURACIÓN

PROVISIONAL CON RPD SEGÚN MATERIAL UTILIZADO. CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC - PASCO SETIEMBRE –

DICIEMBRE DEL 2009

CARACTERISTICA

CROMATICA DEL

TEJIDO DENTINARIO

EVIDENCIADO

MATERIAL UTILIZADO EN TRATAMIENTO

RESTAURADOR CON RPD

MTA HIDRÓXIDO DE CALCIO

N° % N° %

AUSENTE (NECRÓSIS)

MARRON INTENSO

MARRON CLARO

AMARILLENTO

01

12

05

00

05,5

66,7

27,8

00,0

08

01

06

03

44,5

05,5

33,3

16,7

TOTAL 18 100% 18 100%

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: Z para diferencia de proporciones

ZC = 2,384 > ZT (α = 0.05) = 1.96

DECISIÓN ESTADÍSTICA: H0 = Se Rechaza

H1 = Se Acepta

 

 

 81

COMENTARIO E INTERPRETACIÓN:

En el cuadro estadístico referentes a la medición de las

características cromáticas del tejido dentinario evidenciado posterior al

retiro del material restaurador provisional según el material utilizado para

tal fin, de donde se extrae que de los 18 pacientes tratados con MTA, 12

pacientes presentaron una coloración marrón intenso, 5 pacientes en

quienes la coloración fue marrón claro, solo en 1 paciente no se evidencia

la formación de este tejido posterior al tratamiento.

Asimismo de los 18 pacientes tratados con hidróxido de calcio, 8

pacientes no presentaron la formación de tejido dentinario, evidenciando

la necrosis de tejido pulpar, 6 pacientes en quienes la coloración de tejido

fue de color marrón claro, en 3 pacientes la coloración era amarillenta y

solo 1 paciente presentaba una coloración marrón intenso.

Estos datos fueron sometidos a un análisis estadístico mediante la

técnica Z para diferencia de proporciones, luego del cual podemos

concluir que existe evidencia suficiente para concluir que el tejido

dentinario neoformado posterior al tratamiento tuvo una coloración marrón

intenso o claro mayor en el grupo tratado con MTA representado por 17

pacientes mientras que solo se evidencio en 7 pacientes tratados con

hidróxido de calcio (p < 0,05)

 

 

CARA

EVIDENCI

PROVISI

ESTO

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

ACTERIST

IADO POST

ONAL CON

OMATOLÓG

uadro N° 06

M

MATERIAL 

AUS

MAR

GRA

TICA CROM

TERIOR A

N RPD SEG

GICA DE L

DICIEM

6

CU

MTA

UTILIZADO E

SENTE (NECR

RRON CLARO

AFICO N°

MATICA DE

LA ELIMIN

GÚN MATE

LA UNDAC

MBRE DEL

ADRO N° 0

H

EN TRATAMICON RPD

RÓSIS) MA

O AM

06

EL TEJIDO

NACIÓN D

ERIAL UTIL

- PASCO

L 2009

07

IDRÓXIDO D

IENTO RESTA

ARRON INTEN

ARILLENTO

O DENTINA

E RESTAU

LIZADO. C

SETIEMBR

DE CALCIO

AURADOR 

NSO

ARIO

URACIÓN

CLÍNICA

RE –

 

 

 83

ASPECTO OPTICO DEL TEJIDO DENTINARIO EVIDENCIADO

POSTERIOR A LA ELIMINACIÓN DE RESTAURACIÓN PROVISIONAL

CON RPD SEGÚN MATERIAL UTILIZADO. CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA DE LA UNDAC - PASCO SETIEMBRE –

DICIEMBRE DEL 2009

ASPECTO ÓPTICO DEL

TEJIDO

MATERIAL UTILIZADO EN TRATAMIENTO

RESTAURADOR CON RPD

MTA HIDRÓXIDO DE CALCIO

N° % N° %

AUSENTE (NECRÓSIS)

MATE

BRILLANTE

01

02

15

05,6

11,1

83,3

08

06

04

44,5

33,3

22,2

TOTAL 18 100% 18 100%

Fuente: Ficha de evolución de tratamiento restaurador

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

ESTADÍSTICO DE PRUEBA: Z para diferencia de proporciones

ZC = 3,024 > ZT (α = 0.05) = 1.96

DECISIÓN ESTADÍSTICA:

H0 = Se Rechaza

H1 = Se Acepta

 

 

 84

COMENTARIO E INTERPRETACIÓN:

El cuadro estadístico de contingencia de donde podemos extraer

los siguientes datos relevantes: Del total de unidades de análisis

conformado por 18 pacientes tratados con MTA, 15 pacientes presentaron

un tejido dentinario con aspecto brillante, 2 pacientes que presentaron un

aspecto mate, solo en 1 paciente no se evidencia la formación de este

tejido posterior al tratamiento.

Asimismo, como ya se menciono anteriormente de los 18 pacientes

tratados con hidróxido de calcio, 8 pacientes no presentaron la formación

de tejido dentinario, 6 pacientes en quienes se presento un aspecto mate,

solo en 4 pacientes el aspecto fue brillante.

Luego de haber sometidos a un análisis estadístico mediante la

técnica Z para diferencia de proporciones, podemos decir que existe

evidencia suficiente para concluir que el tejido dentinario neoformado

posterior al tratamiento tuvo un aspecto mas brillante mayor en el grupo

tratado con MTA representado por 15 pacientes mientras que solo se

evidencio en 4 pacientes tratados con hidróxido de calcio (p < 0,05)

 

 

ASPE

POSTERI

C

ESTO

Fuente: Cu

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ECTO OPTI

OR A LA E

CON RPD S

OMATOLÓG

uadro N° 07

M

MATERIAL U

AUSEN

GRA

CO DEL TE

ELIMINACIÓ

SEGÚN MA

GICA DE L

DICIEM

7

TA

UTILIZADO ENC

NTE (NECRÓ

AFICO N° 0

EJIDO DEN

ÓN DE RES

ATERIAL U

LA UNDAC

MBRE DEL

HID

N TRATAMIECON RPD

ÓSIS) MA

07

NTINARIO

STAURACI

UTILIZADO.

- PASCO

2009

DRÓXIDO DE 

ENTO RESTAU

ATE  BRI

EVIDENCIA

IÓN PROV

. CLÍNICA

SETIEMBR

CALCIO

URADOR 

LLANTE

ADO

ISIONAL

RE –

 

 

 86

CAPÍTULO IV

DISCUSIÓN

La inquietud del profesional odontólogo generó alternativas menos

radicales que preserven la vitalidad de la estructura dentaria, el

recubrimiento pulpar directo, usando para tal efecto de forma clásica el

hidróxido de calcio, pero siempre en busca de alternativas fiables y

eficaces, en esa perspectiva el Agregado Trióxido Mineral ha sido muy

estudiado en los últimos años ya que presenta una excelente capacidad

para estimular mineralización. 22

Se han iniciado una serie de trabajos de investigación que

probaron la eficacia clínica del MTA, ya que su composición por diversos

óxidos minerales, donde el Calcio es el principal ión, que al hidratarse

forman un gel coloidal que fragua y se transforma en una estructura sólida

 

 

 87

con un Ph medio de 12,5, que solidifica formando una estructura

dura.34,15

En l977 el Dr Alfonso De León y el Dr. Gabriel Tobón, estaban

desarrollando una técnica de recubrimiento pulpar directo en piezas

vitales utilizando formocresol. El Dr. De León modifica el procedimiento

utilizando Dycal, lo cual disminuye los costos y ofrece la posibilidad de un

mejor resultado; esta misma técnica es conocida por el Dr. Juan Fco.

Alfaro, Endodoncista, quien sugiere la eliminación del Formocresol y

Dycal, y propone la utilización de hidróxido de calcio puro; este

procedimiento es así probado en algunos consultorios, logrando

tratamientos exitosos.1

En Brasil, investigadores como Holland y De Souza han estudiado

los efectos histológicos del recubrimiento pulpar directo con hidróxido de

calcio en animales de laboratorio, siendo ellos quienes establecieron los

parámetros para aplicar este procedimiento en humanos. Stanley y col

(1999) describieron la histología de la cicatrización por zonas, después de

haber realizado el recubrimiento pulpar con varios productos que

contenían hidróxido de calcio a diferentes pH (11-13). Los productos

empleados fueron: Pulpdent e hidróxido de calcio mezclado con agua.16

En nuestro estudio como característica no admisible de los

parámetros establecidos por Stanley y col tomamos como estudio piezas

dentarias de pulpa joven con ápice cerrado de ello el resultado obtenido

fue El tejido dentinario neoformado posterior al tratamiento tuvo una

 

 

 88

consistencia dura, coloración marrón intenso o claro, brillante que fue

mayor en el grupo tratado con MTA en promedio de 16 pacientes

mientras que de los tratados con hidróxido de calcio en promedio 4 de

ello evidenciamos la eficacia del material y de su uso en piezas con ápice

cerrado lo cual contradice a las indicciones establecidas.

Pitt Ford y col (1996), estudiaron la capacidad del MTA como

material de recubrimiento pulpar directo, comparándola con la del

hidróxido de calcio. Para ello, se realizaron exposiciones pulpares

intencionadas en 12 incisivos de monos, y se aplicó MTA en la mitad de

ellos e hidróxido de calcio en la otra mitada los cinco meses, después de

un recubrimiento pulpar directo con MTA y una preparación de hidróxido

de calcio (Dycal) y amalgama.13

Los resultados de este estudio mostraron que hubo formación de

puente dentinal en todas las pulpas cubiertas con MTA, todas las pulpas

excepto una estaban libres de inflamación. El puente que se formó

adyacente al MTA era grueso y continuo con la dentina original. También

se observaron túbulos dentinales en el puente, especialmente cerca a la

pulpa. Los puentes de dentina bajo el MTA mostraron irregularidades en

algunas secciones, sin embargo, no se observaron defectos como túneles

o inclusiones de tejido suave. En contraste, solamente dos pulpas

recubiertas con la preparación de hidróxido de calcio tenían puentes

dentinales, y todas las pulpas mostraban inflamación, la cual era severa y

dominada por leucocitos polimorfonucleares.4

 

 

 89

Lo anterior corrobora los resultados encontrados en el estudio ya

que en el 95% de los casos tratados se encontró una nueva formación de

tejido dentinario, el cual fue evidenciado después del restiro del material

obturador provisional, los cuales tenían características muy propia de su

formación, como una consistencia dura, brillante y de una coloración

compatible con una mineralización adecuada del tejido neoformado.

Adicionalmente, Farazo y col (2001), compararon la respuesta en

pulpas de perro al recubrimiento con MTA o un cemento de hidróxido de

calcio (Dycal), después de dos meses. Ellos encontraron que con el

cemento de hidróxido de calcio hubo formación completa de puentes de

tejido duro en cinco casos (de 15). No se observó una zona de tejido

necrótico en contacto con los puentes. 23

Y aunque no pudimos realizar le tratamiento histológico del tejido

neoformado por las características del estudio (piezas dentarias de

humanos, vitales); pero pudimos observar clínicamente y

radiograficamente la formación de este puente dentinario.

Estrela y cols. Estudiaron las características antimicrobianas y

químicas de algunos materiales, incluyendo el MTA. El análisis de los

elementos químicos presentes en el MTA fue realizado con un

espectrómetro de fluorescencia de radiografía. El MTA tiene óxido de

calcio que forman hidróxido de calcio cuando se mezclan con agua.

Según Holand y cols. , la reacción del calcio del hidróxido de calcio con el

dióxido de carbono del tejido pulpar produce cristales de calcita. Seux et

al. observó una red extracelular rica en fibronectina en contacto cercano

 

 

 90

con estos cristales. Los autores concluyeron que sus resultados apoyan

fuertemente el papel de los cristales de calcita y la fibronectina como

paso inicial en la formación de una barrera de tejido mineralizado, hecho

que hemos pretendido aprovechar para el beneficio de los tratamientos

realizados en los pacientes sometidos a estudio. 35

Myers y cols. publicaron una investigación en la que se analizó la

respuesta pulpar de dientes de perros en los que se realizó una

exposición pulpar mínima. Las pulpas fueron cubiertas por MTA en 16

muestras y por hidróxido de calcio (Dycal®) en 15 muestras. Los

resultados, 90 días después del tratamiento, no mostraron diferencias

estadísticamente significativas entre los dos materiales en cuanto al

estado pulpar ni en cuanto a la formación de un puente dentinario de

reparación. Concluyeron que, tanto el Dycal® como el MTA, poseen las

propiedades correctas para ser materiales de recubrimiento pulpar

directo, son biocompatibles con el tejido pulpar, y estimulan la formación

de un puente dentinario en exposiciones pulpares pequeñas. 8

Referente a nuestro estudio concuerda en que ambos materiales

son admisibles para hacer un recubrimiento pulpar; pero la efectividad del

MTA es predominante ante el hidrocido de calcio; además para el estudio

fueron cavidades con problemas carioso profundos con exposición pulpar,

a diferencia del estudio de Myers y cols el cual fueron cavidades hechas

intencionalmente libre caries sin exposición pulpar, lo cual es un factor

concluyente.

 

 

 91

En los estudios de Fraga y cols.(2006), se obtuvieron mejores

resultados para el MTA que para el hidróxido de calcio, encontrándose

puentes de tejido duro formado en el 70% de los casos, por un 40% del

Ca(OH)2, además de una menor incidencia de inflamación, hiperemia y

necrosis; concluyendo por tanto que el MTA fue significativamente mejor

para los procedimientos de recubrimiento pulpar. 23

Para nuestro estudio los cuales corroboran los resultados

encontrados ya que en el 95% de los casos tratados se encontró una

nueva formación de tejido dentinario, el cual fue evidenciado después del

retiro del material obturador provisional, los cuales tenían características

muy propia de su formación, como una consistencia dura, brillante y de

una coloración compatible con una mineralización adecuada del tejido

neoformado.

MIYASHITA, E. (2005), menciona que los resultados de estudios

recientes, sobre la protección directa en pulpas humanas con MTA

evidencian la formación de puente de dentina conservando la pulpa

subyacente con características histológicas normales. Sin embargo

también se observó la difusión de componentes del MTA hacia el interior

de la pulpa, luego de 7 días de su aplicación sobre el tejido pulpar.

Posteriormente a los 30 días estos componentes llegaron hasta los vasos

sanguíneos pulpares y se quedaron adheridos a sus paredes, y en otros

casos penetraron al torrente circulatorio, lo que compromete la seguridad

de la aplicación del MTA como agente de recubrimiento pulpar directo.32

 

 

 92

Para nuestros estudio del total de elementos muestrales del

presente estudio conformado por 36 piezas dentarias analizadas, la

mayoría conformado por 25 pacientes presentaban evidencia radiográfica

de formación de puente dentinario como muestra de la reparación de

tejido dentinario aunque no se haya hecho el estudio histológico por

criterios de estudio, de los cuales 16 pacientes habían sido tratados con

MTA. Mientras que 10 pacientes fueron tratados con hidróxido de calcio,

el cual corrobora la eficacia del material.

 

 

 

 93

CAPITULO V

CONCLUSIONES

1. No existen diferencias significativas en el nivel de dolor post

operatorio inmediato, evidenciándose que el 50% de los pacientes

tratados con MTA presentaron dolo en nivel leve, observando un

estado similar en el grupo de pacientes tratados por hidróxido de

calcio con el 44,5%. (p > 0,05)

2. Existe diferencia estadística significativa en la presencia de

sintomatología dolorosa 60 días posterior al tratamiento

restaurador, ya que el 55,5% de los pacientes tratados con

Hidróxido de calcio presentaron dolor mientras que este solo fue

observado e el 5,5% de los pacientes tratados con MTA. (p < 0,05)

 

 

 94

3. La evidencia clínica o radiográfica de reacción periapical es

significativamente mayor en pacientes tratados con hidróxido de

calcio representado por 8 pacientes mientras que se evidencio solo

en 1 paciente tratado con MTA. (p < 0,05).

4. La evidencia radiográfica de la formación de puente dentinario es

significativamente mayor en pacientes tratados MTA observándose

en 16 pacientes, mientras que de los pacientes tratados con

hidróxido de calcio solo se observo en 9 pacientes. (p < 0,05).

5. El tejido dentinario neoformado posterior al tratamiento tuvo una

consistencia dura mayor en el grupo tratado con MTA

representado por 16 pacientes mientras que solo se evidencio en 4

pacientes tratados con hidróxido de calcio (p < 0,05)

6. Existe evidencia suficiente para concluir que el tejido dentinario

neoformado posterior al tratamiento tuvo una coloración marrón

intenso o claro en mayor proporción del grupo tratado con MTA

representado por 17 pacientes mientras que solo se evidencio en 7

pacientes tratados con hidróxido de calcio (p < 0,05).

7. El tejido dentinario de reparación formado posterior al tratamiento

de restauración con RPD tuvo un aspecto mas brillante la mayoría

de los pacientes tratados con MTA representado por 15 pacientes

mientras que solo se evidencio en 4 pacientes tratados con

hidróxido de calcio (p < 0,05)

 

 

 95

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES

A. A, LA UNDAC.

− Motivar y generar espacios para que los Docentes y Estudiantes

se involucren en el desarrollo de investigaciones de carácter

clínico operacional, que ayuden a combatir la caries dental.

− Desarrollar en sus respectivas áreas curriculares trabajos que

busquen la validación de la información presentada por los

fabricantes de materiales dentales, especialmente de los que

pertenecen a la nueva generación de medicamentos que salen al

mercado.

B. A LOS ODONTÓLOGOS DE PRÁCTICA PUBLICA Y PRIVADA

 

 

 96

− Participar de eventos académicos de actualización y

perfeccionamiento en donde se presenten nuevos materiales

utilizados en la terapia odontológica, valorando aquellos que se

encuentren respaldados por trabajos de investigación científica

con datos obtenidos de forma confiable.

− Iniciar el uso del MTA como material reparador de la estructura

dentinaria, en lesiones dentarias que expone la pulpa dentaria, ya

que como se pudo evidenciar en el presente y en otros estudios

sus características farmacológicas promueve la formación de

tejido dentinario de reparación.

− Divulgar de forma continúa los resultados encontrados en sus

práctica odontológica, tratando de enriquezcan la práctica

odontológica nacional, el cual favorecerá la atención de los

pacientes.

C. A LOS ESTUDIANTES DE ODONTOLOGIA

- Involucrarse en el estudio profundo de la biología de los tejidos

dentarios, ya que encontraremos el soporte para la utilización o no

de nuevos materiales dentales

- Realizar un estudio más minucioso de las características

farmacológicas del MTA ya que sus propiedades farmacológicas

también puede ser usado en otros casos clínicos, pero que deben

estar respaldados por información confiable y por evidencia

científica valida.

 

 

 97

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. De León y el Dr. Gabriel Tobón, desarrollo una técnica de

recubrimiento pulpar directo en piezas vitales utilizando formocresol.

l977

2. Pitt Ford TR, Roberts GJ. Immediate and delayed direct pulp capping

with the use of a new visible light-cured calcium hydroxide preparation.

1991;71:338-42.

3. Myers K, Kaminski E, Lautenschlager E, Miller D. The effects of

Mineral trioxide aggregate on the dog pulp. Journal of Endodontics

1996;22(4):198.

 

 

 98

4. Pitt Ford , col, comparacion de la respuesta pulpar en monos cinco

meses, después de un recubrimiento pulpar directo con MTA y una

preparación de hidróxido de calcio (Dycal) y amalgama. (1996)

5. Kettering JD, Torabinejad M. Investigation of mutagenicity of mineral

trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials.

Journal of Endodontics 1995;21(11):537-9.

6. Torabinejad M, Rastegar AF, Kettering JD, Pitt Ford TR. Bacterial

leakage of Mineral Trioxide Aggregate as a root-end filling material.

Journal of Endodontics 1995;21(3):109-12.

7. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, Brady K, McDonald F (1997)

Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human

osteoblasts. Journal of Biomedical Materials Research 37, 432-9

8. Myers K, Kaminski E. The effects of mineral trioxide aggregate on the

dog pulp. J Endod 1996;28:198.

9. Kettering JD, Torabinejad M (1995) Investigation of mutagenicity of

mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling

materials. Journal of Endodontics 21, 537-42

10. Liu J, Chen L, Chao S. Laser pulpotomy of primary teeth. Pediatric

dentistry 1999;21(2):128-9.

11. Méndez Blanco VM, Alvarez Congost C, Alvarez Brasa C.

Pulpotomías en la dentición decidua: buscando alternativas.

Odontología Pediátrica 1995;4(3):145-9.

 

 

 99

12. Mitchell PJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F (1999)

Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate.

Biomaterials 20, 167-73.

13. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP

( 1996) Using mineral trioxide aggregate as a pulp capping material.

Journal of American Dental Association 127, 1491-4.

14. Pashley DH (1996) Dynamics of the pulpo-dentin complex. Critical

Review of Oral Biology and Medicine 7, 104-33.

15. Pineda Mejía M. Evaluación del sellado apical en obturaciones

endodonticas con las técnicas: thermafil y condensación lateral.

Odontología San Marquina. 1998; 1(1): 25-28

16. Holland, De Souza Estudiado Sobre efectos histológicos del

recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en animales de

laboratorio.1998

17. Stanley , col descripcion histologíca de la cicatrización por zonas,

después del recubrimiento pulpar con varios productos que contenían

hidróxido de calcio. 1999

18. Segura JJ, Jiménez A. Bases moleculares y celulares de la

dentinogénesis terciaria reactiva y reparativa. Archivos de

Odontoestomatología 1999;15(9):381-90.

19. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR, McDonald F. Mineral trioxide

aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J

Biomed Mater Res. 1997;37:432-9

 

 

 100

20. Nelson-Filho P, Silva LAB, Leonardo MR, Utrilla LS, Figueiredo F.

Connective tissue response to calcium hydroxide-based root canal

medicaments. Int Endod J. 1999;32:303-11

21. Víctor Lahoud S. Saúl llizarbe E.Pedro Ballona Ch. Estudio clínico-

radiográfico comparativo del recubrimiento pulpar indirecto con pasta

a base de Uncaria Tomentosa vs. hidróxido de calcio y cemento óxido

de zinc - eugenol. Odontología Sanmarquina 2000; 1 (6): 9-19.

22. Villena M. 2001 Terapia Pulpar. 1ra ed. Universidad Peruana

Cayetano Heredia. 2001

23. Farazo. col, compararon la respuesta en pulpas de perro al

recubrimiento con MTA o un cemento de hidróxido de calcio (Dycal),

después de dos meses. 2001

24. Seltzer S, Bender I. Dental Pulp Chicago: Quintessense; 2002.

25. Poy I, Mendoza A, Fernández H. Propiedades del hidróxido cálcico y

del agregado trióxido mineral en el cierre apical. Odontología

Pediátrica 2002;10(2):50-95

26. Flores-Legasa L. Uso del Material Trióxido Agregado (MTA) en cirugía

periapical. Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de

Odontólogos y Estomatólogos de España 2002;7(3):291-7.

27. Material Safety Data Sheet (MSDS). ProRoot MTA (mineral trioxide

aggregate) Root Canal Repair Material. Tulsa, OK: Dentsply Tulsa

Dental; 2002.

 

 

 101

28. Faraco Jr IM, Holland R (2001) Response of pulp of dogs to capping

with mineral trioxide aggregate or a calciumhydroxide cement. Dental

Traumatology 17, 163-6.

29. Maroto M. 2003 ESTUDIO CLÍNICO DEL AGREGADO TRIÓXIDO

MINERAL EN PULPOTOMÍAS DE MOLARES TEMPORALES

Universidad Complutense de Madrid 2003

30. Espinoza fernández R. Estudio histopatológico del recubrimiento

pulpar directo e indirecto con adhesivos dentinarios en dientes

humanos. Fórmula odontológica. Vol. 3, No. 2-Noviembre/ 2005

31. Fraga . cols., realizaron estudio de 50 piezas dentarias anteriores de

RPD con MTA comparado con el hidróxido de calcio. 2006

32. MIYASHITA, E. estudios recientes, sobre la protección directa en

pulpas humanas con MTA conservando la pulpa subyacente con

características histológicas normales. 2005

33. Garcia A. Evaluación del sellado apical en obturaciones

Endodónticas utilizando sellador de Mineral Trióxido Agregado.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS – 2008

34. Blohm L. Propiedades físicas, químicas y biológicas del agregado de

trióxido mineral y del cemento de portland". Trabajo de grado de la

Universidad Central de Venezuela para optar al titulo de Especialista

en Endodoncia. Marzo 2009.

35. Estrela y cols. Estudiaron las características antimicrobianas y

químicas del MTA.

 

 

 102

ANEXO 1

UNIVERSIDAD NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION”

CLINICA ODONTOLÓGICA

FICHA CLINICA ESTOMATOLOGICA

I. ANAMNESIS :

1. Datos de filiación:

Nombres y Apellidos:_____________________________Edad_________

Sexo_____________Dirección______________Telefono_____________

Raza_____________Nacionalidad___________Ocupación____________

Grado de instrucción_________________Fecha de Examen___________

2. Motivo de Consulta:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Enfermedad actual:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Inicio:______________________________________________________

Evolución :__________________________________________________

 

 

 103

Estado actual:________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II. EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE

EXAMEN ESTOMATOLOGICO:

Examen intrabucal mucosa y dientes

III. EXAMEN CLINICO:

• Mucosa bucal :________________________________________

• paladar blando:________________________________________

• Paladar duro :_________________________________________

• Lengua:______________________________________________

• Piso de boca :_________________________________________

• labio________________________________________________

• Orofaringe:___________________________________________

 

 

 104

• Dientes y estructura de soporte

• análisis de oclusión:____________________________________

_____________________________________________________

IV. DIAGNOSTICO DE PRESUNCION:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Examen radiológico:

___________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICO CLINICO:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

VII. TRATAMIENTO:

 

 

 105

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

ANEXO 2.

 

 

 106

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

CLINICA ODONTOLÓGICA

FICHA DE EVOLUCION DE TRATAMIENTO RESTAURADOR

Nombres y Apellidos:_____________________________Edad_________

Sexo_____________Dirección______________Telefono_____________

Grado de instrucción_________________Fecha de Examen___________

Tipo de Material Utilizado: MTA ( )

CaOH ( )

1. DOLOR POST OPERATORIO INMEDIATO

• Ausente ( )

• Leve ( )

• Moderado( )

• Severo ( )

1. DOLOR POST OPERATORIO MEDIATO SEGÚN TIEMPO DE

EVALAUCION

Pieza

Dentaria

1ª

Evaluación

15 días

2ª

Evaluación

30 días

3ª

Evaluación

45 días

4ª

Evaluación

60 días

Ausente ( )

Leve ( )

Moderado( )

Severo ( )

Ausente ( )

Leve ( )

Moderado( )

Severo ( )

Ausente ( )

Leve ( )

Moderado( )

Severo ( )

Ausente ( )

Leve ( )

Moderado( )

Severo ( )

 

 

 107

2. EVIDENCIA CLINICA Y / O RADIOGRAFICA DE REACCION

PERIAPICAL

Pieza

Dentaria

1ª

Evaluación

15 días

2ª

Evaluación

30 días

3ª

Evaluación

45 días

4ª

Evaluación

60 días

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

3. EVIDENCIA RADIOGRÁFICA DE FORMACIÓN DE PUENTE

DENTINARIO

Pieza

Dentaria

1ª

Evaluación

15 días

2ª

Evaluación

30 días

3ª

Evaluación

45 días

4ª

Evaluación

60 días

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

Ausente ( )

Presente ( )

5. CONSISTENCIA DEL TEJIDO DENTINARIO EVIDENCIADO POST

RETIRO DE TRATAMIENTO PROVISIONAL

- Ausente ( )

- Blando ( )

- Duro ( )

 

 

 108

6. CARACTERISTICA CROMATICA DEL TEJIDO DENTINARIO

EVIDENCIADO POST RETIRO DE TRATAMIENTO PROVISIONAL

- Ausente ( )

- Marrón Intenso ( )

- Marrón Claro ( )

- Amarillento ( )

7. ASPECTO ÓPTICO DEL TEJIDO DEL TEJIDO DENTINARIO

EVIDENCIADO POST RETIRO DE TRATAMIENTO PROVISIONAL

- Ausente ( )

- Mate ( )

- Brillante ( )

_______________________ _______________________

Asesor Estudiante.

 

 

 109

Anexo 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS DE PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES, CON LA RELACION DOCENTE ASISTENCIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________

FECHA: _________________________LUGAR:____________________

1. YO____________________________ identificado (a)como aparece al pie

de mi firma, por medio del presente documento, en mi calidad de paciente

(otra calidad informada ) ________________ en pleno y normal uso de

las facultades mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento a la

DOCTORA Ruth MOLERO CASTILLO, para que por su intermedio y

sometidos a su dirección así como los asistentes que él elija o acepte, y

los demás profesionales y auxiliares de la salud que se requieran me

practique la siguiente intervención odontológica /o realice el siguiente

procedimiento, DE RECUBRIMEINTO PULPAR DIRECTO CON MTA

PARA REPARAR ESTRUCUTRAS DENTARIAS.

2. La Doctora Ruth Molero Castillo, queda autorizada para Llevar a cabo o

solicitar la práctica de conductas o procedimientos odontológicos

adicionales a los ya autorizados en el punto anterior cuando el buen

resultado del tratamiento así lo exijan.

 

 

 110

3. LA DOCTORA Ruth Molero Castillo, informa al paciente de la existencia

de riesgos así : generales como el fracaso de el tratamiento y conlleve a

realizar otro tipo de tratamiento en particular. Específicos como la perdida

de la pieza dentaria o realizar un tratamiento de conducto para devolver

la funcionalidad de las piezas en cuestión. Imprevisibles que por su

misma característica no se pueden advertir. Que el paciente:

________________________________________________declara que

los conoce y que comprende en su totalidad la explicación antes dada y la

posibilidad de que en desarrollo del cursor de la intervención o del

tratamiento se puedan producir.

4. El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa

la evaluación que del paciente ha hecho la doctora Ruth MOLERO

CASTILLO Con el objeto de identificar sus condiciones clínico patológicas

previa advertencias que la Doctora me ha hecho con respeto a los

riesgos previstos y consecuencias que puedan derivarse de la

intervención consentida, en los términos con los cuales se han

conseguido en la historia clínica. Declaro que he recibido amplías y

satisfactorias explicaciones sobre sus alcances y que han sido aclaradas

las dudas que he tenido y manifestado al respecto.

5. S e me han explicado que existen riesgos de imposible o fácil prevención,

los cuales por esta razón no pueden ser advertidos y en consecuencia,

declaro expresamente que los asumo, por haber entendido bien que la

odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada

 

 

 111

se buscara para el paciente un buen resultado, el cual no depende

exclusivamente del odontólogo y por ello no puede ser garantizado.

6. Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda

llegar a requerirse, sea administrar por parte de la doctora y escogido por

parte de la doctora LIDOCAINA CON VASO CONSTRICTOR Me han sido

advertidos los riesgos que para el caso comporta la administración de

ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la Historia

clínica. He recibido satisfactorias explicaciones a este respecto y las

dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas.

7. Igualmente otorgo mi consentimiento para que se realicen pruebas

histológicas, de las piezas tratadas, si fuera necesario la extracción de la

pieza tratada para el estudio histológico en mención doy consentimiento

que la doctora ya me informo respecto a la determinación.

8. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que

otorgo mediante este documento, puede ser revisado o dejado sin efecto

por la simple decisión del suscrito tomada antes de la intervención

realización del tratamiento.

9. Se me ha explicado que la atención odontológica de que seré objeto es

desarrollada conjuntamente por el docente Especialista en radiología

ULISES PEÑA CARMELO y los estudiantes que están bajo su supervisión

y formación. En efecto, se me explica de manera clara y completa esta

situación a la que declaro mi expresa aceptación y asumo las especiales

condiciones que un tratamiento en estas circunstancias genera.

 

 

 112

10. Autorizo que a condición de que no se mencione el nombre del paciente,

sus exámenes de laboratorio de patología, sus radiografías y fotografías,

pueden ser utilizadas con fines de enseñanza, investigación, y /o

divulgación científica.

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en

su integridad.

_______________________ ______________________

FIRMA DEL PACIENTE OPERSONA TESTIGO:

_________________________ ________________________

FIRMA DEL ODONTOLOGO FIRMA DEL ESTUDIANTE

DNI: 43515588