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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO

“RELACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ Y LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE EN PACIENTES CRÍTICOS DE LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS DEL HNERM MARZO - JULIO DEL 2003”

TESIS

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTENSIVA

AUTORA

CARLA MARIA GARCIA AVENDAÑO

LIMA – PERÚ 2003

AGRADECIMIENTOS:

Agradezco a mis maestros, especialmente a los de la unidad de cuidados intensivos del Hospital

Rebagliati, a los pacientes que contribuyeron a mi desarrollo profesional y humano, a la compresión y

apoyo de mi familia y sobre todo a Dios.

INDICE INTRODUCCIÓN METODOS DETERMINACIÓN DEL GRUPO DE ESTUDIO RESULTADOS DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

Relación de la Nutrición Enteral Precoz y la Disfunción Orgánica Múltiple en Pacientes Críticos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hnerm Marzo – Julio del 2003.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

RESUMEN

Los pacientes en estado crítico, requieren un aporte nutricional precoz

que atenúe la respuesta fisiológica al mismo, por lo que se disminuiría la

progresión de la disfunción orgánica múltiple (DOM) con la administración de

una nutrición adecuada y precoz. El presente estudio busca establecer la

relación entre la nutrición enteral precoz y la disfunción orgánica múltiple.

Material y Métodos: Se escogieron un total de 51 pacientes admitidos en la

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins en el periodo de Marzo a Julio del año 2003, de los cuales 37 fueron

considerados casos y 14 controles.

Resultados: Sólo el 27% de los pacientes recibieron el total de la prescripción

de nutrición enteral, y en la mayoría de casos no se registró el motivo de la

inadecuada progresión en la nutrición enteral. El score SOFA de ingreso en el

grupo de estudio fue de 6.7 y el de egreso de 4.8 y en el grupo control fue de

4.1 de ingreso y de 3.8 de egreso. En la prueba de la hipótesis el valor de t

calculado fue de 0.4 para un valor de t esperado de 1.684, por lo que se acepta

la hipótesis nula. Sin embargo, si consideramos como caso sólo a los pacientes

que recibieron por lo menos 20 Kcal / Kg / día, y con una confianza del 90% se

rechaza la hipótesis nula, pues se obtiene un valor de t de 1.32 para un t

esperado de 1.31.

Conclusiones: No existe relación entre la nutrición enteral total precoz y la

disfunción orgánica múltiple en los pacientes críticos. No se consigna en

historia clínica las causas de la no administración de la nutrición enteral precoz,

siendo la misma necesaria para obtener resultados satisfactorios. Se sugiere

realizar estudios posteriores en los cuales exista aplicación estricta de los

protocolos de atención para obtener mejores resultados.




PALABRAS CLAVE:

Nutrición enteral total precoz

Disfunción Orgánica Múltiple

Unidad de Cuidados Intensivos




INTRODUCCIÓN

Los pacientes en estado crítico, en stress metabólico, requieren un

aporte nutricional precoz que atenúe la respuesta fisiológica al mismo, por

consecuencia, se prevendría o disminuiría la progresión de la disfunción

orgánica múltiple (DOM) resultante de una respuesta inflamatoria sistémica

exacerbada.

Esto se aúna al ya mermado estado nutricional en el que ingresan los

pacientes a la Unidad de Cuidados intensivos, lo cual complica el manejo

metabólico-nutricional de los mismos. Los riesgos de la nutrición parenteral han

promovido el uso creciente de la nutrición enteral en pacientes críticos.

Los pacientes en estado crítico (15) presentan un catabolismo e

hipermetabolismo que complican el soporte nutricional(4)(8)(21)(25). Estos cambios

metabólicos se relacionan con mediadores inflamatorios que conllevaran a una

respuesta sistémica en dos fases, una inmediata: la fase de shock y una

segunda fase de reparación, compuesta por dos etapas una de

hipermetabolismo, orientada a la reparación y una etapa de repleción de los

elementos del organismo consumidos durante la primera etapa (1)2)(6)(27).

Dos factores influyen en la magnitud del cambio metabólico en las fases

mencionadas: la gravedad de la lesión y el estado nutricional previo. La Terapia

Nutricional tiene como objetivo principal evitar el desgaste de la masa proteica

que da soporte a las funciones vitales, proveer los requerimientos energéticos

necesarios y demás nutrientes permitiendo un medio interno en equilibrio

óptimo (26)(28).

El empleo de la vía enteral aún en pequeñas cantidades evita

desequilibrios hidroelectrolíticos, atrofia del tracto gastrointestinal, y la




traslocación bacteriana, que se presentan cuando se emplea la nutrición

parenteral solamente (3)(11)(19).

Dentro de los beneficios de la nutrición enteral se encuentra la

disminución de la respuesta hipermetabólica al estrés(18)(24)(26), mediante la

disminución de los niveles hormonales propios del estrés, ayuda a la

prevención de úlceras por estrés, mantenimiento de la secreción de los

péptidos intestinales: Ig A secretora y mucina;(7) mantenimiento de la

inmunidad celular, reducción de la pérdida de nitrógeno y de proteínas

asociada a la atrofia de las vellosidades por desuso, estimulación de la síntesis

de enzimas digestivas y mantenimiento de las funciones de absorción, de

barrera e inmunosecretoras del tracto gastrointestinal(21)(22)(23).

La Disfunción Orgánica Múltiple(5)(11)(12), ya ha sido estudiada en nuestro

medio, a traes del SOFA score (sequential organic failure assesment

score)(12)(13)(14)(16)(17) presentando una mortalidad elevada, siendo un punto

clave de su manejo el apoyo metabólico nutricional precoz(25)(4)(6)(7). El objetivo

de la Nutrición Enteral temprana (20)(29)(30) debe mantener la estructura y función

orgánica, disminuir los efectos de la lesión (respuesta hipermetabólica) y

promover la recuperación(26)(18).

La nutrición enteral temprana dentro de las primeras 48h (21), es

preconizada en forma creciente al objetivizarse una reducción de las

complicaciones en estos pacientes(3)(9)(10)(19)(24)(25).

Hasta la actualidad los estudios han demostrado disminución de

infecciones, disminución de estancia en UCI, disminución de días en ventilación

mecánica, disminución de costos hospitalarios, disminución de infecciones

nosocomiales.




Aproximadamente entre un 10-15 por ciento de los pacientes sujetos a

soporte nutricional enteral presentan algún tipo de complicación. Aunque la

mayoría de los problemas suelen ser banales, y fácilmente reconocibles y

corregibles, casi siempre provocan la suspensión de dicho soporte.

Una complicación de especial gravedad es la fístula traqueoesofágica,

sobre todo en pacientes con sonda nasoentérica que, conjuntamente, son

portadores de cánulas de traqueotomía. Su diagnóstico obligaría a la

suspensión de la dieta y la instauración de la alimentación enteral, mediante

gastrostomía o yeyunostomía. Son además complicaciones potencialmente

graves la hemorragia digestiva alta y las complicaciones secundarias a

malposición de la sonda.33

En cuanto a las complicaciones metabólicas tenemos la deshidratación

hipertónica que puede aparecer en aquellos pacientes que reciben

formulaciones enterales hiperosmolares. La hipoglucemia suele ocurrir por la

interrupción brusca, o el enlentecimiento, de la nutrición, sobre todo en

pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulínico. Entre las

complicaciones infecciosas, la sinusitis y la otitis media son secundarias a la

presencia de sondas permanentes de alimentación enteral.30, 31, 32

Pese a que los resultados de algunos de estos estudios son

controversiales, la nutrición enteral temprana ya ha demostrado sus innegables

beneficios en pacientes críticamente enfermos, de forma especial, la

inmunonutrición(25)(31).




METODOS

3.1 Tipo y Diseño de Investigación

Ensayo clínico comparativo prospectivo, no aleatorizado.

3.2 Muestra de Estudio

Se incluyeron a los pacientes ingresados a las Unidades del

Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins durante los meses de Marzo a Julio del 2003 que

cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

Los pacientes que fueron asignados a cada grupo del estudio se

seleccionaron según se inicie o no Nutrición Enteral Total (NET) siempre

y cuando cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, durante

los 5 meses del estudio.




DETERMINACIÓN DEL GRUPO DE ESTUDIO

Se asignó al grupo considerado como grupo de estudio a aquellos

pacientes que recibieron tratamiento con NET precoz (según protocolo)

debiendo iniciar la misma antes de las 48 horas de admisión a la Unidad

de cuidados intensivos y mantener la misma por un periodo mayor a 72

horas y en una progresión calórica según permita la evolución clínica del

paciente.

En total se incluyeron a 37 pacientes

DETERMINACIÓN DEL GRUPO CONTROL

Se asignó al grupo considerado como grupo control a aquellos

pacientes que no recibieron tratamiento con NET precoz .

En total se incluyeron a 14 pacientes

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron en el estudio a los pacientes que:

• Presentaron tracto gastrointestinal patente.

• Iniciaron dieta enteral antes de 48 horas de su ingreso a la UCI

• Mantuvieron la nutrición enteral total por lo menos durante 72 horas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Se excluyeron del estudio a los pacientes con las siguientes condiciones:

§ Pacientes post-operados electivos.




§ Pacientes sin Tracto gastrointestinal patente dentro de las 48 horas de

su ingreso a la UCI

§ Pacientes hemodinámicamente inestables (dopamina >10 ug/kg/min o

adrenalina 1-8 ug/min) por más de 48 horas de su ingreso a la UCI.

§ Pacientes que deban recibir dieta semi elemental o elemental.

ESTADÍSTICA

Los datos se expresan como número y porcentaje en caso de tratarse de

variables categóricas con escala de medición nominal, como media y

desviación estándar (distribución normal de los valores de la variable) o

mediana en caso de variables categóricas con escala de medición ordinal o

variables numéricas con escala de medición de razón.

Para la comprobación de la hipótesis (alternativa) que establece que la

nutrición enteral precoz influye en la incidencia y/o evolución de disfunción

orgánica múltiple (teniéndose que negar la hipótesis nula de igualdad en

ambos grupos, estudio y control) se empleó la prueba de t de student para

variables numéricas con distribución normal (Prueba de hipótesis para la

diferencia de dos medias)

Todos los resultados se presentan con un intervalo de confianza del 95%

y se considerará el resultado de una prueba estadística como significativa si

el valor p es menor de 0.05 (p < 0.05).

Los datos fueron consolidados en hojas Excel, para su posterior análisis

y elaboración de cuadros y determinación de la inferencia estadística

respectiva.




RESULTADOS

Los pacientes estudiados tuvieron la siguiente distribución por grupos de

edad:

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPOS ETAREOS

GRUPOS ETAREOS GRUPO DE ESTUDIO CONTROLES TOTAL

N° % N° % N° %

20-40 2 5% 2 14.3% 4 7.8%

41-60 8 22% 2 14.3% 10 19.6%

61-80 20 54% 8 57.1% 28 54.9%

>81 7 19% 2 14.3% 9 17.6%

TOTAL 37 100% 14 100.0% 51 100.0%

El promedio de edades en el grupo de estudio fue de 66.38 años con un

rango de 20 a 87 años de edad mientras que en el grupo control la media fue

de 61.9 años con un rango de 22 a 85 años. El intervalo de confianza al 95%

en los casos fue de 61.4 años a 71.3 años y en el grupo control de 50.8 años a

72.90 años.

También podemos afirmar que la mayor proporción de pacientes fueron

aquellos mayores de 60 años en ambos grupos.

En relación al sexo de los pacientes del estudio la distribución fue la

siguiente:




CUADRO N° 2

DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO

SEXO GRUPO DE ESTUDIO CONTROLES TOTAL

N° % N° % N° %

MASCULINO 15 40.5% 6 42.9% 21 41.2%

FEMENINO 22 59.5% 8 57.1% 30 58.8%

TOTAL 37 100.0% 14 100.0% 51 100.0%

Existe un discreto predominio del sexo femenino en ambos grupos.

CUADRO N° 3

CALCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA EN LA TALLA DE LOS PACIENTES

MEDIA

(m) DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

CASOS 1.64 0.08 (1.61-1.67)m

CONTROLES 1.61 0.07 (1.57-1.64)m




En cuanto a la talla en el grupo de estudio el promedio fue de 1.64

metros, con un rango de 1.5 a 1.8 metros, mientras que en los controles fue

de 1.61 metros, con un rango de 1.5 a 1.7 metros.

CUADRO N° 4

CALCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA EN EL PESO DE LOS PACIENTES

MEDIA

(kg)

DESVIACION

ESTANDAR INTERVALO DE CONFIANZA (95%)

CASOS 62.7 11.8 (58.9-66.50) kg

CONTROLES 58 8.4 (53.60-62.40) Kg

Referente al peso, en el grupo de estudio el promedio fue de 62.7 kilos

con un rango de 40 a 85 kilos, mientras que en el grupo control el promedio

fue de 58 kilos con un rango de 45 a 75 kilos.

La distribución según estado de nutrición se efectuó según tres

categorías: Bueno, en riesgo de desnutrición y desnutrido, los resultados se

aprecian en el siguiente cuadro:

:




CUADRO N° 5

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO DE NUTRICION

ESTADO DE NUTRICION GRUPO DE ESTUDIO CONTROLES TOTAL

N° % N° % N° %

BUENO 17 45.9% 5 35.7% 22 43.1% EN RIESGO DE DESNUTRICION 10 27.0% 3 21.4% 13 25.5%

DESNUTRIDO 10 27.0% 6 42.9% 16 31.4%

TOTAL 37 100.0% 14 100.0% 51 100.0%

CUADRO N° 6

DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNOSTICO DE INGRESO

DIAGNOSTICO DE INGRESO

GRUPO DE ESTUDIO

CONTROLES

TOTAL

N° % N° % N° %

Insuficiencia Respiratoria Aguda, 13 35.1% 6 42.9%

19.00 37.3%

Sepsis 9 24.3% 2 14.3%

11.00 21.6%

Shock cardiogénico 3 8.1% 1 7.1%

4.00 7.8%

Hipertension Arterial 2 5.4% 1 7.1%

3.00 5.9%

Otros 10 27.0% 4 28.6%

14.00 27.5%

TOTAL 37 100.0% 14 100.0%

51.00 100.0%




El diagnóstico de ingreso más frecuente fue el de insuficiencia

respiratoria aguda, en ambos grupos, seguido de la sepsis, shock

cardiogénico e hipertensión arterial.

Al analizar la progresión de la dieta enteral en el grupo control se puede

observar que sólo el 27% de ellos recibió la dosis adecuada ( 30 Kcal/kg

peso), y los otros pacientes (63%) recibieron dosis sub optimas, lo cual ha

influido en los resultados obtenidos en la presente investigación.

CUADRO N° 7

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CANTIDAD DE NUTRICION ENTERAL

ADMINISTRADA

CANTIDAD DE NUTRICION ENTERAL ADMINISTRADA GRUPO DE ESTUDIO

N° %

30 Kcal / Kg peso 10 27.0%

20-29 Kcal / Kg peso 10 27.0%

<20 Kcal / Kg peso 17 45.9%

TOTAL 37 100.0%




Dentro de las causas por la cuales no se logró el objetivo de suministro

de la nutrición enteral tenemos:

CUADRO N° 8

CAUSAS DE ADMINISTRACION DE CANTIDAD INADECUADA DE

NUTRICION ENTERAL

CAUSAS DE ADMINISTRACIÓN INADECUADA DE NUTRICION ENTERAL GRUPO DE ESTUDIO

N° %

Residuo gástrico 7 25.9%

Vómitos 3 11.1%

Íleo 2 7.4%

No consignado en historia 15 55.6%

TOTAL 27 100.0%

El mayor porcentaje de administración inadecuada de nutrición enteral

no se encuentra debidamente registrada en la historia clínica, puesto que a

pesar de haber sido indicada, no se ha administrado y no se ha registrado el

motivo de la misma.




Los pacientes del grupo de estudio y del grupo control no mostraron

mayor diferencia en cuanto a los exámenes de laboratorio tanto a la admisión

como al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos.

CUADRO N° 9

CARACTERÍSTICAS DE LABORATORIO DE LOS PACIENTES DEL GRUPO

DE ESTUDIO

GRUPO DE ESTUDIO

INGRESO EGRESO

INDICADORES PROMEDIO DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE

CONFIANZA (95%) PROMEDIO

DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE

CONFIANZA (95%)

linfocitos (cel/ml) 1510.5 1683.9 (968-2053) 1524.2 1629.2 (999-2049)

Albumina (mg/ml) 2.7 0.7 (2.5-2.9) 2.7 0.9 (2.42-3.0)

calcio (mEq/ml) 3.6 1.1 (3.2-4.0) 3.6 0.9 (3.29-4.0)

Magnesio (mEq/ml) 1.7 0.3 (1.6-1.8) 1.7 0.4 (1.59-2.0)




CUADRO N° 10

CARACTERÍSTICAS DE LABORATORIO DE LOS PACIENTES DEL GRUPO

CONTROL

GRUPO CONTROL

INGRESO EGRESO

INDICADORES PROMEDIO DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE

CONFIANZA PROMEDIO DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE

CONFIANZA

linfocitos (cel/ml) 1484.6 1144.6 (1116-1853) 1718.1 806.8 (1295-2140)

Albumina (mg/ml) 1.9 1.4 (1.4-2.4) 1.2 1.3 (0.5-1.9)

calcio (mEq/ml) 1.9 1.9 (1.3-2.5) 1.4 1.7 (0.5-2.3)

Magnesio (mEq/ml) 1.8 2.7 (0.9-2.6) 1.5 3.2 (0-3.2)

Al observar los resultados de ambos grupos se observa que los

resultados muestran gran dispersión, lo que se aprecia en los valores

obtenidos en las respectivas desviaciones estandar e intervalos de

confianza.

Los valores de los indicadores de falla o disfunción orgánica

múltiple (SOFA) y de los valores del score APACHE son los siguientes:




CUADRO N° 11

SCORE SOFA Y APACHE EN EL GRUPO DE ESTUDIO Y EN EL GRUPO

CONTROL

GRUPO DE ESTUDIO GRUPO CONTROL

INDICADORES PROMEDIO

DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE CONFIANZA

(95%) PROMEDIO DESVIACION ESTANDAR

INTERVALO DE CONFIANZA

(95%)

SOFA INGRESO 6.7 4.1 (5-8) 8.4 4.1 (6.2-10.5)

SOFA EGRESO 4.8 3.8 (3-6.8) 6.9 3.8 (4.9-8.8)

SOFA INGRESO-SOFA EGRESO 1.9 3.4 (1-3) 1.5 2.6 (0.1-2.9)

APACHE 13.8 5.6 (12-15.6) 16.4 5.6 (13.4-19.3)

Al realizar el calculo del valor t para la prueba de la hipótesis de la

diferencia de dos medias se obtuvo:

T tabla= 1.684

T calculado= 0.4

( considerando a todos los pacientes del grupo de estudio y con una confianza

del 95%)




Al proceder a calcular el valor de t considerando sólo en el grupo de

estudio a aquellos pacientes cuya administración enteral fue mayor a 20

Kcal/Kg peso (en total fueron 20) se obtuvieron los siguientes resultados:

T tabla= 1.31

T calculado= 1.32

(considerando una confianza del 90%).




DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En relación al estudio se puede observar que en el grupo control

la edad en los pacientes a un intervalo de confianza del 95% (IC 95% =

50.8 -72.9) años fue discretamente menor que en el grupo de los casos

(IC 95% = 61.4 -71.3) años

El sexo de los pacientes fue a predominio femenino en ambos

grupos, representando el 58% de la población total.

En relación a la talla se pude observar que en el grupo control

esta fue discretamente menor (IC 95% = 1.57. –1.64) metros que en el

grupo de los casos (IC 95% =1.61 -1.67 ) metros.

El peso de los pacientes controles fue discretamente menor (IC =

53.60-62.40) kg, que en el grupo de los casos(IC95% = 58.9-66.50) Kg

El 66.9% de la población de estudio no se encontraba en buen

estado de nutrición, lo que hace suponer que los pacientes en su

mayoría requerían de un soporte nutricional adecuado.

Los diagnósticos de ingreso fueron similares en ambos grupos

con predominio marcado de la insuficiencia respiratoria aguda, la sepsis

y el shock cardiogénico.

En cuanto a la administración de la dieta enteral el 73% de los

pacientes no la recibió correctamente a pesar de estar debidamente

indicada en la historia clínica, y en el 55.6% de los casos no se reportó el

motivo de la misma, lo que repercute en forma negativa en la evolución

de los pacientes. En los casos en los que sí se reportó el motivo de la no

progresión de la dieta se tiene la presencia de residuo gástrico (25.9%)




como la principal causa, pero esta no cumple con los criterios necesarios

para proceder a la suspensión de la nutrición enteral. Sólo en el 18% de

los casos la suspensión de la nutrición enteral estuvo debidamente

sustentada al haberse reportado vómitos persistentes e Ileo paralítico.

En relación a los análisis de laboratorio realizados al ingreso de

los pacientes (linfocitos, albúmina, calcio y magnesio) se observa una

gran dispersión, por lo que los resultados de los mismos no son

concluyentes.

Al realizar la prueba de la hipótesis nula, ésta fue aceptada por

cuanto el valor de t calculado (0.4) fue menor al t esperado (1.69), es

decir la nutrición enteral precoz no diminuyó la disfunción orgánica

múltiple, pero al depurar a los pacientes que recibieron la nutrición

enteral en al menos 20 Kcal /kg /día, y con una confianza del 90% se

obtuvo un valor de t de 1.32 para un t esperado de 1.31., por lo se

obtuvo el rechazo de la hipótesis nula, es decir la administración de

nutrición enteral precoz disminuyó la disfunción orgánica múltiple en los

pacientes críticos.

Estos resultados se diferencian a lo encontrado en 15 estudios

aleatorizados, con 753 pacientes, que comparaban nutrición enteral

precoz (<36 horas desde el ingreso o desde la cirugía) con nutrición

tardía, en donde la nutrición enteral precoz disminuyó la incidencia de

complicaciones infecciosas [OR 0,45 (0,3-0,66); p= 0,00006] y la

estancia media [reducción media de 2,2 días (0,81-3,63); p= 0,0012].

Ante los resultados aquí obtenidos se puede afirmar que es

necesario realizar más estudios para valorar la real utilidad y beneficio

de la nutrición enteral precoz en el manejo de pacientes críticamente




enfermos, pero con la correcta aplicación de los protocolos de

administración de nutrición enteral precoz en los pacientes críticos.




CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• No existe relación entre la nutrición enteral total precoz y la disfunción

orgánica múltiple en los pacientes críticos.

• No se consigna en historia clínica las causas de la no administración de la

nutrición enteral precoz, siendo la misma necesaria para obtener resultados

satisfactorios.

• Al considerar sólo a los pacientes que recibieron más de 20 Kcal /kg /día de

nutrición enteral se encontró disminución en la disfunción orgánica múltiple

RECOMENDACIONES

• Se sugiere realizar estudios posteriores en los cuales exista aplicación

estricta de los protocolos de atención para administración de nutrición

enteral precoz en cuidados intensivos para poder obtener mejores

resultados.




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33.Critical Care Medicine. 2001 Dec;29(12):2264-70




ANEXOS

6.1 Definición de Términos

§ NET alimentación por sonda enteral con todos los nutrientes necesarios

para las necesidades metabólicas del paciente en el momento en que se

administra.

§ Fórmula enteral: contiene los macro y micronutrientes en cantidades

pre-establecidas según formulación y preparación.

§ NET precoz nutrición que se da dentro de las 36-48 horas

postinjuria(quemadura, cirugía, traumatismo encéfalocraneano, etc)

§ Fórmula polimérica presenta proteínas intactas o

polipéptidos.Osmolaridad entre 300-400, usualmente contienen

fibra.Requiere buena digestión y absorción a nivel del tracto

gastrointestinal(TGI).

§ Fórmula semielemental con proteínas hidrolizadas u oligopéptidos

.Osmolaridad entre 450-650, con bajo residuo.Uso en alteración de

digestión y absorción del TGI

§ Fórmula elemental con aminoácidos cristalinos únicamente.Resto de

nutrientes son monómeros orgánicos.Osmolaridad entre 550 y 850, no

contienen residuos.




§ Disfunción orgánica múltiple disfunción de >= 2 órganos

§ Score SOFA( evaluación secuencial de falla orgánica) score de

evaluación de parámetros(respiratorio, hematológico, neurológico,

hemodinámico y bilirrubinas totales) según el score SOFA.Mayor

Disfunción, mayor mortalidad. Ver anexo

§ APACHE II evaluación de salud crónica y fisiológica aguda,medida

dentro de las 24 horas del ingreso a UCI del paciente, que predice

mortalidad. Ver anexo.

§ Valoración global subjetiva del estado nutricional: valoración clínica

que considera también antecedentes alimentarios del paciente y lo

categoriza dentro de niveles : bien nutrido, en riesgo de desnutrición y

desnutrido.

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

INGRESO A UCI APACHE II - SOFA

PACIENTE CON TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE

SI NO EXCLUIDOS

SOLICITAR: Hemograma Transferrina Urea y creatinina en orina de 24h Perfil Hepático Calcio, Fósforo, Magnesio

EVOLUCION DENTRO DE 48 h: ¿CUMPLE CRITEROS DE INICIO DE NET?

SI NO EXCLUIDOS

ALIMENTACION CON NET PRECOZ

ALIMENTACION DIFERENTE A NET PRECOZ

EVALUACIÓN AL 7º DIA: Hemograma Transferrina Urea y creatinina en orina de 24h Perfil Hepático Calcio, Fósforo, Magnesio SOFA

EVALUACIÓN AL 7º DIA: SOFA

CRITERIOS DE RETIRO DE NET: EXCLUIDOS

Sospecha de intolerancia

Residuo Gástrico: Mayor del 50% de vol. Indicado diario. Mayor de 200 cc en cualquier momento.

N S

Continuar NET Evaluar otras

Comprobar Velocidad de Infusión.

NS

Esperar 2h. y reiniciar NET

Reevaluar en 4h. ¿Residuo >200cc?

SNMantener NET a Velocidad corregida

Iniciar Prokinéticos Mantener velocidad. Reevaluar en 4h. ¿Residuo >200c.?

N SMantener NET a Velocidad corregida. Continuar prokinéticos.

Suspender Reevaluación

OSMOLITE

Residuo gástrico al final del día >450cc

Residuo gástrico en Cualquier momento del día >200cc

Evaluar características de la solución: Temperatura. Tiempo fuera de refrigeradora. Tiempo de preparación Velocidad de infusión

¿Esta todo correcto?

S N

Continuar Infusión de siguiente toma. Evaluar posible causa de residuo incrementado yCorregir( ej.hipokalemia)

Suspender,corregir reiniciar con siguiente toma pro gramada.

Evaluar características de la solución: Temperatura. Tiempo fuera de refrigeradora. Tiempo de preparación Velocidad de infusión

¿Esta todo

N S

Sospecha de intolerancia

DíNoche

Corregir error. Continuar NET Reevaluación al final del Frasco..

Evaluar posible causa de residuo incrementado. Suspender NET 2h. Reiniciar con mitad

Al término de infusión del frasco esperar 1h y medir

N S

Continuar NET según última indicación y luego Progresar según protocolo.

Iniciar Prokinético Administrar un frasco más según última indicación. Al término de infusión del frasco esperar 1h y medir residuo.

¿Mayor de 150cc?

N S

Continuar NET según

Suspender NET Reevaluación de Indicación

ADN 22%

universidad nacional mayor de san...

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