UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL Dr. HEITOR VIEIRA DOURADO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE

REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL

RÔMULO FREIRE DE MORAIS

MANAUS 2017

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RÔMULO FREIRE DE MORAIS

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE

REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Profº. Dr. Jorge Augusto de Oliveira Guerra Co-Orientador: Profº. Dr. João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira

MANAUS 2017

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FICHA CATALOGRÁFICA

M827a Morais, Rômulo Freire de Aspectos clínicos e epidemiológicos do seguimento de pacientes

chagásicos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas, Brasil / Rômulo Freire de Morais. – Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2017.

105 f. : il.

Dissertação de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical – UEA e FMT Fundação de Medicina Tropical, 2017.

Orientador: Profº Drº Jorge Augusto de Oliveira Guerra. Co-orientador: Profº Drº João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira.

1. Doença de Chagas – epidemiologia - Amazonas 2. Doenças tropicais I. Título.

CDU: 616.9

Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA Sheyla Lobo Mota

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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS DO SEGUIMENTO DE PACIENTES CHAGÁSICOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE

REFERÊNCIA EM MANAUS, AMAZONAS, BRASIL

RÔMULO FREIRE DE MORAIS

“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em

Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de

Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas

em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.

Banca Julgadora:

_______________________________ Jorge Augusto de Oliveira Guerra

Presidente

_______________________________ Maria Luiza Garnelo Pereira

Membro

_______________________________ Leila Inês de Aguiar Câmara Coelho

Membro

iv

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho:

Aos meus familiares, que por traz dos bastidores estiveram torcendo por

meu sucesso;

Aos meus amigos de minha denominação religiosa que apostaram em

meu desenvolvimento acadêmico;

Aos meus amigos do Distrito de Saúde Rural (DISAR) de Manaus por

confiarem e me apoiarem durante este período;

Aos meus amigos da Secretaria de Saúde de Manaus (SEMSA) pelo

apoio durante este tempo de estudo;

Aos meus professores pela honra e privilégio de tê-los como tutores nas

disciplinas do PPGMT;

Aos Funcionários da FMTHVD pelas orientações, apoio, paciência e

respeito;

Aos meus orientadores que acreditaram em minha capacidade em

desenvolver este estudo;

Aos meus amigos da turma do Curso de Mestrado/2015 por me ajudarem

em meu aprendizado durante as disciplinas, principalmente em Bioestatística.

v

AGRADECIMENTOS Em meus agradecimentos, gostaria de citar diretamente de forma nominal

todas aquelas pessoas que me ajudaram para a realização deste trabalho. Toda

via, acredito que eu precisaria de muitas laudas para citar a todos que me

acompanharam nesta jornada, por isso, escolhi mencionar somente as pessoas

que estiveram mais próximas durante este período, por isso quero dizer que

todos os familiares e amigos que fazem parte de minha vida não serão

esquecidos jamais, pois tenho uma dívida de gratidão com eles.

Agradeço a Deus, por me conceder a vida, saúde, inteligência, sabedoria

e a oportunidade de ingressar nesse curso de mestrado;

A minha esposa, Danielle Lucia Buás Freire, por ter sido amiga,

companheira e principalmente paciente quando abriu mão de finais de semana,

passeios e outros lazeres para ficar em casa comigo enquanto eu estudava;

A minha filha, Ana Clara Buás Freire por seu carinho e amor;

A minha mãe, Nelma Lucia Freire de Morais e ao meu pai Raimundo

Nonato Gantuss da Silva por acreditarem em meu sucesso;

Aos meus irmãos, José Vieira de Morais Junior pela confiança e Sóstenes

Freire de Morais por fazer a correção ortográfica desta dissertação;

Aos amigos do DISAR, e em especial Elson Sabino de Paula, Raimar

Carvalho de Araujo, Ronaldo Prado Negrão, Marcelo Gomes dos Santos, Rita

de Cássia Ferreira Serra, Crhistiane Greyce Moraes da Silva Mendonça, Eros

Delmar, por me apoiarem durante esses dois anos de estudo;

Ao Secretário de Saúde do Município de Manaus Homero de Miranda

Leão por me apoiar durante este período de estudo;

A minha amiga da SEMSA, Nayara Maksoud por todo apoio, confiança,

carinho e por nunca ter duvidado de minha capacidade;

Ao meu amigo Lucimir Campelo pelas horas de alegria e conversas que

passamos juntos durante este processo;

Ao casal Lucio Ferreira Mota e Jocilene Galúcio Barros por não exitarem

em me apoiar quando tive dificuldades durante este período;

Ao meu orientador, Dr. Jorge Guerra, por me incentivar e me ensinar com

paciência, e por acreditar em meu potencial. Tenho certeza de que ele foi uma

vi

ferramenta usada por Deus para me levar adiante, ensinando-me sobre a vida

acadêmica e fora dela;

Ao meu amigo Igor Castro Tavares por participar ativamente durante todo

o período deste estudo, pesquisando e discutindo comigo artigos que me

levaram ao conhecimento mais amplo sobre doença de Chagas;

Ao meu amigo Reinaldo Nery Ramos, que sempre me incentivou,

acreditou e participou lado a lado de forma singular nessa caminhada;

Ao grande e fabuloso entomologista Sr. Nelson Ferreira Fé, que deu-me

sua atenção e um pouco de seu precioso tempo sempre que o procurei, e nunca

negou a mim seus conhecimentos quando precisei e que em minha opinião, já

deveria ter recebido o título de Doutor honoris causa pelo conhecimento e

experiência que possui, e por sua inquestionável dedicação nesta fundação de

ensino e pesquisa;

Aos meus co-orientadores, Dra. Maria das Graças Barbosa, e Dr. João

Marcos Benfica por me auxiliarem e me ensinarem neste estudo;

Agradeço de forma toda especial as secretárias do PPGMT, Altariza

Freitas e Conceição Tufic, e do DEP Socorro Almeida, por todo apoio, paciência

e dedicação a nós alunos;

Agradeço a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas

pela bolsa de estudos.

A todos, meu muito obrigado!

vii

A centelha despertou um vulcão, uma

advertência produziu uma celebridade”.

Cantarino Motta, 1954

viii

RESUMO

Introdução: A Doença de Chagas (DC) é considerada endêmica na Amazônia, pelo crescente registro de casos agudos isolados, surtos agudos associados à transmissão oral (suco do açaí), e casos crônicos, detectados em bancos de sangue e serviços de referência, e contra referência em cardiologia. No Amazonas, registram-se casos agudos desde 1980. Objetivo: Descrever aspectos gerais dos pacientes diagnosticados com a DC, atendidos em um centro de referência para doenças infecciosas. Tipo de Estudo: Estudo descritivo, retrospectivo e prospectivo, baseado em dados de atendimento dos pacientes com DC nas formas agudas e crônicas, procedentes do atendimento da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMTHVD), no período de 2000 a 2016, caracterizando um perfil clínico, epidemiológico, evolutivo em uma série histórica. Metodologia: A presente pesquisa baseia-se em dados retirados de prontuários físicos arquivados na gerência de entomologia e prontuários eletrônicos do sistema I-Doctor de pacientes atendidos na FMTHVD nesse mesmo período, onde foram avaliados dados demográficos e clínicos/laboratoriais. Avaliou-se idade, sexo, forma clínica, exames, atividades dos pacientes, procedência dos pacientes, diagnóstico de origem, tratamento e sintomatologia. Foram incluídos 67 casos na faixa etária entre 8 meses a 73 anos de ambos os sexos, 39 (59%) do sexo masculino. Casos crônicos: 31 (46%); Alterações nos exames cardiográficos: Eletrocardiograma: 5 (17%); Ecocardiograma: 21 (70%); Xenodiagnóstico (XD): 15 (50%) positivos. Maior procedência dos casos: município de Manaus-AM, 8 (24,3%); Diagnóstico de origem dos casos com maior quantidade: FHEMOAM: 18 (58%); principais sintomas: pirose, regurgitação e sialose todas com 4 (13%). Casos agudos: 36 (54%). Alterações nos exames cardiográficos: Eletrocardiograma: 6 (17%); Ecocardiograma: 10 (28%); XD: 15 (42%) positivos; Maior procedência dos casos: município de Carauari-AM, 14 (38,9%); Diagnóstico de origem dos casos com maior quantidade: casos isolados: 25 (69%); principais sintomas: febre 36 (100%) e cefaleia com 24 (78%) das queixas. Gota Espessa: 34 (94%) exames positivos. Conclusão: Esta pesquisa deve contribuir para o entendimento do panorama da DC na região do estado do Amazonas. Os dados demonstram que a doença de Chagas também é endêmica nessa unidade federativa. As manifestações clínicas mostraram que a DC ainda é uma doença que apresenta uma diversidade de alterações que ainda precisam ser estudadas para melhor compreensão dos fatores que a envolvem.

Palavra-chave: Doença de Chagas, Amazonas, Epidemiologia, Sintomatologia

ix

ABSTRACT Introduction: Chagas' disease (CD) is considered endemic in Amazonia,

due to the growing number of isolated acute cases, acute outbreaks associated with oral transmission (açaí juice) and chronic cases detected in blood banks and referral and contraceptive services. Reference in cardiology. In the Amazon there have been acute cases since 1980. Objective: To describe general aspects of patients diagnosed with CD, attended at a referral center for infectious diseases. Type of study: This is a descriptive, retrospective and prospective study based on data from patients with CD in acute and chronic forms, from the assistance of the Dr. Heitor Vieira Dourado Tropical Medicine Foundation (FMTHVD), from 2000 to 2016, characterizing A clinical, epidemiological, evolutionary profile in a historical series. Methodology: The present study is based on data collected from physical records filed in the entomology and records electronic management of the I-Doctor system of patients attended at FMTHVD during the same period, where demographic and clinical/laboratory data were evaluated. It was evaluated the age, sex, clinical form, exams, patient activities, patients' origin, diagnosis of origin, treatment and symptomatology. We included 67 cases in the age group between 8 months and 73 years of both sexes, 39 (59%) males. Chronic cases: 31 (46%); Changes in cardiographs: Electrocardiogram: 5 (17%); Echocardiogram: 21 (70%); Xenodiagnosis (XD): 15 (50%) positive. Largest source of cases: municipality of Manaus-AM, 8 (24.3%); Diagnosis of the origin of the cases with greater quantity: FHEMOAM: 18 (58%); Major symptoms: heartburn, regurgitation and sialosis all with 4 (13%). Acute cases: 36 (54%). Changes in cardiographs: Electrocardiogram: 6 (17%); Echocardiogram: 10 (28%); XD: 15 (42%) positive; The highest origin of cases: Carauari-AM municipality, 14 (38.9%); Diagnosis of the origin of the cases with greater quantity: isolated cases: 25 (69%); Main symptoms: fever 36 (100%) and headache with 24 (78%) of complaints. Thick Drop: 34 (94%) positive tests. Conclusion: This research should contribute to the understanding of the panorama of DC in the region of the state of Amazonas. The data show that Chagas' disease is also endemic in this federative unit. The clinical manifestations showed that CD is still a disease that presents a diversity of alterations that still need to be studied for a better understanding of the factors that involve it.

Key words: Chagas disease, Amazonas, Epidemiology, Symptomatology

x

RESUMO LEIGO A Doença de Chagas (DC) é causada por um microorganismo chamado

de Trypanosoma cruzi, que é transmitido pelas fezes de um inseto conhecido popularmente como barbeiro. No momento em que ele se alimenta de sangue de pessoas ou de animais, infectando com o Trypanosoma a corrente sanguinea de suas vítimas. A transmissão pode ser vetorial (do inseto para o homem), por via oral (alimentos contaminados), na doação de sangue, na gestação da mãe para o filho e pelo leite materno, em transplante de órgãos e de forma acidental em laboratórios. A doença ocorre de duas formas, a primeira chamada de fase aguda e a segunda chamada de fase crônica. Na fase aguda, os principais sintomas são: febre, dor de cabeça, dores nas articulações, e as vezes inchaço, principalmente nas pernas, entretanto, na maioria das vezes, essa fase não apresenta sinais aparentes. Se esta fase não for identificada e tratada rapidamente, pode ocorrer a segunda fase da doença ou até mesmo a morte em alguns casos. Na fase crônica, a doença pode se manifestar de quatro formas principais: cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e indeterminada, esta última, sem sinais clínicos. A fase crônica da doença é por muitas vezes sem sintomas, tornando sua detecção muito dificil, sendo diagnóstica na maioria das vezes no banco de sangue quando a pessoa vai realizar uma doação. O tratamento é feito através de medicamento específico com Benzonidazol (Rochagan). Estima-se que existe mais de um milhão de pessoas infectadas em todo Brasil. Nos últimos anos, a ocorrência de Doença de Chagas aguda tem sido observada em diferentes estados brasileiros, em especial na região da Amazônia Braileira, principalmente, em decorrência da transmissão oral. Neste estudo a maoria dos pacientes foram aqueles com a doença aguda 54%, diagnosticados em vários municípios do Amazonas. Pacientes com a doença crônica foram 46%, também vindos de localidades de municípios e estados brasileiros. Vários desses pacientes apresentaram manifestações como febre, dor de cabeça, inchaço, dor no corpo e alterações cardíacas, quadro clínico clássico da doença de Chagas. Certamente o Amazonas pode ser considerado palco para um problema de saúde pública em relação a DC, pois os achados aqui revelados, demonstram que os municípios amazônidas participam diretamente na epidemiologia da doença.

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Eliminação do Triatoma infestans do Brasil de 1975 a 2006 ............. 2

Figura 2 - Triatomíneos mais encontrados no estado do Amazonas ................. 4

Figura 3 - Ciclo evolutivo do inseto transmissor da Doença de Chagas ............ 4

Figura 4 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas ...... 5

Figura 5 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas com

residência próxima ............................................................................................ 5

Figura 6 - Ambiente doméstico e peridoméstico para o triatomíneo .................. 6

Figura 7 - História natural da doença ................................................................ 8

Figura 8 - (A) Chagoma de inoculação, (B) Sinal de Romaña ......................... 10

Figura 9 - Potencial número de imigrantes originários de países infectados pelo

T. cruzi ............................................................................................................ 16

Figura 10 - Casos por infeção de T. cruzi de 2006 a 2015 no mundo ............. 17

Figura 11 - Países da América Latina com transmissão pelo vetor da DC ...... 18

Figura 12 - Registros de surtos de DCA no Brasil - 2005 a 2013 .................... 21

Figura 13 - Casos de DCA registrados no Amazonas de 1980 a 2016 ............ 25

Figura 14 - Fluxograma de atendimento de casos agudos de DC ................... 30

Figura 15 - Fluxograma de atendimento de casos crônicos de DC ................. 31

Figura 16 - Fluxograma da amostra dos casos de DC .................................... 33

Figura 17 - Número de casos de DC por forma clínica e faixa etária ............... 33

Figura 18 - Distribuição geográfica: (A) casos de DCA; (B) casos de DCC, na

Amazônia Brasileira de 2000 a 2016 ............................................................... 34

Figura 19 - Casos de DCA por município no Amazonas de 2000 a 2016 ........ 35

Figura 20 - Casos de DCC por município no Amazonas de 2000 a 2016 ........ 35

Figura 21 - Atividades desenvolvidas pelos pacientes com DC ....................... 36

Figura 22 - Representação gráfica do seguimento dos casos de pacientes

chagásicos atendidos na FMTHVD no período de 2000 a 2016 ...................... 40

Figura 23 - Relação das variáveis relativas ao seguimento dos pacientes com

DC atendidos na FMTHVD no período de 17 anos ......................................... 40

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Mortalidade, prevalência e incidência por transmissão vetorial da DC

em países endêmicos da América Latina em 1990, 2000, 2006 e 2010 .......... 19

Tabela 2 - Casos confirmados de DCA, segundo ano de notificação e forma de

transmissão - 2000 a 2013 .............................................................................. 20

Tabela 3 - Casos notificados de DCA segundo a UF e forma de transmissão de

2000 a 2013 .................................................................................................... 24

Tabela 4 - Incidência média anual de DCA no período de 2000 a 2013 .......... 24

Tabela 5 - Surtos de DCA registrados no Estado do Amazonas ..................... 26

Tabela 6 - Sintomatologia dos pacientes chagásicos durante o período da

doença ............................................................................................................ 37

Tabela 7 - Exames de pacientes com DC durante o seguimento clínico ......... 38

xiii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

AA – Aneurisma apical

AAE – Aumento do átrio esquerdo

ACE – Aumento das câmaras esquerdas

AM – Amazonas

ARV – Alteração da repolarização ventricular

BA – Bahia

BAV – Bloqueio atrioventricular

BDAS – Bloqueio divisional ântero superior

BRD – Bloqueio do ramo direito

CBDC – Consenso Brasileiro de Doença de Chagas

CBO – Classificação Brasileira de Ocupações

CCC – Cardiopatia Chagásica Crônica

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa

CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CUL – Cultura

DATA/SUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

DC – Doença de Chagas

DCA – Doença de Chagas Aguda

DCC – Doença de Chagas Crônica

DCRD – Distúrbio de condução do ramo direito

DDVE – Disfunção distólica do ventrículo esquerdo

DENPE – Diretoria de Ensino e Pesquisa

DISAR – Distrito de Saúde Rural

DNA – Ácido Dissirribonucleico

DP – Derrame pericaárdico

DSVE – Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo

ECC – Esofagopatia Chagásica Crônica

ECG – Eletrocardiograma

ECO – Ecocardiograma

ELISA – Imunoenzimático

xiv

ESP – Esplenomegalia

ESSV – Extrassístole supra ventricular

ESV – Extrassístole ventricular

FA – Fibrilação atrial

FHEMOAM – Fundação de Hemoterapia do Amazonas

FMTHVD – Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado

FNS – Fundação Nacional de Saúde

GE – Gota espessa

GO – Goiás

HAI – Hemaglutinação indireta

HBAE – Hemibloqueio anterior esquerdo

HEM – Hepatoesplenomegalia

HFM – Hospital Francisca Mendes

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IFI – Imunoflorescência indireta

IM – Insuficiência Mitral

LACEN/AM – Laboratório Central de Saúde Pública do Amazonas

MA – Maranhão

MG – Minas Gerais

MOPECE - Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades

MS – Ministério da Saúde

MT – Mato Grosso

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Panamericana de Saúde

PA – Pará

PCR – Reação da Cadeia de Polimerase

QBC – Quantitative buffy coat

QGIS – Quantum Gis

RR – Roraima

RS – Rio Grande do Sul

SEMSA – Secretaria Municipal de Saúde

SINAN – Sistema Nacional de Agravos e Notificações

xv

SR – Sem registro

SUS – Sistema Único de Saúde

SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde

T. cruzi – Trypanosoma cruzi

TAP – Taquicardia atrial paroquicista

TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido

UF – Unidade Federativa

XD – Xenodiagnóstico

xvi

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1

1.1 Aspectos Gerais .......................................................................................... 1

1.2 O Vetor ....................................................................................................... 3

1.3 Habitat ........................................................................................................ 5

1.4 Agente Etiológico – Trypanosoma cruzi ...................................................... 7

1.4.1 Amastigota ............................................................................................... 7

1.4.2 Epimastigota ............................................................................................ 7

1.4.3 Tripomastigota ......................................................................................... 7

1.5 Formas de Transmissão da Doença de Chagas.......................................... 8

1.6 Aspectos Clínicos da Doença de Chagas ................................................... 9

1.6.1 Fase Aguda ............................................................................................ 10

1.6.2 Fase Crônica .......................................................................................... 10

1.7 Diagnóstico Laboratorial ............................................................................ 12

1.7.1 Método Parasitológico Direto ................................................................. 12

1.7.2 Método Parasitológico Indireto ............................................................... 13

1.7.3 Métodos Imunológicos ........................................................................... 14

1.7.4 Método Molecular ................................................................................... 14

1.8 Tratamento ................................................................................................ 14

1.9 Epidemiologia ........................................................................................... 16

1.9.1 No Mundo .............................................................................................. 16

1.9.2 Na América Latina .................................................................................. 18

1.9.3 No Brasil ................................................................................................ 20

1.9.4 Na Amazônia.......................................................................................... 22

1.9.5 No Amazonas......................................................................................... 24

xvii

2 OBJETIVOS ................................................................................................. 27

2.1 Geral ......................................................................................................... 27

2.2 Específicos ................................................................................................ 27

3 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 28

3.1 Local e tempo do estudo ........................................................................... 28

3.2 Tipo de estudo .......................................................................................... 28

3.3 Critérios..................................................................................................... 28

3.4 Procedimentos .......................................................................................... 28

3.4.1 Etapa retrospectiva ................................................................................ 28

3.4.2 Etapa prospectiva .................................................................................. 29

3.5 Amostra..................................................................................................... 29

3.6 Análise de dados ....................................................................................... 30

3.6 Fluxogramas ............................................................................................. 30

3.7 Critérios do estudo .................................................................................... 31

3.8 Aspectos Éticos......................................................................................... 32

4 RESULTADOS ............................................................................................. 33

4.1 Distribuição dos casos de DC ................................................................... 33

4.2 Pocedência dos casos .............................................................................. 34

4.3 Diagnóstico de origem............................................................................... 34

4.4 Atividades desenvolvidas .......................................................................... 36

4.5 Sintomatologia .......................................................................................... 36

4.6 Diagnóstico laboratorial ............................................................................. 37

4.7 Seguimento cardiológico ........................................................................... 38

4.8 Tratamento ................................................................................................ 39

4.9 Seguimento e Desfecho ............................................................................ 39

5 DISCUSSÃO ................................................................................................ 41

xviii

5.1 Aspectos clínicos epidemiológicos ............................................................ 41

5.2 aspectos quanto as manifestações clínicas registradas ............................ 45

5.3 Métodos diagnósticos................................................................................ 46

5.4 Alterações cardiológicas ........................................................................... 48

5.5 Tratamento ................................................................................................ 51

5.6 Seguimento dos casos .............................................................................. 54

5.7 Itinerário terapêutico ................................................................................. 55

5.8 Considerações finais ................................................................................. 57

6 CONCLUSÃO .............................................................................................. 59

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 61

ANEXO – PROJETO ....................................................................................... 71

APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD ........................ 72

APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE ........... 76

APÊNDICE C – Distribuição de casos de DC por municípios no território

brasileiro ......................................................................................................... 80

APÊNDICE D – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCA

acompanhados na FMTHVD ........................................................................... 81

APÊNDICE E – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCC

acompanhados na FMTHVD ........................................................................... 81

APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório

da FMTHVD no período de 2000 a 2016......................................................... 83

APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório

da FMTHVD no período de 2000 a 2016......................................................... 85

APÊNDICE H – Seguimento dos casos de DC dos dos pacientes atendidos na

FMTHVD em relação as médias das consultas ambulatoriais ......................... 87

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 Aspectos Gerais

Em 1909, foi descoberto no Brasil, pelo médico sanitarista Carlos

Justiniano Ribeiro Chagas, na Cidade de Lassance – MG, o protozoário

causador da Doença de Chagas (DC), o Trypanosoma cruzi. Esse parasito é

transmitido ao homem através das fezes de insetos da ordem Hemíptera

conhecidos popularmente como barbeiro1,2,3,4,5.

O ciclo biológico do parasito pode ser realizado em mais de 100 espécies

de animais entre hospedeiros e reservatórios, excluindo-se aves, répteis e

peixes, pois estes produzem um aminoácido chamado de lisina que destrói o

parasito3,6,7.

Originária da América Latina nas últimas décadas, devido à mobilidade da

população entre a América Latina e no resto do mundo, a DC tem sido cada vez

mais detectada em países como Estados Unidos da América e Canadá, e

também países europeus, principalmente Espanha e ainda países do Pacífico

Ocidental8,9,10, ganhando importante valor na manutenção da endemia,

sobretudo por causa de imigrações de pessoas infectadas pelo T. cruzi,

passando a configurar-se como um problema de saúde pública também em

outros continentes11.

Após mais de 100 anos de sua descoberta, a DC continua sendo

negligenciada ou ignorada devido a fatores de cunho social e político12, e

segundo o II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (CBDC) de 2015, esta

doença registra ainda 10,8% de óbitos entre as doenças infecciosas e

parasitárias. Na América Latina, muitos territórios ainda estão infestados por

triatomíneos silvestre e domiciliados, permitindo que continue ocorrendo a

infecção chagásica pela transmissão vetorial, evidenciando que o

subdesenvolvimento, a pobreza e problemas políticos são fatores determinantes

2

para a saúde na perpetuação da doença13,14,15,16. Diante desses fatores, algo

que interfere na vida das pessoas que vivem em áreas endêmicas da DC e a

falta de acesso à saúde devido a baixa renda, transportes escassos e políticas

públicas fragilizadas, influenciando principalmente na vida daqueles que residem

em áreas rurais, onde o risco torna-se iminente para essa população17,18.

Após um largo período da doença em populações humanas, buscou-se

estratégias para elucidar metas para o seu controle, onde a transmissão vetorial

domiciliada pelo triatomíneo deveria ser inibida, foi então que após décadas de

trabalho pelos países latinos americanos, principalmente aqueles inseridos no

Cone Sul, intensificaram o monitoramento entomológico e estratégias de

combate/controle do vetor e através de melhorias das habitações e da iniciativa

do apoio estratégico e político da Organização Panamericana de Saúde (OPAS).

Por esse motivo, o Brasil, no ano de 2006, foi certificado pela OPAS como um

dos países livres da DC transmitida pelo Triatoma infestans (Figura 1)19,20,21,22,23.

Figura 1 - Eliminação do Triatoma infestans do Brasil de 1975 a 2006 Fonte: Coura, Dias, 2009.

3

1.2 O Vetor

Os “barbeiros” apresentam a seguinte classificacao29,30:

Reino: Animália (Metazoa);

Filo: Arthropoda;

Subfilo: Mandibulata;

Classe: Insecta;

Subclasse: Pterigota;

Ordem: Hemíptera;

Subordem: Gymnocerata;

Superfamília: Reduvioidea;

Família: Reduviidae;

Subfamília: Triatominae;

Gêneros: Panstrongylus, Rhodnius e Triatoma.

E comum nos referirmos a esses insetos como hemípteros, reduviideos

ou triatomíneos. Com base nesta classificação, conclui-se que o melhor termo,

por ser mais específico, seria “triatomíneo”, uma vez que a Ordem Hemíptera

abrange uma variedade muito grande de insetos.

Duas destas tribos, Triatomini e Rhodniini, contém os gêneros mais

importantes, do ponto de vista de transmissão da doença de Chagas: Triatoma,

com 69 especies e Panstrongylus, com treze especies referentes a primeira tribo,

e o genero Rhodnius, com treze especies, referente a segunda tribo citada.

Aqueles que desejarem informacoes mais detalhadas sobre a sistematica destes

insetos, sugerimos consultar Costa Lima (1940) e Lent & Wygodzinsky (1979).

Existem hoje mais de 140 espécies catalogadas do inseto transmissor da

DC1,7,24,25, onde 48 a 69 foram descritas no território brasileiro22,26. Outras

espécies domiciliares são também de importância para a América Latina, como

transmissores da DC humana: Triatoma infestans, ao sul da linha equatorial, e

Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, ao norte da linha do Equador. T. sordida,

4

Panstrongylus megistus, Rhodnius pictipes, R. nasutus, T. maculata, T.

pseudomaculata, T. barberi, T. longipenis estão distribuídos em outras regiões

do continente americano27.

Mesmo com a eliminação do T. infestans em 2006, o Brasil possui quatro

diferentes espécies do barbeiro no qual se acredita ser de especial importância

para a transmissão da doença para o ser humano: T. brasiliensis, P. megistus,

T. pseudomaculata e T. sórdida22,26. No entanto, no estado do Amazonas as

principais espécies envolvidas na transmissão da DC são: Rhodnius brethesi, R.

robustus, R. pictipes e P. geniculatus (Figura 2),24,28,29,30,31,32.

Figura 2 - Triatomíneos mais encontrados no estado do Amazonas Fonte: Junberg et al. 2014

São espécies de hábito noturno, ou seja, fazem o seu repasto sanguíneo

durante a noite. Tanto macho como fêmea em qualquer estádio do seu ciclo

biológico se alimentam de sangue. Estes insetos podem chegar até 2 anos de

vida33,34,35. Seu ciclo de vida vai desde o ovo até a fase adulta, passando por

cinco estádios de ninfas (Figura 3).

Figura 3 - Ciclo evolutivo do inseto transmissor da Doença de Chagas

Fonte: http://higienizadorahiperforte.com.br/resources/BARBEIRO%20METAMORFOSE.jpg

R. brethesi R. pictipes P. geniculatus R. robustus

5

1.3 Habitat

O barbeiro tem como habitat natural as regiões de matas e florestas, como

por exemplo: árvores ocas, copa das árvores, troncos caídos, tocas de animais

e, sobretudo em palmeiras (Figuras 4 e 5). Quando esses ambientes são

destruídos ou ficam próximos de residências, o inseto pode migrar para as casas

colocando em risco os moradores, ou seja, podem fazer 3 ciclos: silvestre,

doméstico e peridoméstico (Figura 6)25,36,37. Estes insetos podem ser

encontrados em vários tipos de ecótopos que estão divididos em 5 grupos3,37.

Figura 4 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas FONTES: BRASIL, 2009

Figura 5 - Ambiente silvestre do inseto transmissor da Doença de Chagas com residência próxima Fontes: Brasil, 2011

6

Figura 6 - Ambiente doméstico e peridoméstico para o triatomíneo Fontes: Brasil, 2011

Grupo 1: espécies com adaptação predominante em ecótopos artificiais,

por muitas vezes raras ou inexistentes em ecótopos silvestres. Podemos citar as

espécies Triatoma infestans, T. rubrofasciata e Rhodnius prolixus. O R. prolixus

tem uma particularidade de poder ser encontrado em ambientes silvestres assim

como no ambiente doméstico3.

Grupo 2: espécies que avançam para o meio domiciliar, no entanto, ainda

encontrado em ambientes silvestres. T. dimidata, T. sórdida, T. maculata, T.

brasiliensis, T. pseudomaculata, T. barberi, T. longipenis e Panstrongylus

megistus. O P. megistus pode ser predominante tanto em ecótopos

peridomiciliares assim como ambientes silvestres3.

Grupo 3: espécies de ecótopos silvestres, podendo também ser

encontradas em ambientes artificiais e em alguns casos realizarem colônias. T.

rubrovaria, T. protracta, T. tibiamaculata, T. vitticeps, T. matogrossensis, R.

neglectus, R. nasutus, R. pictipes, R. ecuadoriensis, R. robustus e R.

pallescens3.

Grupo 4: espécies predominantemente silvestres. Insetos adultos deste

grupo podem eventualmente ser encontrados em habitação humana, porém,

sem colonização. T. arthurneivai, T. nítida, T. platensis, P. geniculatus, P. lutzi,

P. diasi3.

7

Grupo 5: espécies exclusivamente silvestres. Dipetalogaster maximus,

Paratriatoma hirsuta, Hermanlentia matsunoi, Mapraia spp, Psammolestes spp,

Cavernicola spp, Microtriatoma spp, Belminus spp3.

1.4 Agente Etiológico – Trypanosoma cruzi

O T. cruzi é um flagelado de Ordem Kinetoplastida da Família

Tripanosomatidae, Gênero Trypanosoma, Espécie Trypanosoma cruzi com a

sua principal característica de um único flagelo e um cinetoplasto38,39.

O T. cruzi assume algumas formas diferentes durante seu ciclo de vida,

podendo se apresentar como amastigota, epimastigota e tripomastigota, e ainda

ter seu cinetoplasto posicionado em relação ao núcleo da célula e do flagelo em

lugares distintos no parasito39.

1.4.1 Amastigota

Constitui-se como a forma intracelular do T. cruzi no interior da célula do

hospedeiro vertebrado. Possui divisão binária no interior do macrófago3,39.

1.4.2 Epimastigota

Esta forma está localizada no tubo digestivo do triatomíneo, podendo

também ser encontrada nas glândulas anais de gambás29,40,41. Possui divisão

binária no intestino do barbeiro3.

1.4.3 Tripomastigota

A forma tripomastigota não possui divisão binária, no entanto, esta é a

principal forma infectante para o hospedeiro, está localizada na porção

extracelular, podendo ser encontrada em hospedeiros vertebrados

(tripomastigota sanguínea) e invertebrados (tripomastigota metacíclica)3.

8

1.5 Formas de Transmissão da Doença de Chagas

A DC pode ser transmitida de diversas formas, entre as quais, podemos

citar a transmissão vetorial, oral, congênita, acidental e transfusional22,42. Diante

de um contexto enzoótico, os ciclos silvestre e doméstico relacionam-se de forma

dinâmica e ao mesmo tempo complexa, tendo como reservatórios animais à

transmissão silvestre, e no homem à transmissão doméstica, tendo como o

mecanismo vetorial a mais importante no ciclo inseto versus homem, ou seja, a

história natural da doença é um fator preponderante nas formas de transmissão

(Figura 7), pois demonstra o curso desde o início da doença até seu desfecho

quando há ausência de intervenção. Nesse processo, pode-se observar a partir

da exposição de um hospedeiro suscetível de um agente causal, podendo ser

finalizado com a recuperação do paciente, uma sequela ou cronicidade, e por

fim, em alguns casos, o óbito27,43.

Figura 7 - História natural da doença

Fonte: MOPECE/OPAS, 2010

A maior parte dessas transmissões está ligada diretamente aos insetos

vetores da doença, em que após sua picada ocorre uma pequena lesão na pele,

onde posteriormente, o barbeiro deposita suas fezes contendo formas

tripomastigotas metacíclicas do T. cruzi, permitindo a penetração do

parasito22,26,30,44,45,46,47.

9

A transmissão oral, por sua vez ocorre por alimentos contaminados, como

por exemplo, em vegetais e sucos contaminados, principalmente o suco de

palmeiras, em particular o açaí. Outra possibilidade seria a carne de animais

infectados que se alimentam de barbeiros silvestres22,26,30,38,48.

A transmissão congênita, transfusional e acidental também são relevantes

para o aumento de casos da doença em seres humanos, uma vez que esse tipo

de transmissão tem envolvido estados ou países que são considerados livres da

transmissão vetorial. Essas formas de transmissão ganharam importância

epidemiológica nas últimas décadas devido à grande migração de pessoas

infectadas com o T. cruzi para outras regiões do globo terrestre26,48,49,50,51,52.

A transmissão congênita é um problema mundial em países endêmicos e

não endêmicos devido a migração de mulheres infectadas por T. cruzi. A taxa de

infecção pode variar de 2 a 5% em crianças nascidas de mães infectadas em

várias partes do globo53. Nessa forma da doença, estima-se que

aproximadamente 1% a 12% de gestantes no Brasil estejam infectadas pelo T.

cruzi54.

Dados relativos a técnicas mal sucedidas, erros de manipulação de

materiais, métodos de transplante de órgãos e a transmissão acidental ainda são

muito inconsistentes para sua mensuração54. Já na transmissão transfusional,

de acordo com Wendel50, a prevalência vai de 0,01% a 60% em doadores latino

americanos.

1.6 Aspectos Clínicos da Doença de Chagas

É durante a evolução clínica da doença que se pode diferenciar as fases

dessa enfermidade, ou seja, a fase aguda e a fase crônica, apresentando as

formas digestiva, cardíaca, indeterminada e cardiodigestiva3,22,55,56.

10

1.6.1 Fase Aguda

A DC na fase aguda, pode ser diferenciada por aparente e inaparente42.

Na forma aparente, podem aparecer manifestações como sinal de Romaña e/ou

chagoma de inoculação (Figura 8), que podem ser observados apenas na

transmissão vetorial. Já na forma inaparente, os sinais citados anteriormente são

inexistentes3,56.

Nessa fase, são encontradas manifestações como febre, cefaleia, edema,

prostração, mialgia, artralgia, astenia, miocardite, pericardite, cardiomegalia,

derrame pericárdio, tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca, derrame

pleural, edema de face, edema de membros inferiores ou generalizado, dispneia,

dor torácica, palpitação, arritmias, hepatoesplenomegalia leve ou moderada22,48.

Figura 8 - (A) Chagoma de inoculação, (B) Sinal de Romaña Fonte: Acervo pessoal de Dr. Jorge Guerra

1.6.2 Fase Crônica

A DC na fase crônica, apresenta uma baixa parasitemia42, podendo não

apresentar sintomas da doença, ou manifestar grave acometimento em órgãos

alvos ou outras regiões importantes para a sobrevivência do ser humano,

A B

11

caracterizado por uma reação inflamatória persistente e destruição de células

hospedeiras, atingindo principalmente o sistema nervoso periférico autônomo do

sistema gastrointestinal e do coração57. Durante essa fase, pode haver uma

evolução para as formas indeterminadas, cardíacas, digestiva e/ou

cardiodigestiva3,48.

Forma indeterminada: É a forma crônica mais frequente. O ser humano

apresenta exame de sangue positivo para T. cruzi, no entanto, não manifesta

alterações cardíacas (clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma e radiografia

de tórax normais) ou digestivas (avaliação clínica e radiológica normais de

esôfago e cólon)22,48,58. Portadores desta moléstia chegaram a 60% na forma

indeterminada da doença, passando 2% a cada ano para a forma cardíaca ou

digestiva59.

Forma Cardíaca: É talvez a forma mais preocupante da fase crônica da

DC. Ocorre em 30% dos pacientes portadores dessa moléstia22, limitando o ser

humano em diversas atividades ou pior, levando o paciente ao óbito. Pode

apresentar-se como assintomática quando detectada, entretanto, alterações

eletrocardiográficas, insuficiência cardíaca em diversos graus, ataques

fulminantes, arritmias, etc... Outras manifestações associadas a forma cardíaca

da doença são: palpitações, edemas, dor precordial, dispneia, dispneia

paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, desdobramento ou hipofonese de

segunda bulha, sopro sistólico. Alterações eletrocardiográficas mais comuns:

bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo

(HBAE), bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º, 2º e 3º graus, extrassístoles

ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização

ventricular. A radiografia de tórax pode revelar cardiomegalia48,60.

Forma Digestiva: Nessa forma da doença, 10% dos pacientes

desenvolvem sintomatologia, podendo evoluir para as principais alterações

como megacólon ou megaesôfago22. As principais manifestações do

megaesôfago são: disfagia (sintoma mais frequente), regurgitação, epigastralgia,

12

dor retroesternal a passagem do alimento, odinofagia (dor na deglutição),

soluços, ptialismo (excesso de salivação), hipertrofia de parótidas; em casos

mais graves pode ocorrer esofagite, fistulas esofágicas, alterações pulmonares

decorrentes de refluxo gastresofágico. Já no megacólon, as manifestações

detectadas com maior frequência são: constipação intestinal de instalação

insidiosa, meteorismo, distensão abdominal; torções de intestino e fecalomas

podem complicar o quadro48.

Forma Cardiodigestiva: Envolve tanto a sintomatologia cardíaca quanto

a digestiva, podendo apresentar manifestações em ambos os órgãos22,48.

1.7 Diagnóstico Laboratorial

As técnicas de diagnóstico laboratorial estão diferenciadas de acordo com

suas formas clínicas (fase aguda/fase crônica)26. Os métodos de exames

parasitológico podem ser direto ou indireto, imunológicos e também

moleculares22,42,61.

1.7.1 Método Parasitológico Direto

Esfregaço corado: técnica realizada pela gota de sangue periférico com

muita eficácia. É de baixo custo e de fácil realização. Permite a visualização

específica do parasito e caracteriza o diagnóstico definitivo da doença55.

Exame direto a fresco: É mais sensível do que o exame de esfregaço

sendo o método de escolha na fase aguda42.

Microematócrito: Exame coletado em tubo capilar para detecção do

parasito após centrifugação. Consiste em deixar o sangue coagular e retrair o

coágulo. Os parasitos são retirados do coágulo a medida que este se retrai,

concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para exame do sedimento

ou inoculação em animais de laboratório. Apresenta sensibilidade entre 70% a

90%, devendo ser empregado como teste de escolha quando suspeita-se de

13

DCA em uma fase tardia (mais de 30 dias) de infecção devido à queda da

parasitemia42.

Técnica de Strout: Quando o teste a fresco tem resultado negativo. A

técnica de Strout é muito eficaz, pois chega a apresentar de 90% a 95% de

sensibilidade3,42.

Quantitative Buffy Coat: Essa técnica é realizada em tubo capilar para

ser centrifugado e corado com fluorocromo de Laranja de Acridina. Parasitos

corados podem ser observados através da luz ultravioleta com sensibilidade de

90%42,62.

1.7.2 Método Parasitológico Indireto

Xenodiagnóstico: Indicado na fase crônica da doença. Este método é

realizado com 40 ninfas de triatomíneos de uma determinada espécie do estádio

3 em recipientes plásticos que estão lacrados com tela perfurada para que os

barbeiros possam fazer o repasto sanguíneo. Esses barbeiros não estão

infectados pelo T. cruzi. Na negativação do exame, não se exclui a possibilidade

de infecção, entretanto, um exame positivo é 100% de chance de infecção por

T. cruzi. A realização da leitura do exame é de 30, 60, 90 e 120 dias. Apresenta

baixa sensibilidade42,62.

Hemocultura: Indicado tanto na fase aguda como na fase crônica da

doença. Assim como no xenodiagnóstico, este método também apresenta baixa

sensibilidade, no entanto, um exame positivo confirma o diagnóstico para DC.

Sendo negativo, não é excluído a possibilidade da doença no indivíduo. É

utilizado 30ml de sangue centrifugado para a realização do exame com leituras

de 30, 60, 90 e 120 dias42,62.

14

1.7.3 Métodos Imunológicos

Imunoflorescência indireta (IFI), teste Imunoenzimático (ELISA),

Hemaglutinação indireta (HAI) – São testes utilizados de rotina no

diagnóstico da DC – considera-se chagásico paciente com dois ou mais

testes positivos3,42,62.

Western Blotting – é recomendado nos casos de sorodiscordância55,63.

1.7.4 Método Molecular

Reação da Cadeia de Polimerase (PCR): Técnica utilizada para ampliar

regiões de partículas parasitárias de uma sequência conhecida do DNA. Este

método não faz parte do protocolo de diagnóstico para DC na rede pública de

saúde do Brasil61,63, mas também é indicado para os casos de sorodiscordância.

Apresenta 96 a 100% de sensibilidade em indivíduos com sorologias positivas e

de 4% a 46% em pacientes com sorologias inconclusivas3.

1.8 Tratamento

O tratamento da DC depende muito da forma clínica3. Apesar da baixa

eficácia na fase crônica, é satisfatória na fase aguda64. A preconização dos

medicamentos como o Benzonidazol e o Nifurtimox na fase aguda da doença,

torna-se importante para que o paciente possa ter sua saúde restabelecida e não

venha evoluir para um possível óbito. O diagnóstico precoce torna-se também

necessário, buscando-se evitar a evolução da fase aguda para a fase crônica42.

Uma abordagem terapêutica para a fase crônica deve ser mais específica,

pois envolve as formas cardíacas, digestivas e cardiodigestivas. O tratamento

com Benzonidazol na cardiopatia instalada não apresenta deteriorização clínica

cardíaca reduzida significativamente, entretanto, ocorre uma redução do parasito

detectado por PCR66. Essas formas, muitas vezes, exigem outras alternativas de

tratamento mais específicas, como é o caso da Cardiopatia Chagásica Crônica

15

(CCC), onde busca-se a minimização da insuficiência cardíaca, arritmias e

situações de episódios tromboembolíticos, e a Esofagopatia Chagásica Crônica

(ECC), a Colopatia Chagásica Crônica dos pacientes acometidos42,66.

Estimativas de cura de estudos por mais de 20 anos durante o tratamento

com antiparasitários, chegam a ser superiores a 50% na fase aguda67, no

entanto, de acordo com Coura e Castro68, Anna Von et al.69 e Pereira et al.70, a

cura dos casos agudos podem chegar a 60%.

Em um estudo realizado por Pinto et al.71, 179 pacientes com DCA por

transmissão oral, todos tratados com Benzonidazol e acompanhados por um

período de cinco anos e seis meses, onde se observou cura sorológica em

apenas 26,3% dos casos, os demais pacientes permaneceram com sorologias

reagentes, porém com expressivo decréscimo dos níveis de anticorpos.

Na fase crônica tardia, a taxa de cura alcança índices de 8% a 30% e na

fase crônica recente, em menores de 15 anos. A taxa de cura varia de 50% a

60%7,72,73. No entanto, os medicamentos indicados para o tratamento ainda

deixam a desejar quando se trata da cura definitiva, pois estes fármacos

apresentam uma resposta antiparasitária baixa, com menos de 20%

principalmente para os casos crônicos3,74.

Conforme CBDC de 2015, o critério de cura para DCA são de três a cinco

anos para pacientes que apresentarem sorologias negativas após o tratamento

antiparasitário. Pacientes com DCC, o critério de cura são de cinco a 10 anos

para a fase crônica recente e acima de 11 anos para a fase crônica de longa

duração. Para uma definição conclusiva e fidedigna de cura, o CBDC recomenda

que seja realizado PCR como opção alternativa para os métodos indiretos de

xenodiagnóstico e hemocultura na avaliação parasitológica, isso quando ocorre

a falha terapêutica em pacientes chagásicos, no entanto, limitações quanto à

disponibilidade e à padronização das técnicas na rede de saúde dos países

endêmicos ainda são persistentes para a utilização desta técnica62.

16

Ainda de acordo com as orientações do CBDC, pacientes com diagnóstico

de DC devem seguir um cronograma de acompanhamento clínico. Os pacientes

chagásicos atendidos na FMTHVD recebem tratamento onde casos agudos e

crônicos são seguidos semestralmente ou anualmente62.

1.9 Epidemiologia

1.9.1 No Mundo

Nas últimas décadas, a infecção tem sido cada vez mais detectada em

países onde a DC não é endêmica (Figura 9). Estima-se que aproximadamente

entre seis a sete milhões de pessoas estão infectadas por T. cruzi em todo o

mundo, havendo mais de 10 mil óbitos por ano75,76.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização

Pan-Americana de Saúde (OPAS), a permanência da DC em países que não

fazem parte da América Latina ocorre devido à mobilidade da população, ou seja,

a migração de pessoas infectadas pelo T. cruzi (Figura 9 e 10), através dos

mecanismos de transmissão descritos anteriormente, exceto pela transmissão

vetorial. E mesmo sendo uma das doenças parasitárias que mais mata no

mundo, a DC ainda continua sendo negligenciada em muitas regiões77.

Figura 9 - Potencial número de imigrantes originários de países infectados pelo T. cruzi Fonte: Schmunis, 2010

17

Figura 10 - Casos por infeção de T. cruzi de 2006 a 2015 no mundo Fonte: WHO, 2017

18

1.9.2 Na América Latina

Desde sua descoberta, a DC tem tomado grandes proporções quanto ao

número de casos incidentes nos países da América Latina, tendo como os

triatomíneos domésticos um importante agente nesse cenário epidemiológico27,

com estimativas de quase seis milhões de pessoas infectadas pelo T. cruzi67.

Figura 11 - Países da América Latina com transmissão pelo vetor da DC Fonte: OPAS, 2014

A tripanossomíase americana é registrada em todos os países da América

Latina (Figura 11), onde 20 dos 21 países americanos já estabeleceram em sua

triagem de transfusão de sangue a detecção do T. cruzi, que é um dos marcos

da Declaração de Londres para a eliminação/detecção da DC até 202078,23.

Países do Cone Sul, como Uruguai, Argentina, Brasil, Paraguai, Colômbia, Chile

19

e Equador, vêm registrando em vários anos uma redução do número de casos

de DC devido ao contínuo controle de triatomíneos domiciliados, e a excelente

triagem de doadores de sangue nos bancos de sangue desses países,

diminuindo o índice de incidência da doença46,47,79,80,81. Por outro lado,

populações rurais de Bolívia e Peru, ficam socialmente excluídos de programas

voltados para o controle da DC por se tratarem de territórios com baixo acesso

a informações e a saúde, isso faz com que o número de casos aumente nesses

países77.

Uma vez que a DC passou então a ser reconhecida pela comunidade

cientifica como uma doença de importância para a saúde pública6, protocolos,

metas e ações para o controle, eliminação e erradicação da doença, estão em

vigência nos países endêmicos. Medidas que podem influenciar diretamente no

controle da doença podem ser ligadas à atenção primária, secundária e terciária,

visando a interrupção dos mecanismos de transmissão com a otimização das

habitações, educação sanitária para as populações expostas, tratamento e o

seguimento dos casos agudos e crônicos como uma alternativa na redução dos

óbitos diretos ou associados a DC6.

De acordo com a tabela 1, os óbitos nos países Latinos Americanos desde

1990 passaram por uma redução significativa até o último registro em 2010.

Entretanto, o número de pessoas sob o risco para a doença avançou de

28.000.000 em 2006 para 70.199.360 em 2010, deixando uma lacuna

observacional sobre esse tema67.

Tabela 1 - Mortalidade, prevalência e incidência por transmissão vetorial da DC em países endêmicos da América Latina em 1990, 2000, 2006 e 2010

Parâmetros – estimativas 1990 2000 2006 2010

Número de mortes/ano >45.000 21.000 12.500 12.000

Número de pessoas infectadas 30.000.000 18.000.000 15.000.000 5.742.167

Incidência/ano – transmissão vetorial

700.000 200.000 41.200 29.925

População total sob risco 100.000.000 40.000.000 28.000.000 70.199.360

Fonte: Adaptado de Pan American Health Organization, 200617 (TDR/WHO, PAHO, WHO); de World Health Organization, 2015

20

1.9.3 No Brasil

Nos anos 70, o Brasil apresentou vários casos de DC em várias Unidades

Federativas (UF). Dos 26 estados brasileiros, 18 exibiram risco de transmissão

da doença e em mais de 2.200 municípios foi comprovada a presença de

barbeiros42,62.

Durante o período de 2000 a 2013, O Brasil notificou através do Sistema

Nacional de Agravos e Notificações (SINAN), 1570 casos de DCA registrados no

Boletim Epidemiológico de 2015 da Secretaria de Vigilância em Saúde

(SVS)83,84. Nesse período, a transmissão por via oral foi a que mais registrou

casos agudos com 1081 novos casos, seguido da transmissão vetorial com 100

casos. Isso demonstra que o mecanismo da transmissão vetorial tem sido ainda

predominante nesse processo, entretanto, a magnitude de casos é explicada,

principalmente pelos surtos associados a ingestão do suco do açaí, sobretudo

nos estados do Pará e Amazonas (Tabela 2)82,84. Além disso, estima-se que o

Brasil possui aproximadamente 1.156.821 casos de DC67.

Tabela 2 - Casos confirmados de DCA, segundo ano de notificação e forma de transmissão - 2000 a 2013

Forma de transmissão

Ano de Notificação Total %

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Oral 31 18 64 47 51 27 106 92 68 169 68 117 127 96 1.081 68,9

Ignorada 10 6 11 8 9 3 8 59 24 34 36 61 49 54 372 23,7

Vetorial 1 1 4 4 11 16 25 10 8 20 100 6,4

Outras 1 1 1 1 3 4 11 0,7

Vertical 1 1 1 2 6 0,4

Total 41 24 75 56 61 30 118 156 104 220 131 117 188 176 1.570 100,0

Fonte: Brasil, 2015

Neste período, o Brasil registrou 112 surtos de DCA em todo território

nacional, com a participação de 35 municípios envolvidos diretamente. Todos os

surtos estão associados a alimentos contaminados como o suco do açaí, suco

da bacaba, caldo de cana e o palmito do babaçu. A maior parte dos surtos

ocorreu no estado do Pará com 75,9%(85) casos, seguido do Amapá 12,5%(14)

casos, Amazonas 4,5%(5) casos, Tocantins 1,8%(2) casos e Bahia 1,8%(2)

casos82.

21

A figura 12 apresenta os municípios com registros de ocorrências de

surtos da DCA por via oral, destacando-se a região amazônica como a principal

área, com mais de seis registros de surtos pela contaminação oral.

Figura 12 - Registros de surtos de DCA no Brasil - 2005 a 2013 Fonte: Brasil, 2015

Conforme a Fundação Nacional de Saúde (FNS), dados sobre a

identificação dos triatomíneos residentes no Brasil, nos domicílios, tem sido

reduzido consideravelmente através do controle epidemiológico desses vetores.

Verificou-se que após 20 anos de controle químico, barbeiros como Triatoma

infestans e Panstrongylus megistus foram as principais formas combatidas,

havendo uma diminuição da incidência da morbimortalidade da DCA85.

22

1.9.4 Na Amazônia

Documentada desde 1920, na Amazônia, pelo isolamento do protozoário

em macacos Saimiri sciureus (estado do Pará), a DC atingiu números de

importância internacional e de interesse político, onde vários animais

começaram a ser identificados como reservatórios de T. cruzi3,26.

De acordo com dados percentuais acerca da infecção humana, o inquérito

nacional de 1980 informou uma prevalência de 2,4% no Acre, 1,9 % no

Amazonas, 0,5% no Pará, 0,4% em Rondônia, 0,3% em Roraima e 0% no

Amapá86. A maior prevalência da transmissão da DC na Amazônia tem sido por

via oral, associada ao consumo do suco do açaí, sendo que os estados do Pará,

Amapá, Acre e Amazonas foram os que mais apresentaram surtos em seus

municípios até 1998 com 85 casos em 17 surtos pela transmissão oral87. A partir

de então, outros episódios de surtos surgiram na Amazônia no período de 2005

a 2013, envolvendo diretamente 35 municípios dessa região82, todos

relacionados com a transmissão oral, sendo o estado do Pará responsável pela

maioria deles com 85 surtos rigistrados88.

Em determinadas regiões, a DC já pode ser considerada uma doença

endêmica, como por exemplo na região do alto Rio Negro, principalmente pelo

estilo de vida dos moradores, que tem como principal fonte de renda o

extrativismo, ou seja, o manejo da piaçava, planta onde pode ser encontrado o

Rhodnius brethesi89, conhecido popularmente como piolho de piaçava90,91,92,

barbeiro silvestre transmissor da DC28, porém, ainda como uma doença

negligenciada, esta mazela deveria encontrar-se como uma das doenças

prioritárias para o Ministério da Saúde (MS), pois uma vez que ela pode ser

transmitida de diversas maneiras, torna-se fundamental se ter um programa e

estabelecer metas para sua prevenção e controle93,94.

As notificações da DCA registradas até o presente momento,

principalmente pelo gênero Rhodinius, revelam um incremento significativo da

23

doença na Amazônia Brasileira, o que remete aos órgãos governamentais o

estabelecimento de uma agenda de prioridades entre as doenças tropicais81,95.

Desde então, após a identificação do parasito em primatas30, em 1969, no

estado do Pará, também foram registrados pela primeira vez em pessoas, quatro

casos de DC pela suspeita de malária, levando pesquisadores a acreditar que

essa enfermidade também faz parte de uma realidade da Amazônia

Brasileira53,96. Casos de infecção assintomática, Cardiopatia Chagásica Crônica

(CCC), casos agudos da doença, surtos e óbitos passaram então a ser notados

e registrados na Amazônia22.

Por muito tempo, a Amazônia foi considerada livre da DC entretanto, a

partir do final da década de 1960, inquéritos sorológicos, surtos e a infecção

vetorial nos últimos anos por barbeiros silvestres tem sido pauta para mudarem

esse conceito, pois fatores preponderantes ocorreram para essa transformação

como: desmatamento e ocupação desordenada de indivíduos em áreas com

predomínio de triatomíneos silvestres, colonização descontrolada influenciando

no mecanismo de transmissão por vetores e reservatórios, permanência de

reservatórios e vetores silvestres infectados com T. cruzi no peridomicílio, falta

de fonte de alimentação silvestre, migração de indivíduos infectados e

reservatórios domésticos (cães e gatos) para outras localidades, onde pelo

menos 18 espécies diferentes já havia sido registradas na Amazônia como

transmissor da DC25,97. Dados epidemiológicos de 2000 a 2013, registraram

números relevantes de infecção da DC na região da Amazônia Brasileira

(Tabelas 3 e 4)82.

24

Tabela 3 - Casos notificados de DCA segundo a UF e forma de transmissão de 2000 a 2013

Unidade Federativa Oral Vetorial Vertical Ignorada Outras Total - %

Rondônia 0 2 0 0 0 2 0,1

Acre 5 2 0 0 0 7 0,4

Amazonas 56 14 0 7 1 78 5,0

Roraima 0 0 0 1 0 1 0,1

Pará 812 49 1 306 5 1173 74,7

Amapá 131 1 0 13 1 146 9,3

Tocantins 19 2 0 2 0 23 1,5

Maranhão 11 7 0 5 1 24 1,6

Mato Grosso 0 4 0 0 0 4 0,2

Amazônia Brasileira 1034 81 1 334 8 1458 100,0

Fonte: Adaptado de Brasil, 2015

Tabela 4 - Incidência média anual de DCA no período de 2000 a 2013

Unidade Federativa Total de casos (2000 – 2013)

Média de casos por ano

Incidência média anual/100.000 habitantes

Rondônia 2 0,1 0,009

Acre 7 0,5 0,075

Amazonas 78 5,6 0,171

Roraima 1 0,1 0,018

Pará 1173 83,8 1,183

Amapá 146 10,4 1,739

Tocantins 23 1,6 0,126

Maranhão 24 1,7 0,027

Mato Grosso 4 0,3 0,010

Amazônia Brasileira 1458 104,1 3,358

Fonte: Adaptado de Brasil, 2015.

1.9.5 No Amazonas

O primeiro caso autóctone de DCA no estado do Amazonas foi registrado

em 1980, na comunidade de Boa Esperança, no município de São Paulo de

Olivença, diagnosticada em uma criança de quatro anos de idade que sempre

teve como residência fixa àquela localidade98,99. Entretanto, Ferraroni et al. em

1977, registraram no município de Barcelos, seis casos de DC diagnosticados

por sorologia em moradores da região que trabalhavam na manipulação da

piaçava, onde a doença pode ter sito transmitida pelo barbeiro do gênero

Rhodinius, que provavelmente representam 50% dos triatomíneos existentes na

floresta Amazônica81,100. Deste então, outros casos também já foram registrados

em Barcelos e comunidades adjacentes através de inquérito sorológico, sendo

notificados 89 casos positivos para T. cruzi de uma amostra de 710 pessoas

examinadas101,102.

25

Na cidade de Manaus, foi registrado em 1994, um caso de DCA oriundo

da área urbana. Outros municípios do Amazonas também já registraram casos

de DCA103. Na figura 13, pode-se observar os principais municípios do

Amazonas que já registraram casos de DCA, incluindo casos isolados e surtos

no período de 1980 a 2016, onde, de acordo com a SVS/MS e FMTHVD82,99,103,

esses casos representam uma média de 4,11 casos por ano e uma incidência

de 0,119 casos por 100.000 habitantes (Morais, RF, 2017 – dados não

publicados).

Figura 13 - Casos de DCA registrados no Amazonas de 1980 a 2016 Fonte: Adaptado de Barbosa et al. 2015

Surtos vem ocorrendo desde 2004 em municípios do estado do

Amazonas. Nas cidades de Coari, Tefé, Santa Izabel do Rio Negro e Carauari

foram notificados 84 casos da moléstia, todos associados a ingestão do suco de

palmeiras, onde o suco do açaí encontra-se como o mais comum (Tabela 5)9,42,

93,94,103,104.

26

Tabela 5 - Surtos de DCA registrados no Estado do Amazonas Município Ano Casos

Tefé 2004 9 Coari 2007 26 Santa Izabel do Rio Negro 2010 17 Carauari 2011 12 Carauari 2015 20

Amazonas 84 Fonte: Barbosa et al. 2015, Monteiro et al. 2010/2012

Esse estudo justifica-se pela necessidade de conhecer melhor o perfil

clínico dos indivíduos acometidos pela DC no estado do Amazonas, que estão

inseridos em um contexto epidemiológico e singular de nossa região, buscando-

se o aprimoramento do diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença, no

sentido de avaliar e seguir casos agudos e crônicos, e também por haver poucas

pesquisas que mostram um desenho do perfil clínico epidemiológico dos

pacientes residentes no Amazonas.

Diante disso, este estudo busca avaliar os casos de DC atendidos na

FMTHVD, nas fases aguda e crônica, avaliando os aspectos de seu

acompanhamento, seguimento dos casos, visando conhecer melhor as

manifestações clinicas, assim como os fatores ligados à ocorrência da doença,

buscando entender a situação atual dos casos com objetivo de traçar estratégias

de seguimento ambulatorial dentro dos centros de atendimento aos pacientes

usando o sistema de referência e contra referência, e contribuir com os

interesses da sociedade, envolvendo, sobretudo, pacientes oriundos da

Amazônia.

27

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Descrever os aspectos clínicos, epidemiológicos, sociais e evolutivos em

uma série de casos de pacientes chagásicos em seguimento na FMTHVD.

2.2 Específicos

2.2.1 – Identificar a proporção dos casos agudos e crônicos da DC no período

de 2000 a 2016;

2.2.2 – descrever as manifestações clínicas registradas;

2.2.3 – identificar e listar os exames laboratoriais realizados;

2.2.4 – descrever as alterações cardíacas dos exames de eletrocardiograma e

ecocardiograma;

2.2.5 – descrever o seguimento e o desfecho dos casos;

2.2.6 – Avaliar os aspectos relacionados ao itinerário terapêutico dos pacientes

dentro do contexto amazônico.

28

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo clínico epidemiológico com delineação descritiva, sobre base de

dados primários. A coleta de dados foi feita a partir dos registros de prontuários

médicos dos pacientes com suspeita e/ou com DC confirmada.

3.1 Local e tempo do estudo

O estudo foi realizado na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira

Dourado, e teve um período de 18 meses.

3.2 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo e prospectivo, para avaliar

os aspectos clínicos, epidemiológicos e evolutivos em uma série de casos de

pacientes atendidos no ambulatório da FMTHVD, no período de janeiro de 2000

a dezembro de 2016 com diagnóstico de DC.

3.3 Critérios

Critérios de inclusão: Casos de DC (conforme critérios do CBDC), que

passaram ou que estão em acompanhamento no ambulatório da FMTHVD, em

todas as faixas etárias, de ambos o sexo e nas diferentes formas clinicas.

Critério de exclusão: Pacientes que não atenderam aos critérios do

CBDC.

3.4 Procedimentos

3.4.1 Etapa retrospectiva

Foram levantadas informações através do banco de dados do sistema I-

Doctor, e registros em prontuários arquivados no laboratório de

entomologia/leishmaniose, dos pacientes atendidos ou em acompanhamento a

29

cada seis meses e/ou uma vez ao ano, sendo considerado retorno aqueles

pacientes que compareciam dependendo da disponibilidade para retorno ao

ambulatório da FMTHVD. As informações obtidas foram inseridas em planilha no

software Excel.

3.4.2 Etapa prospectiva

Foram atendidos todos os pacientes com suspeita de DC no ambulatório

da FMTHVD. O atendimento e seguimento dos casos eram realizados

semanalmente de segunda a quinta-feira. Os pacientes com suspeita da DCC

eram inicialmente submetidos a sorologia para confirmação da doença. Aqueles

com resultados positivos eram encaminhados para realização do

Xenodiagnóstico no laboratório de entomologia da FMTHVD. Posteriormente, os

pacientes eram encaminhados para o Hospital Francisca Mendes (HFM), onde

foi realizado exames de Eletrocardiograma (ECG) e Ecocardiograma (ECO).

Foram preenchidas fichas clínicas (Apêndice A) e assinado TCLE (Apêndice B)

para todos pacientes do estudo prospectivo. Todas as informações colhidas do

sistema I-Doctor foram inseridas em planilha do software Excel. Pacientes com

confirmação da doença por métodos diagnósticos, receberam tratamento de

acordo com as indicações do MS do Brasil, e eram acompanhados

semestralmente ou anualmente. Pacientes que não foram tratados para DC

continuam no seguimento de casos na FMTHVD.

3.5 Amostra

Todos os pacientes com DC, acompanhados na FMTHVD com pelo

menos duas sorologias positivas ou XD, hemocultura, GE e/ou PCR positivos

para DC, oriundos de surtos, casos isolados ou encaminhados de outras

instituições de referência (FHEMOAM e HFM).

30

3.6 Análise de dados

Foi criado banco de dados no software Excel, onde foram inseridas

informações referentes ao estudo. As variáveis analisadas foram: local de

procedência, diagnóstico de origem, atividade de risco para a doença, exames

sorológicos realizados (ELISA, IFI, HAI), tratamento, faixa etária, sexo, forma

clínica, sintomatologias relacionadas a doença, pacientes sintomáticos e

assintomáticos, período de acompanhamento e exames de ECG e ECO. Os

mapas foram elaborados no software QGIS 2.14. Os dados foram tabulados para

análise estatística descritiva que fundamentou a discursão dos resultados desta

pesquisa. Das informações inseridas, foram criados gráficos, tabelas e quadro

para auxiliarem nas análises.

3.6 Fluxogramas

Figura 14 - Fluxograma de atendimento de casos agudos de DC

Ambulatório/Internação hospitalar

31

Figura 15 - Fluxograma de atendimento de casos crônicos de DC

3.7 Critérios do estudo

Tipo de Estudo: Descritivo, Retrospectivo e Prospectivo.

Amostra de Conveniência: Pacientes com DC, de ambos os sexos de

qualquer faixa etária.

Análise do banco de dados: Sistema I-Doctor e prontuários médicos

arquivado na Gerência de Entomologia no período de janeiro/2000 a

dezembro/2016.

Origem dos pacientes: HFM, FHEMOAM, outros.

Critérios de inclusão: Todos os participantes diagnosticados com DC,

casos agudos e crônicos.

Critérios de exclusão: Pacientes que não aceitaram participar da

pesquisa e/ou diagnóstico não conclusivo para DC.

Período de estudo: 18 meses.

Instituições parceiras: Hospital Francisca Mendes e FHEMOAM –

serviço de referência e contra referência.

32

3.8 Aspectos Éticos

Essa pesquisa contempla dados incluídos no projeto sob aprovação pelo

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMTHVD, sob número Nº 279.874, e

CAEE: 13014013.3.0000.0005, e os aspectos éticos do estudo serão

considerados de acordo com a Resolução nº 466/12 da Comissão Nacional de

Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde, que estipula normas éticas

regulamentadoras de pesquisas, envolvendo seres humanos, garantido o sigilo

dos dados coletados dos inquéritos sorológicos já realizados. Este estudo faz

parte de um projeto maior sob o título: “Doença de Chagas em pacientes

atendidos no ambulatório da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira

Dourado (Anexo).

33

4 RESULTADOS

4.1 Distribuição dos casos de DC

Foram atendidos 130 pacientes na FMT-HVD com diagnostico inicial para

DC, entretanto 63 (48%) não foram incluídos por não cumprirem os critérios para

o diagnóstico da DCC. Assim foram inclusos 67 (52%) pacientes, 44 (66%) foram

atendidos no período entre 2000 a 2014 (etapa retrospectiva) e 23 (34%) entre

2015 e 2016 (etapa prospectiva). Do total 40/67 (60%) foram do sexo masculino,

a faixa etária variou entre oito meses a 73 anos. Foram incluídos 36/67 (54%)

pacientes com a DCA e 31/67 (46%) com a DCC (Figuras 16 e 17). No período

de 2000 a 2016, a média anual de casos de DCA foi de 2,1 e de casos crônicos

foi de 1,8.

Figura 16 - Fluxograma da amostra dos casos de DC

Figura 17 - Número de casos de DC por forma clínica e faixa etária

Amostra

67

44(66%)

Retrsopectivo

23(52%) DCA

21(48%) DCCTotal

36(54%) DCA

31(46%) DCC23(34%)

Prospectivo

13(57%) DCA

10(43%) DCC

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > de 60

6

8 8

3

6

3

2

7

5

9

5 5

Nú

me

ro d

e c

aso

s d

e D

C

Faixa etária

Agudos Crônicos

34

4.2 Procedência dos casos

Com relação a procedência de pacientes com DCA, todos são de estados

da Amazônia Brasileira, onde no Amazonas foram registrados 33/36 (92%), e no

Pará 3/36 (8%), (Figura 18; Apêndice C), e Carauari foi o município que mais

registrou casos com 14/36 (38,9%), (Figura 19).

Foram registrados entre indivíduos com DCC, 4/31 (13%), oriundos de

outros estados do país, registrando-se maior número de pacientes 18/31 (58%)

no estado do Amazonas (Figura 18; Apêndice C). Entre os pacientes crônicos,

8/31 (24,3%) são de Manaus (Figuras 20).

Figura 18 - Distribuição geográfica: (A) casos de DCA; (B) casos de DCC, na Amazônia Brasileira de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa produzido pelo autor. *UF que não fazem parte da Amazônia Brasileira

4.3 Diagnóstico de origem

Segundo o diagnóstico de origem (município da provável infecção

da DC), foram predominantes os casos agudos pela demanda espontânea, ou

seja, pacientes de casos isolados que procuraram o serviço de saúde 25/36

(69%) e 11/36 (31%) oriundos de surtos de DCA dos municípios de Carauari,

Tefé e Coari. Entre os casos crônicos a predominância foram de pacientes do

município de Manaus oriundos da FHEMOAM com 18/31 (58%) e casos isolados

13/31 (42%).

* *

*

*

*

(A) Agudos

Amazona

s Pará

(B) Crônicos

Amazona

s Pará

Mato Grosso Bahia

Goiás

Minas

Gerais

Rio Grande do Sul

35

Figura 19 - Casos de DCA por município no Amazonas de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa elaborado pelo autor

Figura 20 - Casos de DCC por município no Amazonas de 2000 a 2016 Fonte: FMTHVD – Mapa elaborado pelo autor

Coari

Anamã

Manaus

Autazes

Nova Olinda do Norte

Apuí

Tabatinga

Santa Isabel do Rio Negro

Coari

Rio Preto da Eva

36

4.4 Atividades desenvolvidas

Entre as atividades desenvolvidas, trabalhadores agropecuários,

florestais, da caça e pesca foram relevantes para o dimensionamento das

atividades relacionadas o risco das pessoas inseridas no ciclo silvestre do

triatomíneo em ambas as formas clínicas da doença sendo nos casos agudos

4/36 (11%) e 10/31 (32%) casos crônicos (Figura 21).

Figura 21 - Atividades desenvolvidas pelos pacientes com DC Fonte: FMTHVD, 2016. Adaptado da CBO, 2010.

4.5 Sinais e sintomas

Entre os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, na DCA,

registrou-se como principal sintoma a febre em 100% dos casos. Nos pacientes

com DCC a maioria 22 (71%) foram assintomáticos mas 9 (29%) apresentaram

entre as principais manifestações, pirose, regurgitação e sialose. (Tabela 7).

Agudos Crônicos

37

Tabela 6 - Sintomatologia dos pacientes chagásicos durante o período da doença Agudos

Sintomatologia Total %

Crônicos Sintomatologia

Total %

Febre 36 100% Pirose 4 13%

Cefaleia 24 78% Regurgitação 4 13%

Astenia 19 53% Sialose 4 13%

Artralgia 16 47% Odinofágia 3 10%

Nauseas 15 42% Dor Epigástrica 3 10%

Vômito 14 42% Palpitações 3 10%

Dor Epigástrica 13 36% Odnofágia 3 10%

Mialgia 12 36% Dor em HD 3 10%

Tontura 12 33% Cefaleia 2 7%

Palpitações 9 25% Tontura 2 7%

Dor Precordial 7 22% Dor Precordial 2 7%

Parestesia 7 19% Edema MMII 2 7%

Edema MMII 7 19% Artralgia 2 7%

Edema geral 7 19% Nauseas 1 3%

Obstipação Intestinal 6 17% Mialgia 1 3%

Meteorismo 6 17% Vômito 1 3%

Pirose 6 17% Parestesia 1 3%

Dor em HD 5 14% Megaesofago 1 3%

Dor precordial 4 14% Edema geral 1 3%

Eritema 4 11% Disquésia 1 3%

Esplenomegalia 3 8% Astenia 1 3%

Disquésia 3 8% Soluço 1 3%

Hepatomegalia 2 6% Obstipação Intestinal 1 3%

Soluço 2 6% Sincope 1 3%

Sincope 2 6%

Disfagia 2 6%

Regurgitação 2 3%

Sialose 1 3%

Chagoma de Inoculação 1 3%

Sinal de Romaña 1 3%

Odnofágia 1 3%

4.6 Diagnóstico laboratorial

Quanto ao diagnóstico laboratorial realizado (Tabela 8, Apêndice D),

registrou-se nos pacientes com DCA: a) Exames parasitológicos: GE positiva em

34/36 (94%) dos pacientes; XD positivo em 15/26 (58%); Cultura positiva em

18/19 (95%); b) Exame molecular: PCR positivo 1/2 (50%); c) Exames

38

imunológicos realizados durante o seguimento clinico: ELISA reativa 11/25

(44%); IFI reativa 5/7 (71%); HAI reativa 1/1 (100%).

Na DCC (Tabela 8, Apêndice E) – a) Exames parasitológicos: XD positivo

em 15/28 (54%); Cultura positiva em 3/3 (100%); b) Exame molecular: PCR

positivo 1/1 (100%); c) Exames imunológicos realizados durante o seguimento

clinico: ELISA reativa 28/29 (97%); IFI reativa 18/18 (100%); HAI reativa 5/6

(83%).

Tabela 7 - Exames de pacientes com DC durante o seguimento clínico Métodos

Diagnósticos Exames DCA DCC

Pos Neg SR Pos Neg SR

Imunológico ELISA 11(31%) 14(38%) 11(31%) 28(90%) 1(3%) 2(7%)

Imunológico IFI 5(14%) 2(6%) 29(80%) 18(58%) 13(42%)

Imunológico HAI 1(3%) 35(97%) 5(17%) 1(3%) 24(80%)

Parasitológico Direto GE 34(94%) 2(6%)

Parasitológico Indireto XD 15(42%) 11(30%) 10(28%) 15(48%) 13(42%) 3(10%)

Parasitológico Indireto CUL 18(50%) 1(3%) 17(47%) 3(10%) 27(90%)

Molecular PCR 1(3%) 1(3%) 34(94%) 1(3%) 29(97%)

4.7 Seguimento cardiológico

Em relação aos exames realizados no seguimento cardiológico, entre os

pacientes com a DCA, registrou-se ECG alterados em 16/34 (47%) pacientes

dos quais 11 (65%) apresentaram repolarização ventricular; no ECO registrou-

se, 8/33 (24%) pacientes com alteração, o derrame pericárdico foi a alteração

predominante 5 (45%) das manifestações. Em relação aos exames de pacientes

com a DCC, registrou-se 4/26 (35%) exames de ECG alterados, sendo 2 (50%)

com bloqueio de ramo direito e 2 (50%) bloqueio divisional ântero superior. No

ECO, 11/21 (52%) foram pacientes que apresentaram alteração e a disfunção

sistólica do ventrículo esquerdo foi a alteração mais frequente em 6 (30%)

pacientes (Quadro 1).

39

Quadro 1 – Alterações - exames de ECG/ECO dos pacientes com DC Eletrocardiograma Ecocardiograma

Alterações DCA DCC Alterações DCA DCC

Alteração de repolarização ventricular

11 (65%) Derrame pericárdico 5 (45%)

Bloqueio de ramo direito 2 (12%) 2 (50%) Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo

3 (27%) 6 (30%)

Bloqueio divisional ântero superior

2 (12%) 2 (50%) Distúrbio de condução de ramo direito

2 (18%)

Extrassístole ventricular 1(6%) Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo

5 (25%)

Fibrilação atrial 1 (6%) Aumento do átrio esquerdo 3 (15%)

Insuficiência mitral 2 (10%)

Aumento das câmaras esquerdas

1 (5%)

Aneurisma apical 1 (5%)

Extrassístole supraventricular 1 (5%)

Taquicardia atrial paroxistica 1 (9%)

Trombo em ventrículo esquerdo

1 (5%)

4.8 Tratamento

Com relação ao tratamento os 36 (100%) dos pacientes com DCA, foram

tratados com Benzonidazol, e 21/31 (68%) dos pacientes com a DCC receberam

a terapêutica.

4.9 Seguimento e Desfecho

Foram registrados no período avaliado 294 consultas ambulatoriais dos

pacientes de DCA, com média de 4,04 consulta/ano e desvio padrão = 4,58.

Entre os pacientes de DCC, foram registrados 236 retornos com uma média de

3,61 consultas/ano e desvio padrão = 5,24 dos pacientes em seguimento (Figura

21, Apêndice H).

Os registros de seguimento dos pacientes durante os últimos 17 anos

podem ser observados nos apêndices F e G. Entre os pacientes com DCA, 22/36

(67%), se encontram em seguimento, 12/36 (33%), dos casos são perda do

seguimento, 24/36 (67%) foram considerados curados de acordo com

40

recomendações do CBDC e 1/36 (3%) paciente que evoluiu da forma aguda para

a forma crônica (Figura 22). Em relação aos pacientes com DCC, 15/31 (48%)

ainda se encontram em seguimento e 16/31 (52%) não retornaram ao serviço

sendo considerados perda do seguimento (Figura 23). Não houve óbitos durante

o período do estudo avaliado.

O itinerário terapêutico dos pacientes com DCA registrou em 33/36 (92%)

de indivíduos oriundos dos municípios do Amazonas e 3/36 (8%) do estado do

Pará. Em pacientes com DCC 18/31 (59%) desses indivíduos são procedentes

dos municípios do Amazonas, 9/31 (30%) de estados da Amazônia Brasileira e

4/31 (13%) de outros estados do território nacional.

Figura 22 - Representação gráfica do seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos na FMTHVD no período de 2000 a 2016

Figura 23 - Relação das variáveis relativas ao seguimento dos pacientes com DC atendidos na FMTHVD no período de 17 anos

(A) Agudos (B) Crônicos

0

5

10

15

20

25

Seguimento Perda deseguimento

cura Evolução Óbitos

24(67%)

12(33%)

22(31%)

1(3%) 0

15(48%)16(52%)

0 0 0Nú

mer

o d

e ca

sos

de

DC

Agudos Crônicos

41

5 DISCUSSÃO

5.1 Aspectos clínicos epidemiológicos

Neste trabalho, apresenta-se informações sobre o seguimento de

pacientes com DC, atendidos no ambulatório da FMTHVD, em razão do aumento

da demanda expontânea. Destaca-se que esse serviço foi criado nos últimos

anos em virtude da necessidade de acompanhamento de pacientes oriundos dos

serviços de banco de sangue (FHEMOAM) e cardiologia (HFM), bem como, da

detecção de casos isolados ou de surtos da DCA, pela Fundação de Vigilância

em Saúde do Amazonas.

Houve registro de casos de DC procedentes de 15 municípios

amazonenses, sendo que a maioria dos pacientes com DCA foram provenientes,

de dois surtos por transmissão oral no município de Carauari, ocorridos em 2011

e 2015. Essa forma de transmissão tem sido cada vez mais comum nessa região

38,82,88, particularmente nos meses de dezembro e janeiro. Outros municípios

amazônidas também tem registrado surtos e casos isolados ocorridos em

épocas semelhantes103, correspondendo ao período em que a safra de produção

de açaí torna-se mais frequente na região, e consequentemente o consumo do

produto por pessoas da região aumenta susbstancialmente38. De acordo com o

MS82, o maior número de casos da DCA ocorre na região Amazônica,

principalmente por via oral o que resulta nos surtos. Além disso, tem crescido o

número de casos isolados conforme registrados nesse estudo. Entretanto, não

se tem muita clareza sobre a forma de contato do homem com o T. cruzi, ou

como tem sido o contato do homem com o vetor e em que momento isso pode

ter ocorrido.

Entre os pacientes com DCC, o município que mais registrou casos foi

Manaus, provavelmente em função do fácil acesso a rede de atendimento.

principalmente aos serviços de referência que fazem parceria com a FMTHVD,

entre eles a FHEMOAM, que por aproximadamente 20 anos, estabelece um link

42

entre essas duas instituições de saúde, aprimorando a detecão de vários

pacientes com suspeita de DC em sua triagem sanguinea.

De acordo com Dias e colaboradores105, a triagem sanguínea para a

detecção de sorologia positiva para T. cruzi é uma das ações voltadas na

prevenção da doença. O Brasil tem adotado essa medida desde 1980, desde

então, novos casos crônicos da doença vem surgindo através da triagem

sanguínea. No entanto, 20% dos casos encontrados por método sorológico nos

bancos de sangue são duvidosos50,63 .

Conforme Sabino et al.106 testes complementares realizados em amostras

positivas no exame de ELISA, realizados em banco de sangue na triagem para

DC, verificou-se que 60% das amostras foram falso-positivas, negativando nos

testes realizados. Por este motivo, no atendimento ambulatorial, recomenda-se

que novos testes sorológicos e exames expecíficos para detecção e confirmação

de T. cruzi sejam realizados nesses pacientes.

Nesse estudo, foram excluidos 63 pacientes por apresentarem apenas

uma sorologia positiva (ELISA), oriunda principalmente do banco de sangue, não

cumprindo o que se estabelece o CBDC onde se determina que, para diagnostico

sorológico da DCC, há obrigatoriedade de resultado reativo em pelo menos dois

testes sorológicos diferentes, e/ou um método parasitológico positivo para esses

casos22,42,67.

Houve prevalência da DCA em pacientes na faixa etária de 11 a 30 anos,

e um caso de uma paciente com chagoma de inoculação, sugerindo transmissão

vetorial domiciliar acidental, considerando que ainda não há vetores domiciliados

na Amazônia. Manifestações aparentes em pacientes chagásicos, como sinal de

Romanã e chagoma de inoculação, podem sugerir um cenário clínico

epidemiológico a ser formado, resultado de uma vigilância mais eficaz. De

acordo com Brasil/MS22,48, pacientes com DCA são pessoas que participam

diretamente na epidemiologia de uma determinada região, principalmente

43

quando estão relacionados a surtos por transmissão oral, transmissão vetorial

domiciliar sem presença de colonização dos triatomíneos e vetorial

extradomiciliar, que é o caso de transmissão mais provável na

Amazônia38,42,71,107,108,109.

A prevalência da DCC em pessoas com idade entre 41 a 50 anos, e entre

21 a 30 anos mantém a informação já registrada em estudos anteriores em

pessoas nas mesmas faixas etárias com essas formas clinicas99,101,102. É

importante destacar que independente da faixa etária esses pacientes

desconheçam a forma provável da infecção, vivem principalmente em áreas

rurais ou na região periurbana, em casas construídas próximo a mata, onde o

barbeiro pode ser atraído pela luz e chegar até as residências, tornando-os

suscetíveis ao contato com o T. cruzi, o que evidencia a vulnerabilidade à DC

em qualquer faixa etária. No presente estudo, foram registrados 5,6% dos casos

de pacientes com DCA, e 23,3% de pacientes com DCC oriundos da área

periurbana de Manaus. A dimensão da endemia é refletida nos casos

observados ao longo dos anos no estado28,89,110.

Entre as atividades relatadas, predominou o exercício de agricultura,

entretanto, houve registro de pacientes que exercem extrativismo, caça,

topografia e garimpo, atividades essas que podem favorecer a inserção do

homem no ciclo de transmissão silvestre do parasito95, repetindo o que foi

demonstrado nos estudos de Coura et al.102, quando fazem alusão às principais

atividades do trabalhador rural que tem na agricultura e no extrativismo um meio

de subsistência, aproximando-os de ambientes silvestres, habitat natural de

triatomíneos, aproximando e expondo-os ao contato com o T. cruzi.

Fatores epidemiológicos peculiares da região, associados aos surtos e

aos casos isolados são relevantes para um perfil clínico epidemiológico na região

Amazônica25,97,101,103,111, onde o programa de serviço de malária agrega valores

para esse entendimento. Entre os fatores que tem sido evidenciados como

importantes contribuidores para a ocorrência da DC nessa região estão o

desmatamento, assentamentos e ocupação desordenada por pessoas que

44

constroem suas casas próximas à mata, ficando expostas aos vetores silvestres,

o que pode propiciar a transmissão vetorial, bem como os registros de surtos

ocasionados pelo consumo de sucos de palmeiras, principalmente ao açaí,

importante alimento da dieta da população que tem sido apontado como a forma

de transmissão25,88,97,102,103.

Em relação a visão de entes federativos quanto a DC estar inserida em

um contexto histórico e epidemiológico no Amazonas, a visão do gestor

municipal de Manaus é torna-se até o ano de 2023, modelo de excelência na

atenção à saúde, contribuindo na melhoria da qualidade de vida da população

(Projeto de Implantação das Redes de Atenção à Saúde no Município de

Manaus), entretanto, estratégias voltadas para a detecção da DC em moradores

da região ainda não são uma meta na Atenção Básica. Além disso, a parceria

que é realizada entre o estado e o município vem fomentando ao longo dos anos

a capacitação de microscopistas da FVS/AM inseridos no serviço da malária nas

áreas endêmicos, principalmente com foco da doença a fim de que os mesmos

possam ter expertise no reconhecimento e detecção do T. cruzi ao realizarem o

exame de gota espessa nos pacientes que apresentam síndrome febril,

favorecendo o diagnóstico e a notificação da DCA no município.

A FMTHVD por vários anos vem trabalhando em pesquisas voltadas para

as doenças tropicais e infectocontagiosas na região, onde a DC também está

inserida como tema de estudos no programa de pós-graduação da instituição.

Com uma visão holística na formação multiprofissional de pessoas que possam

contribuir nas pesquisas voltadas para as doenças tropicais da região, em

destaque a DC, a FMTHVD tem otimizado consideravelmente no processo da

triagem dos pacientes que procuram os serviços de saúde da instituição,

contribuindo nos aspectos epidemiológicos da região em relação a notificação,

diagnóstico, tratamento e seguimento dos casos de DCA e DCC.

Nesse processo de detecção de pacientes suspeitos com T. cruzi,

encontra-se a FHEMOAM, que tem como visão oferecer segurança aos

45

receptores de seus hemoderivados, onde prima pela alta qualidade em seus

serviços e produtos, obtendo certificados de elite e excelência em serviços

laboratoriais, sendo o primeiro a obter a certificação entre os estados do Norte,

Nordeste e Centro-Oeste do país. Diante disso, a FHEMOAM tem contribuído

sistematicamente na triagem e detecção de T. cruzi em doadores de sangue que

procuram o serviço, corroborando na epidemiologia da região em relação as

pessoas com a suspeita da DCC.

5.2 Aspectos quanto às manifestações clínicas registradas

Entre a sintomatologia informada pelos pacientes com DCA,

manifestações clássicas como febre (100%), cefaleia (78%) e astenia (53%)

foram os principais sintomas mencionados, o que corrobora com a

literatura48,88,107. Sinais clássicos da doença são comuns nesta fase,

caracterizando um perfil clínico empregado em indivíduos portadores de DCA.

Segundo Brasil/MS22, por predominar o parasito circulante na corrente

sanguínea em números expressivos, a síndrome febril (principal sintoma na fase

aguda) pode persistir de três a 12 semanas, podendo progredir para a forma

crônica ou aguda grave, levando o paciente a óbito22,67.

Entre as manifestações dos pacientes com DCC, pirose, regurgitação e sialose

foram os principais sintomas relacionados (todos com 13%). Poucos trabalhos

foram encontrados na literatura que corroborem com este estudo em relação as

sintomas supracitados48,112. Possivelmente, essas manifestações clínicas

podem estar associadas ao tratamento com Benzonidazol, pois, rash cutâneo,

erupções cutâneas, placas eritematosas, prurido, erupções bolhosas, dor

abdominal, dor epigástrica, náuseas e vômito são reação adversas ao

medicamento preconizado pelo MS113. Os sintomas mencionados anteriormente

são relevantes para a clínica dos pacientes, entretanto, manifestações

inespecíficas não podem ser consideradas como prioritárias para uma discursão

dos casos, pois muitas doenças infeciosas e tropicais podem fazer com que

surjam manifestações semelhantes, confundindo a clínica dos pacientes48,55.

46

Neste estudo, pacientes assintomáticos foram presentes em 71% dos

casos caracterizado como indeterminado. Essa forma da DCC também

conhecida como latente, pode perdurar por até 30 anos, podendo 20% a 35%

dos pacientes evoluírem para um estádio crônico sintomático e apresentar

manifestações clínicas114.

5.3 Métodos diagnósticos

De acordo com os dados levantados sobre pacientes com a DCA, o

exame parasitologico GE foi o método que diagnosticou 96% dos casos,

representando uma importante estrategia para rastreio dos casos agudos na

região. Isso também é demonstrado por Brasil/MS22 e pelo CBDC67, ao

descreverem que o método por GE ainda é reconhecido em ambito nacional

como a principal forma para a detecção de T. cruzi nos pacientes com a doença

aguda, principalmente quando há sinail febril há mais de uma semana.

Para um fechamento dos casos de DCA, é necessário confirmação por

alguns métodos diagnósticos22. O exame de GE é o primeiro método empregado

em pacientes febris que residem em áreas endêmicas para doenças

parasitárias62, conforme Juqueira et al.62 a detecção do parasito (T. cruzi) é

revelada pela capacidade de identificação de microscopistas treinados no

serviço de malária (carro chefe na identificação de parasitos por GE)61. Isso

contribui para um diagnóstico precoce dos casos agudos, uma vez que na

Amazônia, o serviço de detecção de casos de malária via GE encontra-se muito

bem organizado, sendo a principal porta para detecção dos casos agudos que

se apresentam inicialmente com sindrome febril88.

Paciente com DCA, que apresentaram alta sensibilidade nos exames de

XD e hemocultura positivos confirmaram o que a literatura descreve quando cita

grande positividade desses exames devido a alta parasitemia na corrente

sanguinea no momento da coleta do material88,110. Para Cedilos et. al.115, Castro

47

e Emanuel116, o XD e Hemocultura são métodos indiretos que alcançam uma

sensibilidade de mais de 90%, característico dos casos agudos111.Nesse

sentido, uma abordagem sindrômica pode ser considerada como uma estratégia

epidemiológica para a detecção de um conjunto de manifestações clínicas

corriqueiras de muitas doenças, visando capturar um maior número de casos, de

forma que corrobore com a identificação precoce e precisa de medidas de

controle, pois conforme Coura117, “a demora do diagnóstico e do tratamento pode

levar a morte na forma aguda da doença”, haja vista que, a transmissão oral e

vetorial são fatos que ainda deverão ser presentes em casos isolados ou novos

surtos, tanto familiar como em comunidades, pois o mercado global de alimentos

possivelmente contaminados, a competição com dengue, HIV/AIDS, e doenças

degenerativas têm o potencial de diminuir a prioridade e os recursos disponíveis

para enfrentar DC118.

Com relação ao diagnostico da DCC muitos foram inconclusivo fato, esse

que motivou a exclusão de 63 pacientes por apresentarem apenas uma sorologia

positiva (ELISA), geralmente oriunda do banco de sangue, não cumprindo o que

se estabelece o CBDC, onde se determina que, para diagnostico sorológico da

DCC, há obrigatoriedade de resultado reativo em pelo meno dois testes

sorológicos e/ou um método parasitológico positivo para esses casos22,42,67.

Dentre os motivos levantados, registrou-se as limitações dos serviços da

FMTHVD, LACEM, FHEMOAM em épocas passadas, na realização da sorologia

por mais de um método (IFI, HAI ou ELISA).

Os métodos diagnósticos sorológicos em pacientes crônicos são de

fundamental importância para o fechamento do caso, uma vez que pacientes

com DCC, em sua maioria, não apresentam sintomatologia para a doença, sendo

detectado T. cruzi por métodos diretos em apenas 10% dos casos, ou indiretos

entre 20% a 50% dos casos48,67,111. Os métodos ELISA, IFI e HAI são evidências

que auxiliam na definição de um indivíduo chagásico, e que determinam o

diagnóstico em 100% dos casos, essencialmente na forma crônica, pois esses

tem sensibilidade de 99% no ELISA, na IFI de 93 a 100% e na HAI de 50%111.

48

Em 90% dos casos diagnosticados, o principal método utilizado foi o

ELISA seguido de IFI em 57% e HAI em 17%. Os pacientes que apresentaram

apenas uma sorologia positiva foram confirmados pelos exames parasitológicos

XD (50%) e/ou hemocultura (10%). Apesar de ambos os exames

(XD/Hemocultura) apresentarem baixa sensibilidade em pacientes crônicos119,

esses métodos quando positivos, servem como critério de confirmação da

doença67.

Segundo Picado et al.120, os marcos estabelecidos pelas necessidades

dos pacientes e sistemas de saúde (onde recursos escassos e limitados

interferem no desenvolvimento de novas ferramentas de diagnóstico para a DC),

implicam na implementação da necessidade de diagnóstico que não estão

adequadamente cobertas por ferramentas existentes.

Apesar de ser uma recomendação do CBDC para fins de diagnostico,

principalmente em pacientes crônicos, o método por PCR ainda não foi

estabelecido como critério de elegibilidade em nosso sistema de saúde para

determinação de cura dos pacientes com DC42,67, mesmo com 96% a 100% de

sensibilidade em indivíduos com sorologias positivas e de 4 a 46% em pacientes

com sorologias inconclusivas3. Para somar com esta informação, outros estudos

mostram que o exame de PCR é realizado em grande escala para fins de

pesquisa, caso contrário, este método torna-se oneroso para o sistema de

saúde67,121. No entanto, o exame de PCR foi parâmetro para o diagnóstico de

DC em um paciente deste estudo.

5.4 Alterações cardiológicas

Alterações cardíacas são as mais frequentes em pacientes chagásicos122.

Pacientes agudos inseridos nesse estudo apresentaram como principal

manifestação clínica cardiológica alterações por repolarização ventricular (85%)

nos exames de ECG, e nos exames de ECO. A manifestação mais evidente foi

49

derrame pericárdico (45%), o que está de acordo com Pinto et al.110. Apesar de

exames eletrocardiográficos serem ferramentas palpáveis para corroborarem

com o perfil clínico de um paciente chagásico107,123, na maioria das vezes se

apresentam normais. Nesse estudo, pacientes com DCA que realizaram o

exame de ECG, 58% não demostraram alterações, e no ECO 69% foram

normais, isso também é relatado por alguns autores88,110,124,125, em estudos

realizados em pacientes que estiveram envolvidos em surtos por transmissão

oral demonstrando que apesar de ser exames que fazem parte de uma triagem

para o indivíduo chagásico, não são critérios de escolha para o fechamento de

caso.

Outras manifestações também foram presentes nos pacientes de DCA

inseridos neste estudo, como por exemplo, palpitações, edema de MMII, vômito,

anorexia, dispneia, dor torácica, etc. Essas manifestações podem surgir pela

síndrome infecciosa inespecífica, devido a miocardite aguda grave67, fator

preocupante nessa fase da doença que pode levar um paciente ao óbito, descrito

também por Pinto et al.88 que estimou em seu estudo de 233 pacientes agudos,

uma incidência de 13 (5,6%) de evolução para o óbito, onde 10 pacientes foram

por acometimento cardíaco, dois por causas digestivas e um por causa

inespecífica.

A fisiopatologia da Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), que envolve

diretamente os fatores de disfunção microvascular, agressão direta pelo

parasito, atividade inflamatória e acometimento do Sistema Nervoso Autônomo,

são características sintomáticas prevalentes nessa fase da doença com grande

impacto de morbimortalidade, principalmente na persistência parasitária

associado a um sistema imunológico enfraquecido pelo estimulo infeccioso do

parasito42,126,127,128,129.

Nos chagásicos crônicos, bloqueio de ramo direito seguido de bloqueio

divisional ântero superior foram as principais manifestações com 40% nos

exames de ECG, porém, nos exames de ECO disfunção sistólica do ventrículo

50

esquerdo foi a alteração mais observada 27%. A disfunção sistólica do VE é uma

alteração inespecífica, não necessariamente causada pela doença de

Chagas130,131. As alterações ecocardiográficas mais características da DC são a

acinesia das paredes inferior e ínfero-lateral, e o aneurisma apical que apresenta

uma prevalência na população com DC de 14% e está associado, ao risco dos

eventos de tromboembolismo132,133,134,135. Entretanto, neste estudo, o aneurisma

apical esteve presente em apenas um paciente. Pacientes que apresentaram

exames normais neste trabalho foram 43% no ECG e 37% no ECO.

As avaliações por métodos complementares em cardiologia continuam

sendo um fator importante para o reconhecimento dos possíveis problemas

cardíacos que podem surgir durante o período de vida de um paciente chagásico,

principalmente pelo exame de ECG convencional que conforme CBDC de 2005,

onde, neste caso, apresenta uma sensibilidade/especificidade de 90% nos

exames alterados em pacientes acometidos pelo T. cruzi42. Por isso, uma

investigação sistemática da parte cardiológica e digestiva é fundamental para

determinar principalmente o tipo de paciente crônico com que se lida,

caracterizando-o em crônico cardíaco ou crônico digestivo, minimizando os

pacientes indeterminados e influenciando na qualidade de vida desses

pacientes42.

Observou-se ainda que o acometimento cardíaco, mesmo sendo uma

característica nas formas clínicas da DC, os maiores percentuais dos exames

tanto no ECG quanto no ECO entre os participantes inseridos no estudo foram

de normalidade. Isso demonstra que a DC por ter vários casos assintomáticos,

a mesma torna-se silenciosa, podendo levar o paciente a prognósticos de uma

futura cardiopatia chagásica. Foi observado apenas uma alteração digestiva na

forma crônica, demonstrando que manifestações cardíacas são mais evidentes

em ambas as formas clínicas22,42,67. Estes aspectos destacam as características

da doença de Chagas na Amazônia, que possui menor morbidade em relação a

outras doenças tradicionalmente endêmicas, o que é relatado por Coura et. al.102

e Barbosa et al.103.

51

Conforme Brasil/MS48, a principal causa de morte na fase crônica da

doença é a forma cardíaca, por se apresentar como uma limitação do chagásico

crônico. Geralmente, pacientes com DCC apresentam-se sem sintomatologia,

apenas com alterações eletrocardiográficas, ou com insuficiência cardíaca de

diversos graus, progressiva ou fulminante, arritmias graves, acidentes

tromboembólicos, aneurisma de ponta do coração e morte súbita62.

Especialidades médicas ainda são um problema no sistema público de

saúde, principalmente aquelas com tempo de residência mais duradouro, é o

que podemos observar entre os profissionais em cardiologia, que de acordo com

Scheffer136, o Brasil possui 13.420 cardiologistas no país, e no Amazonas 86

especialistas da área até 2014. Os serviços de saúde pública nas esferas

municipal e estadual tem como seu “calcanhar de Aquiles” à disponibilidade de

servidores que supram este gargalo, deixando pacientes à mercê de uma fila de

espera para um diagnóstico definitivo quanto a seu problema136. Neste

enfrentamento, encontram-se pacientes com DC, que em muitos casos, não

dispõem de um serviço especializado em seus municípios de residência, tendo

que se deslocarem para as grandes capitais a fim de buscar um

acompanhamento direto e específico, ou seja, a FMTHVD e HFM por serem

referências no estado do Amazonas em doenças tropicais e cardiológicas,

acabam tendo que acolher a maioria dos pacientes com DC, diagnosticando,

tratando e seguindo os casos a fim de promover resultados satisfatórios e em

tempo hábil para uma melhor qualidade de vida dos pacientes.

5.5 Tratamento

Conforme o CBDC, as estimativas das pessoas atingidas pela doença de

Chagas no mundo sem acesso ao diagnóstico e tratamento sistemáticos são

mais de 80%, favorecendo um alto impacto de morbimortalidade e o custo social

da enfermidade67.

52

Os pacientes que são acompanhados receberam o tratamento com

Benzonidazol (Rochagan), o que é recomendado pelo MS e CBDC22,67. Os

chagásicos agudos foram 100% tratados, pois isso está de acordo com um dos

objetivos das ações de vigilância epidemiológica da DC no Brasil67, no entanto,

entre os chagásicos crônicos, apenas 68% receberam o tratamento. A

ocorrência deste fato se deu pela falta do medicamento em alguns períodos, mas

a recomendação do CBDC é que sejam tratados todos os pacientes de DCC,

inclusive aqueles com a forma crônica indeterminada, isso influencia na

minimização de danos ao paciente, principalmente na forma cardíaca67,121.

A terapêutica com Benzonidazol ainda é a principal escolha no tratamento

da DC em ambas as formas clínicas. Estudos demonstram que este fármaco

está associado à cura ou diminuição da parasitemia de indivíduos chagásicos110,

e apesar de que outras interações medicamentosas tenham sido testadas na

tentativa de uma terapêutica mais eficaz, o Benzonidazol tem sido o único

medicamento capaz de responder satisfatoriamente ao tratamento,

principalmente na fase aguda da doença67,137.

Dos pacientes com DCC, os que receberam a terapêutica, foram aqueles

que em algum momento apresentaram parasitemia alta na investigação e

diagnóstico da doença121. Algumas manifestações clínicas foram observadas

durante o tratamento. Para Pontes et. al. e Oliveira et. al.73,113, dor epigástrica,

rash cutâneo, náuseas, vômito, anorexia e diarreia, são reações adversas

possíveis pela agressão da toxidade do medicamento durante a terapêutica.

Nesta fase cerca de 30 a 60% dos indivíduos tratados manifestam algum efeito

adverso, limitando em muitos casos o tratamento da doença112.

O diagnóstico tardio e a falta do tratamento específico, segundo o CBDC,

são problemáticas que levam essa enfermidade a estar inserida em alguns

fatores competentes do poder público que ainda vê essa doença como uma

enfermidade negligenciada de acordo com algumas perspectivas, onde,

segundo a WHO, as populações infectadas apresentam maior vulnerabilidade,

53

que se expressa pela sobreposição e maior exposição a outras doenças;

condições e agravos, menor cobertura com intervenções preventivas, maior

probabilidade de adoecimento, menor acesso à rede de serviços de saúde, pior

qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária, menor

probabilidade de receber tratamentos essenciais, menor acesso a serviços de

nível secundário e terciário, maior probabilidade de desenvolvimento de formas

graves da doença, e maior risco de evolução para óbito78.

O tratamento da DC é tão importante quanto o de outras doenças

parasitárias existentes48, pois, segundo DATA/SUS (2013), as doenças

infecciosas e parasitárias constituem a quarta causa de morte em crianças de 1

a 4 anos de idade no Brasil, onde a DC encaixa-se nesse cenário como a terceira

doença parasitária que mais registra óbitos no território nacional, e a quarta em

todo mundo138, possivelmente por apresentar-se assintomática ou manifestar-

se tardiamente em vários pacientes, fazendo com que a espera para um

diagnóstico e tratamento específico seja tardio, já que pessoas com DC podem

ficar durante muitos anos assintomáticos ou conviver com a doença pelo resto

da vida sem manifestações clínicas principalmente na forma indeterminada da

doença22,48,67.

No entanto, em indivíduos com DCA, o óbito pode ocorrer em vários

casos, envolvendo pessoas de ambos os sexos, crianças ou adultos, tanto pela

transmissão vetorial como por surtos pela transmissão oral, exclusivamente em

áreas endêmicas da doença, que é o caso da região Amazônica67. De acordo

com Dias et al.139 o cenário epidemiológico da DC em uma região revela o

desafio para o país nas próximas décadas de sustentar as ações de controle e

estabelecer um plano consistente no SUS para diagnóstico, tratamento e

atenção integral a milhões de cidadãos, aliados a ações de vigilância

epidemiológica mais ajustadas a esta realidade.

54

5.6 Seguimento dos casos

Nesse estudo, a perda de seguimento dos pacientes se deu a partir de

dois anos sem a presença do paciente no ambulatório da FMTHVD. Assim

observou-se uma perda de seguimento de 33% dos casos dos pacientes com

DCA e 53% entre aqueles com DCC, provavelmente ocorreram pela dificuldade

dos pacientes no acesso ao serviço de saúde, uma vez que a maioria reside em

outros municípios do estado do Amazonas. O acompanhamento prolongado

requerido desses pacientes em um centro de referência parece ser o principal

fator associado.

Segundo Almeida140, a perda de seguimento ambulatorial de um paciente

pode variar de 0,67% a 40% em individuos que necessitam de um

acompanhamento prolongado. Essa perda, segundo a literatura, pode ser

explicada pela falta de um planejamento adequado ou ainda por diferenças

regionais e estruturais140, que é o caso do Amazonas, onde sua malha viária se

faz principalmente por via fluvial, relatado por David quando explica em seu

trabalho sobre a dinâmica do transporte fluvial de passageiros no estado do

Amazonas e sua dificuldades141, demandando vários dias de alguns municípios

amazônidas até a capital Manaus, onde, por exemplo um individuo que se

desloca do município de Atalaia do Norte até Manaus, demora sete dias para

chegar e 10 dias para voltar.

Pacientes com DC necessitam de um acompanhamento ambulatorial

prolongado durante sua vida, mesmo com um desfecho de cura em ambas as

fases, pois de acordo com o CBDC, o critério de cura para a doença não é tão

simples, depende do fator de diagnóstico laboratorial através da negativação de

parasitemia de exames diretos e indiretos67.

55

5.7 Itinerário terapêutico

A problemática do paciente com uma enfermidade aguda ou

principalmente com doença crônica, implica em fatores que influenciam em seu

seguimento, desde a suspeita, seu deslocamento até a unidade de referência, e

o seguimento ambulatorial107,112.

Neste trabalho, observou-se que em pacientes chagásicos, a dificuldade

do seguimento de casos, durante o acompanhamento ambulatorial, evidenciou

que a problemática do itinerário terapêutico desses pacientes é algo que interfere

na progressão do cuidado aos mesmos142,143,144. Considerando a Amazônia

como uma região emergente para a doença103,111, é oportuno que se analisem

as situações que ocorrem em decorrência dessa problemática.

Em alguns situações, os pacientes não conseguem fazer seu seguimento

de caso por ter dificuldades de acesso ao serviço especializado devido as

grandes distâncias dos municípios do Amazonas, que são considerados

interiores em relação a capital de Manaus e/ou dificuldades financeiras para

chegarem ao principal centro de referência em doenças tropicais do Amazonas,

pois a acessibilidade depende de fatores sociogeográficos que se relacionam

entre si, além disso, a vulnerabilidade social interfere na progressão dos

serviços144,145,146.

Segundo Mendes147 a atenção à saúde deve ser feita de forma integral,

individual e coletiva, entendendo o paciente, a família e a comunidade como um

todo, observando fatores epidemiológicos que possam interferir na qualidade de

vida e no acesso à saúde dessas pessoas.

O itinerário terapêutico é o principal fator dessas dificuldades,

principalmente relacionadas aos pacientes chagásicos crônicos, onde se requer

um período de acompanhamento de cinco a 10 anos na cronicidade recente e

acima de 11 anos na cronicidade tardia, para se considerar uma provável cura67,

56

considerando que, como observado neste estudo, grande parte dos pacientes

possuem residência em locais muito distantes e de difícil acesso, como é

característico de populações amazônidas, pois de acordo com Guerra et al148, a

falta de acesso a um diagnóstico válido e tratamento adequado influencia

diretamente na evolução de uma doença.

Segundo Silva17, o itinerário terapêutico influencia diretamente na vivência

de um paciente crônico, sabendo-se que a pessoa comum, em todas as suas

dimensões e manifestações, motivam profissionais da saúde a buscarem

resoluções dessa problemática, seja em situações de saúde ou de doença do

indivíduo. A doença, mais especificamente, é vista como um fator que afasta

ainda mais as pessoas daquela imagem ideal, podendo levá-las ao desespero,

à depressão, ou, como desejamos, à luta pela conquista de uma vida com

qualidade, mesmo quando não é possível “eliminar” a doença, como no caso das

pessoas com doenças crônicas. As doenças crônicas provocam mudanças na

vida das pessoas, não só na estrutura e funcionamento do organismo. Neste

sentido, essas doenças podem trazer alterações nas condições e qualidade de

vida das pessoas. Há necessidade de desenvolver novos hábitos, revisar papéis

sociais e incorporar a doença em seu processo de viver. Conviver com uma

doença crônica, cuja instalação determina mudanças físicas, sociais e

psicológicas, levando muitas vezes a uma hospitalização, torna-se uma

realidade com a qual tanto o paciente quanto seus familiares precisam saber

lidar.

Ainda de acordo com Cabral142, em sua declaração “O conhecimento

sobre os itinerários de pessoas em busca de atenção à saúde pode contribuir

para compreensão sobre o comportamento em relação ao cuidado e utilização

de serviços de saúde”, pois, a inquietação sobre como e em que momento

pacientes procuram auxílio para deliberar suas demandas ou problemas de

saúde, tem estado cada vez mais em foco nos estudos que envolve

planejamento, organização e avaliação de serviços assistenciais de saúde. A

finalidade de subsidiar estratégias adequadas que garantam acesso aos

57

usuários em momento oportuno e de forma contínua, propicia vínculo com a

equipe de profissionais de saúde e, consequentemente, adesão a terapêutica

mais adequada ao paciente.

Questões socioeconômicas e culturais são fatores que levam as pessoas

a se encaixarem em um perfil de saúde relativamente associado a suas

dificuldades pessoais. Estratégias voltadas para o melhoramento do serviço de

saúde oferecido aos pacientes vem otimizar o seguimento dos pacientes, pois

diferentes abordagens na busca e continuidade do atendimento de individuos

crônicos por profissionais e/ou serviço de saúde pode agregar uma terapêutica

eficaz144.

5.8 Considerações finais

A propagação da DC no Brasil foi causada principalmente pelo êxodo rural

em décadas passadas149, épocas em que as pessoas migravam para as grandes

capitais brasileiras trazendo em sua corrente sanguínea a presença do T. cruzi,

no entanto, essa informação era desconhecida e esses indivíduos eram aceitos

como doadoras em bancos de sangue do Brasil até a detecção do parasito150.

De acordo com Ministério da Saúde22, para o adequado desenvolvimento

das ações de controle da DC, é fundamental que as Equipes de Atenção Básica

e as Equipes de Saúde da Família incorporem, em seu processo de trabalho,

ações de vigilância que integrem à questão ambiental, envolvendo reservatórios,

vetores e população humana. Em territórios com a atuação de Agentes de

Controle de Endemias e Agentes Comunitários de Saúde, pode-se desenvolver

esse trabalho de vigilância integrado, evitando duplicidade de atividades, com

vistas à qualificação da atenção à saúde e potencialização das ações.

Em se tratando dos casos humanos, a vigilância epidemiológica da DC

está pautada na notificação de casos agudos. Na região Amazônica, o processo

58

de trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilância epidemiológica da

malária, por meio da realização de exames hemoscópicos em pessoas com

síndrome febril.

Assim considerando que os aspectos clínicos e epidemiológicos de uma

doença em uma determinada região permitam um melhor entendimento sobre

sua ocorrência na área estudada, possibilitando novas perspectivas para a

realização de estratégias e ações de saúde voltadas para a prevenção, controle,

diagnóstico e tratamento dos pacientes acometidos pela doença42.

Na Amazônia, nas últimas décadas, tem aumentado o registro de casos

da DC notificados através de surtos e casos isolados82,87. No estado do

Amazonas, entre 2004 e 2015, ocorreram cinco surtos da DCA, e foram

realizados dois inquéritos sorológicos89,100,103. A vigilância epidemiológica tem

contribuído de maneira essencial na detecção da DC em seres humanos durante

muitos anos79. Os serviços de saúde através das ações voltadas para esse fim,

vêm se mostrando eficazes na busca e reconhecimento através de triagens

realizadas principalmente em banco de sangue (FHEMOAM) e hospitais de

referência (FMTHVD e HFM).

Assim, entende-se que as investigações que contextualizem uma

caracterização clínica epidemiológica da DC na Amazônia, podem motivar e

conduzir outros pesquisadores na busca de fatores inovadores que ainda

encontram-se desconhecidos sobre essa doença, uma vez que a DC vem sendo

evidenciada em vários municípios do Amazonas, inclusive como doença

ocupacional89,92,99.

59

6 CONCLUSÃO

De acordo com os objetivos propostos neste estudo, concluiu-se que:

Individuos com DCA foram predominantes com 55% dos casos.

O sexo masculino foi predominante com 59% dos casos.

As manifestações clínicas mais frequentes entre pacientes com a DCA foram

febre (100%) e cefaleia (78%). Pirose, regugirtação e sialose foram as

principais queixas nos crônicos (13% para cada).

Nos pacientes com DCA, 6% não apresentaram GE positiva, porém, foram

diagnóticados por XD e PCR. No XD 42% apresentaram positividade no

exame e cultura 50%.

Nos pacientes com DCC, o exame de ELISA foi positivo em 90% dos casos.

Pacientes com uma sorologia ou sem sorologias (37%), a doença foi

confimada por outro método diagnóstico (XD, cultura ou PCR posivos).

As manifestações cardíacas mais frequentes observadas entre os pacientes

agudos foram:

o ECG: 34% de alterações, com predominância na ARV em 85% dos

casos.

o ECO: 6% de alterações, com predominância no DP em 47% dos

casos.

As manifestações cardíacas mais frequentes observadas entre os pacientes

crônicos foram:

o ECG: 24% de alterações, com predominância no BRD e BDAS em

40% dos casos.

60

o ECO: 33% de alterações, com predominância na DSVE em 27%

dos casos.

A perda de seguimento (DCA-33% e DCC-53%) foi o principal fator negativo

para uma melhor caracterização dos casos estudados.

Entre os pacientes em seguimento (DCA-67% e DCC-47%) a irregularidade

às consultas ambulatoriais foi um dos fatores negativos na caracterização

dos aspectos evolutivos dos casos.

A evolução da forma aguda para crônica foi observada em 1 paciente (3%

dos casos).

61

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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121. Silveira CAN, Castillo E, Castro C. Avaliação do tratamento específico para o Trypanosoma cruzi em crianças, na evolução da fase indeterminada. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33(2):191-6. 122. Ferreira JMB, Guerra JAO, Filho FSS, Magalhães BML, Coelho LIARC, Barbosa MGV. Acometimento Cardíaco em Casos de Doença de Chagas Aguda da Amazônia. Arq Bras Cardiol. 2010;94(6):147-9. 123. Marques DSO, Canesin MF, Júnior FB, Fuganti CJ, Barretto ACP. Avaliação de Pacientes Assintomáticos com Forma Crônica da Doença de Chagas através da Análise do Eletrocardiograma Dinâmico, Ecocardiograma e do Peptídeo Natriurético Tipo B. Arqui Bras Cardio. 2006;87(3):336-53. 124. Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H, Palacios I, Mejias MM. As manifestações de ECG do maior surto da doença de Chagas devido a infecção oral na América Latina. Arq Bras Cardiol 2013;101(13):249-54. 125. Shakanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA, Siqueira GS, Barone AA, Dias JC, et al. Possible oral transmission of acute Chagas disease in Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo. 1991;33(5):351-7. 126. Coura JR, Dias JCP. Epidemiology, control and surveillance of Chagas disease - 100 years after its discovery. Mem Inst Osw Cruz, Rio de Janeiro. 2009;104(Suppl. I):31-40. 127. Ferreira JMBB, Guerra JAO, Magalhães BML, Coelho LIARC, Maciel MG, Barbosa MGV. Cardiopatia Chagásica Crônica na Amazônia: Uma Etiologia a ser Lembrada. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6):107-9. 128. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. The Lancet Infectious diseases. 2001;1(2):92-100. 129. Higuchi M. Pathophysiology of the heart in Chagas' disease: current status and new developments. Cardiovascular Research. 2003;60(1):96-107. 130. Barros MV, Machado FS, Ribeiro AL, Rocha MO. Diastolic function in Chagas' disease: an echo and tissue Doppler imaging study. European journal of echocardiography : the journal of the Working Group on Echocardiography of the European Society of Cardiology. 2004;5(3):182-8. 131. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF, 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography. 2016;29(4):277-314. 132. Nogueira CF, Cerdeira CD. Eventos tromboembólicos associados à cardiopatia. Rev Univ Vale Rio Verde. 2015;13(2):619-29. 133. Xavier S, Sousa A, Brasil P, Gabriel F, Holanda M, Moreno A. Aneurisma Apical na Fase Crônica da Doença de Chagas: Prevalência e valor prognóstico em uma coorte urbana de 1053 pacientes. Revista da SOCERJ. 2005;18:351-6. 134. Borges-Pereira J, Xavier SS, Sousa AS, Castro JAF, Zauza PL, Coura JR. Prevalência de aneurismas do ventrículo esquerdo em pacientes chagásicos crônicos de duas áreas do Estado do Piauí. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(5):521-6. 135. Xavier SS, Sousa AS, Brasil PEAAd, Gabriel FG, Holanda MT, Hasslocher-Moreno A. Aneurisma Apical na Fase Crônica da Doença de

69

Chagas: Prevalência e valor prognóstico em uma coorte urbana de 1053 pacientes. Revista da SOCERJ. 2005;18(4):351-6. 136. Scheffer M, al e. Demografia Médica no Brasil 2015. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da USP. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. 2015:1-284. 137. Morillo CA, Waskin H, Estani SS, Bangher MdC, Cuneo C, Milesi R, et al. Benzonidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. cruzi Carriers. Journal of the e American Col Le Ge Of Cardiology. 2017;69(8). 138. Araújo PR. Evolução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias. FIOCRUZ. Escola de Saúde Pública Sérgio Arouca. Dissertação. 2015:1-60. 139. Dias JCP, Coura HR, Yasuda MAS. The present situation, challenges, and perspectives regarding the production and utilization of effective drugs against human Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2014;47(1):123-5. 140. Almeida MC. Perda de seguimento ao acompanhamento ambulatorial em uma coorte de indivíduos com infecção por HIV em Juiz de Fora, MG. Dissetação Niteroi-RJ. 2013:1-85. 141. David. RCA. A dinâmica do transporte fluvial de passageiros no estado do Amazonas. Dissertação (Mestrado em Geografia) –– Universidade Federal do Amazonas Manaus-AM. 2010:1-121. 142. Cabral ALLV, Martinez-Hemáez A, Andrade EIG, Cherchiglia ML. Itinerários terapêuticos: o estado da arte da produção cientifica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(11):4433-42. 143. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: O imperativo da consolidação da Estratégia Saúde da Família. OPAS Brasilia-DF. 2012:1-512. 144. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciência & Saúde Coletiva. 2012;14(11):2865-75. 145. Viegas APB, Carmo RF, Luz ZMP. Fatores que influenciam o acesso aos serviços de saúde na visão de profissionais e usuários de uma unidade básica de referência. Saúde e Sociedade. 2015;24(1):100-12. 146. Obrist B, Iteba N, Lengeler C, Makemba A, Mshana C, Nathan R, et al. Access to health care in contexts of livelihood insecurity: a framework for analysis and action. PLoS medicine. 2007;4(10):1584-8. 147. Mendes EV. As redes de atenção a saúde. 2ª ed. Brasilia-DF. 2011:1-584. 148. Guerra JA, Prestes SR, Silveira H, Coelho LI, Gama P, Moura A, et al. Mucosal Leishmaniasis caused by Leishmania (Viannia) braziliensis and Leishmania (Viannia) guyanensis in the Brazilian Amazon. PLoS neglected tropical diseases. 2011;5(3):e980. 149. Kropf SP. Doença de Chagas, doença do Brasil: Ciência saúde e nação 1909-1962. Tese de Doutorado Universidade Federal Fluminense Niterói-RJ. 2006. 150. Brasil/MS. Manual técnico para investigação da transmissão de doença pelo sangue. 1ª ed Brasília-DF. 2004.

70

71

ANEXO – PROJETO

Esta pesquisa está vinculada ao Projeto de Pesquisa intitulado como:

Doença de Chagas em pacientes atendidos no ambulatório da Fundação de

Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, sob o

CAAE:13014013.3.0000.0005. Instituição Proponente: Diretoria de Ensino e

Pesquisa – DENPE. Patrocinador Principal: Diretoria de Ensino e Pesquisa –

DENPE. Número do Parecer: 279.874 Data da Relatoria: 10/05/2013.

72

APÊNDICE A – FICHA CLÍNICA: Projeto Chagas – FMTHVD

Nome: _______________________________Sexo: ___Idade: _______Registro: ____________

Endereço: ____________________________________________________________________

Ponto de ref.___________________________________________________________________

Natural: ______________________________________________________________________

Procedente: ___________________________________________________________________

Atividade atual: _______________________________________________________________

Atividade (s) anterior (es): ________________________________________________________

Código projeto: ____________________Médico responsável: __________________________

Data: ___ / ___ / _____

Bolsista (nome e ass.): __________________________________________________________

Dados Epidemiológicos

Como chegou ao ambulatório FMTHVD: 0- HEMOAM 1- Encaminhado por serviço de

cardiologia 2- busca ativa 3 – outro (espeficar): _______________________________________

Conhece o barbeiro: 0-não 1-sim

Já viu o barbeiro nas proximidades de casa: 0-não 1-sim

Tem hábito de adentrar a mata (caçar, pescar, pernoite, lazer etc): 0-não 1-sim

Tem hábito de comer carne de caça: 0-não 1-raramente 2-frequentemente

Tem hábito de consumir sucos de palmeiras (babaçu, bacaba, açaí): 0-não 1-raramente

2-Frequentemente

Já morou/mora em casa próximo da mata: 0-não 1-sim

Trabalha/trabalhou em atividade de extrativismo ou agricultura: 0-não 1-extrativismo

2-agricultura 3- ambos

Percebe a presença de mucuras próximo da casa: 0-não 1-sim

ANAMNESE

Queixa principal: ______________________________________________________________

Fumante: (1) sim (2) não. Quanto por semana? _______________________________________

Ingere bebidas alcoólicas? (1) de alto teor (cachaça, conhaque...) (2) de baixo teor (cerveja, vinho...)

(3) nada

Quanto por semana? ____________________________________________________________

Alergias medicamentosas: _______________________________________________________

Você faz exercício físico? (1) leve (andar a pé distâncias curtas sem carregar peso), (2) moderado (intermédio

entre 1 e 3), (3) intenso (carregar pedras, trabalhar no machado...)

Doenças atuais: (1) Diabete (2) Hipertensão

Outras_______________________________________________________________________

Uso de medicação atual: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Sintomatologia respiratória (dispneia, quase sempre aos esforços, ortopnéia, etc.): _____________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

73

Sintomatologia cardiovascular (fadiga aos esforços, astenia, palpitações, tonturas, vertigens, lipotimia, síncope,

escurecimento da vista, confusão mental, dor precordial de características anginóides ou não, edema de membros inferiores,

manifestações tromboembólicas pulmonares ou sistêmicas, etc.): ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Disfagia com comida fria? (1) sim (2) não Disfagia com comida seca? (1) sim (2)

não

Precisa água para engolir alimentos? (1) sim (2) não Regurgitação? (1) sim (2) não

Odinofagia (durante a ingestão de alimentos)? (1) sim (2) não Pirose (ardor, queimação...)? (1) sim (2) não

Dor esofagiana retroesternal (independente das refeições, espontânea, urente, constritiva...)? (1) sim (2) não

Soluço? (1) sim (2) não Tosse? (1) sim (2) não

Náuseas? (1) sim (2) não Sialose (hipersalivação)? (1) sim (2) não

Obstipação intestinal? (1) sim (2) não Nº evacuações por mês: ___

Meteorismo? (1) sim (2) não Distensão abdominal? (1) sim (2) não

Disquezia (dificuldade para evacuar)? (1) sim (2) não Diarreia? (1) sim (2) não

Sensação de peso no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não

Dores no hipocôndrio direito? (1) sim (2) não

Sensação de peso na região epigástrica? (1) sim (2) não

Dores epigástricas? (1) sim (2) não

Sintomatologia urinária (disúria, polaquiúria, tenesmo, hematúria, oligúria):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

DUM (sexo feminino): ___ / ___ / ___

EXAME FÍSICO

Peso: ____________ Altura: ____________ IMC [Kg/(altura em metros)2]: _____________

Temperatura axilar: (1) <37º (2) 37-38º (3) >38º

Pulso: ______ bpm (1) regular (2) irregular

PA sistólica: ______ mm Hg PA diastólica: ______ mm Hg

Estado Geral (astenia, anorexia, desnutrição, obnubilação com sudorese e pele fria...):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Coloração mucocutânea: (1) Normal (2) Palidez (3) Cianose (4) Outra: __________________

Hidratação mucocutânea: (1) Normal (2) Desidratação

Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral elástico, indolor, de coloração róseo-violácea, com adenopatias pré-

auriculares, parotídeas ou submaxilares...)? (1) sim (2) não

Chagoma (lesão em partes descobertas, sobrelevada, eritematosa, dura, pouco dolorosa, com linfonodos satélites, etc.)? (1)

sim (2) não

Edema subcutâneo (localizado ou generalizado, com ou sem insuf. Cardíaca)? (1) sim (2) não

Características: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

74

Adenopatias? (1) sim (2) não características (hipertrofia leve ou moderada, não aderentes aos planos contíguos,

isoladas, indolores...):

_____________________________________________________________________________

Hipertrofia parótidas: (1) sim (2) não

Ictus cordis: (1) desviado (2) normal Características do desvio: _______________________

Ingurgitação jugular (a 45º.)? (1) sim (2) não

Bulhas: (1) normofonéticas (2) hipofonéticas Desdobramento B2 (foco pulmonar): (1)

sim (2) não

Nº de extra-sístoles por minuto: ________________ Sopro: (1) sim (2) não

Características do sopro (proto, meso, tele ou pan-sistólico, diastólico, focalidade mitral, tricúspide, aórtica ou

pulmonar, etc.): ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Sinais respiratórios (estertores finos e crepitantes nas bases, ortopnéia, etc.): __________________________

_____________________________________________________________________________

Distensão abdominal (abdome globoso, assimétrico...)? (1) sim (2) não

Timpanismo na percussão abdominal (presença de gases na alça dilatada, no hipocôndrio esquerdo se houver

retenção de gases no ângulo esplênico do colo, etc.)? (1) sim (2) não

Palpação de fecaloma (tumor inelástico, que cede à compressão sem retornar à sua forma primitiva...)? (1) sim (2)

não

Hepatomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal

direita? ___

Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não

Esplenomegalia? (1) sim (2) não Quantos cm abaixo da reborda costal

esquerda? ___

Consistência alterada? (1) sim (2) não Superfície lisa? (1) sim (2) não

Alteração do SNC? (1) sim (2) não Qual/Quais (rigidez de nuca, convulsões generalizadas,

focalidade neurológica, etc.):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Alteração dos reflexos osteotendinosos? (1) sim (2) não

Alteração da sensibilidade superficial? (1) sim (2) não

Alterações do sistema neurovegetativo (obnubilação com sudorese e pele fria...)? (1) sim (2) não

Outros:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Exames complementares (indicar quais foram feitos e o resultado

Parasitológico: GE ( ) Direto a fresco ( ) Strout ( ) PCR ( ) Cultura ( ) XD ( )

75

Sorologia: RIFI ( ) ELISA ( ) Hemaglutinação ( ) Western blot ( ) PCR ( )

ECG: _____/_____/_____

Laudo: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Xenodiagnóstico: _____________________________________________________________

Rx: _________________________________________________________________________

Demais exames Bioquímica ( ) Hemograma ( ) EAS ( ) EPF ( )

Indicação de tratamento (MS – Brasil):

1. Formas agudas

2. Crianças com formas crônicas

3. Formas indeterminadas e cardíaca incipiente

4. Digestiva com coração normal

5. Transplante de órgão

6. Imunocomprometidos (Reativação)

7. Formas crônicas com diagnóstico recente

Outros: _____________________________

Benzonidazol: _____________________________________

Nifurtimox: _______________________________________

Benzonidazol: apresentação = comprimidos de 100 mg

a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em

duas ou três tomadas diárias;

b. Crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias,

em duas ou três tomadas diárias.

Nifurtimox: apresentação = comprimidos de 120 mg

c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90

dias, em três tomadas diárias

d. Crianças: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90

dias, em três tomadas diárias.

76

APÊNDICE B –T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO

Título: “Seguimento dos casos de pacientes chagásicos atendidos em um centro de referência em Manaus, Amazonas, Brasil: Série Histórica”

Investigador: Jorge Augusto de Oliveira Guerra Instituição: FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO N.º de protocolo: Patrocinador: FMTHVD/FAPEAM

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O abaixo assinado ou sob responsabilidade do seu parente próximo abaixo identificado, declara estar ciente após ter lido ou ouvido o presente Termo de Consentimento que lhe informa o seguinte:

I. Que está sendo convidado a participar de um estudo que tem por finalidade avaliar os casos de Doença de Chagas atendidos na FMTHVD;

II. Que a Doença de Chagas é uma doença comum no Brasil, mas na região Amazônica somente agora começou a aparecer em maior número de casos, caracterizando uma doença emergente, ou seja, uma nova doença para a região, se apresentando regularmente com um determinado número de casos por ano.

III. Que esta doença se caracteriza por apresentar casos agudos - com febre, fígado e baço aumentados e alterações cardíacas ou por formas crônicas - na maioria das vezes sem sintomas, ou com sintomas cardíacos como palpitações, cansaço fácil aos esforços e aumento do coração.

IV. Que na maioria das vezes os casos crônicos são descobertos por acaso, em exames de sangue ou em exames cardíacos de rotina.

V. Que a sua participação neste estudo é voluntária, assim como a sua recusa não haverá qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que o responsável ou meu dependente tenham direito;

VI. Que os riscos da pesquisa são baixos e incluem: retirada de sangue para exames, realização de xenodiagnóstico, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração e eventualmente exames com utilização de contraste para avaliar a ocorrência de doença no intestino.

VII. Todos os procedimentos e seus riscos estão explicados em seguida. VIII. Que os benefícios de sua participação serão pelo conhecimento das formas

dessa doença presentes na Amazônia e como elas se manifestam nas pessoas e isso poderá beneficiar não só a mim como a muitos, já que a doença pode ser ou se tornar crônica e haver indicação de tratamento.

IX. Que, havendo concordância para a sua participação no estudo, se procederá às seguintes condutas:

1 - Preenchimento da ficha individual e um questionário (constando de dados relativos à doença);

2 - Poderão ser coletados 05 ml de sangue da veia, com seringas descartáveis, para realização de testes sorológicos, e exames de rotina;

3 - Estes testes servem para avaliar se você é portador ou teve contato com o transmissor dessa doença. A retirada de sangue implica em dor pela picada da

77

agulha no momento da coleta e pode acontecer hematoma (ficar roxo e infecionar) e;

4 - Em havendo suspeita da doença, para confirmação do diagnóstico se procederá a coleta de exames com os procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde através de sorologia, realização de Raio-X de tórax, Eletrocardiograma e Ecocardiograma do coração), além de exames contrastados, ou seja RX (onde precisarei ingerir pela boca um meio de contraste para evidenciar as alterações que possam estar presentes em seu intestino, caso eu apresente sintomas digestivos que possam estar relacionados com a doença, como constipação intestinal e dificuldades para engolir alimentos) podendo ocorrer alergia ao contraste, embora seja raro;

5 - No exame de sangue será feita pesquisa direta de Trypanosoma cruzi, o causador da doença, para saber qual o tipo do parasito e também Xenodiagnóstico;

6 - O Xenodiagnóstico é um exame de rotina em casos suspeitos de Doença de Chagas e é realizado na FMTHVD – Gerência de Leishmaniose/Entomologia e é feito com vinte ninfas (filhotes de barbeiro criados em laboratório e livres de infecção, os quais ficarão picando a face interna do antebraço durante 30 minutos, e se alimentando de seu sangue, caso você seja portador da doença os parasitos irão se desenvolver nas ninfas – esse exame pode causa coceira e irritação em meus braços que regride em torno de 24 hs, e todos os cuidados serão tomados para diminuir isso (uso de creme antialérgico no local – se necessário).

IV. Que, participando do estudo, você ou sua família não obterão quaisquer benefícios adicionais além dos já citados (diagnóstico da infecção e/ou doença), que entretanto estará contribuindo para o conhecimento da Doença de Chagas na Amazônia, podendo dessa forma beneficiar outras pessoas;

V. Caso ocorra algum dano decorrente de sua participação na pesquisa você terá direito a indenização ou ressarcimento de gastos, bem como assistência médica por parte da FMTHVD, conforme previsto no item V.6 da Resolução 196/99 da CONEP.

VI. O material de você retirado se destina apenas a esta pesquisa, mas que concorda que o material que porventura venha a sobrar, seja estocado e possa ser utilizado para outras pesquisas que envolvam o diagnóstico acompanhamento de casos e isolamento de cepas de Doença de Chagas na Região;

VII. Que concordando com a utilização posterior desse material, ele ficará armazenado em um biobanco, ou seja, em local específico, onde somente o pesquisador e as pessoas por ele autorizadas terão acesso, e que sua identidade será preservada, pois o material ficará identificado por código, do qual somente os pesquisadores envolvidos neste projeto tem conhecimento.

VIII. Que esse material possa ser reutilizado em pesquisas que envolvam a doença da qual você é portador, e de acordo com resoluções regulamentadoras de pesquisa do País e que quando, e caso, este material venha a ser reutilizado, haverá para você duas alternativas de consentimento:

• Conceder ao pesquisador o uso desse material sem precisar de

nova autorização.

• Ser contactado novamente para dar autorização a uma nova

pesquisa.

78

IX. Que essas recomendações sobre a nova utilização do material são feitas mediante normas do conselho de Ética Nacional (Resolução 441 de maio de 2011).

X. Que posso retirar meu consentimento a qualquer momento assim como solicitar que o material estocado seja descartado.

XI. O projeto poderá ser encerrado caso ocorram efeitos adversos além dos esperados e que possam vir a lhe prejudicar;

XII. A participação neste estudo será confidencial e os registros ou resultados dos testes relacionados ao estudo serão mostrados apenas aos participantes e aos representantes da FMTHVD, bem como a autoridades normativas estaduais ou nacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos.

XIII. A identidade dos participantes permanecerá sempre em confiabilidade. O patrocinador assegura que isso acontecerá de acordo com as normas legais reguladoras de proteção nacionais ou internacionais;

XIV. Que o participante e seus familiares têm direitos aos esclarecimentos que julgarem necessários a qualquer período do desenvolvimento deste estudo e será notificado sobre qualquer nova informação relacionada. O Dr. JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA, cujo número de telefone é 2127 3525, 9988 3215, terá disponibilidade para atender e esclarecer possíveis dúvidas dos participantes;

XV. Que o participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;

XVI. Que caso ocorra algum prejuízo decorrente de sua participação neste estudo você terá direito a indenizações, pagamentos ou ressarcimento de gastos.

XVII. Que ressarcimento de gastos é a compensação financeira, exclusivamente de despesas devido a sua participação na pesquisa, inclusive de seus acompanhantes, quando necessário, tais como transporte e alimentação.

XVIII. Que indenização é a compensação devida a anular ou reduzir um dano, originado por decorrência de sua participação no estudo.

XIX. Que como sujeito da pesquisa terá acompanhamento pelo pesquisador responsável através das consultas médicas agendadas periodicamente e também direito a assistência médica e/ou aos recursos disponíveis na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, local e Instituição onde será realizada, caso haja alguma necessidade relacionada a procedimentos realizados em virtude da mesma.

XX. O participante tem o direito de se retirar deste estudo a qualquer momento, sem qualquer retaliação, e também o direito de manter em seu poder cópia assinada deste documento;

XXI. Por estar devidamente esclarecido sobre o conteúdo deste termo, livremente expressa seu consentimento e/ou do seu responsável para inclusão como participante nesta pesquisa.

Data: ....../....../......

.............................................................................. ...................... .............

Nome do paciente Idade sexo

79

Assinatura do paciente ou responsável: ....................................................................

Nome do pesquisador: JORGE AUGUSTO DE OLIVEIRA GUERRA

Assinatura do pesquisador........................................................

Impressão dactiloscópica (p/ analfabeto)

Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de

pesquisa e não há necessidade de me contactar para novo tremo de

consentimento.

Aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de

pesquisa, mas desejo ser contactado para assinar novo termo de

consentimento quando o material for reutilizado.

Não aceito que o material biológico seja armazenado para outros objetivos de

pesquisa.

Ass. do paciente: ................................................................................Data.....................

80

APÊNDICE C – Distribuição de casos de DC por municípios no território

brasileiro

Unidades Federativas do Brasil com casos de DC

Brasil/Municípios UF Agudos % Crônicos %

Santa Maria BA - - 1 3,3

Novo Brasil GO - - 1 3,3

** RS - - 1 3,3

** MG - - 1 3,3

Sub Total 4 13,3%

Amazônia/Municípios UF Agudos % Crônicos %

Juruti PA 1 2,8% - -

Santarém PA 2 5,6% - -

Breves PA - - 1 3,3

Altamira PA - - 1 3,3

Itaituba PA - - 1 3,3

Xinguara PA - - 1 3,3

Boa Vista RR - - 1 3,3

Alta Floresta MT - - 1 3,3

Codó MA - - 1 3,3

** MA - - 1 3,3

** PA - - 1 -

Sub Total 3 8,3% 9 30%

Amazonas/Municípios UF Agudos % Crônicos %

Carauari AM 14 38,9% - -

Nova Olinda do Norte AM 4 11,1% - -

Tefé AM 4 11,1% 1 3,3%

Manaus AM 2 5,6% 8 24,3%

Itacoatiara AM 1 2,8% 1 3,3%

Tabatinga AM 1 2,8% - -

Coari AM 3 8,3% 1 3,3%

Anamã AM 1 2,8% 1 3,3%

Apuí AM 1 2,8% - -

Autazes AM 1 2,8% 1 3,3%

Eirunepé AM 1 2,8% 2 6,7%

Rio Preto da Eva AM - - 1 3,3%

Santa Isabel do Rio Negro AM - - 1 3,3%

Careiro AM - - 1 3,3%

Sub Total 33 91,7% 18 57,7%

Total 36 31 ** Município não mencionado pelo paciente no momento do preenchimento da ficha clínica.

81

APÊNDICE D – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCA acompanhados na FMTHVD

Paciente Idade Sexo ELISA RIFI/IFI HAI GE XD P C R Cultura ECG ECO

1 51 M SR Positivo Positivo Positiva Negativo SR SR Alterado Normal

2 66 F SR SR SR Positiva Negativo SR SR Alterado SR

3 17 F SR SR SR Positiva SR SR SR Alterado Normal

4 14 M Positivo Positivo SR Positiva SR SR SR Normal Alterado

5 12 M Positivo Positivo SR Negativo Negativo Positivo SR Alterado Alterado

6 20 M Negativo Negativo SR Positiva SR SR SR Alterado Alterado

7 46 M Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal

8 44 F Positivo Positivo SR Positiva SR SR SR Alterado Alterado

9 16 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR Positivo Normal Normal

10 26 M Negativo SR SR Positiva Negativo Negativo SR Normal Normal

11 42 M Positivo SR SR Positiva SR SR SR Normal Normal

12 43 F Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal

13 36 F Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal

14 35 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal

15 40 M Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal

16 8m M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo SR SR

17 21 F SR SR SR Positiva SR SR SR Normal Normal

18 34 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

19 53 F Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

20 9 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

21 10m F Negativo SR SR Positiva SR SR Positivo SR Alterado

22 9 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Alterado Normal

23 33 M Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

24 52 F Positivo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Normal

25 17 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal

26 42 F SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

27 58 F SR SR SR Positiva Negativo SR Positivo Alterado Normal

28 50 F Positivo Positivo SR Negativo Positivo SR SR Normal Alterado

29 19 F Negativo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

30 38 M SR SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Normal

31 54 M Negativo SR SR Positiva Negativo SR SR Normal Alterado

32 10m M Negativo SR SR Positiva SR SR Positivo Normal Normal

33 30 F Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Alterado Alterado

34 73 F Positivo SR SR Positiva SR SR SR Alterado SR

35 13 M Positivo SR SR Positiva Positivo SR Positivo Normal Normal

36 2 F Negativo Negativo SR Positiva SR SR Negativo Alterado Normal

82

APÊNDICE E – Métodos diagnósticos dos exames dos pacientes com DCC acompanhados na FMTHVD

Paciente Idade Sexo ELISA RIFI/IFI HAI GE XD P C R CUL ECG ECO

1 43 F Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR SR SR

2 45 F Positivo Positivo Positivo SR SR SR SR Normal SR

3 22 M Positivo SR Positivo SR Negativo SR SR Normal SR

4 28 M Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Normal Alterado

5 34 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal

6 51 M Positivo Positivo Negativo SR Positivo SR SR Normal Normal

7 27 F Positivo SR SR SR Positivo SR SR Normal Normal

8 38 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR

9 30 F Positivo SR SR SR Positivo SR SR Normal Normal

10 42 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR Alterado

11 50 M Negativo SR SR SR Negativo SR Positivo Normal Normal

12 50 F Positivo Positivo SR Negativa Positivo SR SR Normal Normal

13 60 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR Alterado Alterado

14 22 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR

15 67 F Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR SR SR

16 37 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal

17 67 M Positivo Positivo SR SR SR SR SR Normal Normal

18 45 M Positivo Positivo SR Negativa Negativo SR SR Alterado Alterado

19 47 M Positivo Positivo Positivo Negativa SR SR SR SR Alterado

20 41 M SR SR SR SR Negativo Positivo SR Alterado Alterado

21 50 F Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Alterado Normal

22 61 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR SR SR

23 27 F Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR SR SR

24 51 F Positivo Positivo SR Negativa Negativo SR SR Alterado Alterado

25 57 M Positivo Positivo SR SR Positivo SR SR Normal Alterado

26 53 M Positivo SR Positivo SR Negativo SR Positivo Alterado Alterado

27 62 M Positivo SR SR SR Positivo SR SR Alterado Alterado

28 31 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal

29 27 F Positivo Positivo Positivo Negativa Negativo SR SR SR SR

30 61 M SR SR SR SR Positivo SR Positivo Normal Alterado

31 40 M Positivo Positivo SR SR Negativo SR SR Normal Normal

83

APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016

Paciente Localidade de Procedência

Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCA Alteração Relacionada

Desfecho Nº de

consultas Período em Anos

Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

1 Anamã-AM |---------------------------- FA Cura Em seguimento

17 7 2,43

2 Carauari-AM |--- ARV ARV

Em seguimento 4 1 4,00

3 Tefé-AM |---------------------------------------------------------------------| Perda de seg. 3 5 0,60

4 Tefé-AM |--------------------| ARV Perda de seg. 4 10 0,40

5 Santarém-PA |-------------| ARV DP

Perda de seg. 9 2 4,50

6 Coari-AM |----------------------------------------------------------------- Crônico Em seguimento

19 6 3,17

7 Coari-AM |----------------------------------------------------------------- ESP Cura Em seguimento

10 5 2,00

8 Santarém-PA |---------------------------------|

BDAS DP DDVE HEM

Perda de seg. 11 5 2,20

9 Apuí-AM |------------| Perda de seg. 9 2 4,50

10 Nova Olinda do Norte-AM |---------------------- Cura Em seguimento

14 3 4,67

11 Carauari-AM |-------------- Em seguimento 2 1 2,00

12 Manaus-AM |------- ARV Em seguimento 10 2 5,00

13 Carauari-AM |------- Cura Em seguimento

4 2 2,00

14 Itacoatiara-AM |-------------- DCRD Cura Em seguimento

14 3 4,67

15 Carauari-AM |-------------- DCRD Cura Em seguimento

8 2 4,00

16 Autazes-AM |--| Cura Perda de seg.

1 1 1,00

17 Carauari-AM |-----| Perda de seg. 5 2 2,50

18 Carauari-AM |-------- Cura Em seguimento

8 2 4,00

84

APÊNDICE F – Seguimento dos pacientes com DCA atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016 (Continuação da tabela)

Paciente Localidade de Procedência

Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCA Alteração Relacionada

Desfecho Nº de

consultas Período em Anos

Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

19 Tefé-AM |--------------------- Chagoma de Inoculação

Cura Em seguimento

8 3 3,33

20 Nova Olinda do Norte-AM |--| Cura Perda de seg.

5 1 5,00

21 Nova Olinda do Norte-AM |--- DP Em seguimento 6 1 6,00

22 Carauari-AM |---------------------- ARV Cura Em seguimento

14 3 4,67

23 Carauari-AM |--------------- Cura Em seguimento

8 2 4,00

24 Tabatinga-AM |------------ Em seguimento 12 3 4,00

25 Carauari-AM |------- ARV Cura Em seguimento

11 2 5,50

26 Eirunepé-AM |------- Cura Em seguimento

8 1 8,00

27 Manaus-AM |------------- ARV Cura Em seguimento

10 2 5,00

28 Nova Olinda do Norte-AM |------------ DDVE DP

Cura Em seguimento

17 3 5,67

29 Carauari-AM |--| Cura Perda de seg.

5 1 5,00

30 Carauari-AM |------- ARV Cura Em seguimento

9 2 4,50

31 Carauari-AM |------- DDVE HEM

Cura Em seguimento

6 2 3,00

32 Carauari-AM |------| Cura Perda de seg.

8 2 4,00

33 Tefé-AM |--|

Sinal de Romaña ARV DP

Perda de seg. 4 2 2,00

34 Carauari-AM |--| ARV Cura Perda de seg.

1 1 1,00

35 Manaus-AM |------- Cura Em seguimento

5 2 2,50

36 Nova Olinda do Norte-AM |--- Em seguimento 3 1 3,00

85

APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016

Paciente Localidade de Procedência

Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCC Alteração Relacionada

Desfecho Nº de

consultas Período em Anos

Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

1 Anamã-AM |-------------| Perda de seg. 9 2 4,50

2 Minas Gerais |-------------------------------------------------| TAP Perda de seg. 18 7 2,57

3 Itacoatiara-AM |-------------------| Perda de seg. 10 2 5,00

4 Maranhão |--| Perda de seg. 1 1 1,00

5 Tefé-AM |--------------------------------------------------------------- Em seguimento 7 10 1,43

6 Careiro-AM |--| Perda de seg. 3 1 3,00

7 Manaus-AM |------------------------------------ Em seguimento 16 7 2,29

8 Manaus-AM |--| Perda de seg. 2 1 2,00

9 Autazes-AM |---------------------- Em seguimento 10 3 3,33

10 Rio Grande do Sul |---------------------- DDVE AAE ESSV

Em seguimento 10 2 5,00

11 Manaus-AM |---------------------- Em seguimento 18 6 3,00

12 Manaus-AM |--| Perda de seg. 3 1 3,00

13 Goiás |--------------- Em seguimento 11 5 2,20

14 Manaus-AM |--| Perda de seg. 1 1 1,00

15 Manaus-AM |--- Em seguimento 9 1 9,00

16 Manaus-AM |--- Em seguimento 8 1 8,00

17 Itaituba-PA |--- Em seguimento 4 1 4,00

18 Alta Floresta-MT |-------- Em seguimento 8 2 4,00

19 Santa Isabel do Rio Negro-AM |--| Perda de seg. 5 1 5,00

86

APÊNDICE G – Seguimento dos pacientes com DCC atendidos no ambulatório da FMTHVD no período de 2000 a 2016 (Continuação da tabela)

Paciente Localidade de Procedência

Período de Acompanhamento de 2000 a 2016 - Pacientes com DCC Alteração Relacionada

Desfecho Nº de

consultas Período em Anos

Média de Consultas 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

20 Maranhão |--|

BRD BDAS DSVE IM

Perda de Seg. 11 1 11,00

21 Coari-AM |-------------------- BDAS Em seguimento 20 3 6,67

22 Rio Preto da Eva-AM |--| Perda de Seg. 2 1 2,00

23 Manaus-AM |--- Em seguimento 4 1 4,00

24 Caiçara-RS |---

ESV DSVE AAE DSVE IM AA Trombo VE

Em seguimento 8 1 8

25 Manaus-AM |-----------| DDVE Perda de seg. 5 1 5,00

26 Eirunepé-AM |----|

BRD ACE DSVE DDVE

Perda de seg. 3 2 1,5

27 Santa Maria da Vitória-BA |--|

ACE DSVE DDVE AAE

Perda de seg. 4 1 4,00

28 Manaus-AM |---| Perda de seg. 5 2 2,50

29 Altamira-PA |--- Em seguimento 5 1 5,00

30 Boa Vista-RR |----| DSVE DDVE

Perda de seg. 13 6 2,17

31 Manaus-AM |-------- Em seguimento 4 2 2,00

87

APÊNDICE H – Seguimento dos casos de DC dos pacientes atendidos na FMTHVD em relação as médias das consultas ambulatoriais

Doença de Chagas aguda Doença de Chagas crônica

Nº Idade Sexo Nº de

Consul-tas

Anos de Acompa-

nhamento

Média Por ano

Nº Idade Sexo Nº de

Consul-tas

Anos de Acompa-

nhamento

Média Por ano

1 51 M 17 7 2,43 1 43 F 9 2 4,50

2 66 F 4 1 4,00 2 45 F 18 7 2,57

3 17 F 3 5 0,60 3 22 M 10 2 5,00

4 14 M 4 10 0,40 4 28 M 1 1 1,00

5 12 M 9 2 4,50 5 34 M 10 7 1,43

6 20 M 19 6 3,17 6 51 M 3 1 3,00

7 46 M 10 5 2,00 7 27 F 16 7 2,29

8 44 F 11 5 2,20 8 38 M 2 1 2,00

9 16 M 9 2 4,50 9 30 F 10 3 3,33

10 26 M 14 3 4,67 10 42 M 10 2 5,00

11 42 M 2 1 2,00 11 50 M 18 6 3,00

12 43 F 10 2 5,00 12 50 F 3 1 3,00

13 36 F 4 2 2,00 13 60 M 11 5 2,20

14 35 M 14 3 4,67 15 22 M 1 1 1,00

15 40 M 8 2 4,00 15 67 F 9 1 9,00

16 8m M 1 1 1,00 16 37 M 8 1 8,00

17 21 F 5 2 2,50 17 67 M 4 1 4,00

18 34 M 8 2 4,00 18 45 M 8 2 4,00

19 53 F 10 3 3,33 19 47 M 5 1 5,00

20 9 M 5 1 5,00 20 41 M 11 1 11,00

21 10m F 6 1 6,00 21 50 F 20 3 6,67

22 9 M 14 3 4,67 22 61 M 2 1 2,00

23 33 M 8 2 4,00 23 27 F 4 1 4,00

24 52 F 12 3 4,00 24 51 F 8 1 8,00

25 17 M 11 2 5,50 25 57 M 5 1 5,00

26 42 F 8 1 8,00 26 53 M 3 2 1,50

27 58 F 10 2 5,00 27 62 M 4 1 4,00

28 50 F 17 3 5,67 28 31 M 5 2 2,50

29 19 F 5 1 5,00 29 27 F 5 1 5,00

30 38 M 9 2 4,50 30 61 M 13 6 2,17

31 54 M 6 2 3,00 31 40 M 4 2 2,00

32 10m M 8 2 4,00

33 30 F 4 2 2,00

34 73 F 1 1 1,00

35 13 M 5 2 2,50

36 2 F 3 1 3,00