Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da Bahia

Sessão Clínica de Infectologia

Coordenador: Dr. Roberto BadaróDiscente: Iuri Resedá

IDENTIFICAÇÃO

• GSS, masculino, 27 anos

• Natural e procedente de Presidente Tancredo Neves - BA

• Data da admissão: 13/03/14

• Grau de informação: Insatisfatório

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

QP: Dor torácica há 03 meses

HMA: Paciente com diagnóstico de HIV+ desde 2011 refere que há aproximadamente 3 meses começou a cursar com dor torácica, principalmente em região direita do tórax e dorso, associada a tosse com expectoração. Nega febre, dispneia, hemoptise, hematêmese ou diarréia. Relata diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar, inadequadamente tratada, em outubro de 2013.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

• Refere inapetência, astenia e perda de peso importante.

• Refere odinofagia.

• Refere epigastralgia.

• Nega outras queixas gastrointestinais e geniturinários.

HISTÓRIA MÉDICA• Diagnóstico de HIV+ em 2011

• Uso irregular de TARV (AZT + 3TC + Efavirenz) até Setembro/2013, quando abandonou o tratamento.

• Paciente etilista com passado de internamento no HJM em 2012: • Motivo: Heteroagressividade.

HISTÓRIA MÉDICA

• Internamento no HCM (10.09.13): • Motivos: Epigastralgia + Disfagia + Astenia + Perda ponderal

• Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar

• Abandono do tratamento (TARV e Coxcip4) após alta hospitalar.

• Antecedentes familiares:

• Não sabe referir.

EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Ruim estado geral, LOTE, acianótico, anictérico, corado, taquipéico, desidratado, desnutrido.FC: 112bpm FR: 24 ipm Cabeça e pescoço: Sem alterações em orofaringe. Não palpo linfonodomegalias.Pele e Fâneros: Pápulas e crostas em tronco, em MMII e MMSS. AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular reduzido em base direitaACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros.

ABD: Escavado, RHA +, dor difusa à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias. Timpânico à percussão.EXT: Bem perfundidas e sem edema.

Exames da Admissão• 13.04: • Amilase: 187• Cálcio: 8,7• CPK: 375• FA:737• GGT: 374• Lipase: 411• TGO:86• TGP: 56

• Creatinina: 0,6• Uréia: 22• Mg: 2,0• K: 3,8• Na: 139• RNI: 0,99• TP:40s.

• Hb: 7,6• Leuco: 1700• Plaquetas: 72 mil• Seg: 1377• Linfócitos: 119• Monócitos: 85

Conduta inicial

1. Solicitado exames laboratoriais , Radiografia de tórax, sorologias para Hep. B e C,

VDRL, anti HTLV, TOXO, CMV, CV e CD4+, pesquisa de oportunistas nas fezes,

baciloscopia de escarro em 3 amostras, sumário de urina e parasitológica de fezes.

2. Expansão Volêmica e Analgesia sistemática

3. Prescrito Ivermectina

4. Optado por manter o paciente em isolamento

5. Solicitado interconsulta com gastroenterologia (Avaliar hiperamilasemia e

colestase) e hematologia (pancitopenia).

EVOLUÇÃO HOSPITALAR

• Durante o internamento paciente mantém queixas de dor torácica, mais intensa à direita. Refere que dor inicia-se próximo ao epigástrio e irradia para dorso.

• Radiogradia de tórax solicitada na admissão foi considerada inconclusiva. Optou-se por solicitar uma tomografia de tórax.

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

Tomografia de Tórax (14/03/14)

• Impressão diagnóstica:

• 1. Alteração no parênquima pulmonar à direita, discretas e inespecíficas, não podendo ser definida atividade de processo inflamatório /infeccioso por este exame

• 2. Espessamento parietal e distensão alimentar do esôfago

• OBS: Em cortes adicionais de abdome superior, observa-se microlitíase à direita

Conduta• 1. Optou-se por retirar o paciente do isolamento• 2. Não iniciado TARV• 3. Iniciado esquema Coxcip4

EVOLUÇÃO HOSPITALAR - EXAMES

• 13.04: Amilase: 187, Cálcio: 8,7, Creatinina: 0,6, CPK: 375, FA: 737, GGT: 374, Lipase: 411, MG: 2,0, K: 3,8, Na: 139, TGO:86, TGP: 56, Uréia: 22, HB: 7,6, Leuco: 1700, Seg: 1377, Plq: 72mil, Linfócitos: 119, Monócitos: 85, RNI: 0,99, TP: 40s. CD4: 673

• 18.03: Amilase: 1039, Creatinina: 0,6, FA: 1431, GGT: 545, Lipase: 129, K: 3,7, Na: 132, TGO: 119, TGP: 52, Uréia: 16, HB: 7,9, Leuco: 1700, Plaquetas: 95.000

• 20.03: Amilase: 255 , cálcio: 7,8, LDH: 634, FA: 1197, GGT: 428, Glicemia: 86, Lipase: 977, K: 3,3, proteínas totais: 6,7, albumina: 2,9, globulina: 3,8, sódio: 136, TGO: 188, TGP: 63, HB: 7,8, HCT: 24,1%, LEUCO: 1040, seg: 644, Eosinófilos: 228,8, linfócitos: 83,2. CD4: 6

• Sem resultado de baciloscopia e sorologias

EVOLUÇÃO HOSPITALAR - Interconsultas

• Queixou-se de insônia e apresentou heteroagressividade -> Melhora parcial após introdução do diazepam e risperidona 1mg de 12h/12h (Interconsulta com psiquiatria).

• Paciente manteve desde admissão com hemograma evidenciando pancitopenia. Solicitado interconsulta com hematologia que considerou a possibilidade desta alteração ser decorrente pela ação e infiltração pelo HIV, sugerindo tratamento da doença de base.

TC de Abdome (20.03)

TC de Abdome

TC de Abdome

TC de Abdome: Laudo

EVOLUÇÃO HOSPITALAR• Queixa-se de sialorréia e mantém odinofagia. -> Prescrito ganciclovir e fluconazol pensando na

possibilidade de úlceras esofágicas. CMV? Candidiase esofágica? -> SOLICITADO EDA

• Mantém inapetência: Aceitação parcial da dieta pastosa via oral.

• Dejeções ausentes há 04 dias – Prescrito óleo mineral

• Melhora da dor abdominal

• Dificuldade para deambular – Iniciado profilaxia para TVP

• Afebril há 72 horas

Exames

• EDA: (21.03.14) 3 lesões ulceradas ativas em 1/3 médio entre 29mm e 34 mm da

ADS, bordas regulares, sendo duas profundas com granulosidade e hiperemia em

fundo, medindo cerca de 20mm a 30mm e a outra em fase inicial de cicatrização,

rasa com cerca de 40mm. Nota-se em 1/3 distal lesão ulcerada em cicatrização

profunda com bordas regulares e trave fibrótica com falsa luz, medindo cerca de

40mm. TEG coincidente com o pinçamento diafragmático.

• Conclusão: 1. Úlceras esofágicas (CMV?); 2. Gastrite enantematosa de antro leve.

• Conduta: Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol

Conduta:

• 1. Paciente em isolamento de contato e respiratório

• 2. Mantido tratamento Coxcip4

• 3. Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol

• 4. Mantido diazepam 5 mg à noite + risperidona 1mg de 12/12h ( conforme

orientação da psiquiatria).

• 5. Mantido a quimioprofilaxia para SIDA

• 6. Mantido analgesia (tramadol + morfina)

• 7. TARV mantida suspensa.

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS INICIAISP1. AIDSP2. Dor Torácica - Sec. à Espasmo Esofagiano? - Sec. à Tuberculose?P3. DesnutriçãoP4. DesidrataçãoP5. Disfagia - Sec. à Úlcera EsofágicaP6. Pancitopenia

- Sec. à ação infiltrativa do HIV?

OBRIGADO!