université de nantes - le traumatise grave · 2017. 6. 19. · enquête de pratique de régulation...
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LE TRAUMATISE GRAVE
9-10-11 OCTOBRE 2002VITTEL
AssociationAssociationLorraineLorraine
MédecineMédecineUrgenceUrgence
6 ateliers interactifs
1. Le traumatisé grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ?
2. L’intubation : Quand ? Comment ?
3. Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?
4. Quelle mise en condition ?
5. Comment évaluer la gravité ?
6. L’enfant traumatisé grave est-il différent ?
ATELIER 1
L’accident grave :L’accident grave :Quelle activation de moyens ?Quelle activation de moyens ?Quels moyens de transport ?Quels moyens de transport ?
Quelle orientation ?Quelle orientation ?
Expert : Dr C. Ammirati (Amiens)Rapporteur : Dr E. Tentillier (Bordeaux)Modérateurs : Dr C. Bertrand (Créteil)
Dr H. Bennaïli (Metz)
Enquête de pratique de régulation
Questionnaire prospectif SAMU du 1er au 30 avril 2002
47 réponses : 361 appels pour traumatisés graves
Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 25,26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60,63, 68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95
585 blessés présumés : 411 dossiers , 405 exploitables
58 DCD sur place
347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux urgences
1 - Apprécier le degré de gravité d’un accident
dès la réception de l’appel
1 1 -- Apprécier le degré de gravité Apprécier le degré de gravité d’un accidentd’un accident
dès la réception de l’appeldès la réception de l’appel
Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte
Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme
Description de l’état du ou des blessés
275 alertes au 18
2 alertes au 17
78 alertes au 15
Influence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerteInfluence des modalités d’alerte
Interconnexion systématique pour accident avec contact direct du régulateur
avec l’appelant
Critères de gravité = Faisceau d’arguments
Critères de gravité Critères de gravité = Faisceau d’arguments= Faisceau d’arguments
• Violence du choc (déformation + intrusion des Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle, impact latéral violent)structures dans l’habitacle, impact latéral violent)• Disproportion des vecteurs• Environnement (TMD, incendie, explosion, multiplicité des véhicules…)• Éjection de la victime• Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé• Passager décédé, inerte
Mécanisme du traumatismeMécanisme du traumatismeMécanisme du traumatisme
• Motard ne se relevant pas
• Chute > 6m (équivalent à deux étages)
• Blessure par agent agressif mécanique (ou animal)
pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement…
• Plaie par arme à feu, arme blanche
Localisation AVP : expérience professionnelle
Critères de gravité = envoi UMH par PARMsi régulateur occupé et protocoles écrits
2 2 -- Envoi des moyens humainsEnvoi des moyens humainset matériels adaptéset matériels adaptés
230 patients / 333 (70 %) salle de déchocage, réanimation, bloc
111 / 347 patients intubés - ventilés (32 %)
Temps de prise en charge dans la série (269 dossiers)Temps moyen : 47 minutes
Médiane : 40 minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes
Temps de transport vers une structure de soins(242 dossiers) : 22 minutes en moyenne
120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA)
Composition des équipes (363 dossiers)
360 sorties avec un médecin (+ 2 avec résident)
58 sorties sans infirmier
Départ d’une UMH = 3 personnesun médecinun infirmier
un ambulancierUne équipe médicale/blessé nécessitant réanimation
Vecteurs
Délai moyen d’arrivée : 12 à 13 min
Voie terrestre XXX
Sécurité +++++
Voie aérienne
Indications de départ héliporté :- gain de temps pour médicalisation- gain de temps pour évac.vers structure adaptée- renfort personnel, matériel- confort du patient
3 Suivi de
l’intervention
3 Suivi de
l’intervention
Régulateur = facilitateur
gardien du temps
Acheminement de renfort en personnel/matériel
Echange médical
Geste d’hémostase d’urgence (de sauvetage)Unité de proximité ? Disponibilité ? Compétences ?
Traumatisme crânien grave : RPCSuspicion HED ? Référentiel Société savante NCpour évacuation hématome
347 dossiersTraumatisme crânien : 213 / 94 intubés-ventilésChoc hémorragique : 22Traumatisme thoracique : 11 38 transports secondaires dont 13 pour NC
Orientation ?Orientation ?Orientation ?
Importance des filières de soins prédéfinies (SROS 3)Transparence des plateaux techniquesTransparence des compétences Transparence de la présence spécialisée
Circuit court privilégié
Centre spécialisé en traumatologie
ATELIER 2
L’intubation :
Quand ? Comment ?
Expert : Dr F. Adnet (Bobigny)Rapporteur : Dr S. Baqué (Saint-Girons)Modérateurs : Pr D. Pateron (Bondy)
Dr V. Blime (Epinal)
DECISION D’INTUBATION
•• Doit on vraiment intuber ?Doit on vraiment intuber ?
Analyse de la balance Analyse de la balance bénéfices / risquesbénéfices / risques
Balance bénéfices/risques• Bénéfices :
– Optimise la perfusion cérébrale– Prévient l’inhalation gastrique– Ventilation/oxygénation adéquate– Temps gagné sur MEC intra hospitalière
• Risques :– Échec de l’intubation– Intubation hors de la trachée– Complication de l’intubation– MEC chronophage
Caractéristiques des systèmes médicalisés pré hospitaliers dans la PEC des patients TG
• Expérience plus importante de prise en charge de patients traumatisés graves (TG)
• Taux de succès important de IET• Moins de complications• Plus de drainage thoracique• Temps de prise en charge raisonnable
Mais manque de travaux établissant le bénéfice en terme de morbi / mortalité
Synthèse bénéfices/risques
• Les risques semblent être importants dans les systèmes non médicalisésnon médicalisés
• Bien que l’intubation d’un traumatisé soit associée à une difficulté importante,…le bénéfice semble être indiscutable…le bénéfice semble être indiscutable…à condition que les procédures soient à condition que les procédures soient appliquées. appliquées.
DECISION D’INTUBATION
•• Qui intuber ?Qui intuber ?•• Quand intuber ?Quand intuber ?
INDICATIONS IET CHEZ LE TG
• Arrêt cardio-respiratoire• Traumatisé crânien grave (coma traumatique)
• Obstruction des voies aériennes• Nécessité d’une ventilation mécanique (détresse respiratoire)
• Nécessité de maintenir une PEP• Nécessité d’utiliser une sédation importante• Nécessité d’une analgésie importante• Nécessité d’une aspiration trachéale• Conditionnement d’un patient pour transfert
CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALESpouvant moduler la décision d’IET
• Incarcération• Éloignement géographique• Temps de transport• Régulation médicale• Filières d’accueil des TG• Brancardage difficile• Expérience de l’opérateur
ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?ApnéeApnéeObstruction des Voies AériennesObstruction des Voies AériennesPneumothorax suffocantPneumothorax suffocant
nonoui
non
INTUBATIONINTUBATION
VAS sécurisées ?
Repositionner le patientRepositionner le patientSubluxationSubluxation mâchoiremâchoireOxygénation au masqueOxygénation au masquePonction à l’aiguillePonction à l’aiguille
oui
ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?
Glascow Glascow < 8< 8VomissementsVomissementsSang dans VASSang dans VAS
INTUBATIONINTUBATION(dextro)
ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?
non
oui
non
INTUBATIONINTUBATION
3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?SpOSpO22 < 90 %< 90 % Amélioration sous O2 au masque ?oui
ARBRE DECISIONNEL IET
EVALUATION
1.1. Détresse Vitale ?Détresse Vitale ?2.2. Coma ?Coma ?3.3. Dyspnée ?Dyspnée ?4.4. Évolutivité prévisible ?Évolutivité prévisible ?
Hémorragie ORLHémorragie ORLHématome des VAS expansifHématome des VAS expansifFracture mandibuleFracture mandibuleÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralAltération du niveau de conscienceAltération du niveau de conscience
non
Oxygénation, Surveillance, TransportOxygénation, Surveillance, Transport
Transport rapide Transport rapide ouou
INTUBATIONINTUBATION
oui
•• Indication «Indication « prudenteprudente » de » de l’IET l’IET devant un choc traumatique isolédevant un choc traumatique isolé
Balance bénéfices / risques ? :Balance bénéfices / risques ? :Minorer le risque hémodynamiqueMinorer le risque hémodynamique
diminuer la sédationdiminuer la sédation : : ÉÉtomidate ½ dose IVLtomidate ½ dose IVLmaintien du curare à la même posologiemaintien du curare à la même posologie
CHOC TRAUMATIQUE
Responsable d’une détresse circulatoire / Responsable d’une détresse circulatoire / ventilatoireventilatoire
: exsufflation à l’aiguille avant la mise sous : exsufflation à l’aiguille avant la mise sous ventilationventilation
Si suspicion d’épanchement liquidienSi suspicion d’épanchement liquidien: intubation: intubation: évacuation : évacuation
seulement si retentissement ventilatoireseulement si retentissement ventilatoire
EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF
DECISION D’INTUBATION
•• Comment intuber ?Comment intuber ?
PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE
2.2. PREOXYGENATIONPREOXYGENATION1.1. EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI
3.3. INDUCTIONINDUCTION
EtomidateEtomidate®® : 0,3: 0,3--0,5 mg/kg0,5 mg/kg
CelocurinCelocurin®® : 1mg/kg: 1mg/kg4.4. MANŒUVRE DE SELLICKMANŒUVRE DE SELLICK
Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité ne soit pas établiene soit pas établie
5.5. INTUBATION ENDOTRACHEALEINTUBATION ENDOTRACHEALEIET sous laryngoscopie directe juste après la fin des fasciculationsVM à l’aide d’un ballon connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’oxygèneBonne position de la sonde ? : courbe de capnographie ou test à la seringue, auscultation pulmonaire seule insuffisanteIntubation sélective ? : auscultation pulmonaire Raccorder le patient à un dispositif de ventilation mécanique après avoir fixé la sondeContrôle de la pression du ballonnet
PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE
DECISION D’INTUBATION
•• Situations cliniques Situations cliniques particulièresparticulières
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
IET = réanimation neurologiqueIET = réanimation neurologique
•• PaCOPaCO2 2 stable stable ≈≈ 30 mm Hg30 mm Hg•• Éviter toute hypoxieÉviter toute hypoxie•• Éviter tout accès Éviter tout accès d’HTICd’HTIC (toux, lutte/(toux, lutte/respirespi,…),…)•• Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120)•• Favoriser le drainage veineuxFavoriser le drainage veineux
TECHNIQUE RECOMMANDEE :TECHNIQUE RECOMMANDEE :
IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec maintien de l’axe du rachis cervical sans tractionmaintien de l’axe du rachis cervical sans traction
•• Patient en décubitus dorsal, tête en position neutrePatient en décubitus dorsal, tête en position neutre•• Collier cervical dégrafé dans sa partie antérieureCollier cervical dégrafé dans sa partie antérieure•• 3 opérateurs3 opérateurs
1.1. maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)maintien de l’axe du rachis (mastoïdes)2.2. manœuvre de Sellick manœuvre de Sellick 3.3. IOT sous laryngoscopie directeIOT sous laryngoscopie directe
A considérer à priori comme Intubation difficile A considérer à priori comme Intubation difficile Anticipation systAnticipation systéématique : petits moyens (mandrin)matique : petits moyens (mandrin)
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
DECISION D’INTUBATION
•• Et en cas d’échec ?Et en cas d’échec ?
Algorithme intubation difficile
ECHEC IET URGENTE
Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui
Patient ventilable au masque ? PETITS MOYENS :PETITS MOYENS :MandrinsMandrinsTrachlightTrachlightPression larynxPression larynxManœuvre de BURPManœuvre de BURPChangement de lameChangement de lameDLG de l’opérateurDLG de l’opérateur
oui
Praticien non expérimentéPraticien non expérimentéTECHNIQUES D’ATTENTETECHNIQUES D’ATTENTE
CombitubeCombitubeMasque LaryngéMasque Laryngé
Algorithme intubation difficile
ECHEC IET URGENTEECHEC IET URGENTE
Praticien non expérimentéPraticien non expérimenté Appel à l’aideAppel à l’aideoui
Patient ventilable au masquePatient ventilable au masque ?? PETITS MOYENS PETITS MOYENS oui
TECHNIQUES SPECIALISEESTECHNIQUES SPECIALISEESFastrachFastrachCricothyroïdotomieCricothyroïdotomieIntubation rétrogradeIntubation rétrogradeOxygénation Oxygénation transtrans trachéaletrachéale
Appel à l’aide Appel à l’aide
Praticien expérimentéPraticien expérimenté
ATELIER 3
Comment gérer l’hypotension Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ?chez le traumatisé grave ?
Expert : Pr JE. de La Coussaye (Nîmes)Rapporteur : Dr A. Ricard-Hibon (Clichy)Modérateurs : Dr N. Assez (Lille)
Dr C. Rothmann (Metz)
• Hémorragie
• Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque
• Pneumothorax compressif
• Neurogène (Section ou contusion de moelle++)
Causes d’hypotension chez le TG
Objectifs de Pression artérielle
• PAS : 90 mmHg chez le non TC graveA moduler en fonction de l ’âge et du terrain
• PAS : 120 mmHg chez le TC grave et trauma médullaire
Remplissage vasculaire
• Thérapeutique de première intention• 2 VVP de bon calibre• Si impossible : VVC = fémorale• Accélérateur de perfusion• Réchauffement des solutés si
possible
Quels solutés ?
– Cristalloïdes si PAS > 80 mmHg– Colloïdes si PAS < 80 mmHg– Cristalloïdes :
• Sérum salé isotonique pour le TC grave• Cristalloïdes isotoniques : RPC
– Gélatines versus HEA ?• Pas d ’Elohès• Plutôt gélatines pour le TC grave• Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ?• HEA : respect des volumes, décompte précis
Sérum salé hypertonique
• SSH ± colloïdes• Indications :
– TC grave et hypotension malgré un remplissage adapté et catécholamines
– Intérêt potentiel en situation de sauvetage– Quantité maximale, SSH à 7,5% : 250 ml
Quelles catécholamines ?
• Pas de dobutamine• Dopamine : plutôt non• Noradrénaline en 1ère intention (0,4 γ/kg/min)
• Adrénaline en situation de sauvetage• Ephédrine
– En cas d ’hypotension induite par l ’anesthésie– Au décours immédiat de l ’induction
Catécholamines : Quand ?
• En cas d ’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement
• D’emblée si situation de sauvetage
Modalités et précautions
• VV spécifique avec limitateur de débit• Perfusion continue par PSE • Administration en bolus pour l’éphédrine• Préparation des catécholamines avant
l’induction• Monitorage
La transfusion
• Ne doit en aucun cas retarder le transport• Type O négatif• Minimum : 4 poches• Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort• Patient incarcéré• Indication guidée par la clinique (± Hb basse)
Exceptionnelle, le temps d’acheminement en limite de fait les indications
Modalités transfusionnelles
• Respect des règles transfusionnelles
• Prélèvements obligatoires• Mallettes spécifiques scellées• Respect de la chaîne du froid• Dossier transfusionnel• Traçabilité
Autotransfusion
• Autotransfusion des hémothorax• Situation de sauvetage• Si drainage = autotransfusion• Matériel pré-défini
Le Pantalon anti-choc
• Indications :– Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée– Situation de sauvetage
• Contre-indications :– Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?
• Modalités : – Installation préventive– Abdomen + Membres, Intubation, remplissage– Dégonflage au bloc
Prévention de l’hypothermie
• Y penser• La mesurer et la monitorer• Limiter la déperdition thermique• Objectif : T° > 34°C
Orientation
Catégorie 1 : Choc hémorragique, collapsus persistant malgré le remplissage
Équipe et plateau de proximité disponibles
Catégorie 2 : Hémorragie, pression artérielle dépendante du remplissage
SAU (répondant aux critères réglementaires)
Catégorie 3 : Hémodynamique stabiliséeSAU / services spécialisés
Une préoccupation constante : le facteur temps
ATELIER 4
Quelle mise en condition ?
Expert : Pr M. Freysz (Dijon)Rapporteur : Dr L. Soulat (Châteauroux)Modérateurs : Dr F. Dissait (Clermont-Ferrand)
Dr L. Ziegler (Verdun)
ObjectifsPrise en charge
du traumatisé grave
Réanimation des détresses vitales
Bilan lésionnel complet
Stratégie de Prise en charge globale
et dynamique
CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE
- Contrôle de l’action secouriste- Gestes de sauvetage devant une détresse vitale- Etude du mécanisme lésionnel / Bilan circonstanciel- Relevage Dégagement- Bilan lésionnel complet - Mise en condition / Transport- Transmission Bilan / Orientation / Accueil
ATTENTION AU TEMPS QUI PASSE
La mise en condition doit tenir compte:
1) du stade de la prise en charge
2) du temps nécessaire pour la mise en place d’une technique
3 niveaux de conditionnement
INDISPENSABLE
NECESSAIRE
COMPLEMENTAIRE
Pas de notion de temps
IMMOBILISATIONImpératif : Impératif : Respect de l’Axe tête cou / tronc
à toutes les phases de la prise en charge
Uniformiser le matériel pour limiter les phases de mobilisation- Pour l’ensemble des intervenants- A l’échelle d’un territoire
Attelles type Alu form ou à dépressionAttelle dite de Donway
INCARCERATION Contrôle pose Collier cervical Attelles sur foyer de fractures accessibles
DEGAGEMENT/ RELEVAGE Plan DurGilet khed
IMMOBILISATION FRACTURESAPRES DEGAGEMENT
IMMOBILISATIONPOUR TRANSPORT
Matelas dépression anti-rétractionPlanche de Miller
SERVICE D’ACCUEIL Continuité prise en charge
DETRESSE RESPIRATOIRE
CLINIQUECLINIQUE
OXYMETRIE:
CapnométrieCapnographie +++
GDS à la phasepré hospitalière pour adapter la ventilation
- Alarme d’apnée et de débranchement - Intérêt pour le réglage du respirateur
- Fréquence respiratoire- Auscultation pulmonaire
- Patient souvent sous O2 avant installation- Critère de gravité (non perçu = problème de remplissage, hypothermie)
Paramètres préréglésFR : 10-15 / mnVT : 6-8 mL/kgFiO2 : 100 % puis adaptéeI/E = ½PEEP= 0Pmax : 40 cm H2O
Alarmes de pression haute et basseImportance des filtres anti bactériens
Respirateurs conformes aux recommandations:
DETRESSE RESPIRATOIRE
Drainage Thoracique- Après échec d’exsufflation d’un pneumothorax- Si Ventilation artificielle- Si évacuation héliportée- Si hémothorax compressif
Technique non traumatisanteOuvrir la plèvre au doigt2ème E.I.C. sur la ligne médio claviculaire
Valve de Heimlich = dispositif anti-retour
Dispositif d’aspiration -prêt à l’emploi -permettant une éventuelle auto transfusion
DETRESSE RESPIRATOIRE
PNI automatisée
ECG
Mesure HB (hémocue)*
PA invasive
L’absence de tachycardie est le signe d’un collapsus circulatoire majeur
FREQUENCE CARDIAQUE
Mesure PAM, PAS et PAD calculéesLimites: Taille brassard, Arythmie, Oscillations
cycliques de la PA, Hypotension, Mouvements
Permet une surveillance cardiorespiratoire quel que soit l’état hémodynamique
Possible mais avec des équipes entraînées
-Systématique devant un traumatisme graveavec lésion thoracique
-Ne doit pas retarder la mise en condition
Sous utilisée
DETRESSE CIRCULATOIRE
INTERETCAPNOGRAPHIE
PANTALON ANTICHOC
DESILET
ACCELERATEURS DE PERFUSION
Bassin, Hématome rétropéritonéal
Traumatisme périnéal
Dispositifs de contre pression
DETRESSE CIRCULATOIRE
ORIENTATION
CF RECOMMANDATIONS
GlasgowPupillesMotricité Score ASIA
DETRESSE NEUROLOGIQUE
REANIMATION DES TC GRAVES
SIGNES DE LOCALISATION Atteinte CentraleAtteinte médullaire
EXAMEN NEURO A REPETER
1 - E.V.A.2 - Échelle Numérique
Protocoles d’analgésie : Selon recommandations
Bloc ilio fascial
MEOPA
ANALGESIE SEDATION
APRESEVALUATION
ALR
- Réchauffement externeCouverture de survieCouvertures chauffantes
- Retrait de vêtements humides- Chauffage de la cellule sanitaire- Réchauffement de l’air inhalé (filtres)
RappelsTempérature corporelle inversement corrélée à la sévérité du traumatisme Hypothermie = facteur aggravant
Matériel permettant une mesure continue
Maintenir Température > 34° CObjectif:
Limiter les déperditions thermiques
à toutes les phases de la prise en charge
MESURER LATEMPERATURE
HYPOTHERMIE
RESPECT REGLES D’HYGIENE
DESINFECTION DES PLAIES
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTEPlaie abdominaleFractures ouvertesPlaie périnéaleChoc hypovolémique
PREVENTION des INFECTIONS
Le bon sens clinique
RéanimationPré hospitalière
ScoopAndRun
DELAI de CONDITIONNEMENT
Transmission SMUR / SAMU
Avant l’évènement
Lors de l’événement / Orientation
Circuits patients pré définis Avec les praticiens concernésRégulièrement réévalués
Transmission SAMU / Service d’Accueil
Transmission SMUR / Médecin Accueil
Bilan initialBilan intermédiaire
Préparation accueilMise en alerte des praticiens concernés
Mécanisme lésionnel, Bilan lésionnelConditionnementDossier papier, Horaires
INTERFACE ACCUEIL = ANTICIPATION
ATELIER 5
Comment évaluer la gravité ?
Expert : Pr B. Riou (Paris)Rapporteur : Pr P. Carli (Paris)Modérateurs : Dr M. ThicoÏpe (Bordeaux)
Dr P. Atain-Kouadio (Nancy)
POURQUOI ?
• Orientation du traumatisé vers une structure appropriée
• Variabilité des lésions
• Données internationales peu applicables
• Méconnaissance des médecins
DIFFICULTES
LES CINQ ELEMENTS
• Variables physiologiques
• Mécanismes
• Lésions anatomiques
• Réanimation
• Terrain
3 4-8 9-12 13-14 15
Score de Glasgow
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
70%
27%35%
13%
4%
Riou et al., Anesthesiology 2001
<65 65-90 <90
PAS (mmHg)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
62%
13%
25%
Riou et al., Anesthesiology 2001
<80 80-90 >90
SpO2 (%)
0
25
50
75
Mor
talit
é (%
)
76%
27%
5%
Groupe Vittel 2002
• Score• Algorithme• Expertise médicale
QUELS OUTILS UTILISER ?
• Inhomogénéité des médecins
• Acquisition difficile de l’expertise
• Déficit de connaissance
LES LIMITES DE L’EXPERTISE
PROPOSITIONS
• Enseignement des facteurs de gravité• Utilisation souple d’un algorithme• Développement des connaissances
propres au système pré hospitalier médicalisé et au système de soins français
• Adaptations locales
1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS < 13
ou PAS < 90 mm Hg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême :
GCS = 3 ; PAS < 65 mm Hg ; SpO2 < 80% (ou imprenable)
• Éjection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale
(déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)
• Blast
2ème étape2ème étapeELEMENTS INDIQUANT ELEMENTS INDIQUANT
UNE CINETIQUE VIOLENTEUNE CINETIQUE VIOLENTE
3ème étape 3ème étape LESIONS ANATOMIQUESLESIONS ANATOMIQUES
• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre
4ème étape 4ème étape REANIMATIONREANIMATION
• Ventilation assistée
• Remplissage >1000 ml de colloïdes
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé
5ème étape 5ème étape TERRAIN (à évaluer)TERRAIN (à évaluer)
• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine
GROUPE D’ÉTUDE
OBJECTIFS:
1. Définir des critères de gravité pré hospitaliers(mortalité, transfusion, action urgente)
2. Ébaucher un registre de traumatisés
3. Lancer des études prospectives multicentriques(PHRC)
Grenoble 127 dossiersLyon 110 dossiersBordeaux 83 dossiersLille 75 dossiersAnnecy 46 dossiersBrest 39 dossiersLagny 15 dossiers
Total: 495 dossiers
GROUPE D’ÉTUDE
ATELIER 6
L’enfant traumatisé grave L’enfant traumatisé grave est il différent ?est il différent ?
Expert : Dr G. Orliaguet (Paris)Rapporteur : Dr E. Menthonnex (Grenoble)Modérateurs : Dr P. Mardegan (Montauban)
Dr MH. Philippe (Nancy)
L’enfant traumatisé graveest-il différent?
OUI
Particularités physiologiques et physiopathologiques de l’enfant traumatisé grave
• L’hypovolémie s’installe + vite que chez l’adulte• L’hypovolémie est + grave que chez l’adulte• La chute de PA est plus tardive que chez l’adulte• Particularités anatomiques des voies aériennes• Faible compliance cérébrale: 1 faible ↑ volume →↑ PIC
Particularités lésionnelles l’enfant traumatisé grave
80 – 90% TC graves
Évaluation de la gravité d’un enfant traumatisé grave
• Mécanismes lésionnels• ACSOS• GCS pédiatrique• PTS
Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
• Intubation si CGS ≤ 8 et/ou PTS < 8• Oro-trachéale • Sédation en séquence rapide• SG systématique par la bouche
Détresse respiratoire
• Hémostase (scalp +++)• Stratégie d’abord veineux en fonction âge
(VVP,VIO, fémorale)• Remplissage : 20 ml/Kg en 5 min colloïdes
AR 1 fois• Adjuvants : dopamine, PAC (20kg), transfusion• PAS minima = 70 + (2 x âge [années]) mmHg
Volume sanguin 80 ml/kg
Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
Détresse circulatoire
• TTT des ACSOS• Normo ventilation ou hyperventilation modérée• Place du SSH ?
reste à démontrer en pré hospitalierHypoTA + signes cliniques HTIC?
Particularités de la prise en charge des détresses vitales de
l’enfant traumatisé grave
Détresse neurologique
Modalités d’analgésie-sédation chez l’enfant traumatisé grave
Conférence experts SFAR 1999
Matériel nécessaire à la prise en charge d’un enfant TG
• Dotation spécifique avec du matériel adapté aux différentes tranches d’âge
• Dans tous les SMUR • Immédiatement disponible
Formation ?
Expérience ?
Moyens spécifiques nécessaires à la prise en
charge d’un enfant TG
Organisation et pratique en SMURrésultats enquête postale
• Grande hétérogénéité : organisation, formation, statut, expérience
• Intervention du médecin le + expérimenté en pédiatrie : rare
• Faible nombre d’enfants traumatisés graves
• Expérience pédiatrique limitée malgré importante expérience MU
• Formation pédiatrique initiale modeste
10% des médecins SMUR se sentent suffisamment formés à la prise en charge
d’1 enfant trauma grave < 5 ans
Limites de la formation initiale
• 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans
• > 25% :
- ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée
- ne connaissent pas les règles de remplissage
• Grande variabilité des techniques d’ISR
• Non conformité aux recommandations SFAR : d’autant plus que enfant plus jeune
Comment améliorer la qualité de la prise en charge ?
• Infirmier dans chaque équipe SMUR : 46% actuellement et 57% si enfant traumatisé grave
• Disponibilité systématique du matériel spécifique pour la prise en charge d’un enfant traumatisé grave (5 à 8 % des cas seulement)
• Amélioration de la formation pédiatrique initiale
• Entretien des compétences / formation continue d’autant + que le nombre interventions pédiatriques
par praticien est faible
Orientation
• Idéalement vers un trauma center pédiatrique
• Sinon trauma center adulte habitué à l’enfant
• SAUV et filière de soins