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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
FACOLTA’ DI PSICOLOGIA
Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro
TESI DI LAUREA
TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE
EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA
METADONICA
TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS
RECEIVING METHADONE THERAPY
RELATORE LAUREANDO
Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti Luca Verona
MATRICOLA
575576-SPL
ANNO ACCADEMICO 2009/2010
2
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
FACOLTA’ DI PSICOLOGIA
Corso di Laurea in Scienze Psicologiche Sociali e del Lavoro
TESI DI LAUREA
TRATTAMENTI DI PRONTA ACCOGLIENZA RESIDENZIALE
EFFETTUATI AD UN CAMPIONE DI PAZIENTI CON TERAPIA
METADONICA
TREATMENT OF DRUG ADDICTION IN A SAMPLE OF PATIENTS
RECEIVING METHADONE THERAPY
RELATORE LAUREANDO
Ch.mo Prof. Giovanni Battista Novello Paglianti Luca Verona
MATRICOLA
575576-SPL
N° Tel 0444/1870637
Cell. 346/3372885
Anno Accademico 2009/2010
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INDICE
Presentazione pag.3
Prefazione pag. 7
CAPITOLO 1. DESCRIZIONE DEL CAMPIONE pag. 8
1.1 Dati anamnestici pag. 8
1.2 Scolarità ed esperienze lavorative pag. 10
1.3 Situazione legale pag. 11
1.4 Situazione medico sanitaria pag. 11
1.5 Storia tossicologica e trattamenti passati pag. 12
1.6 Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva
e terapia psichiatrica pag. 13
1.7 Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti pag. 15
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CAPITOLO 2. TRATTAMENTO DI PRONTA ACCOGLIENZA pag. 17
2.1 Esito del trattamento pag. 17
2.2 Durata del trattamento pag. 18
2.3 Tipologia di dismissione pag. 20
2.4 Misurazione del Drop out pag. 22
2.5 Scalaggio terapia metadonica pag. 24
2.6 La prescrizione della terapia psichiatrica
all’ingesso e alla dismissione pag. 25
2.7 I trattamenti successivi alla dismissione pag. 27
CAPITOLO 3. CONCLUSIONI pag.28
Bibliografia pag. 31
Ringraziamenti pag. 32
5
PRESENTAZIONE
La ricerca presenta uno studio sui trattamenti effettuati da due servizi del
privato sociale accreditato, ad un campione di pazienti aventi terapia metadonica.
Sono state analizzate le caratteristiche anagrafiche, cliniche, storia
tossicologica ed esito dei trattamenti effettuati nel corso dell’anno 2008 dai Servizi di
Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas
Il Consorzio Civitas è una realtà del privato sociale vicentino che gestisce due
Pronte Accoglienze, undici Servizi preaccreditati di tipo ambulatoriale, intensivo,
specialistico, e semiresidenziale per persone dipendenti da sostanze d’abuso; una
Comunità Educativa per Minori; quattro Poli Produttivi per il reinserimento lavorativo
di persone svantaggiate oltre ad un Servizio Territoriale specifico per la prevenzione. Le
Pronte Accoglienze ospitano utenti che provengono prevalentemente dai Ser.D della
Regione Veneto, ma accolgono anche numerosi pazienti provenienti dai Servizi per le
Dipendenze e dai Servizi Psichiatrici di tutto il territorio nazionale
Le due sedi prese in esame per la ricerca, "La Ricerca" e "L’Alternativa",
svolgono un Servizio di Pronta Accoglienza Residenziale con finalità di accoglienza per
persone tossicodipendenti e alcoldipendenti, anche sottoposte a trattamenti
farmacologici e misure alternative alla carcerazione.
I Servizi sono stati autorizzati, pre-accreditati (D.G.R. n° 3618 del 13/09/2007) e
adottano le linee guida emanate dalla Regione Veneto per il trattamento di persone
dipendenti da sostanze da abuso.
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Gli obiettivi principali prefissati sono la riduzione o sospensione uso di sostanze
e l'evitamento di patologie correlate. Preparazione e motivazione della persona al
miglioramento della performance lavorativa e sociale, miglioramento della qualità di
vita (condizioni oggettive di vita, condizioni cliniche, percezioni soggettive), più
caratteristici delle fasi avanzate dei percorsi terapeutico riabilitativi.
Il Servizio “Alternativa” si distingue per la celerità dei tempi di inserimento, per
la capacità di gestire persone di entrambi i sessi ed è particolarmente indicato per la
pronta accoglienza di persone "recidive" che necessitano di un successivo trattamento e
di giovani, adulti, usatori/abusatori di sostanze con misure cautelari o messa alla prova.
In merito al Servizio “La Ricerca”, per la sua vicinanza fisica all'Ospedale
Civile e al Ser.D.di Vicenza, per la presenza in sede a tempo parziale del Medico
Psichiatra , si rende particolarmente adatto alla pronta accoglienza di persone con
comorbilità psichiatrica congiunta all'uso di sostanze e/o alcol, nonchè di persone che
abbisognano di assistenza ospedaliera integrata.
I Servizi articolano il loro funzionamento in quattro settori di attività . Gli
interventi specifici attuati alla persona, costituiscono l'impostazione per un programma
terapeutico riabilitativo complessivo. Mediante osservazione e valutazione
multidisciplinare, analisi dei bisogni espressi dalla persona e analisi delle indicazioni
ricevute dai Servizi invianti, si provvede all'individuazione del Servizio più idoneo allo
svolgimento del percorso riabilitativo individualizzato. I Settori di attività e gli
interventi applicati sono:
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Area Sanitaria:
Monitoraggio farmacologico: percorsi di disintossicazione con utilizzo di terapia
farmacologica per la dipendenza (metadone/subutex/alcover a scalare), monitoraggio
eventuale terapia farmacologica psichiatrica di supporto e visite specialistiche
psichiatriche periodiche.
Monitoraggio sanitario: mediante visite mediche effettuate dal Medico di base a
cadenza periodica su indicazione dell'infermiere professionale presente nell'organico e
accompagnamento dell'ospite alle eventuali visite mediche specialistiche.
Area Terapeutica:
Riabilitazione sociale: mediante il supporto quotidiano di un educatore
professionale referente (Case manager) teso a stimolare e rielaborare le interazioni con
ospiti inseriti e personale operante o orbitante nel Servizio. Colloqui di sostegno alla
disintossicazione e colloqui motivazionali. Colloqui finalizzati alla elaborazione ricaduta
(per gli ospiti provenienti da "ricadute" successive a precedenti percorsi terapeutico-
riabilitativi).
Area Educativa:
Supporto psicoeducativo: mediante incontri psicoeducativi di gruppo settimanali.
Riabilitazione alla quotidianità: mediante incontri di gruppo di carattere gestionale,
compartecipazione tra persone inserite ed educatori alle attività giornaliere di carattere
domestico, riabilitativo e ricreativo, definizione dei contesti relazionali e delle modalità
8
di convivenza nel rispetto delle regole fondamentali vigenti nel Servizio. Corsi di
formazione: organizzazione di corsi di formazione a tema (corso di agraria, gruppi
attività sportiva, attività musicali, arteterapia, ecc.).
Area Lavorativa:
Riabilitazione lavorativa: mediante l'avvicimanento al lavoro, calibrato
progressivamente sulle risorse lavorative della persona.
Consiste in attività di giardinaggio, potatura frutteti, piccoli lavori di manutenzione, cura
dell'orto e delle piante da serra, eseguite attività di laboratorio (piccoli assemblaggi).
Vengono previsti anche interventi assistenziali (aiuto alla persona per superare
situazioni di emergenza sociale), è inoltre realizzato un supporto ai familiari attraverso
gruppi periodici , finalizzati a coltivare e valorizzare la collaborazione tra famiglia e
Servizio e per facilitare la gestione delle eventuali crisi che possono accadere alla
persona durante il percorso riabilitativo.
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PREFAZIONE
La ricerca vuole valutare l’efficacia della terapia metadonica, associata ad un
intervento psichiatrico e psicologico, nel trattamento della dipendenza dalla droga. Il
metadone cloridrato è un oppiaceo sintetico, utilizzato come agonista nel trattamento
per la dipendenza da oppiacei. Tale sostanza sostituisce la droga che induce forte
dipendenza, con un composto (farmaco) che ha un effetto simile. Questo tipo di
trattamento è soggetto a molte controversie, perché sostituisce una dipendenza con
un'altra dipendenza; il metadone, tuttavia, ha effetti più blandi ed è più sicuro (Garret,
2006) . Si vede dunque l’importanza di valutarne gli effetti.
Sono stati presi in esame 71 soggetti in terapia con metadone cloridrato
sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il 2008. Il campione
costituisce il 49% della totalità (144) dei soggetti dipendenti da sostanze d’abuso che
hanno ricevuto un trattamento presso i due Servizi sopracitati. La ricerca, compiuta
sulla base dei dati registrati nelle cartelle personali degli utenti, acquisiti mediante
colloqui anamnestici e documentazione fornita dai Servizi Invianti, si prefigge di:
descrivere le caratteristiche anagrafiche, cliniche, la storia tossicologica e l’esito
dei trattamenti effettuati sul campione dei pazienti in trattamento con metadone.
valutare i risultati ottenuti dalle terapie con metadone cloridrato su tale
campione. Ricorrendo all’ analisi della frequenza, valutazione della
significatività dei risultati ottenuti, con l’ausilio di programmi specifici quali
Microsoft Excel, SPSS e con la successiva verifica dei valori trovati presso il
“Centro di calcolo” dell’Università degli studi di Padova.
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CAPITOLO 1
DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
Dati anamnestici
Il campione della ricerca è costituito da 71 pazienti, di questi 10 hanno
beneficiato di due trattamenti distinti nell’arco del 2008 e 1 di tre trattamenti nel corso
dello stesso anno (tab. 1).
E’ possibile notare come il genere prevalente del campione è maschile (86%).
Rispetto alla variabile età, si noti come la prescrizione di metadone interessa in modo
trasversale tutte le fasce di età considerate (fig. 1, 2).
Figura 1 . Cluster d’età
L’immagine rappresenta l’età del campione
suddivisa in cluster. Sono evidenziate le fasce
d’età maggiormente rappresentative
Trattamenti per anno Pazienti Trattamenti
1 Trattamento nel 2008
60 60
2 Trattamenti nel 2008 10 20
3 Trattamenti nel 2008 1 3
TOTALE
72 83
Tabella 1. Distribuzione dei pazienti e dei trattamenti nel campione
15-19
1%20-24
15%
25-29
23%30-34
23%
oltre 39
23%
35-39
15%
11
Figura 2. Prevalenza di genere
Nella raffigurazione è possibile visualizzare la prevalenza di
genere maschile nel campione considerato
I pazienti provengono principalmente dalla Regione Veneto (83%) ed i restanti 17%
sono inviati da Servizi Pubblici extra- regionali (fig. 3)
Figura 3. Appartenenza territoriale
Nella figura è presentata la suddivisione territoriale di provenienza dei pazienti.
fuori Regione
17%
Regione
48%
Provincia
35%
maschi
86%
femmine
14%
12
Scolarità ed esperienza lavorativa
La maggioranza del campione (78%) ha conseguito la licenza media inferiore, il
15% ha il diploma di scuola media superiore o professionale. I pazienti che hanno solo
l’attestato di scuola primaria di primo grado sono il 7% del totale (fig. 4).
La situazione lavorativa antecedente il trattamento è caratterizzata
prevalentemente da una certa stabilità lavorativa (59%). I pazienti che dichiarano di non
essersi mai sperimentati in nessun tipo di esperienza lavorativa, anche seppur solo
occasionale, sono solo il 18% (fig. 5).
Figura 4. Scolarità
In figura il grado di scolarità in percentuale degli utenti
studiati.
Figura 5. Situazione lavorativa
Viene rappresentata la situazione lavorativa al momento
dell’ingresso nella Pronta Accoglienza.
superiore
4%
elementare
7%
media
inferiore
78%
profession.
11%
nessuna
18%
stabile
59%saltuaria
23%
13
misura alt.
5%
senza vincoli
73%
att. giudizio
22%
HCV+; HIV+
10%
no patologie
corr.
32%
HCV+
58%
Situazione legale
Non sono riscontrate problematiche di tipo legale per il 73% del campione, il
restante 27% è stato inserito nei Servizi in seguito ad un provvedimento di misura
alternativa alla carcerazione o si trova in una situazione di attesa di giudizio (fig. 6).
Figura 6. Situazione legale
Come è possibile vedere in figura la maggior parte del campione non presenta vincoli legali.
Situazione medico-sanitaria
Dall’analisi della frequenza di patologie correlate, si evidenzia come il 68% del
campione sia HCV+. Tra le persone affette vi è un sottocampione che risulta essere
positivo anche all’analisi dell’ HIV e sono il 10% del totale (fig. 7). Il restante 32% non
presenta patologie correlate all’uso della sostanza.
Figura 7. Patologie correlate
Viene presentata in percentuale la suddivisione delle
patologie correlate all’uso di sostanze
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Storia tossicologica e trattamenti passati
Si è analizzata la tipologia di sostanza utilizzata dai pazienti, precedentemente
all’inserimento nelle Pronte Accoglienze. La percentuale maggiore è costituita dagli
assuntori di oppiacei (59%). Si rileva che il 37% dei pazienti sono classificabili come
poliabusatori, cioè persone che, nell’arco degli ultimi 12 mesi prima della richiesta di
trattamento, hanno fatto uso ripetuto di almeno tre gruppi di sostanze, senza preferenza
per una singola sostanza. I consumatori di cocaina sono il 4% del campione (fig. 8).
Figura 8. Sostanza utilizzata precedentemente all’ingresso
In figura è rappresentata la sostanza utilizzata dai pazienti prima dell’ingresso nelle Pronte Accoglienze.
I pazienti hanno dichiarato che nella loro storia tossicologica (sostanza d’abuso
primaria antecedente l’ultimo anno di tossicodipendenza) vi era un uso primario di
eroina (87%), cocaina (6%), marijuana (6%), ecstasy (1%). La maggioranza dei pazienti
(70%), ha inoltre già svolto in passato uno o più trattamenti residenziali ed in seguito è
ricaduta.
poliassuntori
37%
eroinomani
59%
cocainomani
4%
15
Aspetti farmacologici: terapia sostitutiva e terapia psichiatrica
I trattamenti con terapia sostitutiva metadone sono stati classificati in base alla
tipologia di prescrizione (mantenimento o scalaggio) ed al dosaggio all’ingresso. Il
mantenimento del dosaggio prescritto all’ingresso riguarda il 12% dei trattamenti, lo
scalaggio l’ 88%.
I dosaggi d’ingresso sono stati raccolti in cluster. La maggior parte dei
trattamenti (56%) prevede un dosaggio iniziale compreso entro i 40 mg., solo il 7%
dei trattamenti prevede dosaggi superiori agli 80 mg (fig.9).
Figura 9. Cluster metadone
E’ possibile osservare in figura la suddivisione in cluster del dosaggio di metadone dato all’ingresso nella Pronta Accoglienza
oltre 100 mg.
3%61-80 mg.
16%
41-60 mg.
21%
1-20 mg.
16%
21-40 mg.
40%
81-100 mg.
4%
16
Al 60% degli invii con terapia sostitutiva, è associata una terapia farmacologica
psichiatrica. La maggior parte delle prescrizioni riguarda la categoria degli ansiolitici
(86%), a seguire antipsicotici (28%, di cui il 29% atipici), antidepressivi (28%) e
stabilizzatori dell’umore (18%). Per ogni trattamento è possibile che siano associate due
o più categorie di farmaci (fig. 10).
Figura 10. Percentuali dei farmaci psichiatrici
Confronto in percentuale sulla somministrazione all’ingresso in struttura di farmaci psichiatrici
Come per i trattamenti con terapia metadonica, sono posti dai Servizi Invianti
degli obiettivi anche per la terapia psichiatrica. Per coloro ai quali è stata prescritta
l’obiettivo più frequente è il mantenimento (45%), a seguire lo scalaggio (20%).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ansiolitici antipsicotici antidepressivi stabilizzatori
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Obiettivi richiesti dai Servizi Invianti
Gli obiettivi guida del trattamento, formulati dai Servizi Invianti, sono stati
raggruppati in cluster che raccolgono le richieste generali e individualizzate rivolte al
Servizio di Accoglienza Ambulatoriale nel corso del 2008. Tali cluster sono i seguenti:
Ambientamento: (93%) Con tale termine si indicano interventi educativi mirati
ad accompagnare il paziente ai ritmi di una quotidianità ordinata, come i cicli
sonno/veglia, l’alimentazione, e l’osservazione di minime regole quotidiane.
Richiede al Servizio interventi classificabili come “educativi”;
Disintossicazione: (92%) E’ l’ osservazione dell’andamento dello scalaggio
della terapia sostitutiva finalizzata a fornire gli opportuni feedback ai Servizi
Invianti. Prevede quindi interventi di sostegno alla disintossicazione. Tale
obiettivo richiede prestazioni più specialistiche di valutazione, osservazione
clinica e interventi di counselling e sostegno psicologico;
Osservazione: (63%) Valutazione approfondita delle caratteristiche cliniche e
dei bisogni del paziente, finalizzata ad individuare il Servizio, tra quelli
consorziati, più adatto al perfezionamento del percorso Terapeutico Educativo
del singolo. L’osservazione richiede quindi prestazioni più specialistiche di
valutazione, osservazione clinica, e la conoscenza approfondita dei criteri di
inclusione previsti per ogni Servizio consorziato;
18
Stabilizzazione: (8%) Termine che indica l’insieme degli interventi effettuati dal
Medico Psichiatra, finalizzati alla stabilizzazione del paziente dal punto di vista
psicofisico.
La somma delle percentuali supera il 100% poiché per ogni paziente è possibile che
siano associati due o più obiettivi (fig.11).
figura 11. Obiettivi indicati
Suddivisione dei principali obiettivi indicati alla Pronta Accoglienza dai Servizi Invianti
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ambientamento disintossicazione osservazione stabilizzazione
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CAPITOLO 2
ESITO DEL TRATTAMENTO
Al fine di valutare l’esito dei trattamenti con metadone, saranno presi in
considerazione i seguenti parametri:
La durata del trattamento;
La tipologia di dimissione;
La motivazione del drop out;
Il confronto fra i cluster di dosaggio metadonico assunti dai pazienti in ingresso
e alla dimissione;
Il confronto fra le prescrizioni di terapia psichiatrica all’ingresso e alla
dimissione.
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Durata del trattamento
La maggior parte dei trattamenti con metadone effettuati nelle Pronte
Accoglienze ha una durata compresa entro i 60 giorni, solo il 13% degli stessi supera i
90 giorni (fig. 13).
Figura 13. Periodo di permanenza
Suddivisione in cluster della permanenza in Pronta Accoglienza dei pazienti.
Al fine di verificare se la durata del trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale
sia legata in modo significativo al fatto di assumere terapia metadone, si è ricercata la
significatività della correlazione tra le variabili:
prescrizione di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento
(variabile dipendente). In questa analisi si sono confrontati i due campioni
60-90 gg
18%
30-60 gg
30%
1-15 gg.
25%
15-30 gg
14%
oltre 90 gg
13%
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costituiti da pazienti in trattamento con metadone e pazienti in trattamento senza
metadone;
cluster di dosaggio di metadone (variabile indipendente) e durata del trattamento
(variabile dipendente).
La ritenzione in trattamento è, infatti, collegata direttamente all’esito; un indice
maggiore di ritenzione corrisponde ad una maggiore aspettativa di successo terapeutico,
ed è inoltre uno dei metodi più largamente utilizzati per verificare l’efficacia dei
programmi terapeutici per le dipendenze patologiche (Simpson et al., 1997; Simpson,
2003; Mollica, 1999);
L’analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente
significativa tra prescrizione di metadone e durata del trattamento
(r = 0.36, α = 0.05).
In secondo luogo nemmeno il cluster di dosaggio influisce in modo
significativo sulla durata del trattamento. Non esiste una correlazione statisticamente
significativa tra le due variabili ( r = 0.791, α = 0.05).
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Tipologia di dimissione
Il trattamento di Pronta Accoglienza Residenziale giunge a termine con
differenti tipologie di dimissione.
Conclusione: sono soddisfatti gli obiettivi indicati dai Servizi Invianti
riguardanti lo specifico trattamento;
Abbandono: il paziente decide volontariamente di interrompere il trattamento,
firmando un apposito modulo per formalizzare la dimissione;
Fuga: il paziente abbandona il Servizio, interrompendo il percorso riabilitativo
senza formalizzare l’uscita;
Allontanamento, avviene in seguito a gravi o ripetute inosservanze del
regolamento interno;
Trasferimento, il paziente è ripreso in carico dal Servizio Inviante che, in
seguito, provvede alla ricollocazione dello stesso;
Ospedalizzazione, avviene in seguito a gravi problemi di salute che richiedono
ricovero ospedaliero prolungato;
Decesso del paziente
Le tipologie di dimissione più frequenti sono costituite da Conclusione o
Abbandono volontario, (fig.12 ).
23
Figura 12. Tipologie di dismissione
Presentazione delle frequenza sulle tipologie di dismissione dalla Pronta Accoglienza.
Al fine di valutare il ruolo della terapia sostitutiva (metadone) nel determinare
l’esito del trattamento, si è considerata la totalità dei trattamenti effettuati con e senza
terapia sostitutiva e si è analizzata la relazione tra le variabili:
Assunzione di metadone (variabile indipendente) e conclusione positiva del
trattamento (variabile dipendente).
Cluster di dosaggio metadone all’ingresso (variabile indipendente) e conclusione
positiva del trattamento (variabile dipendente).
L’analisi statistica indica che non esiste una correlazione statisticamente
significativa tra avere o non avere metadone e concludere positivamente il
trattamento di Pronta Accoglienza ( r = 0.087, α = 0.05 ).
Non esiste nemmeno una correlazione statisticamente significativa tra il
cluster di dosaggio all’ingresso e la conclusione positiva del trattamento
(r = 0.931, α = 0.05).
ospedalizzazione
1%
allontanamento
4%fuga
1%conclusione
44%
abbandono
44%
trasferimento
6%
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Motivazione del drop out
Le Equipe delle 2 Pronte Accoglienze del Consorzio Civitas sono state incaricate
di classificare le cause del drop out (abbandono della terapia) dei pazienti, in
conformità a dei cluster. Tali cluster che erano stati in precedenza individuati mediante
un sondaggio preliminare promosso dal Centro Studi del Consorzio Civitas. La
motivazione del drop out più frequente tra i pazienti in trattamento a metadone è
il craving ( desiderio intenso ed irrefrenabile di assumere una sostanza psicotropa,
i cui effetti sono stati già sperimentati in precedenza. Forte pulsione soggettiva ad
usare la sostanza (DSM - IV,1996)).
incomprensione
finalità trattamento
6%
programma "duro"
9%CRAVING
30%
pensiero di farcela da
solo
6%
CONFLITTUALITA'
CON OPERATORE/I
13%
tempi lunghi
6%
nostalgia
9%
altro
21%
Figura 14. Motivazioni del Drop out
In figura sono presentate in percentuale le motivazioni principali di Drop out.
25
E’ probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più
elevato o uno scalaggio più adeguato possa comportare un miglioramento della
sintomatologia astinenziale, e quindi facilitare la ritenzione in trattamento. Ricerche
recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione al trattamento, in funzione del dosaggio di
metadone assunto. “I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone continuano a
ricorrere all’eroina, all’alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione; quei pazienti
non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel programma
sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono
progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti
migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo” (Addiction
Treatment Forum. 1997; 2001).
In secondo luogo si ritiene che una migliore e specifica formazione degli
operatori delle Pronte Accoglienze potrebbe ridurre il drop out motivato da conflittualità
relazionale (13%).
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“Scalaggio” della terapia metadonica
Uno dei più frequenti obiettivi indicati dai Servizi Invianti è la disassuefazione
dalla terapia agonista (scalaggio del dosaggio del metadone). Nel grafico a seguire sono
stati messi a confronto i cluster di dosaggio all’ingresso e alla dimissione. (fig.15 )
Figura 15. Confronto cluster dosaggio
E’ qui possibile visualizzare il confronto tra i cluster metadone all’ingresso e alla dismissione dalla Pronta Accoglienza
Si osservi come alla dimissione il dosaggio di metadone diminuisce
sensibilmente. Si noti che all’uscita nessuno dei pazienti presenta una prescrizione
superiore agli 80 mg., inoltre il 33% degli stessi ha raggiunto l’obiettivo dello
“scalaggio a 0 mg”.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Cluster dosaggio ingresso Cluster dosaggio dimissioni
1-20 mg
21-40 mg
41-60 mg
61-80 mg
81-100 mg
oltre 100 mg
0 mg
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La prescrizione di terapia psichiatrica all’ingresso e alla dimissione
Anche la compensazione dei sintomi psicofisici (attraverso la terapia
farmacologica psichiatrica), rientra tra gli obiettivi più indicati. Entrambi i Servizi di
Pronta Accoglienza La Ricerca e La Traccia si avvalgono della consulenza di un
Medico-Psichiatra che opera in sinergia con i Servizi Invianti. Tale specialista esamina
e propone le modifiche più opportune alla terapia psichiatrica, monitora la fase di
disintossicazione dalle sostanze e l’emergere di complicanze dovute al processo di
cambiamento stimolato dal trattamento offerto. Rileva inoltre eventuali sintomi dovuti a
disturbi psichiatrici preesistenti alla dipendenza da sostanze o comorbili.
Si è valutata la variazione di prescrizione della terapia farmacologica all’ingresso e
alla dimissione (fig.16).
Figura 16. Confronto della terapia psichiatrica
Confronto fra l’ingresso e la dismissione degli aventi o meno terapia psichiatrica
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
ingresso dimissione
trattamenti con terapia psichiatrica
trattamenti senza terapia psichiatrica
28
I trattamenti che si avvalgono di terapia psichiatrica tendono ad aumentare
alla dimissione (+ 22%).
La terapia psichiatrica prescritta all’ingresso e alla dimissione è stata suddivisa e
raggruppata secondo la classificazione riportata di seguito. (fig. 17)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Terapia Psichiatrica ingresso Terapia Psichiatrica dimissione
Ansiolitici
Antidepressivi
Stabilizzator i dell'umore
Antipsicotici
Figura 17. Confronto somministrazione terapia psichiatrica
Viene visualizzato in figura il confronto delle principali terapie psichiatriche all’ingresso e al termine del trattamento
Si osservi come alla dimissione ci sia un aumento delle prescrizioni di ansiolitici
(+2%), antidepressivi (+7%) ma soprattutto antipsicotici (+ 9%). Vi è invece una
diminuzione della prescrizione di stabilizzatori dell’umore (- 11%).
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I trattamenti successivi alla dimissione
Concluso positivamente il trattamento di Pronta Accoglienza, (raggiunti gli
obiettivi previsti dai servizi Invianti), è prevista la prosecuzione del percorso in una fase
intensiva, specialistica o semi residenziale. (fig.18)
Figura 18. Trattamenti successive alla dismissione
Nel grafico vengono riportati in percentuale le diverse tipologie di trattamento che succedono alla dismissione
Il 57% dei trattamenti con metadone si conclude con la fase di Pronta
Accoglienza Residenziale mentre, considerando le prosecuzioni, la maggior parte (36%)
ha luogo presso Servizi Intensivi piuttosto che Specialistici (1%) o Semiresidenziali
(6%).
semiresidenziale
6%
specialistico
1%
nessuno
57%intensivo
36%
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CAPITOLO 3
CONCLUSIONI
La ricerca ha preso in esame 71 soggetti in trattamento con metadone cloridrato
sottoposti ad un totale di 83 trattamenti iniziati e conclusi durante il 2008 presso i due
Servizi di Pronta Accoglienza Residenziale del Consorzio Civitas: La Ricerca e
L’Alternativa.
La prescrizione di metadone interessa in modo trasversale tutte le fasce di età
considerate, il profilo del paziente che emerge dalla ricerca può essere così sintetizzato:
maschio (86%), con un livello d’istruzione medio - inferiore (78%), con precedente
esperienza lavorativa (82% per lo più stabile), senza vincoli legali (73%), con patologie
correlate (68%). La prescrizione di metadone interessa prevalentemente pazienti
dipendenti da oppiacei (59%) e poliabusatori (35%), caratterizzati per lo più da un
abuso pregresso e primario di eroina (87%).
La maggior parte dei trattamenti (56%) è caratterizzata da un dosaggio di
metadone all’ingresso compreso entro i 40 mg, e prevede un sostegno farmacologico
psichiatrico associato (60%) costituito prevalentemente da ansiolitici (86%). Gli
obiettivi del trattamento richiesti più frequentemente dai Servizi Invianti sono
l’Ambientamento e la Disintossicazione, che richiedono interventi educativi
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(accompagnamento ai ritmi di una quotidianità ordinata) ma anche specialistici
(osservazione clinica, counselling e sostegno psicologico).
La maggior parte dei trattamenti con metadone ha una durata compresa entro i
60 giorni (69%), e comporta due principali tipologie di dimissione: conclusione (44%),
abbandono volontario (44%). Nei trattamenti conclusi con drop out, la motivazione più
frequentemente rilevata è il craving (30%).
L’analisi dei dati indica che non esiste una correlazione statisticamente
significativa tra prescrizione e dosaggio di metadone, e durata ed esito del trattamento.
La prescrizione di metadone all’ingresso, indipendentemente dal cluster di dosaggio,
non incide quindi né sul tempo di permanenza nel Servizio, né sulla tipologia di
dimissione.
Si noti come, parallelamente allo scalaggio del dosaggio di metadone, si rilevi
un incremento nella prescrizione di terapia farmacologica psichiatrica. E’ ipotizzabile
quindi che parallelamente allo scalaggio del metadone, sia necessario ricorrere ad un
aumento della prescrizione e del dosaggio di terapia psichiatrica per compensare
l’emergere della sintomatologia astinenziale e/o per alleviare eventuali disturbi di tipo
psichiatrico preesistenti all’uso di sostanze.
Nessuno dei pazienti presenta alla dimissione una prescrizione di metadone con
dosaggio superiore agli 80 mg. ed il 33% dei pazienti ha raggiunto l’obiettivo dello
“scalaggio a 0 mg”. Mentre all’ingresso i trattamenti con terapia psichiatrica associata
sono il 60%, alla dimissione gli stessi subiscono un incremento fino all’82%. Tale
incremento riguarda soprattutto la categoria degli antipsicotici (+ 9%).
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E’ probabile che per alcuni pazienti, un dosaggio di terapia metadonica più alto
possa comportare un miglioramento della sintomatologia astinenziale, diminuire la
frequenza di drop out per craving e quindi facilitare la ritenzione in trattamento.
Ricerche recenti hanno analizzato il tasso di ritenzione in trattamento, in funzione del
dosaggio di metadone assunto. “I pazienti che ricevono dosi inadeguate di metadone
continuano a ricorrere all’eroina, all’alcol e ad altre sostanze che danno assuefazione;
quei pazienti non aderiscono alle terapie comportamentali e non rimangono nel
programma sufficientemente a lungo; per contro, allorquando le dosi del metadone sono
progressivamente aumentate su base individuale fino a livelli adeguati, i pazienti
migliorano in larga misura rispetto ad ogni parametro di successo” (Addiction
Treatment Forum. 1997; 2001).
Il 57% dei trattamenti iniziati con metadone si conclude con la sola fase di
Pronta Accoglienza Residenziale, mentre considerando le prosecuzioni negli altri
Servizi consorziati, la maggior parte si svolge presso Servizi Intensivi (36%), una
minima parte necessita successivamente di trattamenti Specialistici (1%) e di Servizi
Semiresidenziali (6%).
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BIBLIOGRAFIA
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Dipendenza da Sostanze. Caratteristiche. In R.Rosso, V. Andreoli, G.B. Cassano,
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metadone. Retrieved from http://www.sims.it/generale/teorie_attuali.htm.
GARRET, B. (2006). Droghe e dipendenza. I trattamenti farmacologici. Cervello e
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MOLLICA, R. (1999). L’indice di ritenzione come strumento di valutazione della qualità
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SIMPSON, D.D., JOE, G.W., & ROWAN-SZAL, G.A.(1997). Drug abuse treatment retention
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migliorare gli esiti del trattamento. In G. Serpelloni, M.De Angeli, & L.
Ramazzo (Eds.), La valutazione dell’outcome nei trattamenti della
tossicodipendenza (pp. 9-17). Verona: La Grafica.
Standard relativi ai requisiti di autorizzazione all’esercizio e accreditamento
istituzionale dei servizi sociali e di alcuni servizi socio sanitari della Regione
Veneto (complemento di attuazione della legge regionale 16 agosto 2002 n.22)
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Ringraziamenti
Desidero in questa sezione recare i miei più sinceri ringraziamenti a tutti coloro
che hanno partecipato, contribuito e mi dato la opportunità di svolgere questa ricerca.
In primo luogo i miei ringraziamenti sono rivolti al mio ch.mo relatore e docente
Giovanni Battista Novello Paglianti, per la sua disponibilità, per i suoi consigli e per
l’aiuto recatomi.
Continuo ringraziando il sig. Bacchion Renzo, direttore del centro di Prima
Accoglienza Civitas che m ha dato l’opportunità di lavorare e svolgere la ricerca
all’interno della Sua sede.
Un ringraziamento speciale al tutor del mio tirocinio, dott. Cason Daniele, per la
disponibilità, la comprensione e la pazienza nel seguirmi lungo il percorso e per l’aiuto
nella ricerca e nel reperimento di tutto la documentazione necessaria.
Particolare ringraziamento alla dott.ssa Grieco Claudia per i moltissimi aiuti e
correzioni, delucidazioni e insegnamenti in tutte le fasi dello svolgimento dello studio
presentato.
Un sentito ringraziamento a tutto lo staff dell’Accoglienza del Consorzio Civitas
per l’amicizia e la disponibilità rivoltami.
Ultimo ringrazio sentitamente la mia famiglia per l’appoggio e il sostegno che
mi hanno sempre dato, e alla mia compagna Iana Tzankova per l’immenso aiuto che mi
ha sempre dato in tutte le fasi della mia preparazione.