José Ernesto González Sánchez. Uso de la ampicilina + amoxicilina post-cesarea limpia...

USO DE LA AMPICILlNA + AMOXICILlNA POST-CESÁREA "LIMPIA" y SUINFLUENCIA EN LA MORBILlDAD MATERNA EN EL HOSPITAL "CARLOS

SHOWING FERRARI", 1994 - JULIO 1997

USING AMPICILLlN + AMOXICILLlN POST CESAREA CLEAN AND INFLUENCE INMORBIDITY MATERNAL HOSPITAL "CARLOS SHOWING FERRARI"

1994 - JULY 1997

José Ernesto González Sánchez'

RESUMEN

Con la finalidad de estudiar la efectividad deluso de la ampicilina post-cesárea "limpia" y suinfluencia en la morbilidad materna en elHospital "Carlos Showing Ferrari" se realizó unestudio retrospectivo que abarcó cuatro años(enero de 1994 a julio de 1997). El estudioconsistió en la revisión de todas las historiasclínicas de pacientes operadas con cesárea"limpia". Durante este periodo se atendió untotal de 1850 partos de los cuales 146terminaron en cesárea, de las que 62 fueron"limpias". Se utilizó ampicilina en el siguienteesquema: 4gr EN (1gr c/6h) durante lasprimeras 24 horas post-cesárea y luego en el2do y 3er día post-operatorio amoxicilina V/O(500 mg c/8h) este esquema se cumplió en las62 pacientes operadas de cesárea "limpia". Sepresentó morbilidad infecciosa en un total de 3casos, lo que significa una incidencia de 4.83%de morbilidad post-cesárea "limpia". Entre lasprincipales causas de la morbilidad figuran: laendometritis (2 -3.22%) Y la infección de laherida post-operatoria (1 -1.61%). Estos datosevidencian que el uso post operatorio deampicilina+amoxicilina es altamente efectivoen la prevención de morbilidad infecciosa postcesárea "limpia". Entre las principalesindicaciones para cesárea "limpia" tenemos:desproporción feto-pélvica (17 -27.41 %),sufrimiento fetal (16 -25.80%), cesárea anterior(9 -14.51%), situación transversa (8 -12.90%)entre otras.

Palabras clave: cesárea, morbilidad,prevención

ABSTRACT

To assess the effectiveness of the use of post-cesarean ampicilin "clean" and its influence onmaternal morbidity in the Hospital "CarlosShowing Ferrari" was a retrospective study thatspanned four years (January 1994 to July 1997).The study consisted of reviewing all the medicalrecords of patients operated cesarean "clean."During this period a total of 1850 deliveries ofwhich ended in cesarean section 146, of which62 were "fair". Ampicillin was used in thefollowing schedule: 4gr E / V (1gr c/6h) duringthe first 24 hours after cesarean section and thenon the 2nd and 3rd day post-operativeamoxicillin V / 0(500 mg c/8h) this scheme wasmet in the 62 patients operated cesarean"clean." Infectious disease was presented in atotal of 3 cases, which means a 4.83% incidenceof morbidity after cesarean "clean." Among theleading causes of morbidity include endometritis(2 -3.22%) and wound infection post-operative(1 -1.61%). These data show that the use ofpostoperative ampicillin + amoxicillin is highlyeffective in preventing infectious morbidity aftercesarean "clean." Among the main indicationsfor cesarean section "clean" are: fetal-pelvicdisproportion (17 -27.41%), fetal distress (16 -25.80%), previous caesarean section (9 -14.51%), transverse position (8 -12.90%)among others.

Keywords: cesarean section, diseaseprevention.

1. Medico Ginecólogo - Obstetra. Magister en Salud Pública, profesor asociado de la escuela de Medicina Humanade la Universidad Nacional Hermilio Valdizán y la Universidad de.Huánuco.

Investig. 'T/aúfizana 2 (2) 2008@

José Ernesto González Sánchez. Uso de la ampicilina +amoxicilina post-cesarea limpia...

INTRODUCCiÓN

Se considera cesárea "limpia" a aquella que serealiza en una paciente antes de las 6 horaspost-ruptura de las membranas y cuando lapaciente no presenta síndrome febril o algunainfección aguda intercurrente'. Durantemuchos milenios, las mujeres fallecían, intraparto, en un gran número debido a lascomplicaciones que se presentaban y por noexistir la solución obstétrica-quirúrgicaadecuada. La operación cesárea tiene unalarga historia, pero debido a la alta taza demortalidad que se presentaba luego derealizarla, sobre todo por la hemorragia y lainfección estaba prácticamente proscrita. Laevolución de la cesárea recién pudoestabilizarse en la segunda mitad del siglo XIXgracias a dos progresos extraordinarios: Laasepsia quirúrgica y obstétrica; y alperfeccionamiento de la técnica para suturar elútero2. Pero la mortalidad era muy alta en elperiodo post-operatorio debido a la infección.Sólo con la introducción de la penicilina y lassulfamidas en la cirugía obstétrica se dio elpaso definitivo para solucionar este graveproblema a inicios del siglo XX; posteriormentese comenzó a hablar sobre el antibióticoprofilaxis quirúrgica que existe y es utilizadaactualmente.

Las condiciones de la salud de la mujer en laregión de lasAméricas continúan siendo causade gran preocupación. No solo porque lasmujeres constituyen aproximadamente lamitad de la población sino también porque elprogreso que se logre en la mejora de su saludes uno de los requisitos básicos del desarrollo.La participación de la mujer en el desarrollo denuestros pueblos, la mejora en su condición ysu status social, probablemente dependamucho de su buena salud. La antibióticoprofilaxis post cesárea es el resultado denumerosos trabajos e investigaciones. El fin dela antibiótico profilaxis post cesárea es lareducción de la morbilidad materna a nivelesbajos. Actualmente por diversas razones, lataza de cesárea en la mayoría de los hospitalesy clínicas del mundo ha aumentadoconsiderablemente, del 2-5% inicial al 20% omás en los últimos años2.

Queda claro que la morbilidad infecciosa postcesárea, es un problema actual, sobre todocuando las pacientes que son atendidos enHospitales del Ministerio de Salud pertenecena un estrato socioeconómico bajo las cualestienen un índice alto de desnutrición y

@

generalmente anemia crónica3.La medida máscomún para prevenir la morbilidad infecciosapost cesárea "limpia "- aquella que se realiza enuna paciente antes de las 6 horas post rupturade las membranas y cuando la paciente nopresenta síndrome febril o alguna infecciónaguda intercurrente' es el uso de la antibióticoprofilaxis. Sin embargo, por sus propiedadesantimicrobianas los antibióticos también sepueden utilizar en el periodo post operatorio enlas cesáreas "limpias" con la finalidad deprevenir complicaciones de carácter infeccioso,lo que disminuye la morbilidad post cesárea ypor ende disminuyen los costos en larecuperación de la paciente y su recuperaciónpost operatoria es más rápida.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo,transversal en el Hospital "Carlos ShowingFerrari" el cual pertenece a la Micro red de SaludAmarilis, Red de Salud Huánuco. Se revisarontodas las historias clínicas del total de partosque se atendieron en el periodo de enero de1994 hasta julio de 1997, este número fue de1850. De este total de partos 146 terminaron encesárea y de este número de cesáreas sólo 62fueron cesáreas "limpias", es decir aquellaspacientes en las cuales no se presento fiebre oalguna infección intercurrente o RPM por másde 06 horas'. La muestra de estudio por lo tantoconsta de 62 casos, pacientes a las cuales seindicó ampicilina a razón de 1gr cada 6 horas víaEN las primeras 24 horas y luego por 48 horas500 mgr de amoxicilina vía oral cada 8 horas.Estos antibióticos se indicaron con la finalidadde prevenir morbilidad infecciosa postoperatoria. La mayoría de estas pacientespertenece a un estrato socio económico bajo ypresentaba desnutrición crónica y algún gradode anemia3. Todas las pacientes fueron dadasde alta entre el tercer y quinto día post operatorioy en las pacientes que forman parte de lamuestra, se hizo un seguimiento hasta elséptimo día post operatorio.

RESULTADOS

Durante el periodo de enero de 1994 a julio de1997 en el Hospital "Carlos Showing Ferrari"fueron atendidos un total de 1859 partos. Encada año hubo un número diferente de partos.

InvestÍ{J.'Va/4izana 2 (2)2008

José Ernesto González Sánchez. Uso de la ampicilina +amoxicilina post-cesarea limpia...

TablaN°4 Indicaciones para cesárea "limpia"Hospital "Carlos Showing Ferrari"1994-julio 1997.

TablaN° 1 Número de partos por años,atendidos en el Hospital "CarlosShowing Ferrari". (1994 - 1997)

Año1994199519961997

TOTAL

N°. Partos386560585319

1,850

% total de partos20.8630.2731.6217.24

100.00Fuente: Historias clínicas.

Durante el periodo de tiempo indicado serealizaron 146 cesáreas, obteniéndose unafrecuencia de cesáreas deI7.9%.

Del total de cesáreas (146) se realizaron 62cesáreas "limpias" obteniéndose un porcentajede 42.4%.

TablaN°3 Total de cesáreas atendidas porcada año en el Hospital "CarlosShowing Ferrari" (1994 a julio de1997) y porcentaje de cesáreas"limpias".

Entre las principales indicaciones para lacesárea "limpia" figuran: desproporción feto-pélvica (17 -27.41%), sufrimiento fetal (16 -25.80%), cesárea anterior (9 -14.51 %),situación transversa (8 -12.90%) entre otras demenor frecuencia.

Investig.o/a{áizana 2 (2) 2008

Indicación para Cesárea

Desproporción feto-pélvicaSufrimiento fetalCesárea anteriorSituación transversaOtras indicaciones

Total de casos

Total decasos

1716981262

% sobre eltotal de casos

27.41 %25.80 %14.51 %12.90 %19.35 %

100.00 %

Fuente: Historias clínicas

Las 62 pacientes operadas de cesárea "limpia",recibieron ampicilina a razón de 1gr EN cada 6horas durante las primeras 24 horas delperiodo post operatar~o .., ~ueg() 500 rngr deamoxicilina cada 8 horas vía oral por 48 horas.Se presentaron sólo 3 casos de morbilidadinfecciosa en estas pacientes, lo que significauna incidencia de tan sólo 4.83% de morbilidadinfecciosa, de estos casos 2 fueron porendometritis -3.22% y un caso de infección dela herida post operatoria -1.61 %.

TablaN°5 Morbilidad infecciosa en pacientesque recibieron Ampicilina +Amoxicilina en el periodo postoperatorio por cesárea "limpia" enel hospital "Carlos Showing Ferrari"1994-julio 1997

Morbilidad infecciosa post cesárea"limpia"

Endometritis

% sobre el totalde 62 cesáreas

"limpias"3.22 %

1.61 %

4.83%

N°decasos

Infección de herida post operatoriaTotal

2

1

3

Fuente: Historias clínicas

DISCUSiÓN

La historia de la cirugía es muy extensa. En lapráctica obstétrica la operación cesárea esindispensable para resolver situaciones quesólo a través de la cirugía se pueden solucionarcon éxito. Sin embargo la cesárea siempreestuvo acompañada en sus inicios porcomplicaciones que costaban la vida de laspacientes, como eran las hemorragias y lasseveras infecciones post operatorias4.Cuandomejora sustancialmente la técnica quirúrgica,se aplican los principios de asepsia y antisepsiaquirúrgicos y por fin aparecen los antibióticos acasi mediados del siglo pasado, esta situacióntrae consigo el aumento en el número decesáreas en todo el mundd.

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Tabla N° 2 Partos atendidos por año yfrecuencia de la cesárea en elHospital "Carlos Showing Ferrari"(1994 a julio de 1997)

Frecuencia en

Año N"de % N"de % sobre elPartos Partos Cesáreas total de partos

por año1994 386 20.86 15 3.91995 560 30.27 33 5.91996 585 31.62 51 8.71997 319 17.24 47 14.7

TOTAL 1,850 100.00 146 Promedio 7.9%

Fuente: Historias Clínicas.

N" %de TotaldeAño

cesáreas cesáreas cesáreas %limpias

1994 15 100 5 33.31995 33 100 12 36.31996 51 100 20 39.21997 47 100 25 53.1

TOTAL 146 100 62 42.4

Fuente: Historiasclínicas.

José Ernesto González Sánchez. Uso de la ampicilina +amoxicilina post-cesarea limpia...

La antibiótico-profilaxis generalmente esutilizada en las cirugías llamadas "limpias", esdecir en aquellas en donde la infección aún nose ha presentado. En la mayoría de paíseseuropeos y en los Estados Unidos de Américase utilizan mayormente cefalosporinas deprimera y segunda generación y se utilizansiguiendo diferentes protocolos, generalmentees una dosis intraoperatoria seguida por otradosis entre las 6 y 8 horas después de laoperación5.Sin embargo, en nuestro país, lascefalosporinas son antibióticos caros, por loque se pueden elegir otros antibióticos másaccesibles para nuestra población.

Es importante resaltar, que la población a laque atendemos en los hospitales y centros desalud del MINSA, es una población de escasosrecursos económicos que pertenece al nivelsocioeconómico bajo; es una poblacióngeneralmente mal nutrida y por endedesnutrida en muchos casos, las gestantespresentan además cierto grado de anemiaproducto de esta situación3. Esta realidadcondiciona una pobre respuesta inmune ennuestras pacientes a las cuales operamos, yasí se trate de una cesárea "limpia" (noolvidemos que en todo acto quirúrgico invasivose destruye la integridad de los tejidos y sepredispone a la paciente a las infecciones), laspacientes están en riesgo de contraer algúnproceso infeccioso post operatorio, es por estarazón que en nuestro Hospital utilizamos laampicilina + amoxicilina en el periodo postoperatorio inmediato para prevenir lamorbilidad infecciosa post operatoria.

e.

@

Los resultados saltan a la vista, a lo largo decasi 4 años que abarca el presente estudio, tansólo se presentó un 4.83% de morbilidadinfecciosa, esta cifra es baja y nos demuestraque el uso de este protocolo es sumamenteefectivo y a un costo económico mínimo por loque puede ser recomendado para su aplicaciónen los diferentes establecimientos de salud denuestro país y en donde lo consideren útil ypertinente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Serov A., Malinovski M., CirugíaObstétrica, Literatura Médica, Moscu,Rusia; 1955Pacheco José, Ginecología yObstetricia, MAD Corp S.A., Lima,Perú; 2006Boletín sobre situación de Salud de lapoblación de Huanuco, DISA Huanuco,2005.Moragues Bernát J., Clínica Obstétrica,Editorial Florida, Buenos Aires,Argentina; 1957Niswander K., Manual de Obstetricia,Salvat Edoitores S.A., Madrid, España;1987

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5.

E_mail: ernestogunhevalhco@hotmail.com

Investig.o/a[dizana2 (2)2008