utilisation de l’aspirine en cardiologie
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Jean-Guillaume DILLINGERDeacutepartement de Cardiologie ndash CREATIF ndash Hocircpital Lariboisiegravere ndash AP-HP
INSERM ndash U942
Utilisation de lrsquoaspirine en cardiologie
chez le sujet acircgeacute
Disclosure Statement of Financial Interest
Consulting fees speaker honoraria
bull MSD
bull Astra Zeneca
bull BMS-Pfizer
bull Boehringer-Ingelheim
bull Bayer
bull Novartis
bull Lilly ndash Daiichi-Sankyo
bull Takeda
Research grantsupport
bull BMS
bull Bayer
bull Biosensors
Within the past 12 months I or my spouse have had a financialinterestarrangement or affiliation with the organization(s) listed below
The treatment of acute rheumatism by
salicin
MacLagan TJ Lancet 1876107383-384John R Vane Prix Nobel 1982
Aspirine un tregraves tregraves vieux meacutedicament
- 2000 AV JC
Civilisation sumeacuterienne
(3egraveme dynastie drsquoUr)
Papyrus drsquoEber
-1534 AV JC
Edwin Smith
Synthegravese acide
aceacutetylsalicylique
10 Aoucirct 1897
cv
Raspoutine et
le Tsareacutevitch Alexis
Platelet
Thromboxane A2laquo phatological raquo
Endothelial cell
COX-2
Arachidonic
acid
Prostaglandin H2
COX-1
Prostacycline (PGI2)
laquo physiological raquo
aspirin
Proagreggation vasoconstriction Antiaggregation vasodilatation
coxibs
Blood Vessel
Aspirin inhibits Thromboxane A2 formation =gt antithrombotic treatment
PGE2 et PGI2 gastric protection
Meacutecanisme drsquoaction
Preacutevalence atheacuterothrombose chez le sujet acircgeacute
Rothwell PM Lancet 20053661773-83
bull Cohorte locale laquo exhaustive raquo (UK Oxfordshire)OXVASC Study [Oxford Vascular Study]
A partir de 65 ans les manifestations de lrsquoatheacuterothrombose augmentent de faccedilon
importante
La preacutevalence de lrsquoIDM est plus importante chez les H et celle de lrsquoAVC est plus
importante chez les F
Men Women
Ra
te p
er
10
00
po
pu
lati
on
pe
r ye
ar
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Disclosure Statement of Financial Interest
Consulting fees speaker honoraria
bull MSD
bull Astra Zeneca
bull BMS-Pfizer
bull Boehringer-Ingelheim
bull Bayer
bull Novartis
bull Lilly ndash Daiichi-Sankyo
bull Takeda
Research grantsupport
bull BMS
bull Bayer
bull Biosensors
Within the past 12 months I or my spouse have had a financialinterestarrangement or affiliation with the organization(s) listed below
The treatment of acute rheumatism by
salicin
MacLagan TJ Lancet 1876107383-384John R Vane Prix Nobel 1982
Aspirine un tregraves tregraves vieux meacutedicament
- 2000 AV JC
Civilisation sumeacuterienne
(3egraveme dynastie drsquoUr)
Papyrus drsquoEber
-1534 AV JC
Edwin Smith
Synthegravese acide
aceacutetylsalicylique
10 Aoucirct 1897
cv
Raspoutine et
le Tsareacutevitch Alexis
Platelet
Thromboxane A2laquo phatological raquo
Endothelial cell
COX-2
Arachidonic
acid
Prostaglandin H2
COX-1
Prostacycline (PGI2)
laquo physiological raquo
aspirin
Proagreggation vasoconstriction Antiaggregation vasodilatation
coxibs
Blood Vessel
Aspirin inhibits Thromboxane A2 formation =gt antithrombotic treatment
PGE2 et PGI2 gastric protection
Meacutecanisme drsquoaction
Preacutevalence atheacuterothrombose chez le sujet acircgeacute
Rothwell PM Lancet 20053661773-83
bull Cohorte locale laquo exhaustive raquo (UK Oxfordshire)OXVASC Study [Oxford Vascular Study]
A partir de 65 ans les manifestations de lrsquoatheacuterothrombose augmentent de faccedilon
importante
La preacutevalence de lrsquoIDM est plus importante chez les H et celle de lrsquoAVC est plus
importante chez les F
Men Women
Ra
te p
er
10
00
po
pu
lati
on
pe
r ye
ar
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
The treatment of acute rheumatism by
salicin
MacLagan TJ Lancet 1876107383-384John R Vane Prix Nobel 1982
Aspirine un tregraves tregraves vieux meacutedicament
- 2000 AV JC
Civilisation sumeacuterienne
(3egraveme dynastie drsquoUr)
Papyrus drsquoEber
-1534 AV JC
Edwin Smith
Synthegravese acide
aceacutetylsalicylique
10 Aoucirct 1897
cv
Raspoutine et
le Tsareacutevitch Alexis
Platelet
Thromboxane A2laquo phatological raquo
Endothelial cell
COX-2
Arachidonic
acid
Prostaglandin H2
COX-1
Prostacycline (PGI2)
laquo physiological raquo
aspirin
Proagreggation vasoconstriction Antiaggregation vasodilatation
coxibs
Blood Vessel
Aspirin inhibits Thromboxane A2 formation =gt antithrombotic treatment
PGE2 et PGI2 gastric protection
Meacutecanisme drsquoaction
Preacutevalence atheacuterothrombose chez le sujet acircgeacute
Rothwell PM Lancet 20053661773-83
bull Cohorte locale laquo exhaustive raquo (UK Oxfordshire)OXVASC Study [Oxford Vascular Study]
A partir de 65 ans les manifestations de lrsquoatheacuterothrombose augmentent de faccedilon
importante
La preacutevalence de lrsquoIDM est plus importante chez les H et celle de lrsquoAVC est plus
importante chez les F
Men Women
Ra
te p
er
10
00
po
pu
lati
on
pe
r ye
ar
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Platelet
Thromboxane A2laquo phatological raquo
Endothelial cell
COX-2
Arachidonic
acid
Prostaglandin H2
COX-1
Prostacycline (PGI2)
laquo physiological raquo
aspirin
Proagreggation vasoconstriction Antiaggregation vasodilatation
coxibs
Blood Vessel
Aspirin inhibits Thromboxane A2 formation =gt antithrombotic treatment
PGE2 et PGI2 gastric protection
Meacutecanisme drsquoaction
Preacutevalence atheacuterothrombose chez le sujet acircgeacute
Rothwell PM Lancet 20053661773-83
bull Cohorte locale laquo exhaustive raquo (UK Oxfordshire)OXVASC Study [Oxford Vascular Study]
A partir de 65 ans les manifestations de lrsquoatheacuterothrombose augmentent de faccedilon
importante
La preacutevalence de lrsquoIDM est plus importante chez les H et celle de lrsquoAVC est plus
importante chez les F
Men Women
Ra
te p
er
10
00
po
pu
lati
on
pe
r ye
ar
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Preacutevalence atheacuterothrombose chez le sujet acircgeacute
Rothwell PM Lancet 20053661773-83
bull Cohorte locale laquo exhaustive raquo (UK Oxfordshire)OXVASC Study [Oxford Vascular Study]
A partir de 65 ans les manifestations de lrsquoatheacuterothrombose augmentent de faccedilon
importante
La preacutevalence de lrsquoIDM est plus importante chez les H et celle de lrsquoAVC est plus
importante chez les F
Men Women
Ra
te p
er
10
00
po
pu
lati
on
pe
r ye
ar
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Hyperreacuteactiviteacute plaquettaire chez le sujet acircgeacute
Amsallemn M Am J Cardiol 20151151305-10 Silvain J Eur Heart J 2012331241-50
Le sujet acircgeacute preacutesente une hyperreacuteactiviteacute plaquettaire malgreacute le traitement
antiagreacutegant par aspirine ou par inhibiteurs P2Y12
Aspirine Inhibiteurs P2Y12
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Hamon L J Am Coll Cardiol 2014641430ndash36
HR 95 CI p value
AVK 469 260-8-44 lt 00001
Diabegravete 276 154-496 0005
Age (par an) 104 101-108 0001
Cl Cr 098 097-099 0008
Lrsquoacircge est un facteur de risque heacutemorragique chez le coronarien stable
Autres facteurs de risque de saignement identifieacutes Insuff Reacutenale ndash Diabegravete ndash AVK
bull Preacutedicteurs de saignement lesquels ont eacuteteacute identifieacutes
4 184 patients coronariens stables depuis plus drsquo1 an
suivi sur 2 ans
Saignement majeur = BARC ge 3
Registre CORONORPreacutedicteurs de saignement identifieacutes
apregraves analyse multivarieacutee
Un surrisque heacutemorragique chez le sujet acircgeacute
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Roe M Circulation 2013128823-33
X 2
X 3
X 3
Les risques ischeacutemiques et heacutemorragiques sont x3 chez les patients ge 85 ans
Etude TRILOGY ACS
Eveacutenements en fonction de lacircge
Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 30 mois
suivi moyen 17 moisSaignements majeurs TIMI (hors CABG)
Un surrisque ischeacutemique et heacutemorragique
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et preacutevention cardiovasculaire
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et IDM
ISIS 2 Collaboration group Lancet 19882(8607)349-60
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 200232471ndash86
Aspirine et preacutevention secondaire
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et risque heacutemorragqiue
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et preacutevention secondaire
Recommandations
Angor stable
Syndrome coronaire aigu
Revascularisation myocardique
ESC Guidelines 201220132014
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration BMJ 199430881ndash106
Preacutevention secondaire chez sujet acircgeacute
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et preacutevention primaire
6 eacutetudes randomiseacutees
Trial Patient population Age range
(years)
ASA
dosage
BDT (1978)1 Apparently healthy male
physicians (n=5139)50ndash78 500mgday
PHS (1981)2 Apparently healthy male
physicians (n=22071)40ndash84 325mg qod
HOT study (1992)3 Men and women with DBP
100ndash115mmHg (n=18790)50ndash80 75mgday
TPT (1989)4 Men at high risk of heart
disease (n=5499)45ndash69 75mgday
PPP (1993)5 Men and women with 1 major
CV risk factor (n=4495)50ndash80+ 100mgday
WHS (1992)6 Apparently healthy women
(n=39876) 45 100mg qod
1 Peto R et al BMJ 1988296313ndash6 2 Physicians Health Study N Engl J Med 19893211825ndash8
3 Hansson L et al Lancet 19983511755ndash62 4 The Medical Research Councilrsquos GPR Framework Lancet 1998351233ndash41
5 de Gaetano G et al Lancet 200135789ndash95 6 Ridker PM et al N Engl J Med 20053521293ndash304
BDT British Doctorsrsquo Trial HOT Hypertension Optimal Treatment PHS Physiciansrsquo Health Study PPP Primary Prevention
Project qod every other day TPT Thrombosis Prevention Trial WHS Womenrsquos Health Study
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et preacutevention primaire
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et effets secondaires
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
bull Risk factors for GI damage
ndash High aspirin dose
ndash History of peptic or ulcer complications
ndash History of GI bleeding
ndash Use of a non-selective or COX-2 selective NSAID
ndash Advanced age (especially gt70 years)
ndash H pylori infection
Moberg C Patient 20114103-113 Casado-Arroyo R Best Pract Res Clin Gastroenterol 201226173-84
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Antithrombotic Trialistsrsquo (ATT) Collaboration Lancet 2009 373 1849ndash60
Aspirine et preacutevention primaire Haut risque CV
004 vs 003
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
20JPAD=Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes POPADAD=Prevention Of Progression of Arterial Disease And Diabetes WHS=Womenrsquos Health Study PPP=Primary Prevention Project ETDRS=Early Treatment Diabetic Retinopathy Study De Berardis G BMJ 2009339b4531
Aspirin significantly reduced the risk of myocardial infarction in men (057 034 to 094) but not in women (108 071 to 165 P for interaction=0056)
Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes meta-analysis of randomised controlled trials
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
21Ikeda Y JAMA 20143122510-2520
Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events
in Japanese Patients 60 Years or Older
Lrsquoaspirine 100mgjour ne reacuteduit pas significativement le risque drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires ischeacutemiques chez des patients japonnais de plus de 60 ans avec des facteurs
de risques cardiovasculaires (HTA dyslipideacutemie diabegravete)
Etude ASPREE en cours
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et preacutevention primaireRecommandations
Prevention primaire
Prevention primaire chez les diabeacutetiques
ESC Guidelines 20132016
Rydeacuten L Eur Heart J 2013343035-87 Piepoli MF Eur Heart J 2016372315-81
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Indicationsbull
Preacutevention secondaire de lrsquoinfarctus du myocarde des accidents ischeacutemiques transitoires et des accidents vasculaires ceacutereacutebraux - Preacutevention de la morbidite cardiovasculaire dans lrsquoangor stable lrsquoangor instable et angioplastie coronaire en dehors de la phase aigue apres un pontage aorto-coronarien ou un pontage infra-inguinal
Contrebull -indications
- Hypersensibiliteacute ou ATCD dasthme agrave lrsquoASA ou agrave lrsquoun des excipients ou autres AINSUlcere - gastro-duodeacutenal eacutevolutifDiath- ese heacutemorragique troubles de lrsquoheacutemostase notamment heacutemophilie et thrombopeacutenieSaignements - gastriques etou intestinaux ou autres types de saignements notamment heacutemorragies vasculaires ceacutereacutebrales Grossesse agrave partir du - 3eme trimestrepour ge100 mg par jour drsquoASAInsuffisance - reacutenale seacutevere heacutepatique seacutevere
Associations deacuteconseilleacutees ou agrave prendre en compte (non bull exhuaustif)Ciclosporine - Tacrolimus Digoxine Lithium Ac valproiumlqueUricosuriques- (benzbromarone probeacuteneacutecide)Meacutethotrexate - (aux doses gt 20 mgsemaine)Topiques - gastro-intestinaux antiacides et charbonAnti- -inflammatoires non steacuteroiumldiens IbuprofeneInhibiteurs - seacutelectifs de la recapture de la seacuterotonine (citalopram escitalopram fluoxeacutetine sertralinehellip)
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Sujet bull age
- LrsquoASA doit etre utiliseacute avec preacutecaution chez les personnes ageacutees qui sont plus sujettes aux effets indeacutesirables La posologie usuelle adulte est recommandeacutee en labsence dinsuffisance reacutenale ou heacutepatique seacutevereLe traitement devra etre revu reacutegulierement
Effets secondaires (non exhaustif)bull
Reacuteactions - drsquohypersensibiliteacute reacuteactions anaphylactiques asthme bronchospasme œdeme de Quincke rhinite eacuteruption cutaneacutee urticaire voire choc anaphylactiqueSyndromes - heacutemorragiques (heacutematome heacutemorragie urogeacutenitale eacutepistaxis gingivorragies purpura) avec augmentation du temps de saignement
- Crise de goutte chez des patients preacutedisposeacutesEffets - sur le systeme nerveux central ceacutephaleacutees sensation vertigineuse sensation de baisse de lrsquoacuiteacute auditive bourdonnements drsquooreille qui sont habituellement les premiers signes drsquoun surdosage Heacutemorragie intracranienne-Douleurs abdominales dyspepsie hyperaciditeacute gastrite UGD voire perforation digestive -Eleacutevations - des enzymes heacutepatiques atteinte du foie principalement heacutepatocellulaire (insuffisance heacutepatique)Urticaire- reacuteactions cutaneacutees pouvant ecirctre seacuteveres (eacuterytheme polymorphe exsudatif y compris syndrome de Steven-Johnson)Insuffisance - reacutenale aigueumlSyndrome - de Reye
Aspirine Rappels pratiques
RCP Aspirine ANSM 20142015
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Non compliance = 1egravere cause
de reacutesistance agrave lrsquoaspirine
Cuisset T Am Heart J 2009157889-93
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Catella-Lawson F N Engl J Med 20013451809-17
Interactions meacutedicamenteuses
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Current OASIS 7 Investigators N Engl J Med 2010363930-42
Augmentation de la dose Pas drsquoeffet
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Concept de multiplications des prises
Plaquettes aceacutetyleacutees
Plaquettes non aceacutetyleacutees
Turn-over acceacuteleacutereacute et monoprise
24 h0ASA
Agreacutegation
ASA
gt20
Volontaires sains
24 h0ASA ASA
12-15
Pas drsquoagreacutegation
Dillinger JG et al Am Heart J 2012 164600-6 Capodanno et al Circ Cardiovasc Interv 20114180-7
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Etude ANDAMAN SCA et Diabegravete
N=2500
Type 2 DiabetesSecondary prevention
Aspirin
100mg once per day
Aspirin
100mg morning
100mg evening
Randomisation
N=2500
Primary endpointCardiovascular death myocardial infarction Stent thrombosis stroke
Major secondaryendpointMajor bleeding (BARC - TIMI)
Follow-up 18 months
Dillinger JG Henry P et al PHRC 2014 NCT02520921
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
MI ischemic stroke or vascular deathdaggerIntent-to-treat analysis (n=19 185)
CAPRIE Steering Committee Lancet 1996 348 1329-39
0
4
8
12
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Months of follow-up
Cu
mu
lati
ve e
ven
t ra
te
()
ASA
Clopidogrel
87dagger RRR (p=0043)
20
Patients with recent ischemic stroke recent MI or symptomatic PAD
CAPRIE Clopidogrel vs aspirine
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Que faire de lrsquoaspirine si neacutecessiteacute drsquoun anticoagulant
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Risque de saignements avec les AAP
en monotheacuterapie ou en association
Hansen ML Arch Intern Med 20101701433-41
Le risque heacutemorragique est majoreacute en cas d rsquoassociations au long cours
Cohorte Danoise
Risque de saignements
digestifs urinaires intra-cracircniens et bronchiquesfatals (n=1381) et non-fatals (n=12191)
Soslashrensen R Lancet 2009374(9706)1967-74
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
and Elective PCI
Recommendations chez un coronarien stable en FA
Kirchhof P Eur Heart J 2016 Aug 27 pii ehw210
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Aspirine et effets pleacuteiotropes
COOH
CH3COO
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Recurrence TVPEP sous aspirine
Brighton TA ASPIRE Investigators N Engl J Med 20123671979-87 Becattini C N Engl J Med 2012 3661959-1967
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Effect de lrsquoaspirine sur la mortaliteacute par cancer
Peter M Rothwell Lancet 2011 377 31ndash41
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Faut il faire une DAPT
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
No of
patientsPrimary Outcome ()
HR
(95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 12 562 114 93
Age
le 65 yr
gt 65 yr
6 354
6 208
76
153
54
133
Efficaciteacute du Clopidogrel chez les patients acircgeacutes
No of
patientsPrimary Outcome N ()
RR
(95 CIRR (95 CI)
Placebo Clopidogrel
Overall 2 658 169 (12-6) 116 (8-8 069 (054-087)
Age
le 65 yr
gt 65 yr
1 616
1 042
80 (9-8)
89 (16-9)
47 (5-9)
69 (13-4)
059 (041-084)
079 (057-108)
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1402 06 1204
Placebo betterClopidogrel better
08 10 1204 06
1 Yusuf S N Engl J Med 2001345494-502 2 Mehta SR Lancet 2001358527-33 IV513
Pas de donneacutees chez les patients acircgeacutes de plus de 75 ans
Etude CURE1
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV
ou IDM ou AVC
(suivi moyen agrave 9 mois)
Etude PCI-CURE2
Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou revascularisation
en urgence agrave 30 jours
(suivi moyen 8 mois)
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Clopidogrel Prasugrel chez les patients acircgeacutes
IV519
No of
patients
Continued
thienopyridine
n ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 211 (43) 285 (59) 071 (059-085)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
176 (40)
35 (68)
251 (58)
34 (71)
069 (057-083)
095 (059-152)
022
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
No of
patients
Continued
thienopyridine
N ()
Placebo
n () HR (95 CI) HR (95 CI)
p value for
interaction
Overall 9 961 119 (25) 73 (15) 161 (121-216)
Age
lt 75 yr
ge 75 yr
8 929
1 032
100 (23)
19 (37)
56 (13)
17 (36)
178 (129-247)
103 (054-198)
014
Continued thienopyridine better
01 10 100
Placebo better
1000
1 Mauri L N Eng J Med 20143712155-66 2 Mauri LN Engl J Med 20143712155-66 Suppl
Moindre reacuteduction relative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute chez les patients acircgeacutes
Pas d rsquoaugmentation des saignements
Etude DAPT
Co-Critegravere Primaire
mortaliteacute CV ou IDM
ou AVC agrave 30 mois
Saignements modeacutereacutes
et seacutevegraveres GUSTO
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Efficaciteacute de la DAPT prolongeacutee avec le Ticagrelor (6090 mg BID)
chez les patients acircgeacutes
Bonaca MD N Engl J Med 20153721791-800 IV520
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
HR (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 21 162 785 777 904 085 (075-096) 084 (074-095)
Age at randomization 097 050
lt 75 yr
ge 75 yr
18 079
3 063
677
1394
723
1102
827
1350
080 (070-092)
102 (080-130)
086 (075-098)
077 (059-101)
Ticagrelor 90 BID better
1 1504 25
Placebo better
05 085 20
Ticagrelor 60 BID better
1 1504 25
Placebo better
08505 20
No of
patients
Ticagrelor
90 mg
3 Year KM ()
Ticagrelor
60 mg
3 Year KM ()
Placebo
3 Year KM ()
HR (95 CI)
Ticagrelor 90 mg BID
vs Placebo HR (95 CI)
p value for
interaction
Hazard Ratio (95 CI)
Ticagrelor 60 mg BID
vs Placebo HR (95) CI)
p value for
interaction
Overall 20 942 260 230 106 269 (196-370) 232 (168-321)
Age at randomization 070 084
lt 75 yr
ge 75 yr
17 905
3 037
230
481
205
411
096
168
263 (183-378)
306 (156-599)
230 (160-332)
250 (125-497)
Ticagrelor 60 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Ticagrelor 90 BID better
1 2501 10
Placebo better
04 075 125
Reacuteduction relative non significative du Critegravere Primaire drsquoefficaciteacute de 13 agrave la
posologie de 60mg
Avec augmentation des saignements majeurs TIMI
Etude PEGASUS-TIMI 54
Co-Critegravere Primaire mortaliteacute CV ou IDM ou AVC agrave 36 mois (suivi meacutedian 33 mois)
Saignements majeurs TIMI
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Time dependance of aspirin resistance
Duration of aspirin is short (asymp 2 h)
New platelets arriving after this delay are not acetylated until next aspirin intake
In healthy volunteers 12 to 15 of new platelets in 24 hours after aspirin intake unable to induce significant aggregation
In case of accelerated turn-over gt20 of new platelets are in the circulation and can induce significant aggregation
Increasing the number of aspirin intake could decrease aspirin resistance in patients with accelerated turnover
24 h0ASA
No aggregation
Healthy volunteers
Patients with high platelet turnover
ASA
24 h0ASA
Aggregation
ASA
12-15
gt20
Acetylated platelet
Non acetylated platelet
Merci de votre attention
Merci de votre attention