ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

Z DISERTAČNÍCH PRACÍ

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 169

616.921.5-084-053.8/.9

VAKCINACE sTARšÍCH OSOB PROTI CHŘIPCEJosef TRMAL

Krajská hygienická Stanice, Usti nad Labem

An Introduction to a Problem

Acute respiratory diseases represent a worldwide problem and it is so, even in the conditions Ofdevelopedcountries. It is difi’icult to implement effective antiepidemic measures in all acute respiratory infections includinginfluenza. It is, however, possible to influence the last part ofthe epidemic chain — the susceptible individual —by vaccination against influenza. Influenza that is in progress can seriously influence health, especially in olderpeople with chronic diseases ofthe heart, lungs, and blood circulation, with diabetes mellitus and kidney diseaseand also people who must stay in bedfor a long time. Vaccination can significantly reduce mortality in thisgroup due to influenza complications appearing on top of the main disease during epidemics.

1. Úvod do problematiky

Akutní respirační Onemocnění představují celo-SVětový problém, a to i V podmínkách rozvinutýchzemí. Zajištění účinných protiepidemických Opatře-ní je u Všech akutních respiračních infekcí 'Včetněchřipky těžko realizovatelné. Reálné je ale ovlivně-ní posledního článku epidemického řetězce — Vní-mavého jedince — očkováním proti chřipce. Probí-hající chřipka může Vážně ohrozit zdraví Zejména uStarších osob S chronickým onemocněním Srdce,plic, krevního oběhu, S diabetes mellitus a onemoc-něním ledvin a také osoby, které jsou upoutánydlouhodobě na lůžko. Vakcinace může právě v tétoSkupině Výrazně snížit úmrtnost na komplikacechřipky nasedající na základní onemocnění V prů-běhu epidemie. `

2. Cíle práce

Vyhodnotit Vakcinaci proti chřipce jako Velmiúčinné specifické preventivní opatření u Staršíchosob S chronickým Onemocněním.

Vyhodnotit simultánní očkování proti chřipce apneumokokovému invazivnímu onemocnění.

3. Teoretické vymezení problému

3.1 Přenos nákazy a opatření proti chřipceVstupní branou infekce je Sliznice horních cest

dýchacích Vnímavého jedince. K přenosu chřipky

dochází vzdušnou cestou, kapénkovou infekcí. Pře-nos předměty kontaminovanými sekrety nemocné-ho člověka je možný, ale uplatňuje se jen omezeně.Naproti tomu není doceněn význam přenosu respi-račních nákaz Včetně chřipky rukama potřísněnýmiinfikovanými Sekrety (1).

Protiepidemická opatření k omezení šířeníchřipky jsou založena na izolaci Zdroje, která je Vpraxi obtížně realizovatelná díky nekázni nemoc-ných. Specifickým opatřením proti chřipce je očko-Vání, které indukuje protilátky proti povrchovýmstrukturám chřipkového Viru.

3.2 Definice rizikové Skupiny

Starší Osoby

Mortalita spojená s onemocněním chřipkou jezvláště Výrazná u starších Osob žijících V zařízeníchpro seniory (2) a zařízeních poskytujících dlouho-době léčebnou péči. V průběhu epidemii je mortali-ta Výrazně Vyšší u pacientů S chronickým onemoc-něním zejména respiračního traktu, včetně tuberkuló-zy a bronchiálního astmatu. Zvýšené riziko existujetaké u pacientů S postižením Srdce V Souvislosti Sarteriosklerózou, hypertenzí a revmatickou horeč-kou, dále u osob s cerebrovaskulámím onemocně-ním, generalizovanou arteriosklerózou, Parkinsono-Vou chorobou a cerebrospinální mnohočetnou skle-rózou (3, 4).

Běžně používané očkovací látky proti chřipcejsou V prevenci onemocnění u mladých osob efek-

170 vo.ıENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

tivní Ze 60-80 %, Zatímco u Starších Osob je pro-tekce nižší a dosahuje pouze 35 % (5, 6).

4. Metodika

V průběhu let 1993-2000 bylo provedeno cel-kem 10 studií převážně V kolektivech Starších Osobžijících v podmínkách kolektivů pro seniory Zapoužití různých očkovacích látek proti chřipce. Cel-kem bylo do Studií Zařazeno 1928 osob. Ve studiíchbyly použity komerčně dostupné očkovací látkyproti chřipce -jak štěpené (Split), tak subjednotko-vé. V posledních dvou Studiích (1998 až 1999 a1999 až 2000) byla k simultánnímu očkování S chřip-kovou vakcínou použita očkovací látka proti pneu-mokokovému invazivnímu onemocnění Pneumo 23(výrobce Aventis Pasteur).

4.1 Aplikace vakcín a Sledování příjemců vakcí-ny po očkování

Sledování očkovaných osob bylo Zajištěnoočkujícím lékařem po dobu 30 minut po podánívakcíny, další Sledování Zajistil personál zařízení.Standardně byly vakcíny podávány do krajiny nadúponem deltového svalu paže, pokud možno vlevo.Při simultánní vakcinaci byla chřipková vakcínapodána do levé paže a pneumokoková vakcína dopravé paže.

4.2 Odběr a zpracování biologického materiáluke Stanovení protilátek

U všechosob zařazených do Studií, ve kterýchjsme Sledovali konverzi k vakcíně, jsme odebralicca 4-5 ml nativní krve. Získané krevní sérum jsmeZamrazili při teplotě -20 °C. Odběr párového Vzor-ku krve byl proveden Za měsíc.

4.3 Vyšetření vzorků a zpracování výsledků

V krevním séru byly stanoveny protilátky protiantigenům obsaženým ve vakcínách proti chřipce.U osob očkovaných Pneumo 23 byly stanovenyIgG-protilátky (APP) proti pneumokokům. Poodstranění nespecifických inhibitorů byla krevníSéra vyšetřena v testu inhibice hemaglutinace k Sta-novení protilátek k antigenům chřipkové vakcíny.

Hodnocení úspěšnosti vakcinace proti chřipcebylo provedeno v Souladu S doporučením EUvyhodnocenim GMT (geometrické průměry titrůprotilátek), protekce, sérokonverze a výpočtemkonveaího faktoru. Výsledky očkování proti

ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

pneumokokům byly vyhodnoceny GMC (geome-trické průměry koncentrací protilátek) a porovná-ním koncentrací protilátek před vakcinaci a po vak-cinaci. Jako minimální protektivní titr po očkováníproti chřipce bylo považováno ředění 1:40. Za jed-noznačně pozitivní Sérokonverzi byl považovánčtyřnásobný vzestup protilátek ve druhém vzorkuSéra. Stanovení antipneumokokových protilátekbylo provedeno metodou EIA (enzym immuno--assay) a specifické antipneumokokové protilátkybyly vyjádřený v ug/ml porovnáním se Standard-ním Sérem. Vzorky krevních Sér zpracovala Národ-ní referenční laboratoř pro chřipku a Národní refe-renční laboratoř pro pneumokoky Státního zdravot-ního ústavu v Praze.

Zpracování výsledků bylo provedeno v počíta-čovém programu Excel. Byla Zjišťována protekce(PR), konverze (CR — conversion rate), geometric-ké průměry titrů protilátek (GMT) a Vypočítán kon-verzní faktor (CF). Statistická významnost Zjiště-ných výsledků byla porovnána pomocí x2 testu.

4.4 Metodika hodnocení imunogenity chřipkovévakcíny

Hodnocení výsledku imunogenity Vakcíny jediferencováno S přihlédnutím k Věku očkovanýchosob. Je rozděleno pro věkovou Skupinu 18-60 leta pro osoby nad 60 let. Protection rate je podíl osob,u kterých bylo dosaženo v HIT hodnoty vyšší než1:40 — pro osoby do 60 let činí 70 % a pro osobystarší 60 %.

Sérokonverze je hodnota udávající podíl osob sečtyřnásobným vzestupem titrů protilátek -tato hod-nota je 40 % pro mladší věkovou Skupinu a 30 %pro starší osoby. Conversion factor je dán poměremgeometrických průměrů titrů protilátek a je požado-Ván u mladší věkové skupiny vyšší než 2,5 a u osobnad 60 let by měl být nejméně 2,0.

5. Výsledky

5.1 Sledování nemocnosti ARO v očkovanýchkolektivech

Kontrola nemocnosti byla provedena retrospek-tivně kontrolou zdravotní dokumentace u Staršíchosob, které byly očkovány štěpenou očkovací lát-kou Fluarix. V prvním kolektivu onemocnělo AROcelkem Ze 128 osob (101 mužů a 27 žen) 10 osob,tj. 7,8 % celého kolektivu. Ve stejné době byla Zjiš-těna 3 úmrtí v souvislosti S infekcí dýchacích cest,tj. 2,34 %. Ve druhém kolektivu 66 osob (25 mužůa 41 žen) bylo ze Zdravotní dokumentace ověřeno

ROČNÍK Lxxı, 2002, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 171

16 případů ARO S lehkým průběhem, tj. 24,24 %. Zcelkem 9 úmrtí v době Výskytu chřipky zemřely 3Osoby, tj. 4,55 %, u kterých bylo konstatováno jed-noZnačně postižení respiračních cest.

5.2 Výsledky protilátkové odpovědi po Očkováníproti chřipce u Starších Osob

V Sezóně 1993-1994 byly k dispozici dva typyVakcín - Štěpená Vaxigrip (Aventis Pasteur, Fran-cie) a dvě Subjednotkové očkovací látky: Subinvira(Imuna, Sarišské Michaľany) a Flushield (WyethLaboratories Inc., USA). Do studie bylo Zařazenocelkem 91 osob Ze dvou domovů důchodců. Cel-kem bylo očkovací látkou Vaxigrip očkováno 30 osob,jejich průměrný věk byl 71 let, dále bylo Subinvi-rou očkováno 38 osob s průměrným Věkem 76 let aočkovací látkou Flushield bylo očkováno 23 osob,jejichž průměrný Věk byl 82 let. Sérokonverze bylau všech Vakcín vyhovující ke všem deklarovanýmantigenům S výjimkou antigenu A Texas (HINI) uVakcíny Subinvira. Již Z dosažených geometrickýchprůměrů titrů protilátek byla jasně patrná vysokákvalita vakcíny Flushield. Dosažená protekce kantigenům deklarovaným Ve Vakcíně (60 a vice %)vyhovovala s výjimkou subinViry k antigenu A Tai-Wan (HINI). Konverze splňovala požadovanou hod-notu 30 % u Všech antigenů s Výjimkou konverze kantigenu B u Všech Vakcín.

Přestože se průměrný Věk lišil mezi Soubory o6-12 let, byly nejlepší Výsledky očkování u nejstar-ších obyvatel domova důchodců, kteří dostali ame-rickou subjednotkovou Vakcínu.

V sezóně 1994-1995 jsme očkovali proti chřip-ce celkem 308 obyvatel (96 mužů a 176 žen) čtyřdomovů důchodců V různých okresech Severočes-kého kraje. K očkování byla použita očkovací látkaFluarix (SmithKline Beecham, Belgie) s aktuálnímikmeny chřipky typu A Singapore (HINI), A Shang-dong (H3N2) a chřipky B Panama. Před očkovánímnemělo ochranný titr proti typu A HIN, celkem 283osob celého souboru, tj. 91,9 %, proti typu A H3N2271, tj. 87,9 % a proti typu B 208, tj. 67,5 %. Poočkování nebylo dosaženo protektivní hladiny pro-tilátek proti typu A HIN, celkem u 193 osob, tj.62,7 % souboru (Z nichž u 112 osob byly protilátkyv titru pouze 1:20). Pouze u 115 očkovaných, tj.37,3 %, dosáhl titr protektivních hladin 1:40 a Vyš-ších. Čtyřnásobného zvýšení titrů se podařilodosáhnout u 78 osob, tj. 25,3 %. Proti typu A H3N2'nebylo po očkování chráněno 151, tj. 49,0 % osobZ cele'ho Souboru, po očkování mělo protektivníhladiny celkem 157 osob, tj. 50,97 0/0, čtyřnásob-ným Zvýšením hladiny protilátek reagovalo celkem110, tj. 35,7 % očkovaných,

Typ B se jevil jako nejúčinnější antigen. Výsled-ky protekce a sérokonverze zachycuje graf 1.

80

70

Graf 1.' Výsledky protekce (PR) a Sérokonverze (CR) u Obyvatel domovů důchodců 1994-1995

V sezóně 1998-1999 byla použita subjednotko-Vá očkovací látka k očkování 38 pacientů (9 mužůa 29 žen, průměrný Věk 78 let) léčebny pro dlouho-době nemocné. Očkovací látka proti chřipce Infiu-Vac (Solvay Pharmaceuticals, Holandsko) obsaho-Vala po 15 pg aktuálních kmenů antigenů chřipkydoporučených SZO pro sezônu 1998-1999: A/Syd-

ney/5/97 (H3N2), A/Beijing/262/95 (HINI) a B Bei-jing/184/93. Kontrolní skupinu očkovanou za stej-ných podmínek štěpenou očkovací látkou Begrivac(Chiron Behring, SRN) tvořilo 26 osob (4 muži a22 žen), jejich průměrný Věk byl 76 let. OčkoVacílátka obsahovala antigeny A/Beijing 262/95(HINI), A/Sydney/5/97 (H3N2) a B/Beijing/184/93.

172 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

Kontrolní skupinu očkovanou za stejných pod-mínek štěpenou očkovací látkou Begrivac (ChironBehring, SRN) tvořilo 26 osob (4 muži a 22 žen),jejich průměrný Věk byl 76 let. Očkovací látkaobsahovala antigeny A/Beijing 262/95 (HINI),A/Sydney/5/97 (H3N2) a B/Beijing/184/93. Výsled-ky obou Souborů byly porovnány v X2 testu a neby-ly zjištěny Statistický Významné rozdíly V sérokon-Verzi. V protekci u antigenu A HıNı byl zjištěn Sta-tisticky Významný rozdíl u antigenu A H,N,.

5.3 Výsledky protilátkové odpovědi po Simultán-ním očkování proti chřipce a pneumokokovouvakcínou

5.3.1 Očkování štěpenou chřipkovou vakcínou apneumokokovou očkovací látkou

Celkem bylo očkováno štěpenou očkovací lát-kou proti chřipce 84 osob léčebny pro dlouhodoběnemocné, v Souboru převažovaly ženy — 65, tj. 77,4 %.Průměrný věk očkovaných osob byl 78 let.

Použité Vakcíny: Fluarix, SKB, která obsahovalapo 15 ug hemaglutininů chřipky A /Wuhan/359/95(H3N2 ), A Bayern/7/95 (HıNı) a B Harbin /7/94 dálePneumo 23 č. š. L 117 (Aventis Pasteur, Francie).

Očkování chřipkovou vakcínou Fluarix: poža-dovaná protekce (PR) podle doporučení EU proosoby nad 60 let byla dosažená pouze u Skupinyočkované fiuarixem pouze k antigenu B - 61,3 %.Podobně i v Souboru simultánně očkovaném fluari-xem a pneumo 23 se požadované hodnotě nejvíceblížil titr protilátek proti antigenu B - 57,7 %.

Sérokonverze v doporučené hodnotě 30 % prověkovou skupinu 60 a Více let bylo dosaženo V

. ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

obou skupinách očkovaných osob S výjimkou kon-verze k antigenu A HıN, u simultánně očkovanýchosob - 27,5 %. Nejlepší výsledky CR byly opět uantigenu B v obou skupinách — 65,0 % u simultán-ně očkovaných. V Souboru osob, které obdržely jenchřipkovou vakcínu, byla u antigenu B dosaženáSérokonverze 63,6 %. U ostatních antigenů bylyvýsledky Sérokonverze lepší u osob, které obdrželypouze chřipkovou Vakcínu: k antigenu A HINIdosáhla 34,1 %, k antigenu A H3N2 52,3 % ve srov-nání s 27,5 %, resp. 35,0 % u simultánně očkovanýchosob.

Na podání pneumokokové vakcíny zareagovalovzestupem protilátek 39 ze 40 očkovaných osob, tj.97,5 %. U třiceti očkovaných osob (75 %) byl zjiš-těn čtyřnásobný a vyšší nárůst hladin antipneumo-kokových protilátek. GMC antipneumokokovýchprotilátek byly před Vakcinací 19,09 ug/ml a poočkování dosáhly hodnoty 129,69 ug/ml.

5.3.2 Výsledky Sı'multánního Očkování Subjea'notko-voıı vakcínou proti chřipce a pneumokokovou vak-cínou

Studie proběhla v roce 1999 a zahrnovala cel-kem 88 osob (57 žen a 31 mužů), průměrný Věkočkovaných byl 76 let. Všem pacientům byla podá-na očkovací subjednotková Vakcína Influvac. Cel-kem 33 osob bylo očkováno simultánně VakcínouInfluvac a Pneumo 23. Protekce osob, kterým bylaplikován influvac, dosáhla požadovaných hodnotpouze u antigenu B - 69,1 %, u osob simultánně očko-vaných se požadované hodnotě blížil také PR uantigenu B — 54,5 %. Sérokonverze byla u obou sku-pin na požadované hodnotě u antigenů A H3N3 a B.

40353025

počet 201510

nıéně 50 50-99 100- l 99 200-299

hodnota lgG ug/Inl

300-399 400-499 500-599 600+

[D Prevak.split Postvak.split Prevaksubjed. E Postvak.subjed.J

Gin/2: Prolilátky proti Sn: pııeumoııı'ae před Siıııııltáııııí aplikací a po SI'mu/tánnı' aplikaci Split a Subjednotkove' vakcíny u Starších osob

ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

Protilátky proti pneumokokům byly před očko-váním nejčastěji na úrovni 10-19 ug/ml jak ve Sku-pině, které byla podána štěpená chřipková VakcínaSimultánně S pneumokokovou vakcínou, tak Ve Sku-pině očkovaných pneumokokovou a Subjednotko-Vou vakcínou. Rozdíl byl zjištěn v Zastoupení titrůprotilátek po Očkování, kde protilátky Vyšší než50 pg/ml mělo 90 % očkovaných Split Vakcínou,

voJENsKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 173

ale jen 57,6 % očkovaných Subjednotkovou vakcí-nou. Výsledky vyšetření protilátek po aplikacipneumokokové Vakcíny uvádí graf 2.

Také u osob, které byly očkovány pouze Subjed-notkovou očkovací látkou proti chřipce, byly vyšet-řeny protilátky proti pneumokokům před podáním apo podání chřipkové Vakcíny Influvac. Výsledkyprezentuje následující tabulka.

Tabulka 1

Protilátky proti pneumokokům u osob, které byly očkovány pouze chřipkovou vakcínou lnfluvac

Před aplikací chřipkové vakcíny55 osob

Po aplikaci chřipkové vakcíny55 osob

' IgG ug/ml Poéet % . IgG pg/ml Počet %

ménë než 5 5 9.1 ménë než 5 8 14,5

5—9 10 18.2 5—9 10 18,2

10—19 16 29,1 10—19 17 30,9

20—29 1 l 20.0 20-29 4 7.3

30-39 1 1,8 30-39 5 9.1

.à CF .à \O 1×) b) 0\

UI ‘F Un \O k) w ON

60+ 8 14.5 ON O + UI 9,1

6. Diskuse

6.1 Význam vakcinace proti chřipce u Staršíchosob

Očkování seniorů proti chřipce je Velmi důleži-tým specifickým opatřením nejen proti vzniku one-mocnění, ale chrání očkované osoby i před možný-mi komplikacemi. Diagnóza chřipky může být uStarších osob obtížná, jednak z důvodu dalšíchchronicky probíhajících onemocnění, která mohoumodifikovat průběh onemocnění, nebo z důvodukomunikačních obtíží při úbytku duševních schop-ností Ve stáří (7). Největší efekt V prevenci chřipkypřináší očkování, které umožňuje kontrolu chřipkyv obdobích očekávaných epidemických výskytů.Očkování může zabránit onemocněním a omezitzávažnost možných komplikací i přesto, že staršípacienti mívají po očkování oslabenou protilátko-Vou odpověď (7).

Vyhodnocení nemocnosti chřipkou nebo ARO Vočkovaných kolektivech je Velmi důležitou Součás-tí studií zaměřených k ověření imunogenity vakcín.Při šetřeních Se ukázalo, že zdravotní dokumentaceV domovech důchodců není Vždy Vedena na takové

úrovni, aby poskytla přeSne' údaje. Problémem prak-ticky Ve všech Studiích byla Verifıkace etiologie unemocných ARO, která byla prováděna jen ojedi-něle.

Výsledek očkování samozřejmě závisí na StaVuimunitního aparátu, který Ve stáří přirozeně SnižujesVou výkonnost. V našem souboru, kde převažoVa-ly osoby starší 80 let, se po očkování procento osobS ochrannými titry protilátek zvýšilo na hodˇnotudoporučenou EU pouze u antigenu chřipky B. Ctyř-násobnou konverzi u Více než 40 % očkovaných sepodařilo dosáhnout častěji u typu B. Vyšší hodnotyGMT u typu B V jednom domově důchodců jak umužů, tak u žen Svědčí pro dřívější intenzivní pro-mořování uvedeným typem. Ve Srovnání S kolekti-vem podstatně mladších osob očkovaných Bera-nem v roce 1997 jsou výsledky V některých para-metrech horší, což lze přičíst uvedeným důvodům.Naše výsledky však dokládají, že i starší osobymohou být úspěšně očkovány proti chřipce a přivysoké proočkovanosti kolektivů seniorů lze tytokolektivy cíleně chránit proti onemocnění chřipkoukombinací individuální a kolektivní imunity.

Věk nemusí být vždy nejdůležitějším faktorem,který může ovlivnit odpověď na vakcínu. Kvalitní

174 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

Vakcína dokáže Stimulovat sérokonverzi i u velmiStarých Osob.

Subjednotková Očkovací látka Influvac prokáza-la u Starších Osob dobré vlastnosti, prakticky nulo-vý byl výskyt vedlejších reakcí a Vakcína prokáza-la dobré parametry ve Smyslu kritérií požadova-ných EU.

6.2 Protilátková Odpověď na chřipkovou vakcí-nu u Starších Osob

V časovém odstupu jsme provedli retrospektiv-ní Vyhodnocení výsledků Studie provedené V roce1993 podle kritérii EU, které prokázalo mimořád-nou kvalitu subj ednotkové očkovací látky Flushieldamerické výroby, pokud se týká dosažených titrůpo očkování, a to nejen k deklarovaným, ale i nede-klarovaným antigenům. Velmi dobrá byla odpověďk antigenům A — jak HıNı, tak H3N2, a nižší k anti-genu B. V pozdějších Studiích, kdy byly použity Vak-cíny jiných výrobců, tomu bylo naopak. Tehdyjsme došli k Závěru, že dobrá konverze Závisí nakvalitě vakcíny, která je Schopná navodit kvalitní pro-tekci i u starších osob. Přitom průměrný věk Osobočkovaných flushieldem byl o 6-12 let vyšší nežOsob Očkovaných Slovenskou Očkovací Subjednotko-vou vakcinou Subinvira a Split vakcínou Vaxigrip.

Následující rok byla Studie zaměřena na Vyhod-nocení imunogenity štěpené Očkovací látky Flua-rix. Vnímavost k antigenu A HIN] hodnocenáneprotektivní hladinou protilátek (nižší než 1:40)byla u 308 Starších Osob před Očkováním 91,9 %, ktypu A H3N2 byla 87,9 %, ale byla relativně nízká ktypu B — pouze 32,5 %. U jednotlivých antigenůbyla zjištěna rozdílná protilátková Odpověď. Kantigenu A HıNı se podařilo dosáhnout protektiv-ních hladin protilátek u 115 osob, tj. 37,3 %, Séro-konverze byla nižší — 25,3 %. Pokud bychom pova-žovali za protektivní titr 1:20, bylo by dosaženovyhovujících hodnot v 73,7 %. V porovnání s anti-genem A HıNı se ukázal antigen A H3N2 jakopotentnější, hodnota PR dosáhla 50,97 % a čtyřná-Sobný vzestup hladiny protilátek byl dosažen u 35,7 %Očkovaných. Nejkvalitnější antigenní podnět před-stavoval antigen chřipky B - PR dosáhl 70,5 % ataké konverze byla u tohoto antigenu nejvyšší —39,3 %. Je možné se domnívat, že vysoké procentoOsob S protektivním titrem protilátek proti antigenuB již před Očkováním bylo V přímé Souvislosti stím, že Se jednalo o osoby, které žily V podmínkáchkolektivních zařízení, pro která jsou epidemickévýskyty chřipky B typické.

Provedená analýza titrů protilátek před Očková-ním a po očkování k deklarovaným i nedeklarova-

ným antigenům Se zaměřením na věk očkovanýchnepotvrdila příliš vyhraněnou závislost na věkuOčkovaných osob. Osoby nad 80 let věku mělyGMT protilátek buď srovnatelné, nebo dokonce ilepší než mladší Osoby. Výrazněj ší byl rozdíl u anti-genů A HINI a A H3N2. Geometrické průměry titrůprotilátek k antigenu chřipky B byly u Všech Sledo-Vaných jen nevýznamně nižší.

Celkové Výsledky potvrzují velmi dobrou kon-verzi k antigenům chřipky A H3N2 a B: 35,7 %,resp. 40,6 %. Všem parametrům vyhověl pouzeantigen B (PR: 70,5, CR: 40,6 % a CF: 3,41). UStarších osob Se po očkování hůře dosahuje protek-tivní odpovědi a mechanismus poklesu efektu vak-cinace není Zcela Objasněn (8). Je třeba vzít V úvahu,že i chronický Stres může alterovat u Starších Osobimunitní odpověď. Subjednotkové vakcíny Zname-naly přínos ve Vakcinační praxi. Ukazuje se však,že tyto Vakcíny přes nespomý přínos menšího rizi-ka nežádoucích vedlejších reakcí jsou na druhéstraně méně imunogenní než štěpené vakcíny.

Ani Simultánní Očkování proti chřipce a inva-Zivnímu pneumokokovému onemocnění parametrychřipkové vakcíny nezhoršilo, ale ani nezlepšiloVýsledky konverze k antigenům chřipkové vakcíny.Požadovaná sérokonverze byla dosažena jen u 2antigenů: A `H3N2 a B — 42,4 % a 48,4 %. PR bylvyhovující pouze u antigenu B při podání Samotnéchřipkové vakcíny.

Ovšem ne všechny závěry Studií zaměřených natento problém dávají do vztahu dosažený věk kimunní humorální Odpovědi. Beyer referoval O 30studiích zaměřených na hodnocení humorálníodpovědi u Starších Osob a konstatuje, že 10 uvádípokles, v 16 Studiích nebyly zjištěny rozdíly a 4 stu-die uvedly Vzestup odpovědi V závislosti na Věku (9).

Některé práce uvádějí, že osoby, které bylypoprvé Očkovány, vykazovaly Vyšší protilátkovouodpověď ve Srovnání s osobami, které byly očko-vány již dříve. Vysvětlením je, že humorální proti-látková Odpověď může být Ovlivněna preexistující-mi protilátkami. Je však doporučeno každoročnípřeočkování, které je nezbytné pro udržení protek-tivních hladin protilátek. PO primovakcinaci dochá-zí k rychlému nástupu imunity, u poprvé očkova-ných Osob vzrostly protilátky již za 7 dní po Očko-vání. Někteří autoři uvádějí dosažení PR u 59 o/0očkovaných až 94 % a Signifikantní protilátkovouodpověď u 35-65 % Očkovaných. Ve skupině Osob,které již byly dříve Očkovány, došlo k signifikant-nímu nárůstu protilátek k antigenu A (H3N2) i B,ale nebyly zjištěny tak signifikantní rozdíly meziGMT protilátek před vakcinací a po Vakcinaci. PRbyl vyšší — 68 až 100 %. Imunita poměrně dlouho-době přetrvávala — po 280 dnech mělo protektivní

ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

hladiny proti jednomu nebo více antigenům ještě71—100 % očkovaných (10, 11).

V Současné době je akceptován názor, že neexi-Stuje negativní efekt každoročně prováděnéhoočkování proti chřipce na protekci proti chřipce přiepidemickém Výskytu (12).

Každoroční vakcinace je vysoce efektivní v pre-venci chřipky a jejich komplikací u rizikových sku-pin (13) a je efektivní i Z hlediska ekonomickéhoStejně u vysoce rizikových skupin jako u skupin vnízkém riziku (14).

6.3 Vyhodnocení Simultánního očkování protichřipce a pneumokokovému invazivnímu one-mocnění

Vzhledem k tomu, že nejčastější infekcí, která jepříčinou úmrtí Starých osob, je pneumonie, je dopo-ručeno využít i očkování polyvalentní pneumoko-kovou vakcínou. Ze Starších osob pak zvláště u osobS chronickým onemocněním Srdce a plic, s porucha-mi metabolismu včetně diabetiků a osob s chronic-kým onemocněním ledvin.

Z tohoto pohledu je výhodná kombinace očko-vání proti chřipce s očkováním proti pneumokoko-vým infekcím. Pro důležitost očkování proti pneu-mokokové infekci Svědčí i narůstající rezistencepneumokoků. Cílem naší práce bylo ověřit mož-nosti zkvalitnění zajištění starších osob dlouhodoběupoutaných na lůžko Simultánním očkováním protichřipce a pneumokokové infekci.

Na podání pneumokokové vakcíny zareagovalovzestupem protilátek 39 ze 40 očkovaných osob, tj.97,5 %. U třiceti očkovaných osob (75 %) byl zjiš-těn čtyřnásobný a vyšší nárůst hladin antipneumoko-kových protilátek. GMC antipneumokokových pro-tilátek byly před vakcinací 19,09 ug/ml a po očko-vání dosáhly hodnoty 129,69 ug/ml. U 87,5 % očko-vaných Se hladiny protilátek před očkováním pohy-bovaly pod 50 ug/ml.

Po očkování proti chřipce byla protekce vyho-vující u obou vakcín pouze u antigenu B. Po očko-Vání influvacem byla dosažena protekce nižší vesrovnání se Split vakcínou. Pokud si Stanovíme kri-térium čtyřnásobného vzestupu protilátek S cílo-vým dosažením titrů 1:40 a vyšších,`jsou Výsledkyméně příznivé a činí u fluarixu pro antigeny AHıNı, A H3N2 a B: 18,2 %, 27,3 % a 47,7 % připodání pouze chřipkové vakcíny a 25 0/0, 32,5 % a52,5 % při podání fluarixu Společně S pneumoko-kovou vakcínou. Pro influvac jsou tyto hodnoty:12,7 %, 25,5 % a 52,7 % při podání pouze chřipko-vé vakcíny, při Simultánním očkování činí 12,1 %,33,3 %, a 45,5 %.

Porovnání hodnot sérokonverze dosažených vobou Souborech po podání pouze chřipkové vakcí-

voJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 175

ny a po Simultánním očkování proti chřipce a pneu-mokokové infekci nebyly Zjištěny Statisticky význam-né rozdíly (x2 testem). Naše poznatky potvrzují, žeobě vakcíny lze aplikovat simultánně S pneumoko-kovou vakcínou bez toho, že by byla narušena pro-tilátková odpověď na chřipkovou vakcínu. Slabšíbyla však protilátková odpověď na pneumokoko-vou vakcínu při Současné aplikaci se Subjednotko-vou očkovací látkou, což může Svědčit pro to, žeštěpené komponenty chřipkové vakcíny mohou mítadjuvantní účinek. Výhodu očkování podtrhuje, žeočkování proti chřipce redukuje výskyt respirač-ních onemocnění o 55 %, pneumonie o 54 % a Sni-žuje mortalitu o 70 % u Starších osob (15).

V doporučení Advisory Commite and Immuni-Zation Practices (ACIP) jsou zahrnuty ve skupiněindikované k vakcinací pneumokokovou vakcínouosoby ve věku nad 65 let. Do rizikových Skupinjsou zahrnuty imunokompromitované osoby od 2let věku a chronicky nemocní, kteří jsou v důsled-ku základního onemocnění v riziku onemocnění aSmrti vyvolaných pneumokoky (16). V USA jeodhad roční incidence pneumonie u osob nad 65 let50-80/100 000 a onemocnění je spojeno S vysokouúmrtnosti ( 16). Dostupnost Vakcín proti chřipce apneumokokové infekci vede k závěru, že podáníobou vakcín může být u Starších osob velmi efek-tivním preventivním opatřením. Za nejvýhodnějšíjsme považovali simultánní podání obou vakcínstarším chronicky nemocným osobám hospitalizo-vaným v léčebnách pro dlouhodobě nemocnéosoby. Výsledky svědčí pro výhodnost simultánní-ho podání obou vakcín, pacienty nezatěžuje nepříz-nivými vedlejšími místními ani celkovými reakce-mi a neovlivňuje negativně tvorbu protilátek jakproti chřipce, tak proti pneumokokům. V tomto Seshodujeme Se zahraničními autory, kteří považujísimultánní podání chřipkové a pneumokokové vak-cíny dospělým osobám, včetně osobám v riziku, zabezpečné, efektivní a ekonomicky výhodné (17).Vakcinaci proti chřipce a invazivnímu pneumoko-kovému onemocnění je možné zařadit ke cost efek-tivním preventivním opatřením proti pneumoniiSpolečně s dalšími opatřeními, která zahrnují stabi-lizaci klinického Stavu, odpovídající výživu avyloučení kouření a alkoholu (18).

Z hlediska dalšího využití této vakcinace lzesouhlasit S názorem, že osobám nad 65 let budeVhodné podat jednu dávku pneumokokové vakcínya každoročně očkovat chřipkovou vakcínou s aktuál-ními chřipkovými kmeny. Problémy S proočkova-noStí proti chřipce u starších osob Se týkají nejen osob,které žijí ve vlastních domácnostech, ale i osob,které žijí v domovech pro Seniory. Situace není ideál-ní ani ve Vyspělých zemích. V kontrastu k ostatnímrizikovým skupinám nedošlo od konce 80. let v

176 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

očkování Starších osob, které žijí mimo domy Spečovatelskou službou, ke Zlepšení Stavu (19).Také bude užitečné hledat nové cesty Zvýšení podí-lu očkovaných nejen u osob Z rizikových skupin,ale také u Zdravotníků v nemocnicích a Sociálníchinstitucích. Zdravotníci by měli během kontaktů SeSvými pacienty korigovat nesprávné informace aobnovovat důvěru k vakcinaci proti chřipce.

6.4 Vyhodnocení stavu a možnosti zvýšení pro-očkovanosti rizikových Skupin

Surveillance systémy dokumentují Vysokoumorbiditu a současný exces mortality v důsledkuonemocnění chřipkou (20, 21). Další Studie doklá-dají Zvýšení počtu hospitalizací V době výskytuchřipky (22). Přestože je příznivý dopad očkováníproti chřipce dokáZán řadou autorů a v Českérepublice je očkovací látka pro rizikové Skupinyposkytována bezplatně, je Stále proočkovanost rizi-kových skupin nízká. Velmi důležitým faktoremovlivňujícím proočkovanost je informovanost — najedné Straně Zdravotníků, Zejména praktickýchlékařů, ale i specialistů, kteří poskytují dispenzámípéči rizikovým skupinám pacientů. Na druhé straněje nutné informace Směřovat i k nemocným oso-bám. Nevýhodou očkování proti chřipce je sezón-noSt, která je dána přípravou aktuální očkovacílátky a nutností reagovat přípravou nové očkovacílátky při Změněně antigenní struktury chřipkovéhoViru. Bohužel někteří lékaři přesné informacenemají, Zejména o specifičnosti protekce ve vztahuk deklarovaným Vakcinálním chřipkovým antige-nům. Diagnóza chřipky u nemocných je často Sta-novoVána pouze na Základě klinického obrazu pro-bíhajícího ARO. Při možném uplatnění Více než200 agens, která jsou schopna vyvolat respiračníonemocnění, je pak Zjednodušené probíhající AROpřičítáno Selhání očkování. Starší osoby potřebujívíce informací o bezpečnosti očkovací látky, řada Znich je přesvědčena že vakcínou lZe přenést chřip-ku a že očkování má mnoho Vedlejších reakcí (23).Je třeba podporovat Vědomí, že očkování není pří-činou dyskomfortu u příjemců vakcíny, a podporo-vat vlastní rozhodnutí k očkování, včetně doporu-čení lékaře, který Vakcinaci Zajistí.

l\

7. Souhrn výsledků práce

1. Přes všeobecně uváděnou nižší Schopnost imu-nitního aparátu v průběhu stárnutí mohou býtstarší osoby úspěšně očkovány proti chřipce.Jako velmi potentní antigen se Ve většině studiíukázal antigen chřipky B.

ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

ÿ 2. Frekvencí vedlejších reakcí chřipkových vak-cín lZe snížit volbou vhodného místa aplikacevakcíny, Způsobem podání vakcíny a respekto-Váním kontraindikací. Při hodnocení reaktoge-nity je nejobjektivnější Zajištění průběžnéhoSledování očkovaných osob Zdravotnickýmpersonálem Zařízení.

3. Velmi důležitou Součástí studií Zaměřených naimunogenitu očkovacích látek proti chřipce jeVerifikovat u očkovaných osob původce ARO,Zejména v době aktivity chřipky.

4. Protilátková odpověď může být ovlivněna pou-žitou očkovací látkou.

5. Při simultánním očkování nedochází ke Vzá-jemnému negativnímu ovlivňování produkceprotilátek. Lepší výsledky byly Zjištěny u osobočkovaných štěpenou očkovací látkou. Séro-konverze ke všem Vakcinálním antigenům bylalepší u simultánně očkovaných - nejlepší bylak antigenu chřipky B. Také protilátková odpo-věď na pneumokokovou Vakcínu byla velmidobrá.

6. K Zjištění objektivních údajů o incidenci AROv očkovaných kolektivech je třeba prospektivnísledování Ve spolupráci Se Zdravotnickým per-Sonálem.

7. Nezastupitelnou úlohu V předávání Správnýchinformací o možnostech očkování mají praktič-tí lékaři. Proto je třeba opakovaně informovatpraktické lékaře o výhodnosti specifické pre-Venci chřipky očkováním.

Poděkování Za cenné připomínky a rady, bez kterých by tatopráce nemohla být Zpracována, patří Zejména školiteli doc.MUDr. Jiřímu Beranovi, CSc. a prof. MUDr. Miroslavu Špli-ňovi, DrSc.

Literatura

l. ZUSKOVA, D., aj. Principy boje s přenosnými nemoce-mi I. Zdravotnické aktuality ministerstva Zdravotnictví ČR9/, 221, Avicenum, 1991, p.132-34.

'2. , NGUYEN, VAN TAM — NICHOLSON, KG. Influenzadeaths in Leicestershire during the 1989-90 epidemic,implication for prevention. Epidemic]. Infect., 1992, vol.108, p.537-545.

3. EICKHOFF, TC. — SHERMAN, IL. — SERFLING, RE.Observations on eXcess mortality associated with epide-mic influenza. JAMA, 1961, vol. 176, p. 104-110.

4. STOCKS, P. The effect od influenza epidemics on the cer-tified causes of deaths. Lancet, 1935, p. 386-395.

5. DOUGLAS, RG., Jr. Profylaxis and treatment of influen-za. N. Eng]. J. Med., 1990, vol. 322, p. 443-450.

6. BARKER, WH. — MULLOOLY, JP. Effectiveness ofinactivated influenza vaccine among non—institutionali-zed elderly persons. In Optionsfor the Control of influen-za. New York, Alan R. Liss, 1986, p. 169-182.

7. BRADLEY, SF. Influenza in the elderly. Prevention is the

ROČNÍK LXXI, 2002, č. 4

ll.

best strategy in high—risk population. Postgrad. Med.,1996, vol. 99, no. 2, p. 138-139, 143-149.BERNSTEIN, E. - KAYE, D. - ABRUTYN, E., et al.Immune response to influenza vaccination in a largehealthy elderly population. Vaccine, 1999, Vol. 17, no. 1,p. 82-94.BEYER, WEP., et al. Antibody induction by influenzavaccines in the elderly: a review of the literature. Vaccine,1989, vol. 7, p. 385-394.KÜNZEL, W., et al. Kinetics of humoral antibody res-ponse to trivalent inactivated split influenza vaccine insubjects previously vaccinated or vaccinated for the fırsttime. Vaccine, 1996, vol. 14, no. 12, p. 1108-1110.KÜNZEL, W. — ENGELMANN, HD. — HONDT, E.lmmune response to influenza vaccination. Lancet, 1994,vol. 343, p. 173.

. HAYDEN, FG. - LOBO, M. — HUSSEZ, EK., et al. Eff—cacy ofintranasal GG167 in experimental human influen-za virus A and B infection. Options for the the control ofinfluenza Ill. Amssterdam, Elsevier Science, 1996,p.718—725.

. NICHOL, KL. Eflicaccy clinical effectiveness Ofinactiva-ted influenza virus vaccines in adults. Textbook of influ-enza. Oxford, Bleackwell Science, 1998, p. 358-372.NICHOL, KL., et al. The efficacy and cost effectivenessof vaccination against influenza among elderly personsliving in the community. Eng]. J. Med., 1994, vol. 331, p.778-784.

. REMARQUE, EJ. — BEEK, WCA. — LIGTHART, GJ., etal. Improvement of the immunoglobulin subclass respon-se to influenza vaccine in elderly nursing—home residentsby the use of high-dose vaccines. Vaccine, 1993, Vol. 11,p. 649-654.

. Centers for Disease Control Immunization PracticesAdvisory Committee (ACIP): prevention and control ofinfluenza. MMWR, 1997, 46, p. 1-25.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 177

GRILL], G. -— FUlANO, L. — BIASIO, LR., et al. Simull-taneous influenza and pneumococcal vaccination in elder-ly individuals. Eur. J. Epidemiol,. 1997, vol. 13, no. 3, p.287-291.ONG, KC. - ENG, P. Community—acquired pneumonia.Singapore Med. J., 1995, V01. 36, no. 5, p. 539-544.WARREN, SS., et al. Practices and policies for influenzaimmunization in old peoples homes in Nottingham (UK)during the 1992-1993 season potential for improvement.J. Public Health Med., 1995, Vol. 17, no. 4, p. 392-396.SNACKEN, R. - LION, J. - CASTEREN, V., et al. Fiveyears of sentinel surveillance Of acute respiratory infecti-ons (1985-1990): the benefits of an influenza earlywaming system. Eur. J. Epidemiol., 1992, Vol. 8, p. 485—490.FLEMING, DM., et al. Observation on the influenza epi-demic of November/December 1989. Br. J. Gen. Pract.,1990, vol. 40, p. 495-497.McBEAN, AM. - BABISH, JD. - WARREN, JL. Theimpact and cost of influenza in the elderly. Arch. Intern.Med., 1993, vol. 13, p. 2105-2111.BEDFORD, D. - HOWELL, F. - CORCORAN, R. Influ-enza vaccine and the elderly. In People and their familydoctors -Partners in care. Proceedings of the Wonca 98Conference. Dublin College of General Practitioners,1998 (abstract no. 722).

Korespondence: MUDr. Josef TrmalKrajská hygienická staniceMoskevská 15400 78 Ustí nad Labem

Do redakce došlo 14. 5. 2002