variables cognitivas en pacientes con tca. de larga evolucion
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VARIABLES COGNITIVAS EN PACIENTES CON TCA. DE LARGA EVOLUCION. ROSA CALVO SAGARDOY RESPONSABLE U.T.C.A. HOSPITAL LA PAZ Y SANTA CRISTINA DE MADRID. 1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES 2.- CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO. 1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
VARIABLES COGNITIVAS EN PACIENTES CON TCA. DE LARGA EVOLUCION
ROSA CALVO SAGARDOY RESPONSABLE U.T.C.A.
HOSPITAL LA PAZ Y SANTA CRISTINA DE MADRID
1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
2.- CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Nº pacientes:186 en el Hospital Santa Cristina
Incontables vistos durante 35 años en el H. La Paz
DIAGNOSTICOS
ANR26%
ANP31%
AN MIXTA2%
T. POR ATRACON3% BN
26%
TCANE12%
A) NIVEL DE GRAVEDAD
B) ACTITUD HACIA EL TRATAMIENTO
C) RESISTENCIA AL CAMBIO
A) NIVEL DE GRAVEDAD
Gravedad extrema
Larga Evolución del trastorno Múltiples tratamientos anteriores Múltiples ingresos Comorbilidad Situación laboral deficitaria o Incapacitación
Pérdida de relaciones afectivas y sociales relevantes
Pérdida de cualificación laboral
Muy poca o nula capacidad de autonomía psíquica y financiera.
Tendencia a la invalidez permanente
A pesar de todos los esfuerzos y cuidados realizados por sus terapeutas han permanecido incambiables
Atrapados en sus obsesiones y rituales
Salud y calidad de vida deplorables
Conductas alimentarias, purgativas y ejercicio físico sin cambio
Funcionamiento cognitivo limitado y/o desestructurado
Sesgos atencionales hacia el cuerpo y la comida
EDAD MEDIA: 28,39 AÑOS
LA MAS JOVEN: 18 AÑOS
LA MAYOR: 61 AÑOS28,39
61
18
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
PROMEDIO MAX MIN
EDAD DE PACIENTES U.T.C.A.
46
2
10,51
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MAX MIN PROMEDIO
AÑOS DE EVOLUCION DE LOS PACIENTES U.T.C.A.
Nº TRATAMIENTOS PREVIOS
De 1 a 5 71%
De 6 a 1017%
10 ó más 12%
SINDROME DEPRESIVO EN PACIENTES U.T.C.A.
NO37%
SI63%
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PACIENTES U.T.C.A.
NO51%
SI49%
CONSUMO DE TOXICOS EN PACIENTES U.T.C.A.
NO73%
SI27%
NIVEL DE GRAVEDAD
SITUACION LABORAL/ESCOLAR DE LOS PACIENTES U.T.C.A.
ESTUDIANTE29%
ILP8%
ILT25%
EN INACTIVO18%
EN ACTIVO20%
Su posición en el ámbito sanitario es siempre precaria
Rechazo por su resistencia al cambio
Dificultades para conseguir la atención continuada que necesitan
Los clínicos que las tratan soportan
Incomprensión de los compañeros
Sospechas sobre su ineficacia profesional,
Amén del propio estrés que supone trabajar con alguien del que no se puede predecir en qué condiciones estará la próxima sesión.
B) ACTITUDES HACIA EL TRATAMIENTO
Pacientes vienen de tratamientos en los que se les ha tratado de controlar de diversas maneras y con intensidades progresivas llegando incluso a abolir su intimidad
Sometimiento a situaciones que atentan contra la dignidad de la persona
Dado que han considerado esta forma de tratamiento como imposición y vigilancia, han luchado con el equipo y su familia, negándose a adherirse a las prescripciones propuestas
Acostumbrados a ocultar su patología, consideran que aceptar estas prescripciones son contrarias a su voluntad e identidad
“Hay que quebrar su voluntad”
Al llegar, La mayoría buscan su última oportunidad mediante una
solución mágica
Unas pocas, las que tienen un mayor sentimiento de incapacidad, tratan de demostrar que la recuperación no es posible para mantener así una cierta autoestima
Pacientes y familiares traen
Angustia….. Desconfianza… Desesperación…… Impaciencia………. Precipitación…………
Implicación excesiva en las tareas terapéuticas o….……distanciamiento emocional
Variabilidad en la adherencia Miedo a la cronicidad y la muerte Deseos de demostrar ausencia de culpa
Ideas preconcebidas sobre el trastorno y el tratamiento que pueden interferir con su colaboración activa y la aplicación de nuestro modelo mas cercano a la compresión que a la obediencia
Conceptos parciales
Enfermedad
Cuidados
Cambio por control Externo
Ventajas
Eliminación de persecución y castigo
Cuidados Delegación de responsabilidad
en situaciones críticas
Inconvenientes
Ausencia de implicación en el proceso
Cambio no intencional Lucha con el equipo Aumento de la resistencia Incremento yatrogenico del
control
Modelo Santa Cristina
Ampliación de conceptos
Enfermedad---Trastorno
Cuidados y Auto-cuidados
Control---Autorregulación
Ventajas Inconvenientes
Se mantienen las anteriores Desciende la lucha Cambio intencional Aumenta Auto-eficacia Implicación en la resolución de
sus problemas
Es difícil conseguir la confianza y veracidad de la información
Se tarda en desarrollar la capacidad de trabajar en la integración de conceptos aparentemente contrapuestos
C) RESISTENCIA AL CAMBIO
Niveles de resistencia
Factores de resistencia
Niveles de resistencia
Mi experiencia clínica me ha indicado que las pacientes resistentes al cambio pueden clasificarse en dos niveles, de acuerdo a la aceptación/negación de la enfermedad.
Unas pacientes, a pesar de los años transcurridos, o quizás por ello, mantienen la lucha con el terapeuta y la familia para demostrar que no necesitan ayuda y todo son invenciones
Se podría decir que la enfermedad está “activa” como el primer día.
Su ego-sintonía está intacta y la adherencia al tratamiento es muy difícil.
Antesala de la precontemplación
Otro grupo admite restricción, atracones, vómitos y expresa el deseo de cuidarse, comer, descender las purgaciones y los atracones etc.,
No existe una lucha aparente con la familia o el equipo terapéutico
Precontemplación-Contemplación
Sin embargo, no contemplan que ellas tengan que hacer algo para salir del trastorno
Y esperan que el cambio provenga de la relación con el terapeuta
Cualquier acción si se emprende, siempre termina en fracaso
La he denominado forma “pasiva”
Pueden aparecer mejorías inestables que cualquier contrariedad real o imaginada destruye
A veces falsas afirmaciones enmascaran una posición “activa”
FACTORES DE RESISTENCIA
Literatura científica
Opinión basada en mi experiencia
Datos investigación personal
FACTORES DETERMINAN EL CURSO DE LOS TCA
Contexto social Desarrollo y Gravedad del trastorno Factores Cognitivos y Emocionales Trastornos de la Imagen Corporal Factores relacionales Factores biológicamente condicionados
Factores Cognitivos y Emocionales
Necesidad de certeza y control
Búsqueda de perfección/Rasgos obsesivos
Sentimientos de falta de valía personal
Baja autoestima Extremada sensibilidad a la crítica
Constricción emocional
Estilo cognitivo lleno de ideas irracionales asociadas a su apariencia corporal y psíquica
"Es ineludible que cualquier persona que me vea, sea conocida o no, me admire
y valore al máximo, para sentirme segura”
La incertidumbre de no saber si va a conseguir la aprobación de los demás genera en la paciente un comportamiento inseguro;
Antecedente de la mayoría de sus conductas patológicas y/o de su aislamiento social
“Para ser valiosa hay que ser totalmente competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todo momento".
Metas irreales: sentimientos generalizados de incapacidad a pesar de sus brillantes logros académicos laborales
Esta preocupación por el éxito perpetuo le acarrea un miedo
constante a cometer errores y al fracaso, con lo que es fácil generar una tendencia al fracaso real
Incapacidad laboral y pérdida de estudios de las pacientes
El error es algo inadmisible, sinónimo de aniquilación
Emociones asociadas
Depresión, angustia o ansiedad por culpabilizarse
Rabia, hostilidad y conflictos interpersonales por culpabilizar
Terapia: Legalización del error como guía para el aprendizaje
"Es catastrófico el hecho de que las cosas no sean como a uno le gustaría que fuesen"
Intolerancia frustración, antecedente en comportamientos bulímicos y purgativos
"La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna, de controlar sus penas”
“Es mi enfermedad…..”; ”no se puede hacer nada”; ”no puedo”
"Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá pensar y vigilar constantemente para que no ocurra“
vigilancia continua de las calorías que ingierechequeo permanente de su cuerpo debido a su miedo a engordar
"Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida”
Dificultades para establecer un coste/beneficio terapéutico que facilite el cambio
Tendencia a recaídas ante la posibilidad de reanudar el trabajo o los estudios
"Siempre se necesita a alguien más fuerte en quien confiar”
No toman ninguna decisión comprometida en su nombre
Pasividad ante cualquier propuesta de cambio
"La historia de uno es un determinante decisivo de la conducta actual; Si ocurrió alguna vez algo que le conmocionó le afectará indefinidamente“
Las pacientes se excusan en los acontecimientos de su vida para justificar su resistencia al cambio
O en su desconocimiento: “Como no se lo que me ha pasado……”
"Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y de los demás“.
Involucrase en los problemas de otros se usa como excusa sutil para no afrontar los propios problemas.
Las pacientes mas “compasivas” tienden a cronificarse al no atender a sus propios problemas y necesidades
Generalización Excesiva Es típico de las pacientes sacar una conclusión o regla
general a partir de uno o varios hechos aislados.
Lenguaje está plagado de términos tales como: nunca, siempre, nadie, todo, ninguno, todo el mundo.
Magnificación de los errores y Minimización de los éxitos
Me he pasado comiendo, no podré ponerme en bañador
Tuve mucha suerte y aprobé las oposiciones
Personalización:
Mi madre tiene problemas de huesos por mi culpa, de tanto que le hago sufrir
Pensamiento absolutista o dicotómico es el más frecuente:
Las pacientes clasifican todos sus acontecimientos según una o dos categorías opuestas (todo/nada)
Estoy como un esqueleto o soy una ballenaHa cogido 300 gr. en una semana…”me he puesto gordísima”
Falacias de control:
Si consigo llegar a la noche sin haber comido adelgazaré. Llego a casa y me acuesto (antecedente de la mayoría de los grandes atracones)
Razonamiento emocional: piensan que las cosas son como se sienten, especialmente las referidas a su cuerpo
Me siento gorda, luego estoy gorda
Designación global
Aplican etiquetas a su cuerpo, usando con frecuencia adjetivos o expresiones peyorativas
Soy una foca; tengo patas de elefante
MI EXPERIENCIA SOBRE SU “PARÁLISIS”
Imposibilidad de certeza ante una posible gordura si acepta dejar las restricciones, las purgaciones y/o el ejercicio excesivo, les paraliza para el cambio
Miedo a un nuevo fracaso al intentar recuperarse, relacionado con su estilo atribucional
Lugar de control/estabilidad Weiner 1986
Interpreta la causalidad de sus comportamientos con una sensación de incapacidad total para influir en los acontecimientos de su vida
Sentimientos de autoeficacia abolidos
Comportamiento patológico
Realiza atribuciones dependientes de factores internos, generales, estables e incontrolables
-enfermedad, personalidad-
• Situaciones positivas
• Realiza atribuciones dependientes de factores externos e inestables
• -circunstancias ambientales, suerte-
Reducción de la disonancia cognitiva para justificar la
resistencia al cambio
Quiero estar así de delgada. No quiero cambiar
Este tipo de afirmaciones emerge en la paciente cuando se
produce una nueva propuesta de tratamiento;
Situación que entra en conflicto con los fracasos anteriores
Un nuevo fracaso en el proceso de cambio (no recuperarse) sería tan dolorosa y le llevaría a un sufrimiento tan grande…...
…….que prefiere obtener cierta sensación de competencia
sobre su enfermedad, convenciéndose a sí misma de que no quiere cambiar
¿QUE ES LA CRONICIDAD?
¿Porqué algunas pacientes no aprenden no cambian no mejoran
Si aparentemente han recibido los mismos tratamientos que el resto?
INVESTIGACIÓN
81 pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (Anorexia Nerviosa y Bulimia nerviosa) que habían cumplido inicialmente criterios diagnósticos completos
European Meeting of Eating Disorders, Estocolmo 1998
Diagnostico inicial
Anorexia Nerviosa restrictiva……….48 (59,25%)Anorexia Nerviosa purgativa………..20 (24,69%)Bulimia Nerviosa……………….........13 (16,06%)
Edad Media de inicio
Larga evolución…………..17,09 años
Media/Corta evolución……16,82 años
Diagnostico al realizar el estudio
Anorexia Nerviosa restrictiva…..18 (22,22%)Anorexia Nerviosa Purgativa…..13 (16,05%)Bulimia Nerviosa………………….6 (7,41%)Etnos……………………………..37 (45,68%)Recuperación……………………..7 (8,64%)
IMC al realizar el estudio. IMCAnorexia Nerviosa restrictiva:…….14,71Anorexia Nerviosa Purgativa: ……14,53 Bulimia Nerviosa:…………………..22,19Etnos: ……………………………....18,54Recuperación: ……………….........20, 89
Edad Media al realizar el estudio
Larga evolución………….27,34 años
Media/Corta evolución…..20,17 años
VETERANÍA EN EL TRASTORNO
Pacientes de 7 años o más de evolución y tratamientos previos por otros equipos, fueron clasificadas como resistentes, Larga Evolución 46 (56,7 %)
Las 35 (43,3 %) restantes formaban parte del grupo control de Media/Corta Evolución.
Además, se estudiaron los resultados teniendo en cuenta una segunda variable:
Inicio o no del cambio terapéutico
Grupo sin cambio, 37 (45,6%), mantenían su diagnóstico inicial con síndrome completo
Grupo cambio, 44 (54,4%), habían mejorado en algún criterio del diagnóstico, no teniendo ya el síndrome completo
Veteranía:
Larga evolución…………10,56 años
Media/Corta evolución…..3,48 años
Pacientes de larga evolución mas criterios de gravedad
Mayor nº de tratamientos previos Mayor nº de ingresos Mayor duración de los ingresos Mayor nº de intentos autolíticos IMC mas bajo a lo largo del trastorno Mayor distorsión imagen corporal
Nº tratamientos previos:
Larga evolución………….3,78
Media/Corta evolución…..1,42
Nº ingresos previos:
Larga evolución…………4,13
Media/Corta evolución…..0,75
Duración de los ingresos:
Larga evolución……………86,84 días
Media/Corta evolución…….30,50 días
Intentos autolíticos:
Larga evolución……………2,62
Media/Corta evolución…….0,12
CAMBIO/NO CAMBIO
IMC IMC + B INGRESOS Forma activa 14,65 13,92 4,12 Forma pasiva 14,94 14,16 3,53
Síndrome parcial 18,17 16,6 0,70 Recuperación 20,41 15,32 0,60
MODELOS TEÓRICOS
Control de Acción Kuhl 1994
Constructos Personales Button 1993
Aproximación Transteórica del proceso terapéutico
Prochaska y Diclemente 1992
CONTROL DE ACCIÓN La orientación motivacional se centra en el estudio de los
procesos que median el paso del reconocimiento del problema a la toma de decisiones y de ésta a la acción transformadora
Estudiosos TCA e I. Corporal señalan la negligencia y la sobreprotección en la socialización como prácticas educativas que inducen estados patológicos:
Desconocimiento/confusión de las señales corporales.
Inactividad de las funciones volitivas
H. Bruch, Cash, Thompson…..etc.; Khul
Una intención se transforma en acción si existen las
cogniciones y emociones apropiadas y coherentes derivadas de la propia intención
Desactivación de la intención
Selección de cogniciones Emociones conducentes
relevantes para la acción a la acción
ACCIÓN INTENCIONAL CUMPLIDA
Recursos cognitivos Incremento Aumento
en nueva tarea Autoeficacia Autoestima
INTENCIÓN
Una intención no se transforma en acción si debido a una Discriminación Deficiente de la intención propia con la del otro…….
……se eligen metas “ajenas” que no están asociadas al proceso cognitivo-emocional necesario para cumplirlas
La incompatibilidad intencional es producto de la confusión entre la intención propia y ajena
Metamemoria
……e impide la realización de las acciones adecuadas
encaminadas a conseguir la (supuesta) intención deseada
“He intentado dejar de vomitar pero no he podido”
La falta de discriminación entre la intención propia y ajena se genera cuando los objetivos y conductas han estado habitualmente bajo control externo……..
……y no se han proporcionado suficientes oportunidades para el desarrollo de la autonomía personal y la realización de actividades auto-generadas.
La conducta controlada externamente induce un estado crónico de inactividad de las capacidades volitivas
Estudios en niños con fracaso escolar y ancianos en residencias
Adherencia muy rígida a las normas aprendidas
Actividades rutinarias
Pasividad conductual cuando las características de la demanda cambian
Dificultad para afrontar nuevos retos y llevar a cabo nuevas intenciones
Incremento de sus sentimientos de incapacidad
Baja Autoestima
Degeneración de la intención
Selección de cogniciones disociadas de las intenciones actuales e incompatibles para la acción
ACCIÓN INTENCIONAL TRUNCADA
Preocupación: Bloqueo de la Dudas Emociones negativas Memoria de Trabajo Bloqueo de iniciativa (Baja autoestima)
INTENCIÓN
La intención “degenerada” afecta la eficacia autorreguladora ante el fallo en cumplir lo propuesto, mediante 2 procesos:
Preocupación recurrente tras la experiencia de fracaso. (perseverancia cognitiva de la intención truncada)
Alargamiento o abolición del proceso de toma de decisiones debido a las dudas
Estos procesos se miden con un cuestionario denominado ACS
Proceso cognitivo orientado a fallos OF
Dudas en la toma de decisiones OD
Constructos personales
La epistemología constructivista trata de comprender como se perciben las pacientes a sí mismas y al “otro significativo”
(Kelly, 1955)
“Sea cual sea el tratamiento que recibe el cliente, el resultado dependerá más del significado del cambio personal que del particular conjunto de trucos técnicos que dispone el terapeuta”
Tipos de perfil cognitivo:
perfil diferenciación integración Caracteristicas
Simplicidad BAJA ALTA Pensamiento dicotómico, simplicidad, obsesividad
Fragmentación BAJA BAJA Poca discriminación, escisiones de personalidad
Caos ALTA BAJA Confusión, dificultad de predicción
Complejidad ALTA ALTA Buena capacidad predictíva, salud mental
La complejidad cognitiva es “la capacidad para construir la conducta social de un modo multidimensional...”. Este perfil lo integran dos dimensiones:
La diferenciación permite comprender y explicar la mayoría de los sucesos psicológicos que suceden en el mundo de una persona
Si, además de esta diferenciación, existe una buena integración, éstos serán asimilados sin conflicto al sistema.
PERFIL YO-IDEAL YO-OTROS IDEAL-OTROS CARACTERÍSTICAS
Positividad + + + Visión positiva, bienestar; Si negación, Simplificación
Superioridad + - - Narcisismo, manía, relación antisocial
Negatividad - + - Pesimismo, sufrimiento, si las tres -, desesperanza
Aislamiento - - + Sesgo del YO hacia lo -, de los demás hacia lo +.
Resentimiento - - - Rencor, resentimiento hacia los otros, Percepción de desajuste.
Los estudios en TCA muestran en las pacientes
Una construcción extremadamente simple, rígida y polarizada del si mismo, siendo la delgadez la única vía para mostrar su identidad.
Fransella y Crisp 1972
La aproximación Transteórica de Prochaska y Diclemente Dimensiones críticas de la Psicoterapia de forma que se
fomente en los pacientes su colaboración, creatividad y elección
Todas las pacientes rellenaron, además, el “EDI-2”, cuyas puntuaciones fueron relacionadas con el resto de las variables obtenidas.
Garner,D.
11 escalas: Obsesión por las delgadez; Insatisfacción corporal; Conciencia Interoceptiva; Ineficacia Perfeccionismo; Ascetismo; Miedo a la madurez Impulsividad; Bulimia; Desconfianza Interpersonal; Inseguridad social.
RESULTADOS OBTENIDOS
RESULTADOS ACS
Todas las pacientes obtienen puntuaciones características
de la orientación al estado vs acción
Perseverancia de los fallos (preocupación recurrente)
Dudas en el proceso de toma de sus decisiones
Indicativas de posiciones de “anclaje” cognitivo
Larga Evolución, puntuaciones muy bajas, con diferencias
significativas respecto al grupo Media/corta evolución.
L. E M/C E Proceso cognitivo orientado a fallos OF: 1,4 3,76
Dudas en la toma de decisiones OD: 2,2 4,87
Sus correlaciones con otras variables muestran interacciones con la patología de las pacientes muy diferentes,…..
…... sugerentes de la existencia de dos grupos diferenciados
no solo por la larga evolución y la gravedad del trastorno
Larga Evolución: OF correlaciona de forma significativa con variables “personales” del EDI-2:
Ineficacia (I) ……………………………r: 0,64 Conciencia Interoceptiva (IA)…………r:-0,54 Miedo a la madurez (MA)……………..r:-0,43 Ascetismo (A)…………………………...r:-0,50
Larga Evolución: OD correlaciona de forma significativa con el estadio de
mantenimiento ……………r:-0,37
Larga Evolución
Mantenimiento correlaciona con variables patológicas:
Ineficacia………………………..r: 0,48 Conciencia interoceptiva……...r: 0,44 Ascetismo……………………….r: 0,48 Impulsividad……………………..r: 0,62
Media/corta evolución OD correlaciona de forma significativa con variables “corporales” e inseguridad social
Insatisfacción corporal (BD)……………….r: 0,58 Tendencia a la delgadez (DT)……………..r: 0,49 Inseguridad Social (IS)……………………..r:0,53
RESULTADOS DE LA REJILLA
Larga Evolución:
La distancia entre los elementos, -yo ideal y yo actual- muy elevada
Produce baja autoestima, inseguridad interpersonal y tendencia al perfeccionismo.
Esta distancia entre como creen que son y como les gustaría ser explica la mayor parte de la varianza de la insatisfacción corporal y distorsión de la Imagen
Antecedente de los TCA
RESULTADOS DE LA REJILLA
Larga Evolución:
Pacientes perfiles de Baja Diferenciación
Simplicidad en AN baja diferenciación y alta integración
Fragmentación en BN
AN Utilizan sistemas unidimensionales en la construcción
del si mismo
Positividad: estilo negador de los conflictos y la adquisición de una (pseudo)-autoestima por la pérdida de peso
Similares a los obtenidos por Neimeyer y Khouzan 1985; Button: 1986
Button, 1983; Coish, 1990,
BN:
Extremismo/Polaridad/Radicalidad
La meta-perspectiva materna mas negativa
Similares a los obtenidos por Mottran 1985; Weinreidh et al 1985; Coish 1990
Media/Corta Evolución Pacientes se caracterizan por la elevada diferenciación
Caos (menor nivel de recuperación)
Complejidad (mayor nivel de recuperación)
Media/Corta Duración: las pacientes se perciben:
Mas flexibles (pot.elem.)
Más eficaces (yo-ideal)
Más adaptadas (yo-otros)
Variable cambio/no cambio Los perfiles de las pacientes con mayor índice de mejoría
presentan más capacidad para discriminar, perspectivas más complejas y flexibilidad
El proceso terapéutico de ambos grupos es diferente y requiere una reflexión profunda de los terapeutas
Estadios de cambio y Procesos de cambio
La muestra total puntúa bajo en Precontemplación, lo que podría explicarse como consecuencia de las intervenciones terapéuticas que han recibido anteriormente.
Precontemplación correlaciona únicamente en pacientes de media/corta evolución con:
Indefinición r: 0,61
Autoliberación r-:0,52
Indefinición: incapaz de definirse en sus propios constructos
La puntuación en contemplación es similar en los dos grupos
Larga Evolución y Media/Corta Evolución;
En todos los pacientes la Contemplación correlaciona con
Autoconciencia y Auto-reevaluación,
propios de este estadio contemplativo
Ambos procesos:
reflejan los esfuerzos del individuo para buscar información y adquirir comprensión sobre sus problemas
incrementan la conciencia de que existen alternativas en la forma de vivir
A partir de ahí los caminos de ambos grupos se bifurcan
Larga Evolución El conocimiento de cómo les afecta la enfermedad les hace
percibirse menos adaptados………
r negativa con el índice yo-con otros, (adaptación)……. r-: 0,46
r positiva con índice de conflictos, (desadaptación)…….. r: 0,39
Larga Evolución
.......menos eficaces
r positiva con la escala Ineficacia, ………………………….r: 0,64
Larga Evolución
…….y mayor miedo a que surja descontrol en la comida
r positiva con la escala de Bulimia…………………… r: 0,53
Larga Evolución Si emprenden alguna acción de cambio la hacen utilizando técnicas
inapropiadas para su momento Aure. correlacionan con uso técnicas de Control de Estímulos r: 0,47,
propia de estadios posteriores
Tratan de reestructurar algunos aspectos ambientales que les lleven a recuperarse
Media/Corta Evolución La Contemplación correlaciona en pacientes de media/corta evolución
con Autoconciencia r:0,61 y Auto-reevaluación r: 0’54
pero el camino que siguen se asemeja a lo esperable según el modelo teórico de Prochaska
Auto-conciencia correlacionan con Complejidad cognitiva
Conocimiento que permite comprender, explicar y asimilar la mayoría de los sucesos psicológicos que suceden
Auto-reevaluación con Alivio dramático
Expresión emocional
El Alivio dramático, correlaciona con:
Auto-eficacia, (yo/ysmm) ……r: 0,56
Escala I del EDI ………………r:- 0,53
incremento de eficacia a mayor alivio emocional
La Auto-eficacia correlaciona negativamente con
Insatisfacción Corporal………………r:-0,39
Tendencia a la Delgadez…………… r:-0,42
Alivio dramático
r con Auto-liberación………. …………….r: 0,54 r Auto-liberación con Acción…………….. r: 0,51
Disminuye la contemplación facilitando el paso hacia la acción
El alivio dramático correlaciona además con la utilización de técnicas apropiadas al momento de cambio:
Contracondicionamiento
Manejo de refuerzos
Acción: Discrimina entre el grupo de cambio/no cambio
F. Activa……………………………..27F. Pasiva………………………….....28 Sx Parcial……………………………30,23Recuperación: ………………...........31,91
No se han encontrado diferencias significativas en el estadio
de Mantenimiento entre ambos grupos aunque las relaciones de cada grupo son muy diferentes
Larga Evolución
Mantenimiento correlaciona con variables patológicas:
Ineficacia………………………..r: 0,48 Conciencia interoceptiva……...r: 0,44 Ascetismo……………………….r: 0,48 Impulsividad……………………..r: 0,62
M/C. E.
Mantenimiento correlaciona con variables de cambio:
Auto-reevaluación……………………..r: 0,62 Control de estímulos…………………..r: 0,53
Perfiles “edi-2”: Las escalas que más discriminan entre pacientes de larga evolución media/corta evolución
Ineficacia insatisfacción corporal Miedo a la madurezRegulación de impulsos
Perfiles “edi-2”: Las escalas que más discriminan entre pacientes que
permanecen sin cambio y los que ya lo han iniciado, son:
Conciencia Interoceptiva Ineficacia
Perfiles “edi-2”:
Miedo a la madurez Regulación de impulsos Bulimia
Las escalas que más cambian cuando se ha iniciado este proceso de recuperación son:
Ineficacia y Conciencia Interoceptiva
Los procesos y conceptos que mas cambian según se van recuperando las pacientes:
El alivio dramático La (no) polarización
Ambos importantísimos para el cambio según los datos de la ANOVA
CONCLUSIONES
DOS GRUPOS DE PACIENTES DIFERENTES
Un grupo más grave, anclado en el trastorno, con características cognitivas y emocionales muy deficitarias, que busca su identidad en la apariencia física y psíquica
Un grupo menos grave que busca su autoestima en la apariencia física y psíquica
Grupo mas resistente:
Su trastorno parece relacionado con dificultades en el desarrollo de su identidad y encuentra refugio de su “vacío” en el control que le proporciona el trastorno
AN resistente
Gravedad extrema
Conductas patológicas derivadas del intento de encontrar una identidad controlable y estable
Patología: Una forma de estar en el mundo
Grupo mas resistente
Su trastorno parece relacionado con dificultades en el desarrollo de su integridad psíquica y encuentra refugio de su “vacío” en la comida.
BN resistente
;
Gravedad extrema
Identidad fragmentada sin una guía que integre y dote
de sentido sus experiencias
Patología: Una manera de “llenar” y/o “suavizar” su existencia
El conocimiento que adquieren en el tratamiento les empeora,
puesto que al poner de manifiesto:
la intensidad de su trastorno y las dificultades de superarlo, aumenta el riesgo de incrementar el sentido de ineficacia
los riesgos que pueden correr al tratar de hacer cambios y no permanecer en el control de la enfermedad, frenan la acción
Su trastorno es consistente con aquellas teorías que han interpretado la enfermedad como un espacio de “seguridad” y control ante una confusión interior tan enorme que les impide modular los impulsos a los que debe enfrentarse en su desenvolvimiento personal.
Sus decisiones y comportamiento posterior dependen de factores
externos (imitación del mejor, eliminación de la responsabilidad)…..
…..lo que la coloca en una posición muy rígida en la aceptación de las reglas impuestas y en una pasividad conductual ante la ineficacia de dichas reglas.
Si bien con los tratamientos actuales pueden conseguir pasar a la
acción, al no haber realizado un desarrollo cognitivo propio ni haber pasado por procesos de expresión emocional previos,
sus cambios, impuestos y sin un significado personal, les hacen ser
extremadamente vulnerables a las recaídas ante cualquier problema o dificultad inesperada, característica de nuestra existencia
Grupo menos resistente Otro grupo más relacionado con la búsqueda de mayor auto-
valoración y autoestima mediante la consecución de un cuerpo perfecto/delgado
(menos grave)
Ha desarrollado su propia personalidad, aunque insegura y
dependiente de la imagen, lo que requiere un tratamiento relativamente largo que tiende a desarrollarse de forma progresiva y positiva
Relación años de tratamiento y recuperación
Consideraciones para el proceso de recuperación
En conjunto los resultados indican que la mayor complejidad cognitiva, la flexibilidad, la expresión emocional y una actitud de resolución de problemas están asociados a mayor nivel de recuperación en pacientes de media/corta evolución
Estas características no están presentes en pacientes de larga evolución, incluso aunque presenten mejorías
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
La posibilidad de seguir actuando únicamente con un modelo de control se hace imposible
Hemos establecido un marco general de actuación con las pacientes con TCA de larga evolución reflejado en la relación propuesta por el Modelo de Capacitación (empowerment)
coincidente con mis propios pensamientos y acciones
Modelo tradicional Modelo de Capacitación
Centrado en el profesional Centrado en el paciente
Proporciona información Intercambia información (encuentro entre expertos)
El profesional “salva” al paciente
El paciente debe salvarse a si mismo
Modelo tradicional Modelo de Capacitación
Se dicta la conducta a seguir Se negocia la conducta a seguir
Cumplimiento Adherencia
Autoridad Servicio
Motiva al paciente Evalúa la motivación del paciente
Modelo tradicional Modelo de Capacitación
Persuade, manipula Comprende, acepta
La resistencia es mala La resistencia es información
Argumenta Confronta
Espera respeto Se asume el respeto mutuo
El modelo clásico pondera la capacidad del paciente para obedecer órdenes del médico (cumplimiento terapéutico) como su cualidad más preciada;
El profesional toma las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien, partiendo de la idea de que el enfermo no tiene capacidad de hacerlo
En pacientes con TCA se supone que la paciente no quiere “curarse” y va a negarse a recuperar su salud a menos que se le obligue
El modelo de capacitación surge de los trabajos de Paulo Freire con la gente pobre de Brasil, a la que él propuso un dialogo entre los participantes como iguales y co-aprendices
Aquellos pacientes que asumen este modelo aumentan su satisfacción, realizan un cambio hacia un estilo de vida mas sana y descienden el nivel de morbilidad y mortalidad
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INGRESOS PREVIOS
NO29%
SI71%
PACIENTES QUE PRECISARON INGRESOS DURANTE SU ESTANCIA EN LA U.T.C.A.
NO90%
SI10%
PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CONDUCTAS AUTOLESIVAS
NO58%
SI42%
CONDUCTAS AUTOLESIVAS EN U.T.C.A.
SI9%
NO91%
ANTECEDENTES DE TENTATIVAS DE SUICIDIO
NO65%
SI35%
TENTATIVAS DE SUICIDIO EN LA U.T.C.A.
NO98%
SI2%
EVOLUCION IMC
AÑOS EVOLUCION
IMC AL INICIO
IMC ACTUAL
SEMANAS DE TTO.
35 15.50 20.4 91.4
14 15.11 20 66.1
29 15.90 17.5 55.1
12 16.60 18.3 37.9
Implicaciones Terapéuticas de esta visión relacional
Coordinación entre el trabajo médico, nutricional,
psicológico, ocupacional y social sin eliminar o minimizar la importancia de ningún aspecto
Todos somos imprescindibles para realizar el edificio
Compresión del tratamiento como un proceso de cambio desde los cuidados a los auto-cuidados, teniendo en cuenta la situación, el momento y los deseos del paciente
Trabajo específico de motivación y compromiso, en ocasiones antes de ser incluidos en las actividades
Ingresos por razones médicas; se trabaja con ellas la aceptación de que tienen que recuperar su salud para poder seguir el tratamiento
Si alguna vez he establecido un programa operante en el ingreso, siempre lo he explicado a las pacientes como una insuficiencia terapéutica propia y les he pedido permiso para utilizarlo
No he prescrito controles, vigilancias, cerramientos de puertas
Sí he aconsejado a los familiares que establezcan límites y defiendan sus pertenencias
Informamos a las pacientes que:
Nosotros no somos vigilantes, ni hacemos milagros
Terapeutas “rehabilitadores”
La mejoría necesita preparación, tiempo y compromiso
Las conductas patológicas no se castigan; sirven para establecer un tratamiento individualizado
Se estudian sus antecedentes y consecuentes
Elimina engaños
Proporciona esperanza de cambio
El tránsito necesita tiempo El tránsito, desde el control externo hasta el despliegue de las
capacidades de cuidado personal se hace de forma progresiva
Algunas pacientes nos piden que sus padres puedan vigilar durante un tiempo su comida porque se sienten incapaces de responsabilizarse
ellas mismas
FLEXIBILIDAD MENTAL
Objetivos claros y sencillos
“Colocar la comida y el ejercicio físico en su sitio”
Un tratamiento eficaz para este tipo de pacientes resistentes deberá pasar, necesariamente, por una mejora de su capacidad de Autodiscriminación y Expresión emocional
Su tratamiento deberá integrar procesos que faciliten el de
desarrollo de su identidad ya que……
EL PROCESO DE CAMBIO
TRATAMIENTO INTEGRAL
Considerar al paciente como un ser completo en el que hay que cuidar y enseñar a cuidar su
cuerpo, su mente y su espíritu.
COSTE-BENEFICIO
Proceso terapéutico deberá convertirse en una oportunidad de desenvolvimiento personal para toda la familia
Descubrirse a si mismo incrementa la esperanza de cambio en cualquier situación
CAPACITACIÓN DE LOS FAMILIARES
No sustituir a la familia
Ayudar a los familiares, para que ellos junto con la paciente y , como familia, aprendan a resolver sus problemas
RECEPCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES
Establecimiento del vinculo y la cooperación
Escucha empática y comprensiva Conocimiento de su bagaje Que esperan de la unidad Que han hecho anteriormente Que les ha servido Percepción de la experiencia de los profesionales
CONTEXTUALIZACIÓN DE LA UNIDAD Filosofía del tratamiento
Voluntariedad Cuidados externos-Cuidados propios Humanismo Individualización del proceso Responsabilidad personal progresiva Respeto a sus ideas
CONTEXTUALIZACIÓN DE LA UNIDAD Funcionamiento: normas, horarios, periodicidad de las consultas, etc
Formas de intervención Grupo de padres Grupos multifamilia Familia
……antes de la firma de un compromiso terapéutico.
ÁREAS DE INTERVENCIÓN Intervención cognitiva
Sesgos Comprensión del trastorno Comprensión del tratamiento
Intervención en parámetros conductuales
Intervención en emociones
Recuperación de valores
Intervención en la comunicación
Izquierdo: lenguaje, lógica formal, reestructuración cognitiva, control, estabilidad Derecho: espacio, corporalidad, armonía, disonancia cognitiva, cambio de paradigma
TRABAJO INTERHEMISFÉRICO
Biológicas
EmocionalesActivas
CognitivasPictóricas/Musicales
INTEGRACIÓN DE TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
INTEGRACIÓN FORMAS OBSERVACIÓN-INTERVENCIÓN
Análisis Funcional -psicoterapeutas-
Análisis Vivencial -terapeuta ocupacional-
Sesiones conjuntas-sucesivas de técnicas cognitivas, emocionales y activas
COMPRENSIÓN DEL TRASTORNO
Corrección de errores
No ha hecho el trastorno libremente, porque quiere
No se mantiene en el por cabezonería
Sin su colaboración no se le puede recuperar de forma estable
La decisión de salir es de el/ella, las formas y técnicas de los terapeutas
COMPRENSIÓN DEL TRASTORNO
Mecanismo de supervivencia psíquica
Imagen corporal percibida excesivamente grande o deforme se rechaza…..
…..se puede comprender porqué han arriesgado su salud y su vida
La restricción forma de obtener autoestima lenguaje sustituto de lo que callan o han callado
Comida Excesiva medicación compensación de sinsabores evitación de pensamientos negativos respuesta a las dificultades
SIGNIFICADO DE SUS COMPORTAMIENTOS
Purgación:
Relajación corporal y psíquica Eliminación de emociones negativas Obtención sensación de limpieza/pureza Autocastigo
Ejercicio físico excesivo
Anestesia emocional Autocastigo Liberación de tensión Auto-eficacia
Conductas autolesivas
Un alivio a la tensión y al dolor psíquico Una queja
Promiscuidad
Sentir Buscar compañía Buscar afecto Significación personal para el otro Falsa liberación
COMPRENSIÓN DEL TRATAMIENTO
No existen recetas sino líneas de actuación
Caminante no hay camino……
Un camino a recorrer para que el paciente adquiera la libertad…
la restricción alimentaria la comida excesiva el ciclo dieta-atracón-purgación el ejercicio compulsivo Otras conductas patológicas
….y recupere su salud física
Un camino que propicie el desenvolvimiento de sus cualidades y
le permita
Remontar su inseguridad y adquirir autoestima Dar una respuesta ajustada a su hambre emocional
Realización personal
Consecución de un estado de paz consigo misma
Recuperando su salud mental/emocional y relacional
RITMO TERAPÉUTICO
Establecimiento de una lógica de actuación progresiva y estructurada manteniendo la flexibilidad en el proceso de cambio.
No se puede empujar el río
El cambio no es lineal y tiene situaciones de meseta o estancamiento
El cambio es lento, con fases de desánimo
Aún así, se puede cambiar
La recaída forma parte del proceso
LA TERAPIA ES UN APRENDIZAJE
LA PRACTICA HACE EL TALENTO
Los pacientes no mejoran de forma estable por visitar a los terapeutas o acudir a la Unidad sino por los cambios que establecen en la forma de resolver sus problemas
Aprovechar lo que se aprende en las terapias y aplicarlo en su entorno
Respetar un espacio propio para la paciente, incluso si se realizan sesiones familiares.
Educación nutricional
Reorganización de la alimentación Defensa de la “experta” Los congeladores y las tiendas del barrio Sus propios problemas con la comida
COOPERACION FAMILIAR
Establecimiento de Limites
El deseo de cocinar La invasión de la cocina La comida de los otros La compra
Manejo Atracones y Picoteo Estructurar la comida
No eliminar la comida del alcance de la paciente
No inducir/no tener exceso de comida/no dar dinero
Pedir responsabilidades
No vigilar/no castigar
Aceptar sus atracones/delimitar su espacio
Cooperar en las técnicas de exposición y prevención de respuesta, con su consentimiento
Apoyo emocionalmente
Conductas purgativas
No vigilar/no castigar
Pedir Responsalidades
Cooperar en técnicas de exposición
Cooperar en técnicas paliativas: demora por sustitución
La comida fuera de casa Invitar a participar pero nunca obligar
Proporcionar “salidas” airosas a sus ausencias Celebraciones familiares Navidad Salidas con amigos
Gastos Extras
Compra de alimentos dietéticos y exóticos Compras de ropa por cambios de talla Cremas y métodos de reducción corporal Intervenciones quirúrgicas Gimnasios Cursos y Actividades extra
COMUNICACIÓN A TRAVÉS DE LA PATOLOGIA
Atención a lo negativo
Atención expresada de forma positiva: consejos o súplicas acompañados de sonrisas o de llantos,
Atención de forma negativa: gritos, discusiones, peleas e incluso violencia.
DAR ATENCIÓN A LO POSITIVO
Dar atención a un comportamiento positivo tiende a incrementarlo
SITUACIONES DIFICILES
No confundir extinción con abandono
Evitar escaladas de poder en la ayuda
Demorar la respuesta para encontrar una situación mas idónea en conseguir los objetivos
SITUACIONES DIFICILES
Ante conductas inapropiadas que no comporten un riesgo
inmediato la receta-comodin
Ver-oír-callar-relajarse-pensar en positivo y apoyar
NO NEGOCIAR LA MEJORÍA CON OFERTAS
Negociar mejorías o premiar a las pacientes por comer desarrolla una ingesta dependiente de factores expúreos a las necesidades nutricionales del organismo….
……no facilita el aprendizaje de una alimentación subordinada al hambre y la saciedad
NEGOCIACIÓN FAMILIAR
Un plan de acción surgido de la negociación y el compromiso está mas abocado al éxito que cualquier imposición, por brillante que sea
ESTABILIDAD EN LOS ACUERDOS
Un cambio de actitud necesita practicarse largo tiempo
Si se intenta estrategia algo y a los dos días se cambia de… si al primer tropiezo se deja…..
….los resultados no se materializan
Las metas que se propongan deberán ser sencillas y cortas, de forma que puedan cumplirse.
Si se intentan metas muy complicadas o a muy largo plazo, se perderá la motivación
ESTABLECIMIENTO DE METAS
Los padres no podrán cambiar, por ejemplo, la
inflexibilidad de las normas familiares o la inhibición emocional de la casa sin reconocer que se relacionan así
Un tratamiento eficaz para este tipo de pacientes resistentes
deberá pasar, necesariamente, por una mejora de su capacidad de auto-percepción corporal, cognitiva, emocional y relacional
De forma que su intención de cambio sea propia y auto-generada
Será necesario desenvolver y estructurar su manera genuina de ser apoyando su toma de decisiones y el aprendizaje de resolución de problemas
MARGENES
No perfección
Ampliar los márgenes para clasificar una acción dentro de un intervalo que permita un apoyo
Ella y sus familiares, tendrán que ampliar los márgenes con los que calibran la perfección de las formas, o todo les parecerá, siempre, gordo, feo e imperfecto
Legalización del error/humanización personal
Error como forma básica de aprendizaje
Eliminación del juicio al otro y a uno mismo
Comprensión del error
PODER DEL REFUERZO NEGATIVO
Para poder cumplir lo pactado en el tratamiento es necesario tener en cuenta que,….
… a veces, los familiares no pueden hacerlo debido a sus miedos y a la ansiedad que les provoca la salud de su hija.
PODER DEL REFUERZO NEGATIVO
El miedo a su muerte, a la cronificación, a las posibles
secuelas de la enfermedad, a darse cuenta de los errores cometidos en la crianza de la paciente, etc. les paraliza o les lleva acciones compulsivas
PODER DEL REFUERZO NEGATIVO
Este miedo debe incluirse en su tratamiento ya que, una vez
atenuado, se incrementará la probabilidad de que las prescripciones terapéuticas se cumplan
Sesiones de Exposición y Relajación en grupo
MANEJO DE LA IMAGEN CORPORAL
Valores familiares
Disminución de la importancia que la familia otorga a la apariencia corporal en sus relaciones familiares y sociales
Ver al otro como un igual, independientemente de su aspecto
Aprender a mostrar parte de sus defectos e inseguridades;
Expresar la indefensión que sienten y ocultan tras sus logros profesionales y/o económicos;
Eliminación del lenguaje negativo hacia el cuerpo.
Cuestionamientos obsesivos sobre la apariencia
Responder no soluciona el problema, porque la inseguridad no tiene que ver con su aspecto externo, sino con lo que ella ve en su mundo interno
La excesiva preocupación por el aspecto exterior, es signo de su malestar interior y es, ahí, donde la paciente tiene que hacerse sus preguntas
LIMITES
Asumir límites en todos los ámbitos de la vida: Personal Relacional Expectativas de futuro
Ayudar a contener el deseo y la impulsividad
Equilibrio
Proporción
Moderación
ROLES
Definir los roles de cada miembro de la familia. Respetar la intimidad de los espacios psíquicos y físicos
Diferenciar entre lo público y lo privado
CAMBIO DEL CLIMA FAMILIAR
Aumentar su auto-conocimiento para saber que cambiar
Aprender a escuchar Aprender a eliminar tensiones propias y ajenas
Los padres tienen que expresar a su hija quien son realmente ellos;
Explicar cosas de su infancia;
ofrecer sus debilidades y sus fortalezas;
lo que anhelan y temen;
contar anécdotas, reír, en definitiva, pasar buenos momentos juntos.
Descender el tiempo dedicado al trabajo y las obligaciones.
Cambiar su estilo cognitivo y enfrentar su mundo emocional
COMO CAMBIAR ESA COMUNICACIÓN
Tomar conciencia de los temas de sus conversaciones
Percibir el lenguaje no verbal que emplean
Abolir, de forma progresiva, las conversaciones sobre su comida trastornada; su aspecto corporal y las posibles secuelas físicas y psíquicas del trastorno.
Eliminar los gestos de desaprobación y desprecio en la mesa o al mirar el cuerpo de la paciente
Tendrán que recapacitar sobre temas que antes ni se
cuestionaba, especialmente acerca de los valores impartidos, la comunicación entre ellos y el proceso de individuación de los hijos.
TOMA DE DECISIONES
Proceso de maduración y autonomía
EL EQUIPO TERAPÉUTICOEL EQUIPO TERAPÉUTICO
CONOCIMIENTOS
Básicos: de las diferentes teorías explicativas y los diferentes sistemas de intervención terapéutica: Dinámica, Sistémica, Guestáltica…..
Especializados: sobre análisis funcional y técnicas cognitivo-conductuales y corporales
EXPERIENCIA
De tratamiento de pacientes, en formato individual y de
grupo, de diversos niveles de gravedad
Si tiene una experiencia media, debe supervisar su trabajo con otro terapeuta mas experimentado
CONFIANZA EN LA RECUPERACION
Creer que las pacientes pueden recuperarse de forma total o parcial
En caso contrario, no va a poder aguantar: La presión de los cuestionamientos que le realizaran los
pacientes y familiares La tardanza en aparecer los resultados
Soportar la ambigüedad y la incertidumbre
Trabajar en la integración de la dualidad
EMOCIONES
Ser capaz de contener emociones negativas de pacientes y familiares
Percibir y asumir sus propias emociones negativas
Reinterpretar tales emociones en clave positiva
POBLACION QUE PUEDE BENEFICIARSE DEL MODELO
Familias cuyo familiar acude a tratamiento
Familias cuyo familiar se niega a acudir
Egosintonía de la patología Experiencias traumáticas anteriores en “tratamientos” coercitivos
FAMILIA SIN PACIENTE
Cuando el paciente se niega a venir……
…..siempre se puede cambiar la relación y..
….potenciar el cambio
La lección de la Mariposa"Un día, en una
pequeña abertura apareció una oruga; un hombre se sentó a observarla durante varias horas, viendo cómo se esforzaba para hacer que su cuerpo saliera a través de aquel pequeño agujero.
Llegó un momento en que pareció la oruga, a pesar de su esfuerzo, no avanzaba nada.
Parecía que había llegado a un punto en que ya no podía avanzar más
Entonces el hombre decidió ayudar a la oruga y agrandó el agujero. La mariposa salió sin dificultad.
Pero su cuerpo estaba débil, las alas no estaban desarrolladas y las patitas no la sostenían.
El hombre continuó observándola esperando que en cualquier momento se lanzara a caminar y emprendería el vuelo a través de las flores.
Pero nada sucedió. La verdad es que la mariposa pasó toda la vida arrastrándose por el suelo. Fue incapaz de elevar el vuelo
Lo que el hombre que con toda su buena voluntad quiso ayudar a la mariposa, no entendía es que, al hacer un gran esfuerzo para atravesar el pequeño agujero, los jugos vitales se iban distribuyendo y extendiendo por las partes del cuerpo que requerían fortaleza para volar. Al pasar el agujero sin ese esfuerzo, las alas no recibieron la sustancia necesaria.
Algunas veces necesitamos el esfuerzo y la dificultad en nuestra vida..
Si pasaramos por nuestras vidas sin obstáculos, quedaríamos débiles. No llegaríamos a ser tan fuertes como deberíamos. Nunca podríamos llegar a volar.