ventral hernia repair – ipom pkp 2012
TRANSCRIPT
Przepuklina brzuszna ndash IPOM technique
Maciej Smietanski
Idea zaopatrzenia
bdquohellip in the adult repairing hernia is like closing the curtain instead of shutting the windowhelliprdquo
(Fruchaud 1956)
bdquothere is a natural site for large prosthesis and it employs the intraabdominal pressure to hold the material in place against the rectus musclerdquo (Stoppa 1986)
Kto choruje na przepukliny brzuszne Działalność chirurga powodem 80 przepuklin
brzusznych
Wg roacuteżnych danych od 2 do 36 laparotomii zakończy się przepukliną
Większe ryzyko (ropienie otyłość mocznica wiekgt65 lat cukrzyca wspoacutełistnienie nowotworu nadciśnienie TECHNIKA CHIRURGICZNA)
Charakterystyka chorego człowiek po zabiegu (już chory) zwykle na rencie otyły schorowany wyłączony z normalnej pracy biedny
Co mogliśmy zaoferować chorym Operacje napięciowe ndash
nawroty do 50 Operacje otwarte z siatką ndash
do 15 Ryzyko powstania przetok Długie gojenie rany ndash ryzyko
infekcji związane z rozległym preparowaniem ndash do 20
Wysokie ryzyko powikłań oddechowych
Wysoka śmiertelność okołooperacyjna ndash ok 3 ndash 5
Fota z dużą siatką
Gore wrota pani Zdanowskiej
Wyniki
Early Complications in 242 Patients Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Idea zaopatrzenia
bdquohellip in the adult repairing hernia is like closing the curtain instead of shutting the windowhelliprdquo
(Fruchaud 1956)
bdquothere is a natural site for large prosthesis and it employs the intraabdominal pressure to hold the material in place against the rectus musclerdquo (Stoppa 1986)
Kto choruje na przepukliny brzuszne Działalność chirurga powodem 80 przepuklin
brzusznych
Wg roacuteżnych danych od 2 do 36 laparotomii zakończy się przepukliną
Większe ryzyko (ropienie otyłość mocznica wiekgt65 lat cukrzyca wspoacutełistnienie nowotworu nadciśnienie TECHNIKA CHIRURGICZNA)
Charakterystyka chorego człowiek po zabiegu (już chory) zwykle na rencie otyły schorowany wyłączony z normalnej pracy biedny
Co mogliśmy zaoferować chorym Operacje napięciowe ndash
nawroty do 50 Operacje otwarte z siatką ndash
do 15 Ryzyko powstania przetok Długie gojenie rany ndash ryzyko
infekcji związane z rozległym preparowaniem ndash do 20
Wysokie ryzyko powikłań oddechowych
Wysoka śmiertelność okołooperacyjna ndash ok 3 ndash 5
Fota z dużą siatką
Gore wrota pani Zdanowskiej
Wyniki
Early Complications in 242 Patients Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Kto choruje na przepukliny brzuszne Działalność chirurga powodem 80 przepuklin
brzusznych
Wg roacuteżnych danych od 2 do 36 laparotomii zakończy się przepukliną
Większe ryzyko (ropienie otyłość mocznica wiekgt65 lat cukrzyca wspoacutełistnienie nowotworu nadciśnienie TECHNIKA CHIRURGICZNA)
Charakterystyka chorego człowiek po zabiegu (już chory) zwykle na rencie otyły schorowany wyłączony z normalnej pracy biedny
Co mogliśmy zaoferować chorym Operacje napięciowe ndash
nawroty do 50 Operacje otwarte z siatką ndash
do 15 Ryzyko powstania przetok Długie gojenie rany ndash ryzyko
infekcji związane z rozległym preparowaniem ndash do 20
Wysokie ryzyko powikłań oddechowych
Wysoka śmiertelność okołooperacyjna ndash ok 3 ndash 5
Fota z dużą siatką
Gore wrota pani Zdanowskiej
Wyniki
Early Complications in 242 Patients Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Co mogliśmy zaoferować chorym Operacje napięciowe ndash
nawroty do 50 Operacje otwarte z siatką ndash
do 15 Ryzyko powstania przetok Długie gojenie rany ndash ryzyko
infekcji związane z rozległym preparowaniem ndash do 20
Wysokie ryzyko powikłań oddechowych
Wysoka śmiertelność okołooperacyjna ndash ok 3 ndash 5
Fota z dużą siatką
Gore wrota pani Zdanowskiej
Wyniki
Early Complications in 242 Patients Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Wyniki
Early Complications in 242 Patients Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
14 RCT 31 Cohort studies
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Materiały do implantacjiDual mesh ndash GoreePTFE jedna strona gładka druga porowata
Dyna Mesh ndash PVDF+PP
Pintra ndash Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite ndash Sofradim
Polipropylen + absorbowalny żel hydrofilowy
Phisiomesh (JampJ)
SIS ndash CookBiologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Metaanaliza sauerland
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1 Components separation method
Ramirez OM at all bdquoComponent separationrdquo method of abdominal ndashwall defects an anatomical and clinical study Plast Reconstr Surg 199086519-526
Evaluacja wg HJAA van Geffenrsquoa (2007)
dodatkowo użyta siatka (2695)
bullnawroty (38 vs 20)
bull26 przypadkoacutew w zakażonym polu
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie - intraperitoneal mesh
80 pacjentoacutew opisanych (51 open) -Infekcje ok 5 (no deep sepsis)
-25 nawrotoacutew po 1 roku
-10 po 4 latach
Bauer JJ Harris MT Kreel I Gelernt IMTwelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene in the repair of abdominal wall defects Mt Sinai J Med 1999 Jan66(1)20-5
98 pacjentoacutew 78 IPOMbull10 nawrotoacutew (12)
bull całkowity odsetek infekcji 14
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Dlaczego laparoskopia
Mniejszy dostęp operacyjny ndash mniejsze ryzyko powikłań lt 5
Szybka rekonwalescencja ndash 3-4 doby hospitalizacji Mniej nawrotoacutew lt 4 Mniejszy koszt
WARUNEK zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu
Metoda IPOM nie jest zmianą dostępu jest zmianą techniki operacyjnej
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Cechy implantoacutew (opinia własna)
Siatka PRZECHODZENIE PRZEZ TROKAR
MOŻLIWOŚĆ DOCIĘCIA
WIZUALIZACJA
PAMIĘĆ MATERIAŁU
MOŻLIWOŚĆ STERYLIZACJI
LICZBA OPUBLIKOWANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual Mesh
+++ +++ +++ 0 + gt 50
Parietex Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Urządzenia mocujące dla portu 5 mm
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Boacutel pooperacyjny i przewlekły w Boacutel pooperacyjny i przewlekły w plastyce przepuklin brzusznych plastyce przepuklin brzusznych
metodą IPOMmetodą IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Jak utrzymać siatkę we Jak utrzymać siatkę we właściwym położeniuwłaściwym położeniu
Zamocować ją Zamocować ją
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Jaki jest najistotniejszy problem Jaki jest najistotniejszy problem chorych po zabiegu sposobem chorych po zabiegu sposobem
IPOMIPOM
BOacuteLBOacuteL
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Dlaczego interesuje nas boacutel po Dlaczego interesuje nas boacutel po zabiegu sposobem IPOMzabiegu sposobem IPOM
Mocowanie siatki poroacutewnywane jest Mocowanie siatki poroacutewnywane jest dodo
masywnego urazumasywnego urazu
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Zdjęcie Tim Tollens
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
MocowanieMocowanie = = masywny urazmasywny uraz
hellip hellip boliboli hellip hellip przedłuża pobyt w szpitaluprzedłuża pobyt w szpitalu hellip hellip może powodować boacutel przewlekłymoże powodować boacutel przewlekły hellip hellip może być niewystarczającemoże być niewystarczające hellip hellip może powodować niedrożnośćmoże powodować niedrożność hellip hellip powoduje zrosty do zszywekpowoduje zrosty do zszywek hellip hellip może przedziurawić jelitomoże przedziurawić jelito kosztujekosztuje hellip hellip
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Przewlekłe boacutele ściany brzuchaPrzewlekłe boacutele ściany brzucha
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Boacutel wBoacutel w LIHR LIHREriksen et al Hernia 2009 13 13-21Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
6 6 miesięcy po zabiegu IPOMmiesięcy po zabiegu IPOM duży odsetek duży odsetek chorych raportuje boacutelchorych raportuje boacutel
Spowodowany odmą brzusznąSpowodowany odmą brzuszną W miejscu nacięć skoacutery W miejscu nacięć skoacutery Związany z mocowaniem siatkiZwiązany z mocowaniem siatki Głęboki boacutel brzusznyGłęboki boacutel brzuszny
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Eriksen et al Hernia 2009 13 13-21
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Mocowanie siatkiMocowanie siatki szwyszwy Szwy TASzwy TA StapleStapleryry SpiralSpiralnene tak takii Q-ringsQ-rings I-clipsI-clips ProtackProtack AbsobaTackAbsobaTack Easy TacEasy Tac SalutSalut PermaSorbPermaSorb SorbaFixSorbaFix EMSEMS GluesGlues helliphellip
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Aim of the studyAim of the study
Identification of the Identification of the clinical problemclinical problem
Tacks
andor
Transabdominal sutures
In vitro studies
Different meshes and tacks
Literature review
Mathematical model
counted forces for different hernia orifices
Final results
r ndash promień pierścienia przepuklinowego
R- promień siatki do miejsca mocowania
∆r ndash margines siatki pomiędzy pierścieniem r a miejscem mocowania (∆r = 004m)
Fn ndash siła działająca na pojedynczą zszywkę takera
P ndash ciśnienie panujące w jamie brzusznej
S ndash powierzchnia wroacutet przepukliny
Fp ndash siła działająca na powierzchnię wroacutet przepukliny jako wynik działania ciśnienia P
n ndash liczba zszywek takera na obwodzie siatki
∆l ndash odległość pomiędzy zszywkami na obwodzie siatki
Opis przepukliny brzusznej
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Urządzenia mocująceUrządzenia mocujące
Protack Absorbatack Easy tack Sorbafix
38 mm 41 mm 64 mm 68 mm
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
11 Siłę działającą na siatkę wewnątrz Siłę działającą na siatkę wewnątrz pierścienia opisano jako zależność pierścienia opisano jako zależność pomiędzy ciśnieniem pomiędzy ciśnieniem wewnątrzbrzusznym a wielkością wewnątrzbrzusznym a wielkością pierścienia pierścienia Fp= P s Fp= P s gdziegdzie s = π r2 2 s = π r2 2 czyliczyliFp =P 12 π r 2Fp =P 12 π r 2 22 Ilość zszywek takera w zależności Ilość zszywek takera w zależności od promienia wroacutet opisano jako od promienia wroacutet opisano jako
3 3 Wobec powyższego siłę działającą Wobec powyższego siłę działającą na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N na pojedyńczą zszywkę wyrażono w N (Newtony) przedstawiono jako (Newtony) przedstawiono jako Fn = Fp nFn = Fp n 4 4 Po podstawieniu pozostałych Po podstawieniu pozostałych wzoroacutew otrzymujemywzoroacutew otrzymujemy
)rr(4
rPlF
2
n
l
rr
l
Rn
)(22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Siła działająca na pojedyńcza zszywkę
(wyliczona dla wielkości pierścienia przepuklinowego 5 10 20 i 30 cm i ciśnienia wewnątrzbrzusznego (50 do 300mmHg)
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not necessary if the tearing force of the tack is higher than 6-7 N
Tackers exhibiting the force below 5 N should not be used without TA sutures
TA sutures are necessary in the orifices gt 5 cm
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Anthropometric Anthropometric measurementsmeasurements 3D computerising3D computerising live modelling live modelling
zones of front zones of front abdominal wall abdominal wall
creation of a creation of a abdominal wall abdominal wall
model model
A
BLBP
C
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Change of measured value (cm)Change of measured value (cm) AA BLBL BPBP CCMED MED 658658 833833 964964 256256SD SD 088088 099099 087087 019019
High elasticityHigh elasticity Low elasticityLow elasticity
A
BLBP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should be used in the axes of large extension (middle line - vertical)
TA sutures should be used in the case of lateral hernia orifice in the lines of large extension
A
BLBP
C
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Biomechanical modelling ndash cable Biomechanical modelling ndash cable model and sensitivity analysismodel and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D Model is simplifying the 2D abdominal wall-mesh system abdominal wall-mesh system to 1D modelto 1D model
Allows to assess the influence Allows to assess the influence of the elasticity of mesh and of the elasticity of mesh and fascia on the tearing force on fascia on the tearing force on the mesh-fascia connection the mesh-fascia connection (potential (potential rupturerupture of the of the sutures or tacks)sutures or tacks)
Dynamic analysis of the Dynamic analysis of the described systemdescribed system
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
sensitivity analysissensitivity analysisassess the importance of given parameter to the tearing force assess the importance of given parameter to the tearing force HH s = L0
s = H0
s =Δp
s = E
LL00 ndash initial cable length (size of mesh) ndash initial cable length (size of mesh)
HH00 ndash initial force in ndash initial force in HH direction (initial direction (initial tightening of the mesh)tightening of the mesh)
ΔpΔp on a base of Roentgen photos of a on a base of Roentgen photos of a patient after LVHRpatient after LVHR It refers to the It refers to the tacks displacements toward centre of tacks displacements toward centre of the ventral herniathe ventral hernia
EE denotes the Young modulus denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh) (elasticity of the mesh)
gg0 ndash dead load0 ndash dead load
gg ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ndash distributed load (referring to an abdominal pressure in our case) ff0 ndash initial deflection of the cable caused by 0 ndash initial deflection of the cable caused by gg0 ndash relative horizontal displacement of the cable 0 ndash relative horizontal displacement of the cable edgesedges ll ndash length of the cable span ndash length of the cable span
2 33 2
0 00
20 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
sp
EAg lH l H EA
H L W Ll EA
L H H HL L
00 00
00 0
3 1 2H
sp
HH H W H
l EAH H
L L
0
00 0
3 1 2
p
p pp
sp
EA
LH W
l EAH H
L L
2 32
20 0
0 0
24
3 1 2
p
E
sp
EAg lH EA
H E W El EA
L H H HL L
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
ResultsResults
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Conclusions (theory)Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia ndash prosthetic mesh system properly as the obtained tearing forces are similar to the experimentally identified value
The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation
It is important to specify the true tearing force matter by the an appropriate value for the meshrsquos Young modulus This is proved by the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as well as by resulting in the largest change the biggest changeability of in the tearing force H for changeable E
The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the analysis and to the tearing force itself
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Conclusions (practical value)Conclusions (practical value) The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system ndash this observation may be helpful in the choice of mesh selection for a given hernia orifice and location
The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the final tearing force in the analysed system ndashsurgeons can pay less attention to the mesh tightening which simplifies the operation
The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in the analysed system Closing the defect reduces the tearing forces ndash less fixation may be needed to hold the mesh in the position
the results suggest also that in order to have low value for the tearing force it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) ndash that situation is not possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by the patient Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause further medical treatment
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Teoria w praktyceTeoria w praktyce
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Właściwa informacja dla choregoWłaściwa informacja dla chorego Uprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutelUprzedzić że leczymy przepuklinę a nie boacutel Znieczulenie ogoacutelneZnieczulenie ogoacutelne Znieczulenie nasiękowe ran Znieczulenie nasiękowe ran Ostrożne preparowanieOstrożne preparowanie Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne)Ograniczenie używania urządzeń do koagulacji (tkanki nekrotyczne) Pas brzuszny po zabieguPas brzuszny po zabiegu Właściwe leczenie boacuteluWłaściwe leczenie boacutelu Wczesna mobilizacjaWczesna mobilizacja Stosowanie Diprophosu w miejscu boacuteluStosowanie Diprophosu w miejscu boacutelu Blokady alkoholoweBlokady alkoholowe ablaablacjecje Usunięcie szwusiatki tackeraUsunięcie szwusiatki tackera OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKIOPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECTWYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jakaś strategia ograniczenia Czy jest jakaś strategia ograniczenia boacutelu po IPOMboacutelu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Optymalizowanie fiksacji Optymalizowanie fiksacji siatkisiatki
11 Przez wyboacuter siatkiPrzez wyboacuter siatki
Używanie siatek makroporowych daje możliwość Używanie siatek makroporowych daje możliwość stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych stosowania materiałoacutew rozpuszczalnych
Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywnościWrastanie siatki prowadzi do mniejszej sztywności
Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej sztywności i prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutewi prawdopodobnie zmniejsza liczbę nawrotoacutew
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
22 Przez wyboacuter staplera i szwoacutewPrzez wyboacuter staplera i szwoacutew
TA ndash o wolnym wchłanianiuTA ndash o wolnym wchłanianiu Czy rozpuszczalny stapler Czy rozpuszczalny stapler Właściwa głębokość i utrzymanie zszywkiWłaściwa głębokość i utrzymanie zszywki
Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np Będziemy potrzebowali roacuteżnej długości zszywek (np otyłość)otyłość)
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Optymalizowanie fiksacji siatkiOptymalizowanie fiksacji siatki
33 Technikę mocowaniaTechnikę mocowania
Szwy TA bez napięciaSzwy TA bez napięcia
Zmniejszanie ilości zszywekZmniejszanie ilości zszywek
Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra Uważne mocowanie zależne od pozycji implantu (żebra przepona etc)przepona etc)
Zwiększenie marginesu w miejscach wątpliwychZwiększenie marginesu w miejscach wątpliwych
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Powikłania ndash uszkodzenie jelit
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Powikłania ndash uszkodzenie dużego naczynia
Krwawienie z zszywki(foto)
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Utrudnienie ndash umieszczenie trokaroacutew powodujące zaburzenie orientacji operatora
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM
Sublay technique- jak naprawa dla jakich przepuklin
Ventral incisional hernia
mała lt5cm
bullRozważyć technikę bez siatki
bullMesh RS technique
Średnia 5-10 cm
bullRS technique
bullLaparoskopia IPOM
Duża 10-15 cm
bullRS technique (rozważyć spoacutełczynnik WSAWDS )
bullLaparoskopia
bullZmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia gt 15cm
bullZmodyfikowany Ramirez
bullotwarty IPOM